Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Смешанная криоглобулинемия, ассоциированная с хроническим гепатитом С: значение в развитии внепеченочных проявлений, методы лечения.

На правах рукописи

МИЛОВАНОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА

СМЕШАННАЯ КРИОГЛОБУЛИНЕМИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С: ЗНАЧЕНИЕ В РАЗВИТИИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005061180

б ¿013

Москва - 2013

005061180

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

профессор кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, доктор медицинских наук

Козловская Лидия Владимировна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

зав. курсом нефрологии, ревматологии и иммунологии ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, доктор медицинских наук, профессор

Борисов Игорь Анатольевич

профессор кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, доктор медицинских наук

Ершов Владимир Игоревич

зам. директора по науке Центрального Научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор

Парфенов Асфольд Иванович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ.

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава России

Защита диссертации состоится « ^_2013г.

в часов на заседании Диссертационного Совета Д.212.203.18 в Российском университете дружбы народов по адресу 117292, Москва, ул. Вавилова, д. 61, Городская клиническая больница №64

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Гайрат Калуевич Киякбаев

Актуальность темы

Инфекция вируса гепатита С (HCV) широко распространена среди населения, что наряду с высокой частотой хронизации заболевания, ведущей к формированию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, а также разнообразием иммунных реакций, включая смешанную криоглобулинемию (КГ), делает проблему хронического гепатита С (ХГ-С) одной из наиболее важных проблем не только гепатологии, но и внутренней медицины в целом.

С современных позиций смешанную КГ, прежде всего II типа, содержащую моноклональный компонент — IgMk со свойствами ревматоидного фактора (РФ), рассматривают как специфический маркер ХГ-С [Малышко Е.Ю., 1999; Игнатова Т.М. и соавт., 2000; Козловская JI.B. и соавт., 2003, Sansonno D., 2005; Ferri G., 2012].

В патогенезе HCV-ассоциированной КГ решающее значение имеет лимфотропность вируса гепатита С с преимущественным вовлечением B-лимфоцитов. Результатом взаимодействия антигенов вируса со специфическими рецепторами на поверхности B-лимфоцитов (установлено взаимодействие Е2 HCV с CD81 B-лимфоцитов), является поли/олиго/моноклональная пролиферация B-лимфоцитов с повышенной продукцией широкого спектра аутоантител, образованием иммунных комплексов, в том числе смешанных криоглобулинов, создающих субстрат иммунопатологических реакций - кри-оглобулинемический васкулит, который лежит в основе многих системных клинических проявлений ХГ-С, нередко определяющих прогноз [Agnello V., 1997; Ferri С., 2012]. У части (8-10%) больных длительная активация В-лимфоцитов с накоплением генетических мутаций ведет к трансформации В-лимфоцитарной пролиферации в злокачественную B-клеточную лимфому [Meie А., 2003, Sansonno D., 2007, Thomas P. 2008., Ferri С., 2012].

Несмотря на большой интерес к проблеме КГ, развивающейся у больных ХГ-С, многие ее аспекты, включая клинические, остаются недостаточно изученными. До конца не ясны особенности поражения печени у больных ХГ-С с КГ, неоднозначны результаты исследования спектра и выраженности клинических проявлений КГ - нефрологических, неврологических, пульмонологических, гематологических. До настоящего времени нет окончательной оценки частоты, иммунофенотипических вариантов и факторов, способст-

вующих злокачественной лимфопролиферации при НСУ-инфекции. Во многом не решены вопросы лечения больных ХГ-С, протекающего с КГ. В связи с этим уточнение особенностей клинической картины ХГ-С с КГ, в том числе на этапе, предшествующем клиническим проявлениям поражения печени, позволяет улучшить диагностику заболевания, определить критерии прогноза и выбор рациональной патогенетической терапии.

Цель исследования Охарактеризовать особенности клинической картины хронического гепатита С, протекающего с КГ, оценить прогностическое значение различных вариантов НСУ-ассоциированного криоглобулинемического васкулита, эффективность современных методов его лечения.

Задачи исследования В группах больных ХГ-С с КГ и без КГ, сопоставимых по длительности заболевания, полу и возрасту:

1. Установить частоту и спектр системных внепеченочных проявлений ХГ-С, выделить симптомокомплекс, характерный для НСУ-ассоцииро-ванной КГ, связь КГ у больных ХГ-С с клиническими особенностями и морфологическими изменениями печени - степенью активности и фиброза

2. Изучить варианты НСУ-ассоциированного кожного геморрагического синдрома, его значение для диагностики КГ и ХГ-С в целом, оценки активности и риска возникновения других системных проявлений ХГ-С

3. Определить особенности клинического течения ассоциированных с КГ периферической полиневропатии, синдрома Рейно, «сухого» синдрома, поражения легких, выявить информативные методы диагностики этих поражений, их связь с выраженностью КГ, роль как факторов прогноза

4. Выделить основные клинические и морфологические формы НСУ-ассоциированного криоглобулинемического гломерулонефрита (ГН), определить критерии активности/тяжести его течения и прогноза

5. Уточнить сроки развития, факторы риска, иммунофенотипические варианты злокачественной В-клеточной лимфопролиферации при ХГ-С.

На основании moho и многофакторного анализа определить критерии неблагоприятного прогноза при HCV-ассоциированной КГ

6. Обосновать целесообразность включения в комплексное лечение тяжелых форм HCV-ассоциированной КГ биологического препарата - мо-ноклональных АТ к CD 20 В-лимфоцитов (ритуксимаба) Положения, выносимые на защиту

1. Криоглобулинемия (КГ), ассоциированная с хроническим гепатитом С (ХГ-С), выявляется с частотой 32,8%. ХГ-С у больных с КГ по сравнению с больными без КГ при одинаковой длительности инфицирования HCV характеризуется более высоким гистологическим индексом склероза (ГИС), более частым обнаружением стадии цирроза печени (ЦП), что при отсутствии существенной разницы между группами по величине индекса активности (ИГА), позволяет считать КГ маркером формирующегося фиброза в ткани печени больных ХГ-С.

2. Среди больных ХГ-С с КГ достоверно чаще, чем среди больных без КГ, наблюдаются внепеченочные проявления: сосудистая пурпура, в том числе в составе триады Мельтцера, полиневропатия, поражение почек, «сухой» синдром, синдром Рейно, положительный ревматоидный фактор, снижение гемолитической активности комплемента. Выраженность (тяжесть) этих проявлений прямо коррелирует с величиной криокрита, свидетельствуя о роли криоглобулинемического васкулита в их генезе. Внепеченочные симптомы могут наблюдаться по-отдельности или в сочетании, при сочетанном выявлении прогностическое значение их увеличивается. Рецидивирующая кожная сосудистая пурпура относится к ранним симптомам, ассоциированной с ХГ-С КГ, способствуя ее распознаванию и оценки активности ХГ-С. Прямая корреляция между наличием (и тяжестью) пурпуры и частотой (и тяжестью) поражения почек у больных ХГ-С с КГ позволяет считать кожно-геморрагический синдром предиктором развития HCV-ассоциированного криоглобулинемического гломерулонефрита.

3. Среди висцеральных внепеченочных поражений, коррелирующих с величиной криокрита у больных ХГ-С, наиболее прогностически значимыми являются поражение почек и легких. Поражение почек характе-

ризуется криоглобулинемическим мезангиокапиллярным гломерулонефритом (МКГН), у 50% этих больных клинически проявляющимся нефротическим и остронефритическим синдромами, в том числе быс-тропрогрессирующим вариантом с быстрым нарастанием почечной недостаточности, тяжелой артериальной гипертонией и сердечнососудистыми осложнениями. Поражение легких может проявляться легочным васкулитом с иногда фатальным легочным кровотечением, обычно как часть системного криоглобулинемического васкулита, сочетаясь с поражением почек, кожи, периферической нервной системы.

4. Ассоциированная с HCV КГ является фактором риска развития моно-клональной гаммапатии, вследствии трансформации относительно доброкачественной В-клеточной лимфопролиферации в злокачественную (так называемая монотипичная лимфопролиферативная болезнь неопределенного значения - MLDUS). У небольшой части (7%) больных диагностируется точная (overt) В-клеточная неходжкинская лим-фома (НХЛ) преимущественно из клеток маргинальной зоны с экстра-нодальным расположением (селезенка, печень, слюнные железы), вовлечением лимфатических узлов (внутрибрюшинных и забрюшинных) и локальной нодулярной агрегацией лимфомных клеток в костном мозге.

5. Включение в лечение больных ХГ-С с тяжелыми формами системного криоглобулинемического васкулита и В-клеточной лимфопролифера-цией моноклональных AT к CD 20 В-лимфоцитов - ритуксимаба, с последующей комбинированной противовирусной терапией позволяет добиться элиминации вируса, полного клинического и иммунологического ответа у 64,3% больных.

Научная новизна

Впервые в отечественной клинической практике проведено сравнительное изучение поражения печени у больных ХГ-С с КГ и без КГ при устранении возможного влияния на результаты исследования таких клинических факторов как пол, возраст, длительность заболевания. Установленный более высокий средний гистологический индекс склероза (ГИС) в группе больных ХГ-С с КГ по сравнению с больными без КГ при одинаковом индексе гистологиче-

ской активности (ИГА) в обеих группах позволяет обсуждать более быстрое формирование фиброза у больных ХГ-С с КГ, а КГ рассматривать в качестве его маркера.

Среди больных ХГ-С с сопутствующей КГ по сравнению с больными без КГ увеличен риск развития и выраженность других внепеченочных проявлений: кожной сосудистой пурпуры, невропатии, гломерулонефрита, «сухого» синдрома, синдрома Рейно и некоторых иммунологических изменений (повышения активности РФ, снижения общей гемолитической активности комплемента), что подтверждает роль криоглобулинемического васкулита как важного механизма развития системных поражений при ХГ-С.

Впервые определена частота, ассоциированного с ХГ-С легочного васкулита, выявляемого только у больных с КГ, его соотношение с фиброзирую-щим альвеолитом (1:2), влияние на общий прогноз. На основании электро-нейромиографического (ЭНМГ) исследования установлена реальная частота периферической полиневропатии среди больных ХГ-С с КГ, которая превосходит частоту полиневропатии, выявляемой при традиционном клиническом обследовании. Показана роль кожной сосудистой пурпуры как раннего признака криоглобулинемического васкулита и предиктора поражения почек.

Охарактеризованы клинические и морфологические варианты криоглобулинемического ГН, отмечена корреляция тяжелых форм с высоким уровнем криокрита.

Определены факторы неблагоприятного прогноза криоглобулинемического васкулита, ассоциированного с ХГ-С. На основании собственных данных подтверждена этиологическая связь некоторых форм B-клеточной HXJ1 с HCV-инфекцией, значение КГ как предиктора злокачественной В-клеточной лимфопролиферации у больных ХГ-С.

