Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Экспериментально-клиническое сравнение винтовой и цементной фиксации искусственных коронок на дентальных имплантатах в разных условиях протезирования

На правах рукописи

Каирбеков Рифкат Давлетович

Экспериментально-клиническое сравнение винтовой и цементной фиксации искусственных коронок на дентальных имнлантатах в разных условиях протезирования

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 \т ¿¡ш

005531085

Москва-2013

005531085

Работа выполнена на кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

заведующий кафедрой стоматологии Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович

заведующий кафедрой ортопедической стоматологии НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт», доктор медицинских наук Сорокоумов Геннадий Львович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»

Защита состоится «_»_2013 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91). Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.С. Кипарисова

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Этап конструирования и изготовления зубных протезов имеет особое значение в обеспечении долгосрочной эффективности протезирования на дентальных имплантатах. К прогрессирующей резорбции периимплантатной костной ткани может привести не только функциональная перегрузка имплантата, но и недостаточная прецизионность припасовки и ненадежная фиксация протеза к абатменту имплантата (Жусев А.И. 2012; Загорский В.А., Робустова Т.Г., 2011; Иванов С.Ю. с соавт., 2004; Кулаков A.A., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш., 2006; Мушеев И.У., Олесова В.Н. с соавт. 2008; Basser D. et all, 2010; Behr M„ 2007; Renouard F., Rangert В., 2004; Zitzmann N„ Scharer P., 2005).

Подавляющее большинство протезов на дентальных имплантатах — несъемные, а фиксация к абатментам одиночных или опорных коронок мостовидных протезов - винтовая или цементная.

При этом остается актуальной дискуссия о предпочтительности использования в клинической практике винтового или цементного соединения протеза и имплантата, поскольку оба способа проявляют в клинике как преимущества, так и недостатки. Клинический опыт, частота использования и структура недостатков цементного и винтового соединения коронок с имплантатами не систематизированы.

Отсутствуют достоверные сведения о прочности винтов и цементов, как основных элементов фиксации несъемных протезов на имплантатах. При этом на современном этапе исследований в области материаловедения и конструирования имеются высокоинформативные методы изучения прочностных параметров, в частности, широко используется математическое моделирование напряженно-деформированного состояния конструкций методом конечных элементов (МКЭ), возможны стендовые испытания прочности при разрушающей и динамической нагрузке с последующей микроскопией зон деформации материалов (Белостоцкий A.M., Дубинский

С.И, 2008; Олесова В.Н., Арутюнов С.Д. с соавт., 2010; Чуйко А.Н. с соавт., 2010; Чумаченко Е.Н. с соавт., 2003; Geng J. et al, 2008).

Цель исследования: повышение эффективности протезирования на дентальных имплантатах путем обоснования оптимального способа фиксации несъемных протезов к имплантатам.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту использования винтовой и цементной фиксации протезов на имплантатах и мнение врачей стоматологов-ортопедов о преимуществах используемых способов фиксации.

2. Проследить в динамике за 3 года состояние несъемных протезов и периимплантатных тканей при использовании винтовой и цементной фиксации несъемных протезов на имплантатах.

3. В трехмерной математической модели сопоставить параметры напряженно-деформированного состояния в имплантате и протезной конструкции при винтовой и цементной фиксации в условиях вертикальной и наклонной функциональной нагрузки.

4. В лабораторном эксперименте по динамической и максимально разрушающей нагрузке сравнить прочность соединения искусственной коронки к имплантату с помощью винтовой и цементной фиксации.

5. Изучить с помощью микроскопии параметры микрозазора между абатментом и имплантатом после динамической нагрузки коронок с винтовой и цементной фиксацией к имплантату и оценить степень удаления цемента по краю цементируемых коронок.

Новизна исследования. Впервые в отдаленные сроки сопоставлена клиническая эффективность винтовой и цементной фиксации металлокерамических коронок к дентальным внутрикостным имплантатам. Установлена меньшая эффективность цементной фиксации в связи с большей частотой развития воспаления в периимплантатных тканях и удаления имплантатов.

Впервые проведено анкетирование стоматологов ортопедов о частоте использования и преимуществах винтовой и цементной фиксации металлокерамических коронок к имплантатам, установлена связь содержания ответов с опытом работы врачей в имплантологии.

