Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-микробиологическое обоснование выбора материала зубочелюстного протеза

На правах рукописи

УДК-.617.51/.52-089.2

САВКИНА Наталия Ивановна

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МАТЕРИАЛА ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО ПРОТЕЗА

14.00.21 -«Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закеевич доктор медицинских наук, профессор Лебеденко Игорь Юльевич

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится «_» «_» 2004 года в «_»

часов, на заседании диссертационного Совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе д. 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе д. 30.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Е. С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Замещение дефектов челюстей современными конструкциями зубных протезов, встречает ряд трудностей, связанных с их интеграцией в ткани послеоперационного ложа, соответствием формы аппарата эстетическим контурам лица и костному остову, устойчивостью к функциональным нагрузкам (Курляндский В.Ю., 1977; Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984; Вернадский Ю.И., 1985; Костур Б.К., 1993; Etienne O.M. et aL, 2004).

Несмотря на постоянное совершенствование методик изготовления лечебных аппаратов и применение новых конструкционных материалов, после наложения съемных зубочелюстных протезов, особенно в ранний послеоперационный период, нередко развиваются осложнения, обусловленные накоплением резидентной микрофлоры рта разной степени вирулентности. Нарушение микробиоценоза развивающееся в процессе адаптации приводит к воспалению слизистой оболочки протезного ложа и протезным стоматитам (Царев В.Н. и соавт., 2001; Bokhout В. et al., 1996).

Тяжесть осложнений определяет медико-биологическую и социальную значимость данной патологии зубочелюстно-лицевой системы. Ведущее значение при этом имеют индивидуальная непереносимость базисного материала съемного лечебного аппарата и микробиоценоз полости рта, как основополагающие факторы, способствующие мобилизации адаптационно-компенсаторных механизмов, поддерживающих гомеостаз организма. (Агапов В.В., 2001; Арутюнов С.Д. и соавт., 2002; Yoshida H. et al., 2000; Mark! J.C., 2001; KeyfF., 2001; Parr G.R. et al, 2003; Yoshida H. et al, 2000).

Благодаря исследованиям последних лет значительно расширилось представление о микробиоценозе полости рта у пациентов с послеоперационными дефектами челюстей, проникающими в полость носа и верхнечелюстную пазуху. В тоже время патогенетическая значимость базисного материала и микробиоценоза изучена не полностью.

В контексте вышесказанного, представляется важным найти зависимость степени адгезии микроорганизмов на различных базисных конструкционных материалах, полимеризация которых осуществляется по различным технологиям и оптимизировать фиксацию лечебных аппаратов.

Для решения этих актуальных задач возникает необходимость в дифференцированном подходе и обоснованном выборе базисной пластмассы для зубочелюстных лечебных аппаратов пациентам с приобретенными дефектами зубных рядов.

Цель исследования Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, проникающими в верхнечелюстную пазуху и полость носа, путем клинико-микробиологического обоснования выбора базисного материала зубочелюстных протезов и улучшить их фиксацию в полости рта.

Задачи исследования

1. Изучить степень адгезии микробов разных таксономических групп к стоматологическим базисным материалам в эксперименте in vitro.

2. Ранжировать индексы адгезии для обоснованного выбора материала зу-бочелюстных протезов с учетом индивидуальных особенностей микробиоценоза полости рта.

3. Определить характерный качественный и количественный профиль адгезии резидентных бактерий и грибов для основных видов базисных зубопротезных пластмасс с учетом характера их полимеризации - холодной, горячей и СВЧ.

4. Изучить динамику колонизации лечебных аппаратов из различных базисных материалов стабилизирующими и вирулентными видами бактерий и грибами рода Candida.

5. Исследовать состояние микрофлоры слизистой оболочки полости рта у пациентов с травмами и новообразованиями, а также динамику колонизации лечебных аппаратов микроорганизмами полости рта на этапе зу-бочелюстного протезирования.

6. Обосновать целесообразность использования подкладочных пленок «Протоплен» для оптимизации фиксации зубочелюстных протезов и солкосерилсодержащей пленки «Протоплен М» для ускорения раноза-жи&пшющих процессов слизистой оболочки протезного ложа.

7. Оценить результаты комплексного ортопедического лечения и реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти после их замещения съемными лечебными аппаратами, изготовленными из базисных материалов, подобранных с учетом индивидуальных особенностей микробной адгезии и микробиоценоза полости рта.

Научная новизна

Впервые разработан способ микробиологической оценки адгезии представителей микробной флоры полости рта in vitro и обоснован выбор стоматологических базисных пластмасс.

Впервые сформулированы микробиологические принципы оценки влияния на состояние микробиоценоза полости рта базисных материалов, применяемых для изготовления лечебных аппаратов при сложном зубочелюстном протезировании. Сформулированы микробиологические показания выбора базисного материала для ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, обусловленными различными видами травмы и новообразованиями.

Для улучшения фиксации съемных зубочелюстных протезов разработаны и апробированы в клинике сложного зубочелюстного протезирования: пленочная подкладка «Протоплен» - бактериостатического и противовоспалительного действия (патент на изобретение РФ № 2195266) и пленочная подкладка «Протоплен-М» (патент на изобретение РФ № 2225705), которая наряду с улучшением фиксации, обладает лечебным ранозаживляющим дей-

ствием, обусловленным наличием в ее составе лекарственного препарата «Солкосерил».

Практическая значимость работы

Для успешной ортопедической реабилитации пациентов после реконструктивных операций на костях лицевого скелета и мягких тканях полости рта, врачу-стоматологу ортопеду и хирургу необходимо совместное планировать операцию, учитывая создание благоприятных условий для фиксации (ретенции и стабилизации) съемных лечебных аппаратов с обтуратором.

Выбор базисного материала для зубочелюстного протеза рекомендуется проводить с учетом их колонизационной резистентности.

При выраженных нарушениях состава микрофлоры полости рта необходимо применение антибактериальных и фунгицидных препаратов в соответствии со спектром вирулентной части резидентной микробной флоры.

Для сокращения сроков адаптации к зубочелюстиым протезам, улучшения их фиксации и уменьшения побочного действия на ткани протезного ложа, как в ранний послеоперационный период, так и в отдаленные сроки, предложена методика применения пленочных подкладок «Протоплен» и «Протоплен М», обладающих выраженными бактериостатическими, изолирующими и ранозаживляющими свойствами.