Обобщен собственный опыт лечения 14 больных с тяжелыми проявлениями HCV-ассоциированного криоглобулинемического васкулита с применением моноклональных AT к CD 20 B-лимфоцитам (ритуксимаба) и последующей противовирусной терапией (ПВТ), оценена его эффективность, определены показания для этого вида лечения.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования установлены клинические и морфологические особенности ХГ-С, протекающего с КГ. Подтверждено влияние КГ на тяжесть клинической картины, спектр и частоту внепеченоч-ных проявлений, выбор тактики лечения больных ХГ-С, что обосновывает включение определения сывороточного уровня криоглобулинов в стандартный план обследования больных при подозрении или уже установленном диагнозе ХГ-С.

Изучение частоты и вариантов поражения различных органов и тканей у больных с ХГ-С, ассоциированным с криоглобулинемическим васкулитом, дало возможность выделить критерии дифференциального диагноза и прогноза этой формы поражения печени.

Анализ применения у больных ХГ-С с тяжелым криоглобулинемическим васкулитом моноклональных АТ к СО 20 В-лимфоцитов (ритуксимаба) с последующей комбинированной противовирусной терапией позволил конкретизировать показания к этому методу лечения и оценить его эффективность.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в практической работе гепато-логического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ №3, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, в лекционном курсе и практических занятиях со студентами кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, факультета фундаментальной медицины ФГОУ ВПО МГУ им. М.В. Ломоносова.

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, отдела нефрологии НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, лаборатории изучения ревматологических проблем заболеваний печени ФГОУ НИИ Ревматологии РАМН,

факультета фундаментальной медицины ФГОУ ВПО МГУ им. М.В. Ломоносова 5 июля 2012 г.

Результаты работы доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009 г.), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010 г.), конференции молодых ученых (Москва, 2010 г.), Терапевтическом обществе (Москва, 2011 г.), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011г.), International Congress Euromedica (Honover 2011 г.), V Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012 г.), XI Северо-западной нефрологической школе-семинаре и научно-практическом семинаре Диализного Клуба Авитум (Светлогорск, 2012 г.) и Др.

Публикации

По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, в том числе 16 в центральных журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов и списка литературы (отечественных и иностранных работ). Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 13 рисунками и 13 клиническими наблюдениями.

Работа выполнена на базе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, УКБ №3, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (директор клиники, академик РАМН и РАН, профессор H.A. Мухин, главный врач УКБ №3 В.В. Панасюк), отделения гепатологии (зав. отделением - Одинцов A.B.), отделения нефрологии (зав. отделением -Ращупкина C.B.), отделения общей терапии (зав. отделением - Никифорова Н.В.). Морфологическое исследование ткани печени и почки выполнено на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - д.м.н., профессор B.C. Пауков) соответственно доцентом Т.П. Некрасовой и профессором В.А. Варшавским, вирусологическое исследование проведено в межклинической иммунологической лаборатории ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. А.Г. Серова), лаборато-

рии ПЦР диагностики ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ. Электронейромиогра-фическое исследование периферической нервной системы выполнено на базе клиники неврологии У КБ №3, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - H.H. Яхно). Выражаем глубокую признательность за помощь в выполнении диссертационной работы всем сотрудникам этих подразделений.

Выражаю глубокое уважение и приношу искреннюю благодарность за поддержку и повседневную помощь в работе над диссертацией своему научному консультанту - д.м.н., профессору Л.В. Козловской. Глубоко признательна зав. кафедрой терапии и профессиональных болезней, академику РАМН и РАН, профессору Н.А Мухину и главному врачу УКБ №3 к.м.н.

B.В. Панасюку за оказанное доверие и представленную возможность выполнения работы в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Материалы и методы исследования

Среди 9248 больных клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. И.М. Тареева, Университетская клиническая больница №3 (УКБ № 3), ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, госпитализированных в период с января 1995 по декабрь 2011 гг. (16 лет), ХГ-С был диагностирован у 1035 (11,1%) больных.

Для решения поставленных задач исследования сравнивали две группы больных: 110 - с КГ (группа I) и 110 - без КГ (группа II), сопоставимых по полу, возрасту и длительности заболевания - всего 220 из 1035 больных ХГ-

C, которые были отобраны методом попарного сравнения (случай-контроль).

Основным критерием включения больных в исследование было выявление маркеров ХГ-С (анти HCV и HCV RNA) в сыворотке крови. В исследование не были включены больные, у которых HCV - инфекция сочеталась с этаноловым фактором, HBV-инфекцией, гемохроматозом, болезнью Вильсона-Коновалова, а также больные, которым не проведено полного исследования сывороточных маркеров HBV и HCV.

При изучении анамнеза больных учитывали: наличие факторов риска инфицирования вирусами гепатита (наркомания, хирургические и паренте-

ральные вмешательства, профессиональная деятельность, донорство, наличие татуировок), у 98 больных проведено генотипирование НСУ и определение вирусной нагрузки (аналитическая чувствительность метода 500 копий/мл). РНК НСУ изучали в биологическом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени» «АмплиСенс НСУ-РЯТ» (ЦНИИЭ Роспотребнадзора), вирусную нагрузку НСУ - с помощью набора реагентов для количественного определения Ш^А НСУ.

Для объективной оценки выраженности геморрагических высыпаний применяли систему бальной оценки: 0 баллов - отсутствие геморрагических высыпаний, 1 балл - наличие менее 10 геморрагических элементов, 2 балла -более 10 кожных элементов на нижних конечностях, 3 балла - распространенные геморрагические высыпания, 4 балла - язвенно-некротические изменения кожи.

При оценке тяжести клинических проявлений синдрома Рейно выделяли 3 стадии: I стадия - ангиоспастическая (кратковременные спазмы сосудов концевых фаланг 2-3 пальцев кисти или 1-3 пальцев стопы, быстро сменяющиеся расширением сосудов с покраснением кожи); II стадия - ангиопарали-тическая (кисть и/или стопа цианотической окраски, характерны отечность и пастозность пальцев); III стадия - трофопаралитическая (развитие панарициев и язв, очаги поверхностного некроза мягких тканей концевых фаланг, длительно незаживающие язвы).

55 больным (25- группы I и 30 -группы II) выполнено фибросканиро-вание печени на аппарате «ЭхоСенс» «РЛгоБсап 502» (в Центре изучения печени Российского университета дружбы народов). Оценку результатов проводили по шкале МЕТАУЖ, модифицированной для хронической НСУ -инфекции: пороговые значения эластичности: 5,8 кПа - для определения границы между стадиями Б0 и 7,2 кПа - стадиям и Р2; 9,5 кПа - стадиям Р2 и РЗ; 12,5 кПа-границы между тяжелым фиброзом и циррозом печени -Р4.

Всем больным проводили измерение АД, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, при необходимости Эхо КГ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоско-

пию. 46 больным выполнено МСКТ брюшной и грудной полости с контрастированием (инструментальные исследования проведены в соответствующих отделениях клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, УКБ №3, межклинических лабораториях ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, мы признательны всем сотрудникам этих подразделений за оказанную помощь в работе).

Для оценки поражения периферической нервной системы все больные были осмотрены невропатологом, 30 больным проведена стимуляционная электромиография (ЭМГ) на приборе «Nicolet Viking IVP» фирмы Nicolet Biomedical (США). Исследовали: на руках - срединные и локтевые нервы (двигательные и чувствительные волокна), на ногах - большеберцовый, малоберцовый и икроножный нервы.

Традиционные клинические лабораторные методы исследования включали: общие анализы крови и мочи, анализы мочи по Нечипоренко, измерение АД, диуреза. Биохимические анализы крови больных выполняли в динамике на автоанализаторе «Technicon», фирмы «Toshiba», изучали белковые фракции методом электрфореза в полиакриламидном геле. Состояние функции почек оценивали по величине клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга в модификации Е.М. Тареева), а также с применением расчетных формул Cockroft-Goult и MDRD. Среди иммунологических исследований определяли уровни сывороточных иммуноглобулинов разных классов (А, М, G), общую гемолитическую активность комплемента СН5о (по 50% гемолизу в реакции гемагглютинации), активность ревматоидного фактора (РФ), анти-нуклеарных антител, альфа-фетопротеина.

У всех больных определяли содержание криоглобулинов в сыворотке крови по методу R. Pellicano [1999] в 2 этапа:

• На первом этапе кровь отстаивали при 37° С в течение 2 часов, затем центрифугировали в течение 10 мин при 3000 об/мин.

• На втором этапе сыворотку инкубировали при 4° С в течение 7 суток, образовавшийся белковый преципитат затем центрифугировали при той же температуре в течение 20 минут. Величину криокрита определяли по отношению осажденных криоглобулинов к общему объему сыворотки (в процентах).

25 больным выполнили иммуногистохимическое исследование белков сыворотки и мочи методом иммунофиксации, у части больных - методом free lite в сыворотке определяли свободные легкие цепи иммуноглобулинов и их отношение (в норме кЛ, = 0,26/1,65) (исследование выполняли в ГНЦ РАМН, в лаборатории гуморального иммунитета).

Исключали другие возможные этиологические факторы хронического заболевания печени (злоупотребление алкоголем, применение гепатотропных препаратов). У больных до 40 лет изучали уровень церулоплазмина в сыворотке крови, и проводили осмотр глазного дна для исключения болезни Вильсона - Коновалова.

У 63 больных группы I и 60 больных группы II диагноз ХГ-С устанавливали, в том числе и на основании результатов морфологического исследования ткани печени, полученной путем чрезкожной биопсии. Наряду со светооптическим изучением проводили полуколичественную оценку активности (индекс гистологической активности - ИГА) и степени фиброза (гистологический индекс склероза - ГИС) по Ishak К. et al. [1995].

О величине индекса гистологической активности (ИГА) судили на основании оценки выраженности воспалительной инфильтрации и распространенности некроза печёночной ткани: 1-3 балла - минимальная активность, 4-8 баллов - низкая степень активности, 9-12 баллов - умеренная степень активности и 13-18 баллов - тяжелая степень активности.

Гистологический индекс склероза (ГИС) рассчитывали по модифицированной шкале оценки изменений архитектуры печени, фиброза и цирроза: 0-2 мягкий фиброз, 3-4-умеренный фиброз, 5-6 цирроз.

У 15 больных с клиническими признаками поражения почек выполнили морфологическое исследование ткани почек, полученной при прицельной биопсии; у 10 больных проведена биопсия кожно-мышечного лоскута; 20 больным выполнена трепанобиопсия костного мозга с микроскопическим и иммунногистохимическим анализом (исследование

проводилось в ГНЦ РАМН).

У 14 больных группы I с тяжелыми проявлениями системного криогло-

булинемического васкулита в том числе у 12 после неэффективного лечения с применением плазмафереза (ПА) в сочетании с преднизолоном, провели

лечение моноклональными AT к CD 20 В-лимфоцитов (ритуксимабом) из них у 6 больных с последующей комбинированной противовирусной терапией (пегилированный интерферон а2Ь или пегилированный интерферон а2а) в сочетании с рибавирином. Остальным больным противовирусная терапия проводилась по месту жительства.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена на персональном компьютере при помощи программ SPSS 10 for Windows. При анализе распределения переменной рассчитывали частоту отдельных значений, среднее арифметическое, стандартное отклонение среднего значения, критерий Стьюдента t, доверительную вероятность и уровень значимости «р». Для анализа качественных переменных использовали критерий х2 Пирсона или критерий Фишера для таблиц 2x2. Для определения силы связи использовали двухсторонний ранговый корреляционный анализ Спир-мена или двухсторонний корреляционный анализ Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение I. Частота КГ среди больных ХГ- С с КГ и без КГ

Среди 1035 больных гепатологического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, УКБ №3, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, наблюдаемых в течение 16 лет (январь 1995 по декабрь 2011 гг.) с диагнозом ХГ-С, у 339 диагностирована КГ, что составило 32,8% (рис.1).

