Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-микробиологическое обоснование антибиотикопрофилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком пищевода и кардии

На правах рукописи

г*:'с г\

БЕЛЕВИЧ Валерий Леонтьевич

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор П.Н.ЗУБАРЕВ

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук

профессор И.А.ЕРЮХИН доктор медицинских наук профессор В.А.ТАРАСОВ

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад.И.П.Павлова

Защита диссертации состоится 17 июня 2002 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан 14 мая 2002 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнении в современных условиях остается нерешенной. Важность и практическая необходимость разработки вопросов профилактики и лечения инфекционных осложнений на основе всестороннего и углубленного изучения микробного фактора и антиинфекционной защиты организма были и являются предметом обсуждения на многочисленных съездах, конференциях и симпозиумах хирургов.

По материалам ряда авторов число послеоперационных инфекционных осложнений достигает 30%, а 42% всех летальных исходов хирургических операций были обусловлены гнойными послеоперационными осложнениями (Алиев С.А. 1998; Бады-ков Р.Г. и соавт. 1993; Давыдов М.И. и соавт. 1992; Duraont Р et. al. 1993; Katariya К. et. al. 1994).

Пластика пищевода после его резекции продолжает оставаться сложным разделом реконструктивной хирургии. Частота инфекционных осложнений у больных, оперированных по поводу рака, всегда выше,-чем у лиц с неопухолевыми поражениями. Смертность после пластики пищевода при раковом поражении достигает 20 -- 40 % (Шалимов А.А. 1980; Сильвестров B.C. и соавт., 1983; Черноусов А.Ф. и соавт., 1990; Бондарь Г.В. с соавт., 1993; Зубарев П.Н. и соавт., 1997; Алиев С.А., 1998; Schner О.В., 1984; Shanian D.H. et. al. 1986; Gelfand G.A., Finley R.J., Nelems B. et. al. 1992; Law S.Y. et. al, 1994; Bollscweiler E. et. al, 2000).

Основными причинами летальных исходов этих операций в 40 - 60 % случаев являются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения (Шалимов С.А., и соавт., 1983; Бондарь Г.В. и соавт., 1986; Черноусов А.Ф. и соавт., 1991; Зубарев П.Н. и соавт., 1997; Orringer М.В., 1984; Gillinov A.M., et. al 1998).

Если техническая сторона вопроса оперативных вмешательств при раке пищевода и кардии достаточно освещена в литературе, то этого нельзя сказать о профилактике и лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и способах снижения летальности. Сообщения об осложнениях в основном носят констатирующий характер.

Отношение к профилактическому применению антибиотиков, особенно в абдоминальной хирургии, до настоящего времени неоднозначно. Это, прежде всего, касается вопросов, связанных с определением показаний к профилактическому применению антибиотиков, выбору препаратов, их дозировке, длительности назначения. Публикации по профилактике гнойно-воспалительных осложнений при операциях на пищеводе немногочисленны, в них отсутствует комплексный подход, не учитывается состав микрофлоры пищевода, а нецеленаиравлслное применение антибиотиков не дает положительного эффекта.

Анализ приведенных выше данных свидетельствует об актуальности и практической значимости настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов оперативного лечения рака пищевода и кардии за счет снижения частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений путем оптимизации схемы антибиотикопрофилактики.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ микрофлоры пищевода в норме и при поражении его опухолью.

2. Изучить роль микрофлоры опухоли пищевода и регионарных лимфатических узлов в развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

3. Разработать схему антибиотикопрофилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении рака пищевода и кардии.

4. Уточнить роль и место эндолимфатической инфузии антибиотиков в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у данной категории больных.

Научная новизна

• Проведено комплексное микробиологическое и патоморфологические исследование слизистой пищевода в норме и при злокачественном поражении, различных слоев опухоли пищевода и кардии, регионарных параэзофагеальных лимфатических узлов. Подробно изучена микрофлора гнойно-воспалительных очагов в случае воз-

никновения послеоперационных инфекционных осложнений у больных, оперированных по поводу рака пищевода и кардии.

• На основании проведенного исследования выбрана схема целенаправленной рациональной антибактериальной профилактики, обоснованы способы введения антибиотиков и изучены результаты их применения.

