Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированная хирургическая тактика при оперативном лечении рака пищеводно-желудочного перехода

На правах рукописи

Г ■ ,* Я' Ttj^*

. , - ; ИВАНУСА. ; .> '

' . ■ ,.4 4* 'I'A. A* : --'-•* r

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО

ПЕРЕХОДА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор ЗУБАРЕВ Петр Николаевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор КОРОЛЕВ Михаил Павлович

доктор медицинских наук профессор РУХЛЯДА Николай Васильевич

доктор медицинских наук профессор СИМОНОВ Николай Николаевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Защита состоится октября 2005 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

Автореферат разослан « Ру » сентября 2005 года

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

¿1694*6

Актуальность проблемы.

За последние Ю-20 лет заболеваемость раком желудка и пищевода и смертность от них неуклонно снижаются но, тем не менее, остаются ведущими в структуре опухолевых поражений (21,0% и 23,8% соответственно); (В.И.Чиссов, 2000; В.М.Мерабишвили, 2001). Не имеет тенденции к снижению, число больных с распространенным злокачественным процессом этой локализации. По данным В.И.Чиссова (2000) количество больных с далеко зашедшими стадиями рака желудка и иищевода составляет 33%, а число умерших больных, находившихся на учете менее 1 года, достигает 61,5% от впервые заболевших раком желудка (В.М Мерабишвили, 2001). В сложной и многоплановой проблеме карцином желудка и пищевода особое место занимает рак пищеводно-желудочного перехода (РПЖП), встречающийся в 10-35% среди всех больных опухолями этой локализации (М.И.Давыдов с соавт., 1997, 2000; В.И.Столяров и соавт., 1994; В.И.Чиссов и соавт., 2000; Б.И. Мирошников, 2002; У.К.Ьи; 1987; ТХепи, 1997).

Несмотря на достигнутые за последние 10 лет определенные успехи в диагностике и лечении РПЖП, по-прежнему до 75% больных гастрокардиоэзофагеальным раком подвергаются оперативному лечению в Ш-1У стадии заболевания. (М.И.Давыдов и соавт., 1996; 1998; 2000;

A.Ф.Черноусое, 1996- В.И.Чиссов и соавт., 1997; 1999; 2000; Н.когак!, 1995;

B.Ьогепсо, 2000; 8.8ате1, 2001.). Все это свидетельствует о необходимости улучшения ранней диагностики новообразований желудка, что позволит обеспечить своевременное начало лечения.

Анализ многочисленных работ, касающихся хирургического лечения больных РПЖП, до недавнего времени являющегося наиболее эффективным методом, не дает четкого представления в отношении объема операции.

Имеющаяся обширная литература не толь от вопрос,

но весьма противоречива. Опыт, накопленный отечественными и зарубежными хирургами-онкологами отражает определенный прогресс в лечении РПЖГГ. По мнению ведущих специалистов, хирургический метод лечения больных и техника хирургических операций при РГ1ЖП достшли определенного «потолка», операбельность и резектабельность осгаются невысокими (М.И.Давыдов и соавт., 1998; В.И.Чиссов и соавт., 2000; M.Nano, 1987; P.Scherwitz, 1997). Отдаленные результаты лечения также неудовлетворительны, несмотря на применение больших по объему, «сверхрадикальных» вмешательств, при которых отмечается закономерно более высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности (П.Н.Зубарев и соавт., 1998; N.Budisin, 2001; M.Nano, 1987; Y.Yonemura, 1999).

При условии ранней диагностики хирургическое вмешательство не только высокоэффекшвно, но при строго определенных клинических ситуациях может быть применено в объеме, позволяющем сохранить орган и его функции. За последнее десятилетие увеличилось число онкологических больных III клинической стадии, состоящих на учете в онкологических учреждениях (В.М.Мерабишвили, 2001). Очевидно, что одновременно с ростом числа больных, состоящих на диспансерном учете, увеличивается контингент больных, подлежащих реабилитационным мероприяшям. До настоящего времени вопрос о возможностях и границах реабилитации больных, радикально оперированных по поводу РПЖП, представляется >

достаточно сложным и требует для своего лечения комплексного учета ряда факторов. Все вышеизложенное определяет актуальность дальнейшею детального изучения клинического проявления и методов диагностики, лечения, реабилитации больных РПЖП.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больниц "зл'бка'адствечмыми опухолями пи^еводно-желудочного

i » .,« "И "

перехода за счет повышения качества дооперационного стадирования, совершенствования хирургической тактики, выработки программы коррекции послеоперационных функциональных нарушений.

В ходе исследования планируется решить следующие задачи:

1. Составить алгоритм обследования больных с заболеваниями пищеводно-желудочного перехода с учетом появления новых возможностей дополнительных мегодов (эндоскопия, рентгенография, ультрасонография, эндоскопическая ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позитроннно-эмиссионная томография).

2. Уточнить выбор хирургического пособия в зависимости от данных дооперационной диагностики.

3. Провести сравнительный анализ различных варианюв оперативного лечения опухолей пищеводно-желудочного перехода с учетом особенностей патологического процесса, характера операций и осложнений.

4. Изучить характер инфекционных осложнений после оперативного лечения, их связь с особенностями микрофлоры опухолей, разработать схему антибиогикопрофилактики послеоперационных гнойных осложнений.

5. Изучить функциональное и морфологическое состояние трансплантатов, пищеводно-желудочных и пищеводно-тонкокишечных анастомозов после различных вариантов эзофагопластики и разработать методы коррекции патологических нарушений.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения, провести оценку качества жизни больных в различные сроки послеоперационного периода, определить рациональные программы реабилитации.

Научная новизна.

Изучены диагностические возможности ультрасонографии (УЗИ), эндоскопической ультрасонографии (Эндо-УЗИ), компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ) и позитроннно-эмиссионной томографии (ПЭТ) органов брюшной полости в оценке степени интрамурального роста рака в области пищсводно-желудочного перехода и состояния регионарных лимфатических узлов. Предложен алгоритм предоперационного стадирования рака пищсводно-желудочного перехода, предусматривающий последовательное применение рентгено-эндоскопического обследования больных и дифференцированную сонографическую, КТ, МРТ и ПЭТ-диагностику в зависимости от размеров опухоли и ее локализации.

Показано, что реальные возможности индивидуального выбора оптимальной тактики радикального хирургического лечения рака пищеводно-желудочного перехода определяются максимально точным предоперационным стадированием опухолевого процесса. При этом выделены критерии для применения лапароскопии, как малоинвазивного варианта диагностической операции.

На основании клинико-микробиологических сопоставлений установлена роль эндогенной микрофлоры при возникновении гнойно-септических осложнений при выполнении радикальных операций. Научно обоснована схема профилактики гнойно-септических осложнений с использованием эндолимфатического пути введения антибиотиков.

Прослежены ближайшие и отдаленные результаты радикальных операций по поводу рака пищеводно-желудочного перехода. Доказана роль динамического наблюдения за прооперированными больными для раннего выявления морфо-функциональных нарушений желудочных эзофаготрансплантатов. Обоснована программа медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

, 5

Практическая значимость работы.

Показано клиническое значение Эндо-УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ органов брюшной полости в оценке местного распространения рака пищеводно-желудочного перехода, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной тактики радикального хирургического лечения.

Разработан алгоритм предоперационного стадирования рака пищеводно-желудочного перехода, определены показания для наиболее эффективного использования инструментальных методов.

Отработан дифференцированный подход для наиболее часто применяемых в хирургической практике оперативных вмешательств. Установлены показания для выполнения диагностической лапароскопии.

Предложена эффективная программа профилактики и лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений, с использованием антеградной эндолимфатической инфузии антибиотиков.

Предложен алгоритм динамического наблюдения за радикально прооперированными пациентами, который позволяет своевременно выявлять и проводить коррекцию морфо-функциональных изменений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Положения, выносимые на защиту.

1. В основе дифференцированной хирургической тактики при раке пищеводно-желудочного перехода лежит разработанный алгоритм предоперационного стадирования, который позволяет индивидуализировать тактику радикального хирургического лечения.

2. Решающее значение в установлении диагноза РПЖП играют рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Комплексное последовательное использование лучевых методов (УЗИ, Эндо-УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) позволяет увеличить точность дооперационного стадирования.

3. Разработанная программа профилактики и лечения гнойно-септических послеоперационных осложнений с использованием эндолимфатического пути введения антибиотиков позволяет улучшить непосредственные результаты радикальных операций.

4. Динамическое наблюдение за оперированными больными, своевременное выявление морфо-функциональных изменений в области пищеводных анастомозов и проведение необходимых лечебных мероприятий позволяет улучшить качество жизни больных в отдаленные сроки после операции.

Реализация работы.

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, хирургических отделений МСЧ № 70, 442 ОВКГ им. 3. П. Соловьева ЛенВО, а также в педагогической работе кафедры и клиники общей хирургии им. И. Ф. Буша ВМедА .