£3Больные с КГ |

Рис. 1. Частота КГ среди больных ХГ-С, п=1035.

Полученные нами результаты в целом совпадают с данными литературы о высокой частоте КГ у больных ХГ-С - от 34 до 54% [Ьипе1 Р., 1994; Бегл С., 2000; СасоиЬ Р., 2000] и подтверждают роль вируса гепатита С как этиологического фактора КГ. Более того, КГ II типа с моноклонапьным ^Мк РФ, с которым связывают развитие криоглобулинемического васкулита, обнаруживают почти исключительно у больных хронической НСУ-инфекцией пе11о V., 1997; Тге^ О., 2001; Кауа1у Ъ., 2002; Рет С., 2012]. II. Общая характеристика больных ХГ- С с КГ и без КГ

Обе группы больных - с КГ и без КГ, были сопоставимы по возрасту: соответственно 41,9 ± 12,2 лет и 41,2 ± 12,7 лет. В обеих группах большинство составили больные старше 40 лет (41-65 лет) - соответственно 68,2% и 65,5%.

По половому признаку группы больных ХГ-С были также сопоставимы: в обеих группах преобладали лица женского пола - 72 (65,4%) в группе I и 71 (64,5%) в группе II (соотношение женщины / мужчины —1,9/1 в группе I и 1,8/1 в группе II) (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика больных ХГ-С с КГ и без КГ по возрасту, полу и длительности заболевания

Группа I с КГ, (п=110) Группа II без КГ, п= 110)

Возраст (лет) 41,9 ± 12,2 41,2 ± 12,7

Пол (ж/м) 72 (65,4%) / 38 (34,5%) 71 (64,5%) / 39 (35,4%)

Длительность заболева- 14,3 ± 8,56 лет 12,4±8,64 лет

ния

Изучение эпидемиологического анамнеза показало, что среди факторов риска инфицирования у больных ХГ-С I и II групп на первом месте были хирургические манипуляции и гемотрансфузии (соответственно 64,5% и 55,5%), затем следовали внутривенная наркомания (8,2% и 12,7%), донорство (10,9% и 8,2%), медицинская профессия (7,3% и 12,7%). У 6 (9,1%) больных группы I и у 7 (10,9%) больных группы II путь заражения установить не удалось (рис. 2).

Длительность предполагаемого инфицирования составила в группе I -14,3 ± 8,56 лет, в группе II - 12,4 ± 8,64 лет, разница не достоверна (р > 0,05).

10.9% 10,9%

0 гемотрансфузии

■ мед работники

0 наркоманы

0 донорство

■ не установлен

Рис. 2. Факторы риска инфицирования больных ХГ-С III. Особенности поражения печени у больных ХГ-С с КГ по сравнению с больными без КГ

Частота таких клинических симптомов как желтуха, гепатомегалия не различалась в обеих группах, составив соответственно 9,1% и 10,9%, 74,5% и 82,7%, (р > 0,05). Несмотря на то, что обе группы больных ХГ-С были сопоставимы по длительности заболевания, у больных с КГ (группа I) чаще, чем у больных без КГ (группа II) отмечались признаки цирроза печени - у 39 (35%) больных с КГ и 16 (14%) без КГ (р < 0,05) - синдром портальной гипертен-зии, проявляющийся варикозным расширением вен пищевода различной степени выраженности (у 28,2% против 11,8%; р < 0,05 ), спленомегалией (35,4% против 14,5%; р <0,05), асцитом (8,1% против 4,5%; р < 0,05). У всех больных портальная гипертензия была подтверждена при оценке диаметра

портальной и селезеночной вен с помощью ультразвукового исследования (табл. 2).

Таблица 2.

_Частота клинических проявлений ХГ-С у больных с КГ и без КГ_

Группа I с КГ, Группа II без КГ,

(п=110) (п=110)

Желтуха 10 (9,1%) 12 (10,9%)

Гепатомегалия 82 (74,5%) 91 (82,7%)

Синдром портальной

гипертензии

ВРВП 31 (28,2%)* 13(11,8%)

спленомегалия 39 (35,4%)* 16(14,5%)

асцит 9(8,1%)* 5 (4,5%)

*р < 0,05

При оценке двух групп больных по среднему уровню показателей цитолиза - аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ) и показателей холестаза - гамма-глутамилтранспептидазы (Г-ГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) - статистически значимых различий не выявлено; повышение всех указанных показателей в среднем было умеренным (соответственно 52,2 ± 38,43 против 49,7 ± 34,55 и 65,3 ±55,15 против 69,3 ± 76,45, 32,8 ± 43,57 против 25,6 ± 54,61 и 142,7 ± 79,1 против 138,7 ± 54,61) . Однако, в группе I с КГ высокие индивидуальные показатели указанных ферментов выявлялись чаще, чем в группе II.

Изменение холинэстеразы (ХЭ) в группах были статистически значимы как по частоте выявления, так и по среднему уровню. Снижение ХЭ отмечено у 43 (39,1%) больных группы I и у 18 (16,4%) больных группы II (р < 0,01), средний показатель ХЭ составил соответственно 5461,5 ± 336,27 и 8108,53 ± 322,25 Ед/мл. (р < 0,01).

Гистологические изменения в печени у 123 больных (63 - группы I и 60 - группы II) не различались по частоте и степени выраженности как общих для хронических заболеваний печени морфологических признаков (некрозы гепатоцитов, воспалительно-клеточная инфильтрация), так и характерных

для ХГ-С признаков (жировая дистрофия гепатоцитов, поражение желчных протоков) (табл. 3).

В обеих группах больных преобладали ступенчатые некрозы гепатоцитов, как правило, только в части долек, мостовидные некрозы (в части долек, нередко в сочетании с перипортальным некрозом) отмечены только у 6 (9,5%) больных группы I, фокальные внутридольковые некрозы выявлены у 47,6% больных группы I и 40% больных группы II.

Сочетание различной степени выраженности жировой и гидропической дистрофии гепатоцитов отмечено у 44,4% больных группы I и 46,7% больных группы И. Только гидропическая дистрофия наблюдалась у 50,8% больных группы I и 53,3% больных группы II, баллонная дистрофия - у 26,9 % больных группы I и 20% больных группы II (различия не достоверны р > 0,05).

Воспалительный инфильтрат в портальных трактах различной степени выраженности (от минимального до значительного количества лимфомакро-фагальных элементов, образующих скопления), выявлялся во всех биоптатах. У 23 (36,5%) больных группы I и у 20 (33,3%) больных группы II клеточный инфильтрат проникал на территорию долек. У 34 (53,9%) больных группы I и 30 (50%) больных группы II воспалительный инфильтрат локализовался внутри долек. Воспалительный инфильтрат внутри долек нередко сочетался с перипортальной инфильтрацией. Лимфоидные фолликулы были выявлены у 28 (44,4%) больных группы I и у 25 (41,7%) больных группы И. Частым - у 42 (66,7%) больных группы I и у 38 (63,3%) больных группы II морфологическим проявлением был характерный для ХГ-С признак - гиперплазия синусоидальных клеток. Достаточно часто встречалось поражение желчных протоков - их пролиферация с дистрофическими изменениями эпителия - соответственно у 11 (17,4%) и 12 (20%) больных.

В то же время у больных с КГ (группа I) по сравнению с больными без КГ (группа II) отмечена высокая частота выявления - у 19 (30,2%) против 2 (3,3%), (р < 0,05) изменений мелких ветвей а.ЬераНса в виде пролиферации гладкомышечных клеток (табл. 3), преимущественно у больных с морфологическими признаками фиброза или цирроза печени. У 10 среди 63 больных группы I выявлялись увеличенные в размере лимфоидные фолликулы (так

называемое монотипическое лимфопролиферативное заболевание неясного значения -МЬОиБ) в портальных трактах. Таблица 3.

Морфологические изменения ткани печени у больных ХГ-С в зависимости от

наличия или отсутствия КГ

Морфологические изменения Характеристика морфологических изменений Частота (%)

Группа I с КГ, (п= 63) Группа II без КГ (п = 60)

Некрозы ге-патоцитов Перипортальные (ступенчатые) некрозы гепатоцитов части или всех портальных трактов Перипортальные, перисинусои-дальные некрозы вплоть до мосто-видных Внутридольковые фокальные некрозы части или большинства долек 27 (42,8%) 6 (9,5%) 30 (47,6%) 20 (33,3%) 0 24 (40%)

Дистрофия гепатоцитов Гидропическая дистрофия Сочетание гидропической и жировой дистрофии Баллонная дистрофия 32 (50,8%) 28 (44,4%) 17 (26,9%) 32 (53,3%) 28 (46,7%) 12 (20%)

Воспалительный инфильтрат В портальных трактах В перипортальной зоне Внутри долек Лимфоидные фолликулы в портальных трактах и (или) внутри долек 63 (100%) 23 (36,5%) 34 (53,9%) 28 (44,4%) 60 (100%) 20 (33,3%) 30 (50%) 25(41,7%)

Изменения мелких ветвей a. hepática Пролиферация гладкомышечных клеток а. Ьера^са 19(30,2%)* 2 (3,3%)

Изменения синусоидов Гипертрофия и очаговая пролиферация клеток стенок синусоидов 42 (66,7%) 38 (63,3%)

Поражение желчных протоков Дистрофические изменения эпителия, пролиферация желчных протоков 11 (17,4%) 12(20%)

*р < 0,05

По данным анализа морфологических изменений ткани печени полуко-

личественным методом (Ышк К. й а1. 1995), среди исследованных 123 больных у большинства - 44 (69,9%) группы I и у 51 (85%) группы II (табл. 4) активность печеночного процесса, оцененная по ИГА (индексу гистологиче-

ской активности) была минимальной или низкой ( 1-3 и 4-8 баллов), разница между группами не достоверна (р > 0,05). В то же время отмечена существенная разница между группами по степени фиброза, оцененного с помощью гистологического индекса фиброза (ГИС). У большинства - 50 (79,3%) больных группы I с КГ выявлен выраженный фиброз (3-6 баллов), разница с группой II достоверна (р < 0,01), у большинства (80%) больных группы II фиброз был мягкий (0-2 балла).

С другой стороны, частота выявления более высоких показателей активности (ИГА 9 и более баллов) была выше - у 19 (30,2%) больных группы I с КГ, чем в группе II без КГ - у 9 (15%) больных (р < 0,05). Среди 19 больных группы I с умеренной и высокой активностью (ИГА более 9 баллов) отмечены и более высокие показатели фиброза - у 57,8% отмечен цирроз (ГИС 5-6 баллов), у 31,6%-умеренный фиброз (ГИС более 3 баллов), у остальных фиброз был мягким.

