ПРИМЕНЕНИЕ МАФУСОЛА В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

Гипарович, Михаил Алексеевич

Диссертации по медицине → Гематология и переливание крови

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:ПРИМЕНЕНИЕ МАФУСОЛА В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гипарович, Михаил Алексеевич Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.21

Автореферат диссертации по медицине на тему ПРИМЕНЕНИЕ МАФУСОЛА В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

4853729

ГИПАРОВИЧ МИХАИЛ АЛЕКСЕЕВИЧ

УДК 76.29.33,76.29.39,76.29.49,76.31.29

ПРИМЕНЕНИЕ МАФУСОЛА В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

14.01.21 - гематология и переливание крови

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 3 ФЕБ 2011

Санкт-Петербург 2010

4853729

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» Федерального медико-биологического агентства.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Евгений Алексеевич Селиванов;

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Ханевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Алла Ивановна Шанская

доктор медицинских наук, профессор Олег Николаевич Эргашев

Ведущее учревдение: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (г.Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится «31» января 2011г. в 13.00 час. на заседании диссертационного совета при Федеральном государственном учреждении «Российски» научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медихо-биологического агентства России» по адресу: 193024, Санкт-Петербург, 2-я Советская, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

Т В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Составной частью лечения больных раком пищевода и кардии является послеоперационная инфузионно-траисфузионная терапия. К настоящему времени накоплен большой научный и клинический опыт применения различных инфузионных препаратов в составе послеоперационной интенсивной терапии у этих больных.. Тем не менее, как отечественными, гак и зарубежными учеными, пристально изучаются возможности использования новых ипфузионно-трансфузионных сред

(Мирошников Б.И., Лебединский K.M., 2000, Давыдов М.И., Стилиди И С., 2007)

В первую очередь это связано с обширной операционной травмой, кровопотерей,

снижением объема легочной вентиляции, развитием интоксикационного синдрома. Все эти факторы способствуют развитию гипоксии, которая требует проведения соответствующих лечебных мероприятий (продленная ИВЛ, использование антигипоксантных и антиоксвдатных препаратов а т.д.). Особенно это касается лиц пожилого и старческого возраста, с наличием тяжелой сопутствующей патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Среди полифункционатьных растворов, которые могли бы значительно повысить лечебную эффективность послеоперационной инфузионной терапии, наибольшие перспективы имеют препараты, содержащие антигипоксические вещества, механизм действия которых осуществляется за счет инверсивных превращений системы сукцинат-фумарат-малат н, сопровождающиеся генерацией АТФ в условиях гипоксии (Хаиевич М.Д., 1993; Селиванов Е.А. с соавт., 1998). К таким препаратам относится созданный в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии мафусол (Слепнева Л.В., Алексеева H.H., 1999).

Фумарат, являясь одним из компонентов цикла Кребса, хорошо проникает через мембраны и легко утилизируется в митохондриях. При гипоксии происходит трансформация схемы образования АТФ в системе сукцинат-фумзрат-малат, т.е. реакция начинает протекать в обратном направлении. При этом фумарат превращается в сукцинат с накоплением последнего в структурах клетки. Эта обратная реакция явилась обоснованием применения фумарата в качестве антигипоксанта.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных раком пищевода и кардии путем повышения эффективности послеоперационной иифузионно-трансфузионной терапии за счет включения в ее программу мафусола. ^

Задачи исследования:

1. Провести анализ патофизиологических нарушений, связанных с гипоксией, возникающих в послеоперационном периоде у больных раком пищевода и кардии после радикальных хирургических вмешательств, а также их влияние на развитие послеоперационных осложнений.

2. Оценить эффективность мафусола как при парентеральном, так и энтеральном его введении.

3. Путем исследования клинических и лабораторных данных определить объем инфузий мафусола в послеоперационном периоде.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Радикальные хирургические вмешательства у больных раком пищевода и кардии приводят к системной гипоксии, которая является одной из основных причин неблагоприятных исходов лечения.

2. Лечебная эффективность послеоперационной инфузионно-трансфузионной терапии при лечении больных раком пищевода и кардии может быть улучшена путем включения в ее программу фумаратсодержащих препаратов, обладающих антигипоксантным действием.

3. Внутризондовое введение мафусола является эффективным методом раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта и, таким образом, профилактикой образования острых язв и эрозий слизистой оболочки желудка и тонкой кишки.

Научная новизна:

Выявлены патофизиологические нарушения, возникающие вследствие проведения лапаро- и торакотомии с перемещением трансплантата в плевральную полость, а также широкой диафрагмотомии.

На основании анализа лечения 75 больных, оперированных по поводу рака пищевода и кардии, изучен лечебный эффект инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде. Определены показания к применению в послеоперационном периоде у больных раком пищевода и кардии инфузионного антигипоксантного раствора мафусол. Рассчитан оптимальный суточный объем инфузии фумаратсодержащего раствора. Установлена высокая лечебная эффективность энтерального применения мафусола для восстановления моторной и пищеварительной функции культи желудка и

тонкой кишки, что позволяет сократить сроки начала проведения зондового энтерального питания, а также уменьшает риск возникновения острых язв и эрозий слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость работы:

Усовершенствована и внедрена в клиническую практику при лечении больных раком пищевода и кардии в послеоперационном периоде патогенетически обоснованная инфузионно-трансфузионная терапия, основу которой составляет полифункциональный инфузионный антигипоксантный раствор мафусол.

Установлено, что для достижения положительного терапевтического эффекта, объем инфузий мафусола должен составлять не менее 600 мг/кг в сутки.

Доказана эффективность внутрикишечного введения мафусола. Ежедневное внутризондовое применение от 500 до 1000 мл препарата позволяет с первых суток послеоперационного периода восстановить моторику тонкой кишки, а со вторых суток начать зондовое питание.

Внедрение в практику:

Результаты исследований внедрены в клиническую практику в ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», ГУЗ «Городская клиническая больница №18 им. Святителя Луки», ГУЗ «Городская клиническая больница №15» г. Санкт-Петербурга, ГУЗ « Городской клинический онкологический диспансер №Ь> г. Москвы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии ФУВ ГУЗ «Санкт-Петербургский государственный университет им. И.П. Павлова», кафедре госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также при проведении научных исследований в отделе клинической трансфузиологии и хирургии ФГУ ФМБА «Российский НИИ гематологии и трансфз'зиологшш г. Санкг-Петербург.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной полости" (Санкт-Петербург, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-

практической конференции «Инфекционные осложнения при иммуиодепрессиях» (Санкт-Петербург,2010).

Личное участие автора в получении результатов Автором самостоятельно выполнена работа по изучению патофизиологических нарушений, связанных с гипоксией, возникающих в послеоперационном периоде у больных раком пищевода и кардии после радикальных хирургических вмешательств, а также изучению эффективности мафусола как при парентеральном, так и энтералышм его введении у этих больных. Проведена статистическая обработка результатов исследований. Автор принимал участие в проведении хирургических вмешательств у пациентов, составивших основную группу.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них одна работа в научно-практическом журнале, рекомендованном ВАК.

С груктура и обьем работы

Диссертация изложена на 162 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 170 источников, из которых 113 отечественных и 57 зарубежных. Работа иллюстрирована 72 рисунками и 37 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

В работе проведен анализ результатов лечения 75 больных раком пищевода и кардии,

находившихся в онкоторакальном отделении ГУЗ «Городской клинический

онкологический диспансер» г. Санкт-Петербурга за период 2004-2009 гг. Всем больным

были выполнены радикальные хирургические вмешательства, направленные на удаление

пищевода, желудка или их части, пораженной опухолью.

Исследования по изучению эффективности применения мафусола в комплексе

послеоперационной инфузионной терапии проведены у 35 больных, которые составили

основную группу. Мужчин было 24, женщин 11. Средний возраст больных - 65 лет.

Контрольную группу составили 40 пациентов, перенесших радикальные хирургические

вмешательства по поводу рака пищевода и кардии, которым в комплексе

послеоперационной инфузионной терапии вместо мафусола применялся физиологический

раствор хлорида натрия или раствор Рингера. Среди них мужчин было 35, женщин - 5. Средний возраст больных - 62 года.

Причинами хирургического вмешательства явились: рак среднегрудного отдела пищевода - 35 больных; рак нижнегрудного отдела пищевода -25 Сольных, кардиоэзофагеальный рак - 15 больных.

По гистологической структуре опухоли у 55 больных был выявлен плоскоклеточный рак; у 18 больных - аденокарцинома. В одном случае в основной группе выявлена лейомиосаркома пищевода. Еще в одном наблюдении в основной группе - атипичный карциноид пищевода.

1-я стадия заболевания была выявлена у одного больного контрольной грШпы. стадия - у 21 больногоДЩ стадия - у шести больных;Ш -я стадия заболевания - у 37 больных, 1У-я стация - у 10 больных.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, потребовавшие медикаментозной коррекции, были выявлены у 65 больных, заболевания дыхательной системы - у 20; заболевания пищеварительной системы наблюдались у 14; хронические заболевания печени были выявлены у 9; заболевания почек - у 7; сахарный диабейтипа - у 3 больных; заболевания нервной системы (последствия острого нарушения мозгового кровообращения) - у 2 больных.