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII научной конференции молодых ученых и специалистов Военно -медицинской академии им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, 1992), на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения», посвященной 200-летию ВМедА., (Санкт-Петербург, 1999), научной конференции «Актуальные вопросы общей и частной хирургии» посвященной 200-летию кафедры общей хирургии ВМедА (Санкт-Петербург,2000), научно-практических ежегодных конференциях Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург,2000,2002), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Санкт-Петербург,2000), международной конференции

«Актуальные вопросы торакальной хирургии» (Краснодар, 2000), Всерооссийской конференции «Гастро -2002» (Санкт-Петербург, 2002) и 5 Славяно-Балтийского форуме «Гастро - 2003» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии пищевода» (Санкт-Петербург,2002), на 2253-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2004), VTI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), IIT Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ростов-на-Дону - Анапа, 2005), XXXVT Всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005).

Материалы диссертации включены в монографию "Хирургические болезни пищевода и кардии" (Санкт-Петербург, 2005), по теме диссертации опубликованы 26 работ в периодической печати.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 286 страницах, содержит 55 рисунков и 50 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 386 источников, из которых 198 отечественных и 188 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 220 больных раком пищеводно-желудочного перехода, включенных для проведения проспективного исследования. Из них радикальные операции были возможны лишь у 103 больных, 90 пациентов оперированы в объеме паллиативной или эксплоративной лапаротомии, 27 больных не были оперированы.

Критерием для включения больных в исследование явились:

- наличие гистологически верифицированного поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в области кардиального жома

- расположение анатомического центра опухоли на расстоянии не более 5 см от кардиального жома.

Из 193 больных, оперированных по поводу рака пищеводно-желудочного перехода, 70% составляли пациенты мужского пола (135 человек), средний возраст которых был 57 лет (в интервале от 30 до 80 лет). Средний возраст 58 оперированных женщин (30%) составлял 60 лет в интервале от 32 до 77 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение оперированных больных по возрасту и полу

Число пациентов Процентное отношение Средний возраст (годы) Возрастной интервал

Мужчины 135 70 57±27 30-80

Женщины 58 30 60±28 32-77

ВСЕГО 193 100 59±29 30-80

В работе использованы общепринятые клинико-лабораторные методы обследования и наблюдения больных, а также следующие специальные методы:

1. рентгенологическое исследование;

2. эндоскопическое исследование;

3. ультрасонография;

4. эндоскопическая сонография;

5. компьютерная томография;

6. магнито-резонансная томография;

7. позитронно-эмиссионная томография;

8. патогистологическое исследование операционных препаратов и

биопсийного материала;

9. микробиологическое исследование;

10. оценка функциональных результатов и качества жизни больных в

отдаленные сроки после операции;

11. статистическая обработка результатов

Рентгенологическое исследование проводилось на кафедре общей хирургии рентгенодиагностическими аппаратами TUR D-800 (ГДР) и ICONOS R-200 фирмы Siemens (Германия). Обследование проведено у 220 пациентов.

Эндоскопическое исследование проведено 220 пациентам. Для осмотра ПЖП в разные годы применяли гастроскопы с торцевой, боковой и косой оптикой фирм «Olympus» и JIOMO.

Ультрасонографию проводили на аппаратах «SIM - 5000» (Италия) и «Siemens Sonoline Elegra» (Германия). Обследование проведено у 220 пациентов.

Эндоскопическая ультрасонография выполнялась на базе медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские верфи». Обследование проведено у 10 больных. Использовался эхогастрофиброскоп с радиальным направлением ультразвукового сканирования «01ympus»GF-UM20 (НГР 95/275), который обеспечивает хорошую ориентацию в «ультразвуковом пространстве», высокое качество изображения и разрешающую способность.

Компьютерное томографическое обследование больных проводили на мультиспиральном компьютерном томографе Somatom Volume Zoom (Siemens, Германия). Исследование проведено у 28 больных.

Высокопольную магнито-резонансную томографию выполняли на томографе "Magnetom Symphony" фирмы "Siemens" (Германия) с

напряженностью магнитного поля 1.5 Т. Исследование проведено у 23 больных.

Для выполнения позитронно-эмиссионной томографии использовался гибридный ПЭТ/КТ-сканер фирмы "Siemens" (Германия). Исследование проведено у 12 больных.

Патоморфологические исследования выполнялись на кафедре патологической анатомии ВМедА и заключались:

-в выполнении биопсий с поверхности здорового пищевода;

-в выполнении биопсии с поверхностных слоев опухоли пищевода при выполнении фиброгастродуоденоскопии до операции;

-мазков-отпечатков опухоли;

-срезов всех слоев опухоли резецированного участка пищевода;

-регионарных параэзофагеальных лимфоузлов.

Было выполнено 112 препаратов от 48 больных (21-контрольная и 27-основная) с последующей окраской препаратов по методикам Грам-Вейгерт и азур - эозином. Гистологически изучались 36 биоптатов, взятых из различных отделов изоперистальтической желудочной трубки у 20 больных, перенесших радикальные операции по поводу РПЖП.

Для проведения сравнительного анализа микрофлоры поверхностных, глубоких слоев опухоли ГТЖГТ, параэзофагеальных лимфоузлов, очагов послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений исследуемый материал массой получали у 67 пациентов (37 больных основной труппы и 31 — контрольной):

1. Участки ткани опухоли, взятые из поверхностных слоев опухоли путем биопсии при выполнении дооперационной фиброгастродуоденоскопии. с помощью биопсионных щипцов и цитологической щетки.

2. Фрагменты ткани опухоли и мазки-отпечатки, взятые из макропрепарата после операции в стерильных условиях.

3. Регионарные параэзофагеаальные лимфоузлы, взятые интраоперационно.

4. Содержимое очагов послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с применением стандартных бумажных дисков (Навашин С.М., Фомина И.П., 1982).

С целью изучения качественного и количественного состава микрофлоры желудочных эзофаготрансплантатов после радикальных операций по поводу рака кардиального отдела желудка и пищевода нами исследовались биоптаты слизистой оболочки желудочного трансплантата у 14 пациентов в различные сроки после операции.

Для оценки сократительной активности пищевода в послеоперационном периоденами использовался метод двухчастотной интрагастральной импедансометрии, Моторика пищевода и гастротрансплантатов изучалась при помощи реогастрографа РГГ-09 и в созданной на его основе компьютеризированной системе «Гастролог». Исследование выполнено у 36 пациентов.

Для оценки качества жизни у 18 пациентов после радикальных операций по поводу РПЖП использовались опросник Visíck (1942), шкала Карновского (Karnofsky Performance Status, 1947) и российская тест версия (после валидизации) опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey) (1993).

Статистическая обработка материала выполнена при помощи программ "Statistika" для "Windows" с использованием методов вариационной статистики и t-критерия Стьюдента.

Чувствительность диагностического метода определяли как отношение количества истинно-положительных диагнозов, установленных с помощью этого метода, к общему числу положительных (верифицированных) диагнозов.

Результаты исследования.

Характеристика основных клинических проявлений рака пищеводно-желудочного перехода и их частота отражены в табл.2:

Таблица 2

Симптомы рака пищеводно-желудочного перехода и их частота (п=220)

Основные клинические признаки абс. %

Боль 196 89,1

Дисфагия 146 66,4

Отрыжка 107 48,6

Изжога 38 17,3

Рвота 12 6,3

Слюнотечение 26 11,8

«Малые признаки» 119 54

Снижение массы тела 172 72,8

Субфебрилитет 121 55

Тщательно собрав анамнез, а также в результате изучения историй болезни нами установлено, что у 105 человек в прошлом имелись предрасполагающие заболевания, а именно:

- рефлюкс-эзофагит - 41 человек (18,8%)

- хронический гастрит с пониженной кислотностью - 42 человека (19,1%)

- язва кардии и субкардии - 36 человек (16,3%)

- полипы в области малой кривизны желудка - 12 человек (5,4%).

В клинике общей хирургии ВМедА у больных с РПЖП комплексное рентгенологическое исследование включало три этапа: обзорную, контрастную (основную) и функциональную (дополнительную) рентгеноскопию и рентгенографию.

На нашем клиническом материале можно сформулировать следующие рентгенологические симптомы рака ПЖП:

1) дополнительная тень на фоне газового пузыря (20 случаев) (рис.8,10)

2) симптом «обмазывания» опухоли контрастным веществом (218 случаев) (рис.1)

3) симптом утолщения свода желудка и вследствие этого увеличение расстояния между диафрагмой и верхним краем газового пузыря (56 случаев) (рис.1)

4) симптом инфильтрации стенок абдоминального отдела пищевода, их утолщение (178 случаев) (рис. 1)

5) симптом удлинения абдоминального отрезка пищевода, который обусловлен ригидностью стенок и превращением кардии в плотную узкую трубку (35 случаев) (рис.1)

6) симптом уменьшения и деформации газового пузыря. Он обусловлен постоянно открытым состоянием кардии вследствие сморщивания ее стенок (15 случаев) (рис.1)

7) симптом «обнажения» пищевода в результате деформации газового пузыря (20 случаев)

8) симптом увеличения узла Гиса из-за отклонения влево продольной оси пищевода. При этом угол Гиса становится прямым или тупым (65 случаев) (при норме 40-50") (рис.1)

9) симптом «обтекания», когда узкая изломанная полоса контрастного вещества обтекает опухоль (218 случаев) (рис.1).

