Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-функциональная и морфологическая оценка результатов использования внутрислизистых имплантатов при сложных условиях протезирования на верхней челюсти

На правах рукописи

КАРАПЕТЯН КАРЕН ЛИТВИН0ВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ

ОПЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРИСЛИЗИСТЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ СЛОЖНЫХ УСЛОВИЯХ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 -стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Центральном научно институте стоматологии МЗ РФ.

исследовательском

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Институт повышения квалификации

«Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.

Кулаков Анатолий Алексеевич, Григорьян Алексей Суренович.

Ряховский Александр Николаевич, Шехтер Анатолий Борисович.

Федерального управления

Защита состоится «23» июня 2004 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01.) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

Автореферат разослан «21» мая 2004 г.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Отечественная стоматология последние несколько лет активно осваивает новые прогрессивные методы лечения, в том числе и в области протезирования. Все большее распространение получают методы имплантации, которые часто позволяют избавить пациента от съемных протезов. При имплантации нужно учитывать показания и противопоказания к этому виду лечения. На вопрос о возможности использовании влияет целый ряд факторов:

1) необходим достаточный объем костной ткани;

2) этапность лечения для достижения остеоинтеграции (имплантация проводится не ранее, чем через 6-8 месяцев после удаления зубов при условии восстановления полноценной костной ткани, протезирования после установки имплантата начинают как правило через 4-6 месяцев);

3) хорошее состояние здоровья пациента, так как целый ряд заболеваний может негативно повлиять на исход операции внутрикостной имплантации;

4) высокая стоимость лечения, т.к. помимо стоимости протеза, оплаты работы врачей и зубного техника, она включает высокую стоимость современных зубных имплантатов.

В связи с этим и сегодня пациентам при частичной или полной адентии часто приходится изготавливать различные виды съемных протезов: пластиночные и бюгельные.

Они, несмотря на низкую стоимость, имеют ряд отрицательных моментов: протезы громоздки, их периодически нужно снимать для гигиенической обработки, часто проявляется рвотный рефлекс или аллергия. На сегодня стоит вопрос, что предложить тем пациентам у кого имеются атрофированные альвеолярные отростки, что нарушает ретенцию протеза, пациентам с повышенным рвотным рефлексом и многим другим пациентам, которые мечтают о небе, свободном от протеза. Им можно помочь, используя внутрислизистые имплантаты.

Dahl в 1966 году предложил внутрислизистые вкладки, способствующие стабилизации и ретенции верхнечелюстных протезов. С тех пор Dahl, Lew, Cullen и другие авторы писали об этом простом и удачном методе лечения.

Некоторые авторы неоднократно отмечали, что этот метод лечения очень сложен и может привести к послеоперационным осложнениям и дискомфорту. Другие исследователи подтверждали эффективность применения внутрислизистых имплантатов.

К сожалению, в доступных нам источниках имеется очень мало информации, посвященной вопросу протезирования с использованием внутрислизистых имплантатов. Это указывает на небольшое число исследований по этой проблеме, как в отечественной медицине, так и зарубежной.

Представляет несомненный интерес изучение реакции тканей неба на внутрислизистые имплантаты. Наиболее информативными являются методы морфологических (цитологических) исследований и методы функциональной диагностики. Одним из них является метод лазерной допплеровской флоуметрии, с помощью которого возможно изучение уровня микроциркуляции в тканях челюстно-лицевой области (Кречина Е.К. 1996г., 2003г.; Воложин Л.А., 1998г., 2002г. и др.). Также нельзя не учитывать и тот факт, что методика внутрислизистой имплантации достаточно проста для врача и доступна для пациента, так как себестоимость протезирования с использованием внутрислизистых имплантатов и, соответственно, стоимость лечения для пациентов настолько низкая, что несопоставима с другими методами имплантации.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения пациентов с полной и частичной адентией верхней челюсти при сложных условиях протезирования с использованием съемных ортопедических конструкций.

Задачи исследования:

1.Оценить клинико-функциональное состояние слизистой оболочки верхней челюсти при частичной и полной адентии (с учетом планируемой методики имплантации).

2.На основе анализа известных видов конструкций разработать оптимальную конструкцию внутрислизистых имплантатов.

3.Изучить в эксперименте реакцию слизистой оболочки верхней челюсти на внутрислизистые имплантаты.

4.Используя методы функциональной диагностики и цитоморфометрический метод, оценить в клинике реакцию слизистой оболочки неба на внутрислизистые имплантаты.

5.0пределить показания и противопоказания к применению внутрислизистых имплантатов.

6.Провести сравнительный анализ адаптации пациентов к традиционным съемным протезам и к протезам с использованием внутрислизистых имплантатов.