Предложена методика применения пленочных подкладок «Протоплен» и «Протоплен М»,

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень адгезии резидентных микробов полости рта in vitro зависит от вида базисного материала и способа полимеризации пластмассы.

2. Распределение значений индексов адгезии микробов к образцам материалов поддается математическому описанию (имеет характер нормального распределения) и может быть использовано для выбора оптимального материала с учетом клинического состояния пациента.

3. Базисные пластмассы разных видов (по типу полимеризации) существенно различаются по степени адгезии стабилизирующих и вирулентных (пародонто патогенных) видов бактерий полости рта, а также грибов рода Candida. Пластмассы горячей полимеризации отличаются более высокой степенью адгезии агрессивной флоры.

4. Выбор конструкционных материалов для лечебных зубочелюстных аппаратов должен осуществляться с учетом характера изменений микробиоценоза полости рта пациента, колонизационной резистентности базисного материала и индивидуальных топографо-анатомических особенностей послеоперационного дефекта.

5. Новая адгезивная пленочная подкладка «Протоплен» позволяет оптими-зацировать фиксацию и обеспечивает профилактику прямого и опосредованного токсического действия базисного материала зубочелюстных протезов на протезное ложе. Адгезивно-лечебная пленка «Протоплен-М» наряду с улучшением фиксации ускоряет заживление травматиче-

ских повреждений слизистой оболочки полости рта, уменьшает период

адаптации к зубочелюстным протезам.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры микробиологии МГМСУ и кафедры ортопедической стоматологии и имплантологии «Мед-биоэкстрем» 15.102002 г.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II международном конгрессе стоматологов Грузии (Тбилиси, 2000); V и VI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2000, 2001); ЦНИИ стоматологии 40 лет (Москва, 2002); на научно-практических конференциях «Новое в теории и практике стоматологии» (Ставрополь, 2003) и «Зубной протез и здоровье» (Москва, 2004).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную работу кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, кафедр госпитальной ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, отделения сложного протезирования ЦНИИС, а также в практику стоматологических поликлиник Л"е5 и №7 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 журнальные статьи. Получено 2 патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, главы «Материалы и методы исследований», 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 111 отечественных и 100 иностранных источников, приложения. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 23 рисунками и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Было обследовано и пролечено 36 пациентов с травмой и опухолевыми процессами верхней челюсти, нуждающихся в ортопедической реабилитации после оперативного вмешательства, в том числе, 23 мужчины и 13 женщин в возрасте от 21 до 65 лет. Для подтверждения диагноза использовали клинические и лабораторные (цитоморфологический и культуральный) методы, а также метод оценки микробной адгезии к базисным пластмассам.

Результаты исследования обработаны статистически с вычислением средней величины (М), ошибки средней величины (т) и вероятности различий (Р). При обработке результатов использована компьютерная программа Biostat для Microsoft.

В соответствии с существующими рекомендациями, бактериологические исследования при оценке адгезии бактерий и грибов на образцы базисных материалов осуществляли в отношении двух групп микроорганизмов полости рта:

1) резидентной группы, которая играет стабилизирующую роль в микробиоценозе полости рта (микроаэрофильные стрептококки 51 sanguis, S. mutans, пептострептококки P. anaerobius и бактероиды P. oralis);

2) пародонтопатогеннной группы, которая обладает факторами вирулентности и может поддерживать развитие различных гнойно -воспалительных процессов в полости рта (актиномицеты A. naeslundii, бактероиды P. melaninogenica, фузобактерии F. mtcleatum, анаэробный а-гемолитический стрептококк S. intermedius и микроаэрофильный /3-гемолитический стрептококк S. milleri).

Разработанная методика эксперимента, позволила сделать отпечатки микрофлоры с поверхности образцов базисных материалов для зубочелюст-ных протезов стандартного размера При получении отпечатков

применяли стерильную адгезивную биололимерную пленку «Диплен-Дента» (фирма «Норд-Ост», Россия) со стандартными характеристиками адгезии микробов полости рта (Царев В.Н., Воложин А.И., 1997).

Забор материала для культурального микробиологического исследования с поверхности зубочелюстных лечебных аппаратов, изготовленных из разных материалов в клинических условиях, осуществляли с помощью специальной транспортной системы. Это позволило проанализировать динамику колонизации протезов важнейшими видами микробов.

Результаты собственных исследований и их обсуадение Основу лабораторной части работы составили микробиологические исследования адгезии бактерий и грибов полости рта к различным видам базисных пластмасс, полученных в результате применения различных методов полимеризации (холодной, горячей или СВЧ) и использованных для изготовления зубочелюстных лечебных аппаратов (табл. 1).

Таблица 1

Распределение базисных пластмасс на группы по способу их полимеризации

№ Полимеризация

Горячая Холодная СВЧ

I группа 11 группа III группа

1. Этакрил (Украина) Протакрид (Украина) Этакрил-02 (Россия)

2. Фторакс (Украина) Редонт (Украина) Лсгоп JS (Япония)

3. Стомакрил (Россия) Orthodontic Resin (США) АКР-MB (Россия)

4. ПБ (Украина) Leocryl (Италия)

5. Ьископе (США) Dentaplast Bredent (Германия)

При проведении микробиологических исследований in vitro и in vivo ставилась задача получить ответы на следующие принципиальные вопросы:

1. Как адгезия и колонизация микробами полости рта зависит от характера материала, используемого для протезирования и типа полимеризации пластмасс (горячая, холодная, СВЧ)?

2. Оказывает ли влияние протезирование с применением конструкций из СВЧ-полимеризуемых пластмасс на характер микрофлоры?

3. Какова динамика состава и количества стабилизирующей и вирулентной флоры после комплексного ортопедического лечения пациентов?

Для ответа на эти вопросы была разработана специальная схема эксперимента по изучению первичной адгезии представителей микробной флоры полости рта к образцам базисных материалов, полученных методами холодной, горячей и СВЧ полимеризации (Арутюнов С.Д. с соавт., 2002).

По интенсивности распределения значения индексов адгезии, полненные в результате экспериментов, разделили на 3 группы:

1) от 0 до 0,12, то есть, когда к образцу базисного материала прилипало не более 12% бактерий от нанесенной взвеси тест-штамма;

2) от 0,13 до 0,20 включительно, (от 13 до 20%);

3) от 0,21 и выше (свыше 20%).