При проведении многофакторного анализа выявлена тесная связь выраженного фиброза с наличием КГ (р < 0,001) и высоким индексом гистологической активности (ИГА более 9 баллов) (р < 0,001).

Таблица 4.

ИГА и ГИС у больных ХГ-С с КГ и без КГ по ^Ьак К. е! а1.

Группа I с КГ, Группа II без

(п=63) КГ, (п=60)

Активность печеночного процесса

ИГА (М ±ш) 6,30 ±2,17 5,83± 2,31

Минимальная 1-3 баллов 2 (3,2%) 4 (6,7%)

Низкая 4-8 баллов 42 (66,7%) 47 (78,3%)

Умеренная 9-12 баллов 19 (30,2%)* 6(10,0%)

Высокая 13-18 баллов 0 3 (5,0%)

Фиброз ГИС (М ±ш) 2,57± 1,56** 1,67± 1,12

Мягкий 0-2 баллов 13 (20,7%) 48 (80%)**

Умеренный 3-4 баллов 44 (69,8%)** 10(16,7%)

Цирроз 5-6 баллов 6 (9,5%) 2 (3,3%)

* р < 0,05; ** р < 0,01

Таким образом, морфологические изменения печени у больных ХГ-С с КГ (группа I) характеризовались более выраженным ГИС и более частым развитием цирроза печени, чем у больных без КГ (группа II), сопоставимых по возрасту, полу, длительности течения заболевания. Полученные данные позволяют обсуждать более быстрые темпы формирования фиброза у больных с КГ по сравнению с больными без КГ, возможно, в том числе за счет более активного иммунного воспаления в ткани печени.

По данным фибросканирования печени, проведенного у 55 больных (25 - группы I и 30 - группы II), также как и по данным морфологического исследования среди больных с КГ преобладала выраженная степень фиброза по шкале МЕТ А VIЯ (РЗ-60%, Р4-16%), в то же время среди больных без КГ высокая степень фиброза выявлена у меньшинства (РЗ- у 16,7%, Р4- у 3,3%). То есть с помощью этого метода также подтверждена связь КГ с фиброзом (циррозом) печени.

IV. Характеристика внепеченочных проявлений у больных ХГ-С с КГ и без КГ

Среди 110 больных ХГ-С с КГ (группа I) у 42 (38,2%) отмечены внепе-ченочные проявления. Среди 110 больных ХГ-С без КГ (группа II) у 18 (16,4%) также отмечены внепеченочные проявления, но их спектр и частота отличались от выявленных у больных группы I с КГ (табл. 5).

У больных с КГ (группа I), по сравнению с больными без КГ (группа II) спектр внепеченочных проявлений был более широк: статистически значимо более часто выявлялись сосудистая пурпура (р < 0,01) артралгии (р < 0,05), синдром Рейно (р < 0,01), «сухой» синдром (р < 0,01), полиневропатия (р < 0,01), а также поражение почек (р < 0,05) (табл. 5). Различия по частоте других системных поражений между группами были статистически недостоверными (х2 = 1,199-2,619; р > 0,05).

Таблица 5.

Внепеченочные поражения у больных ХГ-С с КГ (группа I) и без КГ (группа II)_

Группы больных

Показатели Группа 1с КГ, (п = 110) Группа II без КГ, (п = 110)

Кожный васкулит 42 (38,2%)** х-5,434 10 (9,1%)

(пурпура), в т.ч.

триада Мельтцера

Поражение суставов 35 (31,8%)* %2=3,120 23 (20,9%)

Синдром Рейно 20 (18,2%)** Х2=5,613 5 (4,5%)

Поражение перифе- 35 (31,8%)** Х2=5,612 8 (7,2%)

рической нервной

системы

Поражение почек 28 (25,4%)* х2=5,1Ю 11 (10%)

Поражение легких 18(16,3%) ^=2, ПО И (10%)

«Сухой» синдром 35 (31,8%)** x "5,512 14 (12,7%)

Цитопения 19 (17,3%) х-1Л26 18(16,4%)

В-лимфома 8 (7,3%) х2=2,614 0

Поражение ЖКТ 4 (3,6%) х2=1,199 2(1,8%)

р < 0,01**, р< 0,05*.

Изучение анамнеза, медицинской документации у 42 больных с КГ свидетельствовало о том, что у большинства из них внепеченочные симптомы были первыми клиническими признаками скрыто протекающего печеночного процесса, в том числе на стадии цирроза. Частота дебютных симптомов ХГ-С, связанных с КГ, была достоверно выше по сравнению с их частотой среди больных ХГ-С без КГ. Среди 110 больных с КГ у 26 в дебюте болезни выявлялся кожный васкулит (х2 = 5,614; р = 0,01), у 22 - артралгии (Х2 = 12,614; р < 0,001), у 6 - синдром Рейно = 10,621; р < 0,001), у 5 -«сухой» синдром (х2 = 5,614; р = 0,01), у 10 - поражение почек (х2 = 9,525; р < 0,01). Эти симптомы маскировали лежащий в их основе ХГ-С, в связи с чем он мог длительно не распознаваться.

Кожный геморрагический васкулит (пурпура) выявлена у 42 (38,2%; X2 = 5,434; р < 0,01) больных с КГ (группа I), в том числе у 35 (31,8% 2 = 3,120; р < 0,05) в составе триады Мельтцера (сочетание пурпуры, общей слабости и артрапгий). Пурпура чаще наблюдалась у больных женского пола (у_2 = 5,441; р<0,01), проявлялась типичными геморрагическими высыпаниями с наличием язвенно-некротических изменений (у 10), иногда в сочетании с крапивницей (у 2), папулезно-эритематозными высыпаниями (у 1), ливедо (у 3). Среди больных ХГ-С без КГ (группа II) язвенно-некротические изменения кожи не отмечены ни у одного больного.

При исследовании биоптата кожи, проведенного у 10 больных с КГ, выявлялся продуктивный вакулит микрососудов дермы с преимущественной лимфоидной периваскулярной инфильтрацией, у одного больного выявлен деструктивно-пролиферативный васкулит артерий среднего калибра с лимфоидной инфильтрацией. По данным литературы в зонах мононуклеарных инфильтратов дермы выявляется HCV RNA [Agnello V., 1997].

Нами не отмечено достоверной прямой связи между наличием и выраженностью пурпуры и репликацией вируса в сыворотке крови как больных с КГ, так и без КГ (соответственно коэффициенты парной корреляции Пирсона г = 0,125; р > 0,05 и г = 0,111; р > 0,05). У части больных пурпура персисти-ровала в отсутствии репликации вируса (после проведения противовирусной терапии и достижения стойкого вирусологического ответа), и, напротив, у отдельных больных, несмотря на сохраняющуюся репликацию, наблюдалась спонтанная ремиссия пурпуры.

Среди 42 больных с КГ у 26 (61,9%) кожные геморрагические проявления предшествовали диагнозу ХГ-С и трактовались у 12 из них длительно как идиопатическая болезнь Шенлейна-Геноха, затрудняя постановку диагноза ХГ-С. У 16 (38,1%) остальных больных геморрагические высыпания на коже появились после установления диагноза на последующих этапах болезни, носили рецидивирующий характер, сопутствуя обострениям заболевания. Сыпь локализовалась у большинства больных на коже нижних конечностей, усиливалась после переохлаждения, физической нагрузки, и, регрессируя, оставляла после себя гиперпигментацию.

При применении балльной шкалы оценки пурпура, оцениваемая 1-2 баллами наблюдалась у 25 (59,5%) среди 42 больных с КГ, имеющих поражение кожи и у всех 10 больных с поражением кожи без КГ. Распространенный (тотальный) характер пурпуры с развитием язвенно-некротических дефектов (3-4 балла) встречался у 17 (40,5%) больных ХГ-С с КГ и ни у одного больного без КГ (ОШ 5,45; 95% ДИ 3,39-8,72)

У 7 (16,7%) больных ХГ-С с КГ кожный синдром имел упорный характер (до 5-6 месяцев и более), стойкая коричневая гиперпигментация кожи сохранялась долгое время, являясь отличительной чертой болезни и вне обострения. У10 больных ХГ-С без КГ многолетнее рецидивирующее течение кожного геморрагического синдрома, как у больных с КГ, не наблюдалось.

При сопоставлении в группах характера поражения кожи и почек как одного из прогностически значимых проявлений криоглобулинемического васкулита оказалось, что поражение почек среди больных ХГ-С с КГ и пурпурой отмечалось не только достоверно чаще, но и протекало более тяжело (ОШ 3,46; 95% ДИ 1,4-8,5; р < 0,01). Среди 15 больных группы I с тяжелым клиническим поражением почек (нефротическим и остронефритическим синдромами) у большинства наблюдались выраженные геморрагические высыпания на коже, в том числе у 3 — язвенно-некротический ангиит. Среди остальных больных этой группы, имеющих умеренный мочевой синдром, только у 5 наблюдалась пурпура, которая соответствовала 1 -2 баллам.

Нами отмечена прямая корреляция между тяжестью кожного васкулита в баллах и тяжестью поражения почек (уровнем креатинина).

л--------* *-» *—^--*-

2 2,5

Кревтинин сыворотки крови (мг/дл)

Рис. 3. Связь тяжелого кожного васкулита с уровнем креатинина.

Таким образом, можно заключить, что у больных с КГ наблюдается тяжелое рецидивирующее течение кожно-геморрагического синдрома с формированием язвенных дефектов и стойкой гиперпигментации кожи. Поскольку сосудистая пурпура, в том числе в составе триады Мельтцера является частым и нередко ранним клиническим признаком, открывающим как КГ, так и лежащий в ее основе ХГ-С, ее можно рассматривать с одной стороны как диагностически важный маркер болезни, с другой стороны, учитывая выявленную корреляцию с частотой и тяжестью поражения почек - в качестве предиктора развития поражения почек, что представляется важным для оценки прогноза.

Поражение суставов отмечалось у 35 (31,8%) больных группы I и у 23 (20,9%) больных группы II (х2= 3,120; р < 0,05). У 6 (17,1%) из 35 больных с КГ (группа I) отмечено развитие интермиттирующих моно или олигоартику-лярных артритов без деформации пораженных суставов. У больных без КГ (группа II) поражение суставов характеризовалось доброкачественным течением, обычно в виде артралгий.

Поражение периферической нервной системы статистически значимо чаще отмечалось у больных с КГ (группа I), чем больных без КГ (группа И) (31,8% против 7,2%; 5^= 5,612, р < 0,01). У всех 35 больных группы I с КГ диагноз полиневропатии был подтвержден при использовании электроней-ромиографического метода, при этом у 8 (22,8%) больных только на основании электронейромиографии при отсутствии клинических признаков полиневропатии. У 27 (77,1%) больных отмечены клинические проявления острой или подострой симметричной полиневропатии, проявляющейся паресте-зиями, снижением чувствительности, онемением, покалыванием, жжением, болями в дистальных отделах рук и ног. Среди них у 12 (44,4%) больных нарушение чувствительности сопровождалось трофическими расстройствами - сухостью, истончением кожи.

