Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Качество жизни челюстно-лицевых онкологических больных ортопедической стоматологической реабилитации

На правах рукописи

003400884

МАКАРЕВИЧ Арсен Александрович

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ОКТ /?г,г3

Москва-2009

003480884

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава.

Научный руководитель-заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЩЕРБАКОВ Анатолий Сергеевич; заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович;

Ведущее учреждение - ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий.

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан // ¿0 2009 г.

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В медицине приобретают все большую актуальность исследования качества жизни (КЖ). После длительного активного поиска универсального критерия для оценки состояния основных функций человека: физической, психологической, социальной и духовной, современная медицинская наука вернулась к важнейшему принципу клинической практики «лечить не болезнь, а больного».

Качество жизни - это восприятие индивидуумом своего положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых он живет, в соответствии с его собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами [ВОЗ, 1999; Новик A.A., Ионова Т.И., 2002].

В последние годы все большее внимание уделяется КЖ, связанному со здоровьем [Ki F.Y.С., Celia D.F., 1992; Chelvam P., 1993; Chow S.C., 1994; Staquet R.D., 1998; Чучалин А.Г., 1999; Новик A.A., Ионова Т.И., 2002]. При этом отмечается, что пациент не всегда может рассчитывать на исцеление. Перспектива вернуться к активной жизни в социальном и экономическом отношениях для него более важна, чем наличие хронического заболевания, дефекта или изъяна [Weiner Н., 1991; Banta H.D., 1993; Naughton M.J., 1993]. Изучение КЖ необходимо как с учетом благополучия человека при наличии у него какой-либо патологии, так и с точки зрения эффективности его лечения. Параметры КЖ могут быть достаточно точными показателями эффективности лечения или реабилитации пациентов.

Публикации последних лет свидетельствуют, что КЖ довольно широко изучается в клинической практике. Однако подобные исследования не проводились в отношении лиц с онкологическими заболеваниями с послеоперационными челюстно-лицевыми дефектами (ЧЛД). Данная проблема становится все более актуальной в связи с увеличением числа случаев онкологических заболеваний, травм и ранений зубочелюстно-лицевой системы [Ипполитов В.П. и со-авт. 2001, Асиятилов А.Х. и соавт. 2004, Березин А.И. и соавт. 2004; Vogel М. et al., 1999].

В системе специализированной стоматологической помощи таким больным осуществляют адекватные и комплексные реабилитационные мероприятия по устранению выраженных функциональных и эстетических нарушений, приводящих к ограничению жизнедеятельности, социальной дезадаптации и глубоким социопсихологическим проблемам [Федяев И.М. и соавт. 2000; Трезубов В.Н., 2002; Рогожников Г.И., 2004; Арутюнов A.C., 2008; Грачев И.Ф., 2008].

На современном этапе развития зуботехнического материаловедения в качестве базисных материалов при изготовлении зубочелюстно-лицевых протезов

широко применяют акриловые пластмассы и их сополимеры. Однако им присущи недостатки: наличие остаточного мономера, являющегося протоплазма-тическим ядом, негативно воздействующим на ткани протезного ложа и организм в целом, хрупкость, значительная усадка, низкая эластичность.

Новейшие публикации [Марков Б.П. и соавт., 2003; Огородников М.Ю., 2004] сообщают об альтернативе акриловым пластмассам: конструкционных материалах на основе полиуретана, позволяющих повысить качество зубочелю-стно-лицевых протезов и эффективность реабилитации пациентов с ЧЛД. Преимущества полиуретановых конструкционных материалов обусловлены их улучшенными физико-механическими и эксплуатационными свойствами, высокой биоинертностью. Неизученными остаются отдаленные результаты их применения.

Эффективность замещения дефектов зубочелюстно-лицевой системы оценивается пациентами по-разному в зависимости от пола, возраста, социального статуса, вида занятости и других характеристик. В ряде случаев указанная патология приводит к чрезвычайно выраженной социальной дезадаптации 1.М. & а1, 1996; Б1асеу 1Н. еЛ а]., 1996].

Поэтому изучение качества жизни у пациентов с ЧЛД является чрезвычайно актуальной научной задачей, которой посвящено настоящее исследование.

Цель исследования Данная диссертационная работа рассматривает возможности повышения качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями с послеоперационными дефектами верхней челюсти, использующих зубочелюстные и челюстные протезы-обтураторы, изготовленные из различных конструкционных материалов.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Проанализировать проблемы качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями и послеоперационными дефектами верхней челюсти по данным отечественных и зарубежных источников литературы.

2. Изучить качество жизни указанных больных на этапах ортопедической реабилитации с использованием общего опросника.

3. Разработать специальный опросник для оценки качества жизни данного контингента.

4. Провести сравнительное исследование эффективности реабилитации че-люстно-лицевых онкологических больных с дефектами верхней челюсти с использованием современных конструкций протезов-обтураторов, изготовленных из различных конструкционных материалов.

5. На основании данных о качестве жизни разработать рекомендации по использованию результатов исследования в клинической практике ортопедической реабилитации этой категории больных.

Научная новизна исследования Впервые проведено комплексное изучение качества жизни, связанного со здоровьем, пациентов с онкологическими заболеваниями и послеоперационными дефектами верхней челюсти посредством общего опросника БР-Зб, что имеет чрезвычайно важное теоретическое и методологическое значение.

На научной основе отобраны и разработаны основные критерии качества жизни таких больных и составлен специальный опросник для их оценки.

На основании данных опросника впервые оценена с учетом качества жизни эффективность ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти при использовании зубочелюстных и челюстных протезов-обтураторов, базисы которых изготовлены из акриловых и полиуретановых конструкционных материалов.

Практическая значимость работы Научно обоснованы критерии, определяющие качестве жизни онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти, которые могут быть использованы при планировании реабилитационных мероприятий.

Составленный нами специальный электронный опросник можно предложить для индивидуального мониторинга качества жизни таких больных, после ортопедического лечения.

Результаты изучения качества жизни указанного контингента, а также специально разработанный инструментарий могут быть рекомендованы для применения в практической деятельности с целью оценки эффективности ортопедического стоматологического лечения.

Данные о качестве жизни могут способствовать повышению эффективности комплексного лечения пациентов, оптимизации плана лечения, сокращению сроков адаптации к зубочелюстным и челюстным протезам-обтураторам, что способствует профилактике возможных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки пользования протезами.

Оценка качества жизни может быть полезна при выборе врачебной тактики индивидуального лечения онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и при прогнозировании результатов реабилитации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Критерии, определяющие КЖ больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти, должны учитываться при постановке диагноза, планировании лечебных мероприятий, выборе конструкционных материалов для

изготовления базисов зубочелюстных и челюстных протезов-обтураторов, а также при прогнозировании исходов реабилитационных мероприятий. 2. Показатели качества жизни являются достоверными критериями эффективности ортопедической стоматологической реабилитации указанных больных.

Личное участие автора

Автором лично осуществлен отбор и обследование 171 пациента обоего пола (67 мужчин и 104 женщины), разработан специальный опросник для анкетирования онкологических челюстно-лицевых больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти, осуществлен анализ результатов исследований. Лично автором была проведена статистическая обработка материала, написаны диссертация и автореферат.