Практическая ценность

Показано, что применение предложенной схемы антибактериальной профилактики у больных, оперированных по поводу рака пищевода и кардии, обеспечивает снижение частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 40,0% до 19,1%, а послеоперационную летальность с 13,3% до 2,1%. Разработанная схема ан-тибиотикопрофилактики может применяться при любых операциях на пищеводе и желудке с целью предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, а при их возникновении может быть продолжена в качестве лечебной программы. Антеградная эндолимфатическая инфузия антибиотиков в комплексе предложенной схемы является патогенетически обоснованным методом глубокой антисептики.

Па защиту выносятся следующие положения диссертации

1. При развитии злокачественной опухоли в просвете пищевода происходит изменение состава микрофлоры в сторону увеличения количества штаммов аэробных микроорганизмов и появления новых патогенных видов анаэробной микрофлоры.

2. Основным барьером на пути генерализации инфекции являются регионарные параэзофагеальные лимфатические узлы. Транслокация бактерий из просвета пищевода, пораженного злокачественной опухолью, в лимфатические коллекторы траст важную роль в развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

3. Для уменьшения числа послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений целесообразно использовать эндолимфатическпй путь введения антибактериальных средств.

Реализация и апробация работы

Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены: на научной конференции, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург,

1999); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Санкт-Петербург, 2000); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора П.Н.Напалкова (Санкт-Петербург,

2000).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии Военно-медицинской академии. Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 120 отечественных и 72 зарубежных источника. Работа содержат 29 таблиц, иллюстрирована 34 рисунками.

Материалы и методы исследования

В работе обобщены результаты обследования и лечения 92 больных раком пищевода и кардии, оперированных с 1988 но 2001 год в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии.

Больных распределили на две клинические группы - основную и контрольную. Основную группу больных составили 47 человек, оперированных с применением разработанной нами схемы антибактериальной профилактики гнойно-воспалительных осложнений с использованием эндолимфатического пути введения антибиотиков. В контрольную группу вошли 45 больных, которым антибиотикопрофилакггика проводилась с первых суток послеоперационного периода преимущественно препаратами

группы пенициллина в сочетании с другими антибактериальными средствами путем внутривенных инфузий и внутримышечного введения.

Для исследования микрофлоры пищевода и патоморфологического исследования слизистой в норме была сформирована группа сравнения из 12 здоровых людей (5 - женщин и 7 - мужчин). Средний возраст составил 51*9,1.

В исследуемые группы больных (92 человека) вошли 57 мужчин и 35 женщин в возрасте от 33 до 77 лет, средний возраст составил 60±8,9. Распределение по полу и возрасту показано в таблице 1. Виды выполнявшихся оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту в группах наблюдений (п=92)

31 -40 41 50 51 60 61 - -70 71 80 Всего

Возрас о О Контр. Осн. Контр. Осн. | Koinp. О О Конгр. Осн. р. £ о ы о О Контр.

Муж. - 1 3 4 И 12 9 8 6 3 29 28

Жен - 1 2 1 б 4 ' 6 7 4 4 18 17

Всего - 2 5 5 7 16 15 15 10 7 47 45

Таблица 2

Виды одномоментных операций при раке пищевода

Виды операций Основн. группа (п=47) Контр, группа (п=45) Всего

1 Трансхиатальная экстирпация пищевода с заднемедиастиналыюй желудочной пластикой (по ОЕМК-'ПЛШЕК-МЕЗ) 26 23 49

2 Резекция пищевода и кардии с левосторонним внутриплевральным эзофагогаст-роанастомозом (по ОН5Л\УЛ-СЛМХ)СК-БХУЕЕТ) 5 7 12

3 Резекция пищевода с правосторонним внутриплевральным эзофагогастр-анастомозом (по LEWIS - TANNER) 3 3 6

4 Резекция пищевода с предгрудинной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой по (KIRSCHER-NAKAYAMA) 1 2 3

5 Субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией абдоминального отдела пищевода. 12 10 22

Наряду с клинико-лабораторными методами обследования применен комплекс микробиологических и патоморфологических исследований.

Исходя из современных представлений об этиологии хирургической инфекции, микробиологические исследования проводили в условиях аэро- и анаэробиоза (Добрынин В.М. с соавт., 1999). Материал для исследования получен у 67 пациентов (37 больных основной группы и 31 - контрольной). Микробиологическими методами изучались:

1. Участки слизистой нормального пищевода и ткани опухоли, взятые путем поверхностной биопсии при выполнении дооперационной фиброгастродуоденоско-пии.

