Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-морфофункциональная оценка состояния тканей десны при протезировании с использованием имплантатов

На правах рукописи

Волкова Татьяна Ивановна

КЛИНИКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ДЕСНЫ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

14. 00. 21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003057591

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Матвеева Алла Ивановна Григорьян Алексей Суренович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Грудянов Александр Иванович Шехтер Анатолий Борисович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится 25 апреля 2007 года в 10 - 00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» по адресу: 119992, г. Москва, ГСП - 2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц - зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (г.Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16)

Автореферат разослан 23 марта 2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.К. Кречина

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В дентальной имплантологии, несмотря па значительные успехи и научные достижения, по-прежнему актуальными остаются вопросы, связанные с профилактикой развития воспалительных осложнений в тканевом комплексе опорных зон протезных конструкций (Матвеева А.И., 1995, 2000; Кулаков A.A., 1997; Суров О.Н., 1998; Гветадзе Р.Ш., 1999, 2001; Перова М.Д, 1999, 2004; Миргазизов М.З., 2000; Захаров К.В., 2006; Sordyl С., 1995; Esposito М„ 2000).

Клинический успех ортопедического лечения пациентов с применением дентальных имплаптатов возможен лишь при условии эффективной реабилитации окружающих тканевых структур, и зависит, в частности, от морфофункционального состояния и реактивных свойств опорных мягких тканей (Балуда И.В., 1998; Шарин А.Н., 2000; Келенджеридзе Е.М., 2006).

Для обеспечения надежности и долговременного функционирования в полости рта протезных конструкций, установленных на имплантатах, необходим регулярный и своевременный контроль состояния околоимплантатных тканей, а также объективная диагностика ранних воспалительных осложнений (Олесова В.Н., 1997; Кащенко П.В., 2000; Перова М.Д., 2002; Тлустенко В.П., 2002; Тлустенко Е.С., 2004).

Для изучения реакции «имплантат - ткань» используют клинические и параклинические методы исследования, которые в ряде случаев дают лишь качественную оценку состояния периимплантатных тканей.

Учитывая особенности морфологического строения периимплантатных мягких тканей, такие диагностические параметры клинических методов, как глубина зондирования и кровоточивость деспевой бороздки, в силу своей субъективности и недостаточной информативности, не позволяют выявить начальные, на предклинических стадиях их развития, воспалительные изменения в слизистой оболочке десны.

Поэтому совершенствование и внедрение в клиническую практику дентальной имплантологии объективных, количественных методов диагностики ранних воспалительных изменений, развивающихся в мягких тканях периимплантатной области, представляет большой интерес для оценки и прогнозирования результатов ортопедического лечения.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на большое число работ теоретического и экспериментально-клинического характера, недостаточно изученными остаются вопросы, связанные с развитием ранних воспалительных осложнений в периимплантатных мягких тканях опорных зон протезных конструкций и их влиянием на сроки начала протезирования пациентов. Отсутствуют достоверные данные об объективных прогностических признаках развития ранних морфофункциональных изменений в слизистой оболочке десны периимплантатной области и научно-обоснованной оценке эффективности результатов лечения указанных воспалительных осложнений.

В связи с этим, объективная, количественная оценка морфофункционального состояния мягких тканей периимплантатной зоны на этапе протезирования позволит снизить риск развития воспалительных осложнений и прогнозировать отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов с использованием внутрикостных имплаптатов. Цель исследования:

Повышение эффективности результатов ортопедического лечения пациентов с применением внутрикостных имплантатов на основании изучения клинико-морфофункционалыюго состояния околоимплантатных мягких тканей и обоснования мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений. Задачи исследования:

1. Изучить клиническое состояние мягких тканей периимплантатной области у пациентов с частичными дефектами зубных рядов до и после протезирования конструкциями с опорой на имплаитаты.

2. Исследовать цитоморфометрическим методом состояние слизистой оболочки десны периимплаитатной области, оценить характер и интенсивность морфофункциональных изменений до и после проведения ортопедического лечения.

3. Установить прогностические признаки развития воспалительных осложнений в околоимплантатных мягких тканях с учетом показателей цитоморфометрического исследования.

4. Провести сравнительный анализ клинических данных и результатов цитоморфометрического исследования, полученных на этапах наблюдения.

5. Разработать практические рекомендации по врачебной тактике лечения пациентов на этапах диспансерного наблюдения до и после протезирования с применением имплантатов.

Научная новизна

На основании изучения состояния мягких тканей периимплаитатной области до и после протезирования пациентов с использованием имплантатов установлены клинические признаки развития ранних воспалительных осложнений.

Впервые дана количественная оценка характера и интенсивности морфофункциональных изменений в слизистой оболочке десны периимплаитатной области с использованием показателей индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) цитоморфометрического метода.

Впервые при цитоморфометрическом исследовании выявлены прогностические признаки развития воспалительных осложнений в околоимплантатных мягких тканях в начале ортопедического лечения пациентов. Установлены значения показателей ИД и ВДИ, свидетельствующие о развитии слабо и умеренно выраженных воспалительных изменений относительно нормы.

Впервые установлена необходимость увеличения сроков начала протезирования пациентов при развитии воспалительных осложнений в

околоимплантатных мягких тканях: при слабо выраженных - на 1 неделю, умеренно выраженных - па 2,5 недели.

Впервые сопоставлены результаты клинического и цитоморфометрического исследования. Установлены существенные различия показателей состояния периимплантатных мягких тканей в области опорных зон протезных конструкций. Показано, что данные цитоморфометрического исследования являются более информативными.

Впервые на основании положительной динамики показателей ИД и ВДИ цитоморфометрии дана оценка эффективности лечения слабо и умеренно выраженных воспалительных осложнений в периимплантатных мягких тканях и определены сроки начала протезирования.

Практическая значимость

Предложено использовать цитоморфометрический метод для получения объективной, количественной оценки морфофуикционального состояния периимплантатных мягких тканей и эффективности результатов лечения воспалительных осложнений.

Обосновано использование индексов цитоморфометрического метода при проведении динамического контроля состояния мягких тканей, окружающих внутрикостные имплантаты, для профилактики возможных воспалительных осложнений при ортопедическом лечении пациентов.

Показано, что данные цитоморфометрического метода позволяют разработать индивидуальную тактику проведения лечебно-профилактических мероприятий на этапах диспансерного наблюдения и прогнозировать отдаленные результаты ортопедического лечения с использованием имплантатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие воспалительных изменений в мягких тканях першшплантатной области увеличивает риск осложнений в тканевом комплексе опорных зон протезных конструкций, что характеризуется повышением оценочных значений клинических индексов и значений показателей цитоморфометрического метода.

2. Оценка состояния слизистой оболочки десны в области имплантатов, основанная на данных клинического метода недостаточна для выявления начальных воспалительных изменений. Показатели ИД и ВДИ цитоморфометрии являются объективными прогностическими признаками развития ранних воспалительных осложнений, влияющих на сроки ортопедического лечения пациентов.

3. Использование индивидуальных показателей цитоморфометрии состояния мягких тканей периимплантатной области конкретного пациента снижает риск развития воспалительных осложнений в тканевом комплексе опорных зон протезных конструкций.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования включены в учебный и лечебный процесс отделения ортопедической стоматологии и имплантологии ЦНИИС.

Апробация диссертации

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено 1 декабря 2006 года на совместном заседании сотрудников отделений ортопедической стоматологии и имплантологии, клинической и экспериментальной имплантологии, пародонтологии и общей патологии ФГУ ЦНИИС Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 204 источника, из них 81 - отечественных и 123 - зарубежных. Работа содержит 11 табл. и иллюстрирована 41 рис.

Содержание работы Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами в отделении ортопедической стоматологии и имплантологии ЦНИИС было проведено комплексное обследование 20 пациентов с частичными включенными и концевыми дефектами зубных рядов, из них 10 (50%) мужчин и 10 (50%) женщин в возрасте от 21 до 60 лет (табл.1).

Таблица 1

Характеристика обследованных пациентов по полу и возрасту

Пол Возрастные группы (лет) Общее кол-во пациентов/ %

21 -30 31-40 41 -50 50 и выше

Мужчины 2 4 2 2 10(50%)

Женщины 3 3 2 2 10 (50%)

Всего 5 7 4 4 20(100%)

Программа комплексного обследования включала оценку общего состояния здоровья и стоматологического статуса пациентов и проводилась по общепринятой клинической методике.

В области дефектов было установлено 60 внутрикостных имплантатов системы «Astra-Tech», «Alfa-Bio», «Core-Vent» и «Лико». На этапе протезирования на имплантатах были зафиксированы одиночные коронки, несъемные и условно-съемные металлокерамические протезные конструкции.

Исследование проводили с использованием рентгенологического, клинических и лабораторного (цитоморфометрического) методов. При рентгенологическом обследовании использовали ортопантомографию, которую проводили на ортопантомографе ПМ 2002 СС («Planmeca», Финляндия) при 60-65 кВ и 10 мА.

Клиническое обследование пациентов включало изучение гигиенического состояния полости рта и клинического состояния околоимплантатных мягких тканей. Исследование проводили на основании визуального осмотра и инструментального исследования. Для оценки гигиенического состояния применяли метод Силнесса-Лое (Silness, Loe, 1962), оценки состояния и степени воспаления десны периимплантатпой области - метод Мюлеманна в модификации Коуэлла (Muhlemann, Cowell I., 1971, 1975). Для определения значений индекса налета (ИН) и индекса кровоточивости (ИК) использовали оценочную шкалу от «О» до «3» клинических методов.

Цитологическое исследование по отпечаткам с десны периимплантатпой области проводили по цитоморфометрической методике Григорьяна A.C. и соавторов (1999) на основании определения двух показателей: индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ).

Индекс деструкции (ИД) основан на учете эпителиальных клеток с явлениями цитопатологии. Воспалительно-деструктивный индекс (ВДИ) характеризует соотношение клеток воспалительного инфильтрата в цитограммах по отпечаткам с десны.