Апробация диссертации Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на:

- XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009);

- XXII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2009);

- совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИИ стоматологии МГМСУ (03.07.2009).

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, для студентов стоматологических факультетов, слушателей ФПДО, в научно-практические подразделения. Результаты изучения КЖ онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти внедрены в клиническую практику отделения профилактики стоматологических заболеваний Стоматологической поликлиники ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, ГУ Стоматологическая поликлиника №7 УЗ ЮЗАО г. Москвы, в отделении стоматологии и ортопедии ГУ Российского онкологического научного центра им. Блохина H.H. РАМН.

Публикации

По результатам проведенного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в журналах из перечня ВАК РФ, 1 свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 217 отечественных и 94 зарубежных источников, и 3 приложения. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 30 рисунков и 8 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исходя из цели и задач диссертационной работы, а также данных литературы мы определили критерии включения/исключения обследуемых. Нами было проведено скрининговое обследование челюстно-лицевых онкологических больных поступавших в отделение стоматологии и ортопедии ГУ Российского онкологического научного центра им. Блохина H.H. РАМН.

Пациенты с частичным и полным отсутствием зубов верхней челюсти полноценно замещенных съемными пластиночными протезами, были обследованы в отделении профилактики стоматологических заболеваний Стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, в стоматологической поликлинике №7 г. Москвы.

Из группы 171 человек обоего пола (67 мужчин и 104 женщины, в возрасте 41-72 лет) по результатам анкетирования, клинического осмотра и обследования, собранного анамнеза согласно критериям включения/исключения выбыли 53 больных. В дальнейшем без объяснения причин отказались участвовать еще 14 человек. Таким образом, в исследовании приняли участие 104 человека (41 мужчина и 63 женщины в возрасте 41 - 69 лет).

Контрольную группу сформировал 21 пациент (9 мужчин и 12 женщин, в возрасте 41-59 лет) с частичным и полным отсутствием зубов на верхней челюсти без дефектов последней, замещенных акриловыми съемными пластиночными протезами.

Основную группу составили 83 пациента с онкозаболеваниями и послеоперационными дефектами верхней челюсти (32 мужчин и 51 женщина, в возрасте 41-72 лет), из которых были сформированы 3 подгруппы.

Первая подгруппа - 21 больной, впервые получившие хирургическое пособие по поводу онкологического заболевания в области верхней челюсти. Дан-

ным больным были изготовлены акриловые хирургические обтураторы, формирующие челюстные протезы-обтураторы, окончательные челюстные протезы с полым обтуратором, конструкции которых разработаны на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ.

Вторую подгруппу составили 28 пациентов, которым ранее изготовленные акриловые челюстные протезы-обтураторы были заменены на полиуретановые конструкции из материала «Дентапур» с эластичным обтуратором (подана заявка на патент РФ на изобретение №2009103646(004747) от 04.02.2009).

Третью подгруппу составили 34 пациента с ранее изготовленными акриловыми протезами-обтураторами традиционной конструкции.

На этапах исследования пациенты отвечали на вопросы общего опросника SF - 36 и специально разработанной нами анкеты.

В основной группе использовали общий опросник SF - 36 для установления закономерностей изменения КЖ больных с дефектами верхней челюсти в результате перенесенной операции по поводу онкологического заболевания. Данный опросник широко применяется при клинических исследованиях, индивидуальном мониторинге КЖ и рекомендован экспертами Международного центра исследования качества жизни (ICIQL) как универсальный инструмент для измерения параметров восприятия собственного здоровья, психологического и физического благополучия, а также медицинских результатов [Ware J., 1987]. Согласно рекомендациям ICIQL данный опросник может применяться при изучении любых заболеваний, группами сравнения могут быть как больные, так и здоровые люди.

На первом этапе было изучено КЖ больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти в сопоставлении с контрольной группой лиц, не имевших онкологического статуса и дефектов на челюстях, при помощи опросника SF - 36. Изучение проводилось в первой подгруппе основной группы (21 пациент) и в контрольной группе (21 волонтер). Рабочей гипотезой в данном случае явилось предположение, что наличие дефекта верхней челюсти может существенным образом влиять на общие параметры КЖ пациентов. Исследование проводилось в трех точках:

• сразу после осуществления хирургического вмешательства и наложения

разобщающей пластинки - хирургического обтуратора,

• через 10-15 дней (протез, формирующий границы протезного ложа),

• через 2-3 мес. (окончательный челюстной протез-обтуратор).

Формирование контрольной группы осуществлялось с помощью метода копи-пар, при котором для 21 человека первой подгруппы подбирался идентичный по возрасту и полу пациент.

В основной группе изучали КЖ и эффективность ортопедической реабилитации больных, имеющих опыт ношения акриловых протезов-обтураторов и которым в последующем были изготовлены протезы оригинальной конструкции из полиуретанового материала «Денталур». Для второй и третьей подгрупп выдвигалось особое методическое требование: срок ношения протеза должен составлять не менее 4 нед. Данный срок рекомендован Международным центром исследования КЖ как минимальный при проведении подобных исследований [Bowling А., 1996].

Изучение КЖ больных с дефектами верхней челюсти включало следующие основные этапы: разработку протокола, выбор инструмента исследования, обследование больных, сбор и формирование базы данных, их шкалирование, статистическую обработку материалов, анализ и интерпретацию результатов.

К опросникам предъявлялись следующие требования: многомерность, простота и краткость, приемлемость, применимость в различных языковых и социальных культурах. Также учитывались их психометрические свойства: надежность (степень, с которой оцениваемая в баллах переменная отражает истинный балл, т.е. точность измерения), валидность (способность опросника достоверно оценивать основную характеристику), чувствительность (способность выявлять изменения показателей КЖ в соответствии с состоянием респондента). В настоящем исследовании мы составили и применили «Опросник для оценки КЖ больных с дефектами верхней челюсти»

Собранные материалы обрабатывали на персональном компьютере при помощи стандартных программ. Полученные статистические данные были сведены в специальные таблицы. Потом они были преобразованы в аналитические таблицы. Следующим этапом статистической обработки материалов был расчет относительных и средних величин.

При обработке результатов изучения КЖ был применен специальный математический метод, который сохранял последовательность независимо от вида опросника:

1. Производился расчет абсолютного количества баллов по соответствующей шкале (для одной единицы наблюдения).

2. Рассчитывался индивидуальный профиль КЖ - сумма набранных баллов по всем шкалам:

например, для опросника SF-36, ИП= ЕФФ + £РФ + £Б+ £ОЗи +... и т.д.

3. Вычислялось среднее значение баллов по одной шкале как среднеарифметическая простая величина для отдельной группы сравнения.

4. Определялось среднее значение интегрального профиля КЖ как среднеарифметическая простая величина для отдельной группы.

Результаты исследования и их обсуждения В третьей главе изучено качество жизни больных, перенесших операции на верхней челюсти, в сравниваемых группах отдельно по каждой шкале в трех точках. Выявлены статистически достоверные различия в шкале «физическое функционирование» (ФФ): у больных 64,2±1,33; 70,6±0,87 и 83,2±1,82 баллов; в контрольной группе 94,6±0,75; 95,9±1,42 и 96,1±1,75 баллов соответственно. Наличие дефекта в челюстно-лицевой области и замещающего его протеза, приводят к ограничению физической активности больного, снижению работоспособности и общего жизненного тонуса. Это необходимо при планировании реабилитационных мероприятий.