При эндоскопической диагностике рака ПЖП мы придерживались классификации R.Borrman и R.Schindler (1946), согласно которой определяли четыре эндоскопических типа рака: 1) полиповидный-18 больных (8,2%), 2) неинфильтративную раковую язву-57 больных (25,9%), 3) инфильтративную раковую язву-112 человек (50,9%), 4) диффузный инфильтративный рак-22 больных (10,0%). У 11 больных (5,0%) диагностировали смешанный рак.

Рисунок 1. Рентгенограмма при раке пищеводно-желудочного перехода.

Для верификации опухолей ПЖГТ во время эндоскопического исследования всем больным проводилась прицельная биопсия. Результаты биопсии приведены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3 почти в 40% наблюдений была зарегистрирована так называемая «пищеводная» структура опухоли, то есть плоскоклеточный рак. В остальных случаях встречался рак «желудочного» происхождения. Ниже приводятся данные по сравнительному анализу уточнения степени клеточной дифференцировки опухоли по данным биопсии и послеоперационного патоморфологического исследования (табл. 4).

Таблица 3

Гистологическая структура при РПЖП

Гистологическая структура Абс. %

Плоскоклеточный рак 78 38

Аденокарцинома 96 44

Перстневидноклеточный рак 16 7

Скирр 10 5

Злокачественный карциноид 3 1

Структура не установлена 10 5

Всего 220 100

Таблица 4

Степень клеточной дифференцировки при РПЖП

Степень клеточной дифференцировки (О) При биопсии При послеоперационном иследовании

Абс. % Абс. %

Высокая (в 1) 40 19,0 15 8,5

Средняя (О 2) 66 31,4 58 33,1

Низкая (в 3-4) 104 49,5 105 58,4

Всего 210 100 178 100

В наших наблюдениях по данным ультрасонографии удалось выявить следующие признаки распространения ракового процесса:

Регионарная лимфаденопатия. При ультрасонографии выявлялись увеличенные лимфатические узлы в парааортальной клетчатке, в зоне левой желудочной артерии, в парапанкреатической клетчатке по верхнему краю поджелудочной железы и по ходу селезеночной артерии, в воротах печени и селезенки. (45 случаев) (рис. 2).

Очаговые поражения (метастазы) паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, предстательной железы.(40 случаев).

Наличие локального и тотального асцита. (28 случаев).

Рисунок 2. Ультрасонограмма органов брюшной полости. Метастаз РПЖП в парааортальный лимфатический узел.

При обследовании больных с опухолями ПЖП эндоскопическое УЗИ позволяет выявить точные границы поражения стенки пищевода и желудка.

При этом существенную роль играет решение вопроса о наличии перехода опухоли на пищевод, что достоверно выявляется в 95% случаев.

Определение нижней границы опухоли технически выполнить сложнее, и это удается в 88% случаев. Метод позволяет также определить протяженность распространения опухоли за пределы стенки полого органа. Принципиальное значение для стадирования рака имеет возможность определения метастатического поражения параорганных лимфатических узлов Эндоскопическая ультрасонография позволяла выявить даже единичные пораженные метастазами паракардиальные и параэзофагеальные лимфатические узлы, а также находящиеся в воротах печени и по ходу селезеночной артерии (рис. 3).

Рисунок 3. Эндоскопическая ультрасонография. Опухоль ПЖП с регионарными лимфогенными метастазами.

Наш небольшой опыт позволяет считать, что для определения локализации, и особенно интраорганного распространения опухоли, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не имеют отчетливых преимуществ перед рутинным рентгенологическим

исследованием. Это связано с трудностью тугого заполнения контрастной массой области ГТЖП и наличием газового пузыря в своде желудка. Данные методы более информативны для выявления прорастания опухоли в прилегающие органы, определения контакта опухоли с магистральными кровеносными сосудами и в отдельных случаях для уточнения подслизистого распространения опухоли. Мы убедились в высокой информативности КТ и МРТ для выявления метастазов в соседние органы и лимфатические узлы в зонах регионарного метастазирования.

Мы использовали ПЭТ- КТ в диагностике РПЖП у 12 пациентов. При метаболической оценке первичной опухоли мы получили метаболический ответ в 10 наблюдениях. Ложноотрицательные результаты ПЭТ-КТ были получены при перстневидно-клеточном раке и в одном наблюдении при плоскоклеточном раке. Используя ПЭТ-КТ для диагностики регионарного лимфогеннного метастазирования при опухолях ПЖП, трудно определить точное соотношение лимфоузлов и диафрагмы. Более того, часто эти лимфоузлы расположены близко к первичной опухоли пищеводно-желудочного соединения. В наших исследованиях отдаленные метастазы в печень были установлены у 5 пациентов, при этом чувствительность метода составила 100%. В одном наблюдении удалось выявить КТ-негативный ФДГ-активный единичный метастаз (рис.4) .

Объединенные данные по чувствительности использованных диагностических методов при РПЖП приведены в таблице 5.

Метод оперативного лечения выбирался с учетом локализации опухоли, ее протяженности, вовлечения в процесс регионарных и системных лимфатических узлов, а также тяжести состояния больного. Анализ данных литературы и собственные наблюдения позволили сформулировать косвенные признаки иноперабельности, которые являются показанием к выполнению диагностических операций:

- размеры опухоли более 8 см по данным рентгенографии и эндоскопии;

- регионарный асцит;

- кахексия;

Таблица 5

Чувствительность диагностических методов при РПЖП

Диагностический критерий Рентгенография (п=220) Эндоскопия (п=220) УЗИ (п=220) Эндо-УЗИ (11=10) кт (п=28) МРТ (п=23) ПЭТ-КТ (п=12)

Верификация диагноза 89% 91% 14% 90% 65% 70% 83%

Т - - 14% 90% 65% 70% 83%

N - - 28% 90% 43% 48% 68%

М 3% - 88% - 88% 84% 100%

Рисунок 4. Компьютерная томограмма и совмещенная ПЭТ-КТ томограмма при РПЖП. Визуализация первичной опухоли с распространением на пищевод и единичный метастаз в печень.

Если в процессе обследования, а также при выполнении диагностических операций были выявлены признаки прорастания опухоли в крупные кровеносные сосуды (аорту), множественное отдаленное метастазирование в паренхиматозные органы и легкие, канцероматоз брюшины, то метод паллиативной операции определялся степенью дисфагии.

Благодаря выработке диагностического алгоритма и более точному определению признаков иноперабельности отмечается снижение доли диагностических операций (табл. 6).

Таблица 6

Количество диагностических операций (по годам отчетного периода)

Годы отчетного периода Количество операций Из них диагностических

абс. %

1988-1998 104 40 38

1999-2004 89 18 20*

Всего 193 58 30

* статистическая достоверность р<0,05

Таблица 7

Зависимость продолжительности послеоперационного лечения от видов диагностических операций

Годы отчетного периода Количество операции Из них лапаротомий Из них лапароскопий Средняя длительность лечения

абс. % абс. %

1988-1998 40 37 92 3 8 10±2

1999-2004 18 13 75 5 25* 6±1*

Всего 58 50 55 8 19 8±1

* статистическая достоверность р<0,05

Как можно видеть из табл.6, уменьшение доли диагностических операций отмечается почти в два раза. Кроме того, изменился и объем таких операций, что позволило добиться уменьшения продолжительности стационарного послеоперационного лечения (табл.7).

Микрофлора, выделенная из биоптатов неизмененной слизистой в области ПЖП, изучена у 24 больных. При микробиологическом исследовании выделено 38 штаммов. Аэробный спектр микроорганизмов составил 28 штаммов, что составило 73,3% от всех микроорганизмов. Чаще высевались Streptococcus viridans - 10 штаммов (35,7%), Staphylococcus aureus - 6 штаммов (21,4%). Анаэробы были представлены 10 штаммами -26,7%., Fusobacterium - 8 штаммов. В результате проводимого микробиологического контроля биоптатов опухоли ПЖП на дооперационном этапе у 34 больных было выделено 127 микроорганизмов, из которых 87 (68,5%) штаммов относились к факультативным аэробам, а 40 (31,5%) штаммов к облигатным анаэробам. Анаэробные бактерии высеяны в ассоциации с аэробными у 14 пациентов, что составило 41,8% от общего количества больных. У 20 (58,2%) пациентов выделена только аэробная флора. Патоморфологические исследования биоптатов опухоли ПЖП обнаруживают проникновение бактерий через поверхностные слои опухолевых клеток вследствие нарушения межклеточных контактов. Микроорганизмы проникают в интерстициальный матрикс из-за нарушения барьерной функции эпителия, пораженного злокачественным процессом.