При электронейромиографии у 26 больных группы I с КГ и полиневропатией выявлены признаки аксонопатии - уменьшение ампитуды составного мышечного потенциала действия (снижение амплитуды М и S ответов), при неизмененной скорости распространения возбуждения по нервам, у 9 наряду с признаками аксонопатии отмечены признаки миелинопатии - замед-

ление скорости распространения возбуждения по нервам, повышение временной дисперсии вызванных потенциалов действия нервов и мышц, блокада проведения (выраженное уменьшение М-ответа при стимуляции проксимальных участков нерва по сравнению с дистальными участками).

У больных без КГ поражение периферических нервов проявлялось развитием преимущественно мононевропатии - у 7 из 8 (87,5%) больных.

Таким образом, реальная частота поражения периферической нервной системы среди больных ХГ-С с КГ выше, чем выявляемая по клиническим симптомам, у 22,8% больных она диагностируется только электронейромио-графическим методом, что необходимо иметь в виду для своевременного (раннего) распознавания и проведения необходимых мер профилактики и лечения.

Синдром Рейно отмечался у больных с КГ (группа I) более часто, чем у больных без КГ (группа И) (18,2% против 4,5%; %2= 5,613; р < 0,01). Практически у всех 20 больных группы I синдром Рейно сочетался с другими клиническими симптомами (пурпура, артралгии) и был ранним проявлением криоглобулинемического васкулита. Среди 5 больных с высоким (> 5%) уровнем криокрита, у 2 синдром Рейно был резко выражен, характеризовался развитием дигитальных некрозов, что соответствовало III стадии болезни, у больных с более низким (< 5%) уровнем криокрита наблюдались 1-П стадии синдрома Рейно. У больных без КГ преобладала I стадия - (ангиоспастиче-ская) синдрома Рейно, некротические изменения дистальных отделов пальцев рук и стоп не выявлены ни у одного больного.

Поражение почек наблюдалось у 28 (25,4%) среди 110 больных с КГ (группа I) и 11 (10%) среди 110 больных без КГ (группа II) ["/2 = 5,110; р < 0,05].

Выявлена значительная разница между группами больных с КГ и без КГ не только по частоте (табл. 6), но и по степени тяжести поражения почек: среди 28 больных с КГ и поражением почек у 15 отмечались клинически тяжелые формы гломерулонефрита: у 8 (28,6%) больных констатирован остронефритический синдром - у всех протеинурия нефротического уровня (от 2,5 до 12 г/сутки, в среднем 6,22 ± 1,1) с гипопротеинемией (уровень альбумина в сыворотке крови 2,9 ± 0,21 г/дл), выраженная эритроцитурия (от 70 х 103 до

200 х 103 в 1 мл мочи, в среднем 174 ± 26 х 103 в 1 мл мочи), высокая артериальная гипертензия (колебания САД от 160 до 220 мм. рт. ст., ДАД от 100 до 130 мм. рт. ст., в среднем САД/ДАД - 184 ± 10,3/110 ± 4,5) у всех этих больных выявлялась креатининемия (от 2,0 до 4,9 мг/дл, в среднем 3,02 ± 0,55 мг/дл), причем из них у 4 быстронарастающая (до 3,5 - 4,9 мг/дл за 6-8 недель) - быстропрогрессирующий ГН (БПГН).

У 7 (25%) больных отмечен нефротический синдром - протеинурия нефротического уровня (от 3,75 до 12,32 г/сутки, в среднем 7,94 ± 1,96 г/сутки), гипопротеинемия (уровень альбумина в сыворотке крови от 1,8 до 2,7 г/дл, в среднем 2,4 ± 0,21 г/дл), у всех с артериальной гипертензией (САД/ДАД = 159,1 ± 5,8/95,1 ± 6,3), у 2 с преходящей гиперкреатининемией (1,6 и 1,9 мг/дл).

У остальных 13 больных группы I и всех 11 больных группы II с поражением почек наблюдался умеренный мочевой синдром - протеинурия не-нефротического уровня (от 0,17 до 1,85 г/сутки в среднем 0,76 ± 0,14 г/сутки), у большинства в сочетании с эритроцитурией (от 3 х 103 до 200 х 103 в 1 мл мочи, в среднем - 89 ± 24,5 х 103). Для этих больных также была характерна артериальная гипертензия в среднем более высокая (САД/ДАД = 154,3 ± 4,1/90,1 ± 8,6) у больных с КГ, чем у больных без КГ (САД/ДАД = 149,0 ±9,1/85,0 ±6,1). Таблица 6.

Частота основных нефрологических синдромов в группах больных ХГ-С с поражением почек

Основные нефрологиче- Группа I с КГ, (п=28) Группа II без КГ, (п=11)

ские синдромы

Умеренный мочевой 13 (46,4%)* 11 (100%)

синдром

Нефротический син- 8 (28,6%)** 0

дром

Остронефритический

синдром в т.ч. БПГН 7 (25%)** 0

р < 0,01**, р< 0,05*

Нами установлена связь между частотой тяжелых форм ГН у больных с КГ и уровнем криоглобулинемии: среди 13 больных с величиной криокрита более 5% наблюдалось только тяжелое течение нефрита (нефротический синдром, в том числе с почечной недостаточностью, остронефритический синдром включая БПГН), в то время как среди 15 больных, имеющих величину криокрита менее 5%, отмечался преимущественно латентный ГН с умеренным мочевым синдромом и только у 2 больных нефротический синдром и у одного остронефритический синдром (рис. 4).

50 40 30 20 10 О

46,4

" Умеренный мочевой

синдром ° Нефротический

синдром ■ Тяжелые формы в т.ч. БПГН

< 5%

> 5%

Рис. 4. Частота клинических вариантов нефрита в зависимости от уровня КГ (п = 28)

Клинический анализ показал, что характерной чертой, общей для всех форм криоглобулинемического ГН является раннее присоединение АГ (у 78% больных), нередко трудноконтролируемой с изменениями на глазном дне. Не выявлено каких-либо достоверных различий в уровне АЛТ, АСТу -глобулинов в зависимости клинических проявлений поражения почек.

По данным многофакторного анализа уровень криокрита был независимо и достоверно связан с развитием поражения почек (г = 0,808; р < 0,001). Относительный риск выявления поражения почек у больных ХГ-С при наличии КГ был выше по сравнению с больными без КГ, в среднем в 4,3 раза (ОШ 4,3; 95% ДИ 1,5-13,4; р < 0,01).

В нашем исследовании среди 15 биопсий почек, полученных от больных с ХГ-С, у большинства (13 больных) клинически с картиной ОНС и НС диагностирован криоглобулинемический мезангиокапиллярный гломеруло-

нефрит (МКГН) со всеми отличительными чертами этого типа - наличием внутрикапиллярных тромбов, состоящих из преципитатов криоглобулинов, гиперлеточности клубочков из-за массивной инфильтрации моноцитами; выраженного удвоения и утолщения базальной мембраны клубочков почек; васкулита артерий мелкого и среднего калибра. У 2 остальных больных (с протеинурией не нефротического уровня, умеренной эритроцитурией и АГ) наблюдался мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МПГН).

При проведении монофакторного анализа всех изученных показателей, характеризующих поражение почек и печени, оказалось, что у больных ХГ-С с КГ к факторам неблагоприятного прогноза относятся: возраст более 40 лет, высокий уровень криокрита, повышение креатинина на момент установления диагноза, протеинурия нефротического уровня, степень АГ, наличие цирроза печени, повышение уровня РФ, снижение гемолитической активности комплемента.

При многофакторном анализе статистической значимостью обладали из перечисленных факторов - возраст более 40 лет, высокий уровень криокрита, исходно повышенный уровень сывороточного креатинина, снижение комплемента и цирроз печени (табл. 7).

Таблица 7.

Факторы неблагоприятного прогноза больных ХГ-С с КГ и поражением

почек

Фактор Монофакторный анализ (р) Многофакторный анализ (р)

Возраст > 40 лет <0,0001 0,005

Криокрит > 5% <0,0001 0,01

Повышение уровня сывороточного креатинина (исходно) <0,0002 0,003

Протеинурия нефротического уровня <0,005 -

Артериальная гипертен-зия <0,0002 -

Цирроз печени <0,001 0,04

Повышенный уровень РФ <0,002

Снижение уровня комплемента <0,006 0,01

Полученные нами результаты, касающиеся прогноза у больных ХГ-С с поражением почек в целом совпадают с данными ТагагПто А. е1 а1. (1995), 11осса1е11о Б. а1. (2007).

«Сухой» синдром отмечен нами у 35 (31,8%) больных с КГ и у 14 (12,7%) больных без КГ £2 = 5,512; р < 0,01). При этом наиболее тяжелые проявления «сухого» синдрома: выраженные признаки ксеростомии (постоянная сухость во рту, затруднение при жевании и глотании сухой пищи, изменение вкуса, паротит), ксерофтальмии (ощущение пелены, «мушек» перед глазами, трудности открытия глаз по утрам, светобоязнь) наблюдались, чаще с высоким (> 5%) криокритом, чем с более низким криокритом (< 5%), что подтверждает патогенетическую связь этих проявлений с хронической НСУ-инфекцией.

Поражение легких отмечено у 18 (16,3%) больных с КГ и у 11 (10%) без КГ (х2 = 2,110; р > 0,05). У 12 больных с КГ и у всех больных группы II без КГ поражение легких характеризовалось развитием фиброзирующего альвеолита. По данным компьютерной томографии у этих больных выявлялись: усиление легочного рисунка - как сосудистого так и интерстициального компонентов, появление теней среднего и мелкого калибра с нечеткими контурами, усиление и нежная мелкоячеистая перестройка сосудистого рисунка, снижение прозрачности легочного фона за счет периваскулярного отека и отека интерстициальной ткани, в базальных отделах легких наблюдались линейные, сетчатые мелкоочаговые тени. У 6 больных только с КГ (группа I) поражение легких характеризовалось развитием легочного васкулита, клинически проявляющегося одышкой (у 6), кровохарканьем (у 4), снижением уровня гемоглобина (у 4), по данным компьютерной томографии - усилением легочного рисунка за счет сосудистого компонента, очагами периваску-лярной инфильтрации, переходящими на легочную ткань, очаговыми ин-фильтративными изменениями. При бронхоскопии (у 4) выявлены множественные геморрагические кровоизлияния. У всех 6 больных легочный васку-лит сочетался с тяжелым генерализованным васкулитом с поражением кожи (у 6), периферической нервной системы (у 5), почек (у 6).

У всех больных с легочным васкулитом достоверно чаще наблюдалось поражение почек (/2 = 13,756; р> 0,001), причем у 3 отмечалось тяжелое поражение почек по типу БПГН.

Таким образом, спектр внепеченочных поражений у больных ХГ-С с КГ характеризовался высокой частота распространенной пурпуры с возможностью язвенно-некротических изменений кожи, поражения суставов с развитием артритов, тяжелых форм поражения почек с высокой артериальной гипертонией и почечной недостаточностью, полиневропатии, только для больных с КГ - легочного васкулита, большая частота выраженных синдрома Рейно и «сухого» синдрома.