Показатели «ролевого физического функционирования» (РФФ) во всех 3 точках исследования у больных с дефектами верхней челюсти существенно ниже (р<0,01), чем в контрольной группе. Показатели КЖ у этой группы больных по данной шкале в динамике увеличивались и составили 53,3±1,22; 62,4±0,93 и 74,2±1,13 баллов соответственно. В контрольной группе они составили 93,1±1,43; 94,0±1,52 и 93,0±0,98. Однако в динамике у больных наблюдается статистически достоверное увеличение показателей: во 2-й и 3-й точках по сравнению с предыдущим уровнем показатели увеличиваются на 17,0 и 15,6% соответственно.

Статистически значимые различия в показателях (р<0,01) основной и контрольной групп прослеживаются в 1-й и во 2-й точках, подтверждая наличие болевых ощущений (шкала «боль» (Б)) в результате хирургических вмешательств и взаимодействия базиса протезов-обтураторов с тканями протезного ложа, особенно на начальных этапах их фиксации. Изменение показателей в группе больных по точкам носят статистически значимый характер (р<0,01; (р<0,05), подтверждая динамику уменьшения болевых ощущений, ограничивающих повседневную деятельность: 71,4±1,17; 86,7±0,76 и 90,8±1,58 баллов (в контрольной группе: 94,1±2,03; 96,8±1,86 и 93,1±1,79).

Сниженная самооценка общего здоровья, выявленная по шкале «общее здоровье» (ОЗ), очевидно, связана со снижением физической активности и жизненного тонуса пациентов, ограничением их жизнедеятельности. Большое влияние оказывает в данном случае и хирургический этап лечения, который зачастую сопровождается лучевой и химиотерапией. Не отмечается статистически достоверной динамики показателей КЖ у больных по точкам исследования

(р>0,05), примерно одинаковые оценки собственного здоровья во всех точках: 42,3±2,43; 45,2±1,84 и 44,9±1,61 баллов соответственно.

В основной группе выявлены особенно низкие показатели по шкале «жизнеспособность» (Ж) спустя непродолжительное время после перенесенной операции (31,9±0,72 баллов). Далее отмечаются статистически значимые (р<0,01) увеличения показателя во 2-й (38,6±0,64 баллов) и 3-й (52,1±0,61) точках, что подтверждает влияние ортопедической стоматологической реабилитации на повышение КЖ. Вместе с тем, шкала «жизнеспособность» показала статистически значимые различия (р<0,01) у сравниваемых групп во всех точках исследования. В контрольной группе показатели КЖ составили 63,5±0,96; 65,2±0,77 и 69,6±1,05 баллов соответственно. Это в очередной раз подтвердило низкое КЖ у больных основной группы независимо от степени врачебного вмешательства.

Следующая шкала опросника определяла «социальное функционирование» (СФ) респондентов. Пациенты давали субъективную оценку уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами по работе и т.д. Ограничения социальных контактов у больных основной группы связано, прежде всего, с нарушением эстетических функций вследствие изменения внешности, которые мешают им ощущать себя полноценными членами общества и вызывают выраженный психологический дискомфорт. В сравниваемых группах выявлены статистически значимые различия (р<0,01) в показателях по шкале СФ во всех точках: 46,7±0,82; 54,2±0,59 и 59,3±0,91 баллов соответственно. Наиболее выражены различия в 1-й точке исследования.

Шкала опросника «ролевое эмоциональное функционирование» (РЭФ) демонстрирует, как респонденты оценивают степень ограничения своей повседневной деятельности, обусловленную эмоциональными проблемами на момент исследования. Выявлены статистически достоверные показатели по точкам исследования в сравниваемых совокупностях (р<0,05; р<0,01). Тенденция в значениях по точкам сравнения в основной группе неоднозначная. В 1-й точке показатели КЖ по данной шкале (67,1±0,74 баллов) значительно (р<0,01) выше, чем во 2-й (55,8±1,12) и 3-й (57,4±0,67). Это связано с тем, что пациент не может адекватно оценить свой эмоциональный фон в повседневной деятельности, так как находится в стадии послеоперационной адаптации. Далее во 2-й и 3-й точках отмечается снижение показателей, поскольку пациент начинает возвращаться к своей повседневной жизни и может оценить, как с дефектом верхней челюсти меняется его эмоциональное состояние и в какой мере оно может влиять на жизненные функции. В контрольной группе значения КЖ по данной

шкапе сохраняются на примерно одинаковом уровне и почти не меняются (71,1±0,86; 70,3±0,49 и 68,5±0,73 баллов соответственно). Существенные различия (р<0,01) выявлены в сравниваемых группах во всех точках по шкале «психологическое здоровье» (ПЗ). Отмечается выраженное снижение КЖ по шкале у больных основной группы по сравнению с показателями контрольной: 35,2±1,16; 39,3±0,74 и 41,2±0,82 баллов соответственно. Различия в показателях по точкам у больных статистически несущественны (р>0,05). Это свидетельствует о том, что независимо от вида протеза-обтуратора и стадии ортопедической реабилитации больные с дефектами верхней челюсти оценивают себя крайне низко с позиции психологического благополучия. Таким образом, доказано снижение показателей КЖ по всем шкалам общего опросника БИ-Зб у больных с дефектами верхней челюсти практически во всех точках исследования. В усредненном выражении эти отличия представлены на рис. 1.

Э Больные с дефестами верхней челюсти (основная группа) □ Контрольная группа

Рис.1. Показатели качества жизни больных с дефектами верхней челюсти по

опроснику SF-36 в сравниваемых группах (баллы) Средние значения КЖ больных основной группы для восьми шкал опросника SF-36 колеблются от 38,5 (ПЗ) до 72,6 (ФФ). Что же касается абсолютных значений КЖ, то по всем шкалам опросника они ниже, чем в контрольной группе. Разница в показателях в сравниваемых группах колеблется от 10 до 50%.

Таблица 1

Группа Точки исследования Интегральные профили КЖ

1 2 3

Основная 412,1 452,8 503,1 455,7

Контрольная 623,0 620,6 619,4 622,6

Интегральные профили КЖ, представленные в табл. 1, наглядно демонстрируют различия в уровнях КЖ у больных основной группы во всех точках исследования по сравнению с таковыми в контрольной группе. Это доказывает, что КЖ больных основной группы низкое независимо от этапа ортопедического лечения и особенностей конструкции протеза-обтуратора.

Ортопедическая реабилитация пациентов дает свой клинический и социопсихологический эффект, однако не приводит к окончательному восстановлению утраченных функций вследствие увечья из-за онкологического заболевания и не создает условий для оптимальной физической, психологической, эмоциональной и социальной деятельности больных основной группы. Полученные данные указали на необходимость разработки новых методов или конструкционных материалов для челюстно-лицевой ортопедии, которые могли бы повысить КЖ наблюдаемой категории больных.