Средние значения показателей ИД и ВДИ, которые соответствуют различному состоянию мягких тканей, следующие: ИД= 0 - 650, ВДИ = 0-20 - состояние нормы; ИД = 700 - 1100, ВДИ = 21,0 - 50,0 - слабо выраженное воспаление; ИД = 1100 - 6000, ВДИ = 9,0 - 50,0 и выше - умеренно выраженное воспаление.

В ходе исследования на этапах динамического наблюдения было взято 596 отпечатков с десны периимплантатпой области и получено 1192 показателя ИД и ВДИ.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ «Statistica», версия 6,0 компании Stat Soft Inc. Определяли среднюю арифметическую ошибку - М, ошибку средней арифметической - т.

Достоверность различий между средними величинами определяли по критерию Стьюдента при Р< 0,95.

Исследование проводили до и после ортопедического лечения пациентов на следующих этапах: через 2 недели после фиксации формирователей десны и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после установки на имплантатах ортопедических конструкций.

В начальный срок наблюдения у пациентов в области 60 введенных имплантатов при клиническом и цитоморфометрическом исследовании было выявлено различное состояние слизистой оболочки десны периимплантатной области, что явилось основанием для разделения пациентов на две группы: I группа - пациенты (8/40%) без воспалительных изменений в слизистой оболочке десны в области 20 (33%) внутрикостных имплантатов; II группа -пациенты (12/60%), у которых были выявлены воспалительные изменения в слизистой оболочке десны в области 40 (67%) внутрикостных имплантатов.

В зависимости от степени выраженности воспалительных изменений пациенты II группы были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа -пациенты (8/67%) со слабо выраженными воспалительными изменениями в области 26 (43,3%) имплантатов; 2-я подгруппа - пациенты (4/33%) с умеренно выраженными воспалительными изменениями в области 14 (23,3%) имплантатов.

Лечение пациентов с воспалительными осложнениями включало проведение комплекса мероприятий: гигиеническое обучение пациентов, проведение профессиональной гигиены и местной противовоспалительной терапии. Целью инструктажа являлось: формирование у пациентов мотивированного подхода к проведению индивидуальных и профессиональных гигиенических мероприятий, развитие устойчивых мануальных навыков по соблюдению гигиены полости рта, области имплантации и протезных конструкций, использование разнообразных способов и средств гигиенического ухода. Профессиональную гигиеническую обработку проводили пластмассовыми скребками,

депураторами или монопучковыми щетками. С помощью резиновых чашечек, конусов и абразивной пасты «Detartrine» («Septodont») очищали поверхность имплантатов и протезные конструкции. Для ирригации или аппликации (в течение 10 минут) использовали 0,1% раствор гипохлорита натрия, для полоскания - антибактериальный 0,2% раствор глюкоиата хлоргексидина - «Corsodyl» (Англия). При проведении местной противовоспалительной терапии применяли гепариновую мазь, гель «Метрогил-дента» (Индия), в качестве адгезивной пленки использовали солкосерил дентальную адгезивную пасту («Солко Базель АГ», Швейцария) на водной основе на 3-5 часов. Лечебные мазь и гель накладывали на околоимплантатную десну под самотвердеющую повязку «Voco Рас» («Voco», Germany) или пленку «Диплен-дента» («Норд-Ост», Россия). Пациентам рекомендовали применять для полоскания антибактериальные растворы «Colgate Plax» (Бразилия), «Eludril» (Франция) 2 раза в день, использовать гель «Е1уго1»(Франция») на область периимплантатной десны и зубные пасты с направленным антимикробным действием, а также проводить индивидуальные гигиенические мероприятия с использованием монопучковых щеток, тканевых флоссов и ершиков.

Результаты собственных исследований if их обсуждение

Изучение гигиенического состояния полости рта пациентов

I (без воспалительных изменений) и II группы (с воспалительными изменениями) выявило различный уровень гигиенического ухода на этапах динамического наблюдения. В срок наблюдения 2 недели в I группе хорошее гигиеническое состояние (ИН=0-0,6) было определено у 62,5% пациентов, удовлетворительное (ИН=0,7-1,6) - у 37,5% пациентов. В 1-й подгруппе

II группы (со слабо выраженными воспалительными изменениями) хороший и удовлетворительный уровень гигиенического ухода был определен у одинакового числа пациентов (50%). Во 2-й подгруппе II группы (с умеренно выраженными воспалительными изменениями) в 100% случаев было выявлено удовлетворительное гигиеническое состояние

(ИН=0,7-1,6). Повышение уровня гигиенического ухода определили в I группе - в 1 месяц, в 1-й подгруппе II группы - в 3 месяца, во 2-й подгруппе II группы - в 1 месяц. К 12 месяцам наблюдения хорошее гигиеническое состояние полости рта отмечали в I группе и 1 и 2-й подгруппах II группы, соответственно, у 87,5%, 87,5% и 75% пациентов.

Изучение гигиенического состояния периимплантатных областей выявило различный уровень мотивации к рациональному гигиеническому уходу за областью имплантации у пациентов двух групп наблюдения.

В начальный срок наблюдения в I группе на основании низких значений индекса налета («0»,«1») в области 18(90%) из 20 исследуемых имплантатов был выявлен хороший и удовлетворительный уровень гигиенического ухода. В двух подгруппах II группы в области 11(27,5%) из 40 исследуемых имплантатов был определен удовлетворительный уровень гигиены, в области 15(37,5%) - неудовлетворительный («2»,«3»), что свидетельствовало о бактериальном загрязнении в области большинства имплантатов. Эти данные позволяют утверждать, что во II группе инициирующим фактором развития ранних воспалительных осложнений в околоимплантатных мягких тканях являлось скопление мягкого налета в области формирователей десны. Проведение врачебного инструктажа, профессиональных гигиенических и лечебных мероприятий способствовали улучшению состояния гигиены в области имплантатов. Повышение уровня гигиенического ухода у пациентов двух групп определяли на основании снижения оценочных значений индекса налета в разные сроки наблюдения: в I группе - 1 месяц, в 1-й подгруппе II группы - Змесяца, во 2-й подгруппе II группы - 1месяц. Через 12 месяцев наблюдения хорошее состояние гигиены было выявлено в I группе в области 95% имплантатов, в 1 {I 2-й подгруппах II группы, соответственно, в области 89% и 71% имплантатов. Результаты оценки гигиенического состояния свидетельствовали о формировании у пациентов устойчивой мотивации к соблюдению правил рационального гигиенического ухода за полостью рта,

имплантатами и протезными конструкциями и приобретенных в ходе исследования мануальных навыках.

Сравнительный анализ результатов исследования гигиенического состояния периимплантатных областей выявил различия в оценках, полученных при применении двух методов - клинического и цитоморфометрического. В срок наблюдения 2 недели при клиническом исследовании в области 12 (I группа) и 14 (1-я подгруппа II группы) имплантатов были определены низкие значения индекса налета («О»), но при изучении цитограмм по отпечаткам с десны, взятых в области этих имплантатов, выявили внеклеточные бактериальные скопления, соответственно, в 42% и 57% случаев. Во 2-й подгруппе II группы в начальный срок наблюдения оценка «О» индекса налета не была определена ни у одного из имплантатов. Эти данные позволяют утверждать, что оценка гигиенического состояния периимплантатных областей, полученная на основании изучения цитограмм, является более полной и информативной.

Цитологическое заключение в таких случаях служило основанием для проведения повторного инструктажа и комплекса индивидуальных и профессиональных гигиенических мероприятий. Отсутствие микробной флоры в цитограммах мазков-отпечатков с десны, взятых у пациентов при контрольных осмотрах, свидетельствовало об эффективности проведенных гигиенических мероприятий.

В начальный срок наблюдения (2 педели) у пациентов двух групп в области формирователей десны при визуальном осмотре, клиническом (проведение «зондовой пробы») и цитоморфометрическом исследовании было выявлено различное состояние слизистой оболочки десны.

У пациентов I группы слизистая оболочка десны была бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, свободная десна плотно прилегала к поверхности формирователя на всем протяжении, контуры десневого края были ровные и четкие, при зондировании отмечали устойчивое

сопротивление. Низкие значения «О» и «1» индекса кровоточивости (ИК) были определены, соответственно, в области 16(80%) и 4 (20%) имплантатов.

У пациентов 1-й подгруппы II группы слизистая оболочка околоимплантатной десны была слабо гиперемирована, пастозна, локально отмечали сглаженность маргинальной десны. При «зондовой пробе» были получены оценки «0», «1», «2» ИК соответственно, в области 10 (38,4%), 10 (38,4%), 6 (23,2%) имплантатов. Во 2-й подгруппе II группы у пациентов отмечали умеренную или резко выраженную гиперемию и отечность слизистой оболочки, незначительно выраженную или произвольную кровоточивость, контуры десневого края были сглажены, плотного прилегания десны к поверхности формирователя не набллюдали. Значения «1», «2» и «3» индекса кровоточивости были определены, соответственно, в области 2 (14,3%), 3 (21,4%) и 9 (64,3%) имплантатов.

При клиническом исследовании во II группе на основании высоких значений «2» и «3» ИК в области 18(45%) из 40 исследуемых имплантатов были выявлены ранние воспалительные изменения в слизистой оболочке десны. Повышенные значения показателей ИД и ВДИ цитоморфометрии подтвердили наличие воспалительных осложнений в околоимплантатных мягких тканях. В двух группах в области 42 (70%) из 60 исследуемых имплантатов были определены низкие значения «0» и «1» ИК. В связи с особенностями морфологического строения околоимплантатных мягкотканных структур (близость расположения субэпителиалыюй кровеносной сети, параллельная направленность коллагеновых волокон), эти значения, в большинстве случаев, fie могли являться объективным показателем состояния мягких тканей. Между индивидуальными значениями клинических и цитоморфометрических индексов также не была обнаружена корреляционная связь. Так, в I группе в срок наблюдения 2 недели в области 4 (20%) имплантатов при клиническом исследовании имела место незначительная кровоточивость (ИК - «1»), В то же время при цитоморфометрическом исследовании в цитограммах по отпечаткам с десны,

взятых в области этих имплантатов, цитопатологичсских сдвигов в состоянии эпителиального пласта не наблюдали. Значения полученных показателей ИД и ВДИ находились в границах нормы, что указывало на отсутствие воспалительных морфофункциональиых изменений в слизистой оболочке околоимплантатной десны. Напротив, в 1-й подгруппе II группы в области 10 (38,4%) имплантатов с клинически благополучным состоянием мягких тканей и отсутствием кровоточивости (ИК - «0») в цитограммах по отпечаткам с десны в 50% случаев были обнаружены признаки цитопатологии (слабая базофилия цитоплазмы, наличие сегментоядерных лейкоцитов) и бактериальные включения. Значения ИД и ВДИ цитоморфометрического исследования были незначительно повышены. Полученные данные свидетельствовали о развитии в слизистой оболочке околоимплантатной десны слабо выраженного воспалительного процесса инфекционной природы.

