Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Клинико-морфологическая характеристика фибриллярного гломерулонефрита

На правах рукописи

Бочарникова Анна Викторовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФИБРИЛЛЯРНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

/14.03.02 - патологическая анатомия/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 ш 20 о

Москва 2013

005535691

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Лауреат Государственной премии СССР, профессор Варшавский Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России Зайратьянц Олег Вадимович

- доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии педиатрического факультета №1 ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздрава России

Леонова Людмила Васильевна Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН

Защита диссертации состоится «19» ноября 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.01 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117418, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Салтыков Борис Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Фибриллярный гломерулонефрит (ФГН) - редкая морфологическая форма гломерулярных болезней, составляющая по разным оценкам от 0,6% до 1,2% известных форм гломерулопатий. Морфологическим субстратом ФГН является иммунокомплексное воспаление клубочков, сопровождающееся формированием внеклеточных «фибриллярных» депозитов. Впервые ФГН описан Е. Rosenmann и М. Eliakim в 1977 г., у 45 летней женщины страдавшей нефротическим синдромом и хронической почечной недостаточностью. При электронной микроскопии материала почки были обнаружены внеклеточные депозиты хаотично переплетающихся «фибрилл», диаметром 10-12 нм. Окраска конго-красным отрицательная.

В 1980 г. М. Schwartz и Е. Lewis описали схожее наблюдение ГН, у мужчины с нефротическим синдромом. При электронной микроскопии почечного клубочка были обнаружены внеклеточные депозиты представленные микротрубочками диаметром более 30 нм, уложенными в параллельные пучки. Авторы назвали данную патологию «иммунотактоидной гломерулопати-ей» (ИТН).

Длительное время ФГН и ИТН рассматривали как одну нозологическую форму. В «Классификацию гломерулярных болезней» (ВОЗ, 1995г.) оба заболевания вошли под единой рубрикой «Фибриллярный ГН (иммунотакто-идная нефропатия)».

При подробном исследовании ФГН и ИТН были обнаружены существенные морфологические, клинические и прогностические различия заболеваний. Поэтому в современных руководствах ФГН уже рассматривается как самостоятельное заболевание fA. Fogo, 2012г.]

Трудности морфологической диагностики ФГН носят объективный характер. При рутинном гистологическом и иммуноморфологическом исследовании диагностировать ФГН невозможно, для этого необходимо применение метода электронной микроскопии, который позволяет обнаружить специфи-

ческий признак заболевания - внеклеточные отложения хаотично переплетающихся микротубул диаметром от 7 до 28 нм. При световой микроскопии заподозрить микротубулярные депозиты в клубочке можно при окрашивании среза нитратом серебра, т.к. микротубулы не воспринимают Ag2+ создается впечатление, что базальная мембрана клубочка «изъедена молью». Иммуно-флуоресцентное исследование при ФГН в значительной мере не специфично.

Этиология ФГН неизвестна, патогенез не изучен и, как следствие, нет единой обоснованной тактики лечения. В 1992 году G. Yang при помощи иммуноэлектронной микроскопии выявил наличие поликлонального IgG, СЗ компонента комплемента и Р-компонента амилоида в отдельных микротубу-лярных структурах. Точный состав микротубул при ФГН не известен. Определение состава депозитов позволит, выработать эффективную, патогенетически обоснованную терапию заболевания.

В норме микротрубочки являются обычным компонентом клеток эука-риот. Существует ряд веществ, которые стабилизирующее влияют на полимеризацию тубулина, что приводит к образованию аномальных трубочек (диаметром до 20 нм), не способных к разборке. В клетке их накапливается большое количество, при этом полностью нарушается процесс деления и клетка гибнет. Не известно, может ли тубулин входить в состав микротубу-лярных депозитов при ФГН.