7.0существить выпуск опытных образцов отечественных внутрислизистых имплантатов, освоить методики операций и протезирования.

Научная новизна.

Впервые в эксперименте изучена реакция слизистой оболочки верхней челюсти на внутрислизистые имплантаты с использованием метода морфологической оценки клеточной реакции тканей. Впервые по данным ЛДФ изучено состояние микроциркуляции в слизистой оболочке неба и альвеолярного отдела верхней челюсти при полной адентии. Установлено снижение интенсивности кровотока в микрососудах в 1,8 -3,8 раза, что свидетельствует о снижении перфузии тканей крови.

Впервые проведен сравнительный анализ адаптации пациентов к традиционным съемным протезам и к протезам с использованием внутрислизистых имплантатов.

Впервые по данным цито-морфометрии установлено, что в 1-3 сутки после имплантации в периимплантационной зоне развивается активный воспалительно- деструктивный процесс, который снижается к 1 месяцу наблюдения.

Впервые установлено, что использование внутрислизистых имплантатов при лечении полной адентии значительно улучшает параметры микроциркуляции в слизистой оболочке неба и десны альвеолярного отдела верхней челюсти.

Практическая значимость.

Разработан метод протезирования беззубой верхней челюсти с использованием внутрислизистых имплантатов.

Определены показания к использованию внутрислизистых имплантатов в зависимости от анатомических условий и состояния слизистой оболочки верхней челюсти.

Разработана новая конструкция внутрислизистых имплантатов. Организовано производство опытной партии новых отечественных внутрислизистых имплантатов и их внедрение в практику стоматологии.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений клинической и экспериментальной имплантологии и ортопедической стоматологии и имплантологии ЦНИИС 19 апреля 2004г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами и 72 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 115 источников, из них отечественных 56 и зарубежных 59.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Характеристика экспериментального материала.

Экспериментальная часть работы выполнена на 10 беспородных собаках весом от 5 до 15 кг, в возрасте от 3 до 6-8 лет.

Основной задачей эксперимента являлось изучение - реакции слизистой оболочки, подслизистого слоя и надкостницы собак при введении внутрислизистого имплантата в ткани, покрывающие твердое небо.

Использовали 2 метода оценки реакции тканей:

1) Цитоморфологический метод - при котором получали отпечатки со слизистой оболочки в периимплантационной зоне, и затем проводилась их микроскопическое исследование.

Забор материала проводился под внутривенным наркозом или при выведении собак из опыта. Сроки исследования 7,14 суток, 1,3 и 6 месяцев после операции имплантации.

2) Гистоморфологический метод — при котором после выведения собак из эксперимента производили забор блока тканей в зоне размещения внутрислизистых имплантатов и после приготовления и окраски препаратов изучали динамику формирования периимплатациошюго ложа при внутриелгоистой имплантации.

В опытах на собаках проводили установку внутрислизистых имплантататов и сопоставляли гистоморфологические характеристики тканевого комплекса слизистой оболочки неба, включая подлежащую коспгую ткань, и показатели цитоморфометрического анализа отпечатков, взятых из периимплантационной зоны, оценивая плотность корреляции данных, полученных с помощью указанных методов. Гистологическому исследованию были подвергнуты тканевые структуры вокруг внутрислизистых импантатов, представляющие собой чужеродные тела постоянно присутствующие в тканевой среде. Необходимо было решить вопрос о том, какова степень возможностей слизистой оболочки неба адаптироваться к этим условиям.

Предстояло оценить характер и силу реакций тканей на внедрение имплантата. Поставленные опыты позволили нам воспроизвести, хотя и частично, в модельных экспериментах клиническую ситуацию, связанную с использованием внутрислизистых имплантатох. Характеристика клинического материала

Для решения поставленных цели и задач исследования нами было проведено обследование и лечение 38 пациентов, 7 из которых были оперированы в

отделении имплан-гологии ЦНИИС за период с 1998 г. по 2003 г., а 31 пациент были оперированы в период 1999-2003 гг. в сети частных стоматологических клиник г. Москвы.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл.1. Всего было оперировано 14 мужчин и 24 женщины.

Таблица 1

Распределение больных с дефектами зубных рядов верхней челюсти, оперированных с использовапием внутрислизистых имплантатов

пол воз расг(лаг)

40-49 50-59 60 и старше всего

мужчины 1 8 5 14

жеи пины 2 13 9 24

всего 3 21 14 38

Показанияим для операции имплантации являлись протяженные включенные и концевые дефекты зубного ряда(13 чел.), полная адентия челюсти (25чел.).

Операции были выполнены исключительно на верхней челюстях. При операциях были использованы различные конструкции имплантатов. Имллантаты были импортного производства (США - ОИЛТКОШК^) и отечественного (Россия - Конмед), собственной конструкции (патент РФ

№2183105 от 10.06.02г.)