2. Фрагменты ткани опухоли и мазки-отпечатки, взятые из макропрепарата после операции.

3. Регионарные параэзофагеальные лимфоузлы, взятые иитраоперационно.

4. Содержимое очагов послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Одновременно с отбором материала для посевов на питательные среды в обязательном порядке готовили не менее двух нативных мазков, которые окрашивали по Граму в модификации Копылова

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с применением бумажных дисков. Чувствительность микрофлоры определялась к 23 антибиотикам (148 исследований).

Проведен патоморфологический анализ биоптатов слизистой здорового пищевода, биоптатов, мазков-отпечатков и глубоких срезов опухоли пищевода и кардии, а также регионарных параэзофагеальных лимфоузлов. Было выполнено 112 препаратов от 48 больных (21-контрольная и 27-основная) с последующей окраской препаратов по методикам Грам-Вейгерт и азур - эозин.

Для выявления бактериемии на различных этапах исследования производился интароперационный забор крови из воротной вены (22 исследования) и забор крови из кубитальной вены (58 исследований).

В ходе исследования была определена концентрация гентамицина в сыворотке крови у 19 больных раком пищевода и кардии при эндолимфатическом, внутриарте-риальном и внутривенном путях введения.

При статистической обработке использовался пакет программ Microsoft Excel 1998 и Statistica 5.0. Определяли среднее арифметическое значение, среднюю квадра-тическую ошибку. Статистическая достоверность различий результатов определялась критерием Стьюденга (t). Нулевая гипотеза отвергалась при уровнях вероятности р > 0,05.

Результаты исследования

Для разработки рациональных схем антибактериальной профилактики при оперативном лечении рака пищевода и кардии изучена микрофлора различных слоев опухоли и параэзофагеальных лимфатических узлов, а также проведен анализ бактериологических исследований отделяемого из воспалительных очагов при возникновении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В результате проводимого микробиологического контроля биоптатов опухоли пищевода и кардии было выделено 256 микроорганизмов, из которых 178 (69,5%) относились к факультативны,м аэробам, а 78 (30,5%) - к облигатным анаэробам. Анаэробные бактерии высеяны в ассоциации с аэробными у 28 пациентов, что составило 41,8% от общего количества больных. У 39 (58,2%) пациентов выделена только аэробная флора. Аэробный спектр микроорганизмов был представлен различными энтеробактериями и кокковой аэробной микрофлорой. Среди энтеробакгерий преобладали Escherichia coli (25 штаммов), которые составляли 14% всех аэробных микроорганизмов. Второе место по частоте

высеваемости занимает Pseudomonas aeruginosa - 24 штамма (13,5%), третье место-Streptococcus viridans - 20 штаммов (12,4%). .Другие микроорганизмы (Proteus, Streptococcus anhaemolyticus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella) высевались реже. Анаэробы составили 30,5% от общего количества микроорганизмов и были представлены 78 штаммами. Чаще высевались Bacteroides (29 штаммов-37,2%), реже Veillonella, Fu-sobacterium. Среди бактероидов на первом месте по частоте высеваемости был Bacteroides fragilis (16 штаммов). В целом, при развитии рака пищевода и кардии в просвете пищевода, происходит нарастание общего количества микрофлоры (рисунок 1) и появление новых условно патогенных штаммов.

Аэробы . Анаэробы

В Норма □ Основная группа ■ Контрольная группа Рисунок 1. Общее количество штаммов микроорганизмов в группах сравнения (в расчете на одно исследование).

При раковом поражении пищевода анаэробы встречались более часто у больных с дисфагией Ш-1У степени. Более высокая частота высеваемости анаэробной микрофлоры из опухоли пищевода у этих больных объясняется не только нарушениями защитных свойств слизистой вследствие бластоматозного процесса, но и явлениями непроходимости, что благоприятствуют анаэробиозу в надопухолевой части пищевода.

и

При сравнительном анализе микробиологических исследований глубоких слоев опухоли параэзофагеальных лимфатических- узлов выявлена идентичность состава микрофлоры в поверхностных слоях опухоли, глубоких слоях опухоли и параэзофагеальных лимфатических узлах.