Микрофлора удаленных параэзофагеальных лимфоузлов, полученных во время операции была исследована у 24 больных раком пищеводно-желудочного перехода. Посевы лимфоузлов в 7 случаях (29,1%) оказались стерильными. Микробиологические исследования лимфоузлов больных РПЖП контрольной группы показали, что микроорганизмы, принадлежащие

к факультативным аэробам выделены в количестве 31 штамма (83,8%), а к облигатным анаэробам - 6 штаммов (16,2%).

Следует также отметить, что проведенные микробиологические исследования микрофлоры дооперационных биоптатов опухоли ПЖП, фрагментов опухоли резецированного пищевода и параэзофагеальных лимфоузлов, удаленных во время операции, показали, что качественный состав микрофлоры в исследуемом материале идентичен.

В результате проведенного микробиологического исследования материала, полученного из гнойно-воспалительных очагов послеоперационных осложнений у 18 пациентов, было выделено 56 штаммов микроорганизмов. Материалом для исследования явились смывы го трахео-бронхиального дерева при развитии пневмонии, экссудат из плевральной полости, медиастинальный экссудат, содержимое абсцесса брюшной полости, гнойное раневое отделяемое. Количество видов микроорганизмов, выделенных в ассоциации, не превышало трех. В 71% случаев из гнойно-воспалительных очагов микроорганизмы высевались в монокультуре и в 29% случаев - в ассоциации. Микробиологические исследования очагов поспеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных РПЖП выявили, что наиболее частыми возбудителями этих осложнений являются представители грамотрицательной микрофлоры- Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus и Bacteroides ( рис. 5).

Учитывая идентичность качественного состава микрофлоры гнойно-воспалительных очагов составу микрофлоры опухоли и регионарных параэзофагеальных лимфатических узлов, следует предположить решающую роль микрофлоры опухоли в патогенезе послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Таким образом, микробиологические и патоморфологические исследования показали, что при поражении опухолью состав микрофлоры ПЖП изменяется в сторону появления анаэробной микрофлоры, увеличением

штаммов аэробных микроорганизмов с преобладанием синегнойной палочки и энтеробактерий. Основными возбудителями послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений являются грамотрицательные микроорганизмы, обсеменяющие опухоль пищевода и кардии на всей ее глубине. Главным барьером на пути генерализации инфекции у больных РПЖП являются регионарные параэзофагеальные лимфатические узлы. Важным путем транслокации бактерий из просвета пищевода, пораженного злокачественной опухолью, является лимфатический путь.

25% -1-

□ Параэзофагеальный лимфоузел

Ш Очаги послеоперационных инфекционных осложнений

Рисунок 5. Сравнительный состав микрофлоры параэзофагеальных лимфатических узлов и послеоперационных гнойно-воспалительных очагов (% от общего количества выделенных штаммов).

При определении чувствительности микрофлоры, высеянной из биоптатов опухоли ПЖП, параэзофагеальных лимфоузлов и очагов воспалительных осложнений выявить "универсальный" антибактериальный препарат не представилось возможным. Однако отмечен ряд антибактериальных средств, обладающих достаточно высокой чувствительностью к микроорганизмам, локализующихся в опухоли и являющихся потенциальными возбудителями послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Так, при посеве биоптатов опухоли ПЖП и на чувствительность к антибиотикам, получены следующие результаты. Наиболее эффективными антибактериальными препаратами являются: амикацин, к которому чувствительны — 89,5 % штаммов, цефазолин - 83 % штаммов, цефамандол - 88,3 % штаммов, гентамицин - 75 % штаммов.

На основании данных о характере микробного пейзажа опухоли ПЖП, параэзофагеальных лимфатических узлов и с учетом их чувствительности к антибактериальным препаратам нами была разработана схема целенаправленной антибактериальной профилактики при операциях по поводу РПЖП (табл. 8).

Таблица 8

Схема антибактериальной профилактики при оперативном лечении РПЖП

антибиотик доза способ введения начало и длительность введения

гентамицин 80,0 мг. эндолимфатический антеградный путь за сутки до операции, по 80,0 мг. Через каждые 12 часов в течение 6 суток.

цефазолин 1 гр. внутривенный за 20 мин. до операции, по 1 гр. через каждые 6 часов в течение 5 суток

метронидазол 100,0 мл. внутривенный с началом разреза, по 100,0 мл. Через каждые 8 часов в течение 5 суток.

В клинике общей хирургии ВМедА при лечении рака ПЖП в настоящее время применяются только одномоментные способы оперирования. Окончательное решение о выполнении того или иного вида хирургического вмешательства принимали после сопоставления результатов предоперационного обследования конкретного пациента с данными интраоперационной ревизии органов брюшной полости и оценки характера местного распространения опухоли (рис. 6).

- Переход опухоли на абдоминальный и грудной отдел пищевода - Плоскоклеточный характер опухоли - Поражение лимфоузлов средостения - Отсутствие признаков перехода опухоли на пищевод - Железистый рак (аденокарцинома) - Размеры опухоли менее 5 см - Отсутствие признаков перехода опухоли на пищевод - Железистый рак (аденокарцинома) - Размеры опухоли более 5 см

-Ц- -Ц-

Резекция пищевода и проксимального отдела желудка с одномоментной эзофагопластикой Проксимальная резекция желудка с резекцией абдоминального отдела пищевода Гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода

Рисунок 6. Алгоритм выбора метода радикальной операции

Производились следующие виды радикальных операций (всего 103):

1. Трансхиатальная резекция пищевода с заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее

по Denk-Turner-Mes - 30 больным;

2. Экстирпация желудка и резекция абдоминального отдела пищевода с наложением эзофагоеюноанастомоза по Orr-Hunt-Nakayama - 28 больным;

3. Субтотальная проксимальная резекция желудка и абдоминального отдела пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза - 31 больному;

4. Резекция пищевода с левосторонним внутриплевральным эзофагогастроанастомозом по Ohsawa-Garlock-Sweet- 6 больным;

5. Резекция пищевода с правосторонним внутриплевральным эзофагогастроанастомозом по Lewis-Tanner - 5 больным;

6. Трансхиатальная экстирпация пищевода с предгрудинной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой по Kirschner-Nakayama - 3 больным.

Проводился анализ различных видов радикальных операций в зависимости от их продолжительности, длительности интенсивной терапии и выраженности кровопотери, а также сроков стационарного лечения больных (табл 9).

В основной группе (47 больных), которым проводилась антибактериальная профилактика по выработанной программе, гнойно-воспалительные осложнения возникли у 9 больных(19,1%). В контрольной группе (45 больных) послеоперационные инфекционные осложнения были у 18 пациентов(40,0%) (р<0,01). Характеристика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в основной и контрольной группах дана в таблице 10.

Наиболее часто наблюдаемой формой инфекционных осложнений, как в основной, так и в контрольной группах были осложнения воспалительного характера со стороны дыхательной системы. В контрольной группе они отмечены у 8 пациентов (17,8%), а в основной - у 3 больных (6,4%). На втором месте по частоте возникновения воспалительных осложнений в контрольной группе было нагноение послеоперационных ран, наблюдаемое у 7 больных

(15,6%), а в основной группе это осложнение отмечено у троих больных (6,4%). Если реактивные плевриты в контрольной группе отмечены у 7 человек (15,6%), то в основной - только у 3 (6,4%). Таких осложнений как несостоятельность швов анастомоза, медиастинит, эмпиема, плевры, внутрибрюшные гнойники мы наблюдали в 6 случаях основной группы больных. В контрольной группе несостоятельность анастомоза отметили у 14 человек (в 31,1% случаев), медиастинит - у 3 человек (в 2,6% случаев), эмпиему плевры - у 3 человек (в 2,6% случаев). Важно подчеркнуть, что если в основной группе пациентов послеоперационные инфекционные осложнения все же возникали, то не более двух у одного больного, между тем как в контрольной этих осложнений было от 2 до 4 у одного человека (78,2%).

Таблица 9

Анализ различных видов радикальных операции

Вид операции Средняя продолжит, операции (мин) Общий объем кровопот. (мл) Сроки в ОАРИТ (дни) Общий срок госпитал

Резекция пищевода по Denk-Turner-Mes 204±30 450±50 7±1 24±4

Экстирпация желудка по Огг-Hunt-Nakayama 144±25* 450±50 4±1 18±4*

Субтотальная проксим. резекция желудка 180±30* 350±50* 5±1 17±4*

Резекция пищевода по Ohsawa-Garlock-Sweet 240±35 500±50 7±1 26±6

Резекция пищевода по Lewis-Tanner 230±35 500±50 7±1 28±6

Резекция пищевода по Kirschner-Nakayama 224±30 600±50 8±1 28±6

* статистическая достоверность р<0,05

Ранняя послеоперационная летальность составила 17,5% от общего количества радикально оперированных больных. Следует отметить, что наибольшее число летальных исходов в раннем послеоперационном периоде происходило в первые годы отчетного периода, во время отработки техники проведения операций и тактики ведения послеоперационного периода (табл.11).