V. Характер иммунологических сдвигов у больных ХГ-С с КГ и без

КГ

Больные ХГ-С с КГ (группа I) отличались от больных ХГ-С без КГ (группа II) частотой и характером иммунологических сдвигов (табл. 8).

Содержание ^М и 1§0 в сыворотке крови больных обеих групп превышало нормальные значения. При этом частота выявления высоких показателей и средний уровень иммуноглобулинов был выше у больных группы I (^ М соответственно - 68,2%, 349,33 ± 46,28; ДО - 20,9%, 1677,97 ± 692,27), чем у больных группы II (1ц М - 152,52 ± 34,54; ДО - 1595,75 ± 610,24), различия по уровню ^С не были статистически значимыми (р > 0,05), в то же время по уровню ^М высоко достоверны (р < 0,001).

Среди больных группы I по сравнению с группой II обращали на себя внимание также высокая частота обнаружения ревматоидного фактора (РФ) -у 95 (86,4%), антител к гладкой мускулатуре (АГМ) - у 62 (56,4%) и снижения общей гемолитической активности комплемента до неопределяемых значений - у 75 (68,2%), у больных группы II изменения этих показателей составила соответственно 23 (20,9%), 15 (13,6%), 10 (9,1%), 7 (6,4%). В тоже время повышенный титр АНФ достоверно чаще выявлялся у больных группы II.

Таблица 8.

Иммунологические показатели у больных ХГ-С с КГ и без КГ

Показатель Группы больных

Группа I с КГ, (п=110) Группа II без КГ, (п = 110)

Абс. число / (% ) Абс. число / (%)

Повышение IgM 75 (68,2%)*** 15 (13,6%)

(> 150 мг%)

Повышение ревмато- 95 (86,4%)*** 23 (20,9%)

идного фактора - РФ

(>20)

Повышение титра ан- 6 (5,4%) 24 (21,8%)**

тинуклеарного факто-

ра (АНФ)

Комплемент (ед. ге-

молит. актив.)

0 75 (68,2%) *** 7(6,4%)

<25 26 (23,6%) 15(13,6%)

Антитела к гладкой 62 (56,4%)*** 10(9,1%)

мускулатуре (АГМ)

*р < 0,05, ** р < 0,01, ***р < 0,001

Таким образом, повышение уровня РФ, АГМ, снижения (вплоть до неопределяемого) уровня гемолитической активности комплемента выявлялись статистически значимо чаще у больных группы I по сравнению с больными группы II.

Большая частота выявления у больных группы I повышенного уровня РФ, 1цМ отражает наличие у них смешанной КГ, состоящей из поликлональ-ного и поли- (III тип) или моноклонального (II тип) 1§М со свойствами РФ. Смешанная КГ, ассоциированная с НСУ инфекцией, относится в основном ко II типу и именно с моноклональным компонентом этого типа ^МкРФ, содержащим \УА-кросс идиотип - моноклональным компонентом этого типа, связывают патогенные свойства КГ.

Частота и степень повышения РФ и снижения гемолитической активности комплемента прямо коррелировали с величиной криокрита (р < 0,001).

У 25 (22,7%) среди 110 больных с КГ наряду с клиническими признаками криоглобулинемического васкулита (поражение кожи, суставов, почек, периферической нервной системы) выявлена моноклональная гаммапатия при исследовании сыворотки крови и мочи методом иммунофиксации и у части больных изменение соотношения легких цепей (кЛ.) в сыворотке крови методом free lite. У 20 из этих больных при целенаправленном проведении трепанобиопсии кости обнаружены В-клеточные лимфоидные инфильтраты (монотипическая лимфопролиферативная болезнь неопределенного значения - MLDUS), однако фенотипические признаки overt- В-клеточной неход-жкинской лимфомы (B-HXJI) выявлены только у 8. Среди этих 8 больных у одного диагностирована диффузная крупноклеточная лимфома с поражением всех групп лимфатических узлов, у одного - лимфоплазмоцитарная лимфо-ма/болезнь Вальденстрема и у 6 - лимфома из клеток маргинальной зоны (у 5 селезенки и у одного MALT-лимфома желудка) (табл. 9).

Таблица 9.

Варианты неходжкинской В- клеточной лимфомы у больных ХГ-С с КГ (п=8)_

Вариант лимфом Группа I абс (%)

Диффузная крупноклеточная лимфома 1 (12,5%)

Лимфоплазмоцитарная лимфо-ма/болезнь Вальденстрема 1(12,5%)

Лимфома из клеток маргинальной зоны о Лимфома селезенки о MALT-лимфома желудка 5 (83,3%) 1 (16,7%)

Длительность от момента инфицирования до выявления КГ составила - 14 ± 8,56 лет, от обнаружения КГ до диагностики В-лимфомы - 7 ± 3,16 лет. Среди 8 больных ХГ-С с КГ и неходжкинскими В- клеточными лимфо-мами было 3 женщины и 5 мужчин, средний возраст пациентов составлял 41 ± 5,6 лет.

Эти результаты в целом согласуются с данными литературы о том, что для формирования лимфомы при ХГ-С необходим длительный срок перси-стенции вируса гепатита С в организме - более 10 лет [А. Meie, 2003.; D. Edgar, 2009; P. Thomas, 2008] причем КГ у больных ХГ С оценивается как фактор риска формирования В- HXJT, чаще из клеток маргинальной зоны с экст-ранодальным распространением в лимфатических узлах и костном мозге. V. Прогноз течения ХГ-С у больных с КГ

При проведении многофакторного регрессионного анализа всех изученных показателей (клинических, лабораторных, морфологических) нами установлено, что факторами неблагоприятного прогноза у больных ХГ-С с криоглобулинемией (группа I), является возраст более 40 лет (р < 0,05), кри-окрит > 5% (р < 0,001), наличие цирроза печени (р < 0,01), повышение уровня сывороточного креатинина на момент установления диагноза (р < 0,01), степень АГ (р < 0,01).

Общая 10 летняя выживаемость больных с КГ составила 63% (рис. 5). Риск смерти был выше среди больных ХГ-С с КГ старше 60 лет, имеющих генерализованный васкулит и поражение почек (рис. 5).

з

ю о

YMrs Survival rate es%ci

1 О.Э6 "(о.эзуоээ)

3 o.se ГО.ЭО; O.S2J

S 0.7S t0.e7;0.84J

10 О.бЗ t0.52:0.76J

л в в lo к

Годы

Рис. 5. Выживаемость больных ХГ-С с КГ

За время наблюдения умерло 15 больных. Среди причин смерти были инфекции (после длительного лечения кортикостероидами) - у 4 (26,7%) больных, генерализованный васкулит с развитием легочного кровотечения -у 4 (26,7%) , тяжелое поражение почек - у 7 (46,7%), однако непосредствен-

ной причиной смерти большинства из них стало развитие сердечнососудистых осложнений - острое нарушение мозгового кровообращения, острой сердечно-сосудистой недостаточности, присоединение инфекции. Основные факторы риска смерти у больных ХГ-С с КГ приведены в табл. 10. Таблица 10.

Факторы риска смерти у больных ХГ-С с КГ

ОШ ДИ 95% Р

Возраст > бОлет 4,1 1,2-13,1 <0.01

Генерализованный васкулит 3,2 Ы-9,4 0.03

Поражение почек 6,8 2,1-22,1 <0.001

VI. Лечение больных ХГ-С с тяжелым криоглобулинемичеким васкули-том антителами к СБ 20 В-лимфоцитов ритуксимабом

У 14 больных группы I с тяжелым течением криоглобулинемического васкулита проводили лечение ритуксимабом. Средний возраст больных составил 51,8 ± 11,4 лет, соотношение мужчин и женщин 2:1. Длительность криоглобулинемического васкулита - была 29,2 мес. Среди клинических проявлений криоглобулинемическго васкулита у 12 (85,7%) отмечалась пурпура, из них у 3 с развитием язвенно-некротического ангиита, у 10 (71,4%) -артралгии, у 8 (57,1%) периферическая полиневропатия, у 11 (78,6%) поражение почек и у 4 - В-НХЛ. У большинства 78,5% выявлен генотип НСУ - 1Ь. Ритуксимаб вводили в/в по 500 мг один раз в неделю №4, каждой инъекции ритуксимаба предшествовало введение преднизолона в/в. У всех наблюдалось снижение гемолитической активности комплемента, повышение РФ.

Время наступления клинической ремиссии составило 6,2 ± 4,3 мес. Иммунологический ответ наблюдался у 64,3% больных. Ремиссия кожного васкулита отмечена у 85,7% больных, у всех 3 с язвенными дефектами наблюдалась эпителизация. Улучшение течения периферической невропатии у 57,1%, почек у 78,6%.

Таблица 11.

Общая характеристика больных ХГ-С с КГ, которым проводилась терапия ритуксимабом (п=14)_

Возраст 51,8±11,4

Пол (м:ж) 9:5

Длительность HCV-инфекции 22,1±11,7

Генотип

lb 11 (78,5%)

2а 3 (21,5%)

Вирусная нагрузка log копп/мл 5,6±0,8

АЛТ Ед/л 64,2±62,15

Гепатит 5 (35,7%)

Цирроз 9 (64,3%)

Длительность васкулита (мес.) 22,4±34,4

Пурпура 12 (85,7%)

Язвенно-некротический ангиит 3 (21,4%)

Артралгии 10(71,4%)

Периферическая полиневропатия 8 (57,1%)

Поражение почек 11 (78,6%)

СПУ (г/сут) 4,5±1,9

Креатинин (мг/дл) 2.2±1,7

СКФ (мл/мин) 48,2±6,6

В-НХЛ 4 (28,6%)

Предшествующая терапия

ГКС 8 (57,1%)

ПАФ 4 (28,6%)

ПВТ 6 (42,9%)

Переносимость курса лечения ритуксимабом в целом была хорошая, снижения показателей периферической крови (цитопении) не наблюдалось. Обратное развитие моноклональной лимфоцитарной инфильтрации костного

мозга выявлено у 4 больных, у 2 пациентов с В-клеточной лимфомой отмечено исчезновение моноклонального компонента ^Мк при иммуннохимиче-ском исследовании. У всех больных отмечено снижение уровня РФ и ^М, у 7 больных - нормализация уровня комплемента, исчезновение криоглобули-нов из сыворотки крови. В результате иммуносупрессивного действия ри-туксимаба у одной больной отмечено повышение уровня виремии (2,7 х 106) и 2-кратное повышение аминотрансфераз, двум (14,3%) пациентам потребовалось повторное введение ритуксимаба в связи с обострение гломерулонеф-рита через 5 мес.

Среди 11 больных с поражением почек клинический ответ достигнут у 78,5%, проявляющийся снижением уровня сывороточного креатинина (с 2.2 ± 1,7 до 1,3 ± 0,7 мл/мл), СПУ (с 4,5 ± 1,9 до 0,35 ± 0,1 г/сутки), повышением уровня СКФ (с 48,2 ± 6.6 до 62,6 ± 4,5 мл/мин) (табл. 12).

Таблица 12.