Сравнительный анализ результатов первичной адгезии к разным базисным зубопротезным пластмассам, проведенный с применением данной методики, позволил рекомендовать для клинического применения СВЧ-полимеризуемые материалы «Этакрил-02» и «Пластмасса бесцветная» (ПБ) для горячей полимеризации, которые не давали столь выраженной адгезии микробов, как материал «Фторакс» (рис. 1).

Рис ьСканир) кидая микроскопия адгезии микроорганизмов на базисном материале «Фторакс»: А) фузобактерии, Б) Candida

Прочие базисные материалы данных групп, а также материалы для горячей полимеризации были исключены из клинической части работы в связи с повышением вероятности развития дисбиоза или воспалительных осложнений после протезирования за счет высокой адгезии пародонтопатогенных видов бактерий и грибов Candida.

Однако низкая адгезия вирулентных видов микробов и грибов по отношению к материалам «Этакрил-02» и «ПБ» еще не означает, что в полости рта не будет происходить выраженной колонизации представителями вирулентных видов, так как между клетками разных видов микробной флоры полости рта существуют механизмы коагрегации, обеспечивающие колонизацию микробов с низкой адгезией (Дмитриева Л.А. и соавт., 2002).

По мнению Царева В.Н. с соавторами (1996), характер адгезии микробов определяет особенности колонизации протезов теми или иными видами, которые могут обладать факторами вирулентности, и потому вызывать воспалительный процесс слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта. В нашем случае это могло существенно осложнить течение послеоперационного периода на этапе окончательного протезирования с использованием зубо-челюстных протезов с обтуратором.

В связи с этим, подбор базисного материала, максимально снижающего возможность колонизации лечебного аппарата и прилегающих тканей вирулентной микробной флорой, представляется крайне актуальным.

На наш взгляд, один из основных негативных факторов может быть высокая степень адгезии пародонтопатогенных видов облигатно-анаэробиой группы, обладающих высокой вирулентностью. Поэтому, одной из задач данной работы являлось изучение динамики колонизации микрофлоры на поверхность зубочелюстных протезов с обтуратором из отечественных материалов «Этакрил-02», «ПБ», выбранных для применения при сложном протезировании, по данным микробиологического исследования in vitro по сравнению с материалом «Фторакс» для горячей полимеризации. Забор материала с поверхности лечебного аппарата с помощью адгезивной пленки проводили на 1,7 и 12 сутки после его установки.

Все пациенты, подготовленные для протезирования, обратились в клинику с целью устранения дефектов верхней челюсти и зубных рядов, обусловленных травмой 6 (16,7%), доброкачественными 18 (50,0%) и злокачественными 12 (33,3%) новообразованиями челюстно-лицевой области. Последней группе проводилась лучевая и химиотерапия. По тяжести имеющейся патологии все пациенты имели инвалидность.

Для клинического исследования были выбраны пациенты с наиболее сложными условиями для ортопедического лечения с дефектами и деформациями верхней челюсти, проникающими в верхнечелюстную пазуху или носовую полость. Такая патология сопровождается тяжелыми морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями, обусловленными травмой или новообразованиями. Причем пациенты со злокачественными новообразованиями получали химио- и лучевую терапию, что ведет к снижению механизмов иммунной и неспецифической резистентное™ организма, формируя сложные условия для протезирования.

Реабилитация таких пациентов в значительной степени связана с изготовлением сложных ортопедических конструкций, восполняющих дефекты и деформации и обеспечивающих наиболее благоприятные условия для ведения послеоперационного периода. Выбор материала, используемого для из-

готовления протеза, имеет большое значение для ускорения реабилитации пациентов, профилактики частых осложнений, так как длительное взаимодействие лечебных аппаратов со средой полости рта оказывать неблагоприятное воздействие на ткани протезного ложа.

Как известно, материал протеза вступает в сложное взаимодействие с тканями полости рта, поэтому очень важным представляется изучение материалов, используемых для изготовления зубочелюстных протезов с обтуратором и их влияния на состояние слизистой оболочки, резидентную микрофлору, местные факторы резистентности человека.

Обследование и протезирование пациентов проводилось на базе Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗСР РФ, в отделении сложного челюстно-лицевого протезирования, кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников Московского государственного медико-стоматологического университета МЗСР РФ, челюстно-лицевого отделения детской городской больницы Святого Владимира г. Москвы.

Изучали микробную колонизацию ряда базисных пластмасс, используемых для принятых на лечение пациентов с дефектами верхней челюсти, проникающими в верхнечелюстную пазуху и полость носа.

Ортопедическое лечение 30 пациентов заключалось в изготовлении лечебных аппаратов с обтуратором. В 6 случаях требовалась коррекция ранее изготовленных зубочелюстных протезов. В связи с этим была осуществлена перебазировка базисов зубочелюстных протезов лабораторным способом, с учетом результатов эксперимента in vitro.

В нашем исследовании у 6 пациентов замена конструкций лечебных аппаратов была связана с рецидивом имеющегося заболевания и послеоперационным изменением топографии границ дефекта верхней челюсти; у 3 пациентов замену пришлось произвести из-за образовавшегося выраженного рубца. Остальным 27 пациентам замену зубочелюстных протезов с обтуратором осуществили из-за несовершенства ортопедической конструкции, непереносимости пластмассы, из которой изготовлены лечебные аппараты.

Всего в процессе нашего исследования было изготовлено 36 зубочелю-стных лечебных аппаратов.

Методом горячей полимеризации из материала «ПБ» было изготовлено 26 лечебных аппаратов. При повторном протезировании учитывали результаты доклинических исследований, показавших низкую адгезию вирулентной микробной флоры к базисным материалам «Этакрил-02» и «ПБ».

Поэтому, с целью создания оптимальных условий для сохранения микробиоценоза полости рта и профилактики постпротезных воспалительных процессов для горячей полимеризации использовали только эти материалы.

При клиническом исследовании контрольную группу составили 6 пациентов с лечебными аппаратами, изготовленными из материала «Фторакс».