Несмотря на применение современных методов лечения, исход ФГН неблагоприятен. В течение 5 лет у половины больных ФГН развивается тяжелая хроническая почечная недостаточность, которая требует проведения диализа и является непосредственной причиной смерти больных [A.Fogo, 1993г.; S.Nasr, 2011г.]. У исследователей нет единого мнения о механизмах почечной недостаточности при ФГН. Известно, что в основе прогрессирова-ния нефропатий любой природы лежит процесс фиброза, развивающийся как в самом клубочке, так и в интерстиции, который рассматривается как морфологический субстрат хронической почечной недостаточности [Мухин H.A., 2009]. Одной из молекулярных основ фиброза является дисбаланс в системе

матриксных металлопротеиназ (ММП)/ тканевых ингибиторов металлопро-теиназ (ТИМП), приводящий к избыточному накоплению внеклеточного матрикса. Изучение системы ММП/ТИМП при ФГН - важный аспект в понимании механизмов прогрессирования ФГН.

Все вышеперечисленное делает актуальным детальное изучение морфологии, иммуноморфологии, ультраструктуры и клиники ФГН. Цель исследования

Изучить морфологическую, иммуногистохимическую, ультраструктурную и клиническую характеристику ФГН. Задачи исследования

1. Уточнить и систематизировать критерии гистологической, иммуно-морфологической и ультраструктурной диагностики ФГН.

2. Определить возможности и ограничения методов световой, иммуно-флуоресцентной и электронной микроскопии в морфологической диагностике ФГН.

3. Охарактеризовать варианты клинического течения ФГН.

4. Изучить участие белка тубулина в образовании микротубулярных депозитов при ФГН и найти особенности патогенеза заболевания

5. Изучить уровень экспрессии ММП-2, ММП-3, ТИМП-2 при ФГН Научная новизна исследования

Проведено комплексное исследование пункционных биопсий почек при ФГН, систематизированы и детализированы морфологические, иммун-нофлуоресцентные и ультраструктурные критерии заболевания. Выявлены варианты клинического течения ФГН. Впервые показано присутствие тубулина в составе микротубулярных депозитов.

Изучена роль ММП/ТИМП в процессе фиброза при ФГН

Практическая значимость

На основании полученных данных выделены конкретные гистологические и иммуноморфологические признаки ФГН. Определены ультраструктурные критерий диагноза ФГН. Охарактеризованы эпидемиология и варианты клинического течения ФГН.

Положения, выносимые на защиту

1. ФГН является самостоятельной нозологической формой и составляет до 17% всех гломерулопатий.

2. Для диагностики ФГН необходимо применение трех методов морфологического исследования - световой, иммунофлуоресцентной и электронной микроскопии. Главным методом исследования, позволяющим верифицировать диагноз ФГН, является электронная микроскопия. Диагноз ФГН ставится при обнаружении внеклеточных микротубулярных — отложений, состоящих из хаотично переплетающихся микротубул диаметром менее 30 нм. Часто депозиты при ФГН могут иметь (73%) смешанных характер (микротубулы и зернистое вещество обычных иммунных комплексов). При рутинном гистологическом исследование ФГН скрывается под масками различных гломерулопатий: мезангио-пролиферативным ГН, минимальными изменениями, фокальным сегментарным гломерулосклерозом и гиалинозом, мезангиокапиллярным ГН. При иммунофлуоресцентном анализе выявляются отложения сложного молекулярного состава с преобладанием IgM и IgG.

3. В состав депозитов при ФГН входят как белки плазмы крови, так и белок цитоскелета — тубулин. Тубулин образуется in situ в результате разрушения гломерулярных клеток.

4. ФГН встречается в возрасте от 1 года 11 месяцев до 71 года, в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. Дети составляют 42,85% больных. Частыми вариантами клинического течения ФГН у детей являются латентная (42,31%) и нефротическая (30,76%) формы ГН, у взрослых -гематурическая (36,85%) и смешанная (31,574%) формы ГН.

5. Сравнительный анализ активности ММП/ТИМП у пациентов с ФГН и в

группах сравнения (пациенты без патологии почек и пациенты с ами-

лоидозом почек) не выявил достоверных различий (х2>0,05).

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на научно-практической конференции кафедры патологической анатомии им. академика А.И. Струкова лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 14 мая 2013 г.

Результаты исследования доложены и обсуждены на VII съезде научного общества нефрологов России (октябрь, 2010 г.), на итоговой всероссийской конференции молодых ученых «Татьянин день» (24-26 января, 2011 г.), в виде постерного доклада на 23-й Европейской студенческой конференции в Берлине (17-20 сентября, 2012 г.).