Таким образом, количественные индексы цитоморфометрического исследования являлись объективным критерием для дифференцированного отбора пациентов в I или II группу исследования.

В I группе и двух подгруппах II группы тенденция к снижению значений «1», «2» и «3» индекса кровоточивости Мюлеманна в области имплантатов была определена в разные сроки наблюдения: в I группе - 1 месяц, в 1-й подгруппе II группы - 1 месяц, во 2-й подгруппе II группы - Змесяца. Положительная динамика значений индексов сохранялась к 12 месяцам наблюдения при строгом соблюдении пациентами режима контрольных осмотров и свидетельствовала о снижении активности воспаления.

Оценку морфофункционалыюго состояния околоимплантатных мягких тканей на этапах динамического наблюдения проводили по показателям ИД и ВДИ цитоморфометрического исследования. В двух группах исследования были установлены достоверные различия между средними значениями индексов цитоморфометрии.

В начальный срок наблюдения (2 недели) в 1 группе средние Значение ИД (153,4 + 36,3) н ВДИ (17,8 + 5,0) не превышали границ общепринятой нормы, что свидетельствовало об отсутствии воспалительных изменений в о кол оимпла агатных мягких тканях (рис.1, рис. 2).

Щ 200 180 160 СТ 140

1120 100 во 60

12 мес

-10

-20,-<0

2 нед. 1 мес, 3 мес. 6 мес.

Сроки илблюдсннм — Средние значения показателей ид Норма ИД max — 650

Рис. 1. Динамика средних значений ИД в I группе за период наблюдения

2 нед. 1 ллес. 3 мес. 6 мес.

Сроки наблюдений -Средние значение показателей ВДИ Норма ВДИ rriav - 20

Рис. 2. Динамика средних значений ИЛИ n I группе за период наблюдения

Положительную динамику средних значений ИД и ВДИ отмечали па всех этапах наблюдения, что являлось показателем благополучного течения

восстановительных репаративных и регенеративных процессов в периимплантатньтх тканевых структурах.

С диагностической точки зрения, наибольшую ценность представляли индивидуальные показатели ИД и ВДИ, полученные по отпечаткам с десны в области отдельно взятого имплантата у конкретного пациента в определенный срок наблюдения.

В ходе исследования у 3 пациентов I группы в области 4 введенных имплантатов были получены незначительно повышенные значения ВДИ (21,7; 23,3; 27,4; 27,3), свидетельствующие о начальных воспалительных изменениях в мягких тканях. В цитограммах были выявлены бактериальные скопления, что указывало па инфекционную природу воспалительного процесса. Клинические оценки ИН и ИК имели низкие значения («О»), Индивидуальные данные цитоморфометрического исследования определяли врачебную тактику лечения пациента: проведение профессиональных гигиенических мероприятий, а при необходимости, соответствующей корригирующей терапии, увеличение кратности осмотров для проведения цитоморфометрического контроля состояния периимплантатной области. Оценку эффективЕюсти результатов лечения проводили на основании заключения цитоморфометрического исследования. Отсутствие микрофлоры в цитограммах и нормализация значений ВДИ свидетельствовали о благополучном состоянии гигиены и купировании воспаления.

В связи с тем, что у пациентов с дентальными имплантатами в период функционирования ортопедических конструкций при несоблюдении правил рационального гигиенического ухода повышается риск развития воспалительных осложнений мониторинг процесса реабилитации мягких тканей и оценку результатов лечения необходимо проводить с учетом индивидуальных показателей цитоморфометрии, не ориентируясь на средние значения показателей по группе.

Пациентам I группы рекомендовали поддерживать необходимый уровень гигиенического ухода за полостью рта и имплантатами и проводить диспансерные наблюдения 1 раз в 6 месяцев.

У пациентов II группы в срок наблюдения 2 недели средние значения показателей ИД и ВДИ превышали оптимальные границы нормы. Незначительно повышенные и высокие значения показателей в I и 2-й подгруппах свидетельствовала о развитии в слизистой оболочке околои м плантатн о й десны воспалительного процесса различной степени тяжести. В 1-й подгруппе были получены незначительно повышенные средние значения ИД=890,5 ± 252.0 и ВДИ 58,5 +11,6 (рис. 3. рис. 4).

12 мм

■-Средние эначеимя показателей ИД Норма ИЛ тох - 650

1000 ■ 900 800 700 600 -500 400 300 200 100

г нед.

Л мш: 3 мес. 6 мес.

Сооки

Рис. 3. Динамика средних значений ИД п 1-й пои руине Н группы За период наблюдения

Рис. 4. Динамика средних значений ВДИ в \ подгруппе III рупны за период наблюдении

Невысокие значения показателей цитоморфометрии указывали на развитие слабо выраженных воспалительных изменений в околоимплантатных мягких тканях, что являлось основанием для проведения профессиональных гигиенических и лечебных мероприятий, в отдельных случаях, несмотря на благополучную клиническую картину и низкие значения индексов налета и кровоточивости. После лечения отмечали снижение индивидуальных, следовательно, и средних значений показателей цитоморфометрии (в подгруппе) и улучшение клинического состояния периимплаптатных мягких тканей: слизистая оболочка десны приобретала бледно-розовый цвет, плотную консистенцию, пастозность, отечность и кровоточивость исчезали. Положительная динамика значений ИД и ВДИ свидетельствовала о снижении активности воспалительного процесса. Нормализация средних значений показателей цитоморфометрии в 1-й подгруппе была определеЕШ в разные сроки: ИД (552,6 + 161,3) -1 месяц, ВДИ (20,3 ± 5,7) - 3 месяца, что указывало на различную интенсивность воспалительно-инфильтративных реакций и процессов деструкции. В срок наблюдения 12 месяцев средние значения ИД (55,5 + 16,9) и ВДИ (6,9 + 1,3) достигли минимальных значений, что являлось показателем оптимальной реабилитации околоимплантатных мягких тканей. Пациентам 1-й подгруппы рекомендовали проводить диспансерные наблюдения 1 раз в 4 месяца.

У пациентов 2-й подгруппы в срок наблюдения 2 недели значения ИД (3917,7 + 381,7) и ВДИ (80,7 + 21,7) цитоморфометрии превышали оптимальные границы нормы в несколько раз, что свидетельствовало о высокой активности развившихся воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке десны периимплантатной области. У пациентки, нарушившей режим диспансерных осмотров, в срок наблюдения 12 месяцев в области 2 имплантатов наблюдали выраженную клиническую картину воспалительного процесса в слизистой оболочке десны (мукозит). Полученные значения ИД (2232,0+365,8) и ВДИ (63,6+11,3) были высокими,

что, соответственно, определило резкое повышение средних значений ИД (1222,2 ±248,6) и ВДИ (45,3 + 11,9) в подгруппе (рис.5, рис.6).

4200

2 нед 1 мес. Змее. 6 мсе.

Сроки Н.10ПЮДГМИИ

12 мес.

Средне значения показателей ИД при несоблюдении режима диспансерного наблюдения - - - Средни« значения показателей ИД при соблюдении режима диспансерного наблчодония Норма ИД П'ЛХ = е50

Рис. 5. Динамика средних значении ИД во 2-й подгруппе I! группы 4а период наблюдения

2 нед.

1 мес

3 мес. Сроки наблюдений

6 мес.

12 мес.

■■■среднее значения показателей ВДИ при несоблюдении ре*™а диспансерного наблюдения

"Среднее значения показателей БДИ при соблюдении режима диспансерного наблюдения Норма ВДИ та* = 20

Рис. 6. Динамика средних значений ВДИ ни 2-й подгруппе II I руины за период наблюдения

На этапах динамического наблюдения в результате проведения своевременных гигиенических и лечебных мероприятий отмечали снижение значений показателей цитоморфометрии и выраженный положительный клинический эффект: исчезали гиперемия, отечность и кровоточивость, контуры десневого края становились четкими и ровными, отмечали плотное прикрепление тканей десны к шейке имплантата. Нормализация значений ИД (324,4+100,0) и ВДИ (19,9+8,7) была определена в срок наблюдения 6 месяцев. Положительная динамика показателей цитоморфометрии сохранялась до окончательного срока исследования (12 месяцев) при строгом соблюдении пациентами режима контрольных осмотров.

Пациентам 2-й подгруппы II группы рекомендовали проводить диспансерные наблюдения 1 раз в 3 месяца.

Сравнительный анализ результатов исследования состояния околоимплантатных мягких тканей, полученных двумя методами исследования, в двух подгруппах II группы показал, что снижение высоких значений индекса кровоточивости (ИК - «2», «3») и нормализация значений ИД и ВДИ цитоморфометрии наступала в разные сроки наблюдения.

В 1-й подгруппе II группы при клиническом исследовании тенденция к снижению значений ИК, свидетельствующая об уменьшении воспалительного процесса, была определена в срок наблюдения 1 месяц, а нормализация средних значений ИД и ВДИ, соответственно, в 1 и 3 месяца. Во 2-й подгруппе снижение значений ИК было определено в срок наблюдения 3 месяца, а средних значений показателей цитоморфометрии - в 6 месяцев. Сохранение повышенных значений индексов цитоморфометрии на фоне клинически благополучного состояния околоимплантатных мягкотканных структур определяло индивидуальную врачебную тактику лечения конкретного пациента, а именно, проведение повторного инструктажа, регулярных контрольных осмотров для цитоморфометрической оценки состояния периимплантатпых мягких тканей и своевременных профессиональных гигиенических и лечебных мероприятий.