В результате проведенного микробиологического исследования материала, полученного из гнойно-воспалительных очагов в основной и контрольной группах, были выделены 63 штамма мшфоорганизмов. В 71% случаев из гнойно-воспалительных очагов микроорганизмы высевались в монокультуре и в 29% случаев - в ассоциации.

Таблица 3.

Состав микрофлоры, выделенной из послеоперационных гнойно-воспалительных

очагов.

Штаммы микроорганизмов Основная группа (n=9) Контрольная группа (п=18)

Абс. ч. % Абс. ч. %

Факультативные аэробы

Escherichia coli - 12 21,3

Proteus 1 14,3 5 8,9

Pseudomonas aeruginosa 1 14,3 10 17,8

Klebsiella - - 3 5,4

Enterobacter - - 2 3,6

Neisseria flava - 2 3,6

Streptococcus viridans 4 57,1 6 10,7

Streptococcus faecalis - - 2 3,6

Staphylococcus 1 14,3 8 14,3

Облигатные анаэробы

Bacteroides fragilis - 2 3,6

Bacteroides melaninogenicus - - 1 1,8

Veillonella - - 2 3,6

Peptostreptococcus - - 1 1,8

Всего 7 100 56 100

Наиболее часто высевались представители Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Streptococcus viridans, Staphylococcus. Доля анаэробных микробов в происхождении осложнений у больных контрольной группы достигала 11 %. (Таблица 3).

В целом микробиологические исследования продемонстрировали сходство состава микрофлоры различных слоев опухоли пищевода, кардии, регионарных лимфатических узлов и очагов, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Таким образом, микрофлора, обсеменяющая опухоль пищевода и регионарные лимфатические узлы, является причиной послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком пищевода и кардии (рисунок 2).

25%

20%

15%

10%

5%

0%

т

ш

i-j-e I

ш

да

Щ

rfsf

* «сгц

'Sin,

•Со и

osa

>«/» ri

W,

'•ЛМ.

Щ:

Ш

Str.

'ns

"h? tSi«'

Ä

Щ

□ Параэзофагеальный лимфоузел

□ Очаги послеоперационных инфекционных осложнений

Рисунок 2. Сравнительный состав микрофлоры параэзофагеальных лимфатических узлов и послеоперационных гнойно-воспалительных очагов (% от общего количества выделенных штаммов).

При патоморфологическом исследовании у 48 пациентов (27 больных основной группы и 21 - контрольной) поверхностных и глубоких слоев опухоли пищевода, кардии и регионарных лимфоузлов подтверждено обсеменение указанных анатомических структур идентичными ассоциациями грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Для уточнения происхождения бактериемии, и ее роли в патогенезе послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений выполнялись серийные микробиологические исследования крови. Кровь забиралась из воротной вены во время операции от 22 больных (12 - основной группы, 10 - контрольной). В течение первых 3-х суток послеоперационного периода у тех же больных производился посев крови из куби-тальной вены. Все пробы крови оказались стерильными. V восьми больных (1-основная группа. 7 - контрольная группа), у которых развились послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения, также выполнялись посевы крови с целью диагностики сепсиса. В исследуемых пробах роста микроорганизмов не обнаружено. Отрицательные посевы крови во всех исследуемых случаях вероятно являются результатом эффективного действия проводимой антибиотикопрофилактики на гемический компонент эндогенного инфицирования.

Таким образом, при развитии рака пищевода и кардии на фоне патологического микробиоценоза и нарушенных барьерных функций слизистой происходит транслокация и накопление условно патогенной микрофлоры в регионарных параэзофагеаль-ных лимфатических узлах. Учитывая отрицательные результаты проведенных микробиологических исследований периферической и портальной крови, наличие микрофлоры в лимфатической системе можно считать важным фактором в развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений Патоморфологические и микробиологические исследования доказали, что основным путем транслокации микроорганизмов у больных раком пищевода и кардии является лимфатический.

После выделения и идентификации микрофлоры определяли ее чувствительность к 23 антибактериальным препаратам. Необходимо отметить, что вся выделенная анаэробная флора была чувствительна к цефазолину и гентамицину. Выделенные штаммы аэробных микроорганизмов почти всегда были чувствительны к комбинации цефазолипа с гентамицином или цефамандола с гентамицином (рисунок 3).