Личный вклад автора

Вклад автора в данную научную работу является определяющим. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, содержащих основной материал диссертации, из них 2 в рецензируемых российских журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах печатного текста и состоит из глав «введение», «обзор литературы», «материалы и методы исследования», «результаты исследования и их обсуждение», «общего заключения». Список литературы содержит 66 источников, из которых отечественных - В и зарубежных- 58. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, 30 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

1. Общая харастеристика клинических наблюдений и материала биопсий

Исследован материал пункционных биопсий почек 91 больного ФГН. Пункционные биопсии выполнены в клинике нефрологии и профессиональных заболеваний Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в 2008-2011 г. (53 случая), также исследован консультативный материал биопсий почек, присланный из других лечебных учреждений РФ (38 случаев). Место проведения исследования - лаборатория электронной микроскопии и иммуногистохимии Централизованного патологоанатомического отделения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Клинические характеристики включали: данные о поле и возрасте больного, длительности симптомов заболевания до биопсии, наличие отеков, уровень артериального давления, концентрации белка, креатинина и мочевины, гемоглобина и холестерина в плазме крови, содержании белка, эритроцитов, лейкоцитов и преципитатов в моче. Данные получены из стационарных карт, биопсийных карт и направлений на гистологическое исследовании материала.

Клинические формы ФГН рассматривали согласно классификации Е.М. Тареева.

Из 91 пациентов с ФГН были отобраны 45 случаев с полными клиническими данными. Для удобства анализа клинических данных 45 пациентов разделили на группы: в возрасте от 1 г. 11 месяцев до 16 лет - дети и от 17 до 55 лет — взрослые.

Изучение материала биопсий почек проведено с помощью комплекса методов, включавших гистологическое, гистохимическое, ультраструктурное, иммунофлуоресцентное и иммуногистохимическое исследование.

2. Гистологическое и гистохимическое исследование.

Проведено исследование материала 91 пункционных биопсий почек пациентов с ФГН. Фрагменты ткани почек (материал пункционной биопсии -столбик ткани 8,0x0,2 мм) фиксировали в 10% формалине, заливали в парафин и готовили на микротоме серийные срезы толщиной 3-4 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, конго-красным, азаном по Гейденгайну, трихром по Масону, выполнялась PAS-реакция.

При световой микроскопии определяли гистологическую (нозологическую) форму гломерулопатии.

3. Иммуноморфологическое исследование.

Исследование с антителами к IgG, IgM, IgA, С3 компоненту комплемента выполнено 91 больному ФГН. Исследование с каппа и лямбда легкими цепями IgG и фибриногеном проведено у 11 пациентов.

Иммуноморфологическое исследование выполнено на материале парафиновых срезов пункционных биопсий больных ФГН. Демаскировка антигенов осуществлялась протеиназой К в течение 11 минут при температуре 37С Исследование проведено с поликлональными антителами к IgG, IgM, IgA, Сз компоненту комплемента, каппа и лямбда легким цепям IgG и фибриногену («DACO», Дания). Исследование выполнено на люминисцентном микроскопе DM 1000 (Leica, Германия).

При иммунофлуоресцентной микроскопии определяли состав и характер депозитов.

4.Имгиуногистохимическое исследование

Для иммуногистохимического исследования использовали материал парафиновых срезов биопсий почек 45 пациентов с ФГН (пациенты отобраны на основании наличия достаточного количества материала в парафиновых блоках). Для высокотемпературного открытия антигенов использовали бу-

ферные растворы ЮмМ цитрат/ЫаОН, рН 6,0 и 1 мМ трис/EDTA, рН 9,0. Исследование проведено с моноклональными антителами к тубулину («АЬсат» Англия), матриксной металлопротеиназе-2 (ММП-2, клон 8В4, «АЬсат» Англия), матриксной металлопротеиназе-3 (ММП-3, клон 55-2А4, «АЬсат», Англия), тканевому ингибитору матриксной металлопротеиназы-2 (ТИМП-2, клон ЗА4, «АЬсат» Англия). Система визуализации Super Sensitive011 ШС Detection Systems (BioGenex, США).