Всего было выполнено 7 видов операций (табл.1). При этом в 59 (78,7%) случаях операции сопровождались выполнением как из лапаротомного, так и торакотомного доступа, в 16 (21,3%) случаях производилась лапаротомия с диафрагмотомией. В 41 (54,7%) случае продолжительность операции колебалась от 3 до 5 часов, в 34 (45,3%) -более 5 часов.

Все пациенты после проведенных хирургических вмешательств помещались в отделение реанимации и интенсивной терапии. Им проводилась комплексная интенсивная терапия, включающая обезболивание комбинацией опиоидных препаратов с нестероидными противовоспалительными средствами и длительной эпиду-ральной блокадой, инфузионно-трансфузионная терапия с учетом объема интраоперационных инфузий и кровопотери. Проводилась также профилактическая антибиотикотераиия комбинацией цефалоспоринов IУ -го поколения и метронидазола. Продолжалась терапия ранее назначенными препаратами с целью профилактики дестабилизации течения сопутствующей патологии.

Таблица 1

Распределение больных по характеру хирургического вмешательства

Характер оперативного вмешательства Всего Группы больных

Основная Контрольная

1. Резекция пищевода по Льюису 51 19 32

2. Гастрэкгомия с резекцией пищевода 12 7 5

3. Проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода 4 3 1

4. Экстирпация пищевода с наложением эзофаго-гастроанастомоза на шее 3 3 -

5. Резекция пищевода по Тореку 2 2 -

6. Резекция пищевода по Гарлоку 2 - 2

7. Резекция пищевода с наложением пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее 1 1 -

Всего 75 35 40

В послеоперационной инфузионной терапии нуждались все больные. Ежедневный

объем инфузии колебался то 2000 до 5500 мл/сут. Основная задача послеоперационной иифузиониой терапии состояла в компенсации водно-электролитных и метаболических нарушений, коррекции изменений газотранспортной функции крови, а также в обеспечении организма всеми необходимыми нутриентами. Все инфузии осуществлялись только внутривенно (табл.2).

Таблицз 2

Основные группы инфузионных растворов, используемых при проведении послеоперационной ннфузиониой терапии у больных раком пищевода и нардии

Группы растворов Количество больных

Основная группа Контрольная группа Всего

1. Солевые р-ры (№С10,9%, р-р Рингера) 35 40 75

2. Коллоидные р-ры (полиглюкин, 35 40 75

реополиглюкин, гемохес, гелофузин)

3. Углеводы (5%, 10%, 20% р-р глюкозы) 35 40 75

4. Жировые эмульсии (липофундин МСТ/ЛСТ) 15 19 34

5. Р-ры аминокислот (аминоплазмаль Е 15%) 35 40 75

6. Энтеральное питание:

- растворы электролитов (мафусол, №С1 0,9%,) 35 40 75

- сбалансированные смеси (нутризон) 35 40 75

7 Фумаратсодержащие растворы (мафусол) 35 - 35

Всего 35 40 75

Основными компонентами послеоперационной инфузионной терапии являлись солевые растворы (0,9% изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера). Данные растворы применялись с целью коррекции водно-электролитных нарушений.

С целью устранения гемодинамических нарушений использовались также и коллоидные плазмозаменители. При этом соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов в послеоперационном периоде составляло 1:2.

Наиболее часто в качестве плазмозаменителей гемодинамического типа применялись производные декстрана - полиглюкип и реополиглюкин. Кроме того, в качестве коллоидных растворов применялись производные желатина - «Гелофузин», а также производные гидроксиэтилированного крахмала — «Гемохес».

Большой удельный вес в комплексе послеоперационной инфузионной терапии у больных раком пищевода и кардии занимали препараты для парентерального питания, в котором нуждались все пациенты. Парентераныюе питание начинали проводить с первых суток после операции и продолжали до перевода больного на полное энтералыюе питание (3-5 сутки после операции).

В качестве источника азота в послеоперационном периоде использовались сбалансированные растворы аминокислот - раствор для инфузий 15% «Аминоплазмаль Е». В качестве источника энергии применялись растворы углеводов - 5%, 10%, 20% раствор глюкозы, а также жировые эмульсии - 10% «Липофундин МСТ/ЛСТ».

Кроме парентерального способа введения препаратов в послеоперационном периоде мы использовали также и энтеральный путь. Уже в первые сутки после операции через назоеюнальный зонд, установленный интраоперационно, начинали вводить растворы электролитов (физиологический раствор хлорида натрия, мафусол) в объеме 500-1000 мл/сут. При появлении активной кишечной перистальтики применяли сбалансированные питательные смеси (нутризон), переводя больного на полное энтератьное питание.

Все больные основной группы с первых суток послеоперационного периода начинали получать мафусол в объеме от 800 до 1600 мл в сутки. Длительность его применения определялась в индивидуальном порядке и составляла 5-7 суток. В контрольной группе инфузии мафусола заменялись на инфузии солевых растворов (натрия хлорида, раствора Рингера).

Эффективность терапии оценивалась по клиническим, лабораторным и инструментальным данным. До и после инфузии исследовались показатели общеклинического и биохимического анализа крови, электролитный состав, кислотно-основное состояние, оценивалась центральная и периферическая гемодинамика, выполнялась эхокардиография.

Для оценки степени анемии, а также динамики показателей красной крови в послеоперационном периоде всем больным выполнялись клинические исследования крови. Данные исследования выполнялись с использованием гематологического анализатора Cell Dyn 3700 по 22 параметрам. Подсчет формулы крови производили унифицированным методом в мазках: фиксация по Май-Грюнвальду, окрашивание раствором РомановскогоТимзы. Выполняли подсчет тромбоцитов по Фонио.

Для оценки состояния биохимических процессов в послеоперационном периоде, а также эффективности влияния инфузии мафусола на процессы метаболизма в послеоперационном периоде у всех больных выполняли биохимические исследования крови. Определяли уровень билирубина, ALT, AST, общего белка, альбуминов, креатинина, мочевины, сахара крови. Данные исследования выполнялись фотоколориметрическим методом с использованием автоматического анализатора ARCHITECT С-8000 (производство Япония) и набором реагентов в соответствии с требованиями международной федерации клинической химии (IFCC-модифицированный).

Состояние обменных процессов в послеоперационном периоде оценивали также и по состоянию азотистого баланса. Азотистый баланс в послеоперационном периоде определялся у 30 больных в основной группе и у 30 больных в контрольной группе.

Азотистый баланс определяли по следующей формуле (Луфт В.М, Костюченко А.Л., 2002):

АБ (г/сут) = (ПБ (г) : 6,25) - (AM (г) + 4), где АБ - азотистый баланс;

ПБ - потребленный (введенный) белок за сутки (г);

AM - азот мочевины, определяемый путем умножения суточной мочевины мочи (г) на коэффициент 0,466.

Для оценки степени электролитных нарушений, а также оценки эффективности влияния инфузии мафусола на электролитный обмен в послеоперационном периоде у всех больных определяли уровень электролитов (Na+ и К.+) в сыворотке кровн. Данные исследования выполнялись на анализаторе ARCHITECT С-8000 (производство Япония).

Состояние газообмена и кислотно-основного равновесия крови определяли по показателям напряжения газов, pH, бикарбонатов в венозной и артериальной крови. Данные исследования выполнялись с помощью аппарата Cobas b 121, производства ROCHE.

Контроль ОЦК осуществляли путем определения в послеоперационном периоде центрального венозного давления и системного артериального давления.

Для оценки эффективности влияния инфузии мафусола на сердечную деятельность в послеоперационном периоде определяли ударный объем сердца, минутный объем кровообращения, частоту сердечных сокращений, артериальное давление до инфузии и через час после инфузии фумаратсодержащего раствора, а также на первые и вторые сутки после операции. Данные исследования выполнялись при помощи ЭХОкардиографии на аппарате ШОЮ Р5 (производство Россия).

Кроме того, мы оценивали влияние мафусола на моторно-эвакуаторную функцию кишечника в послеоперационном периоде С этой целью мы сравнили сроки появления активной кишечной перистальтики.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием критерия Стыодента, со значением р<0,05. При статистической обработке использовали также параметрический метод сопряженных рядов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Причины развития гипоксии в послеоперационном периоде у больных раком пищевода и кардии. У всех больных, как в основной, так и в контрольной группе, в послеоперационном периоде развился ряд патофизиологических нарушений со стороны жизненно важных органов и систем организма. В большей степени изменения касались газотранспортной функции крови и ее белкового состава. Более чем у половины больных возникла дыхательная недостаточность, нарушения центральной и периферической гемодинамики, снижение показателей красной крови. Реже развивались электролитные нарушения (табл.З).