Рис. 1 Конструкция внутрислизистого имплантата.

В связи с тем, что основной целью нашего исследования являлось определение состояния тканей в области проведенной операции, нами был использован комплекс клинико-диагностических методов, в который вошла оценка клинического состояния тканей, рентгенологические, морфологические и функциональные исследования. Клинические методы исследования.

Клиническое обследование состояло из сбора анамнеза и осмотра. Из анамнеза выясняли жалобы больного, длительность заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания, наследственную отягощенность.

При диспансерном наблюдении помимо клинического и рентгенологического обследования мы использовали метод анкетирования с целью оценки самим пациентом качества жизни.

Методы рентгенологических исследований.

При проведении рентгенографического метода исследовании у пациентов до операции имплантации, после операции и на этапе диспансерного наблюдения использовались методы панорамной зонографии и внутриротовой рентгенографии.

Панорамную зонографию проводили на ортопантомографах разных типов (аппараты Phoenix Финляндия, Radiante Ou) и РМ 2002 СС (Финляндия, Planmeca Ou). Съемка осуществлялась при 60-70 кВ, 5-10 мА. Использовали зарубежные фирменные усиливающие экраны «Унике», «Тримакс ЗМ», «Дю Понт» (Финляндия), «Специаль» (Германия).

При расчете топографо-анатомического положения дна верхнечелюстной пазухи учитывались проекционные увеличения характерные для данных типов ортопантомографов.

Использование цитоморфометрического метода для оценки состояния периимплантационнго ложа.

Использованный нами цитологический метод оценки состояния пародонта по отпечаткам с десны основан на принципах заложенных в методе цитоморфометрической оценки состояния пародонта, разработанном в лаборатории общей патологии ЦНИИС (А.С. Григорьян и соавт., 1999).

Этот метод предусматривает выявление в клетках цитограмм в процессе микроскопического изучения отпечатков признаков цитопатологии и по их

количественной и качественной оценке осуществлять с высокой точностью дифференциальную диагностику форм и стадий воспалительных заболеваний пародонта. Основными диагностическими критериями для определения состояния пародонта, как это было показано ранее, являются:

1. Индекс деструкции (ИД) - показатель по которому можно вынести суждение о выраженности эффектов повреждения;

2. Соотношение в цитограмме клеток, отнесенных к инфильтративному ряду (лейкоциты, в том числе деструированные, лимфоциты и макрофаги, отдельно голоядерные, эндотелиоподобные клетки) - Воспалительно-деструктивный Индекс (ВДИ).

Лазерная допплеровская флоуметрия

Исследования состояния микроциркуляции в тканях слизистой оболочки неба при протезировании с полной адентией проведено методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с амплитудно - частотным анализом, который осуществлялся с помощью отечественного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01», производства НПП «Лазма».

Состояние микроциркуляции оценивали по показателю микроциркуляции (М), а - средне-квадратическое отклонение - статистически значимые колебания скорости эритроцитов, . характеризующий вазомоторную активность

микрососудов.

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ определяли: соотношения механизмов активной и пассивной модуляции тканевого кровотока (Козлов В.И. 1998 г.).

Активный механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции обусловлен, в основном, двумя факторами:

• миогенной активностью прекапиллярных вазомоторов (вазомоции), определяемой как . - максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 1,2 — 12 колеб./мин (0,05 - 0,2Hz), о- средне-квадратическое отклонение колебаний кровотока;

• нейрогенной активностью прекапиллярных микрососудов или собственно сосудистым тонусом определяемой как

Пассивный механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции включает два других фактора:

• флуктуации кровотока, синхронизированные с кардиоритмом, которые определяются соотношением АСТЫ, где ЛСР - максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне 50-90 колеб./мин (0,8-1,5 Ш) - пульсовой ритм флуктуации;

• флуктуации кровотока, синхронизированные с дыхательным ритмом, которые определяются соотношением - АНБ/а, где ЛИР - максимальная амплитуда высокочастотных колебаний кровотока в диапазоне 12-24 колеб./мин (0,2-0,4 Ш) - высокочастотный ритм флуктуации.

Интегральную характеристику соотношения механизмов активной и пассивной модуляции кровотока определяет индекс флаксмоций - ИФМ = ЛЬР/ЛИР+ЛСР, который во многом характеризует эффективность регуляции модуляций кровотока в системе микроциркуляции.

Внутрисосудистое сопротивление определяется отношением ЛСР/М, где ЛСР - амплитуда пульсовых колебаний; М - параметр микроциркуляции.