При исследовании с моноклональными антителами к тубулину оценивалось наличие экспрессии в клетках почечных клубочков и окрашивание внеклеточного матрикса. Положительный контроль — клетки рака молочной железы в материале готовых препаратов парафиновых срезов.

Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии ММП-2, ММП-3 и ТИМП-2 оценивали полуколичественным методом по следующим критериям:

1. интенсивность окрашивания: отсутствует (-), слабое (+), умеренное (++), выраженное (+++).

2. соотношение окрашенных и не окрашенных клеток: окрашивание менее 10% клеток (-), окрашивание 10-25% клеток (+), окрашивание 25-50% клеток (++), окрашивание более 50% клеток (+++).

3. Площадь окрашивания внеклеточного матрикса: менее 10% (-), 1025% (+), 25-50% (++), более 50% (+++).

Положительный контроль для ММП-2, ММП-3 - ткань яичника, для ТИМП-2 — ткань аденокарциномы толстой кишки.

Полученные результаты усредняли. Экспрессия раздельно оценивалась в клубочках, извитых канальцах, тонком отделе нефрона, внегломерулярных сосудах, строме. Группами сравнения для иммуногистохимического исследования с ММП-2, ММП-3 и ТИМП-2 стал материал пункционных биопсий почек 10 пациентов без патологии почек (секционный материал) и 10 пациентов с амилоидозом почек.

5. Электронная микроскопия.

Для ультраструктурного исследования использовали материал пункци-онных биопсий почек 91 пациента с ФГН. Ткань почки фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида в 0,25 М фосфатном буфере, pH 7,4. Дофиксацию материала проводили в 1% растворе осмиевой кислоты в како-дилатном буфере, pH 7,2. Ткань обезвоживали в спиртах последовательно увеличивающейся концентрации (от 40% до 96%). Затем ткань выдерживали в ацетоне (30 мин.) и пропитывали в растворе ацетона и смолы аралдита (1:1) в течение 2-3 часов, после этого в чистом аралдите, при комнатной температуре в течение 24 часов. Затем кусочки ткани погружали в желатиновые капсулы, заливали новой порцией смолы и полимеризовали в термостате при температуре 56-60°С в течение 40 часов. Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультрамикротоме Super Nova (Reichert-Jung, Австрия). С полутонких срезов удаляли смолу в растворе насыщенного едкого натра в метиловом спирте и окрашивали раствором Гимза по Романовскому (метилено-вый синий - азур-2) и основным фуксином. Ультратонкие срезы дополнительно контрастировали насыщенными растворами уранил-ацетата и цитратом свинца.

Исследование выполнялось на электронном микроскопе Philips ТЕС-NAI 12 Bio Twin D-265 (FEI Company, Голландия). При электронной микроскопии определяли структуру, локализацию микротубулярных депозитов в клубочках почек. С помощью программы TIA (ES Vision) Off-Line Software (2004, Нидерланды) измерялся поперечный диаметр микротубул.

6. Статистические методы

Статистический анализ полученных данных был произведен с помощью программы «SPSS 11.5 for Windows», сопоставление полученных результатов с группами сравнения произведено с применением критерия Пирсона (критерий хи-квадрат).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристика ФГН

В период с 2008 по 2011 гг. для проведения диагностической электронной микроскопии в лабораторию электронной микроскопии и иммуногисто-химии Централизованного патологоанатомического отделения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова поступил материал пункционных биопсий почек от 536 пациентов с различными гломерулопатиями. ФГН был диагностирован у 91 больного (17%, п=536). По литературным данным частота ФГН составляет по разным оценкам от 0,6% до 1,2% известных форм гломерупатий [Нерй^аН'в, 2007г.]. Высокая частота встречаемости ФГН в нашем материале объясняется тем, что ультраструктурное исследование почек является обязательным у пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями или неясным диагнозом. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1. Полученные результаты не совпадают с литературными данными, утверждающими, что медиана возраста больных ФГН приходится на 50-60-лет.

Таблица 1. Распределение по возрасту пациентов с ФГН

Возраст, лет Число больных (п,%)

1-16 39 (42,85%)

17-35 32 (35,17%)

36-50 14 (15,39%)

51-71 6 (6,59%)

Всего: 91 (100%)

Среди больных 63 мужчин и 28 женщин.