Таким образом, мониторинг показателей цитоморфометрии отражал динамику воспалительно-деструктивных изменений в околоимплантатных тканях десны, а снижение значений и их нормализация свидетельствовали об эффективности результатов лечения и купировании воспаления.

Основными задачами терапевтического лечения воспалительных осложнений являлись: полное устранение воспалительного процесса в околоимплантатных мягких тканях, сокращение сроков лечения пациентов, создание асептических условий вокруг имплантата для предупреждения дальнейшего распространения патологического процесса в глублежащие костные структуры.

Определение срока начала протезирования пациентов устанавливали по индивидуальным показателям ИД и ВДИ, значения которых соответствовали норме, и при отсутствии в цитограммах бактериальной флоры и микробной контаминации. Эти данные имели большое практическое значение, так как позволяли объективно определить индивидуальную готовность пациента к протезированию. В связи с проведением гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий начало ортопедического лечения пациентов 1-й подгруппы II группы было отложено на 1 неделю, 2-й подгруппы II группы - на 2,5 недели.

Сравнительный анализ индивидуальных показателей состояния периимплантатных мягких тканей по клиническим оценкам метода Мюлеманна и индексам ИД и ВДИ цитоморфометрии у пациентов II группы показал, что воспалительные осложнения в слизистой оболочке десны были выявлены в области большего числа имплантатов цитоморфометрическим методом исследования, чем клиническим (рис. 1, рис. 8).

В срок наблюдения 12 месяцев в 1-й подгруппе II группы воспалительных осложнений в периимплантатных мягких тканях выявлено не было ни одним из методов (рис.7). Во 2-й подгруппе II группы в области двух имплантатов, учитывая выраженность клинических симптомов

воспаления, в этот срок наблюдения осложнения были выявлены двумя методами исследования в 14,3% (одинаковом) проценте случаев {рис.8).

2нед. 1мес. Змее. бмес. 12мос.

щ Число имплантатов (%) с повышенными показателями ИД и ВДИ □ Число имплзнтатов {%) с оценкой «2» индекса Мюле манна

Ряс. 7. Сравнительная характеристик а воспалительных осложнений в периимллаитатных мягких тканях, выявленных клиническим и цитоморфометрическим методами к 1-й подгруппе 11 группы

■ Числа имплантатов (%) с повышенными показателями ИД и ВДИ П Число имплантатов (%) с оценками «2» и «3» индекса Мюпеманна

120 100 80 60 40 20 0

2нед. 1мес. Змее. бмес.

12мес.

Рис. К. Сравнительная характеристика воспалительных осложнений к пери ими лантатных мя[ кн\ 1 кап их, выявленных клиническим и цитоморф ометр и ческ и м методами »о 2-й подгруппе И группы

Полученные данные свидетельствовали об объективности количественной оценки морфофункционального состояния

периимплантатных мягких тканей в период реабилитации и позволили получить достоверную информацию о развитии начальных воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке околоимплантатной десны.

Заслуживает внимания тот факт, что в двух подгруппах II группы разница в процентном соотношении числа имплангагов, определяемая на каждом из этапов наблюдения при применении двух методов исследования, была различной: в 1-й подгруппе она была существенно больше, чем во 2-й подгруппе. Это объясняется отсутствием или слабой выраженностью клинических симптомов воспаления. Так, в начальный срок наблюдения в 1-й подгруппе II группы в области 20 (77%) из 26 исследуемых имплантатов с оценками «0» и «1» индекса кровоточивости применение высокочувствительного метода цитоморфометрии позволило выявить в области 8(40%) имплантатов начальные воспалительно-деструктивные патологические изменения, происходящие на клеточном уровне, при еще отсутствующих клинических проявлениях воспаления.

Ранняя диагностика воспалительных изменений в мягких тканях, окружающих внутрикостные имплантаты, способствует своевременному проведению необходимых гигиенических и лечебных мероприятий, основной задачей которых является предупреждение дальнейшего распространения воспалительного процесса в подлежащую костную ткань, от состояния которой зависит не только срок функционирования самих имплантатов, но и установленных на них протезных конструкций.

Таким образом, на основании результатов, полученных в ходе исследования, обоснована целесообразность применения в практике дентальной имплантологии цитоморфометрии, как неинвазивного, объективного, количественного метода оценки морфофункционального состояния околоимплантатных мягкотканных структур для прогнозирования результатов ортопедического лечения пациентов с использованием внутрикостных имплантатов.

25

ВЫВОДЫ

1. Уровень гигиенического состояния полости рта, периимплантатных областей и состояния мягких тканей, окружающих имплантаты, после проведения ортопедического лечения повышается, что обусловлено формированием у пациентов устойчивого мотивированного подхода к соблюдению гигиены. Повышение уровня клинического состояния окружающих имплантат мягких тканей определяется снижением значений индексов налета и кровоточивости на этапах динамического наблюдения.

2. Морфофункциональная реабилитация околоимплантатных мягкотканых структур до и после проведения ортопедического лечения пациентов зависит от влияния инициирующего воспалительный процесс инфекционного фактора. На основании показателей цитоморфометрии на этапах динамического наблюдения выявлены слабо и умеренно выраженные воспалительно-деструктивные изменения в околоимплантатных мягких тканях опорных зон протезных конструкций,

3. Показаны преимущества цитоморфометрического метода исследования при сравнительном анализе клинических данных и результатов цитоморфометрии. Оценка гигиенического состояния является более информативной при цитоморфометрическом исследовании. Обнаружены бактериальные скопления в цитограммах по отпечаткам с десны, в среднем, в 50% случаев при клинически благополучном состоянии гигиены периимплантатных областей. На этапах динамического наблюдения воспалительные осложнения в околоимплантатных мягких тканях обнаружены в области большего числа имплантатов цитоморфометрическим методом, чем клиническим.

4. Выявлены прогностические признаки развития воспалительных осложнений в мягких тканях периимштантатпой области на основании показателей цитоморфометрии в начале ортопедического этапа лечения. В состоянии нормы значения ИД = 153,4 + 36,3 и ВДИ = 17,8 + 5,0. Значения ИД= 890,5 + 252,0 и ВДИ = 58,5 ± 11.6 свидетельствуют о развитии

слабо выраженных воспалительных изменений (по отношению к норме Р = 0,95), ИД = 3917,7 + 381,7 и ВДИ = 80,7 ± 21,7 - умеренно выраженных воспалительных изменений (по отношению к норме Р = 0,95).

5. Установлено, что цитоморфометрические показатели ИД и ВДИ объективно отражают морфофункционалыюе состояние периимплантатных мягких тканей в области опорных зон протезных конструкций, а повышение их значений является основанием для своевременного проведения корригирующей терапии.

6. Установлена необходимость увеличения сроков начала протезирования пациентов при развитии воспалительных осложнений в периимплантатных мягких тканях до 2,5 недель в связи с проведением гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ортопедическом лечении пациентов с применением имплантатов на этапах диспансерного наблюдения для оценки морфофункционального состояния мягких тканей пернимплантатной области и выявления ранних и отдаленных воспалительных осложнений целесообразно использовать цитоморфометрический метод исследования.

2. Для прогнозирования отдаленных результатов ортопедического лечения пациентов рекомендуется оценивать состояние околоимплантатных мягких тканей в области опорных зон протезных конструкций на основании индивидуальных показателей ИД и ВДИ цитоморфометрического исследования.

3. При развитии воспалительных осложнений в мягких тканях пернимплантатной области необходимо применять предложенную врачебную тактику с проведением регулярных контрольных осмотров и диспансерного наблюдения в соответствующие сроки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Применение метода флуоресцентной диагностики для оценки эффективности дентальной имплантации //ЦНИИ стоматологии - 40 лет: История развития и перспективы. - М., 2002,- С.127-128 (В соавт. с Д.Д.Шириной, С.В.Поляковон, А.Н.Дюдиным).

2. Оценка гигиенического состояния тканей протезного ложа у больных после ортопедического лечения с использованием имплантатов // Сб. тезисов Всерос. конф. «Профилактика основных стоматологических заболеваний». - М., 2003. - С.90-91 (В соавт. с А.И.Матвеевой, Д.Д.Шириной).

3. Оценка состояния мягких тканей, окружающих имплантаты, у больных после протезирования //Сб. тезисов Всерос. конф. «Профилактика основных стоматологических заболеваний».- М., 2003. - С.31-32.

4. Цитоморфометрическая оценка состояния периимплантатной зоны у пациентов с впутриоссальными зубными имплантатами: Пособие для врачей. - М., 2004.-18с. (В соавт. с А.С.Григорьяном, А.А.Кулаковым, З.П.Антиповой, О.А.Фроловой, Т.К.Хамраевым).

5. Профилактическое значение протезирования на имплантатах //Материалы VIII Всерос. конф. «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». - Саратов, 2006. - С. 102-105 (В соавт. с А.И.Матвеевой, К.В.Захаровым, В.В.Дадальяном).

6. Клинико-функциональная оценка протезирования на имплантатах //Материалы XVI Всерос. науч.- практ.конф., труды XI съезда Стоматол. Асе. России и VIII съезда стоматологов России. - М., 2006. - С.71-74 (В соавт. с А.И.Матвеевой, К.В.Захаровым, В.В.Дадальяном).

7. Клинико-морфофункциональная оценка состояния тканей десны при протезировании с использованием имплантатов //Стоматология. - 2007. -№ 2. - С. 63-65 (В соавт. с А.И.Матвеевой).

Заказ № 159/03/07 Подписано в печать 20.03.2007 Тираж 100 экз. Усл. плЛ,75

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность исследования

В последние десятилетия ортопедическое лечение пациентов с применением дентальных ммплантатов получило широкое признание и зарекомендовало себя, как эффективный метод восстановления дефектов зубных рядов (Теслснко А-И-, 1992; Матвеева А.И,, 1995. 2000; Гветадзе Р.Ш., 1996, 2001; Кулаков А.А., 1997; Суров О Н., 1998; Миргазшов М.З., 2000; Ьпвсп 1993; Сшше J. е» а1., 1999; Нйг С., 2004).