Результаты лечения ритуксимабом у 11 больных с поражением почек

Клинический ответ 78,5%

Сывороточный креатинин мг/мл

исходно 2,2±1,7

через 6 мес 1,3±0,7

СКФ мл/мин

исходно 48,2±6,6

через 6 мес 62,6±4,5

СПУ г/сут

исходно 4,5±1,9

через 6 мес 0,35±0,1

Гематурия

исходно 90,5%

через 6 мес 10,5%

После курса терапии ритуксимабом 6 больным начата ПВТ пегилиро-ванным интерфероном-а 2а (Пегасисом) 180 мкг/нед в сочетании с рибави-рином 1000 мг/сут. У двух больных через 12 недель ПВТ достигнут ранний

вирусологический ответ (исчезновение HCV RNA из сыворотки крови), через 4 и 8 месяцев после окончания лечения продолжает констатироваться ави-ремия. При этом уровень протеинурии сохраняется на уровне 0,12-0,24 г/сутки, отмечено повышение уровня комплемента, снижение РФ, исчезновение криоглобулинов. У остальных больных в настоящее время проводится противовирусная терапия. У одной из 6 больных через 4 месяца отмечено обострение криоглобулинемического ГН, что потребовало проведения повторного курса лечения ритуксимабом с положительным эффектом. Возобновлена прерванная на время проведения терапии ритуксимабом противовирусная терапия пегасисом 180 мкг/нед. и рибавирином 800 мг/сут. СПУ 1,2 г/сутки, альбумин 3,0 мг/дл.

Выводы

1. Криоглобулинемия (КГ) является специфическим иммунологическим маркером хронического гепатита С (ХГ-С), ее частота составляет 32,8% -у 339 среди 1035 больных гепатологического отделения с установленным диагнозом ХГ-С. В группе больных HCV-ассоциированной КГ чаще, чем в группе больных без КГ, сопоставимых по длительности инфицирования HCV, возрасту и полу, диагностируется цирроз печени по клиническим признакам, результатам фибросканирования печени и морфологической картине биоптата печени, что в отсутствии существенной разницы во времени инфицирования свидетельствует о выраженности процессов фиброза в ткани печени больных с КГ (ОШ 4,87; 95% ДИ 3,327,15).

2. Среди больных ХГ-С, протекающего как с КГ так и без КГ, отмечается широкий спектр внепеченочных системных проявлений, однако частота большинства из них значимо выше и течение тяжелее среди больных с КГ из-за участия криоглобулинов в развитии иммуннокомплексного ци-токластического васкулита, лежащего в основе этих клинических проявлений. У одной пятой больных с HCV-ассоциированной КГ наблюдается генерализованный васкулит с многоорганным вовлечением, в том числе с поражением кожи, почек, легких, нервной системы.

3. Поражение кожи среди больных ХГ-С с сопутствующей КГ наблюдается более часто по сравнению с больными без КГ (38,2% против 9,1%,

р<0,01), характеризуется рецидивирующей сосудистой пурпурой, морфологически - картиной васкулита артерий дермы малого и среднего калибра. Кожная сосудистая пурпура может быть первым симптомом болезни (у 23% больных) или сопровождать ее обострения, являясь показателем активности ХГ-С. У больных с высоким криокритом (>5%), наблюдается тяжелое течение кожного геморрагического синдрома с формированием более чем у половины из них язвенно-некротических дефектов. Среди больных с КГ выявляется прямая корреляция между наличием пурпуры и частотой поражения почек (■£= 5,441; р < 0,01), что позволяет отнести кожно-геморрагический синдром к факторам риска развития поражения почек у больных ХГ-С с КГ.

4. Среди больных ХГ-С с КГ чаще, чем без КГ отмечается синдром Рейно (18,2% против 4,5%, р < 0,01), обычно выраженный, вплоть до развития дигиталисных некрозов - III стадия, (у больных без КГ преобладает I стадия); поражение периферических нервов (31,8% против 7,2%, р < 0,01) в виде острой и подострой симметричной сенсорной или сенсорно-моторной полиневропатии, диагностируемой у одной трети этих больных только при электронейромиографии, у больных без КГ отмечается преимущественно мононевропатия; «сухой» синдром (31,85 против 12,7%, р < 0,01) с более выраженными признаками ксеростомии и ксерофтальмии у больных с КГ и криокритом > 5%; поражение легких (16,3% против 10%, р>0,05), проявляющееся у двух трети больных с КГ и у всех больных без КГ картиной фиброзирующего альвеолита, у одной трети больных только с КГ - легочным васкулитом с кровохарканьем, у всех как часть генерализованного васкулита с вовлечением кожи периферической нервной системы, почек.

5. Поражение почек - НСУ-ассоциированный гломерулонефрит (ГН) (25,4% против 10%, р<0,05) у половины больных с КГ протекает - с неф-ротическим и остронефритическим синдромами, в том числе у одной четвертой по типу быстропрогрессирующего ГН, у остальных больных (как и у всех больных без КГ) - с умеренным мочевым синдромом с высокой частотой независимо от формы ГН артериальной гипертонии. Морфологически у большинства больных с КГ и поражением почек

(86%) обнаруживается мезангиокапиллярный ГН, коррелирующий по тяжести течения с величиной криокрита (>5%).

6. У 23% больных ХГ-С с КГ выявляется моноклональная гаммапатия, обычно Мк, при трепанобиопсии кости обнаруживаются плотные ноду-лярные В-клеточные лимфопролифераты, которые у большинства из них не имеют злокачественных опухолевых черт и только у 7% иммуннофе-нотипически оцениваются как overt В-клеточная неходжкинская лимфо-ма (HXJI). Длительность ХГ-С до диагностики В-клеточной лимфомы составляет 7,4 ±3,16 лет, что указывает на роль КГ как предиктора В-НХЛ.

7. Прогноз при HCV-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите согласно данным монофакторного анализа зависит от длительности инфицирования HCV, возраста больных более 40 лет, высокого криокрита, повышения уровня креатинина на момент диагноза, величины протеину-рии, степени АГ, наличия цирроза печени, выраженности кожного синдрома, повышения РФ, снижения уровня комплемента; при многофакторном анализе статистической значимостью обладают из перечисленных факторов - возраст более 40 лет, высокий уровень криокрита и цирроз печени.

8. Включение в стратегию лечения тяжелых форм системного HCV-ассоциированного криоглобулинемического васкулита моноклональных антител к CD 20 В-лимфоцитам - ритуксимаба (у 14 больных), вызывает заживление язвенно-некротических проявлений кожного ангиита, улучшает течение легочного васкулита, поражения почек, в том числе с быс-тропрогрессирующей почечной недостаточностью, приводит к уменьшению/исчезновению криоглобулинов и Мк. Долгосрочные результаты зависят от степени элиминации вируса и прекращения продукции криоглобулинов, что достигается последующей длительной комбинированной ПВТ (пегилированный интерферон-а и рибавирин) и введением через 5-6 мес. поддерживающих доз ритуксимаба.

Практические рекомендации

1. КГ важно диагностировать рано до развития криоглобулинемического васкулита, который может характеризоваться как отдельными клиническими симптомами, так и широким спектром клинических проявлений (системный криоглобулинемический васкулит) и влиять на прогноз. Учитывая тесную связь КГ с ХГ-С, часто на стадии цирроза печени, ее обнаружение является показанием для исследования больного на наличие ХГ-С (ферменты печени, иммунология, фибросканирование, биопсия печени) и проведения противовирусной терапии с целью предупреждения развития криоглобулинемического васкулита и связанных с ним тяжелых клинических проявлений.

2. Группу риска КГ, ассоциированной с ХГ-С, составляют больные, имеющие рецидивирующую кожную сосудистую пурпуру, в том числе тяжелую с язвенно-некротическими изменениями и полями стойкой гиперпигментации. Пурпура более чем у половины больных предшествует диагнозу ХГ-С и требует проведения целенаправленного обследования для его распознавания. Кожно -геморрагический васкулит, особенно тяжелый, нередко сочетается с поражением почек, которое развивается среди больных КГ с пурпурой в 3,5 раза чаще, чем среди больных без пурпуры; в связи с чем эти больные нуждаются в монито-рировании анализов мочи и функциональных почечных проб для своевременного выявления ГН и определения тактики лечения - только ПВТ или при тяжелом течении (НС, ОНС, быстропрогрессирующий вариант) - с присоединением иммуносупрессантов или АТ к СБ 20 В-лимфоцтитов (ритуксимаба)

3. Больных ХГ-С с выявленной КГ должны быть подробно обследованы невропатологом с целью выявления частого поражения - периферической полиневропатии, при этом в план обследования необходимо включать электронейромиографический метод, поскольку более чем у одной четвертой больных диагноз периферической полиневропатии устанавливается только на основании этого метода при отсутствии клинических признаков. Раннее распознавание поражения периферической

нервной системы у больных ХГ-С с КГ важно для проведения необходимых мер профилактики и лечения.

4. Легочный васкулит у больных ХГ-С развивается как часть системного (генерализованного) криоглобулинемического васкулита, обычно тяжелого течения и может определять неблагоприятный прогноз, осложняясь легочным кровотечением. Учитывая частое сочетание легочного васкулита у больных ХГ-С с поражением почек, в том числе по типу БПГН, при наличии тяжелого криоглобулинемического ГН у этих больных необходимо тщательно контролировать состояние респираторного тракта с применением МСКТ легких и других методов исследования и проводить своевременную коррекцию терапии для предупреждения неблагоприятных последствий осложнений легочного васкулита.

5. Больным ХГ-С с криоглобулинемическим васкулитом показано исследование на выявление моноклональной гаммапатии в сыворотке крови (и мочи) методом иммунофиксации и моноклональных легких цепей методом free lite, поскольку КГ рассматривают как доброкачественную стадию В-клеточной лимфопролиферации, способную при длительной вирусной стимуляции трансформироваться через стадию моноклональной В-клеточной лимфопролиферативной болезни неясного генеза (MLDUS) в overt В-НХЛ. При выявлении М-градиента или измененного соотношения к/Х > 1,65 больные должны быть обследованы у гематолога с проведением трепанобиоптата костного мозга с применением иммунофенотипических и вирусологических методов. Как можно более ранняя диагностика overt-B-клеточной лимфомы с установлением ее варианта повышает вероятность успешного лечения с регрессом злокачественной лимфопролиферации.

6. У больных с тяжелым HCV-ассоциированным КГ васкулитом с многосистемным поражением (кожно-геморрагический синдром с язвенно некротическим ангиитом, синдром Рейно, «сухой» синдром, поражение легких, периферической нервной системы, МКГН, клинически протекающем с НС, ОНС, БПГН), в том числе рефрактерным к стандартной

терапии, может быть эффективна схема терапии с включением моно-клональных AT к CD 20 B-лимфоцитов ритуксимаба.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Козловская JI.B. Криоглобулинемическое поражение почек - особенности течения и лечения /Гордовская Н.Б., Малышко Е.Ю., Тэгай C.B., Коротчаева Ю.В., Варшавский В.А., Мирошниченко Н.Г., Милованова С.Ю., Константинова H.A.// Нефрология и диализ. - 2002.-№1.-С. 4-8.