Клинические данные 45 пациентов с ФГН представлены в таблице 2.

А*«

С I -

к

— - . «ЬА V«,- .

'V ' «->»' '¿а' '

л. ( л гА'ЧЗ- ?

<1 > ~ .г V

У) .

> М

шл - -

ргшт

^2=« '> С4- •

/г .

Рисунок 1. ФГН (а) и амилоидоз (6). Окраска Конго-красный, увеличение х400.

—

Рисунок 2. Морфологические формы гломерулопатий, обнаруживаемые при ФГН

а) Мезангиопролиферативный ГН. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х400.

б) Мезангиопролиферативный ГН. Окраска трихром по Массону, увеличение х400.

в) Минимальные изменения. Раз-реакция, увеличение х400.

г) Минимальные изменения. Окраска пикрофуксином по ван Гизону, увеличение х400.

Рисунок 3. ФГН, иммунофлюоресцентное исследование.

а) очагово-гранулярное свечение базальной мембраны клубочка и мезангия. Реакция с антителами к ^М, увеличение х 200.

б) очагово-гранулярное свечение базальной мембраны клубочка, капсулы клубочка и стенки внегломерулярного сосуда. Реакция с антителами к увеличение х 200._

Рисунок 4. ФГН, электронная микроскопия

Микротубулярный депозит в субэндотелиальном пространстве. Контрастирование уранил-ацетатом, х60 ООО.

Рисунок 5. ФГН электронная микроскопия. Микротубулярный депозит в мезангиальном матриксе. Контрастирование уранил-ацетатом, х26 500.

Рисунок 6. ФГН электронная микроскопия. Микротубулярный депозит (диаметр микротубул 12,5 нм). Контрастирование уранил-ацетатом, х105 ООО.

Рисунок 7. ФГН иммуногистохимическое исследование с антителами к тубулину, пероксидаза, х400

а) экспрессия в подоцитах и мезангиоцитах

б) клеточная экспрессия в подоцитах, мезангиоцитах и внеклеточное окрашивание по ходу базальной мембраны клубочка и наружной капсулы.

Рисунок 8. ФГН, электронная микроскопия

Микротубулярный депозит вблизи поврежденной клеточной мембраны мезангиоцита. Контрастирование уранил-ацетатом, х60 ООО.

Таблица 2. Клинические данные пациентов с ФГН («дети»/«взрослые»)

Клинический признак Дети (п=26) Взрослые (п=19)

Пол М 16 Ж 10 М 15 Ж 4

Возраст, медиана лет [интерквартильный интервал] 9,5 [6,5-13,25] 37 [26-43]

Длительность заболевания до биопсии, медиана лет, [интерквартильный интервал] 2,0 [1,0-5,75] 2,0 [0,35-3,5]

Систолическое давление, медиана мм.рт.ст. [интерквартильный интервал] 110[100-120] 140[130-16-]

Диастолическое давления медиана мм.рт.ст. [интерквартильный интервал] 70[60-70] 90[80-90]

Отеки. % больных 7,6 15,7

Концентрация креатинина плазмы крови, медиана мкмоль/л [интерквартильный интервал] 51,5 [42,7-67,5] 126[109-144]

Концентрация белка плазмы крови, медиана мкмоль/л [интерквартильный интервал] 58,0 [48,8-72,0] 67 [58,7-75,17]

Гемоглобин крови, медиана г/л [интерквартильный интервал] 135 [125-144] 131 [109-155]

Холестерин крови, медиана ммоль/л [интерквартпльный интервал] 6,9 [5,16-9,62] 5,6[4,3-8,7]

Суточная протеинурия, медиана г/сут [интерквартильный интервал] 1,4 [0,22-6,62] 0,7 [0,15-4,2]

Гематурия, % больных 73,0 84,2

Макрогематурия, % больных 30,7 63,1

Лейкоцитурия, % больных 58,8 84,2

Цилиндры в моче, % больных 15,3 21,0

На основании полученных данных были сделаны выводы о клинических формах гломерулонефрита по классификации Е.М. Тареева (таблица 3).