С применением СВЧ технологии было изготовлено 4 лечебных аппарата из базисного материала «Этакрил-02». Однако при применении СВЧ технологии мы испытывали трудности, связанные с большим размером протеза,

содержащего обтуратор (экспозиция, размер кюветы). Необходимо совершенствование всей технологической цепочки, учитывая, что протезирование с использованием СВЧ полимеризации, по нашим данным, сопровождается возрастанием доли стабилизирующей флоры и снижением вирулентной.

Полученные данные о состоянии микрофлоры слизистой оболочки полости рта свидетельствуют, что у пациентов, после установки протезов из материалов «Этакрил-02» и «ПБ» наблюдалась нормальная динамика микрофлоры как в качественном (70% флоры составляли виды стабилизирующие микробиоценоз - S. sanguis, S. mutans и Peptostreptococcus spp.), так и в количественном отношении (на 6-12 сутки после протезирования количество указанных видов составляло 104-106 CFU/см2, ЧТО соответствует норме). При этом представители ряда вирулентных видов в значимых количествах обнаружены не были.

Иная картина наблюдалась у пациентов, использующих зубочелюстные протезы из материала «Фторакс». Несмотря на проведенную у данных больных санацию и профессиональную гигиену на этапе подготовки полости рта, предшествующей ортопедическому лечению, уже в первые сутки наблюдалась крайне негативная микробиологическая картина. Доля стабилизирующих видов сокращалась до 15% (при этом определяли преимущественно S. sanguis), так как 40% составляли пародонтопатогенные виды из групп бактероидов и фузобактерий, а также грибы рода Candida.

Таким образом, микроэкологическая ситуация в ротовой полости в первые сутки после наложения зубочелюстного протеза из материала «Фторакс» по своим характеристикам напоминала субклиническую фазу развивающегося дисбактериоза. На 6 сутки наблюдалось дальнейшее нарастание диспропорции между стабилизирующей и вирулентной флорой, резко увеличивалось количество дрожжеподобных грибов рода Candida. Однако последующие наблюдения за состоянием микробиоценоза слизистой оболочки полости рта выявили тенденцию к нормализации негативных тенденций, постепенное восстановление баланса между «стабилизирующей» и «агрессивной» микрофлорой. Так доля S. sanguis восстанавливалась до 33%, а вирулентных видов - сокращалась вдвое (до 20%), хотя последние и не исчезали полностью.

Таким образом, сравнительный анализ микрофлоры слизистой оболочки полости рта, покрывающей протез, показал, что комплексное ортопедическое лечение с использованием «Этакрила-02», как представителя СВЧ-полимеризуемых пластмасс, оказывает более быстрое и выраженное нормализующее влияние на состояние микробиоценоза данной экологической ниши, по сравнению с применением материала «Фторакс» горячей полимеризации. Аналогичные результаты получены в отношении пластмассы «ПБ» горячей полимеризации. Вместе с тем, использование протезирования лечебными аппаратами, изготовленными из материала «Фторакс», и проведение комплекса лечебных мер в конечном итоге приводило к нивелированию ряда отрицательных тенденций, характеризующих микроэкологию полости рта у данных пациентов. Как свидетельствуют результаты исследования, этот процесс быстрее и эффективнее происходил в случае применения СВЧ-

полимеризуемого материала «Этакрил-02» и «ПБ» горячей полимеризации. Более грубыми были изменения микробиоценоза биопленки при использовании материала «Фторакс» горячей полимеризации.

Развитие воспалительного процесса на слизистой оболочке полости рта, как проявление реакции организма на гамма-облучение, ассоциировано с активизацией ряда облигатно-анаэробных (превотеллы, бактероиды, фузобак-терии) и гемолитических форм бактерий (стрептококки, псевдомонады, клсб-сиеллы), а также дрожжеподобных грибов Candida.

Применение полимерных пластмасс для формирования лечебных аппаратов с обтураторами, по-видимому, оказывает существенное влияние не только на микробиоценоз слизистой, но и на структуру протезной биоплёнки, что было изучено в динамике после установки конструкций.

Динамика микробной колонизации лечебных аппаратов из материалов «ПБ», «Этакрил-02» и «Фторакс». После припасовки и наложения протеза количественное исследование выполняли с помощью адгезивной пленки стандартного размера (0,5 см2). Она накладывалась на поверхность пластины в разные сроки для сопоставимого забора флоры с целью количественного исследования флоры биоплёнки, покрывающей протез в разные. На всех протезных конструкциях отпечаток получали в области резцового сосочка, с внешней стороны спустя час после наложения лечебного аппарата в первый день, а затем на 7 и 14 сутки. В соответствии с существующими рекомендациями, исследования по описанной методике осуществляли в отношении двух групп микроорганизмов полости рта:

1) резидентной группы, играющей стабилизирующую роль в микробиоценозе полости рта (микроаэрофильные стрептококки S. sanguis, S. mutans, Peptostreptococcia spp. и бактероиды Prevotella oralis);

2) пародонтопатогеннной группы, которая обладает факторами вирулентности и может поддерживать развитие различных гнойно-воспалительных процессов в полости рта (актиномицеты A. naeslundii, бактероиды Prevotella meianinogenica, Fusobacterium spp.). Динамика колонизации резидентной (стабилизирующей) флоры на базисной пластмассе «ПБ» представлена на рис. 2.

В первые сутки посте установки лечебного аппарата число прилипших клеток S. sanguis составляло 105 CFU/см2. На 7 сутки количество стрептококков достигало уровня 108 CFU/см2.

Аналогичной была и колонизация S. mutans (104 на 1-е и 106 CFU/см2 на 7-е), а также анаэробных пептострептококков (105 на 1-е и 107 CFU/см1 на 6 сутки). Достаточно высоким тропизмом к протезам из СВЧ-полимеризуемых пластмасс обладали также бактероиды Prev. oralis. Если в первые сутки они не обнаруживались на лечебных конструкциях из ПБ, то на 7 сутки их количество составляло 104 CFU/см2. Максимальное содержание представителей этих бактерий на зубочелюстных протезах наблюдалось на 12 сутки и составляло 106 CFU/см2.