Таблица 3

Патофизиологические нарушения, возникшие в послеоперационном периоде у больных

Характер патофизиологических нарушений Количество больных

Абс. %

Ишенекия газотранспортной функции крови 75 100

Гипонротеннемкя 75 100

Дыхательная недостаточность 48 64

Гемодннамические нарушения 47 62,7

Анемия 46 61,3

Электролитные нарушения 19 25,3

Всего 75 100

* У всех больных в послеоперационном периоде отмечалось наличие двух и более патофизиологических нарушений.

У всех больных в обеих группах в послеоперационном периоде развивалась гипоксемия. Причем, степень гипоксемии как в основной, так и в контрольной группе была одинакова, хотя в основной группе показатели р02 крови были несколько выше. Достоверных различий значений р02 крови между группами не получено (р>0,05).

Уже через час после хирургического вмешательства у больных наблюдалось достоверное снижение показателей р02 крови с 91,2±5,7 мм.рт.ст. до 41,2±2,9 мм.рт.ст. (р<0,001). Низкие значения р02 крови сохранялись на протяжении первых и вторых суток. На третьи послеоперационные сутки отмечалось увеличение показателей р02 крови с 39,3±4,1 мм.рт.ст. до 48,7±1,9 мм.рт.ст. (р<0,001). На пятые сутки после операции значения р02 крови уже достигали нижней границы нормы - 78,4±5,3 мм.рт.ст.

Аналогично изменениям показателей напряжения кислорода крови, в послеоперационном периоде отмечались и изменения напряжения углекислого газа крови.

Через час после окончания хирургического вмешательства у больных наблюдалось достоверное увеличение показателей рС02 крови с 43,4±4,5 мм.рт.ст. до 72,1±6,9 мм.рт.ст. (р<0,001). Высокие показатели рС02 крови сохранялись на протяжении первых и вторых суток после операции. На третьи послеоперационные сутки отмечалось снижение показателей рС02 крови с 73,7±5,6 мм.рт.ст. до 51,3±6,7 мм.рт.ст. (р<0,001). На пятые сутки после операции показатели рС02 крови достигали нормальных значений - 38,8±5,8 мм.рт.ст.

Таким образом, в послеоперационном периоде у больных раком пищевода и кардин развнватись нарушения газотранспортной функции крови, что выражалось в виде гипоксемии и гиперкапнии. Наибольшей выраженности эти изменения достигали через час после хирургического вмешательства и сохранялись на протяжении первых двух суток после операции. Начиная с третьих послеоперационных суток, отмечалась положительная динамика со стороны показателей газотранспортной функции крови, которые достигали своих нормальных значений к пятым суткам после операции.

Влияние инфузии мафусола на показатели кислотно-основного состояния крови

Мы проанализировали динамику показателей рН и бикарбонатов крови в послеоперационном периоде. У всех больных обеих групп развивался метаболический ацидоз, что подтверждалось снижением рН, стандартного бикарбоната (БВ) и дефицита буферных оснований (ВЕ) крови (табл.4).

Таблица 4

Динамика показателей рН и бикарбонатов венозной крови в послеоперационном периоде

у больных таком пищевода и кардии

Послеоперационные сутки Группы больных

Основная Контрольная

До операции рН 7,41 ±0,02 7,40±0,02

8В (ммоль/л) 26,2*2,4 26,4±2,7

ВЕ (ммоль/л) -1,5±0,3 -1,3±0,2

Через час после операции рН 7,27±0,02 7,25±0,02 •*

Б В Сммоль/л) 20,9*1,8 19,9±2.2 **

ВЕ (ммоль/л) -7,9±0.2 -7,8-Ш,1 **

1-е рН 7,32±0,02 7,27±0,02 *

5В (ммоль/л) 22,4±1,8 22,3±2,3 •»

ВЕ (ммоль/л) -5.810,1 -6,4±0,2

2-е рН 7,32±0,01 7,2710,01 *

(ммоль/л) 25,1±1,4 23,7±.1.6 *

ВЕ (ммоль/л) -0,3 ±0.3 -3.4±0,4

3-е рН 7.34±0.01 7,30±0,02

5В (ммоль/л) 25,4.Н),2 24.3^),1

ВЕ (ммоль/л) -0.1±0.2 * -1,8±0,3

4-е _£_Н _ 7,42^.-0.03 7.34±0,02

5В (ммоль/л) 26.3±0,3 24,8±0,1

ВЕ (ммоль'л) 0,1 ±0,3 -1,2±0,4

5-е рН 7,42±0,02 » 7,39±0,01

БВ (ммоль/л) 26,7±0,8 * 26,2±1,1

ВЕ (ммоль/л) 0.3±0.1 * 0,1±0,2

* не достоверно к исходным значениям (Р>0,05). ** не достоверно к основной группе (Р>0,05).

Наибольшей выраженности метаболический ацидоз достигал через час после операции.

С началом инфузии мафусола в основной группе отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение показателей рН крови уже с первых послеоперационных суток (рН=7,32±0,02) и в последующем его стабилизация на нормальных значениях.

О ликвидации метаболического ацидоза свидетельствовал факт изменений показателя дефицита оснований ВЕ на значения с положительным знаком на четвертые послеоперационные сутки и достоверный рост значений стандартного буфера плазмы крови уже с первых суток после операции.

В контрольной группе также наблюдалось улучшение показателей кислотно-основного состава крови. Однако этот процесс происходил значительно медленнее, чем в основной. Так, в контрольной группе достоверное увеличение показателей рН крови и стандартного буфера плазмы крови наблюдалось только с третьих суток после операции. Кроме того, с первых по пятые сутки после операции показатели рН, ВЕ и 8В в контрольной группе были достоверно (р<0,05) ниже, чем в основной группе.

Нами выявлена прямая зависимость между величиной рН крови в послеоперационном периоде и суточным объемом инфузии мафусола. Наименее выраженные изменения рН наблюдались при введении фумаратсодержащего раствора в объеме 600 мг/кг в сутки.

Таким образом, применение мафуеола в комплексе послеоперационной инфузионной терапии у больных раком пищевода и кардии, способствовало адаптации клетки к гипоксии и улучшению ее энергообмена в условиях гипоксемии, что в свою очередь, приводило к уменьшению выраженности метаболического ацидоза и проявлялось улучшением показателей рН крови, стандартного бикарбоната крови и дефицита буферных оснований.

Влияние инфузии мафуеола на обмен калия и натрия Мы проанализировали динамику показателей калия и натрия крови в послеоперационном периоде.

Таблица 5

Содержание калия в крови больных раком пищевода и кардии в послеоперационном

периоде

Группы больных До операции 1-е сутки шеле операции 2-е сутки после операции 3-й сутки после операции 4-е сутки после операции 5-е сутки после операции 6-е сутки после операции

к+ (ммоль/л) К+ (ммоль/л) К+ (ммоль/л) К+ (ммоль/л) К+ (ммоль/л) К+ (ымоль/л) К+ (ммоль/л)

Основная 4,2 ±0,1 5,5 ±0.2* 4,5 ±0,1* 4,1 ±0,1* 4,1 ±0,1 4,3 ± 0,2 4,2 ± 0,4

Контрольная 4,2 ± 0,2 5,6 ±0,3» 5,5 ± 0,2 5,5 ± 0,3 5,6 ±0,3 4,6 ±0,3* 4,3 ± 0,2

* р< 0,05

Как видно из данных таблицы 5. на первые послеоперационные сутки отмечалось достоверное увеличение показателей калия крови в обеих группах больных. В основной группе, на фоне применения мафуеола, уже со вторых суток после операции бьио отмечено достоверное (р<0,05) снижение уровня калия до нормальных значений. В контрольной группе достоверное уменьшение данных показателей наблюдалось только с 5-6 суток после операции.

Таблица 6

Содержание натрия в крови больных раком пищевода и кардии в послеоперационном

периоде

Группы больных До 1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки 5-е сутки 6-е сутки

операщш после после после после после после

операции операции операции операции операции операции

Na+ Na+ N3+ Na+ Na+ Na+ №и

(ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л) _ (ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л)

Основная 140,3 ± 139,1 ± 140,1 ± 140,3 ± 140,2 ± 140,3 ± 140,3

2,2 1,4 1,2 1Д 1,2 2.3 ±2,3

Контрольная 140,1 ± 2,3 135,1 ± 2,2* 135.0 ± 1,4 138,3 ± 1,2* 138,2 ± 2,1 138,1 ± 2,3 141,3 ± 3,1

* р< 0,05

В группе больных, получавших мафусол, достоверных изменений уровня натрия крови в послеоперационном периоде отмечено не было (р>0,05) (табл.6). В контрольной группе

на первые послеоперационные сутки наблюдалось уменьшение показателей натрия ниже нормальных значений. Гипонатриемия сохранялась на протяжении вторых суток. Достоверное увеличение уровня натрия крови отмечалось лишь с третьих суток после операции.

Была выявлена обратная зависимость между объемом инфузии мафусола и уровнем калия крови. Наименее выраженные изменения значений калия наблюдались при введении фумаратсодержащего раствора в объеме 600 мг/кг в сутки. Для поддержания натрия в крови на стабильном уровне оказалось достаточно от 200 до 400 мг/кг мафусола в сутки.