Таблица 3. Клинические формы гломерулонефрита у пациентов с ФГН

Клинические формы гломерулонефрита Дети (п,%) Взрослые (п,%)

Латентная форма 11 (42,31%) 3 (15,79%)

Гематурическая форма 7 (26,93%) ?(36,85%)

Гипертоническая форма 0 2(10,53%)

Нефротическая форма 8 (30,76%) 4 (5,26%)

Смешанная форма 0 6(31,57%)

Всего 26 (100%) 19 (100%)

Анализ клинических данных 45 пациентов с ФГН позволил сформировать представление о ведущих клинических формах ГН, характерных для пациентов с ФГН Европейской части России. Среди детей чаще встречалась латентная (изолированный мочевой синдром) (42,31%) и нефротическая (30,76%) формы, среди взрослых - гематурическая (36,85%) и смешанная (31,57%) форма.

1. Результаты морфологического исследования ФГН

Варианты светооптических форм гломерулопатий, встречающихся при ФГН представлены в таблице 4. Таблица 4. Результаты светооптического исследования пункционных биопсий почек пациентов с ФГН

диагноз Число больных (п,%)

Мезангиопролиферативный ГН 37 (40,67%)

Минимальные изменения 22 (24,18%)

Фокальный сегментарный гло-мерулосклероз и гиалиноз 12 (13,09%)

Мезангиокапиллярный ГН 11 (12,09%)

Нефросклероз 7 (7,69%)

Мембранозная нефропатия 2 (2,19%)

Всего 91 (100%)

У всех пациентов с ФГН окраска конго-красным отрицательная (рисунок 1), что исключает диагноз амилоидоза.

Эксперты ВОЗ не рассматривают ФГН как самостоятельное заболевание на светооптическом уровне («Гистологическая классификация первичного гломерулонефрита», 1994г.). Данные световой микроскопии показали, что ФГН может скрываться под масками различных гломерулопатий (рисунок 2).

4. Результаты иммунофлуоресцентного исследования ФГН

Иммунофлуоресцентное исследование пункционных биопсий почек больных ФГН выявило поликлональный характер отложений. Характер свечения депозитов в почечных биопсиях: очагово-гранулярный (74%), прерывисто-линейный (24%), диффузный гранулярный (2%) (рисунок 3, таблица 5). Таблица 5. Результаты иммунофлуоресцентного исследования материала пункционных биопсий почек пациентов с ФГН

Компонент депозита Число больных, %

ш 82 (90,1%)

78 (85,1%)

62(68,1%)

Сз 42(46,1%)

Результаты исследования пункционных биопсий почек с антителами к каппа и лямбда легким цепям и фибриногену 11 пациентов с ФГН, представлены в таблице 6.

Таблица 6. Результаты иммунофлуоресцентного исследования материала пункционных биопсий почек пациентов с ФГН

Компонент депозита Число больных (%)

фибриногену 7 (63,3%)

к 4 (36,3%)

3 (27,3%)

Полученные результаты отличаются от литературных данных, указывающих на наиболее частое обнаружение фракции IgG [S.S. Iskandar, 1992]. В нашем материале чаще обнаруживались отложения IgM в различных сочетаниях с другими иммуноглобулинами, Сз-компонентом комплемента, легкими цепями IgG и фибриногеном.

2. Результаты электронной микроскопии ФГН

При ультраструктурном исследовании пункционных биопсий почек пациентов с ФГН обнаружены внеклеточные депозиты трех типов: хаотично расположенные микротубулярные структуры (100%), смешанные депозиты (микротубулярные структуры в сочетании с зернистым веществом иммунных комплексов (73%) и зернистые депозиты обычных иммунных комплексов (24%). Микротубулярные отложения локализовались преимущественно субэндотелиально (82,2%), несколько реже в мезангиальном матриксе (73,3%) (рисунок 4, 5).

Поперечный диаметр микротубул составлял 12,5 нм (9-16,8 нм) (рисунок 6, таблица 7).