Несмотря на значительные успехи, в дентальной имплантологии по-прежнему актуальными остаются вопросы, связанные с развшием воспалительных осложнений в перннмплаитатном тканевом комплексе опорных зон протезных конструкции (Матвеева АН.» 1992; Робустова Т,Г,, 5999; Перова М Д., 2002; Вивсг О. е(а|., 1990; СИауЮг О.У. 1993).

Патологические изменения в тканях, окружающих имплантаты, определяются понятием пернимшантатной патологии (Е$р05110 М. ег а1. 1999; С1ап5Ю Н-, 2000; &шпапп N. 2001).

В соответствии с определением Европейской Федерации Псриодонтологни (1нтесп,1993) воспалительный процесс» первоначально возникающий и развивающийся в слизистой оболочке десны перни мпл ан тати ой области, рассматривается, как перннмплантатиый мукозит. Прогрессирующая убыль костной ткани, окружающей нмплантат, в сочетании с воспалительной патологией мягких тканей носит название перинмплантит.

Основными причинами воспалительных осложнений в опорных тканях, окружающих имплантаты, являются бактериальная инфекция и чрезмерные нагрузки (Матвеева А.И., 1993, 2002; &апг М е» а1„ 199(; 1лт№б I. с! а1., 1992; 5опЗу| С, е! а!. 1995; МотЬеШ А. е1 а! » 1995; 5сигла М. е1 а1-, 1998; ТостеШ Б. с! а!.,2001).

Дентальные нмпдантаты любой конструкции являются «открытой» системой, так как находятся в постоянном контакте с микроорганизмами полости рта. Эпителиальная оболочка слизистой оболочки десны является наиболее периферическим отделом тканевого комплекса зоны имплантации и служит защитным барьером на пути проникновения инфекции в костную ткань (Schroder Н. ct а]., 1981, 1982; Hansson Н. et at., 1983; Schou S. ct aL, 1992; Marks S. el al., 1994; Mackenzie I. ct aL, 1995).

Процесс остеоинтеграини, обеспечивающий прочность прикрепления опорных костных структур к поверхности дентального имплантата, определяется устойчивостью к бактериальным атакам сформированных мягкотканных структур (Ericsson I. et aL. 1986; Samachiaro О- et al., 1986, Schrocdcr A. et aL, 1991; Lckhoim U. et al., 1986; Lmgarten M. ct aL, 1991; EspositoM. et al.,2000).

Для успешного результата лечения и увеличения срока функционирования в иолоотн рта ортопедических конструкций с опорой на имплантаты необходим своевременный контроль над состоянием окружающих нмплантат тканей (Балуда И.В., 1990; Псрона М.Д., 1997, t999; Матвеева А.И., 1997; 2004; Кулаков А.А,, Гусева И.Е., 1997; Олесова ВН., 1997; Гветадзе Р.Ш., 1999; Тлустеико В.П., 2002; Тлустенко ЕС, 2004; Holt R. ei aL, 1986; Newman et al., 1988,1994, Haanaes R., 1990, Donley F.T Gillette W., 1991),

В практике дентальной имплантологии для изучения рсакшш «нмплантат ■ ткань» используют клинические и парвклиннческнс (функциональные, рентгенологический, морфологические, биохимические) методы исследования.

Клинические методы исследованият основанные на использовании гигиенических н пародонтальных индексов, несмотря на широкое применение, являются, в определенной степени, субъективными н дают лишь качественную опенку состояния тканевых структур (Матвеева А Л с соавт . 2000).

Рентгенологический метод позволяет определить выраженные патологические изменения в костной ткани псринмплантатной области.

Функциональные методы исследования (капилляроскопия и капиллярография, полярография, реопародонтография, лазерная допплерфлоумсгрня, зхоостеометрия) позволяют оценить состояние регионарной сосудистой системы, кислородный метаболизм, характер сосудистых реакций на жевательную нагрузку и плотности костных структур (Логинова Н.К., 1994; Крсчнна Е.К., 1996; ШарИВ А Н., 2000; Дроиов Д А., 2002; Хачидэе К.Д., 2005; Сохраннов А.В., 2006; Захаров К В., 2006. Дадальян В.В., 2006; Келенджеридзе Е.М., 2006).

Основными задачами дентальной имплантологии по-прежнему остаются разработка и внедрение новых методов диагностики, профилактики и лечения воспалительных осложнений в мягких тканях, окружающих нмплантаты.

Большинство исследователей сравниваю! воспалительные изменения в пернимплантатных тканях (мукозит и нернимплантнт) с воспалением тканей паролонта (пнродонтит) вокруг естественных зубов при наличии микробного налета. Эта аналогия объясняется наличием сходной морфологической структуры мягких тканей полости рта (Перова М,Д,- 1999; Ар$е Р ct а1„ 1989; Всг1шк1Ь Т. е( а]„ 1992; (Зшгупеп М, с! а1., 1993; ВаггсИ Р., 1995).

В последние годы для изучения состояния мягких тканей полости рта при динамическом наблюдении врачн^лародонтологн используют лабораторный цнтоморфометрнческнй метод по отпечаткам с десны (Григорьян А,С,, Грулянов А.И., Литииова 3,П„ Фролова О.А., Лосев Ф.Ф. 1999).

Применение интоморфометрического метода исследования в дентальной имплантологии позволит получить научно-обоснованную опенку характера и интенсивности воспалительных осложнении в околонмплантатных мягких тканях до н после протезирования и оценить эффективность терапевтического лечения при их развитии.

В связи с этим. ранняя диагностика морфофункцнональных патологических изменений в слизистой оболочке десны периимплаитатной области при под]ч>товке пациентов к ортопедическому лечению является основой профилактики развития воспалительных осложнений в области внутрикосгиых имплантатов.

Цель исследований

Повышение эффе кти виости результатов ортопедического лечения пациентов с применением внутрнкостных имплантатов на основании изучения клннмко-морфофункпнонального состояния околонмплантатных мягких тканей и обоснования мероприятии, направленных на профилактику возможных осложнений.

Задачи исследования:

К Изучить клиническое состояние мягких тканей периимилантатной области у пациентов с частичнымн дефектами зубных рядов до и после протезирования конструкциями с опорой на имплаптаты

2- Исследовать иитоморфомстрическим методом состояние слизистой оболочки десны перннмплантатнон области, оценить характер и интенсивность морфофункцнональных изменений до и после проведения ортопедического лечения.

3, Установить прогностические признаки развития воспалительных осложнений в околонмплантатных мягких тканях с учетом показателей цнтоморфометрнческого исследования,

4. Пронести сравнительный анализ клинических данных и результатов циюморфомстрнческого исследования, полученных на этапах наблюдения.

5- Ра:*работать практические рекомендации по врачебной тактике лечения пациентов на этапах диспансерного наблюдения до и после протезирования с применением нмплагггатов,

Научная новизна

На основании изучения состояния мягких тканей перинмплантатной области до и после протезирования пациентов с использованием имплантатон установлены клинические признаки развития ранних воспалительных осложнении,

Впервые дана количественная оценка характера н интенсивности морфофункциональных изменений в слизистой оболочке десны перин мплантатной области с использованием показателен индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) цито морфом етри ч ее ко го метода.

Впервые при цигоморфометрнческом исследовании выявлены прогностические признаки развития воспалительных осложнений в околонмплактатных мягких тканях в начале ортопедического лечения пациентов. Установлены значения показателей ИД и ВДИ, свидетельствующие о развитии слабо и умеренно выраженных воспалительных изменений относительно нормы.

Впервые установлена необходимость увеличения сроков начала протезирования пациентов при развитии воспалительных осложнений в око доим плантатн ы \ мягких тканях: прн слабо выраженных - на I неделю, умеренно выраженных - на 2,5 неделн,

Впервые сопоставлены результаты клинического и цнтоморфомегркческого исследования, Установлены существенные различия показателей состояния перинмпланташых мягких тканей в области опорных зон протезных конструкций. Показано, что данные цитоморфометрнческого исследования являются более информативными

Впервые на основании положительной динамики показа]елей ИД и ВДИ интоморфометрнн дана оценка эффективности лечения слабо и умеренно выраженных воспалительных осложнении в пернкмплантатных мягких тканях и определены сроки начала протезирования.

Практическая значимость

Предложено использовать цнтоморфометрическнй метод для получения объективной, количественной оценки морфофункционального состояния периимлдаитатпых мягких тканей и эффективности результатов лечения воспалительных осложнений.

Обосновано использование индексов питоморфометрнческого мегода при проведении динамического контроля состояния мягких тканей, окружающих внутрнкоетные нмллантаты, для профилактики возможных воспалительных осложнений при ортопедическом лечении пациентов.

Показано, что данные цитоморфометрического метода позволяют разработать индивидуальную тактику проведения лечебно-профилактических мероприятий на этапах диспансерного наблюдения и прогнозировать отдаленные результаты ортопедического лечения с использованием имплантатов,

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие воспалительных изменений в мягких тканях пернимплантатпой области увеличивает риск осложнений в тканевом комплексе опорных зон протезных конструкций, что характеризуется повышением оценочных значений клинических индексов н значений показа! елей цитоморфомстричсского метода.

2. Оценка состояния слизистой оболочки десны в области имплантатов. основанная на данных клинического метода недостаточна для выявления начальных воспалительных изменений. Показатели ИД и ВДИ интоморфометрин являются объективными прогностическими признаками развития ранних воспалительных осложнений, влияющих на сроки ортопедического лечения пациентов,

3. Использование индивидуальных показателен интоморфометрин состояния мягких тканей пернимплантаткой области конкретного пациента снижает риск развития воспалительных осложнений в тканевом комплексе опорных зон протезных конструкций.