Таблица 10

Сравнительная характеристика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в основной(п=47) и контрольной(п=45) группах больных.

Количество больных

Характер осложнений с осложнениями

в основной в контрольной

группе (п=9) группе (п=18)

Несостоятельность анастомоза 3 14

Пневмония 3 8

Реактивный плеврит 3 7

Эмпиема плевры 1 3

Медиастинит 1 6

Абсцесс брюшной полости 1 3

Перитонит - 1

Абсцесс легкого - 1

Нагноение операционной раны 3 7

Всего 15 51

Таблица 11

Распределение послеоперационной летальности по годам отчетного периода

Годы отчетного периода Количество операций Послеоперационная летальность

абс. (%)

1988-1998 67 16 24

1999-2004 36 2 5,5*

Всего 103 18 17,5

* статистическая достоверность р<0,01

Отдаленные результаты прослежены у 68 радикально оперированных пациентов (66,0%). Актуариальная выживаемость после радикальных операций по поводу РПЖП составила: 1 год - 57,3±4,9%, 2 года - 40,6±5,1%, 3 года - 29,3±5,2%, 5 лет - 17,6±5,8%. Медиана выживаемости - 15 месяцев. При сравнении показателей выживаемости в зависимости от вида оперативного вмешательства оказалось, что выживаемость после данных радикальных операций приблизительно одинакова во всех группах. Относительно лучшие показатели получены у больных поле проксимальной субтотальной резекции желудка, где актуариальная выживаемость составила в период наблюдения до года 68±9,3%, до двух лет - 52±9,9%, до трех лет -34,4±9,8%. Пятилетний период наблюдения пережили 28,6±9,6% оперированных. Медиана жизни составила 24,5 месяца.

Качество жизни обследовано у 18 пациентов в сроки более года после операции. В наблюдавшейся группе было 12 мужчин и 6 женщин, возраст которых составил от 45 до 76 лет. Больным выполнялись следующие виды оперативных вмешательств: трансхиатальная резекция абдоминального отдела пищевода по Оепк-Тигпег-Мев - (5 пациентов), экстирпация желудка и резекция абдоминального отдела пищевода по Огт-НиЩ-Ыакауата - (5), субтотальная проксимальная резекция желудка - 5 человек, резекция

пищевода по Lewis-Tanner - 3 человека. При анализе параметров качества жизни по данным опросника SF-36 в зависимости от вида оперативного вмешательства оказалось, что лучшие показатели имеют место у пациентов с трансхиатальной резекцией абдоминального отдела пищевода по Denk-Turner-Mes и проксимальной субтотальной резекцией желудка (рис. 7). В группе больных с экстирпацией желудка и резекцией абдоминального отдела пищевода по Orr-Hunt-Nakayama зафиксированы наиболее низкие параметры качества жизни.

0 -I-г-1-1-1-1-1-1-

ФФ РФ Б 03 Ж СФ РЭ ПЗ

--Субтотальная резекция пищевода по Denk-Turner

- - - - Гастрэктомия по Orr-Hunt-Nakayama —•—Проксимальная субтотальная резекция желудка —■—Резекция пищевода по Lewis-Tanner Рисунок 7. Параметры качества жизни у больных РПЖП в зависимости от вида оперативного вмешательства.

В послеоперационном периоде обследованы 56 пациентов, перенесших радикальные операции по поводу РПЖП. Таким образом, при рентгенографическом обследовании пациентов, перенесших радикальные операции по поводу РПЖП, завершившиеся эзофагопластикой изоперистальтическим желудочным трансплантатом, в раннем

послеоперационном периоде выявляется умеренная гипотония желудочной трубки при нормальной эвакуации контраста. В позднем послеоперационном периоде сокращения трансплантата носят оживленный характер, способствуя нормальному опорожнению его расширенных дистальных отделов, выполняющих резервуарную функцию. Расположение и размеры гастротрансплантата не изменены, при этом у 20% пациентов имеются признаки стеноза эзофагогастроанастомоза менее 1 см.

Таблица 12

Частота развития рубцовых стриктур после операций по поводу РПЖП

Вид оперативного вмешательства Количество обследованных Количество стриктур

Абс. Абс. %

Резекция пищевода по DenkTurner 14 4 28

Резекция пищевода по Lewis-Tanner 3 1 33

Проксимальная субтотальная резекция желудка 11 2 18*

Гастрэктомия по Orr-Hunt-Nakayama 12 1 8**

Всего 40 8 20

** статистическая достоверность р<0,001

* статистическая достоверность р<0,05

В наших наблюдениях (табл.12) стриктуры достоверно чаще возникали при наложении пищеводно-желудочных анастомозов по сравнению с пищеводно-кишечными анастомозами.

Лечение рубцовых стенозов в ранние сроки после радикальных операций по поводу рака ТТЖГТ проводилось путем эндоскопического рассечения рубца в 2-3 точках. Данную методику применили у 6 из 8 пациентов. После этого выполнялось ежедневное бужирование зоны соустья

с помощью полых рентген-контрастных бужей. Еще в одном наблюдении была применена баллонная дилатация зоны анастомоза. При этом удавалось расширить место соустья до 10-122 мм. Для дифференциальной диагностики между рубцовой и опухолевой стриктурой во всех случаях проводился забор биопсийного материала.

При исследовании методом гастроимпедансометрии моторной функции желудочного эзофаготрансплантата у 36 пациентов, оперированных в клинике по поводу РПЖП, получены следующие результаты:

- в отдаленные сроки после операции в нижнем и среднем отделах изоперистальтической желудочной трубки определяются нормокинетические сокращения по желудочному типу;

- в верхних отделах изоперистальтической желудочной трубки, непосредственно прилежащих к анастомозу с пищеводом, определяются гиперкинетические сокращения трансплантата с единичными спастическими сокращениями у 55 % обследованных;

- в культе пищевода определяются выраженные нарушения перистальтики, проявляющиеся спастическими сокращениями на фоне гипо-и гиперкинетических сокращений, преимущественно над линией анастомоза.

Гистологически изучались 36 биоптатов, взятых из различных отделов изоперистальтической желудочной трубки у 20 больных. Гистологическая картина при обследовании трансплантатов у 10 пациентов носила характер хронического выраженного, преимущественно глубокого, атрофического гастрита. У 4 больных наблюдался хронический умеренно выраженный субатрофический гастрит.Во всех биоптатах отмечалось отчетливое очаговое повышение пролиферативной активности эпителия желез, гиперплазия покровно-ямочного эпителия с умеренной слизепродукцией в нем. У всех пациентов гистологически подтверждено наличие Helicobacter pylori в слизистой оболочке.

Учитывая наличие у 70% пациентов, перенесших одномоментные операции с пластикой пищевода желудком, диспептических расстройств и наличие у всех обследованных больных обсемененности слизистой оболочки желудочного трансплантата Helicobacter pylori, нами производилась медикаментозная профилактика развития возможных транзиторных и органических заболеваний искусственного пищевода. Дозировки и длительность курса препаратов для перорального приема соответствовали тому, который назначался нами для эрадикации HP. В течение 7 суток мы назначали омепразол (зероцид) в дозе 20 мг/сутки, амоксициллин в дозе 2 г/сутки, метронидазол (трихопол) в дозе 1 г/сутки.

Спазмолитические препараты для перорального приема назначались всем оперированным больным после выписки из стационара сроком на один месяц. Наилучшим эффектом обладала но-шпа в дозировке 0,12 г/сутки.

Таблица 13

Частота диспептических расстройств у пациентов в зависимости от проведения профилактического лечения

Жалобы Количество пациентов

До профилактического лечения (п=18) После профилактического лечения (п=18)

Поперхивание при глотании 8 4

Отрыжка воздухом 3 2

Изжога 8 4

Неприятные ощущения за грудиной 12 6

Тошнота после приема пищи 1 1

Головокружение после приема пищи 1 1

Расстройство стула »•ре НАЦИ01 АДЬНАЛ!| _

О» Ш от t

" I inj*

Для нормализации перистальтики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и непосредственно желудочного трансплантата всем больным в послеоперационном периоде назначался также метоклопрамид (церукал) перорально по 10 мг 3 раза в день (30 мг/сутки) в течение 3-4 недель. Данные, полученные при сборе жалоб оперированных пациентов с профилактическим лечением и без такового, представлены в таблице 13.

Таким образом, назначение с профилактической целью в послеоперационном периоде перечисленных выше антибиотиков для лечения геликобактериоза, спазмолитиков и препаратов, нормализующих моторику желудочно-кишечного тракта, позволяет в последующем снизить частоту и выраженность функциональных и органических изменений в искусственном пищеводе, сформированном из желудка.