Таблица 7. Диаметр микротубул при ФГН

Минимальное значение, нм Максимальное значение, нм Среднее значение, нм Ошибка среднего значения, нм Медиана, нм интерквартиль-ный интервал, нм [25-75%]

9,0 16,8 12,5 0,3512 12,5 10,0-12,75

Частая субэндотелиальная локализация свидетельствует о плазморра-гическом пути формирования некоторых компонентов микротубул. В литературе имеются данные секционного наблюдения ФГН, при котором были обнаружены депозиты характерного вида в поджелудочной железе, селезенке, легких, печени умершего, что также указывает на поступление компонентов микротубул из плазмы крови [Нуа1а А. 2003]. При этом частое обнаруже-

ние микротубулярных отложений в мезангиальном матриксе не позволяет исключить их формирование in situ.

По данным литературы диаметр микротубул при ФГН может быть различным: 18,1 нм (9-26 нм) - S. Nasr 2011 г.; 22,2 нм (14,8-29,8 нм) - S. Iskan-dar, 1992; 14,0 нм (10,4-18,4 нм) - A. Fogo, 1993. Диаметр микротубул может зависеть от способа приготовления материала для электронной микроскопии, а также от точности измерения. Объективными критериями для постановки диагноза ФГН являются диаметр микротубул «менее 30 нм» и хаотично переплетающийся характер их отложения.

4. Результаты иммуногистохимического исследования ФГН.

В результате иммуногистохимического исследования материала пунк-ционный биопсий почек было выявлено, что у 37(82,2%) из 45 пациентов с ФГН помимо цитоплазматической экспрессия отмечалось внеклеточная локализация тубулина (рисунок 7). При электронной микроскопии часто наблюдаются микротубулярные отложения вблизи поврежденной клеточной мембраны мезангиоцитов (рисунок 8).

Полученные данные свидетельствуют о том, что в состав депозитов при ФГН могут входить входят как иммуноглобулины, легкие цепи IgG, С3 компонент комплемента, фибриноген, так и клеточные белки. Среди этих белков имеется и тубулин, образующийся при распаде клеток почечных клубочков.

Иммуногистохимическое исследование материала пункционных биопсий почек 45 пациентов с ФГН, 10 пациентов без патологии почек и 10 пациентов с амилоидозом почек с моноклональными антителами к ММП-2, ММП-3, ТИМП-2 не выявило достоверных различий характера экспрессии в материале пациентов с ФГН и в группах сравнения (х2>0,05).

Отсутствие выраженного дисбаланса в системе ММП/ТИМП в пункционных биоптатах почек пациентов с ФГН, при наличии протеинурии, свидетельствует в пользу слабой активности процесса фиброза. Также это может быть связано с тем, что в нашем материале не было пациентов с выраженным

фиброзом. Из 45 пациентов только у 2 (4,44%) отмечался фокальный сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз. Возможно, механизм хронической почечной недостаточности при ФГН реализуется через избыточное накопление микротубулярных структур, действующих по типу «молекулярного сита».

Практические рекомендации

1. ФГН — заболевание с неблагоприятным клиническим исходом, для эффективного лечения необходимо точно и своевременно установить морфологическую форму гломерулонефрита.

2. Диагноз ФГН возможен только после комплексного морфологического исследования биоптата почки, определяющее значение для верификации диагноза ФГН имеет применение электронной микроскопии.

IV Выводы

1. ФГН - самостоятельная нозологическая форма, морфологическим субстратом которой являются микротубулярные депозиты и иммуноком-плексное воспаление клубочков почек.

2. ФГН поражает мужчин и женщин в возрасте от 1 года 11 месяцев до 71 года. Мужчины составляют 69,2% больных. Дети составляют 42,85% больных. ФГН встречается в 17% пункционных биопсий почек пациентов с различными гломерулопатиями. Вариантами клинического течения ФГН у детей являются латентная (42,31%) и нефротическая (30,76%) формы ГН, у взрослых - гематурическая (36,85%) и смешанная (31,57%) формы гломерулонефрита по классификации Е.М. Таре-ева.

3. Диагноз ФГН возможен только после комплексного морфологического исследования материала пункционной биопсии почки. Главным методом морфологического исследования, которое позволяет верифицировать эту форму гломерулонефрита является электронная микроскопия. Данные прочих методов имеют предположительный характер.