Таким образом, в послеоперационном периоде у больных раком пищевода и кардии развивались электролитные нарушения, главным образом в виде гипонатриемии. гиперкалиемии и дефицита внутриклеточного калия. Мы считаем, что основной причиной, поддерживающей эти нарушения, являлась гипоксия, которая, в свою очередь, приводила к нарушению работы натрий-калиевого насоса. Мафусол, воздействуя на патогенетические механизмы развития электролитных нарушений в послеоперационном периоде, способствовал снижению частоты и выраженности электролитных нарушений, а также нормализации электролитного обмена в более ранние сроки послеоперационного периода.

Влияние инфузии мафусола на процессы метаболизма

В послеоперационном периоде у больных, как в основной, так и в контрольной группе, развивалась гипопротеннемия и гипоальбуминемия, с максимальным снижением показателей на третьи сутки после операции, В группе больных, получавших мафусол, с седьмых суток отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение уровня общего белка и альбуминов крови. Кроме того, на девятые сутки после операции данные показатели в основной группе были достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной.

О положительном влиянии мафусола на белковый обмен в послеоперационном периоде свидетельствовала и динамика азотистого баланса (табл.7).

Таблица 7

Показатели азотистого баланса

Группы больных Послеоперационные сутки/показатели АБ (г/л)

1-е 3-й 5-е 7-е 9-е

Основная -7,2±0,9 -4,1±0,4* -2,2±0,4* +1,2±0,8» +2,3 ±0,3*

Контрольная 7,0±0,8* -6,5±0,2 -4,7±0,1 -1,3±0,4 +0,8±0,2

*достоверно к контрольной группе Гр' 0,05)

Из представленных в таблице 7 данных видно, что как в основной, так и в контрольной группе, на 1-5 сутки после операции отмечался отрицательный азотистый баланс (АБ). наиболее выраженный в первые сутки. В группе больных, получавших мафусол, на 3 и 5 сутки отрицательный ЛБ был достоверно (р<0,05) менее выражен (-4,1 г/л и -2,2г/л) чем в контрольной (-б,5г/л и -4,7г/л). У пациентов основной группы на 7 послеоперационные стаи уже отмечался положительный АБ (+1,2г/л), тогда как в контрольной группе АБ оставался отрицательным (-1,3г/л). На 9 сутки после операции в обеих группах АБ положительный, но в основной он достоверно (р<0,05) был более выраженный (+2,3г/л), чем в контрольной (+0,8г/л).

Нами установлена прямая зависимость между уровнем альбуминов крови и объемом инфузии мафусола. Улучшение показателей альбуминов крови отмечалось при объеме инфузии мафусола от 600 до 800 мг/кг/сут. При увеличении объема инфузии антигипоксанта уменьшался и уровень гликемии. Наименьший уровень глюкозы крови наблюдался при объеме инфузии 600 мг/кг/сут.

Таким образом, применение мафусола в комплексе послеоперационной интенсивной терапии способствовало быстром)' переходу метаболических процессов в анаболическую стадию, что приводило к увеличению показателей общего белка и альбуминов крови. Кроме того мафусол улучшал углеводный обмен, способствуя уменьшению гипергликемии в течение всего послеоперационного периода.

Влияние мафусола на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, печени и

почек

Таблица 8

Показатели сердечно-сосудистой системы у больных основной группы в послеоперационном периоде

Показатели Норма До инфузии Через час Через 24 часа Через 48 часов

ЧСС (в мшту) 70 П8,1±7,3 98,5±3,7 92,017,7 91,5^6,5

МОК (я/мин) >3,5 4,8±0,3 5,3±0,4 5,2±0,2 5,3 ±0,6

УО (мл) >60 50,1±1,5 55,311,8 60,5±4,8 60,1±5,7

АД (мм рт.ст) 95 80,1±8,5 91,4±9,3 97,4±10,5 100,5*12,4

Таблица 9

Показатели сердечно-сосудистой системы у больных контрольной группы в послеоперационном периоде

Показатели Норма До инфузии Через час Через 24 часа Через 48 часов

ЧСС(в минуту) 70 120,1±7,9 108,6±4,3 100,5±7,4 98,418.9

МОК (л/мин) >3.5 4,3±0,2 5,0±0,6 5,1±0,3 5,1 ±0,2

УО (мл) >60 50,2±2,8 52,4±2,1 58,3±4,3 59,4±8.6

АД (мм.рт.ст) 95 83,4±7,5 90,1±8,4 93,5±10,5 96,5±8,4

Из представленных в таблицах 8. и 9. данных следует, что у больных, как в основной.

так и в контрольной группе, в послеоперационном периоде отмечалось снижение ударного объема сердца, минутного объема кровообращения и среднего артериального давления. Однако, в группе больных, где использовался мафусол, с первого часа, отмечался клинически значимый рост показателей гемодинамики: увеличивался ударный объем сердца, минутный объем кровообращения и среднее артериальное давление, уменьшалась тахикардия. На первые сутки после операции эти значения в основной группе больных уже приближались к нижней границе нормы. В контрольной группе выраженных изменений функционального состояния сердечной деятельности не установлено. Показатели ударного объема сердца не достигали нормальных значений и на вторые сутки после операции, а среднее артериальное давление достигало нормальных значений только к концу вторых суток.

Таблица 10

Показатели ALT, AST у больных раком пищевода и кардии в послеоперационном периоде

Группы Послеоперационные сутки

оольных. До -е 3-й 7-е 9-е

one 1ации

Ast Alt Ast Alt Ast Alt Ast Alt Ast Alt Ast Alt

U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L Ш. U/L U/L U/L U/L

Основная 21,2 15,4 85.2 62,1 60,4 40,3 31,3 37,3 26,2 36,6 23,1

± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

2.3 4,5 3,3 2,2 3.2 ЗД 7,2 3,1 2,2 4,1 5,2 3,3

Контрольная 24,4 18,3 92,3 62,3 12,9 38,3 57,1 39,2 54.4 44,7 40,4 27,

± ± ± ± ± ± i ± ± ± 2±

8.1 3.2 4,1* 2,3 2,1 2.2 2,4* 3,2« 3,2* 2,4* 2.7 5.5

* - достоверно к основной группе (р<0,05).

Из представленных в таблице 10. данных видно, что как в основной, так и в контрольной группе, с первых суток после операции отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение уровня печеночных трансаминаз. Однако в группе больных, где использовался мафусол, это повышение носило менее выраженный характер. Достоверное уменьшение уровня

печеночных транеамнназ наблюдалось с третьих суток после операции. На 5-7 сутки показатели как ALT, так и AST крови в основной группе были достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной группе. В контрольной же группе уровень печеночных трансаминаз достигал нормальных значений только на девятые сутки после операции.

Как в основной, так и в контрольной группе, на первые сутки после операции наблюдалось достоверное увеличение уровня креатинина крови. В группе больных, получавших мафусол, уменьшение показателей креатинина наблюдалось уже с третьих суток, тогда как в контрольной группе, достоверное снижение данных показателей было отмечено только на девятые-десятые сутки после операции.

Влияиие мафусола на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта

Мы проанализировали влияние мафусола на моторную функцию кишечника. С этой целью мы сравнили сроки появления активной кишечной перистальтики в трех группах больных. Первую группу составили 40 больных, которым мафусол не применялся. Вторую, 15 больных, которым ангигипоксант применялся только парентерально. Третью группу составили 20 больных, которым мафусол применялся как парентерально, так и энтерально через назоинтестинальный зонд На первые сутки после операции в зонд однократно капельно вводили мафусол в объеме 500 мл/сут. Начиная со вторых суток объем энтерального введения увеличивали до 1000 мл/сут. Энтеральное применение антигипоксанта продолжали до появления активной кишечной перистальтики, после чего начинали энтеральное питание сбалансированными смесями. В первой и второй группах энтерально применялся физиологический раствор хлорида натрия. Данный раствор вводили капельно, один раз в сутки. В первые сутки после операции объем введения составлял 500 мл/сут. Начиная со вторых суток объем введения увеличивали до 1000 мл/сут. Энтеральное применение растворов продолжали до появления активной кишечной перистальтики.

Анализ полученных данных показал, что в первой группе активная кишечная перистальтика у большинства больных отмечалась с четвертых послеоперационных суток; во второй группе - со вторых-четвертых суток после операции; в третьей группе во всех наблюдениях активная кишечная перистальтика была отмечена со вторых послеоперационных суток.

Таким образом, применение в комплексе послеоперационной инфузионной терапии мафусола способствовало повышению функциональных возможностей кишечника, в том числе и моторно-эвакуаторной функции, что приводило к более раннему появлению кишечной перистальтики. Скорее всего, при энтералыюм применении антигипоксанта, за

счет всасывания фз'марата, происходило увеличение концентрации его в стенке органа, что увеличивало его антигипоксический эффект.

Раннее возобновление моторно-эвакуаторной функции кишечника позволяло проводить раннее эптеральное питание, что предоставляло возможность поступления в организм всех необходимых нутриентов естественным путем уже со вторых суток после операции, а также способствовало профилактике образования острых эрозии и язв органов желудочно-кишечного тракта.