2. Милованова С. Ю. Криоаферез в лечении больных криоглобулинеми-ческим мезангиокапиллярным гломерулонефритом. Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы клин. конф. молодых ученых. М.-2002.-№ 15.-С. 154

3. Тэгай C.B. Клиническое значение смешанной криоглобулинемии у больных с поражением почек / Коротчаева Ю.В., Милованова С.Ю., Козловская JI.B.// Клиническая лабораторная диагностика. -2002.- №9.-СЗЗ.

4. Игнатова Т.М. Хронический гепатит С и смешанная криоглобулинемия /Апросина З.Г., Мухин H.A., Козловская Л.В., Милованова С.Ю.// Материалы VII Росс. конф. «Гепатология сегодня» РЖГГК.- 2002,- №1,-С.1-9

5. Козловская Л.В. Клиническое значение смешанной криоглобулинемии /Тэгай C.B., Коротчаева Ю.В., Милованова С.Ю., Малышко Е.Ю., Константинова H.A. //Российский мед. журнал.- 2003.- №4.-С.11-15

6. Милованова С.Ю. Клинические особенности хронической HCV-инфекции, протекающей с криоглобулинемией. Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы клин. конф. молодых ученых. М,-

2003.-С. 86-90

7. Игнатова Т.М. Успешное лечение интерфероном-альфа и рибавирином криоглобулинемического васкулита, обусловленного HCV-инфекцией /Милованова С.Ю., Мозолевский Ю.В., Апросина З.Г. // РЖГГК.-

2004,- № 2,- С. 64-67

8. Козловская Л.В.Поражение почек, ассоциированное с вирусами гепатита В, С. /Гордовская Н.Б., Малышко Е.Ю., Тэгай C.B., Милованова С.Ю.// Практическая гепатология.- 2004.-С. 117-186.

9. Милованова С.Ю. Поражение почек, ассоциированное с инфицированием вирусами гепатитов В и С / Тэгай C.B., Коротчаева Ю.В., Козловская Л.В.// Врач. -2004,- №6,- С. 70-74

Ю.Милованова С.Ю. Криоглобулинемия /Тэгай C.B., Козловская Л.В.// Гепатологический форум.-2005.-№ З.-С. 2-7

11.Милованова С.Ю. Трудности лечения HCV-ассоциированной криогло-булинемии /Лопаткина Т.Н., Козловская Л.В. // Гепатологический форум. -2005.-№ 3.- С. 8-17.

12.Игнатова Т.М. HCV-инфекция и смешанная криоглобулинемия /Мухин H.A., Серов В.В., Апросина З.Г., Милованова С.Ю. // Клиническая медицина.- 2005.-Т. 83(6).- С. 37-43.

13.Козловская Л.В. HCV-ассоциированный криоглобулинемический гломерулонефрит /Мухин H.A., Тэгай C.B., Игнатова Т.М., Милованова С.Ю.// Клинические разборы. Внутренние болезни. -2005.-С.301-317

14.Карпов С.Ю. Криоглобулинмический нефрит как тяжелое проявление хронического гепатита С низкой степени активности /Игнатова Т.М., Крель П.Е., Милованова С.Ю., Козловская Л.В.// Гепатологический форум. -2005.

15.Карпов С.Ю. Спектр, частота и прогностическая значимость системных проявлений при хроническом гепатите С низкой степени активности /Крель П.К, Лопаткина Т.Н., Краснова Т.Н., Милованова С.Ю., Некрасова Т.Н.// Терапевтический архив. -2005. -Т. 77.-№ 2,- С. 59-65.

1 б.Милованова С.Ю. Криоглобулинемия, ассоциированная с инфекцией обусловленной гепатитом С. Возможности и ограничения противовирусной терапии /Козловская Л.В.// Качество жизни. Болезни почек. -2006,- №4.-С.25-30

17.Милованова С.Ю. Особенности течения хронического гепатита С с криоглобулинемией / Игнатова Т.М., Козловская Л.В. //Клиническая гепатология. -2006,-2(1).-С. 15-18

18.Милованова С.Ю. Моноклональные антитела к B-лимфоцитам (ритук-симаб) в лечение HCV-ассоциированного криоглобулинемичеекого гломерулонефрита тяжелого течения / Лопаткина Т.Н., Козловская JI.B., Краснова Т.Н. // Терапевтический архив.-2007,- 79(6).-С. 69-72

19.Милованова С.Ю. Успешное лечение обострения HCV-ассоциированного криоглобулинемичеекого гломерулонефрита ритук-симабом у больной с высоким уровнем ИЛ-6 в моче / Лопаткина Т.Н., Козловская Л.В, Коротчаева Ю.В. // Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники. -2008.-С. 53-62

20.Козловская Л.В. Особенности течения и лечения анемии у больных с поражением почек при системных заболеваниях / Милованов Ю.С., Милованова С.Ю.// Клиницист,-2008.-Т. 1.-№2.-С. 16-22.

21.Милованова С.Ю. Интерферон- рибавирининдуцированная гемолитическая анемия у больных хроническим гепатитом С /Лопаткина Т.Н., Козловская Л.В//. Врач. -2008,- № 6,- С. 12-15.

22.Под редакцией академика РАМН, профессора H.A. Мухина. Справочник по гепатологии /Крель П.Е., Игнатова Т.М. Милованова С.Ю., Ро-зина Т.П., Карпов С.Ю., Русских A.B.// Москва. «Литтерра» -2009.

23.Милованов Ю.С. Анемия при хронической болезни почек / Милованова С.Ю., Козловская Л.В//. Врач. -2010. -№ 6. -С. 28-31

24.Игнатова Т.М. В-лимфома у больной хроническим гепатитом С и смешанной криоглобулинемией II типа / Милованова С.Ю., Чернова O.A., Байжанова Ж.Ж.// Терапевтический архив.- 2011,- Т. 83.- № 4. -С. 6971.

25.Милованова С.Ю. Особенности внепеченочных проявлений хронического гепатита С с криоглобулинемией. Врач. -2005.- № 5.- С. 27-29.

26.Милованова С.Ю. Геморрагический кожный васкулит у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией / Русских A.B., Козловская Л.В., Игнатова Т. М.// Врач,- 2011. -№ 4. -С. 101-104.

27.Коротчаева Ю.В. Уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови и моче как маркер активности HCV-ассоциированного криоглобулинемичеекого гломерулонефрита: значение для оценки эффективности противовирусной терапии в сочетании с ритуксимабом /Козловская Л.В.,

Гордовская Н.Б., Сперанский А.И., Милованова С.Ю., Рощупкина C.B.// Клиническая нефрология. -2011. -№ 6.- С. 55-58

28.Милованова С.Ю.Особенности поражения почек у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией /Тэгай C.B., Русских A.B., Козловская JI.В.//Терапевтический архив. -2011.- Т. 83. -№ 11,- С. 38-44

29.Милованова С.Ю. HCV-ассоциированный криоглобулинемический васкулит с тяжелым поражением почек и развитием B-клеточной лим-фомы. Современные возможности изменения прогноза с помощью мо-ноклональных антител к CD 20 и противовирусной терапии /Козловская JI.B., Гордовская Н.Б.// Клиническая нефрология. -2011.-№2. -С.61-69

30.Милованова С.Ю. Современные возможности лечения HCV-ассоциированного криоглобулинемического васкулита /Козловская JI.B.// Гепатологический форум.- 2011.-№3.-С.11-13.

31 .Байкова Т.Н. Криоглобулинемический васкулит с поражением почек у больного с циррозом печени в исходе HCV - инфекции /Лопаткина Т.Н., Козловская Л.В., Крель П.Е., Игнатова Т.М., Милованова С.Ю.// Врач. -2012,- №11.-С.59-61

Милованова Светлана Юрьевна (Российская Федерация)

Смешанная криоглобулинемия, ассоциированная с хроническим гепатитом С: значение в развитии внепеченочных проявлений, методы лечения.

Выполнено исследование, в котором изучены особенности клинической картины, прогностическое значение различных вариантов HCV-ассоциированного криоглобулинемического васкулита, эффективность современного подхода к его лечению. Показано более быстрое формирование фиброза у больных ХГ-С с КГ, по сравнению с больными без КГ, что позволяет рассматривать КГ в качестве его маркера. Установлено, что частота и выраженность некоторых внепеченочных поражений и иммунологических изменений статистически достоверно превышают частоту этих проявлений среди больных без КГ. Полученные результаты подтверждают роль криоглобулинемического васкулита как важного механизма развития системных поражений при ХГ-С. Подтверждено значение КГ как предиктора злокачественной В-клеточной лимфопролиферации у больных ХГ-С. Продемонстрирована высокая эффективность моноклональных AT к CD 20 В-лимфоцитам (ритуксимаба) и последующей противовирусной терапией (ПВТ) у больных с тяжелым криоглобулинемическим васкулитом.

Milovanova Svetlana Yurievna (Russian Federation)

Mixed cryoglobulinemia associated with chronic hepatitis C: value for the development of extrahepatic manifestations; methods of treatment.

The study have been investigated the clinical picture characteristics, the prognostic value of HCV-associated cryoglobulinemic vasculitis variations, the efficiency of the modern approach to its treatment. It has been shown a more rapid fibrosis formation in patients with hepatitis С with CG, compared with patients without CG, that allows to consider CG as its marker. It has been found the frequency and severity of some extrahepatic lesions and immunological changes were significantly greater than the frequency of these symptoms in patients with no CG. The results confirm the role cryoglobulinemic vasculitis as an important mechanism for systemic lesions in hepatitis-C. It has been confirmed the importance of CG as a predictor of malignant B-cell lymphoproliferation in patients with chronic hepatitis C. The high efficiency of monoclonal antibodies to CD 20 B-lymphocytes (rituximab) and followed antiviral therapy in patients with severe cryoglobulinemic vasculitis have been also shown in the study.

Список использованных сокращений

АГМ Антигладкомышечные антитела

АлАТ Аланинаминотрансфераза

АНФ Антинуклеарный фактор

АсАТ Аспартатаминотрансфераза

ГГТП Гамма-глютамилтранспептидаза

ГИС Гистологический индекс склероза

ГКС Глюкокортикостероиды

ИГА Индекс гистологической активности

ИФН Интерферон

КГ Криоглобулины

МКГН Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

НХЛ Неходжскинская лимфома

ПА Плазмаферез

ПВТ Противовирусная терапия

ПЦР Полимеразная цепная реакция

РФ Ревматоидный фактор

хг-с Хронический гепатит С

хгн Хронический гломерулонефрит

хэ Холинэстераза

ЦП Цирроз печени

ЩФ Щелочная фосфатаза

энмг Электронейромиография

Апії-НСУ Антитела к вирусу гепатита С

НВУ Вирус гепатита В

НСУ Вирус гепатита С

НСУІША РНК вируса гепатита С

ІЕ Иммунноглобулины

МЬБиБ Лимфопролиферативная болезнь неопределенного

значения

Заказ № 62-р/05/2013 Подписано в печать 23.05.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2.4

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:zak@cfr.ru