Выводы:

1. Дифференцированный подход в выборе хирургической тактики при раке пищеводно-желудочного перехода определяется объемом и качеством предоперационного стадирования.

2. В диагностике рака пищеводно-желудочного перехода основное значение для верификации диагноза, предварительного стадирования и выбора лечебной программы играют эндоскопическое исследование с биопсией, рентгенологическое исследование и ультрасонография органов брюшной полости.

3. Возможности компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в дооперационном стадировании сопоставимы. Данные методы позволяют уточнить особенности местного роста опухоли, а также наличие регионарных метастазов. Совмещенная с компьютерной томографией позитронно-эмиссионная томография наиболее эффективна для выявления отдаленных метастазов в паренхиматозных органах брюшной полости. . ,-.»•'»* •

, И «■: ».я ' 5

4. Эндоскопическое ультрасонографическое исследование позволяет уточнить протяженность опухолевого поражения пищевода и выявить поражение медиастинальных параэзофагеальных лимфатических узлов с чувствительностью 90%.

5. Дооперационное микробиологическое исследование позволяет своевременно оценить микробный пейзаж опухоли пищеводно-желудочного перехода, определить чувствительность микрофлоры к антибактериальным средствам, спланировать программу рациональной антибиотикопрофилактики. Эндолимфатический путь введения антибактериальных средств является патогенетически обоснованным и эффективным.

6. Непосредственные результаты различных видов оперативных вмешательств при отработанной технике и адекватном анестезиологическом обеспечении сопоставимы.

7. Послеоперационные морфофункциональные изменения гастротрансплантата, проявляющиеся изменением нормальной желудочной микрофлоры, наличием трофических расстройств и дискоординированностью пищеводно-желудочной перистальтики являются причиной снижения качества жизни у 70 % больных.

8. Наилучшие показатели качества жизни в отдаленные сроки после операции получены у пациентов с сохранением дистальной части желудка в виде культи или желудочного трансплантата.

9. Формирование стриктур пищеводных анастомозов чаще наблюдается при наложении соустья с желудком. При лечении рубцовых стриктур пищеводных анастомозов эффективным является электрорассечение в сочетании с бужированием по проводнику и баллонной дилатацией.

10. Ранняя профилактика и своевременная медикаментозная коррекция противохеликобактерными антибиотиками, спазмолитиками и

препаратами, нормализующими моторику желудочно-кишечного тракта, позволяет снизить частоту и выраженность функциональных и органических изменений в искусственном пищеводе, сформированном из желудка.

Практические рекомендации:

1. С целью наиболее точного предоперационного стадирования рака пищеводно-желудочного перехода современный диагностический алгоритм должен включать в себя, кроме обычного клинико-инструментального обследования, обязательное применение эндоскопической ультрасонографии и компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости.

2. Использование эндоскопической ультрасонографии является наиболее обоснованным при неотчетливых признаках поражения дистальной трети пищевода. С учетом отсутствия специфических сонографических феноменов, однозначно свидетельствующих о метастатической природе выявляемых лимфатических узлов, основным диагностическим критерием необходимо считать увеличение их размеров более 10,0 мм.

3. Совмещенная с компьютерной томографией позитронно-эмиссионная томография должна применяться для уточняющего стадирования в случае отчетливого позитивного ответа первичной опухоли.

4. Выбор метода оперативного вмешательства определяется локализацией и протяженностью поражения пищеводно-желудочного перехода, гистологической структурой опухоли. При переходе опухоли на абдоминальный отрезок пищевода и при наличии плоскоклеточного рака показана резекция нижней трети пищевода либо субтотальная резекция пищевода.

5. При выявлении косвенных признаков иноперабельности злокачественной опухоли в области пищеводно-желудочного перехода (размере опухоли более 8 см, локальном асците, кахексии) для уточнения

лечебной программы показано выполнение диагностической лапароскопии.

6. С целью профилактики гнойно-септических осложнений в комплекс предоперационной подготовки необходимо включать эндолимфатическое введение антибиотиков за сутки до оперативного вмешательства. Эффективным является эндолимфатическое введение аминогликозидов в сочетании с цефалоспоринами Н-го поколения и метронидазолом.

7. С целью улучшения качества жизни пациентов с гастротрансплантатами в раннем и отдаленном послеоперационном периоде необходимо курсовое назначение спазмолитиков и антихеликобактерных препаратов.

8. Динамическое наблюдение с использованием имнедансометрии, рентгенографии и эндоскопии позволяет своевременно выявлять морфофункциональные изменения и контролировать эффективность медикаментозной терапии.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ивануса, С.Я. Возможности диагностики стадии рака желудка / С.Я Ивануса // Материалы XII научной конференции молодых ученых и специалистов академии. - СПб.: ВМедА, 1992. - С. 12-13.

2. Ивануса, С.Я. Отдаленные результаты различных вариантов эзофагопластики / С.Я Ивануса, Д.К Джачвадзе // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: тез. докл. научой конференции, посвященной 200-летию ВМедА,- СПб.: ВМедА, 1999. - С. 341-342.

3. Зубарев, II.H и др. Дифференцированная хирургическая тактика при радикальном оперативном лечении кардиоэзофагеального рака / П.Н. Зубарев, С.Я. Ивануса, B.JI Белевич. // Актуальные вопросы общей и частной хирургии: труды СПб Воен.-мед акад., 2000. - Т.251. - С. 80-85.

4. Синенченко, Г.И. и др. Микрофлора гнойно-септических очагов послеоперационных осложнений при раке пищевода / Г.И. Синенченко, С.Я. Ивануса, Д.К. Джачвадзе, B.JI. Белевич //. Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Пегербурга: тез. докл - СПб, 2000. - С. 45-46.

5. Синенченко, Г.И. и др. Изменение микрофлоры желудочного трансплантата в отдаленные сроки после лечения гнойных осложнений / Г.И. Синенченко, С.Я. Ивануса, Д.К. Джачвадзе, В JT. Белевич // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: тез. докл. - СПб, 2000. - С. 47.

6. Ивануса, С.Я. и др. Микрофлора гнойно-септических очаюв послеоперационных осложнений при раке пищевода / С.Я. Ивануса, Д.К. Джачвадзе, Р.Н. Неживов, О.Г. Курлова // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной хирургии» : тез. докл.- СПб.:ВМедА, 2000. - С. 130-131

7. Ивануса, С.Я. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики радикального оперативного лечения при кардиоэзофагеальном раке / С.Я. Ивануса, B.JI. Белевич // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии: сб. науч. трудов, посвященных 100-лстию П.Н.Напалкова /- СПб.: СПбГМА, 2000. - С. 53-54.

8. Ивануса, С.Я. и др. Функциональное состояние гастротрансплантата после эзофагэктомии по поводу рака / С.Я. Ивануса, Д.К. Джачвадзе, Р.Н. Неживов, О.Г. Курлова // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной хирургии» : тез. докл. -СПб.:ВМедА, 2000. - С. 53-55.

9. Синенченко, Г.И. и др. Изменение микрофлоры желудочного трансплантата в отдаленные сроки после лечения гнойных осложнений

/ Г.И. Синенченко, С .Я. Ивануса, Д.К. Джачвадзе, В.Л. Белевич // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной хирургии»: тез. докл.- СПб.:ВМедА, 2000. С. 56. Ю.Зубарев, П.Н. и др. Оперативное лечение рака пищевода / П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко, С.Я. Ивануса, Д.К. Джачвадзе // Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2000. - №2(4). - С. 29-32.

11.Кочетков, A.B. и др. Лечение рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов / А.В.Кочетков, С.Я. Ивануса, Д.П.Шершень // Международная конференция «Актуальные вопросы торакальной хирургии»: сб. тез. - Краснодар, 2000. - С. 134-135.

12. Синенченко, Г.И. и др. Антибиотикопрофилактика при оперативном лечении рака пищевода и кардии / Г.И. Синенченко, С.Я. Ивануса, В.Л. Белевич // Гастроэнтерология Санкт-Пегербурга. - 2002. - № 2-3.- С. 59.

13.Ивануса, С.Я. Отдаленные результаты пластики пищевода / С.Я. Ивануса, Д.К. Джачвадзе // Актуальные вопросы хирургии пищевода: Сб науч. работ и тез. докл. - СПб.: ЭФА медика, 2002. - С. 38-39.

14.Зубарев, П.Н. и др. Состояние желудочного трансплантата после операций по поводу рака пищевода и кардии / П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко, С.Я. Ивануса, Д.К. Джачвадзе // Актуальные вопросы хирургии пищевода: Сб. науч. работ и тез. докл. - СПб.: ЭФА медика, 2002.-С. 41-45.