Впервые проведены стендовые испытания на прочность цементного и винтового соединения металлокерамических коронок с имплантатами; изучен в трехмерных математических моделях характер распределения напряжений и микросмещений в элементах протезной конструкции и имплантате при функциональной вертикальной и наклонной нагрузке.

Установлена безопасность вертикальной нагрузки для прочности протезной конструкции на имплантате и негативные последствия наклонной нагрузки, особенно при цементировании коронки к имплантату.

Впервые проведено микроскопирование микрозазора между абатментом и имплантатом после динамической нагрузки и края снятых с имплантатов по разным причинам коронок с цементной фиксацией. Выявлены недостатки цементной фиксации, связанные с более выраженным увеличением микрозазора между абатментом и имплантатом и наличием остатков цемента по краю коронок.

Практическая значимость исследования. Представлена частота клинических осложнений несъемного протезирования на дентальных имплантатах в зависимости от винтовой или цементной фиксации металлокерамических коронок. Определены характерные осложнения винтовой и цементной фиксации — соответственно выпадение композитной реставрации над трансокклюзионным винтом и развитие воспаления в периимплантатной десне.

По данным анкетирования стоматологов ортопедов определены причины предпочтения при выборе способа фиксации коронок к имплантатам и установлено более частое применение винтовой фиксации с увеличением опыта работы в имплантологии.

По результатам стендовых испытаний выявлены разрушающие нагрузки, меньшие по величине для расцементировки коронки на имплантате, чем для перелома винта при винтовой фиксации коронки.

В математической модели определены зоны концентрации напряжений, развивающихся при наклонной нагрузке в сопряжении абатмента, края коронки, винта и имплантата; установлено отсутствие запаса прочности в элементах сопряжения при наклонной нагрузке вне зависимости от способа фиксации коронки. Среди элементов конструкции на имплантате выявлен наименьший запас прочности - у цемента по краю коронки.

С помощью микроскопии подтверждены более выраженные смещения абатмента относительно имплантата при наклонной нагрузке коронки при цементной фиксации, приводящие к увеличению подцесневого микрозазора, а также выявлены остатки цемента по краю зацементированных коронок, что провоцирует более частое в сравнении с винтовой фиксацией развитие воспалительных осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. По данным анкетирования частота использования винтовой и цементной фиксации металлокерамических коронок к опорным имплантатам сопоставима, однако, цементную фиксацию предпочитают врачи с меньшим опытом работы с имплантатами из-за традиционности и простоты методики цементирования.

2. Эффективность несъемного протезирования на имплантатах в отдаленные сроки наблюдения ниже при цементной фиксации в сравнении с винтовой из-за более частого развития воспалительных явлений в периимплантатной десне. Распространенным осложнением винтовой фиксации является выпадение композита над трансокклюзионным винтом.

3. В стендовых испытаниях и при математическом моделировании напряженно-деформированного состояния все элементы протезной конструкции и имплантата вне зависимости от способа фиксации коронок имеют достаточную прочность при вертикальной функциональной нагрузке.

4. Отклонение нагрузки на 45° от вертикали вызывает пластические деформации в пришеечной зоне имплантата и винтов (абатмента или трансокклюзионного) независимо от способа фиксации коронки, а также в цементе при цементной фиксации и в металлокерамическом каркасе - при винтовой фиксации.

5. Более частое развитие воспаления в периимплантатной десне при цементной фиксации коронки обусловлено остатками цемента по краю коронки и более выраженным по сравнению с винтовой фиксацией микрозазором между абатментом и имплантатом вследствие микросмещений элементов протезной конструкции при наклонной нагрузке.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2010), X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010), XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва,

2010), Научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010), XIII ежегодного научного форума «Стоматология 2011» «Современные направления в клинической и экспериментальной пародонтологии» (Москва,

2011), Международной научно-практической конференции Академии медико-технических наук РФ (Москва, 2011), Форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» Дентал-Ревю 2012 (Москва, 2012), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2012), V Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2012), VIII Научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний.