В четвертой главе представлены результаты разработки специального опросника для изучения КЖ больных с дефектами верхней челюсти. Общий опросник не дает возможности учесть специфические характеристики функционирования больных основной группы, у которых в значительной степени ограничена жизнедеятельность и снижено КЖ. В связи с этим представилось целесообразным разработать специальный опросник, позволяющий учесть всю симптоматику заболевания во взаимосвязи с параметрами качества жизни. Кроме того, необходимость в опроснике, специфичным для данного заболевания, была обусловлена мониторингом параметров КЖ в процессе ортопедической реабилитации. Специальный опросник требовался также для оценки эффективности ортопедической реабилитации пациентов основной группы с помощью протезов-обтураторов, изготовленных из акриловых и полиуретановых конструкционных материалов.

Необходимым условием при разработке опросника являлась систематизация жалоб у больных основной группы: первичных пациентов, поступающих на ортопедическое стоматологическое лечение впервые в жизни по поводу замещения дефектов верхней челюсти; больных, получавших ранее ортопедическое лечение (пользующихся челюстно-лицевыми протезами-обтураторами). Изучение данных жалоб позволило детализировать их, формализовать и использовать при разработке вопросов специального опросника.

Опросник разрабатывался таким образом, чтобы имелась возможность его заполнения больным самостоятельно, а в случае ограничения речи (фонетики) и артикуляции с помощью обученного специалиста. Опросник включает 36 вопросов, разделенных на 6 шкал: физическое состояние(6 вопросов); жеватель-

ные функции (8); психологическое состояние (10); социальное взаимодействие (6); эстетические функции (3); речевые функции (3).

Количество вопросов в шкалах варьирует от 3 до 10. Результаты по каждой шкале выражены в баллах. По всем шкалам оценка ответов производилась таким образом, что, чем выше балл, тем выше КЖ.

После разработки опросника было проведено его пилотное тестирование с участием больных ранее перенесших операции на верхней челюсти по поводу онкологического заболевания и имеющих опыт ношения челюстных протезов-обтураторов. В ходе тестирования определяли ясность, приемлемость и правдоподобность опросника.

Этап пилотного тестирования сопровождался предварительной оценкой опросника:

- оценка частотного распределения ответов на вопросы;

- оценка надежности (вычисление а-коэффициента Кронбаха по шкалам опросника);

- оценка конструктивной валидности (анализ факторной структуры опросника и корреляционных взаимосвязей в пределах его структуры). Оценку надежности окончательного варианта специального опросника КЖ

больных с дефектами верхней челюсти проводили двумя способами: оценивали его внутренне постоянство с помощью вычисления а-коэффициента Кронбаха по шкалам опросника, а также воспроизводимость методом тест-ретест (табл. 2).

Из представленных в табл. 2 данных видно, что полученные результаты сходны с предварительными на этапе пилотного исследования. Шкалы физические функции, психологическое состояние, социальное взаимодействие имеют высокие показатели а-коэффициента Кронбаха (>0,7), а шкалы жевательные, эстетические и речевые функции - удовлетворительные (близкие к 0,7), что свидетельствует о высокой степени надежности опросника.

Таблица 2

Показатели а-коэффнцнента Кронбаха по шкалам специального опросника качества

жизни больных основной группы

Шкала а-коэффицнент Кронбаха

Физические функции 0,73

Жевательные функции 0,65

Психологическое состояние 0,72

Социальное взаимодействие 0,70

Эстетические функции 0,68

Речевые функции 0,67

При использовании метода тест-ретест проводилось двукратное заполнение опросника больными основной группы, которым были изготовлены протезы-обтураторы, формирующие протезное ложе. Опросник заполнялся дважды с интервалом в 1 неделю: при постановке челюстного протеза-обтуратора (1-я точка обследования) и через 1 неделю после постановки протеза (2-я точка). Необходимым условием для оценки надежности в данном случае являлось отсутствие изменений в состоянии больного, именно с этих позиций и был выбран интервал исследования в 1 неделю. Достоверность опросника определяли путем факторного анализа, который был произведен при помощи метода главных компонент. Смысл применения данного метода состоял в том, чтобы выявить, как вопросы опросника распределяются в компоненты. Нами были выделены 4 принципиальных компонента: физический, психосоциальный, эстетический и жевателъно-речевой.

В первый компонент вошли все вопросы, относящиеся к шкале «физические функции». Второй образован всеми вопросами шкалы психологического состояния и социального взаимодействия и одним вопросом из шкал «эстетические функции». В третьем компоненте вопросы шкалы «психологическое состояние», 2 вопроса шкалы эстетические функции», все вопросы шкалы «жевательные функции» и «речевые функции».

В результате анализа корреляционных связей между вопросами опросника выявлено, что большинство вопросов статистически достоверно коррелируют с одним или несколькими другими вопросами той же шкалы. Для расчета использовали коэффициент корреляции рангов Спирмена и оценивали его достоверность. Обработку материала производили с помощью программы Вю81а1.

Анализ корреляций между вопросами и шкалами, к которым они относятся показал, что все вопросы имеют статистически достоверные коэффициенты корреляции со своими шкалами (р<0,05): 0,38-0,72 со шкалой «физические функции», 0,82-0,91 - «жевательные функции», 0,53- 0,69 - «психологическое состояние», 0,51-0,79 - «социальное взаимодействие», 0,58-0,66 - «эстетические функции» и 0,49-0,72 - «речевые функции».

Нами проведен также корреляционный анализ шкал опросника с внешними критериями (симптомами и данными объективного обследования больных) с помощью вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (табл.3).

Таблица 3

Коэффициенты корреляции Спирмена параметров ЮК специального опросника _качества жизни больных основной группы н внешними критериями_

Шкала Симптомы и данные объективного обследования

Проблемы с приемом и пережевыванием пищи Нарушения фонетики Гнусавость Нарушения эстетики внешнего вида Проблемы в ношении ранее изготовленного протеза-обтуратора

ФФ 0,536' 0,232 0,204 0,118 -0,325*

ЖФ 0,893* 0,655' 0,361' 0,458' -0,679*

ПС 0,642* -0,873" -0,758' -0,783' -0,573*

СВ 0,371' -0,912* -0,867* -0,826' -0,297

ЭФ 0,439' 0,349' 0,407' 0,769* -0,548*

РФ 0,762' -0,892' -0,907* 0,327* -0,432*

Примечание: * - связь статистически достоверна

Таким образом, использование специальных методов оценки психометрических свойств, надежности и валидности позволило подтвердить возможность применения разработанного нами специального опросника для оценки КЖ че-люстно-лицевых онкологических больных с дефектами верхней челюсти.

В пятой главе диссертации представлены результаты изучения эффективности реабилитации таких больных основной группы с использованием протезов-обтураторов, изготовленных из различных конструкционных материалов.

В специальном опроснике для изучения КЖ больных основной группы отсутствует эталонное значение показателей, а анализ осуществлялся по принципу: чему выше уровень, тем лучше КЖ.

Результаты, представленные на рис. 2, демонстрируют абсолютные различия в показателях по шкалам опросника в сравниваемых группах. Наибольшие значения по всем шкалам отмечены во второй группе у больных, которым были установлены протезы-обтураторы, выполненные из материала «Денталур».