Опенка влияния инфузии мафусола на профилактику послеоперационных осложнений

Включение мафусола в комплекс послеоперационной иифузионной терапии позволило снизить частоту послеоперационных осложнений (табл. 11). В группе больных, получавших мафусол, отмечалось значительное снижение частоты развития сердечной недостаточности Также наблюдалось и уменьшение количества воспалительно-гнойных осложнений (пневмония, гнойный трахеобропхит, эмпиема плевры, нагноение послеоперационной раны). Данные осложнения в основной группе развились у 8 больных, тогда как в контрольной группе они возникли у 11 больных.

Таблица 11

Структура послеоперационных осложнений у больных раком пищевода и кардии после радикальных хирургических вмешательств

Осложнения Группы больных Всего

Основная Контрольная

1. Сердечная недостаточность 4 8 12

2. Пневмония 4 4 8

3 .Гнойный трахеобронхш 1 3 4

4, Нагноение раны 2 4 6

5. Несостоятельность анастомоза 1 3 4

6. Острый панкреатит 1 1 2

7. Эмпиема плевры 1 " 1

8. Некроз желудочного трансплантата 1 - 1

9, Перфорация острой язвы желудочного трансплантата 1 1

Всего 16 23 39

Применение фумаратсодержащего антнпшоксанта также способствовало и снижению послеоперационной летальности (рис. 6).

12 10

количество 8 больных д

основная группа контрольная группа

Рисунок 6. Послеоперационная летальность у больных раком пищевода и кардии после радикальных хирургических вмешательств.

В группе больных, получавших мафусол, летальные исходы отмечены у 4 больных, тогда как в контрольной группе - у 7 больных.

Кроме того, применение мафусола в комплексе послеоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у больных раком пищевода и кардии позволило сократить объем трансфузий эритроцитсодержащих сред в послеоперационном периоде практически в два раза.

Таким образом, включение в программу инфузионяой терапии мафусола позволило активно влиять на метаболические процессы, а также способствовало улучшению функционального состояния органов и систем организма, что привело к снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности,

Важным элементом лечебной программы у больных раком пищевода и кардии в послеоперационном периоде являлось эффективное воздействие на тонкую кишку, что позволяло начинать раннее знтеральное питание. Энтераяьное применение мафусола в послеоперационном периоде способствовало улучшению моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-кишечного тракта, что служило одним из факторов профилактики образования острых эрозий и язв органов желудочно-кишечного тракта.

1. Анализ результатов радикального хирургического лечения 75 больных раком

ВЫВОДЫ

пищевода и кардии показал, что одним из основных патофизиологических нарушений, возникающих в послеоперационном периоде у этих пациентов.

является системная гипоксия. Она обусловлена развитием дыхательной недостаточности, гемоциркуляторных нарушений и анемии.

2. В качестве базовых инфузионных сред, способных повысить эффективность послеоперационной инфузионной терапии больных раком пищевода и кардии, следует рассматривать растворы, содержащие фумарат натрия (мафусол) и обладающие возможностью поддерживать биопотенциал клеток в условиях гипоксии.

3. Включение мафусола в комплекс послеоперационной инфузионной терапии больных раком пищевода и кардии приводит к более быстрому увеличению показателей общего белка и альбуминов крови. Оказывает положительное воздействие на углеводный обмен. Улучшает функциональное состояние миокарда в условиях гипоксии и способствует увеличению сократительной способности сердечной мышцы, повышает адаптацию клеток печени и почек к гипоксии и способствует увеличению функциональных возможностей этих органов и систем в послеоперационном периоде.

4. Энтеральное применение мафусола в послеоперационном периоде способствует улучшению моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-кишечного тракта за счет более выраженного антигипоксичсского эффекта в стенке кишечника. В свою очередь, раинее возобновление моторно-эвакуаторной функции кишечника позволяет проводить раннее энтеральное питание, что дает возможность поступления в организм всех необходимых нутриентов естественным путем в ближайшие сроки послеоперационного периода, а также способствует профилактике образования острых эрозий и язв органов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.

5. Включение мафусола в комплекс послеоперационной инфузионной терапии позволяет снизить послеоперационную летальность и уменьшить количество послеоперационных осложнений, что связано, главным образом, с уменьшением количества сердечно-сосудистых и воспатителыю-гпойных осложнений со стороны дыхательной системы и операционной зоны.

Практические рекомендации

1. Послеоперационная инфузионная терапия у больных раком пищевода и кардии должна носить патогенетически обоснованный характер. Она составляется индивидуально с учетом патофизиологических нарушений, развивающихся в послеоперационном периоде.

2. Базовыми растворами для проведения инфузионной терапии следует считать препараты, обладающие антигипоксантными свойствами. Ежесуточные инфузии мафусола, в объеме 600 мг/кг, дают возможность стабильно поддерживать биопотенциал клеток организма в условиях гипоксии, способствуя нормализации электролитного обмена и процессов метаболизма в послеоперационном периоде.

3. Включение мафусола ь комплекс послеоперационной инфузионной терапии способствует повышению репаративных возможностей организма, а также уменьшению количества послеоперационных осложнений.

4. С целью повышения антигипоксического действия на органы желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, в комплекс интенсивной терапии следует включать энтеральяое применение мафусола, начиная с первых суток после операции. Это, в свою очередь, позволяет начинать раннее энтеральное питание, а также способствует профилактике образования острых эрозий и язв органов желудочно-кишечного тракта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Селиванов Е.А., Ханевич М.Д., Скрябин ОН., Фадеев Р.В., Гипарович М.А. Современное состояние и перспективы использования инфузионных антигипоксантов в хирургии (обзор литературы) // Пятиминутка. - 2008. - №1(2) - С.13-17.

2. Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., С'лепнева Л.В., Алексеева H.H., Гипарович М.А. Применение инфузионных антигипоксантов в послеоперационной терапии больных раком пищевода и кардии // Диагностика и лечение опухолей грудной полости. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. -СПб. -2008. -С.131-134.

3. Ханевич М.Д., Феофанова A.B., Гипарович М.А., Халиков А.Д., Тюменцев ИВ. Гемотрансфузии при операциях по поводу онкологических заболеваний органов грудной полости // Диагностика и лечение опухолей грудной полости. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб. - 2008. - С. 162-163.

4. Гипарович М.А., Карасева H.A., Гунят Р.Я. Применение фумаратсодержащих растворов в послеоперационной терапии больных раком пищевода и кардии // Трансфузиологня. — 2009.-№1-2 (том 10) - с.22,

5. Феофанова A.B., Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Карасева H.A., Гипарович М.А. Гемотрансфузии у больных с онкологическими заболеваниями органов грудной полости // Трансфузиология. - 2009. - №1-2 (том 10) - с.67.

6. Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Манихас Г.М., Карасева H.A., Гипарович М.А. Пути улучшения эффективности послеоперационной инфузионно-трансфузионной терапии больных раком пищевода и кардии //Здравоохранение Таджикистана. - 2009. - №3. - с.89-91.

7. Ханевич М.Д., Гипарович М.А., Тюменцев ИВ. Возможность коррекции послеоперационных метаболических и электролитных нарушений с помощью фумаратсодержащих растворов у больных раком пищевода и кардии //Здравоохранение Таджикистана. -2009. - №3. - с.98.

8. Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Гипарович М.А., Карасева H.A. Профилактика послеоперационных воспалительно-гнойных осложнений при радикальных операциях по поводу рака пищевода //Вестник гематологии. - 2010 - том 4. - №1. - с.72-73.

9. Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Гипарович М.А., Карасева H.A., Чапаев А.Г., Ларин Д.Б., Бапахнин Г1.В. Лечение гнойных осложнений, возникших вследствие несостоятельности эзофагогастро- или эзофагоеюнального анастомоза // Вестник гематологии. - 2010. - том 4. - №1. — с.44-45.

10. Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Гипарович М.А., Карасева H.A. Коррекция гипоксии в послеоперационном периоде у больных раком пищевода и кардии // medline.ru - медико-биологический журнал. -2010. - Том 11. - с. 195-207.