Эндодонтия и реставрация» (Санкт-Петербург, 2012), III съезде Украинской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Киев, 2013); а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2013).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (Москва), Клиники «ЦСП Люкс» (Москва); в учебный процесс на кафедре ортопедической стоматологии НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт» (Москва), кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (Москва).

По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 121 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 217 источников, из которых 153 отечественных и 64 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. При изучении частоты использования винтовой и цементной фиксаций несъемных протезов на дентальных имплантатах проведен опрос 24 врачей стоматологов-ортопедов из 12 стоматологических клиник в Москве. Анкета содержала 7 вопросов, отражающих опыт использования имплантатов, частоту применения винтовой и цементной фиксации несъемных протезов к имплантатам, преимуществ и недостатков способов фиксации.

В Клиническом центре стоматологии ФМБА России проведен в динамике за 3 года анализ состояния 399 металлокерамических коронок на внутрикостных дентальных имплантатах (на примере системы Alfa-Bio, Израиль) у 134 пациентов (180 с цементной фиксацией и 219 - с винтовой)

(Табл. 1). Среди пациентов было 77 женщин, 57 мужчин в возрасте от 24 до 59 лет (в среднем 38,9±2,4 лет).

Таблица 1.

Характеристика клинического материала.

Количество всего винтовая фиксация цементная фиксация

1 год 2 года 3 года 1 год 2 года 3 года

Металлокерамические коронки на имплантатах 399 64 56 60 77 74 68

Пациенты 134 21 20 22 24 25 22

Клинико-рентгенологический анализ коронок на имплантатах проводился по 13 критериям с учетом ряда показателей систем оценки металлокерамических протезов USHPS (Ryge) и US PUBLIC HEALTH SER VISE (Быкова М.В., 2001; Разумная З.В., 2012). Критерии оценки отражали ситуации расцементировки конструкций, поломки и ослабления винтов, состояния облицовки и окклюзионных контактов, периимплантатной десны и костной ткани. При этом использовались индексы GI, ИГск, РМА, компьютерный анализ окклюзии системой T-Scan, ортопантомография и рентгенография на аппаратах визиограф Sirona (Германия), ортопантомограф «OPIOOD» (Финляндия) (Волкова Т.В., 2012; Иванов С.Ю., Кузьмина Э.М. с соавт., 2005; Кузьмина Э.М., 2003; Травина М.В., 2012).

Прочность винтовой и цементной фиксации коронок к имплантатам исследовалась в испытательной лаборатории «ЦИТО им Н.Н.Приорова» по методикам статических и динамических испытаний конструкций на базе программного комплекса DIONPro (Швейцария) и испытательного оборудования LFV-10-T50 компании Walter+Baiag (Швейцария). Статическая нагрузка проводилась при скорости нагружения коронки на имплантате 5мм/мин до разрушения (спада нагрузки по диаграмме от максимальной 3090%), определялись максимальная нагрузка (предел прочности) в кН и соответствующая деформация в мм. Динамическое нагружение проводилось

при частоте изменения нагрузки 15Гц в течение 460 тыс. колебаний; величина нагрузки составляла 80% максимальной нагрузки при статических испытаниях.

Структура разлома фиксирующего винта и винта абатмента после разрушающей нагрузки изучена в микроскопе «Phenom» (FEI, Нидерланды) при увеличении в 500-2000 раз; так же проведено изучение ширины микрозазора между имплантатом и абатментом до и после динамической нагрузки конструкции с винтовой или цементной фиксацией коронки. Для выявления остатков цемента по краю металлокерамических коронок с цементной фиксацией к имплантатам проведено их обследование после снятия по разным причинам на микроскопе «Leica DM LB2» (Leica, Германия, ув. х50-100) и «Phenom» (FEI, Нидерланды) (Технопарк «Сколково») (по 10 исследований в каждом эксперименте).