Рнс.2. Показатели качества жизни больных основной группы по основным шкалам специального опросника (баллы)

Базисный материал «Денталур» обладает улучшенными физико-механическими свойствами, характеризуются высокой химической стойкостью, отсутствием токсического, сенсибилизирующего, мутагенного действий на организм. Учитывая явно выраженные преимущества материала «Денталур», мы изучали эффективность его применения и влияние на КЖ пациентов. Несколько ниже показатели КЖ у больных с акриловыми челюстными протезами с полым обтуратором. Самые низкие уровни КЖ зарегистрированы у больных с традиционными протезами-обтураторами, выполненными из акриловых пластмасс.

Целесообразно было оценить достоверность выявленных различий. По шкале «физические функции» были получены следующие данные: в первой подгруппе больных показатель КЖ составил 52,9±1,23 баллов, второй 53,2±2,04 и в третьей 54,1±1,97. По данной шкале статистически значимых различий не установлено (р>0,05). В целом в трех подгруппах показатели оцениваются как невысокие. Данное сравнение продемонстрировало, что даже при использовании челюстно-лицевых протезов различных конструкций и выполненных из разных конструкционных материалов физическое состояние существенно не изменяется. Поэтому главной задачей реабилитации является разработка мероприятий по максимальному возвращению пациента к его привычной жизни, однако полного восстановления утраченных функций ожидать не придется. Об этом свидетельствуют низкие показатели физического состояния во всех группах сравнения. Дефекты челюстно-лицевой области и связанные с ним ослож-

нения ослабляют основные жизненные функции организма, снижают физическую активность. Сложность приема пищи, а также ее неполноценное пережевывание, могут приводить к возникновению заболеваний желудочно-кишечного тракта. Снижение трофики сказывается на обменных процессах организма. В ряде случаев в процесс могут вовлекаться органы слуха и зрения. Таким образом, дефект верхней челюсти влияет на физическое состояние организма, и, как следствие, на его физическую активность. Наиболее существенными и заметными изменениями в результате дефекта верхней челюсти являются внешние (эстетические) изъяны, невозможность принятия и пережевывания пищи, речевые нарушения.

Показатели шкал опросника, которые имели отношения к данным функциям, менялись при сравнении КЖ в одной и той же группе пациентов при использовании различных конструкций протезов-обтураторов из современных стоматологических конструкционных материалов. Дефект в челюстно-лицевой области обуславливает нарушение одной из важнейших функций зубочелюст-но-лицевой системы - функции жевания. Были выявлены следующие показатели КЖ по шкале «Жевательные функции» в сравниваемых подгруппах: первая - 48,9±0,92 баллов, вторая - 50,2±0,67 и третья - 46,3±0,81. В целом низкие уровни означают выраженное ухудшение функции жевания у больных основной группы независимо от вида конструкции протезов.

Между первой и второй подгруппами статистически значимых различий не обнаружено (р>0,05); это свидетельствует о том, что усовершенствованные технологии изготовления протезов-обтураторов (полый обтуратор) и конструкционные материалы (полиуретан) в совокупности улучшают функцию жевания, и различия в показателях КЖ по данному критерию незначительны. Однако отмечены статистически значимые различия в показателях между первой и третьей подгруппами сравнения (р<0,05) и между второй и третьей (р<0,01). Это доказывает тот факт, что при использовании традиционных конструкций челюстных протезов-обтураторов, изготовленных из акриловых пластмасс, КЖ жизни пациентов ниже по сравнению с таковыми при усовершенствованных технологиях челюстно-лицевого протезирования. Вместе с тем, уровни КЖ более высокие у больных с протезами, изготовленными из материала «Денталур».

В третьей подгруппе, больные жаловались на ограничения в приеме пищи, особенно жидкой и вязкой, а твердая пища плохо пережевывалась и потому переваривалась неполноценно. Пища попадала в пространство между протезом и протезным ложем. У данных больных было наибольшее число ответов, отражавших низкую удовлетворенность состоянием своего протеза-обтуратора. Па-

циенты были часто ограничены в выборе пищи, предпочтение отдавали более мягкой по консистенции пище. В этой подгруппе отмечено большее количество больных с подобными проблемами. Во второй и первой подгруппах показатели по данной шкале были высокие. Наличие полого обтуратора делает конструкцию протеза легче, что снижает риск его плохой фиксации на ткани протезного ложе. Пациенты отмечали плотную фиксацию протеза на ложе, что способствовало лучшему приему и пережевыванию пищи. Таким образом, показатели КЖ по шкале «жевательные функции» у больных с полиуретановыми протезами, изготовленными из материала «Денталур», и акриловыми протезами с полыми обтураторами достоверно выше, по сравнению с таковыми у больных с акриловыми протезами-обтураторами традиционных конструкций.

По шкале «психологическое состояние» выявлены следующие значения КЖ: первая подгруппа 51,4±0,73 баллов, вторая 55,9±1,02 и третья 48,4±0,95. Во второй подгруппе сравнения больные набрали наибольшее количество баллов. В целом имеют место статистически достоверные различия в показателях сравниваемых подгруппах: между первой и второй подгруппами (р<0,01), между второй и третьей(р<0,01), а также первой и третьей (р<0,01). Расчеты убедительно доказывают, что психологическая сфера больного и связанные с ней критерии оценки наиболее чувствительны к выбору конструкций протезов-обтураторов и конструкционных материалов, из которых они изготавливаются. В данном случае оценивалась удовлетворенность жизнью и собой в целом, наличие отрицательных эмоций и депрессивных состояний. С помощью специального опросника мы установили, что применение усовершенствованных конструкций протезов-обтураторов и новых конструкционных материалов позитивно влияет на психологическое состояние пациентов. Лучшая фиксация современных протезов-обтураторов, отсутствие травматичности и воспаления в тканях протезного ложе обеспечивают более комфортные ощущения пациентам, что сказывается на их психологическом состоянии.

При оценке показателей КЖ больных по шкале «социальное взаимодействие» выявились следующие тенденции: в первой подгруппе набрано 47,3±0,84 баллов, во второй 47,7±0,94, в третьей 39,3±1,21. Статистически значимых различий между первой и второй подгруппами нет (р>0,05). В то же время, различия в показателях КЖ между первой и третье, второй и третьей подгруппами статистически существенны (р<0,01), то есть отмечается достоверное снижение КЖ по данной шкале у больных, пользующихся акриловыми протезами-обтураторами традиционной конструкции по сравнению с усовершенствованными. Применения челюстных протезов-обтураторов из материала «Денталур»,

а также акриловых полых протезов-обтураторов достоверно повышает КЖ больных. Данная шкала опросника коррелирует с таковыми предыдущей. Психологический комфорт создает предпосылки для более оптимального социального взаимодействия. Больные в данном случае высказывали удовлетворенность своими взаимоотношениями с окружающими, а также отмечали, что наличие челюстного протеза-обтуратора мешает общению с окружающими, поскольку ухудшает внешний вид, снижает уверенность в себе.