Внелренне результатов исследовании

Материалы исследования включены в учебный м лечебный процесс of деления ортопедической стоматологии н имплантологии ЦНИИС

Апробация лиссертаннн

Прсдзащктное обсуждение диссертационной работы проведено 1 декабря 2006 года на совместном заседании сотрудников отделений ортопедической стоматологии и имплантологии, клинической и экспериментальной имплантологии, пародонтологнн и обшей патологии ФГУ ЦНИИС Росздрава.

Публикации, По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, а том числе L в центральной печати.

Объем и структура лнееергацнн

Диссертация итожена па 153 стр, машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала н методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 204 источника, из них 81 - отечественных и 123 - зарубежных. Работа содержит 11 табл. н иллюстрирована 41 рис.

134 ВЫВОДЫ Уровень гигиенического состояния полости рта, перинмплаитатных областей и состояния мягких тканей, окружающих нмплантаты, после проведения ортопедического лечения повышается, что обусловлено формированием у пациентов устойчивого мотивированного подхода к соблюдению гигиены. Повышение уровня клинического состояния окружающих нмплантат мягких тканей определяется снижением значений индексов налета и кровоточивости на этапах динамического наблюдения. 2 Морфофункцнональная реабилитация околоимплататных мягкотканых структур до и после проведения ортопедического лечения пациентов зависит от влияния инициирующего воспалительный процесс инфекционного фактора. На основании показателей цнтоморфометрни на этапах динамического наблюдения выявлены слабо и умеренно выраженные воспалительно-деструктивные изменения в околоимплантатных мягких тканях опорных зон протезных конструкций,

3. Показаны преимущества цнтоморфометрического метода исследования при сравнительном анализе клинических данных и результатов цнтоморфометрни. Оценка гигиенического состояния является более информативной при цнтоморфометрнческом исследовании. Обнаружены бактериальные скопления в цитограммах по отпечаткам с десны, в среднем, в 50% случаев при клинически благополучном состоянии гигиены периимплантатных областей. Па этапах динамического наблюдения воспалительные осложнения в околоимплантатных мягких тканях обнаружены в области большего числа нмплантатов цнтоморфометрическим методом, чем клиническим.

4. Выявлены прогностические признаки развития воспалительных осложнении в мягких тканях перннмплаитатнон области на основании показателей цнтоморфометрни в начале ортопедического этапа лечения. В состоянии нормы значения ИД=153,4 + 36,3 и ВДИ = 17,8 + 5,0, Значения

ИД - 890,5 ± 252,0 и ВДИ - 58,5 ±11,6 свидетельствуют о развитии слабо выраженных воспалительных изменений (по отношению к норме Р = 0,95) , ИД = 3917.7 ± 381,7 и ВДИ = 80,7 ± 21,7 - умеренно выраженных воспалительных изменений (по отношению к норме Р ** 0,95).

5. Установлено, что цитоморфометрические показатели ИД и ВДИ объективно отражают морфофункционалыюс состояние перинмплантатных мягкич тканей в области опорных тон протезных конструкций, а повышение их значений является основанием для своевременного проведения корригирующей терапии.

6. Установлена необходимость увеличения сроков начала протезирования пациенток при развитии воспалительных осложнений в перинмплантатных мягких тканях до 2,5 недель в связи с проведением гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий,

П РАКТИЧ ЕС КИЕ РЕКОМ Е НДАЦИ И

1. При ортопедическом лечении пациентов с применением нмплантатов на этапах диспансерного наблюдения для оценки морфофункционального состояния мягких тканей перинмплантатной области и выявления ранних н отдаленных воспалительных осложнений целесообразно использовать цитоморфометрический метод исследования.

2. Для прогнозирования отдаленных результатов ортопедического лечения пациентов рекомендуется оценивать состояние околонмплантатных мягких тканей в области опорных зон протезных конструкций на основании индивидуальных показателей ИД и ВДИ цитоморфометрнческого исследования.

3. При развитии воспалительных осложнений в мягких тканях перинмплантатной области необходимо применять предложенную врачебную тактику с проведением регулярных контрольных осмотров и диспансерного наблюдения в соответствующие сроки.

ОБСУ ЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Долговременное функционирование в полости рта ортопедических конструкций, установленных на имплантатах, может быть обеспечено своевременным контролем состояния окояоимплантатных тканей.

Одним из осложнений при протезировании пацнеитов с применением дентальных имплантатов является воспалительный процесс, развивающийся в мягких перинмплантатных тканях - мукознт, профссснруюшес распространение которого в костную ткань может привести к развитию более обширного очага воспаления - перни милантиту.

В практике дентальной имплантологии для оценки состояния тканевого комплекса опорных зон протезных конструкций применяют клинические, функциональные, рентгенологические, морфологические и биохимические методы исследования, отдельные из которых не всегда позволяют объективно и в полной мерс оценить реальное состояние околонмплантатных тканей.

Клинические методы обследования лают качественную и, а определенной степени, субъективную оценку клинического состояния области исследования. Использование таких параметров, как цвет, консистенция, контуры, тонус десны, определение наития налета в зоне имплантации являются важными для оценки состояния мягких тканей перинмплантатной зоны. С диагностической точки зрения, учитывая особенности морфологического строения перинмплантатных мягкотканных структур, вопрос об использовании таких клинических параметров, как глубина зондирования и кровоточивости пернимплантатной деснеаой бороздки, по-прежнему остается спорным в практике дентальной имплантологии.

Поэтому совершенствование методов диагностики ранних воспалительных изменений и мягких тканях перинмплантатной юны требует дальнейшей проработки.

В связи с этим, келью нашего исследования явилось изучение клиннко-морфофункцнонального состояния окружающих имтхлантаты мягких тканей на этапе протезирования пациентов с применением клинических и цитоморфомстрнческого методов исследования и разработка мероприятий, направленных на профилактику возможных воспалительных осложнений.

В соответствии с поставленными целью н задачами в отделении ортопедической стоматологии и имплантологии ЦНИИС было обследовано 20 пациентов с частичными дефектами зубных рядов. Группу обследованных пациентов составили 10 (50%) мужчин и 10 (50%) женшин в возрасте от 21 до 60 лет с ограниченными дефектами зубных рядов. На хирургическом этапе лечения пациентам в область имеющихся дефектов было введено 60 внутрикостных имплантатов различного типа: «Astra-Tech» - 37 (62%), «Alfa-Bio» - 11 (18%), «Core-Vent» - 5 (8%), «Лико» - 7(12%),

Через 2 недели после фиксации формирователей десны пациентам проводили ортопедическое лечение и, в зависимости от вида дефекта, на нмплантатах было установлено и зафиксировано 29 ортопедических конструкций, из них 10 (35%) одиночных коронок, 5 (17%) условно-сьемных и 14 (48%) несъемных. Начало ортопедического этапа лечения определялось индивидуальной готовностью пациента, а именно, клиническим и морфофункциональным сосгояннем тканевого комплекса, в частности, мягких гканей, в области введенных имплантатов,

На начальном этапе наблюдения при клиническом и цнтоморфометрнческом исследовании у пациентов в области 60 имплантатов было выявлено различное состояние слизистой оболочки десны периимплантатной области, что явилось основанием для формирования двух групп.

В I группу вошли 8 (40%) пациентов без воспалительных изменений в слизистой оболочке десны в области 20 (33%) внутрнкосгных нмплантатов. Во II группу вошли 12 (60%) пациентов, у которых были выявлены воспалительные изменения в слизистой оболочке десны в области 40 (67%) внутрикоетиых нмплантатов. Пациенты II группы, в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений, были разделены на две подгруппы 1-ю подгруппу составили 8 (67%) пациентов со слабо выраженными воспалительными изменениями в области 26 (43,3%) нмплантатов; 2-ю подгруппу составили 4 (33%) пациента с умеренно выражен нымн воспалительными изменениями в области 14 (23,3%) нмплантатов.

Оценку состояния периимплантатных мягких тканей проводили до и после протезирования пациентов в установленные сроки наблюдения: через 2 недели после фиксации формирователей десны и через 1, 3, 6, 12 месяцев после установки и фиксации на нмллантатах ортопедических конструкций.

Перед ортопедическим лечением пациентам проводили избирательное прншлнфовыванне, в результате чего между зубными рядами в центральной окклюзии >1 при артикуляционных движениях нижней челюсти устанавливался множественный и равномерный окклюзмонный контакт, устраняющий функциональную травматическую перегрузку,

Клиническое обследование включало оценку гигиенического состояния полости рта и пернимплантапшх областей (метод Силнесса-Лоэ) и состояния мягких тканей, окружающих имплантаты (метод Мюлеманна).

Цитологическое исследование по отпечаткам с десны перннмплантатиой области проводин по цитомофомстрнческой методике Грнгорьяна АС. н соавторов (1999),

Полученные результаты исследования были обработаны статистическим методом с определением средней арифметической ошибки (М) и ошибки средней арифметической (ш). Достоверность различий между средними величинами определяли по критерию Стьюдснта при Р < 0,95.

Одним из основных инициирующих факторов развития воспалительных осложнении в норн км плат,ином тканевом комплексе является воздействие резидентной микробной флоры полости рта и скопление мягкого налета в церинмплантагных областях. При патогенном воздействии бактериальной инфекции мягкие ткани в области имплантатов ведут себя подобно пародонтальньгм Вследствие включения местных клеточных и тканевых механизмов зашиты, в перин мплантатных мягких тканях развиваются воспалительные инфнльтративные и деструктивные изменения. В области пернимплантатной леснсвой борозды протекают процессы взаимодействия факторов внешней среды и эндогенных факторов защиты внутренней среды от микробной токсической агрессин. При сохранен ни баланса между этими двумя составляющими состояние тканевого комплекса считается благополучным, его нарушение приводит к развитию воспалительно-дистрофических изменений и снижению активности рспарагивных и регенеративных процессов в перин мплантатных тканевых структурах. Наступивший дисбаланс между факторами повреждения н факторами зашиты приводит к изменению качественных и количественных характеристик клеточных коопераций в эпителиальном слое слизистой оболочки десны, что сказывается на морфофункциональном состоянии всего тканевого комплекса. В условиях патологии в цитограммах отпечатков с десны резко меняются характеристики эпителиальной и соединительнотканной составляющих общего клеточного пула: возрастает не только количественный состав эпителиальных клеток, но и число сочетаний различных типов цитопатологии. Корреляционная связь между развивающимся патологическим процессом и изменением качественных и количественных характеристик составляющих эпителиального клеточного пула нашла свое отражение в разработке двух количественных показателей цитоморфометрического метода по отпечаткам с десны - индекса деструкции (ИД), отражающего интенсивность процессов повреждения, и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ), отражающего активность воспалительно-инфильтратнвных проявлен»й.