Математическое моделирование распределения напряжений в материалах коронки, винта, цемента, имплантата при винтовой и цементной фиксации проведено методом конечных элементов (МКЭ) (Белостоцкий A.M., Дубинский С.И, 2008; Олесова В.Н., Арутюнов С.Д. с соавт., 2010; Чуйко А.Н. с соавт., 2010; Чумаченко E.H. с соавт., 2003; Geng J. et al, 2008). Расчеты выполнялись в физически и геометрически нелинейной постановке с использованием программного комплекса ANSYS (ANSYS Inc., США) в НОЦ компьютерного моделирования МГСУ при содействии к.т.н. Дубинского С.И. Трехмерные математические модели внутрикостных имплантатов с цементной и винтовой фиксацией металлокерамических коронок соответствовали натуральным образцам по конструкции и физико-механическим параметрам материалов (Рис. 1, Табл. 2).

Нагрузка величиной 150Н прикладывалась к окклюзионной поверхности коронки в двух вариантах (в вертикальном направлении и под углом 45°). Анализировалось распределение напряжений во всех элементах протезной конструкции и имплантата по величине (МПа), запасу прочности (Зп), смещению (мкм), эквивалентной пластической деформации (еш, %)•

Рисунок 1. Модели внутрикостного имплантата с цементной (а) и винтовой (б) фиксацией металлокерамической коронки: а) 1 - имплантат, 2 - винт, 3 -абатмент, 4 - цемент, 5 - металлический каркас коронки, 6 - керамическая облицовка; б) (1 - имплантат, 2 - трансокклюзионный винт, 3 - абатмент, 4 - металлический каркас коронки, 5 - керамическая облицовка, 6 - композитная реставрация).

Таблица 2.

Характеристики материалов математической модели

Материал Модуль упругости Е, ГПа Коэфф. Пуассона Модуль упрочнения МПа Предел текучести МПа

Керамика 70 0,19 3182 320

Кобальт-хромовый сплав 220 0,30 500 320

Стеклоиономерный цемент 20,9 0,35 10 120

Титан 113,8 0,32 490 880

Композит 9,25 0,33 300 36

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного набора инструментов офисного приложения Microsoft Office Excel 2010. Вычислялись среднее арифметическое значение (М), стандартная ошибка среднего (т). Статистическая значимость полученных результатов (р) вычислялась с использованием критерия Стьюдента (t) и его интерпретации на основании стандартной таблицы критических значений коэффициента Стьюдента. Уровень значимости (а)

соответствовал вероятности а-ошибки равной 5% (сс=0,05), статистически значимыми признавались результаты при р<0,05.

Результаты исследований. Анкетирование врачей стоматологов-ортопедов о способах фиксации несъемных протезов к дентальным имплантатам показало зависимость ответов от опыта работы с имплантатами. Начинающие имплантологи чаще используют цементную фиксацию, с опытом приоритеты смещаются в сторону винтовой фиксации. В среднем стоматологи ортопеды 56,6% коронок фиксируют к имплантатам винтом и 43,4% - цементом. На вопрос о положительных качествах винтовой фиксации большинство врачей отметили возможность формирования мягких тканей у абатмента имплантата и отсутствие риска неполного удаления цемента в зоне прилегания десны при цементной фиксации. К отрицательным характеристикам винтовой фиксации врачи относят более высокие требования к параллельности и позиции имплантатов, особенно в фронтальном отделе. В свою очередь, цементная фиксация компенсирует непараллельность имплантатов, хотя и способна провоцировать периимплантит из-за трудности полного удаления затвердевшего цемента после фиксации коронки.

При сравнении отдаленных результатов эффективности имплантатов за 3 года выявлены редкие переломы винта при винтовой фиксации (1,7% в течение третьего года нагрузки), расфиксация коронок встречалась несколько чаще (2,9%). При винтовой фиксации 14,5% наблюдений сопровождались выпадением композитной реставрации коронки над трансокклюзионным винтом. Ослабление фиксации винта, удерживающего коронку, и винта абатмента, а также связанная с этим микроподвижность коронки или абатмента наблюдались в одинаковой степени при винтовой и цементной фиксации (соответственно 1,1% и 1,0%) за 3 года, также как окклюзионные супраконтакты и отколы облицовки (5,6% и 5,1%). В то же время воспалительные явления в периимплантатной десне при цементной фиксации регистрировались заметно чаще в сравнении с винтовой: воспалительные

явления выявлялись от 5,2% в течение первого года до 17,7% - в течение третьего, в течение второго и третьего года отмечалась рецессия десны (соответственно 2,7% и 5,9%) и резорбция костной ткани (соответственно 5,4% и 11,7%); диагноз периимплантит выставлен в 6,7% наблюдений в течение второго и 7,4% - в течение третьего года; за 3 года удалено 2,4% имплантатов с цементной фиксацией коронок.