Большое значение имеют эстетические характеристики протеза-обтуратора и насколько естественно пациент выглядит. Это укладывается в эстетические функции, которые должна выполнять ортопедическая конструкция. Результаты исследования, представленные в третьей главе настоящей диссертации, показали, что после перенесенной операции больные в меньшей степени озабочены внешним видом. Их беспокоят возможность приема пищи, качество речи (фонетика) и другие важнейшие функции. Однако в последующем при их восстановлении больные нуждаются и в улучшении внешнего вида. По шкале «эстетика» были получены следующие величины в подгруппах сравнения: в первой 32,2±1,44 баллов, во второй 42,3±1,16 и в третьей 31,4±0,86. В целом можно отметить низкие значения КЖ по данной шкале. Наибольшее количество баллов набрали пациенты второй подгруппы. Между первой и третьей подгруппами статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). Вместе с тем, между первой и второй, а также между второй и третьей подгруппами различия считаются статистические достоверными (р<0,01).

Еще одной важной функцией, которую выполняет зубочелюстно-лицевая система, является речевая. Оценка уровня КЖ, связанного с её реализацией, производилась по шкале «речевая функция»: в первой подгруппе показатель составил 42,8±0,46 баллов, во второй 46,5±0,74 и в третьей 33,6±0,96. Выявлены существенные различия между подгруппами сравнения: между первой и второй (р<0,01), между второй и третьей (р<0,01), между первой и третьей (р<0,01). Эти данные свидетельствуют о том, что акриловые челюстные протезы-обтураторы, изготовленные по традиционным технологиям, особенно при неполноценном замещении дефекта, не во всех случаях восстанавливают речевую функцию. Более того, из литературы известно, что нарушения технологии полимеризации акриловых пластмасс способствует возникновению усадки, что ведет к неполному замещению ротоносового соустья и вызывает гнусавость. Больные указывали на ограничения в произношении слов, на снижение речевой функции, повышенное слюноотделение. В этом смысле полиуретановые проте-

зы-обтураторы, изготовленные в соответствии с рекомендациями производителей, более эффективны.

На следующем этапе был произведен расчет интегральных профилей КЖ больных основной группы в двух точках исследования (рис.3): в первой подгруппе 275,5±3,42 баллов, во второй 295,8±2,67 и третьей 253,1±4,35. Различия в уровнях показателей следует считать статистически достоверными (Р<0,01).

100

П*рлзл Втора» Трнпыя

Пцгрппу

Рис. 3. Интегральные профили качества жизни челюстно-лицевых онкологических больных с дефектами верхней челюсти в группах сравнения (баллы)

На рис. 3 видно, что для ортопедической реабилитации больных основной группы, перенесших операции на верхней челюсти в результате онкологических заболеваний предпочтительными являются зубочелюстные и челюстные протезы-обтураторы, изготовленные из полиуретанового материала, а также конструкции акриловых челюстных протезов с полым обтуратором.

Выводы

1. Проведенным исследованием установлена эпизодичность в изучении качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области и послеоперационными дефектами верхней челюсти, что определяет данную проблему как приоритетную в структуре ортопедической стоматологической реабилитации при выборе конструкций зубочелюстных и челюстных протезов-обтураторов и конструкционных материалов для их изготовления.

2. Ортопедическая реабилитация указанных больных с помощью традиционных технологий дает положительный клинический и психосоциальный эффект. Однако качество жизни этой категории больных независимо от этапа реабилитационных

мероприятий, конструкции и материала протеза-обтуратора значительно ниже, чем у лиц с аналогичными дефектами зубных рядов, но отсутствием дефектов верхней челюсти, что установлено в результате анализа опросника БР-36.

3. Доказано снижение показателей качества жизни по всем восьми шкалам общего опросника БР-Зб во всех точках исследования (р<0,01; р<0,05) у больных с дефектами верхней челюсти. Средние значения колеблются от 38,5 (шкала «психологическое здоровье») до 72,6 («физического функционирования»). Абсолютные величины качества жизни по всем шкалам опросника меньше, чем в контрольной группе. Разница в показателях в сравниваемых группах колеблется от 10 до 50%.

4. Разработанный в исследовании специальный опросник качества жизни челю-стно-лицевых онкологических больных с дефектами верхней челюсти является высокоинформативным инструментом с позиции его надежности и валидности, психометрических характеристик, что позволяет его использовать для оценки эффективности ортопедической реабилитации и индивидуального мониторинга качества жизни.

5. Качество жизни больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти зависит от конструкции протезов-обтураторов и конструкционных материалов, используемых в их технологиях. Качество жизни больных, пользующихся протезами, изготовленными из акриловых пластмасс ниже по всем шкалам специального опросника по сравнению с таковыми, реабилитация которых осуществлялась с помощью акриловых протезов с полым обтуратором и полиуретановых протезов-обтураторов, демонстрировавших свои преимущества с позиции качества жизни.

Практические рекомендации

1. Результаты изучения качества жизни пациентов с онкозаболеваниями и послеоперационными дефектами верхней челюсти могут быть использованы в клинической практике для определения влияния патологии на физическое, психологическое, социальное функционирование, с целью прогнозирования состояния больного в зависимости от стадии развития заболевания и этапа реабилитации.

2. Основные критерии, определяющие качество жизни челюстно-лицевых онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти, должны учитываться при выборе конструкции протеза и материала для его изготовления, а также проведении ортопедической реабилитации.

3. Разработанный спег/иальный электронный опросник может быть использован для индивидуального мониторинга качества жизни челюстно-лицевых онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и оценки эффективности проведенного ортопедического лечения.

4. Рекомендуем замещать послеоперационные дефекты верхней челюсти онкологических больных зубочелюстными и челюстными протезами-обтураторами из

конструкционного материала «Денталур», а в случае применения акриловых конструкций изготовлять обтуратор полым.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арутюнов A.C., Макаревич A.A. Исследование качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами после ортопедической стоматологической реабилитации/Материалы XXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М.:МГМСУ. - 2009. - С.23-24.

2. Кицул И.С., Арутюнов A.C., Макаревич A.A., Санодзе Д.О. Методические подходы к разработке мероприятий по совершенствованию оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами// Медицинский Альманах. - 2009. - № 1. - С.10-12.

3. Кицул И.С., Арутюнов A.C., Макаревич A.A., Санодзе Д.О., Газазян В.В. Некоторые аспекты обращаемости за стоматологической помощью пациентов с челюстно-лицевыми дефектами// Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М.: МГМСУ. — 2009. - С.191-196.

4. Санодзе Д.О., Грачев Д.И., Макаревич A.A., Диханова В.Г. К вопросу о Бпрофессиональных рисках в стоматологии // Материалы XXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М.:МГМСУ. - 2009. - С.303-304.

5. Арутюнов A.C., Макаревич A.A., Орджоникидзе З.Р. Опыт разработки специального опросника для изучения качества жизни больных с челюст-но-лицевыми дефектами// Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М.: МГМСУ. - 2009. - С.69-72.

6. Кицул U.C., Макаревич A.A., Диханова В.Г., Арутюнов Д.С., Санодзе

Д.О. Идентификация профессиональных рисков в стоматологии// Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, - 2009. - №1. - С.64-65.

7. Арутюнов A.C., Кицул И.С., Арутюнов С.Д., Макаревич A.A. Методические основы изучения качества жнзнн больных с челюстно-лнцевымн дефектами// Российский стоматологический журнал. - М., -2009. -№3. - С.51-54.

8. Арутюнов A.C., Макаревич A.A., Малькова А.П., Газазян В.В., Седракян А.Н., Кравцов Д.В. Новый подход к реабилитации пациентов с дефектами

челюстей.// Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. Сборник научных трудов. - М.: ООО «Денталь», - 2009. -С.242.