Показатели микроциркуляции в слизистой оболочке неба при протезировании беззубой верхней челюсти на внутрислизистых имплантатах сравнивали с показателями при протезировании полным съемным протезом.

Для возможно более полной характеристики микроциркуляции регистрация ЛДФ-граммы проводилась в 6 участках: в области слизистой оболочки десны и альвеолярного отдела верхней челюсти. В каждом из указанных участков параметры регистрировали в области переходной складки.

Методом ЛДФ было выполнено 682 исследования.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием вариационной статистики: вычисляли среднеарифметическую величину, ошибку среднеарифметической величины, среднеквадратическое отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальный раздел настоящей работы был выполнен на значительном числе собак (10 животных).

Впервые гистологическому исследованию были подвергнуты тканевые структуры вокруг внутрислизистых импантатов, представляющие собой чужеродные тела постоянно присутствующие в тканевой среде. Необходимо было решить вопрос о том, какова степень возможностей слизистой оболочки неба адаптироваться к этим условиям.

Предстояло оценить характер и силу реакций тканей на внедрение имплантата. Поставленные опыты позволили нам воспроизвести, хотя и частично, в модельных экспериментах клиническую ситуацию, связанную с использованием внутрислизистых имплантатов.

Проведенное нами гистоморфологическое исследование тканевого материала из области имплантации показало, что на 7-14 сутки после оперативного вмешательства вокруг имплантата развивается активный воспалительный процесс. Он сопровождается, помимо воспалительно-инфильтративных реакций, развитием продуктивных форм воспаления, которое приводит к образованию очагов гранулирования, а также пролиферации эпителия, который проявляет тенденцию к вегетированию вдоль стенки, периимплантационного ложа и в соединительнотканную основу краевой зоны слизистой оболочки. Этот процесс, начиная с 1 месяца, несколько ослабевает, и на 3-6 месяц наблюдений, на фоне затухающего воспалительного процесса, на первый план начинают выдвигаться процессы склерозирования и демаркации имплантата. Именно таким образом следует расценивать образование в стенке периимплантационного ложа полей грубоволокнистой соединительной ткани, а также образование в отдельных случаях между стенкой периимплантационного ложа и имплантатом плоскоэпителиальной прослойки, достигающей дна ложа имплантата.

Динамика показателей ИД у собак с внутрислизистыми имплантатами

6000

5000 ■

с!

35

х 4000 х о г

х 3000«

в х

| 2000' о.

° 100007 с 14 с 1 мес. 3 мес. 6 мес.

Сроки эксперимента

Рис.2 .Динамика

Индекса деструкции у собак в различные сроки после операции постановки внутрислизистых имплантатов. Кривая свидетельствует о значимом падении показателей ИД на 3 - 6 месяцы наблюдений.

На 7 и 14 сутки наблюдений отмечались высокие значения ИД, что соответствовало значительным воспалительно-деструктивным изменениям, обнаруживаемым с помощью гистологического метода в области контакта слизистой оболочки с имплантатом (рис.2).

Аналогичным образом показал себя и ВДИ. Этот показатель, отражающий, интенсивность воспалительно-инфильтративных реакции тканевого комплекса и до некоторой степени альтеративный компонент воспаления, как и показатели ИД, проделывал эволюцию в сторону нормализации, хот в отличие от ИД, ВДИ полностью норме не возвращался (рис.3). Таким образом цитологический метод зафиксировал наличие у животных в области имплантата остаточных воспалительных явлений, что подтверждалось данными гистоморфологического исследования.

Обращало на себя внимание, что максимального подъема значения ИД и ВДИ достигали к 14-м суткам эксперимента, и лишь затем происходило их снижение. Следует отметить, что с помощью гистологического метода не было

выявлена тенденция к ухудшению состояния тканей к 14 суткам, но это не исключает того, что в данном случае цитологическое исследование оказалось более эффективным нежели гистоморфология.

Динамика показателей ВДИ у собак с внутрислизистыми имплантатами

« 200 -,-,-,-.-,

7 с 14 с 1 мес. Змее. 6 мес.

Сроки эксперимента

Рис.3

Динамика Воспалительно-деструктивного индекса у собак в различные сроки после операции постановки внутрислизистых имплантатов. Кривая свидетельствует о значимом падении показателей ВДИ на 3 - 6 месяцы наблюдений, хотя полной нормализации не наступало.

Вторая важная задача, которую мы решали в экспериментальном исследовании, состояла в изучении возможности использования цитоморфометрического метода для отслеживания динамики послеоперационного периода при внутрислизистой имплантации. С этой целью мы провели сравнительный анализ динамики цитоморфометрических показателей в сопоставлении с гистоморфологическими характеристиками тканевых субстратов в различные сроки после операции.