При винтовой фиксации воспалительные осложнения встречались значительно реже: за 3 года воспаление в десне у имплантата развивалось реже на 16,5%, рецессия десны - на 20,7%, резорбция костной ткани - на 35,5%, периимплантит - на 27,7%, удаление имплантата - на 29,2% (Рис. 2).

-винтовая фиксация -цементная фиксация расцементировка коронок

удаление имплантата— —__осла периимплантит / * ~ бление винта \ подвижность абатмента

резорбция кост. ткани / / fa \ ' / 3,4>С 1дЧ° \ \ St5-6 s i I 2,9 ж/ ' \ 7\ j ) поломка винта

рецессия десны \ 5,1\ X j окклюзионные / супраконтакты

\ 10,1 -\\ /

12JL ^ воспаление десны X / /выпадение композ. реставрации

поломка имплантата откол облицовки

Рисунок 2. Частота развития осложнений при винтовой и цементной фиксации металлокерамических коронок к имплантатам (в среднем за 3 года).

Сравнение прочности винтовой и цементной фиксации коронок к дентальным имплантатам в условиях стендовых испытаний показало сопоставимые усилия до перелома трансокклюзионного винта, винта абатмента и разрушения фиксирующего цемента (Рис. 3). В условиях идентичных стендовых моделей трансокклюзионный винт выдерживал максимальную нагрузку 0,47±0,08кН, винт абатмента - 0,60±0,12кН, цемент GC Fuji I (GC Corporation, Япония) - 0,42±0,03кН. Полученные значения согласуются с стандартными пределами прочности титана и цемента.

30 5.00 6.00

Позиция [ тт ]

Рисунок 3. Максимальные усилия (кН) до разрушения винтовой и цементной фиксации коронок на имплантатах: а) трансокклюзионный винт, б) винт абатмента, в) стеклоиономерный цемент.

Изучение зоны перелома винтов под микроскопом выявили первоначальное развитие трещин на границе стержневой части винта и винтовой нарезки (Рис. 4).

Рисунок 4. Микроскопия зоны перелома трансокклюзионного винта (ув. х650).

Динамическая функциональная нагрузка коронок на имплантатах при стендовых испытаниях как при винтовой, так и при цементной фиксации не выявила случаев поломок или расцементировок протезных конструкций.

Последующее после динамического нагружения микроскопическое изучение линии контакта имплантата и абатмента показало преимущества винтовой фиксации коронок к имплантатам.

Первоначальный микрозазор между абатментом и имплантатом (6,0±0,2мкм) не зависел от способа фиксации покрывающей коронки. Несмотря на увеличение микрозазора вследствие многократной функциональной нагрузки, как при винтовой, так и цементной фиксации коронки, степень увеличения при винтовой фиксации была в три раза меньше по сравнению с цементной фиксацией (соответственно 12,0±0,3мкм и 37,0±0,2мкм) (Рис. 5).

Во всех случаях микроскопии края цементируемых коронок на имплантатах после их расфиксации или снятых по другим причинам выявлены излишки фиксирующего цемента с наружной поверхности коронки (Рис. 6).

б) винтовая фиксация

найаИВнМнН^^Нкн в) цементная Рисунок 5. Зона контакта абатмента и имплантата до функциональной нагрузки (ув. х1300).

фиксация

и после динамической

Рисунок 6. Излишки фиксирующего имплантатах: а) ув. х100, б) ув. ><2620.

ППЖШб)

цемента по краю коронок на

Трехмерное математическое моделирование напряженно-деформированного состояния в протезной конструкции и имплантате при цементной и винтовой фиксации коронок показало достаточный запас прочности в абатменте, винте, имплантате, керамике и металлокерамическом каркасе коронки, композите и цементе при вертикальной функциональной нагрузке (Табл.3, Рис. 7,8). Минимальный запас прочности (0,99) с возникновением необратимых пластических деформаций и частичным разрушением характерен для слоя цемента у края искусственной коронки. Перемещения конструкционных материалов под нагрузкой не превышали 4мкм.