В области каждого из 60-н исследуемых имплантатов были получены показатели ИД и ВДИ, на основании которых была дана оценка морфофункционального состояния слизистой оболочки десны пернимплантатнон зоны до и после протезирования пациентов, а в случае развития патологического процесса определены его характер и интенсивность

Причинами воспалительных осложнений у пациентов двух групп наблюдения явился недостаточный уровень гигиены полости рта и пернимплаитахпых областей, о чем свидетельствовали результаты оценки гигиенического состояния в начале ортопедического этапа лечения. Хороший уровень гигиенического ухода отмечали лишь у 9 (45%) из 20 обследованных пациентов.

Анализ результатов клинических данных, полученных при исследовании гигиенического состояния полости рта и перин мплантатных областей, выявил различия в уровне гигиенического ухода у пациентов I (без воспалительных изменении) и II групп (с воспалительными изменениями) наблюдения.

У всех пациентов в ходе исследования отмечали хороший (ИН=0-0,6) и удовлетворительный (ИН=0,7-1,6) уровень гигиенического ухода за полостью рта. В области имплантатов а двух группах наблюдения уровень состояния гигиены определяли на основании низких («0», «1») и высоких оценок («2», «3») индекса налета (ИН). Число пациентов, поддерживающих определенный качественный уровень гигиенического ухода на каждом нз этапов наблюдения, было различным.

В начальный срок наблюдения хорошее гигиеническое состояние полости рта было определено в [ группе у 62,5%. в 5-й подгруппе II группы у 50% пациентов. Во 2-й подгруппе II группы у пациентов в 100% случаев был выявлен удовлетворительный уровень гигиенического ухода за полостью рта. Низкие оценки ИН в I группе и в 1-й подгруппе II группы, свилетсльствуюишс о хорошем состоянии гигиены, были определены в области формирователей десны, зафиксированных на нмплантатах, соответственно, в 90% и 88,4% случаев. Высокие оценки ИН были определены в 1 -fi и 2-й подгруппах II фуппы. соответственно, в области 11,6% и 85,7% нмплантатов

Анализ полученных данных показал, что развитие ранних воспалительных изменений в слизистой оболочке десны перннмплантатной зоны у пациентов II группы было связано с неблагополучным состоянием гигиены полости рта и перинмплантатных областей. Динамика изменения состояния гигиены полости рта н периимплантатных областей в двух группах на этапах наблюдения была нестабильной. Тенденция к повышению уровня гигиенического ухода у пациентов была определена в разные сроки; в I группе ' Iмесяц, в 1-й подгруппе II группы - 3 месяца, во 2-й подгруппе II группы - I месяц. К 12 месяцам наблюдения хорошее гигиеническое состояние полости рга отмечали в I группе и 1 н 2-й подгруппах II группы, соответственно, у 87,5%, 87,5% и 75% пациентов, Число нмплантатов с хорошим уровнем состояния гигиены в I группе и I и 2-й подгруппах II труппы, составило, соответственно, 100%, 92,3%, 64,3%.

Положительная динамика оценок индекса налета на этапах динамического наблюдения свидетельствовала о повышении качественного уровня гигиенического состояния полости рта н периимплантатных областей у пациентов, Тенденция к улучшению состояния гигиены, определяемая в разные сроки наблюдения, объяснялась различным уровнем гигиенической культуры пациентов. Пациенты 2-ой подгруппы 11 группы, несмотря на более выраженные воспалительные изменения в слизистой оболочке десны в начальный срок наблюдения, старались добросовестно выполнять врачебные рекомендации и поддерживать хорошее состояние гигиены, чем пациенты 1-ой подгруппы И группы. Об этом свидетельствовала наступившая в более ранние сроки тенденция к повышению качественного уровня гигиенического состояния полосги рта и периимплантатных областей у пациентов 2-ой подгруппы II группы (I месяц).

Проведение врачебного инструктажа, профессиональных гигиенических и лечебных мероприятии способствовали улучшению состояния гигиены полости рта н перин мплантатных областей у пациентов двух групп исслслованнн.

Целью инструктажа являлось, формирование у пациентов устойчивого мотивированного подхода к проведению комбинированной гигиены, сочетающей комплекс индивидуальных н профессиональных гигиенических мероприятии, развитие мануальных навыков по соблюдению гигиены полости рта, области имплантации и протезных конструкций, использование современных способов и средств гигиенического ухода.

Индивидуальная гн гиена предполагала использовал не тканевых флоссов, монопучковых щеток н ершиков, бактерицидных растворов для полоскания ■ «Со^1е Р1ах», <<С0Г50с1у1»<Англия), «Е1и(1п1» (Франция) 2 раза в день, геля «Е1у*о1»(Фрз ниня») на область перннмплантатной десны и зубных паст с направленным антимикробным действием. Профессиональные гигиенические мероприятия включали снятие мягкого налета с поверхности формирователей десны, шейки имплантатов и протезных конструкций пластмассовыми скребками, депураторами или монопучковымн щетками, а также очищение с помощью резиновых чашечек, конусов н абразивной пасты «ОегаПппе 2» («ЗерЮскип»). Для ирригации или аиплнкацин (на 10 минут) использовали 0,1% раствор гилохлорнта натрия, для полоскания - антибактериальный 0,2% раствор глюконата хлоргексиднна ■ «Согьоёу!» (Англия).

Формирование у пациентов устойчивой мотивации к соблюдению правил гигиенического ухода и развитие мануальных навыков в сжатые сроки способствовали повышению качественного уровня состояния гигиены на более ранних этапах наблюдения,

Результаты клинического исследования состояния околонмплантатных мягких тканей на этапах динамического наблюдения выявили значимые различия у пациентов двух групп наблюдения.

При визуальном осмотре у пациентов I группы слизистая оболочка десиы была бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, свободная десна плотно прилегала к поверхности формирователей на всем протяжении, контуры десневого края были ровные и четкие, при зондировании отмечали устойчивое сопротивление. Для пациентов II группы характерными были клинические симптомы воспаления в слизистой оболочке перни мплант а гной десны -гиперемия, отечность и кровоточивость разной степени выраженности

У пациентов I группы низкие оценки индекса кровоточивости «О» и «1>» в области имплантатов, полученные соответственно, в 80% и 20% случаев, свидетельствовали о благополучном состоянии мягких околонмллантатных тканей. Нсзнач!гтсльная кровоточивость, соответствующая оценке «I» ПК, в связи с особенностями морфологического строения околонмплантатных мягкотканных структур (близость расположения субзпитслиальной кровеносной сети, увеличение обьема и числа капилляров в фазе активного заживления, параллельная направленность коллагеновых волокон), в большинстве случаев не являлась объективным показателем морфофункцнонального состояния мягких тканей, что было подтверждено данными цитоморфометрического исследования.

У пациентов ti группы на основании высоких оценок «2» и «3» ПК, полученных в области имплантатов, в 45% случаев (18 имплантатов из 40 исследуемых в данной группе) были выявлены воспалительные изменения в слизистой оболочке десны.

Снижение активности воспалительного процесса наблюдали на основании положительной динамики оценок ИК. которая сохранялась к 12 месяцам наблюдения при строгом соблюдении пациентами II группы режима диспансерного наблюдения и контрольных осмотров.

Тенденция к снижению высоких оценок ПК в области большинства имплантатов в двух подгруппах И группы была определена в разные сроки наблюдения; в 1-й подгруппе ■ I месяц, во 2-й подгруппе - 3 месяца.

Полученные данные свидетельствовали о более раннем купировании слабо выраженного воспалительного процесса в мягких околоимплашатных тканях у пациентов 1-й подгруппы П группы

Анализ результатов клинического исследования показал, что состояние околонмплантатиых мягких тканей после проведения ортопедического лечения зависит от уровня мотивированного подхода пациентов к соблюдению правил гигиены, повышение которого возможно лишь при строгом выполнении врачебных рекомендаций и режима диспансерного наблюдения. Положительная динамика оценок индексов налета и кровоточивости на этапах динамического наблюдения свидетельствовала об улучшении клинического состояния окружающих имплантат мягких тканей и снижение активности воспалительного процесса.

Оценку морфофункционального состояния околонмплантатиых мягких тканей проводили на основании показателей шггоморфомстрнчсского исследования ИД и ВДИ В двух группах исследования были установлены достоверные различия между средними значениями индексов цнтоморфометрни, полученных на этапах динамического наблюдения.

В начале ортопедического этана лечения полученные в I группе средние значения показателей ИД (153,4 + 363) и ВДИ (17,8 + 5,0), не превышающие границ общепринятой нормы, свидетельствовали об отсутствии воспалительных изменений в околонмплантатиых мягких тканях. Во II группе средние значения показателей ИД и ВДИ превышали допустимые границы нормы. Незначительно повышенные и высокие значения показателей в 1 и 2-й подгруппах свидетельствовали о развитии в слизистой оболочке десны в области формирователей, установленных на имплшггатах, воспалительных процессов различной степени тяжести В 1-й подгруппе были получены незначительно повышенные средние значения ИД ~ 890.5 ± 252,0 и ВДИ = 58,5 ± 11,6, во 2-й подгруппе значения ИД (3917,7 + 381,7) и ВДИ (80,7 + 21,7) нитоморфометрии превышали оптимальные границы нормы в несколько раз, что свидетельствовало о высокой активности развившихся воспалительно-деструктивных изменении в слизистой оболочке десны перннматантатной области.