Была выявлена тесная корреляция, как цитологических показателей, так и гистологических картин во все сроки наблюдений. В то же время было установлено, что деструктивная компонента, воспаления и сам воспалительноинфильтративный процесс после операции установки внутрислизистых имплантатов, являются торпидными и, хотя деструктивная компонента со временем уходит на задний план, остаточные проявления

воспаления прослеживаются на протяжении длительного времени (в нашем случае до конца эксперимента).

Полученные в экспериментах данные послужили основанием к применению цитоморфометрии в клинике у пациентов с Внутрислизистыми имплантатами. Поскольку данные цитоморфометрии, как показали наши экспериментальные наблюдения, в значительной мере отражают состояния тканевых структур, окружающих имплантат, их реакции и степень адаптированности (что является очень важным в виду исключения возможности гистологических исследований тканевого материала в клинике), результаты проведенных исследований представляются, несомненно важными для решения вопроса об эффективности внутрислизистых имплантатов.

Клинические наблюдения с использованием цитоморфометрического метода свидетельствуют о воспалительных реакций в периимплантационной зоне в первый месяц, что, несомненно, создает ситуацию повышенного риска возникновения воспалительных осложнений. Все это ставит на повестку дня вопрос о необходимости разработки в случае применения внутрислизистых имплантатов системы комплексных профилактических мероприятий, включающих в себя с одной стороны адекватные ортопедические устройства, а с другой -терапевтическую и в том числе медикаментозную поддержку.

Для сопоставления результатов исследования показателей микроциркуляции в слизистой оболочке десны и неба, при полной адентии, было изучено их состояние в этих областях у лиц с полными зубными рядами без воспалительных заболеваний пародонта.

Анализ показателей ЛДФ выявил значительное отличие параметров микроциркуляции в тканях слизистой оболочки неба и альвеолярного отдела верхней челюсти при полной адентии.

При полной адентии уровень капиллярного кровотока в тканях десны альвеолярного отдела был снижен в 2 раза, колеблемость потока эритроцитов (5),-в 6,5 раза вазомоторная активность микрососудов - в 2,7 раза от уровня нормы, что характеризовало падение активности кровотока и отражалось на общей эффективности функционирования микроциркуляции.

Вследствие конструктивных особенностей кровоснабжения слизистой оболочки неба в норме отмечались более низкие значения уровня капиллярного кровотока и его интенсивности по сравнению с альвеолярным отделом верхней челюсти. Так, показатель микроциркуляции (М) был в среднем ниже в 1,5; 2,7 и 2,3 раза соответственно.

Анализ ритмических составляющих ЛДФ-граммы показал, что при полной адентии в тканях десны альвеолярного отдела челюстей отмечается снижение миогенной активности микрососудов, что связано с падением механизма активной модуляции тканевого кровотока и снижением роли пассивной модуляции кровотока в микроциркуляторном русле, что связано с венозным застоем в тканях десны при полной адентии верхней челюсти.

По данным амплитудно-частотного анализа установлено, что падение механизма активной модуляции тканевого кровотока сопровождалось снижением роли пассивной модуляции кровотока в микроциркуляторном русле, что связано с венозным застоем в тканях десны при полной адентии.

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-граммы в области слизистой оболочки неба, при полной адентии также отмечалось изменение ритмической структуры флуктуации тканевого кровотока, которое выражалось в снижении амплитуды колебаний низко- и высокочастотного ритмов: уровень вазомоций (ALF/5) был снижен на 36% по сравнению с лицами, имеющими полные зубные ряды. Ухудшение микроциркуляции сопровождалось повышением тонуса микрососудов. Его значения были увеличены на 33%. При этом уровень высокочастотных флуктуации (AHF/S) был также снижен на 44%, что свидетельствовало о снижении пассивных механизмов модуляции тканевого кровотока и связано с усилением застоя в венулярном отделе микроциркуляторного русла.

Эффективность функционирования микроциркуляции по индексу ИФМ была снижена на 24% по сравнению с нормой.

Таким образом, проведенное исследование микроциркуляции в слизистой оболочке неба и альвеолярного отдела верхней челюсти, при полной адентии позволило выявить ряд особенностей, которые заключались в снижении механизмов активной и пассивной модуляции тканевого кровотока, что обусловлено падением миогенной активности микрососудов, усилением их тонуса,

что в конечном итоге приводило к снижению тканевого кровотока и функционированию микроциркуляторной системы.

После протезирования с использованием внутрислизистых имплантатов по данным ЛДФ отмечена положительная динамика параметров микроциркуляции в слизистой оболочке десны и неба верхней челюсти.