1-0 сутки 7-а супкч 12-е Сутки

MS.sanguts BS mutans OS talivarlvt OPepiostreplococcus ШР oraht nVetltortetla

Рнс. 2. Динамика количества бактерий важнейших стабилизирующих видов (родов) аа протезах, шгоювленных из базисной пластмассы "ПБ"

Существенные отличия наблюдались при изучении колонизации наиболее вирулентных, так называемых пародонтопатогенных видов микроорганизмов (рис. 3). Представленные на рисунке диаграммы демонстрируют, что в первые сутки ни один из основных пародонтопатогенных видов (за исключением не вирулентного A. naeslundii) не колонизировал лечебные аппараты из пластмассы «ПБ». Довольно слабая колонизация пародонтопатогенных видов отмечена на протяжении всего периода наблюдения с 6 по 12 сутки. В то же время колонизация вирулентных микробов существенно различалась для представителей разных видов. Во всех случаях отмечалось постеленное увеличение количества бактерий к 12 суткам, причем оно было более выраженным для представителей Actinomyces spp. (104 на 7 и 105 CFU/см2 на 12 сутки), в то время как Prevotella melaninogenica и Fusobacterium spp. не выделялись, a Streptococcus intermedius и Streptococcus milleri, обладающий а- и Р- гемолитической активностью, определялись в незначительном количестве и исчезали по мере стабилизации микробиоценоза протезной биопленки. К 6 дню после установки протеза в незначительном количестве только дрожже-подобные грибы рода Candida оказались способными колонизировать лечебные аппараты из пластмассы «БП». К 12 дню количество грибов достоверно не увеличивалось (104-105 CFU/см2; Р<0,05).

Т-» сути cymai eymw

ШЛ n»**tundtt aA iamtll Оp m*l*nliiog**tlc* QPorpttymmonii f/ngtvei/я ■ FvsoOtctoiam

Рис. 3. Динамика количества бактерии важнейших агрессивных видов (родов) на протезах, изготовленных из базисного материала " П Б"

Полученные данные свидетельствуют, что важнейшие стабилизирующие виды микробной флоры полости рта обладают способностью к колонизации на лечебных аппаратах для протезирования из пластмассы «ПБ», причем количественные параметры колонизации превышают таковые для вирулентных видов бактерий и грибов рода Candida.

Следующим этапом работы являлось изучение динамики колонизации микрофлоры на лечебных аппаратах из отечественного материала «Этакрил-02», изготовленного методом СВЧ-полимеризации.

Динамика колонизации материапа «Этакрил-02» резидентной (стабилизирующей) флорой представлена на рис. 4.

В первые сутки после наложения лечебного аппарата число прилипших клеток S sangins к конструкции лечебного аппарата составляло 10 CFU/см2. На 7 сутки количество стрептококков достигало уровня 106 CFU/см2, а на 12 -несколько увеличивалось (107 CFU/см2) на всех видах конструкций из данного материала. Аналогичной была и колонизация 51 mutatis (104 CFU/см2 на 1 и 10б CFU/см2 на 7 сутки). Менее выраженной была колонизация анаэробных пептострептококков на первые и на 7 сутки (102 и 104 CFU/см2 соответственно), которая выравнивалась до нормальных значений на 12 сутки (105 CFU/см2). Колонизация S sahvarius, Veillonella spp и Prev. oralis к данному материалу была выражена гораздо слабее, чем к пластмассе «БП». Максимальное содержание представителей этих видов резидентных бактерий на протезах наблюдалось на 12 сутки и не превышало 104 CFU/см2.

4) CFU/r

■ S. 1Иgut* OS wliwlu» eCeryflt&acfffam OP«ptostr«p»coccus • P оt*li □ Ytüfonlli

Рис. 4. Динамика количества бактерий важнейших стабилизирующих видов (родов) на протезах, mi отовлснных из базисного материала "Этакрил-02"

Существенные отличия наблюдались при изучении колонизации наиболее вирулентных, так называемых, пародонтопатогенных видов (рис. 5) Представленные диаграммы показывают, что в первые сутки ни один из рассматриваемых агрессивных (пародонтопатогенных) видов, кроме Л. naes-lundn не колонизировал лечебные аппараты из материала «Этакрил-02». Довольно слабая колонизация A. naeslundii отмечена на протяжении всего периода наблюдения с 6 по 12 сутки. Максимальный показатель колонизации составлял 104 CFU/см2 на 12 сутки.

Аналогичная тенденция - постепенное увеличение количества агрессивных бактерий к 12 суткам отмечена для представителей Prevotella melanino-gemca и Porphyromonas gingivahs. Однако показатель был довольно низким -в пределах 103-104 CFU/см2, а представители фузобактерий Fiisobactenum spp не выделялись вовсе. Дрожжеподобные грибы рода Candida колонизировали лечебные аппараты, изготовленные из материала «Этакрил-02) на 6 сутки после установки протеза в количестве существенно более низком, чем представители нормальной стрептококковой флоры (104 CFU/см2; Р<0,05). На 12 сутки количество грибов достоверно не увеличилось.

Полученные данные подтверждают, что важнейшие стабилизирующие виды микробной флоры полости рта обладают способностью к котонизации лечебных аппаратов для протезирования из «Этакрила-02», причем кочиче-ственные параметры колонизации стабилизирующей флоры существенно превышают таковые для вирулентных видов бактерий и грибов рода Candida.

---, -—--- — -—■--

1-9 cyrrw J-» сути 12-ш сугт

Вышеизложенный материал позволяет сделать заключение, что материалы «ПБ» и «Этакрил-02» не обладают каким-либо отрицательным воздействием на структуру микробиоценоза протезной биопленки, обеспечивая колонизацию важнейших представителей резидентной стабилизирующей микрофлоры.

ксупм 7-»ffynw 12-е C^rKJ

■ Л я*ю1ия4Н ОА.№мШ н/> яш*п1тдщп!е* С РогрЬуттопп ШРи*0ЬасШ1ит

Рис 5. Динамика количества бактерий важнейших aгресенвных видов (родов) на протезах, изготовленных из базисного материала "Этакрил-02"

Динамика колонизации на конструкциях из материала «Фторакс» резидентной (стабилизирующей) флоры представлена на рис. 6. В первые сутки после установки лечебного аппарата число прилипших клеток S. sanguis к конструкции лечебного аппарата составляло 10' CFU/см2. На 7 сутки количество стрептококков достигало максимального уровня 109 CFU/см2 И оставалось таковым на 12 сутки, что существенно отличалось от данных, полученных в предыдущей группе сравнения (Р<0,05). Аналогичной была и колонизация S. mutans (106 на 1-е и 108 CFU/см2 на 7 и 12 сутки), а также анаэробных пептострептококков (108 на 2-е и 109 CFU/см2 на 6-е сутки). В последнем случае наблюдалось некоторое снижение степени колонизации к моменту стабилизации протезной биоплёнки на 12 сутки (до 107 CFU/см2).