Оглавление диссертации Гипарович, Михаил Алексеевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНФУЗИОННАЯ

ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности радикального хирургического лечения больных раком пищевода и кардии

1.2. Основные механизмы развития гипоксии при радикальных операциях по поводу рака пищевода и кардии

1.3. Использование инфузионных фумаратсодержащих растворов в хирургии

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Характер хирургических вмешательств при раке пищевода и кардии

2.3. Методы обследования больных

ГЛАВА III. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ГИПОКСИИ У БОЛЬНЫХ

РАКОМ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ

ПЕРИОДЕ

3.1. Изменения показателей газотранспортной функции крови у больных раком пищевода и кардии в послеоперационном периоде

3.2. Изменения показателей дыхательной недостаточности у больных раком пищевода и кардии в послеоперационном периоде

3.3. Характер гемодинамических нарушений у больных раком пищевода и кардии в послеоперационном периоде

3.4. Характер анемии у больных раком пищевода и кардии в послеоперационном периоде

ГЛАВА 1У. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МАФУСОЛА В КОМПЛЕКСЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

4.1. Особенности послеоперационной инфузионной терапии у больных раком пищевода и кардии

4.2. Влияние инфузии мафусола на показатели кислотно-основного состояния крови в послеоперационном периоде у больных раком пищевода и кардии

4.3. Влияние инфузии мафусола на обмен калия и натрия в послеоперационном периоде у больных раком пищевода и кардии

4.4. Влияние инфузии мафусола на процессы метаболизма в послеоперационном периоде

4.5. Влияние мафусола на функциональное состояние сердечнососудистой системы, печени и почек в послеоперационном периоде у больных раком пищевода и кардии

ГЛАВА У. ВЛИЯНИЕ МАФУСОЛА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ГЛАВА У1. ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИИ МАФУСОЛА НА ПРОФИЛАКТИКУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Гипарович, Михаил Алексеевич, автореферат

Актуальность работы

Составной частью лечения больных раком пищевода и кардии является послеоперационная инфузионно-трансфузионная терапия. К настоящему времени накоплен большой научный и клинический опыт применения различных инфузионных препаратов в составе послеоперационной интенсивной терапии у этих больных. Тем не менее, как отечественными, так и зарубежными учеными, пристально изучаются возможности использования новых инфузионно-трансфузионных сред (Мирошников Б.И., Лебединский K.M., 2000, Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007).

В первую очередь это связано с обширной операционной травмой, крово-потерей, снижением объема легочной вентиляции, развитием интоксикационного синдрома. Все эти факторы способствуют развитию гипоксии, которая требует проведения соответствующих лечебных мероприятий (продленная ИВЛ, использование антигипоксантных и антиоксидантных препаратов и т.д.). Особенно это касается лиц пожилого возраста, с наличием тяжелой сопутствующей патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Среди полифункциональных растворов, которые могли бы значительно повысить лечебную эффективность послеоперационной инфузионной терапии, наибольшие перспективы имеют препараты, содержащие антигипоксические вещества, механизм действия которых осуществляется за счет инверсивных превращений системы сукцинат-фумарат-малат и, сопровождающиеся генерацией АТФ в условиях гипоксии (Ханевич М.Д., 1993; Селиванов Е.А. с соавт., 1998). К таким препаратам относится созданный в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии мафусол (Слепнева Л.В., Алексеева H.H., 1999).

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных раком пищевода и кардии путем повышения эффективности послеоперационной инфузионно-трансфузионной терапии за счет включения в ее программу мафусола.

Задачи исследования

2. Оценить эффективность мафусола как при парентеральном, так и энтеральном его введении.

Научная новизна

На основании анализа лечения 75 больных, оперированных по поводу рака пищевода и кардии, изучен лечебный эффект инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде. Определены показания к применению в послеоперационном периоде у больных раком пищевода и кардии инфузионно-го антигипоксантного раствора мафусол. Рассчитан оптимальный суточный объем инфузии фумаратсодержащего раствора. Установлена высокая лечебная эффективность энтерального применения мафусола для восстановления моторной и пищеварительной функции культи желудка и тонкой кишки, что позволяет сократить сроки начала проведения зондового энтерального питания, а также уменьшает риск возникновения острых язв и эрозий слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Положения, выносимые на защиту

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии ФУВ ГУЗ «Санкт-Петербургский государственный университет им. И.П. Павлова», кафедре госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также при проведении научных исследований в отделе клинической трансфузиологии и хирургии ФГУ ФМБА «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» г. Санкт-Петербург.

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация работы

Практическая значимость

Заключение диссертационного исследования на тему "ПРИМЕНЕНИЕ МАФУСОЛА В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИИ"

выводы

1. Анализ результатов радикального хирургического лечения 75 больных раком пищевода и кардии показал, что одним из основных патофизиологических нарушений, возникающих в послеоперационном периоде у этих пациентов, является системная гипоксия. Она обусловлена развитием дыхательной недостаточности, гемоциркуляторных нарушений и анемии.

2. Применение мафусола в комплексе послеоперационной инфузионной терапии у больных раком пищевода и кардии, способствует адаптации клетки к гипоксии и улучшению ее энергообмена в условиях гипоксе-мии, что, в свою очередь, приводит к уменьшению выраженности метаболического ацидоза и сопровождается улучшением показателей рН крови, стандартного бикарбоната крови и дефицита буферных оснований, нормализует электролитный обмен в более ранние сроки послеоперационного периода.

3. Включение фумаратсодержащего антигипоксанта в комплекс послеоперационной инфузионной терапии больных раком пищевода и кардии приводит к более быстрому увеличению показателей общего белка и альбуминов крови. Оказывает положительное воздействие на углеводный обмен. Улучшает функциональное состояние миокарда в условиях гипоксии и способствует увеличению сократительной способности сердечной мышцы, повышает адаптацию клеток печени и почек к гипоксии и способствует увеличению функциональных возможностей этих органов и систем в послеоперационном периоде.

4. Энтеральное применение мафусола в послеоперационном периоде способствует улучшению моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-кишечного тракта за счет более выраженного антигипоксиче-ского эффекта в стенке кишечника. В свою очередь, раннее возобновление моторно-эвакуаторной функции кишечника позволяет проводить раннее энтеральное питание, что дает возможность поступления в организм всех необходимых нутриентов естественным путем в ближайшие сроки послеоперационного периода, а также способствует профилактике образования острых эрозий и язв органов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.

5. Включение мафусола в комплекс послеоперационной инфузионной терапии позволяет снизить послеоперационную летальность и уменьшить количество послеоперационных осложнений, что связано, главным образом, с уменьшением количества сердечно-сосудистых и воспалительно-гнойных осложнений со стороны дыхательной системы и операционной зоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Базовыми растворами для проведения инфузионной терапии следует считать препараты, обладающие антигипоксантными свойствами. Ежесуточные инфузии 600 мг/кг/сут мафусола дают возможность стабильно поддерживать биопотенциал клеток организма в условиях гипоксии, способствуя нормализации электролитного обмена и процессов метаболизма в послеоперационном периоде.

3. Включение мафусола в комплекс послеоперационной инфузионной терапии способствует повышению репаративных возможностей организма, а также уменьшению количества послеоперационных осложнений.

4. С целью повышения антигипоксического действия на органы желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, в комплекс интенсивной терапии следует включать энтеральное применение мафусола, начиная с первых суток после операции. Это, в свою очередь, позволяет начинать раннее энтеральное питание, а также способствует профилактике образования острых эрозий и язв органов желудочно-кишечного тракта.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современное состояние и перспективы использования инфузионных антигипоксантов в хирургии (обзор литературы) // Пятиминутка.

2008. - №1(2). — С Л 3-17 (соавторы Селиванов Е.А., Ханевич М.Д., Скрябин О.Н., Фадеев Р.В.).

2. Применение инфузионных антигипоксантов в послеоперационной терапии больных раком пищевода и кардии // Диагностика и лечение опухолей грудной полости: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 2008. - С. 131-134 (соавторы Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Слепнева Л.В., Алексеева H.H.).

3. Гемотрансфузии при операциях по поводу онкологических заболеваний органов грудной полости // Диагностика и лечение опухолей грудной полости: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 2008. - С. 162-163 (соавторы Ханевич М.Д., Феофанова A.B., Халиков А.Д., Тюменцев И.В.).

4. Применение фумаратсодержащих растворов в послеоперационной терапии больных раком пищевода и кардии // Трансфузиология.

2009. - №1-2 (том 10). - С.22 (соавторы Карасева H.A., Гунят Р.Я.).

5. Гемотрансфузии у больных с онкологическими заболеваниями органов грудной полости // Трансфузиология. - 2009. - №1-2 (том 10). - С.67 (соавторы Феофанова A.B., Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Карасева H.A.).

6. Пути улучшения эффективности послеоперационной инфузионно-трансфузионной терапии больных раком пищевода и кардии //Здравоохранение Таджикистана. - 2009. - №3. — С.89-91 (соавторы Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Манихас Г.М., Карасева H.A.).

7. Возможность коррекции послеоперационных метаболических и электролитных нарушений с помощью фумаратсодержащих растворов у больных раком пищевода и кардии //Здравоохранение Таджикистана. - 2009. - №3. - С.98 (соавторы Ханевич М.Д., Тюменцев И.В.).

8. Профилактика послеоперационных воспалительно-гнойных осложнений при радикальных операциях по поводу рака пищевода //Вестник гематологии. - 2010. - Том 4. - №1. - С.72-73 (соавторы Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Карасева H.A.).

9. Лечение гнойных осложнений, возникших вследствие несостоятельности эзофагогастро- или эзофагоеюнального анастомоза // Вестник гематологии. - 2010. - Том 4. - №1. - С.44-45 (соавторы Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Карасева H.A., Чалаев А.Г., Ларин Д.Б., Балахнин П.В.).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гипарович, Михаил Алексеевич

1. Александрова JIM. Состояние поверхности эритроцитов в динамике опухолевого процесса // Вопросы онкологии. 1986. - №3.- С. 57-61.