Таблица 3.

Параметры напряженно-деформированного состояния металлокерамической коронки и опорного имплантата при винтовой и цементной фиксации.

Область анализа Цементная фиксация Винтовая фиксация

Эквивалентные напряж., МПа Запас прочности Перемещ, мкм Эквивалентные напряж., МПа Запас прочности Перемещ. мкм

в н в н в н в н в н в н

абатмент 71 853 12,4 1,03 2 113 78 626 11,3 1,41 2 58

винт 1 875 >10 1,01 0 63 59 916 14,9 0,96 6„л -2% 2 99

имплантат 53 882 16,5 1,00 0 4 56 882 15,7 1,00 0 8

керамика 90 60 3,64 5,34 4 154 23 113 13,8 2,83 4 144

каркас коронки 87 181 3,68 1,77 1 125 170 320 1,88 1,00 2 59

композит - - - - - - 7 12 5,26 3,05 2 123

цемент 119 179 0,99 е„ -3% 0,67 е„» -7% 2 114 - - - - - -

примечание: в - вертикальная нагрузка, н - наклонная нагрузка.

Значительное увеличение напряжений и смещений во всех зонах коронки на имплантате зарегистрировано в условиях приложения нагрузки

под углом 45° к окклюзионной поверхности. При винтовой фиксации наименьший запас прочности (0,96-1,00) с развитием пластической деформации отмечается в трансокклюзионном винте и имплантате в пришеечной зоне контакта с абатментом, а также в металлическом каркасе коронки вдоль опорного абатмента.

Рисунок 7. Распределение эквивалентных напряжений в металлокерамической коронке и опорном имплантате (150Н): а) вертикальная нагрузка при цементной фиксации, б) вертикальная нагрузка при винтовой фиксации, в) наклонная нагрузка при цементной фиксации, г) наклонная нагрузка при винтовой фиксации.

При цементной фиксации коронки и наклонном направлении нагрузки исчерпывается запас прочности стеклоиономерного цемента (0,67), что приводит к его растрескиванию и выкрашиванию. Сопоставимые с

вариантом винтовой фиксации предельные запасы прочности отмечаются в тех же зонах: в пришеечной зоне винта абатмента, имплантата (Зп соответственно 1,01-1,00). При наклонной нагрузке существенно увеличивается смещение материалов конструкции (от 4-8мкм в имплантатах до 113мкм в абатменте и до 154мкм в коронке).

Рисунок 8. Пластические деформации при наклонной нагрузке (150Н): а) цементная фиксация, б) винтовая фиксация.

Выводы

1. По данным анкетирования стоматологи ортопеды чаще (в среднем на 23,3%) применяют винтовую фиксацию коронок на имплантатах по сравнению с цементной, особенно с увеличением опыта, в связи с возможностями формирования десны вокруг абатментов имплантатов и необходимостью параллельной установки имплантатов.

2. По данным клинического наблюдения расцементировка коронок на имплантатах, ослабление (поломка) трансокклюзионного винта или винта абатмента встречаются одинаково редко и после двух лет нагрузки, однако, цементная фиксация коронок сопровождается более частым появлением воспаления в прилегающей десне и развитием периимплантита (соответственно на 16,5% и 27,6%).

3. Функционирование коронок с винтовой фиксацией к имплантату осложняется частым выпадением композитной реставрации над трансокклюзионным винтом (в 14,5% наблюдений), что обуславливает

необходимость регулярного диспансерного наблюдения стоматологом-ортопедом.

4. В условиях стендовых испытаний разрушающая нагрузка для цементной фиксации коронки на имплантате на 11,9% меньше в сравнении с усилием для перелома трансокклюзионного винта и на 42,8% - для перелома винта абатмента. Динамическая нагрузка, не достигающая разрушающих значений, длительно не влияет на прочность протезной конструкции, однако, проявляется зонами увеличения микрозазора между абатментом и имплантатом от бмкм до 37мкм при цементной и до 12 мкм при винтовой фиксации коронки.