Более высоким тропизмом к протезам из фторакса по сравнению с описанными выше пластмассами обладали также бактероиды Prev. oralis. Их количество на 7 сутки повышалось до 106 CFU/см2 и сохранялось на этом уровне на 12 сутки.

Следует отметить существенное повышение количества части резидентных видов, способных поддерживать гнойное воспаление за счёт резкого увеличения токсинов - альфа-зеленяшие стрептококки, пептострептококки и

бактероиды. Напротив, колонизация представителями важнейших стабилизирующих бактерий VeШonella spp. и S. salivarius отсутствовала или была непостоянной.

1-«еутms 7-е с/пщ 12+сути

US ллпди!» □ S tm'rerii/t оCoryn*6acmium О P*ptostr«piOcoccus ШР. ort/1» am/icntfl*

Рис. 6. Динамика количества бактерий важнейших стабилизирующих видов (родов) иа протезах, изготовленных из базисного материала "Фторакс"

Существенные отличия наблюдались при изучении колонизации наиболее вирулентных-пародонтопатогенных видов (рис. 7).

Представленные диаграммы демонстрируют, что практически все паро-донтопатогенные виды, включая фузобактерии, колонизировали лечебные аппараты из материала «Фторакс» уже на первые сутки (в отличие от колонизации «ПБ» или «Этакрила-02», которая происходила в более поздние сроки, очевидно, за счёт коагтрегащш с другими бактериями). Уровень колонизации представителями актиномицетов составлял 104-105 CFU/см2 И прогрессирующе нарастал к 12 суткам до 106-107 CFU/см2. Особенно выраженной на исследуемых конструкциях была колонизация вирулентных микробов группы пигментообразующих бактероидов и фузобактерии. Во всех случаях отмечалось существенное увеличение количества представителей бактерий Prevotella melaninogenica, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium spp. к 7 и 12 суткам. Максимальной (по сравнению с другими изученными материалами) была также степень колонизации дрожжеподобными грибами рода Candida. Она прогрессирующе нарастала от 103 в 1 сутки до 106 CFU/см2 на 7 и 12 сутки (Р<0,05).

Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что важнейшие стабилизирующие виды микробной флоры полости рта обладают резко выраженной способностью к колонизации лечебных конструкций для

протезирования из «Фторакса». Однако, такие важные компоненты микробиоценоза как Veillonella spp. и S. sahvarius вытесняются вследствие избыточного размножения альфа-стрептококков, пептострептококков и вирулентных анаэробных бактерий, способных поддерживать гнойно-воспалительные процессы, а также грибов рода Candida.

f* супе/ 7-9 сути 12-ф сулки

■ A attslundlt OA fvmtH BP mtlatilnegvtlct О Porpbynmonmt glagtvttf» Ш Fusobicffwm

Рис. 7. Динамика количества бактерий важнейших агрессивных видов (родов) на протезах, изготовленных т базисного материала "Фторакс"

Полученные данные свидетельствуют, что протезы из «Фторакса» активно колонизировались представителями вирулентных видов микробов уже на первые сутки, а в последующем уровень колонизации прогрессирующе нарастал. Эта закономерность была характерна для пластмассовых протезов, изготовленных из материала «Фторакс», но не для «ПБ» и «Этакрила-02», которые, как видно из представленного материала, колонизировали представители далеко не всех вирулентных видов.

Представленный анализ клинических и микробиологических данных позволяет заключить, что у пациентов со злокачественные новообразованиями развитие воспалительного процесса на слизистой оболочке полости рта как проявление реакции организма на гамма-облучение ассоциировано с активизацией ряда облигатно-анаэробных (превотеллы, бактероиды, фузобактерии) и гемолитических форм бактерий (стрептококки, псевдомонады, клебсиел-лы), а также дрожжеподобных грибов Candida.

Таким образом, лечебные аппараты из пластмассы «ПБ» горячей полимеризации и СВЧ-полимериз>емой пластмассы «Этакрил-02» имеют несомненные преимущества перед пластмассой «Фторакс», обеспечивающей высокий уровень колонизации агрессивными видами бактерий и грибами рода

Candida, что сопровождается гнойно-воспалительными реакциями на слизистой оболочке. Все это требовало дополнительной медикаментозной терапии в комплексном ортопедическом лечении пациентов.

Качество жизни пациентов использующих зубочелюстные лечебные аппараты, изготовленные традиционными методами, достаточно низкое, из-за большого числа неудачных исходов комплексного лечения. Именно на этапах ортопедического лечения, призванного заместить приобретенные дефекты верхней челюсти и зубного ряда, зарождаются проблемы, формирующие в последующем инвалидность этих пациентов. Причиной этого является невысокая функциональная эффективность зубочелюстных протезов из-за плохой фиксации, тяжелая адаптация к ним, выраженное побочное действие базисного конструкционного материала на ткани протезного ложа. Поэтому следующей задачей нашего исследования стала разработка эффективной и безвредной подкладки, повышающей ретенцию и стабилизацию протеза, а также придание ей универсальных качеств: изоляционных, антимикробных и противовоспалительных, наряду с возможностью самостоятельного использования пациентами.

На основании проведенного клинического исследования:

• обоснована целесообразность использования пленочной подкладки «Протоплен» для оптимизации функциональных и токсикологических свойств зубочелюстного лечебного аппарата;

• выработана технология применения адгезивной пленочной подкладки «Протоплен» для улучшения ретенции и стабилизации зубочелюстного лечебного аппарата, а также лечебно-адгезивной пленочной подкладки «Протоплен М» для лечения травматических эрозий по краям дефекта верхней челюсти, и травматических повреждений слизистой оболочки.

• осуществлена клиническая апробация созданных в соавторстве с Вороновым ИА (2002 г.) и Ахмедовым М.-РА. (2003 г.) пленочных подкладок для базисов зубочелюстных лечебных аппаратов и даны рекомендации для их практического использования в стоматологической ортопедической практике.