Анализ результатов показал, что после протезирования отмечалось улучшение кровотока в тканях десны: показатель 5 увеличился в 3,8 раза, что свидетельствовало об активизации тканевого кровотока. Показатель микроциркуляции также увеличился в 1,7 раза, что свидетельствовало о повышении уровня перфузии тканей кровью. Вазомоторная активность микрососудов увеличилась в 2,1 раза.

Следует отметить, что показатели микроциркуляции не достигали уровня нормы, т.к. исходные данные при полной адентии имели низкие значения, а норма соответствовала уровню кровотока при полных зубных рядах.

Через 6 месяцев положительная динамика показателей микроциркуляции в тканях десны у лиц основной группы оставалась на достигнутом

уровне.

Через 12 месяцев положительная динамика показателей микроциркуляции сохранялась что свидетельствовало о

значительном улучшении трофики тканей десны после протезирования верхней челюсти с использованием внутрислизистых имплантатов.

В группе сравнения после ортопедического лечения с использованием полных съемных протезов, как в ближайшие, так и отдаленные сроки наблюдений отмечалось улучшение тканевого кровотока в микроциркуляторном русле, однако степень его улучшения была менее выраженной, чем в группе лиц, где при протезировании верхней челюсти использовались внутрислизистые имплантаты. Улучшение показателей микроциркуляции в тканях десны в основной группе отмечалось в 1,7-3,8 раза, тогда как в группе сравнения - в 0,5-1,9 раза.

Анализ результатов ЛДФ-измерений в слизистой оболочке неба после протезирования верхней челюсти с использованием внутрислизистых имплантатов показал значительное улучшение параметров микроциркуляции: уровень

капиллярною кровотока повысился (М) на 57%, его интенсивность (5) увеличилась в 1,8 раза; вазомоторная активность микрососудов (Ку) возросла на 62%.

Через 6, 12 месяцев значения показателей сохранялись на достигнутом уровне и достоверно не отличались от предыдущих значений (р < 0,01).

В группе сравнения параметры микроциркуляции также улучшались, но в меньшей степени: М возрос на 48%; Ку увеличился на 17%, 5 стал выше на 52%, что свидетельствовало об увеличении тканевого кровотока и его интенсивности в слизистой оболочке неба.

Через 6,12 месяцев кровоток сохранялся на достигнутом уровне.

Таким образом, в слизистой оболочке неба после протезирования с использованием внутрислизистых имплантатов улучшение параметров микроциркуляции было более значительным (в 0,6-1,8 раза), чем в группе сравнения (в 0,2-0,5 раза).

Анализ амплитудно-частотных характеристик ЛДФ-грамм в основной группе после проведенного ортопедического лечения в области десны показали повышение уровня вазомоций (АЬР/5) на 22%, что свидетельствовало о повышении активной модуляции тканевого кровотока.

Высокочастотные флуктуации (АИР/8) также повышались на 23,6%, что свидетельствовало об усилении пассивной модуляции тканевого кровотока. Пульсовые флуктуации снижались на 17%, но оставались выше значений нормы, что свидетельствовало о снижении венозного застоя в системе микроциркуляции.

Рост уровня вазомоций и высокочастотных колебаний в ЛДФ-грамме свидетельствовал об улучшении тканевого кровотока в артериолярном и венулярном звеньях микроциркуляторного русла тканей десны после проведенного ортопедического лечения с использованием внутрислизистых имплантатов.

Анализ амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм в слизистой оболочке неба после ортопедического лечения также выявил положительную динамику амплитудно-частотных характеристик тканевого кровотока в основной группе с использованием внутрислизистых имплантатов.

Таким образом, проведенное исследование показало, что использование внутрислизистых имплантатов при ортопедическом лечении полной адентии в значительной мере нормализует механизмы регуляции тканевого кровотока в

системе микроциркуляции тканей десны за счет усиления, как активных, так и пассивных механизмов его модуляции, что улучшает уровень микроциркуляции.

Диспансерное наблюдение и анкетирование

Настоящее исследование было проведено на территории города Москвы, путем опроса людей старческого, пожилого и. среднего возраста. При его проведении использовалась анкета, разработанная в отделении клинической и экспериментальной имплантологии Центрального НИИ Стоматологии МЗ РФ. Пациентам предлагалось ответить на вопросы, затрагивающие их субъективные ощущения до проведения операции имплантации с использованием внутрислизистых имплантатов, один месяц и полгода спустя. Отбор лиц, участвующих в анкетировании, осуществлялся методом случайной выборки. Всего в опросе принимало участие 22 человека, в возрасте 86 - 45 лет, все они постоянно живут в городе Москве, процеяггное соотношение между мужчинами и женщинами соответственно равно 41% / 59%.