Развитие вое пал»гтельных осложнений в околоим нлантатн ы х мягких тканях, выявленных питом о рфо метрически м методом исследования, являлось основанием для своевременного проведения профессиональных гигиенических и лечебных мероприятии, в отдельных случаях, несмотря на благополучную клиническую картину и низкие значения индексов налета и кровоточивости.

Местную противовоспалительную терапию (МП ВТ) проводили с использованием 0,1% раствора хлоргексиднна - антисептика широкого спектра действия в виде аппликации или ирригации перинмплантаткой области, 25% геля «МетрогиЛ'Дента», обладающего выраженным антибактериальным и аитиирогозойным действием. В качестве адгезивной пленки использовали солкосерил дентальную адгезивную пасту на водной основе на 3-5 часов, улучшающую трофику тканей и усиливающую процессы репарации и регенерации. На завершающих стадиях лечебного процесса использовали гепариновую мазь, активно действующую на ангиогенез. Для фиксации мази и геля использовали самотвердеющую повязку «Уосо-Рас» или лечебные пленки «Днплен-дента», обладающие высокой антибактериальной активностью

После лечения отмечали снижение индивидуальных, следовательно, и средних значений показателен щпоморфометрии (в подгруппах) и улучшение клинического состояния перни мплантатных мягких тканей: слизистая оболочка десны приобретала бледно-розовый цвет, плотную консистенцию, пастозность, отечность и кровоточивость исчезали, контуры маргинальной десны становились четкими и ровными, отмечали плотное эпителиальное прикрепление к поверхности искусственной опоры.

Определение срока начала протезирования пациентов устанавливали по индивидуальным показателям ИД и ВДИ. значения которых соответствовали норме, и при отсутствии в интограммах бактериальной флоры н микробной контаминации, Эти данные имели большое практическое значение, так как позволяли объективно определить индивидуальную готовность пациента к протезированию.

В связи с проведением гигиенических н лечебно-профилактических мероприятий начало ортопедического лечения пациентов 1-й подгруппы И группы было отложено на 1 неделю, 2-й подгруппы 11 группы - на 2,5 недели.

Нормализация средних значений показателей цитоморфомегрнн в 1-й подгруппе была определена в разные сроки: ИД (552,6 ± 161,3) - 1 месяц, ВДИ (203 ± 5,7) - 3 месяца, что указывало на различную интенсивность воспалнтсльно-инфнльгратпвных реакций и процессов деструкции. Во 2-й подгруппе нормализация средних значений ИД (324,4+100,0) и ВДИ (19,9+8,7) была определена одновременно - в срок наблюдения 6 месяцев,

В срок наблюдения 12 месяцев средине значения ИД (55,5+16,9) н ВДИ {6,9+1,3) у пациентов 1-й подгруппы достигли минимальных значений, что явилось показателем оптимальной реабилитации околоимплаитатных мягких тканей.

Во 2-й подгруппе динамика показателей шггоморфометрнн развивалась гю двум направлениям. У пациентов, находящихся под регулярным врачебным контролем и соблюдающих режим диспансерного наблюдения, отмечали выраженную положительную динамику индексов до окончания срока наблюдения, когда показатели ИД (141,6 + 28,8) и ВДИ (17,9 + 6,9) достигли минимальных значений, что являлось подтверждением нормалнзашш состояния эпителиального пласта.

У пациентки 2-й подгруппы, своевременно не проводившей гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия, наблюдали в срок 12 месяцев развитие воспалительного осложнения в околоимплаитатных мягких тканях, что вызвало резкое повышение индивидуальных значений ИД (2232,0+3653) н ВДИ (63,6+11,3) и определило изменение средних значений в подгруппе -ИД (1222,2 + 248,6) н ВДИ (45,3 ± 11,9).

Таким образом, мониторинг показателей цнюморфометрнн отражал динамику воспалительно-деструктивных изменений в околоимплаитатных тканях десны, а снижение значений н их нормализация свидетельствовали о падении интенсивности и купировании воспалительного процесса

Диспансерные наблюдения рекомендовали проводить пациентам I группы

I раз в 6 месяцев, 1-й подгруппы II группы - t рад н 4 месяца, 2-й подгруппы

II группы - 1 раз в 3 месяца.

В период функционирования ортопедических конструкций у пациентов с дентальными нмплаитатамн при несоблюдении правил рационального гигиенического ухода повышается риск развития воспалительных осложнений. Поэтому мониторинг процесса реабилитации мягких тканей и оценку результатов лечения необходимо проводить с учетом индивидуальных показателей цитоморфометрнн, полученных по отпечаткам с десны а области каждого, отдельно взятого, имшшгтата, не ориентируясь на средние значения показателей по группе.

В ходе исследования у 3 пациентов I группы в области 4 введенных нмплантатов были получены незначительно повышенные значения ИДИ (21,7; 23,3; 27,4; 27,3), свидетельствующие о начальных воспалительных изменениях в мягких тканях. В цитограммах были выявлены бактериальные скопления, что указывало па инфекционную природу воспалительного процесса. Клинические оценки И H и И К имели низкие значения («0») Индивидуальные данные цнтоморфомегрнческого исследования определяли врачебную тактику лечения пациента: проведение профессиональных гигиенических мероприятии, а при необходимости, соответствующей корригирующей терапии, увеличение кратности осмотров для проведения цнтоморфометрического контроля состояния пернимплаитатнои области Оценку эффективности результатов лечения проводили на основании заключения цнтоморфометрического исследования. Отсутствие микрофлоры в цитограммах и нормализация значений ВДИ свидетельствовали о благополучном состоянии гигиены и купировании воспаления.

Сравнительный анализ результатов исследования гигиенического состояния перннмплантатных областей выявил различия в оценках, полученных при применении двух методой исследования. В срок наблюдения 2 недели при клиническом исследовании в области 12 (I группа) и 14 (1-я подгруппа II группы) нмллантатов были определены низкие значения индекса надета («О»), однако при изучении ШЛО грамм по отпечаткам с десны, взятых в области этих нмплантатов. выявили внеклеточные бактериальные скопления, соответственно, в 42% и 57% случаев. Эти данные позволили утверждать, что оценка гигиенического состояния иеринмнлантатных областей, полученная на основании изучения цнтограмм, являлась более полной н информативной.

Сравнительный анализ результатов исследования состояния околоимплантатных мягких тканей, полученных двумя методами исследования, в двух подгруппах II группы показал, что снижение высоких значений индекса кровоточивости (ИК - «2*, «3») и нормализация значений ИД и ВДИ цнтоморфометрии наступала в разные сроки наблюдения.

В 1-й подгруппе 11 группы при клиническом исследовании тенденция к снижению значений ИК, свидетельствующая об уменьшении воспалительного процесса, была определена в срок наблюдения I месяц, а нормализация средних значений ИД и ВДИ, соответственно, в I и 3 месяца. Во 2-й подгруппе снижение значений ИК было определено в срок наблюдения 3 месяца, а средних значений показателей цнтоморфометрии - в б месяцев, Сохранение повышенных значений индексов цнтоморфометрии на фоне клинически благополучного состояния околоимплантатных мягкотканных структур определяло индивидуальную врачебную тактику лечения конкретного пациента, а именно, проведение повторного инструктажа, подбора кратности контрольных осмотров для цнтоморфометрической оценки состояния пернимплантатных мягких тканей, а также проведения своевременных профессиональных гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.

Сравнительный анализ индивидуальных показателей состояния псрнимплантатных мягких тканей по клиническим оценкам метода Мюлеманна и индексам ИД и ИДИ цнтоморфометрии у пациентов II группы показал, что вое пал тельные осложнения в слизистой оболочке десны были выявлены в облает большего числа нмплантатов шгтоморфометрическим методом исследования, чем клиническим.

В t-й подгруппе II группы воспалительные изменения в слизистой оболочке десны были выявлены клиническим методом (ПК - 2) в сроки наблюдения 2 недели, I, 3, б месяцев, соответственно, в области 6 (23,2%), 2 (7,7%), I (3,8%% I (3,8%) имллантатов, а цнтоморфомегрнческнм методом - н области 14 (53,8%), 9 (34,6%), 5 (19,2%), 2 (7,7%) нмплантатов Следовательно, в 1-он подгруппе на этапах наблюдения число нмплантатов с выявленными шггоморфомстрнческнм методом воспалительными осложнениями в окружающих мягких тканях было больше, чем клиническим, соответственно на: 8 (30t6%), 7 (26,9%), 4 (15,4%), 1 (3,9%). В срок наблюдения 12 месяцев в 1-й подгруппе воспалительных изменений не было выявлено ни одним из методов исследования.

Во 2-й подгруппе воспалительные изменения в слизистой оболочке десны клиническим методом (ПК 2, ПК 3) были выявлены в сроки наблюдения 2 недели, I, 3, 6, 12 месяцев, соответственно, в области 12 (85t7%), 9 (64,3%), 6 (42,9%), 2 (16,7%), 2 (14,3%) нмплантатов, а щттоморфометрнческим • в области 14 (100%), 10 (71,4%), 7 (50%), 3 (25%), 2 (14,3%) нмплантатов, На этапах наблюдения число нмплантатов с выявленными шгтоморфометрическим методом воспалительно-деструктивными изменениями в мягких тканях было больше, чем клиническим методом, соответственно, на 2 (14,3%), I (7,1%), 1 (7,1%), 1 (83%)- В срок наблюдения 12 месяцев во 2-й подгруппе воспалительные изменения были выявлены двумя методами исследования в одинаковом проценте случаев (14,3%).

Таким обратном, ранняя диагностика воспалительных изменений а нериимнлашатных мягких тканях способствует своевременному проведению необходимых гнгнеинческнх и лечебно-профилактических мероприятии, основной задачей которых является предупреждение дальнейшего распространения воспалительного процесса в подлежащую костную ткань, от состояния которой зависит срок функционирования самих имплантатов и установленных на них протезных конструкций,

Объективная., количественная оценка морфофуикцнонатьного состояния околоимплантатных мягкогканных структур до и после протезирования пациентов с использованием щгтоморфомстрнчсского метода исследования позволяет прогнозировать отдаленные результаты ортопедического лечения с использованием внутрнкостиых имплантатов.