Двусторонняя адгезивная полимерная стоматологическая пленочная подкладка «Протоплен» и ее гомолог «Протоплен М» разработаны в соответствии с нормативными документами (ТУ 9391-004-029244220-2002; климатическое исполнение У6ГОСТ 504444) на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС МГМСУ (зав. кафедрой профессор Арутюнов С.Д.). Токсикологические исследования были проведены Всероссийским научно-исследовательским институтом медицинской техники в отделе токсикологических испытаний и исследований материалов и изделий медицинского назначения (руководитель Лаппо В.Г.).

Технология применения подкладки «Протоплен» и «Протоплен-М» максимально проста и позволяет использовать ее пациентами самостоятельно после обучения у врача-стоматолога.

Разрезанную на небольшие части (приблизительно 1,0 см2) пленку наносят на увлажненную внутреннюю поверхность базиса зубочелюстного проте-

за, выстилая весь периметр, поэтапно, перекрывая его края на 1,0-3,0 .мм. Пластинки смачивают водой, и в течение одной минуты они размягчаются. Зубочелюстные протезы вводятся в полость рта.

Результаты обследования пациентов, в том числе данные оценки результатов ортопедического лечения, регистрировались в амбулаторной карте, разработанной на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика Павлова ИЛ. (Трезубов В.Н. с соавт., 1992; 1999).

Благодаря водорастворимости и антибактериальным свойствам пленок гигиеническое состояние поверхности зубочелюстных протезов было достаточно высокое, т.к. развитие колоний микроорганизмов на внутренней поверхности базиса подавлялось. Таким образом, можно говорить о профилактике с помощью подкладок опосредованного токсического действия на слизистую оболочку продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, что обычно наблюдается у пациентов, пользующихся съемными пластиночными протезами без адгезивных средств.

Клинические исследования подкладок подтвердили очевидное улучшение фиксации зубочелюстных протезов, то есть усиление адгезии и когезии. Мягкость и эластичность материала позволила пленочным подкладкам стать амортизатором пиков функциональной нагрузки на слизистую оболочку, подслизистый слой, надкостницу и кость, что являлось профилактикой травмы слизистой оболочки и избыточной резорбции костной основы. Отчасти поэтому слизистая оболочка, находившаяся в удовлетворительных условиях, не имела видимых признаков воспаления.

Кроме того, клинические наблюдения позволили сделать вывод, что больший эффект пленка оказывала у лиц с атрофичной и малоподвижной слизистой оболочкой, а также при неравномерной атрофии сохраненной части альвеолярного отростка верхней челюсти. Никто из пациентов, пользующихся предложенной подкладкой, не жаловался на попадание пиши под протез.

Результаты клинического применения пленок «Протоплен» и «Протоплен М», полученные нами и нашими коллегами (Воронов И.А., 2002 и Ахмедов М.-РА., 2003), свидетельствуют об изоляции слизистой оболочки от гап-тенов базиса зубочелюстного лечебного аппарата (свободного мономера, за-мутнителя, красителя), а также об отсутствии у пленок побочных действий.

Таким образом, предложенные нами пленочные подкладки (адгезивная «Протоплен» и адгезивно-лечебная «Протоплен М») обладают комплексными свойствами: профилактическим, терапевтическим, амортизирующим, перераспределяющим и дробящим функциональную нагрузку, изолирующим и фиксирующим для зубочелюстных лечебных аппаратов.

В течение всего периода клинического наблюдения за подкладками «Протоплен» и «Протоплен М» не было выявлено противопоказаний к ним. Не обнаружено также явлений непереносимости компонентов пленок.

Выводы

1. Степень адгезии микробов разных таксономических групп к ортопеди-

! 2

ческим пластмассам варьирует в широких пределах: на 1 см стандартного образца материала прилипает от 1 до 29% микробных клеток от нанесённой взвеси исходной концентрации.

2. Математическое распределение индексов адгезии микробов к ортопедическим пластмассам имеет вид логарифмической кривой и позволяет выделить адгезию низкой (при значениях индекса до 0,11), умеренной (0,12-0,20) и высокой степени (выше 0,21).

3. Ортопедические пластмассы разных классов (по типу полимеризации) существенно отличаются по степени адгезии стабилизирующих и вирулентных (пародонтопатогенных) видов бактерий полости рта, а также грибов рода Candida. Материалы горячей полимеризации отличаются более высокой степенью адгезии агрессивной флоры, чем СВЧ-полимеризации.

4. Для клинического применения с точки зрения сохранности нормального микробиоценоза полости рта и профилактики постпротезных воспалительных процессов наиболее перспективными материалами являются «Этакрил-02» СВЧ-полимеризации и «ПБ» горячей полимеризации (в сравнении с базисным материалом «Фторакс»).

5. Первые сутки после протезирования характеризовались минимальными показателями колонизации стабилизирующими и вирулентными видами бактерий, причем последние (за исключением Actinomyces spp.) не выявлялись на протезах из СВЧ-полимеризуемых материалов. Шестые сутки являются фактором риска с точки зрения возможного возникновения и развития хронического воспаления слизистой оболочки протезного ложа, так как возникают негативные изменениями специфичной микрофлоры биопленки, покрывающей лечебный аппарат (резкое возрастание доли облигатно-анаэробных видов — 60%, в том числе, пародонтопато-генных).

6. Пленочные подкладочные материалы «Протоплен» и «Протоплен М» оптимизируют фиксацию зубочелюстных лечебных аппаратов с обтуратором и тем самым улучшают их функциональные свойства, упрощают процессы адаптации, нивелируют токсикологическое воздействие гапте-нов (свободного мономера, замутнителя, красителя) базиса материала.

7. Разработанная адгезивно-лечебная пленочная подкладка «Протоплен» обладает адгезией к слизистой оболочке протезного ложа и к конструкционному материалу базиса протеза без дополнительных средств и методов ретенции и позволяет улучшить фиксацию и стабилизацию полных съемных пластиночных протезов.

8. Использование пленочной подкладки «Протоплен» пациентами с дефектами верхней челюсти проникающим в носовую полость и верхнечелюстные пазухи, позволяет нормализовать уровень стабилизирующих и вирулентных (пародонтопатогенных) видов бактерий полости рта по срав-

нению с микробиологической картиной до применения пленок, уменьшить проявления дисбактериоза.