На наш взгляд медленная адаптация пациентов к новым протезам, большое число пациентов отмечающих боли и гиперемию тканей в зоне протезного ложа, и ряд других жалоб объясняются плохой гигиеной полости рта. Основной причиной такого отношения пациентов к гигиене полости рта являются возраст, большой срок после утраты зубов и вследствие этого утрата навыков и привычки по уходу за полостью рта. Многие пациенты и в молодости не соблюдали правил гигиены и не ухаживали, как следует, за своими зубами.

Результаты анкетирования указывают на необходимость настоятельного разъяснения пациентам важности гигиены полости рта не только в раннем послеоперационном периоде, когда они находятся под постоянным врачебным наблюдением, но и в течение всей последующей жизни.

В целом полученные данные позволяют сделать вывод о высокой эффективности метода протезирования с использованием внутрислизистых имплантатов.

Таблица 2

Динамика гемодинамических механизмов микроциркуляции в слизистой оболочке неба при протезировании с использованием внутрислизистых имплантатов/ и в группе сравнения

Активный механизм Пассивный механизм Индекс Внутрисосудистое

флаксмоций (%) флаксмоций (%) флаксмоций сопротивление

Вазомоции Сосудисты Высоко- Пульсовые ИФМ ACF/M

Аи/6 й тонус частотные флуктуации Alf/(Ahf+Acf)

(%) б/Аи флуктуации Аср/6

(%) Анр/8(%) (%)

До лечения М 75,4/75,2 120,0/120,0 39,5/39,5 70,3/70,3 0,73/0,68 2,7/2,2

ш ±3,9/2,8 ±5,5/5,5 ±2,2 ±1,8/1,8 ±0,02/0,02 ±0,3

После М 89,6/83,5 110,0/110,0 59,5/47,8 59,1/65,8 0,91/0.78 3,4/2,8

лечения ш ±1,2/1,5 ±3,1/2,8 ±1,8/1,8 ±1,2/1,3 ±0,01/0,01 ±0,1

Р <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Через М 92,8/82,1 100,0/110,0 60,8/47,3 58,3/63,2 0,93/0,80 3,3/2,9

6 месяцев ш ±1,4/1,2 ±3,2/3,1 ±1,9/1,8 ±1,3/1,7 ±0,01/0,01 ±0,1

Р <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Через М 94,3/84 95,0/108,1 62,1/48,8 56,1/64,9 0,94/0,80 3,5/2,9

12 месяцев m ±1,2/1,8 ±2,2 ±1,8/1,2 ±1,0/2,1 ±0,01/0,01 ±0,1

Р <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Норма 102,4 90,0 69,7 52,7 0,95 3,8

±3,3 ±3,9 ±2,8 ±1,6 ±0,04 ±0,2

Примечание: достоверность различий р рассчитывалась относительно показателей до лечения.

выводы

1. Как показали проведенные нами экспериментально-морфологические исследования, в области внутрислизистой имплантации развиваются воспалительно-инфильтративные, воспалительно-продуктивные и воспалительно-деструктивные процессы. По мере сроков наблюдений воспалительные изменения, начиная с 1 месяца эксперимента, постепенно идут на убыль. Происходит склеротическая перестройка окружающих имплантат тканей, сходят на нет деструктивные процессы. Однако остаточные воспалительные изменения прослеживаются вплоть до конца эксперимента (6 месяц). На протяжении всех сроков наблюдений костная ткань под слизистой оболочкой нёба оставалась интактной.

2. В опытах на собаках удалось установить тесную корреляцию показателей цитоморфометрии отпечатков из области внутрислизистой имплантации с гистоморфологическими картинами, наблюдаемыми в тканях, окружающих имплантат. Это послужило основанием рекомендовать цитоморфометрический метод в практику имплантологической клиники.

3. Применение цитоморфометрического метода в клинике позволило проследить динамику послеоперационного периода у пациентов с внутрислизистыми имплантатами. Показано, что в 1 - 3 сутки в периимплантационной зоне развивается активный воспалительно-деструктивный процесс. В последующем интенсивность проявлений деструкции падает и по этому показателю (ИД) происходит полная нормализация цитологической картины. Однако, судя по значениям ВДИ, воспалительные явления сохраняются у большинства пациентов до 1 месяца наблюдений.

4. В патогенезе микроциркуляторных расстройств при полной адентии в слизистой оболочке десны и неба доминируют снижение интенсивности кровотока в микрососудах и падение их миогенной активности, что ведет к снижению перфузии тканей кровью (М снижается в 1,7 раза, 5 - в 3,8 раза, К, - в 2,1 раза в десне и в слизистой оболочке неба - в 0,7; 1,8 и 0,6 раза соответственно).