2. Алексеева H.H. Лечебная эффективность цитохрома С, выделяемого из миокарда различных видов животных при геморрагическом шоке // Цитохром С и его клиническое применение: Сб. науч. трудов. Л., 1990. - С. 20-27.

3. Аманиязова С.К., Шепонина Д.А., Кассиль В.Л. Функция внешнего дыхания у больных раком пищевода до и после операции // Анестезиология и реаниматология. 1992. - №1. — С.32-34.

4. Андрианова И.Г., Сидорова Н.Д. Цитохром С и его роль в процессах тканевого дыхания // Цитохром С и его клиническое применение: Сб. науч. трудов. Л., 1990.-С. 5-9.

5. Афанасьева А.Н., Удут В.В., Зырянов Б.Н. Влияние перекисного окисления липидов на спонтанную агрегацию тромбоцитов у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде // Вопросы онкологии. 2003. - Т.49. -№1. - С.93-94.

6. Афанасьева А.Н., Евтушенко В.А. Лабораторная оценка эндогенной интоксикации у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде // Анестезиология и реаниматология. 2004. - №2. - С.46-49.

7. Бабский Е.Б., Глебовский В.Д., Коган А.Б., Коротько Г.Ф., Косицкий Г.И. Физиология человека//М., 1985. С. 24.

8. Багненко С.Ф., Батоцыренов Б.В., Горбачев Н.Б. Применение цитофлавина в коррекции метаболических нарушений у больных с разлитым перитонитом в послеоперационном периоде // Вестник интенсивной терапии. 2006. - №3. -С.29-32.

9. Ю.Балин В.Н., Гук A.C., Иорданишвили А.К., Мадай Д.Ю. Цитохром С в комплексном лечении экспериментальных гнойных ран // Антигипоксанты и актопротекторы: итоги и перспективы: Тез. докл. Рос. науч. конф. СПб., 1994. - С. 14.

10. Березов Ю.Е. Рак пищевода // М., 1979. 190 с.

11. Бондаренко A.B., Караваев Б.И. Значение энергетической стоимости дыхания при оценке степени напряжения компенсаторных механизмов при дыхательной недостаточности // Анестезиология и реаниматология. 1995. - №5. - С, 3-8.

12. Бузлама B.C., Агеева Т.И., Резник М.И. Фармакотоксикологическая характеристика фумаровой кислоты // Ветеринария. 1986. - №3. - С.49-53.

13. Ванзов В.Х., Плотникова Т.М., Якимова Т.В. Сукцинат аммония -эффективный корректор циркуляторной гипоксии мозга // Бюллетень, эксперимент, биол. и мед. 1994. - № 9. - Т. CXVIII. - С. 276-278.

14. Виноградов В.М., Смирнов A.B. Антигипоксанты важный шаг на пути разработки фармакологии энергетического обмена // Антигипоксанты и актопротекторы: итоги и перспективы: Тез. докл. Рос. науч. конф. - СПб., 1994. -С. 23.

15. Володько Н.И. О патогенезе сердечно-сосудистой недостаточности при операциях на пищеводе и легких// Автореф. . дис. д-ра мед.наук. Алма-ата, 1968.-С. 18-28.

16. Вретлинд А., Суджан A.B. Клиническое питание // Стокгольм Москва, 1990. -С.183 - 216.

17. Выжигина М.А. Анестезиологические проблемы в торакальной хирургии // Автореф. . дис. д-ра мед. наук. М., 1996. - 30с.

18. Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Шахрай C.B., Богдан В.Г. Реамберин в комплексном лечении больных с тяжелой интраабдоминальной инфекцией // Мед. новости. 2005. - №6(120). - С.67-73.

19. Герасимова М.Л. Изучение биологических свойств нового препарата антигипоксического действия «Конфумин» в эксперименте: Дис.канд. мед. наук.-СПб., 2007.- 159с.

20. Гешелин С.А. Острые сердечно-сосудистые расстройства в послеоперационном периоде и показатели катионов // Клиническая хирургия. 1971. - №7. - С. 3641.

21. Гипарович М.А., Карасева H.A., Гунят Р.Я. Применение фумаратсодержащих растворов в послеоперационной терапии больных раком пищевода и кардии // Трансфузиология. -2009. №1-2(том 10). - С.22.

22. Голубцов В.В. Опыт применения кровезаменителей Мафусол и Полиоксидин в лечении острой массивной кровопотери // Вест, интенсивной терапии. 2004. -№5.-С. 196-199.

23. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода // М., 2007. С. 293-310.

24. Дуткевич И.Г. Возможности трансфузионной терапии и показания к ее применению // Медицинские технологии (Трансфузионная медицина). 1995. -№ 5. - С. 44-48.

25. Жданов Г.Г., Немировская Т.Я., Симонова М.И. Интенсивная терапия диабетической (кетоацидотической) комы //Анестезиология и реаниматология. 1990.-№3.-С.59-63.

26. ЗЗ.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность // М.: Медицина, 1989. 512с.

27. Ибрагимов У.К. Свободнорадикальный механизм нарушений энергообмена при инфекционном процессе и пути его коррекции // Нарушения биоэнергии впатологии и пути их восстановления: Материалы симпозиума. М., 1993. - С. 133-140.

28. Кавайкин А.Г. Современное состояние проблемы легочных осложнений после операций по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка // Вопросы онкологии. 2007. - Т. 53. - №2. - С. 150-153.

29. Казанский В.И. Чрезплевральная резекция грудного отдела пищевода при раке //М., 1951.-220с.

30. Карабанов Г.Н., Каримов А.И., Огий И.И., Ганцев К.Ш., Халиков P.A., Ишмуратова Р.Ш. Обоснование и пути коррекции гемореологических расстройств у больных раком желудочно-кишечного тракта // Анестезиология и реаниматология. 2001. - №5,- С.47-50.

31. Коваленко Е.А. О патогенезе гипоксии и ее фармакологической коррекции // Фармакологическая коррекция гипоксических состояний: Тез. докл. 1-ой Всесоюзн. конф. Ижевск, 1988. — С. 60-61.

32. Костюченко A.JL, Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей // СПб., Спец. лит., 2000. 575с.

33. Костюченко А. Л., Семиголовский Н.Ю. Современные реальности клинического применения антигипоксантов // ФАРМиндекс: Практик. 2002. -Вып.З.-С. 102-122.

34. Кочетыгов Н.И. Применение синтетических антигипоксантов при инфузионной терапии шока // Антигипоксанты и актопротекторы: итоги и перспективы: Материалы Рос. науч. конф. СПб., 1994. - С.40.

35. Кропотов A.B. Экспериментальный отек легких и его фармакопрофилактика антигипоксантами: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1997. - 45 с.

36. Кулагин В.К. Патологическая физиология травмы и шока // М., 1978. С. 151156.

37. Курыгин A.A., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы // СПб.: Сфинкс, 1996. 370с.

38. Лебедева Г.Н., Бондаренко A.B., Андрианов В.В. Профилактика и лечение ранних осложнений у больных, после реконструктивных операций на пищеводе // Хирургия. 1991. - №9. - С. 128-133.

39. Лебединский K.M. Операционный риск при резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагопластикой // Автореф. . дис. д-ра мед. наук. СПб., 1997.-30с.

40. Левитэ Е.М., Бобринская И.Г. Методы коррекции артериальной гипоксемии в раннем послеоперационном периоде // Анестезиология и реаниматология. -2003. -№3.-С.10-12.

41. Литманович К.Ю., Селиванов Е.А. Острая кровопотеря: новые возможности кровезамещения // Вопросы фармакотерапии в клинической практике: прошлое, настоящее, будущее: Материалы симпозиума. СПб., 1997. - С. 4750.

42. Лукьянова Л.Д. Биоэнергетические механизмы формирования гипоксических состояний и подходы к их фармакологической коррекции // Фармакологическая коррекция гипоксических состояний: Сб. науч. трудов под ред. Л.Д.Лукьяновой. М., 1989. - С. 11-14.

43. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание в интенсивной медицине // СПб.: «Фолиант»., 2002. С. 48-67.

44. Мазурина О.Г. Гипоксические состояния после операций по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка // Автореф. .дис. д-ра мед. наук. -М., 1993.-38с.

45. Мазурина О.Г., Соловьев В.Е., Карамян Э.Г. Особенности развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу рака пищевода и кардии // Анестезиология и реаниматология. 1991. - №5. - С. 17-21.

46. Макеев А.Б., Ремизов М.И. Сравнительная эффективность фумарат- и ацетатсодержащих солевых растворов при ожоговом шоке в эксперименте // Трансфузионная терапия экспериментальных состояний в эксперименте: Сб. науч. трудов. М., 1988. - С. 23-30.

47. Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Юсифов С.А., Столяров И.К., Балахнин П.В., Чалаев А.Г. Регионарная инфузионная терапия при лечении метастазов колоректального рака // Трансфузиология. 2009. - №1-2(том 10). - С.48.