9. Клиническая апробация лечебно-адгезивной пленочной подкладки «Протоплен М» позволила установить антимикробное, противовоспалительное и ранозаживляющее действие. На слизистой оболочке протезного ложа в области дефекта не было признаков токсико-аллергических реакций.

Практические рекомендации

1. Ортопедическое лечение пациентов с дефектами верхней челюсти, проникающими в носовую полость и верхнечелюстные пазухи, необходимо осуществлять зубочелюстными лечебными аппаратами, изготовленными из СВЧ-полимеризуемой базисной пластмассы «Этакрил-02» или материала «ПБ» горячей полимеризации. Это сопровождается восстановлением доли постоянной «стабилизирующей» флоры и существенным снижением частоты выделения вирулентных видов - актиномицетов, превотелл, фузобактерий, грибов.

2. Для успешной полноценной реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти, проникающими в верхнечелюстные пазухи и полость носа, необходима совместная работа врачей-стоматологов, ортопеда и хирурга на всех этапах планирования оперативного вмешательства, с учетом создания благоприятных условий для фиксации зубочелюстных протезов.

3. Рекомендуется применение пленки «Протоплен» на этапе адаптации к впервые изготовленным зубочелюстным протезам с обтуратором, а также у пациентов с непереносимостью акриловых пластмасс для разделения слизистой оболочки протезного ложа от базисного материала и для улучшения фиксации протезной конструкции.

4. Адгезивно-лечебная пленочная подкладка «Протоплсн-М» показана для ускорения заживления травматических повреждений слизистой оболочки протезного ложа и улучшение разобщения полости носа и верхнечелюстной пазухи от полости рта у пациентов, использующих съемные зу-бочелюстные протезы с обтураторами.

5. Пленочная подкладка «Протоплен» позволяет нивелировать рельеф внутренней поверхности и краев базиса зубочелюстного протеза в соответствии с тканями протезного ложа, что в значительной степени повышает ретенцию и стабилизацию ортопедической конструкции.

6. В зависимости от индивидуальных особенностей подкладка «Протоплен» в полости рта постепенно дезинтегрирует (в среднем в течение 5-7 часов), легко смывается проточной водой при гигиенической чистке протеза после приема пищи или при необходимости ее замены.

7. Технология применения подкладки «Протоплен» и «Протоплен-М» заключается в следующем: разрезается пленка на небольшие части (приблизительно 1,0 см2), наносится на увлажненную внутреннюю поверхность базиса зубочелюстного протеза и обтуратора, занимая весь его пе-

риметр, поэтапно, перекрывая его края на 1,0-3,0 мм. Пластинки смачивают водой, и в течение одной минуты они размягчаются. Зубочелюст-ные протезы вводятся в полость рта. Пациент смыкает зубные ряды.

8. Коррекцию границ зубочелюстного протеза и обтуратора, обусловленную нарушением клапанной зоны, необходимо осущестатять только лабораторным способом, без использования пластмасс холодной полимеризации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Савкина Н.И., Арутюнов С.Д., Царев В.Н., Романенко Н.В., Кравеишви-ли С.Е., Трефилов А.А. Адгезия микроорганизмов к базисным пластмассам. // Материалы II международного конгресса стоматологов. Грузия. -Тбилиси, 2000. - С. 260-262.

2. Савкина Н.И., Арутюнов С.Д., Царев В.Н, Романенко Н.В. Сравнительная оценка адгезивной способности микроорганизмов к базисным пластмассам. // V международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. - СПб., - 2000. - С. 114.

3. Савкина Н.И., Кравеишвили С.Е., Романенко Н.В., Трефилов А.Г., Маркин В.А. Оптимизация выбора стоматологических базисных материалов для лечебных аппаратов в комплексной реабилитации челюстно-лицевых больных. // VI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. - СПб., - 2001. - С. 105.

4. Арутюнов С.Д., Ибрагимов Т.И., Царев В.Н., Лебеденко И.Ю., Савкина Н.И., Трефилов А.Г., Арутюнов Д.С., Климашин Ю.И. Микробиологическое обоснование выбора базисной пластмассы съемных зубных протезов. // Стоматология. - М., 2002. т. № 81. № 3. - С. 4-8.

5. Климашин Ю.И., Руденко К.Н., Савкина Н.И., Климашин А.Ю. Сложное челюстно-лицевое протезирование и его место в системе реабилитации больных с патологией челюстно-лицевой области. // Сб. тр. «ЦНИИС 40 лет. История развития и перспективы». - М., 2002. - С. 53-54.

6. Савкина Н.И., Ахмедов М.-Р., Орлова О.А., Воронов И.А. Лечебно-адгезивная пленка-подкладка «Протоплен» для съемных протезов. // Сб. трудов. «ЦНИИ стоматологии 40 лет. История развития и перспективы». -М., 2002.-С. 163-164.

7. Арутюнов С.Д., Ахмедов М.-Р.А., Савкина Н.И. Оптимизация фиксации съемных протезов новым полимерным материалом «Протоплен»». // Сборник научных трудов «Новое в теории и практике стоматологии». Ставрополь, 2003. - С. 262-268.

8. Агапов B.C., Арутюнов С.Д., Царев В.Н., Савкина Н.И., Орлова О.А. Сравнительный анализ адгезии к базисным пластмассам микробной флоры полости рта пациентов с послеоперационными дефектами челюстей. // Российский стоматологический журнал. - М., №1.2004. -

9. Агапов B.C., Арутюнов С.Д., Царев В.Н., Савкина Н.И., Орлова ОА. Сравнительный анализ адгезии микробной флоры полости рта к некото-

рым базисным материалам у пациентов с послеоперационными дефектами челюстей. // Сборник научных работ по материалам научно-практической конференции «Зубной протез и здоровье». - М., 2004. - С. 94-98.

10. Лечебно-адгезивные пленки для фиксации съемных пластиночных протезов и способ их приготовления. Патент на изобретение № 2195266. Опубл. в БИ. 2002. Ж36. (Чухаджян А.Г., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Ахмедов М.-Р.А., Савкина Н.И.).

11. Адгезивная пленка для фиксации съемных протезов. Патент на изобретение с приоритетом от 08.11.2001. (Чухаджян Г.А., Воронов И.А., Ибрагимов Т.И., Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Савкина И.И.).

ООО «ТРАНСКОПИ» уд. Новая Еясмшшш. д,*6 Зак. тир. /(?/> ма. г.

$15183