9. Арутюнов A.C., Седракян А.Н., Макаревич A.A., Кравцов Д.В., Газазян В.В., Малькова А.П. Зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором и способ его изготовления. // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. Сборник научных трудов. -М.: ООО «Денталь», - 2009. - С.234.

10. Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Арутюнов A.C., Маев И.В., Макаревич A.A., Беркутова И.С., Газазян В.В. Электронный опросник для оценки качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами. Свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса. Зарегистрировано в Институте информатизации образования Российской академии образования (ИИО РАО) №00209 от 02 сентября 2009 г.

Подписано в печать 11.10.2009. Формат 60x84/32. Гарнитура «Тайме». Печать цифровая. Усл. печ. л 7 Тираж 100 экз. Заказ 150. Отпечатано в ООО «Реглет» 514-77-47; 790- 47-77

Актуальность исследования

Исследования качества жизни (КЖ) в медицине в последние годы приобретают все большую актуальность. Связано это с тем, что медицинской наукой длительное время осуществлялся активный поиск универсального критерия для оценки состояния основных функций человека: физической, психологической, социальной и духовной. Определив КЖ таким критерием, современная медицинская наука вернулась к важнейшему принципу клинической практики «лечить не болезнь, а больного». В многочисленных публикациях последних лет, посвященных данной проблематике, конкретно указывается на то, что не вполне четко очерченные задачи в лечении пациентов с различными формами патологии, облекавшиеся в размытые вербальные категории, обрели определенность и ясность. Таким образом, в настоящее время клиническая медицина соотносит КЖ исключительно с состоянием здоровья.

Качество жизни — восприятие индивидуумом положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых он живет, в соответствии с его собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами (ВОЗ, 1999). Эксперты Межнационального центра исследования качества жизни определяют это понятие, как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии (132, 133, 227, 229).

В последние годы все большее внимание уделяется качеству жизни, связанному со здоровьем (133, 211, 222, 236, 244, 266). При этом отмечается, что пациент не всегда может рассчитывать на исцеление. Перспектива вернуться к активной жизни в социальном и экономическом отношении является более важной для больного, чем наличие хронического заболевания, дефекта или изъяна (23, 40, 161, 227, 277-279, 305-308).

В этой связи изучение КЖ представляется весьма важным как с позиции оценки благополучия человека при наличии у него какого-либо патологического состояния, так и с точки зрения эффективности его лечения.

Исследование КЖ, связанного со здоровьем, позволяет изучить влияние заболевания и лечения на показатели КЖ больного человека, оценивая все составляющие здоровья - физическое, психологическое и социальную активность (228, 229). Отсюда следует, что показатели КЖ могут быть достаточно точными измерителями эффективности лечения или реабилитации пациентов. Публикации последних лет доказывают, что метод исследования КЖ довольно широко применяется в клинических исследованиях и клинической практике. Однако существуют сферы медицины, где подобных исследований не проводилось. К ним можно отнести челюстно-лицевую хирургию и ортопедию, где осуществляются, лечение и реабилитация больных с челюстно-лицевыми дефектами (ЧЛД). Актуальность данной проблемы особо остро возросла в последние годы, что обусловлено ростом числа случаев онкологических заболеваний, травм и ранений в челюстно-лицевой области. По данным отдельных авторов явно выраженную актуальность приобрела проблема онкологических заболеваний в челюстно-лицевой области, число которых в последние годы имеет тенденцию к росту (31, 86, 87, 96).

Важным аспектом в системе специализированной стоматологической помощи является проведение адекватных и комплексных реабилитационных мероприятий. ЧЛД наиболее часто сопровождаются выраженными функциональными и эстетическими нарушениями, приводящими к ограничениям жизнедеятельности, социальной дезадаптации и глубоким социопсихологическим проблемам существования больного. При этом крайне важно не только проведения качественного и адекватного челюстно-лицевого протезирования, но и необходимых реабилитационных мероприятий (19, 21, 22, 29, 30, 51, 52, 58, 98, 99, 114, 115, 198, 121, 122, 186, 188). Это свидетельствует о необходимости разработки мероприятий по уретан. Исследованиями доказаны преимущества конструкционных материалов на основе полиуретана над акриловыми пластмассами по физико-механическим и эксплуатационным свойствам, биоинертности.

Вместе с тем неизученными остаются отдаленные результаты эффективности ортопедической реабилитации пациентов с ЧЛД с применением протезов с базисом на основе полиуретана.

При' ортопедическом лечении необходимо учитывать, что ЧЛД приводят к снижению (или отсутствию) не только жизненно необходимых функций (жевание, речевая функция, глотание), но и существенным образом влияет на социально-психологическую сферу пациента. Восстановление дефектов че-люстно-лицевой области имеет различное значение для пациентов и зависит от пола, возраста, социального статуса, вида занятости и других характеристик. В ряде случаев наличие ЧЛД зубных рядов приводит к чрезвычайно выраженной социальной дезадаптации, снижает или нивелирует возможность для пациента нормально осуществлять свою повседневную деятельность. Значительно разнятся и потребности пациентов: от восстановления жевательной функции до эстетических требований и психологического комфорта. Именно с этих позиций исследование ЮК у пациентов с ЧЛД является чрезвычайно актуальной научной задачей.

Некоторые исследования в стоматологии с применением методов оценки КЖ больных были проведены (5, 7, 46, 103, 104). В этих работах были рассмотрены аспекты изучения ЮК у больных с отсутствием зубов и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. Вместе с тем, анализ отечественной и иностранной литературы, посвященной проблемам лечения пациентов с ЧЛД, не выявил исследований по изучению качества жизни у данных категорий больных. Это явилось основанием для выбора темы настоящего диссертационного исследования и определило актуальность его проведения. совершенствованию подходов к реабилитации пациентов с ЧЛД на основе использования комплексных подходов, учитывающих клинические и социальные аспекты. Важнейшее значение в системе реабилитационных мер приобретает использование адекватных и эффективных клинических методик, применение челюстно-лицевых протезов, отвечающих эстетическим и функциональным свойствам.

На современном этапе развития зуботехнического материаловедения практически единственными материалами, применяемыми в качестве базисных при изготовлении зубочелюстно-лицевых протезов, являются акриловые пластмассы и их сополимеры. Акриловые базисные материалы, 60 лет назад заменившие каучук, постоянно совершенствовались. Однако и сегодня остается целый ряд недостатков, присущих всем акриловым базисным материалам: наличие остаточного мономера в базисах протезов из акрилатов, являющегося протоплазматическим ядом, оказывающего негативное воздействие на ткани протезного ложа и организм в целом; недостаточные прочностные характеристики (хрупкость); значительная усадка акриловых пластмасс; низкая эластичность. Известные в мире эластичные подкладки обладают рядом существенных недостатков препятствующих их широкому использованию (48, 56,102).

Многочисленные исследователи во всем мире пытаются найти альтернативу акриловым пластмассам и ныне существующим эластичным подкладкам. Отдельные авторы указывают на то, что до сегодняшнего дня нет более совершенного зубопротезного конструкционного базисного материала, что, в конечном счете, снижает качество лечения и уменьшает число благоприятных исходов (56,140).