ЕЦефазолин □Гснтамишш

Рисунок 3. Совместный спектр чувствительности цефазолина и генгамицина к микроорганизмам, наиболее часто вызывающим послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения.

В контрольной группе больных с послеоперационными инфекционными осложнениями отметили, что выделенная из этих воспалительных очагов микрофлора в 21,3% случаев была устойчива к антибактериальным препаратам, назначенным после операции. На основе данных о характере микробного пейзажа опухоли пищевода и возбудителей гнойных очагов мы разработали схему целенаправленной антибактериальной профилактики при операциях на пищеводе и кардии. (Таблица 4).

Выбор этих препаратов объясняется достаточной широтой спектра их антибактериального действия, что было установлено в ходе исследований, а так же и их доступностью для широкого применения в клинической практике.

Назначая антибактериальную профилактику, исходили из того положения, что при высокой концентрации препарата в крови и тканях микроорганизмы, попавшие в операционное иоле во время операции, не смогут развиваться. Эндолимфатнческий путь введения гентампцина выбран на основании исследования концентрации препарата в сыворотке крови у 19 больных раком пищевода и кардии при различных путях

введения. При эндолимфатическом введении терапевтическая концентрация гентами-шша в сыворотке крови поддерживается более длительно по сравнению с внутривенным и внутриартериальиым способами. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений у больных основной группы проводимая антибиогнкопрофилактика была продолжена как антибактериальная терапия до 7-14 суток.

Таблица 4

СХЕМА АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ.

Антибиотик доза введения способ введения начало и длительность антибиотикопрофилактики

Гентамицин 80,0 мг. эндолимфатический антеградный путь за сутки до операции, по 80,0 мг. через каждые 12 часов в течение 6 суток.

Цефазолин 1 гр. внутривенный за 20 мин. до операции, по 1 гр. через каждые 6 часов в течение 5 суток

Метронидазол 100,0 мл. внутривенный с началом разреза, по 100,0 мл. через каждые 8 часов в течение 5 суток.

Сравнительный анализ микробиологических исследований глубоких слоев опухоли пищевода и регионарных лимфатических узлов в исследуемых группах выявил, что использование предложенной схемы антибиотикопрофилактики принодит к снижению обсемененности и способности к росту микроорганизмов в глубоких слоях опухоли и в регионарных лимфатических узлах. Данное снижение затрагивает как аэробные, так и анаэробные формы микробов. Число стерильных посевов регионарных лимфоузлов в контрольной группе составило 25 % , а в основной -54 %.(р < 0,01).

При сравнении результатов лечения в основной и контрольной группах отметили, что из 47 больных основной группы, которым проводился курс антибиотикопрофилактики по разработанной схеме, гнойно-воспалительные осложнения возникли

у 9 пациентов (19,1%), а в контрольной группе, без профилактического введения антибактериальных средств - у 18 (40%), (рисунок 4).

□ Основная группа □ Контрольная группа

А - Общее количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

В - Плевро-легочные осложнения.

С — Медиастинит.

Д - Нагноение послеоперационной раны.

Рисунок 4. Сравнительная характеристика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в исследуемых группах.

Плевро-легочные осложнения у больных в исследуемых группах встречались наиболее часто. Пневмонию наблюдали у 3 больных (6,4%) в основной группе и у 8 больных (17,8%) - в контрольной. Если нагноение послеоперационных ран в контрольной группе отмечены у 7 больных (15,6%), то в основной группе лишь у трех пациентов (6,4%). Такие грозные осложнений, как медиастиннг, эмпиема плевры, поддиафрагмальный абсцесс, мы наблюдали у двоих пациентов основной группы больных. В контрольной же группе медиастинит возник у 6 (13.3%), эмпиема плевры - у 3 (6,7%), поддиафрагмальный абсцесс - у 3 (6,7%).

Следует подчеркнуть, что если в основной группе пациентов послеоперационные инфекционные осложнения все же встречались, то не более одного - двух у больного, между тем как в контрольной - этих осложнений было 2-3 у одного человека (в 76% случаев). Всех пациентов с осложнениями распределили на 4 группы в зависимости от общего состояния больного, состояния функции некоторых систем организма (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной). Пациенты основной группы в 75% случаев были отнесены к I - II группе, а в контрольной таких больных было только 50%. Таким образом, у больных основной группы, при возникновении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, отмечено их более благоприятное течение.