5. Причиной более частого развития периимплантита при цементной фиксации, наряду с увеличением микрозазора между абатментом и имплантатом при нагрузке коронок, являются остатки цемента по краю коронки в контакте с периимплантатной десной, выявляющиеся при микроскопическом исследовании снятых коронок.

6. По данным трехмерного математического моделирования вертикальная функциональная нагрузка имплантата с винтовой или цементной фиксацией коронки не вызывает во всех элементах протезной конструкции разрушающих напряжений, тогда как смещение направления нагрузки на 45° приближает напряжения к предельным при цементной фиксации в цементе у края коронки, винте абатмента и имплантате в пришеечной области; при винтовой фиксации - в трансокклюзионном винте и имплантате в пришеечной области и в металлическом каркасе коронки вдоль опорного абатмента.

7. Несущественное смещение элементов протезной конструкции на имплантате в момент вертикальной нагрузки увеличивается при моделировании наклонной нагрузки (от 4мкм в имплантате до 154мкм в коронке): при винтовой фиксации коронки наибольшие смещения характерны для керамической облицовки, реставрационного композита и

трансокклюзионного винта; при цементной фиксации - для каркаса и облицовки коронки, фиксирующего цемента и абатмента.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики периимплантита рекомендуется винтовая фиксация металлокерамических коронок к дентальным имплантатам, а в случае использования цементной фиксации - тщательное удаление фиксирующего цемента в периимплантатной зоне.

2. Следует избегать установки имплантатов с наклоном и конструирования искусственных коронок, обуславливающих наклонное направление функциональной нагрузки на протезную конструкцию.

3. Рекомендуется систематический диспансерный контроль за состоянием протезных конструкций на имплантатах и окружающей десны.

4. В целях повышения прочности изоляции пространства над трансокклюзионным винтом актуальны экспериментально-клинические исследования целесообразности применения с этой целью керамических вкладок.

5. Необходимы исследования по упрочнению титановых винтов для фиксации коронок и абатментов к имплантатам, а также по устойчивости фиксирующих цементов к растрескиванию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительный анализ эффективности имплантации в зависимости от методик компьютерного планирования и навигации установки имплантатов // Материалы IV Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция»,- Киев- 2010 - С.210-214 (соавт. Журули Г.Н., Магамедханов Ю.М., Бронштейн Д.А., Глазов Д.О., Кузнецов A.B., Балтабаев М.М.)

2. Влияние методик компьютерного планирования и навигации установки имплантатов на клиническую эффективность имплантации // Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным

участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии»,- Саратов-2010- С.71-72 (соавт. Журули Г.Н., Магамедханов Ю.М., Бронштейн Д.А., Глазов Д. О., Кузнецов A.B., Балтабаев М.М.)

3. Дентальная имплантология как фактор влияния на структуру методик рентгенологического обследования в амбулаторной стоматологии. // Материалы XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века»,- Москва -2010- С.393-394 (соавт. Хавкин В.А., Глазов Д.О., Аксаментов А.Д., Довбнева Е.С.)

4. Влияние динамической нагрузки на электропотенциал поверхности имплантатов из титана и его сплавов // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2010.- № 1.- С.101-104. (соавт. Олесова В.Н., Балтабаев М.М., Кузнецов A.B., Магамедханов Ю.М., Журули Г.Н., Рогатнев В.П.)

5. Имплантаты малого диаметра в лечении адентии: ретроспективный анализ после 1 года нагрузки // Российский стоматологический журнал.- 2010- № 5.- С.22-26 (соавт. Пименов А.Б., Магамедханов Ю.М., Бронштейн Д.А., Кузнецов A.B., Журули Г.Н., Балтабаев М.М.)

6. Состояние стоматологического статуса больных при обращении в клинику дентальной имплантации // Научно-практическая конференция «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии».-Санкт-Петербург- 2010- С.55-57 (соавт. Магамедханов Ю.М., Кузнецов A.B., Болтабаев М.М., Бронштейн Д.А., Кащенко П.В.).