Вместе с тем, по данным отдельных исследований (112, 136) имеется альтернатива акриловым пластмассам, повышающая качество зубочелюстно-лицевых протезов и эффективность реабилитации пациентов с ЧЛД. К данному классу зубопротезных конструкционных материалов относится поли

Цель исследования

Данная диссертационная работа рассматривает возможности повышения качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями с послеоперационными дефектами верхней челюсти, использующих зубочелюстные и челюстные протезы, изготовленные из различных конструкционных материалов.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Проанализировать проблемы качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями и послеоперационными дефектами верхней челюсти по данным отечественных и зарубежных источников литературы.

2. Изучить качество жизни указанных больных на этапах ортопедической реабилитации с использованием общего опросника.

3. Разработать специальный опросник для оценки качества жизни данного контингента.

4. Провести сравнительное исследование эффективности реабилитации че-люстно-лицевых онкологических больных с дефектами верхней челюсти с использованием современных конструкций протезов-обтураторов, изготовленных из различных конструкционных материалов.

5. На основании данных о качестве жизни разработать рекомендации по использованию результатов исследования в клинической практике ортопедической реабилитации этой категории больных.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное изучение качества жизни, связанного со здоровьем пациентов с онкологическими заболеваниями и послеоперационными дефектами верхней челюсти посредством общего опросника SF-36, что имеет чрезвычайно важное теоретическое и методологическое значение.

На научной основе отобраны и разработаны основные критерии качества жизни таких больных и составлен специальный опросник для их оценки.

На основании данных опросника впервые оценена с учетом качества жизни эффективность ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти при использовании зубочелюстных и челюстных протезов-обтураторов, базисы которых изготовлены из акриловых и полиуретановых конструкционных материалов.

Практическая значимость работы

Научно обоснованы критерии, определяющие качество жизни онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти, которые могут быть использованы при планировании реабилитационных мероприятий.

Составленный нами специальный электронный опросник можно предложить для индивидуального мониторинга качества жизни таких больных, после ортопедического лечения.

Результаты изучения качества жизни указанного контингента, а также специально разработанный инструментарий могут быть рекомендованы для применения в практической деятельности с целью оценки эффективности ортопедического стоматологического лечения.

Данные о качестве жизни могут способствовать повышению эффективности комплексного лечения пациентов, оптимизации плана лечения, сокращению сроков адаптации к зубочелюстным и челюстным протезам-обтураторам, что способствует профилактике возможных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки пользования протезами.

Оценка качества жизни может быть полезна при выборе врачебной тактики индивидуального лечения онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и при прогнозировании результатов реабилитации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Критерии, определяющие КЖ больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти, должны учитываться при постановке диагноза, планировании лечебных мероприятий, выборе конструкционных материалов для изготовления базисов зубочелюстных и челюстных протезов-обтураторов, а также при прогнозировании исходов реабилитационных мероприятий.

2. Показатели качества жизни являются достоверными критериями эффективности ортопедической стоматологической реабилитации указанных больных.

Личный вклад

Автором лично осуществлено клиническое стоматологическое обследование 171 больных. Из них 104 пациента с частичным и полным отсутствием зубов, 83 челюстно-лицевых онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти. Предложена систематизация по категориям сложности челюстно-лицевого протезирования. Автором проанализировано 217 литературных источников, имеющих отношение к проблемам регистрации и учета стоматологических заболеваний, в том числе челюстно-лицевых дефектов. Автором самостоятельно произведена разработка специального опросника изучения КЖ челюстно-лицевых онкологических больных, произведена организация сбора статистического материала, осуществлен статистический анализ результатов исследования, написаны диссертация и автореферат.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на: - XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009);

- Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009);

- XXII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2009);

- совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИИ стоматологии МГМСУ (03.07.2009).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, для студентов стоматологических факультетов, слушателей ФПДО, в научно-практические подразделения. Результаты изучения КЖ онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти внедрены в клиническую практику отделения профилактики стоматологических заболеваний Стоматологической поликлиники ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздра-ва, ГУ Стоматологическая поликлиника №7 УЗ ЮЗАО г. Москвы, в отделении стоматологии и ортопедии ГУ Российского онкологического научного центра им. Блохина Н.Н. РАМН.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 217 отечественных и 94 зарубежных источников, и 3 приложения. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 30 рисунков и 8 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Проведенным исследованием установлена эпизодичность в изучении качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области и послеоперационными дефектами верхней челюсти, что определяет данную проблему как приоритетную в структуре ортопедической стоматологической I реабилитации при выборе конструкций зубочелюстных и челюстных протезов-* обтураторов и конструкционных материалов для их изготовления.

2. Ортопедическая реабилитация указанных больных с помощью традиционных технологий дает положительный клинический и психосоциальный эффект. Однако качество жизни этой категории больных независимо от этапа реабилитационных мероприятий, конструкции и материала протеза-обтуратора значительно ниже, чем у лиц с аналогичными дефектами зубных рядов, но отсутствием дефектов верхней челюсти, что установлено в результате анализа опросника SF-36.

3. Доказано снижение показателей качества жизни по всем восьми шкалам общего опросника SF-36 во всех точках исследования (р<0,01; р<0,05) у больных с дефектами верхней челюсти. Средние значения колеблются от 38,5 (шкала «психологическое здоровье») до 72,6 («физического функционирования»). Абсолютные величины качества жизни по всем шкалам опросника меньше, чем в контрольной группе. Разница в показателях в сравниваемых группах колеблется от 10 до 50%.

4. Разработанный в исследовании специальный опросник качества жизни челюстно-лицевых онкологических больных с дефектами верхней челюсти является высокоинформативным инструментом с позиции его надежности и валидности, психометрических характеристик, что позволяет его использовать для оценки эффективности ортопедической реабилитации и индивидуального мониторинга качества жизни.

5. Качество жизни больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти зависит от конструкции протезов-обтураторов и конструкционных материалов, используемых в их технологиях. Качество жизни больных, пользующихся протезами, изготовленными из акриловых пластмасс ниже по всем шкалам специального опросника по сравнению с таковыми, реабилитация которых осуществлялась с помощью акриловых протезов с полым обтуратором и полиуретановых протезов-обтураторов, демонстрировавших свои преимущества с позиции качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты изучения качества жизни пациентов с онкозаболеваниями и послеоперационными дефектами верхней челюсти могут быть использованы в клинической практике для определения влияния патологии на физическое, психологическое, социальное функционирование, с целью прогнозирования состояния больного в зависимости от стадии развития заболевания и этапа реабилитации.

2. Основные критерии, определяющие качество жизни челюстно-лицевых онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти, должны учитываться при выборе конструкции протеза и материала для его изготовления, а также проведении ортопедической реабилитации.

3. Разработанный специальный электронный опросник может быть использован для индивидуального мониторинга качества жизни челюстно-лицевых онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и оценки эффективности проведенного ортопедического лечения.

4. Рекомендуем замещать послеоперационные дефекты верхней челюсти онкологических больных зубочелюстными и челюстными протезами-обтураторами из конструкционного материала «Денталур», а в случае применения акриловых конструкций изготовлять обтуратор полым.