Выводы

1. При развитии рака пищевода и кардии состав микрофлоры слизистой характеризуется увеличением общего количества штаммов микроорганизмов и появлением новых видов патогенной микрофлоры.

2. В развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений решающее роль играет микрофлора, преобладающая в опухоли пищевода и регионарных лимфоузлах.

3. Эидолимфатическая антеградная инфузия антибиотиков является патогенетически обусловленным методом глубокой антисептики в комплексе рациональной ан-тибиотикопрофилактики.

4. Включение в схему антибиотикопрофилактики препаратов цефазолинового ряда второго или фетьего поколений в комплексе с аминогликозидами и метронида-золом позволяет снизить послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения с 40,0% до 19,1% и тем самым улучшить непосредственные результаты оперативного лечения больных раком пищевода и кардии.

Практические рекомендации

- В комплекс предоперационной антибактериальной профилактики необходимо включить эндолимфатический путь введения антибактериальных средств через де-лульпированный лимфатический узел бедренной ямки. Введение гентамицнна этим

способом следует начинать за одни сутки до операции (по 80,0 мг через каждые 12 часов) и проводить в течение 6 дней.

- В схеме антибактериальной профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в сочетании с эндолимфатическим путем введения ген-тамицина целесообразно использовать препараты цефалоспоринового ряда (иефазо-лин, цефамандол, внутривенно по 1,0 г через каждые 6 часов, в течение 5 дней) и внутривенное ведение метронидазола (по 100,0 мл через каждые 8 часов в течение 5 дней).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дифференцированная хирургическая тактика при радикальном оперативном лечении кардиоэзофагеального рака // Актуальные вопросы обшей и частной хирургии. - ВМедА, 2000. - С.67-74. (Соавт. Зубарев П.Н., Ивануса С.Я.).

2. Изменение микрофлоры желудочного трансплантата в отдаленные сроки после лечения гнойных осложнений // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Тезисы докладов. -СПб., 2000. - С.47. (Соавт. Зубарев П.Н., Синенченко Г.И., Ивануса С.Я.).

3. Микрофлора гнойно-септических очагов послеоперационных осложнений при раке пищевода // Актуальные проблемы современной хирургии. - СПб. 2000.-С.130-131. (Соавт. Синенченко Г.И., Ивануса С.Я., Джачвадзс Д.К.)

4. Влияние микрофлоры опухоли пищевода на развитие гнойно-воспалительных осложнений // Актуальные проблемы практической медицины. - СПб, 2000.-С. 46-47. (Соавт. Курлова О.Г)

5. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики радикального оперативного лечения при кардиоэзофагеальном раке // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии. - СПб., 2000. - С. 53-54. (Соавт. Ивануса С .Я).

6. Роль микрофлоры опухоли пищевода и кардии в развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений // VI Российско-Итальянская научная

конференция. «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика». - СПб., 2000. - С. 29. (Соавт. Богословская С.П).

7. Обоснование эндолимфатического введения антибактериальных средств для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений у больных раком пищевода // V. Всероссийская научно-практическая конференция: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб.. 2000. - С. 173. (Соавт. Курлова О.Г.).

8. Роль транслокации бактерий в патогенезе послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных раком пищевода и кардии // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России - СПб., 2001.-С. 332333. (Соавт. Зубарев П.Н., Синенченко Г.И., Курлова О.Г.)

9. Взаимосвязь транслокации микроорганизмов с развитием послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных раком пищевода и кардии. // Актуальные проблемы хирургической инфекции в догоспитальном звене медицинской службы вооруженных сил Российской Федерации - СПб., 2001.-С. 16-19.

10. Сравнительная характеристика качественного состава микрофлоры опухоли пищевода и очагов послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений // Сборник трудов юбилейной конференции, посвященной 100 - летию Кремлевской больницы - М., 2001.-С. 34-36. (Соавт. Зубарев П.Н., Синенченко Г.И., Джачвадзе Д.К.)

11. Выбор оптимальной схемы антибиотикопрофилактики при радикальном оперативном лечении рака пищевода. // Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии - СПб., 2001.-С. 147-148. (Соавт. Зубарев П.Н., Синенченко Г.И., Ивануса С.Я.)

Подписано в печать 14,.0S.oZ. Объем I п.л.

Типография ВМедА

Формат 60x84/,,. Заказ №623