15.Зубарев, П.Н. и др. Эндолимфатичсская антеградная инфузия антибиотиков, как метод глубокой антисептики у больных раком пищевода и кардии / П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко, С.Я. Ивануса,

B.Л.Белевич // Актуальные вопросы хирургии пищевода: Сб. науч. работ и тез. докл. - СПб.: ЭФА медика, 2002. - С. 45-47.

16. Зубарев, П.Н. и др. Выбор схемы антибиотико-профилактики при операциях на пищеводе по поводу рака / П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко, С.Я. Ивануса, В.Л.Белевич // Актуальные вопросы хирургии пищевода: Сб. науч. работ и тез. докл. - СПб.: ЭФА медика, 2002. - С. 47-49.

17.Зубарев, П.Н. и др. Вклад ученых кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии в решение проблемы рака пищевода / П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко, С.Я. Ивануса, Д.К. Джачвадзе // Актуальные вопросы хирургии пищевода: Сб. науч. работ и тез. докл. - СПб.: ЭФА медика, 2002. - С. 51-53. 18.Кочетков, A.B. и др. Современные подходы к лечению рубцовых стриктур пищевода и его анастомозов / A.B. Кочетков, С.И. Лыткина,

C.Я. Ивануса, А.Н. Чалый, Д.П Шершень // Актуальные вопросы хирургии пищевода: Сб. науч. работ и тез. докл. - СПб.: ЭФА медика, 2002. - С. 66-68.

19.Зубарев, П.Н. и др. Состояние желудочного трансплантата после операций по поводу рака пищевода и кардии / П.Н. Зубарев, Г.И.

Синенченко, С.Я. Ивануса, Д.К. Джачвадзе, В.ЛБелевич // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: тез. докл.- СПб., 2002. - С. 75-77.

20. Зубарев, П.Н. и др. Антибиотикопрофилактиг а при радикальных операциях по поводу рака пищевода и кардии ' П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко, С.Я. Ивануса, Д.К. Джачвадзе, В.Л.Белевич // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: тез. докл.- СПб., 2002,- С. 224-226.

21.Зубарев, П.Н. и др. Отдаленные функциональные результаты радикальных операций на пищеводе и желудке но поводу рака / П.Н. Зубарев, С.Я. Ивануса, Д.К. Джачвадзе // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 2-3. - С. 64.

22.Зубарев, Г1.Н. Современные подходы в лечении рака пищевода и кардии / П.Н. Зубарев, С.Я. Ивануса // Доклад на 2253-ем заседании Пироговского хирургического общества, посвященном 85-летию М.И. Лыткина, 24 ноября 2004г. - СПб., 2004.

23.Лыткина, С.И. Возможности лучевой диагностики при опухолях пищеводно-желудочного перехода / С.И. Лыткина, С.Я. Ивануса // Юбилейная конференция «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященная 75-летию кафедры рентгенологии и радиологи ВМедА.. - СПб: «Элби-СПБ»,

2004.-С. 121-122.

24.Ивануса С.Я. Выбор хирургической тактики пои раке пищеводно-желудочного перехода / С.Я. Ивануса // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», 20-21 апр. 2005 г. - Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2005. - №1(13). - С. 347.

25.Зубарев, П.Н. и др. Антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии пищевода / П.Н. Зубарев, С.Я. Ивануса, В.Л Белевич // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов (с международным участием) Анапа, 2425 мая 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. -С. 80-81.

26 Ivanusa S. Diagnosis and Preoperative Staging in Jancer of Esophagogastric Junction. // XXXVI World Congress on Military Medicine 5-11 June

2005. Scientific abstracts.- St.Petersburg, Russia, 200*.-P. 81.

Подписано в печать 2С 09 Формат 60x84'/,

Объем 2'/, п.л._Тираж кю экз._Заказ № ИОЬ

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

И165 29

• /X „">Ь К

И" >)J ■

v.

РНБ Русский фонд

2006-4 12409

ê'

¿'-J" - Ь-

Актуальность проблемы.

За последние 10-20 лет заболеваемость раком желудка и пищевода и смертность от них неуклонно снижаются но, тем не менее, остаются ведущими в структуре опухолевых поражений (21,0% и 23,8% соответственно); (В.И. Чиссов, 2000; В.М. Мерабишвили, 2001). Несмотря на совершенствование методов диагностики, число больных с распространенным злокачественным процессом этой локализации остается, довольно высоким и не имеет тенденции к снижению. Так, по данным В.И. Чиссова (2000) число больных с далеко зашедшими стадиями рака желудка и пищевода составляет 33%, а число умерших больных, находившихся на учете менее 1 года, достигает 61,5% от впервые заболевших раком желудка (В:М. Мерабишвили, 2001). В сложной и многоплановой проблеме карцином-желудка и пищевода,особое место занимает рак пищеводно-желудочного перехода (РПЖП), встречающийся в 10-35% среди всех больных опухолями этой локализации' (М.И. Давыдов с соавт., 1997, 2000; В.И. Столяров и соавт., 1994; В.И. Чиссов и со-авт., 2000; Б.И. Мирошников, 2002; Y.K. Lu; 1987; Т. Lernt, 1997).

Несмотря на достигнутые за последние 10 лет определенные успехи в диагностике и лечении РПЖП, по-прежнему до 75% больных гастрокардио-эзофагеальным раком подвергаются оперативному лечению в III-IV стадии» заболевания. (М.И. Давыдов и соавт., 1996; 1998; 2000; А.Ф. Черноусов, 1996; В.И. Чиссов и соавт., 1997; 1999; 2000; Н. Isoraki, 1995; В. Lorenco, 2000; S. Samel, 2001.). Все это свидетельствует о необходимости улучшения ранней диагностики новообразований желудка, что позволяет обеспечить своевременное начало лечения.

Анализ многочисленных работ, касающихся хирургического лечения больных РПЖП, до недавнего времени являющегося наиболее эффективным методом, не дает четкого представления в отношении объема операции. Имеющаяся обширная литература не только не вносит ясности в этот вопрос, но весьма противоречива. Опыт, накопленный отечественными и зарубежными хирургами-онкологами отражает определенный прогресс в лечении РПЖП. По мнению ведущих специалистов, хирургический метод лечения больных и техника хирургических операций при РПЖП достигли определенного «потолка», операбельность и резектабельность остаются невысокими (М.И. Давыдов и соавт., 1991; В.И. Чиссов и соавт., 1989; М. Nano, 1987; Р: Scherwitz, 1997). Отдаленные результаты лечения также неудовлетворительны, несмотря на применение больших по объему, «сверхрадикальных» вмешательств, при которых отмечается закономерно более высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности (П.Н. Зубарев и соавт., 1998; N. Budisin, 2001; М. Nano, 1987; Y. Yonemura, 1999).

При условии ранней диагностики хирургическое вмешательство не только высокоэффективно, но при строго определенных клинических ситуациях может быть применено в объеме, позволяющем сохранить орган и его функции. Несмотря на то, что отдаленные результаты лечения РПЖП далеки от желаемых, но они все же значительно лучше, чем в прошлые годы. За последнее десятилетие увеличилось число онкологических больных III клинической стадии, состоящих на учете в онкологических учреждениях (В.М. Ме-рабишвили, 2001). Очевидно, что одновременно с ростом числа больных, состоящих на диспансерном учете, увеличивается контингент больных, подлежащих реабилитационным мероприятиям. До настоящего времени вопрос о возможностях и границах реабилитации больных, радикально оперированных по> поводу РПЖП, представляется достаточно сложным и требует для своего лечения комплексного учета ряда факторов. Все вышеизложенное определяет актуальность дальнейшего детального изучения клинического проявления и методов диагностики, лечения, реабилитации больных РПЖП.

Целью исследованияявляется улучшение результатов хирургического лечения больных злокачественными опухолями пищеводно-желудочного перехода за счет повышения качества дооперационного стадирования, улучшения непосредственных и отдаленных функциональных результатов оперативного лечения.

В ходе исследования планируется решить следующие задачи:

1. Составить алгоритм обследования больных с заболеваниями ПЖП с учетом появления новых возможностей дополнительных методов (эндоскопия, рентгенография, УЗИ, эндо-УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ).

2. Уточнить выбор хирургического пособия в зависимости от данных дооперационной диагностики.

3. Провести сравнительный анализ различных вариантов оперативного лечения опухолей пищеводно-желудочного перехода с учетом особенностей патологического процесса, характера операций и осложнений.

4. Изучить характер инфекционных осложнений после оперативного лечения, их связь с особенностями микрофлоры опухолей, разработать схему антибиотикопрофилактики послеоперационных гнойных осложнений.

5. Изучить функциональное и морфологическое состояние трансплантатов и пищеводно-желудочных и пищеводно-тонкокишечных анастомозов после различных вариантов эзофагопластики и разработать методы коррекции патологических нарушений.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения, провести оценку качества жизни больных в различные сроки послеоперационного периода, определить рациональные программы реабилитации.

Научная новизна.