5. По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм при полной адентии верхней челюсти изменения ритмической структуры флуктуации тканевого

кровотока в микроциркуляторном русле тканей десны и слизистой оболочки неба связаны с подавлением как активной, так и пассивной модуляции (ЛЛР/5 снижаются в 1,7 и 0,3 раза соответственно; ЛЫР/5 - на 39% и 44% соответственно).

6. По данным ЛДФ использование внутрислизистых имплантатов при протезировании верхней челюсти значительно- улучшает уровень капиллярного кровотока в области десны альвеолярного отдела челюсти в 1,7 раза и слизистой оболочки неба - в 0,7 раза за счет усиления интенсивности кровотока в 3,8 и 1,8 раза соответственно; миогенной активности микрососудов - в 2,1 и 0,6 раза соответственно.

7. По данным амплитудно-частотного анализа ДДФ-грамм использование внутрислизистых имплантатов при протезировании верхней челюсти в значительной степени улучшает уровень тканевого кровотока в артериолярном и венулярном звеньях микроциркуляторного русла за счет усиления как активной, так и пассивной модуляции кровотока в тканях десны альвеолярного отдела верхней челюсти и в слизистой оболочке неба (ЛЬР/5 повышается на 18-22%, ЛЫР/5 - на 26-51%, ИФМ - на 25-35%).

8. Использование внутрислизистых имплантатов при протезировании у пациентов с полной адентии верхней челюсти оказывает положительный клинический эффект, значительно улучшает фиксацию протезов, адаптацию пациента к протезу, особенно при выраженном рвотном рефлексе, нормализует речь и прием пищи и в целом повышает качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Необходимо разъяснять пациентам необходимость тщательной гигиены полости рта и постоянного ухода за протезами, так как несоблюдение этих правил может привести к образованию пролежней, воспалительных процессов, а процесс гниения разлагающей скопившей пищи под протезом приводит к неприятному запаху. Для полости рта, при полной адентии необходимо использовать зубную щетку, которая имеет мягкую, закругленную и отполированную щетюгу. Чистка слизистой

необходимо, так как массирование слизистой оболочки полости рта зубной щеткой, улучшает ее трофику и микроциркулящпо крови. Также не надо забывать о чистке языка, для котороого тоже существуют щетки-скребки.

Зубную пасту выбирают мягкую и нежную с минимальным абразивным составом и имеющую антимикробные свойства.

При наличии съемного протеза в полости рта, естественного самоочищения протеза не происходит. И поэтому для ухода за протезами с внутрислизистыми имплантатами используют щетку со специальной головкой, на которой имеется двусторонняя щетина. На протезе есть труднодоступные места, это вокруг основания имплантатов и на самом имплантате, которые крайне сложно очистить и на них может скапливается бактериальный налет. Поэтому одна щетина имеет форму обычной зубной щетки, для очистки протеза с внешней стороны, а другая узкая и круглая, для очистки вокруг имплантатов и самого имплантата. Для очистки протеза можно использовать пасты средней или повышенной степени абразивности, или специальные пасты обладающие повышенными очищающими, антисептическими и хорошими пенящимися свойствами, растворы приготавливаемые из таблеток (типа «Клинер», «Рго1ейх»).

Гигиену полости рта необходимо проводить два раза в день - утром и вечером, а в промежутки днем полоскать рот после каждого приема пищи.

2. Первые дни после операции необходимо применять антисептические и противовоспалительные препараты для полоскания полости рта (растворы на основе хлоргекседина, фурациллииа, шалфея, ромашки).

3.Первые три недели после операции имплантации необходимо употреблять жидкую и мягкую пищу. Запрещается принимать грубую, соленую, острую и кислую пищу.

4. Протез на внутрислизистых имплантатах является оптимальным ортопедическим выбором лечения для пациентов с выраженным рвотным рефлексом и наличием атрофии альвеолярного отростка.

СПИСОК

НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новая возможность фиксации съемных протезов-внутрислизистые имплантаты//Инфодент.-2000.-№ 5.-е. 2-5(В соавт. с АА.Кулаковым).

2. Возможности фиксации протезов на беззубой верхней челюсти с использованием внутрислизистых имплантатов//Рос.стоматол.журнал.-2000.-№ 2.-е. 11-13 (В соавт. с АА.Кулаковым).

3. Метод протезирования беззубой верхней челюсти с использованием внутрислизистых имплантатов//Стоматология сегодня.-2001.-№ 5(8).-с. 9 (В соавт. с А.А.Кулаковым).

4. Патент РФ на изобретение № 2183105 от 10.06.2002г «Съемный протез для

беззубой верхней челюсти на внутрислизистых имплантатах»//. (В соавт. с

А.А.Кулаковым).

»14242