4. ФГН диагностируется при отложении внеклеточных микротубулярных структур, расположенных преимущественно субэндотелиально, несколько реже в мезангиальном матриксе, состоящих из хаотично расположенных микротубул диаметром около 12,5 нм, выявляемых при электронной микроскопии. Микротубулярные депозиты могут обнаруживаться как самостоятельные депозиты, так и быть смешанными с зернистым веществом иммунных комплексов.

5. При гистологическом и иммунофлуоресцентном исследовании ФГН может принимать формы различных гломерулопатий: мезангиопроли-феративный ГН (40,67%), минимальными изменения (24,18%), фокальный сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз (13,09%), мезангиока-

пиллярный ГН (12,09%), нефросклероз (7,69%), мембранозная нефро-патия (2,19%).

6. По данным иммунофлуоресцентного исследования в состав отложений при ФГН входят иммуноглобулины, легкие цепи С3 компонент комплемента, фибриноген. 1§М встречается чаще других компонентов. Отложения локализуются вдоль базальной мембраны клубочка, в меза-нгиуме и имеют преимущественно очагово-гранулярный характер.

7. Иммуногистохимическое исследование показало, что тубулин имеет как клеточную экспрессию, так и внеклеточную локализацию в клубочках почек пациентов с ФГН.

8. Сравнительный анализ активности ММП/ТИМП у пациентов с ФГН и в группах сравнения не выявил достоверных различий (%2>0,05).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е.П. Голицына, В.А. Варшавский, A.B. Бочарникова Диагностика и подходы к морфогенезу фибриллярного гломерулонефрита и иммунотактоид-ной нефропатии. // Сборник тезисов VII съезда научного общества нефрологов России. Москва, 19-22 октября 2010г. -239 с. - С.26-28.

2. A.B. Бочарникова, Е.П. Голицына, В.А. Варшавский Морфологическая характеристика фибриллярного гломерулонефрита. // Сборник тезисов научно-практической конференции Развитие идей академика А.И. Стру-кова в современной патологической анатомии. Москва, 26 апреля 2011 г./Под ред. B.C. Паукова, Е.А. Коган - М. Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2011 г. - 104 с. - С 15-16.

3. Е.П. Голицына, В.А. Варшавский, A.B. Бочарникова, И.Г. Рехтина Фибриллярный гломерулонефрит и иммунотактоидная нефропатия: современный взгляд на патоморфологический субстрат болезни.// Архив патологии. 2011,№3, Т.73, с.54-58.

4. К. Ryabova, A. Bocharnikova Morfology of fibrillary glomerulonephritis.// Abstract Book of 23 European students' conference. Berlin, Germany. 17th-20th September 2012. - 520 p. - p.275.

5. A.B. Бочарникова, Е.П. Голицына, В.А. Варшавский Изучение роли белка тубулина в патогенезе фибриллярного гломерулонефрита.// Сборник тезисов пленума правления научного общества нефрологов России. Ульяновск, 15-16 ноября 2012 г. - 175 с. - С30-31.

6. A.B. Бочарникова, К.А. Рябова Роль матриксной металлопротеиназы 3 в патогенезе фибриллярного гломерулонефрита.// Сборник тезисов I молодежного международного форума медицинских наук «MedWAYS». Москва, 27-28 ноября 2012 г. -135 с. - С.62-63.

7. A.B. Бочарникова, К.А. Рябова Роль матриксной металлопротеиназы-2, -3 и тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-2 в патогенезе фибриллярного гломерулонефрита.// Сборник тезисов I молодежного

международного форума медицинских наук «MedWAYS» Москва, 27-28 ноября 2012 г. -135 с. - С.63.

8. Е.П. Голицына, В.А. Варшавский, A.B. Бочарникова Роль тубулина в патогенезе фибриллярного гломерулонефрита.// Архив патологии. 2013, №3, Т.75, с. 3-7.

9. A.B. Бочарникова, Е.П. Голицына, В.А. Варшавский Роль матриксных металлопротеиназ в развитии склероза при фибриллярном гломерулоне-фрите. // Материалы IV Всероссийского съезда патологоанатомов. Белгород, 4-7 июня 2013 г. - С17-18.

Подписано в печать 04.10.2013г. Формат А5 Печать цифровая. Тираж 1 Юэкз. Заказ № 10273 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39