7. Морфометрические показатели челюстей в зоне отсутствующих зубов по данным компьютерной томографии // Научно-практическая конференция «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии»,-Санкт-Петербург - 2010,- С. 101-103 (соавт. Магамедханов Ю.М., Балтабаев М.М., Никончук Е.Е., Хлутков Е.С., Зверяев А.Г., Кащенко П.В.)

8. Экспериментально-математическое изучение функциональных параметров нижнего зубного ряда // Стоматология для всех.- 2011,- № 2.- С. 45-47 (соавт. Олесова В.Н., Бронштейн Д.А., Магамедханов Ю.М., Кузнецов A.B., Заславский С.А.)

9. Периодонт как фактор оптимизации напряженно-деформированного состояния вокруг зуба в сравнении с имплантатом Материалы XIII ежегодного научного форума «Стоматология 2011» «Современные направления в клинической и экспериментальной пародонтологии», Москва- 2011- С. 136 (соавт. Бронштейн Д.А., Перевозников В.И., Микрюков В.В., Магамедханов Ю.С., Кузнецов A.B.)

10. Повышение эффективности внутрикостной дентальной имплантации с использованием компьютерного планирования установки имплантатов. // Сборник научных трудов ИПК ФМБА России- 2011- С.73-75 (соавт. Бронштейн Д.А., Магамедханов М.Ю., Никончук Е.Е., Хлутков Е.С., Кузнецов A.B.)

11. Компьютерное планирование как новый метод повышения точности дентальной имплантации // Материалы Международной научно-практической конференции Академии медико-технических наук РФ-Москва- 2011- 94 (соавт. Магамедханов Ю.М., Аксаментов А. Д., Мельников А.И., Кащенко П.В.)

12. Факторы риска дентальной имплантации у вахтовых работников северных газодобывающих предприятий // Российский вестник дентальной имплантологии - 2011.- № 1.- С.91-93 (соавт. Макеев A.A., Чониашвили Д.З., Кузнецов A.B., Магамедханов М.Ю., Берсанов Р.У., Лапина Н.В., Золотарев A.C.)

13. Клиническое значение компьютерных технологий в планировании и контроле установки дентальных имплантатов // Российский вестник дентальной имплантологии.- 2011.- №2 - С.69-71 (соавт. Бронштейн Д.А., Магамедханов Ю.М., Кащенко П.В., Лернер А.Я., Никончук Е.Е., Хлутков Е.С.)

14. Влияние качества планирования внутрикостной дентальной имплантации на ее клиническую эффективность // Сборник материалов форума «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» Дентал-Ревю 2012 - Москва - 2012 - С.46-48 (соавт. Бронштейн Д.А., Магамедханов М.Ю., Никончук Е.Е., Хлутков Е.С.)

15. Клиническая эффективность компьютерных методик планирования дентальной имплантации // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».- 23-27 апреля 2012 г.- С.46-47 (соавт. Бронштейн Д.А., Магамедханов М.Ю., Никончук Е.Е., Хлутков Е.С., Кузнецов A.B.)

16. Сравнительная клиническая эффективность дентальной имплантации в зависимости от ее компьютерного и традиционного планирования // Материалы V Украинского международного конгресса «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция».- Киев- 2012- С. 176-179 (соавт. Бронштейн Д.А., Никончук Е.Е., Хлутков Е.С., Кащенко П.В.)

17. Динамика качественных показателей металлокерамических протезов на имплантатах с фрезерованными и литыми каркасами из хромкобальта и титана // Материалы VIII Научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эндодонтия и реставрация».-Санкт-Петербург- 2012- С.173 (соавт. Магамедханов Ю.М., Олесов Е.Е., Хавкина Е.Ю., Бекижева JI.P., Берсанов Р.У., Шаймиева H.H.)

18. Сравнительное исследование качества металлокерамических протезов на имплантатах с фрезерованными и литыми металлическими каркасами // Материалы III съезда Украинской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов - Киев - 2013 - С.216 (соавт. Лернер А.Я., Магамедханов Ю.М.)

19. Винтовая и цементная фиксация искусственных коронок на имплантатах: преимущества и недостатки. Методическое пособие // Москва.-2013 - 18с. (соавт. Зверяев А.Г., Лернер А.Я., Кащенко П.В., Берсанов Р.У., Евстратов О.В.)