Изучены диагностические возможности УЗИ, эндо-УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ органов брюшной полости в оценке степени интрамурального роста рака в области пищеводно-желудочного перехода и состояния регионарных лимфатических узлов. Предложен алгоритм предоперационного стадирова-ния рака пищеводно-желудочного перехода, предусматривающий последовательное применение рентгено-эндоскопического обследования .больных и дифференцированную сонографическую, КТ и МРТ-диагностику в зависимости от размеров опухоли и ее локализации.

Показано, что реальные возможности индивидуального выбора оптимальной тактики радикального хирургического лечения рака пищеводно-желудочного перехода определяются максимально точным предоперационным стадированием опухолевого процесса. При этом выделены критерии для' применения лапароскопии, как малоинвазивного варианта диагностической операции.

На. основании клинико-микробиологических сопоставлений установлена роль эндогенной микрофлоры при возникновении гнойно-септических осложнений при выполнении радикальных операций. Научно обоснована схема профилактики гнойно-септических осложнений с использованием эндолим-фатического пути введения антибиотиков.

Прослежены ближайшие и отдаленные результаты радикальных операций по поводу рака пищеводно-желудочного перехода. Доказана роль динамического наблюдения за прооперированными больными для раннего выявления морфо-функциональных нарушений желудочных эзофаготрансплантатов.-Обоснована программа медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Практическая значимость работы.

Показано клиническое значение эндо-УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ органов брюшной полости в оценке местного распространения рака пищеводножелудочного перехода, диагностике лимфогенного метастазирования и выборе индивидуальной тактики радикального хирургического лечения.

Разработан алгоритм предоперационного стадирования рака пищевод-но-желудочного перехода, определены показания для наиболее эффективного использования инструментальных методов.

Отработан дифференцированный подход для наиболее часто применяемых в хирургической практике оперативных вмешательств. Установлены показания для выполнения диагностической лапароскопии.

Предложена эффективная программа профилактики и лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений, с использованием антеград-ной эндолимфатической инфузии антибиотиков.

Предложен алгоритм динамического наблюдения за радикально прооперированными пациентами, который позволяет своевременно выявлять и проводить коррекцию морфо-функциональных изменений в*верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Положения, выносимые на защиту.

1. В основе дифференцированной хирургической тактики при раке пищеводно-желудочного перехода лежит разработанный алгоритм предоперационного стадирования, который позволяет индивидуализировать тактику радикального хирургического лечения.

2. Решающее значение в установлении диагноза РПЖП играют рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Комплексное последовательное использование лучевых методов (УЗИ, эндо-УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) позволяет увеличить точность дооперационного стадирования.

3. Разработанная программа профилактики и лечения гнойно-септических послеоперационных осложнений с использованием эндолимфа-тического пути введения антибиотиков позволяет улучшить непосредственные результаты радикальных операций. - -

4. Динамическое наблюдение за оперированными больными, своевременное выявление морфо-функциональных изменений в области пищеводных анастомозов и проведение необходимых лечебных мероприятий позволяет улучшить качество жизни больных в отдаленные сроки после операции

Реализация работы

Результаты исследования нашли применение в практической^ работе хирургических клиник ВМедА, хирургических отделений МСЧ №70, 442 ОВКГ им. 3. П. Соловьева ЛенВО, а также в педагогической работе кафедры и клиники общей хирургии им. И. Ф. Буша ВМедА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII научной конференции-молодых ученых и специалистов Военно - медицинской академии им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, 1992), на научной^ конференции-«Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения», посвященной 200-летию ВМедА., (Санкт-Петербург, 1999), научной конференции «Актуальные вопросы общей и частной хирургии» посвященной 200-летию кафедры общей хирургии ВМедА (Санкт-Петербург,2000), научно-практических ежегодных конференциях Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург,2000,2002), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Санкт-Петербург,2000), международной конференции «Актуальные вопросы! торакальной хирургии» (Краснодар, 2000), Всерооссийской конференции «Гастро -2002» (Санкт-Петербург, 2002). и 5 Славяно-Балтийского форуме «Гастро - 2003» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии пищевода» (Санкт-Петербург,2002), на 2253-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2004), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ростов-на-Дону - Анапа, 2005), XXXVI Всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005).

Материалы диссертации включены в монографию "Хирургические болезни пищевода и кардии" (Санкт-Петербург, 2005), по теме диссертации опубликованы 26 работ в периодической печати.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 286 страницах, содержит 55 рисунков и 51 таблицу. Библиографический указатель включает в себя 386 источников, из которых 198 отечественных и 188 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Дифференцированный подход в выборе хирургической тактики при раке пищеводно-желудочного перехода определяется объемом и качеством предоперационного стадирования.

2. В диагностике рака пищеводно-желудочного перехода основное значение для верификации диагноза, предварительного стадирования и выбора лечебной программы играют эндоскопическое исследование с биопсией, рентгенологическое исследование и ультрасонография органов брюшной полости.

3. Возможности компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в дооперационном стадировании сопоставимы. Данные методы позволяют уточнить особенности местного роста опухоли, а также наличие регионарных метастазов. Совмещенная с компьютерной томографией позитронно-эмиссионная томография наиболее эффективна для • выявления отдаленных метастазов в паренхиматозных органах брюшной полости.

4. Эндоскопическое ультрасонографическое исследование позволяет уточнить протяженность опухолевого поражения пищевода и выявить поражение медиастинальных параэзофагеальных лимфатических узлов с чувствительностью 90%.

5. Дооперационное микробиологическое исследование позволяет своевременно оценить микробный пейзаж опухоли пищеводно-желудочного перехода, определить чувствительность микрофлоры к антибактериальным средствам, спланировать программу рациональной антибиотикопрофилакти-ки. Эндолимфатический путь введения антибактериальных средств является патогенетически обоснованным и эффективным.

6. Непосредственные результаты различных видов оперативных вмешательств при отработанной технике и адекватном анестезиологическом обеспечении сопоставимы.

7. Качество жизни больных в отдаленные сроки после оперативных вмешательств определяется главным образом характером прогрессирования ракового процесса. Послеоперационные морфофункциональные изменения гастротрансплантата, проявляющиеся изменением нормальной желудочной микрофлоры, наличием трофических расстройств и дискоординированно-стью пищеводно-желудочной перистальтики являются причиной снижения качества жизни у 70 % больных.

8. Наилучшие показатели качества жизни в отдаленные сроки после операции получены у пациентов,с сохранением дистальной части желудка в виде культи или желудочного трансплантата.

9. Формирование стриктур пищеводных анастомозов чаще наблюдается при наложении соустья с желудком. При лечении рубцовых стриктур пищеводных анастомозов эффективным является электрорассечение в сочетании с бужированием по проводнику и баллонной дилатацией.

10. Ранняя профилактика и своевременная медикаментозная коррекция противогеликобактерными антибиотиками, спазмолитиками и препаратами, нормализующими моторику желудочно-кишечного тракта, позволяет снизить частоту и выраженность функциональных и органических изменений в искусственном пищеводе, сформированном из желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью наиболее точного предоперационного стадирования рака пищеводно-желудочного перехода современный диагностический алгоритм должен включать в себя, кроме обычного клинико-инструментального обследования, обязательное применение эндоскопической ультрасонографии и компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости.

2. Использование эндоскопической ультрасонографии является наиболее обоснованным при неотчетливых признаках поражения дистальной трети пищевода. С учетом отсутствия специфических сонографических феноменов, однозначно свидетельствующих о метастатической природе выявляемых лимфатических узлов, основным диагностическим критерием необходимо считать увеличение их размеров более 10,0 мм.

3. Совмещенная с компьютерной томографией позитронно-эмиссионная томография должна применяться для уточняющего стадирования в случае отчетливого позитивного ответа первичной опухоли.

4. Выбор метода оперативного вмешательства определяется локализацией и протяженностью поражения пищеводно-желудочного перехода, гистологической структурой опухоли. При переходе опухоли на абдоминальный отрезок пищевода и при наличии плоскоклеточного рака показана резекция нижней трети пищевода либо субтотальная резекция пищевода.

5. При выявлении косвенных признаков иноперабельности злокачественной опухоли в области пищеводно-желудочного перехода (размере опухоли более 8 см, локальном асците, кахексии) для уточнения лечебной программы показано выполнение диагностической лапароскопии.

6. С целью профилактики гнойно-септических осложнений в комплекс предоперационной подготовки необходимо включать эндолимфатиче-ское введение антибиотиков за сутки до оперативного вмешательства. Эффективным является эндолимфатическоё введение аминогликозидов в сочетании с цефалоспоринами П-го поколения и метронидазолом .

7. С целью улучшения качества жизни пациентов с гастротранс-плантатами в раннем и отдаленном послеоперационном периоде необходимо курсовое назначение спазмолитиков и антихеликобактерных препаратов. Динамическое наблюдение с использованием импедансометрии, рентгенографии и эндоскопии позволяет своевременно выявлять морфофункциональные изменения и контролировать эффективность медикаментозной терапии.

249