48. Мирошников Б.И., Лебединский И.М. Хирургия рака пищевода// Спб.: «Фолиант»., 2002. С.95-122.

49. Моррисон В.В. Роль гипоксического фактора в изменении ионного состава крови и мышечной ткани при экспериментальной ботулинической интоксикации // Анестезиология и реаниматология. 1995. -№ 5. - С. 27-29.

50. Николаев A.B., Слепушкин В.Д. Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии // Новокузнецк, 2001. — С. 1-6.

51. Пасечников В.Д. ПОЛ, ферментная антиокислительная система и содержание кислот фосфатазы в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни // Вопросы мед. химии. 1989. - № 3. - С. 51-54.

52. Петрова И.А. Перекисное окисление липидов при геморрагическом шоке и его инфузионная терапия // Вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Тез. докл. 5 -ой науч. конф. молодых ученых. Киров, 1996. - С. 86-87.

53. Петрова М.В., Воскресенский C.B. Изменения механических свойств легких при торакальных операциях у онкологических больных // Анестезиология и реаниматология. 2001. - №5. - С. 16-19.

54. Плесков А.П. Гемодинамические принципы интенсивной терапии больных, оперированных по поводу рака пищевода и желудка // Автореф. . дис. д-ра мед. наук. М., 1999. - 42с.

55. Плесков А.П. Состояние центральной гемодинамики и прогностическое значение гипердинамии кровообращения после онкологических операций на пищеводе // Анестезиология и реаниматология. 2001. - №5. - С.33-36.

56. Попова В.В., Байдала П.Г., Смольянинов Е.С. Некоторые показатели метаболизма и неспецифического иммунитета при раке грудного отдела пищевода // Вопросы онкологии. 1985. - Т.31. - №4. - С.41-45.

57. Проценко A.B. Влияние на жизнеспособность эзофагогастротрансплантата диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при выполнении операции Льюиса и Гарлока // Клиническая хирургия. 1998. - №3. - С. 10-11.

58. Русаков В.И. Бондаренко Т.И., Калмыкова Ю.А., Рябинина Е.В. Мембраностабилизирующий эффект пептида дельта-сна при остром панкреатите //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. - Т. 5. -№ 3. - С. 205.

59. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии // М.: Медицина, 1979. С. 17139.

60. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний // М.: Медицина, 1988. ~ С. 95-112.

61. Салтанов А.И., Серегин Г.И. Некоторые проблемы энтерального питания в онкологии // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: Сб. науч. трудов. СПб.,2005. - С. 59-60.

62. Селиванов Е.А., Слепнева Л.В., Алексеева H.H. Разработка препаратов антигипоксического действия на основе фумарата натрия // Антигипоксанты и актопротекторы: итоги и перспективы: Тез. докл. Рос. науч. конф. СПб., 1994. -С. 85.

63. Селиванов Е.А., Слепнева Л.В., Алексеева H.H., Хмылова Г.А. Экспериментальная оценка антигипоксических и антиоксидантных свойств коллоидного кровезаменителя полифункционального действия

64. Полиоксифумарин» // Применение инфузионных антигипокеантов и искусственных переносчиков кислорода в хирургии: Сб. науч. трудов. СПб., 1999.-С. 62-67.

65. Селиванов Е.А., Ханевич М.Д., Скрябин О.Н., Фадеев Р.В., Гипарович М.А. Современное состояние и перспективы использования инфузионных антигипокеантов в хирургии // Пятиминутка. №1(2). - 2008. - С. 13-17.

66. Сергеева С.А., Лосев A.C., Красных М.Н. Фармакокинетика препарата АДК-910 в условиях острой гипобарической гипоксии // Антигипоксанты и актопротекторы: итоги и перспективы: Тез.докл. Рос. науч. конф. СПб., 1994. -С. 88.

67. Слепнева Л.В., Алексеева H.H. Инфузионные растворы антигипоксического действия на основе фумарата натрия // Применение инфузионныхантигипоксантов и искусственных переносчиков кислорода в хирургии: Сб. науч. трудов. СПб., 1999. - С.69-75.

68. Слепнева Л.В., Хмылова Г.А., Герасимова М.Л. Новая лекарственная форма антигипоксанта фумарата натрия раствор для инъекций (Конфумин) // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Тез. юбилейной конф. -СПб.,2002. - С. 284.

69. Смирнов A.B., Аксенов И.В., Зайцева К.К. Коррекция гипоксических и ишемических состояний с помощью антигипоксантов //Воен.-мед. журн. -1992. -№ 10.-С. 36-40.

70. Смирнов A.B., Криворучко Б.И. Гипоксия и ее фармакологическая коррекция -одна из ключевых проблем анестезиологии и интенсивной терапии //Анестезиология и реаниматолология. 1997. - № 3. - С. 97-98.

71. Смирнов A.B., Криворучко Б.И. Возможности и перспективы использования антигипоксантов в инфузионной терапии // Применение инфузионных антигипоксантов и искусственных переносчиков кислорода в хирургии: Сб. науч. трудов. СПб., 1999. - С.53-62.

72. Соколов И.М. Интенсивная терапия гипоксии при остром инфаркте миокарда: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Саратов, 1997. - 37 с.

73. Соловьев Г.М., Радзивилл Г.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии //М., 1973. С. 224.

74. Староконь П.М., Ханевич М.Д. Влияние мафусола на кислотно-основное состояние и концентрацию продуктов пероксидации у больных разлитымперитонитом // Вопросы клинической и профилактической медицины. -Саратов, 1993.-С.74-75.

75. Староконь П.М. Повышение эффективности инфузионно-детоксикационной терапии разлитого перитонита: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2003 -45с.

76. Староконь П.М., Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Лузин В.В., Фадеев Р.В., Столяров И.К. Инфузионная терапия при лечении перитонита // Трансфузиология. 2009. - №1-2(том 10). - С.62.

77. Стебунов С.С. Эффективность антигипоксантов в комплексном лечении больных распространенным перитонитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Минск, 1994. -25 с.

78. Суджан A.B. Парентеральное питание в онкохирургии // М.: Медицина, 1973. -С. 87.

79. Тимофеев И.В. Клинико-анатомическая характеристика острой дыхательной недостаточности, возникшей после травм и хирургических вмешательств II Анестезиология и реаниматология. — 1990. №3. - С.43-47.

80. Токарев С.С. Эффективность применения фумаратсодержащих плазмозамещающих растворов в комплексной предоперационной подготовке больных с разлитым перитонитом: Дис. канд. мед. наук. СПб.,2002. - 121с.

81. Ушаков И.Б., Абрамов М.М., Хунданов Л.Л., Зуев В.Г. Радиопротекторы и гипоксия: механизмы комбинированной защиты// М.: Вооруженние. Политика. Конверсия., 1996.- 151с.

82. Феоктистов П.И. Центральная гемодинамика в анестезиологическом обеспечении операций по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны // Автореф. . .дис. д-ра мед. наук. М., 1998. - 42с.

83. Феофанова A.B., Манихас Г.М., Гипарович М.А., Ханевич М.Д., Карасева H.A. Гемотрансфузии у больных с онкологическими заболеваниями грудной полости // Трансфузиология. 2009. - №1-2(том 10). - С.67.

84. Ханевич М.Д. Синдром энтериальной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости: Дис. . д-ра мед. наук. Л., 1993. - 344 с.

85. Ханевич М.Д., Селиванов Е.А., Староконь П.М. Перитонит. Инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия // М.: МедЭкспертПресс, 2004 -С.71-82.

86. Ханевич М.Д., Манихас Г.М., Карасева H.A., Ларин Д.Б., Чапаев А.Г. Малоинвазивные симптоматические операции у больных раком пищевода // СПб.: Аграф+, 2009. 136с.

87. Хартинг В. Современная инфузионная терапия. Парэнтеральное питание // М.: Медицина, 1982.-495 с.

88. Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию // СПб.: Нордмедиздат., 2000. С. 319 - 326.

89. Цибулевский А.Ю., Дубовая Т.К., Сергеев А.И. Применение антигипоксантов и антиоксидантов для фармакокоррекции нарушений метаболизма воды в печени и тонкой кишке после ваготомии //Патолог, физиол. и эксперимент, тер. 1996. - № 4. - С. 33-36.

90. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода // М.: Медицина, 2000. 383с.

91. Шабанов П.Д., Зарубина И.В. Молекулярная фармакология антигипоксантов // СПб., 2004. С. 14-27.

92. Шах Б.Н., Болдина И.Г., Миловский В.Г. Влияние олифена на эффективность комплексной терапии перитонита и анализ некоторых сторон его действия // Хирургия острого холецистита и панкреатита: Сб. науч. трудов. -Л., 1990.-С. 105-110.

93. Штатнов М.К. Постагрессивная метаболическая дисфункция: терапия или обеспечение? // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: Сб. науч. трудов. СПб., 2006. - С. 3-21.

94. Alanesi К., Urschel J.D., Mortaliti secondary to esophageal anastotic leak // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. - Vol.10. - P.71-75.

95. Atkins B.Z., Shan A.S., Hutcheson K.A. Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol.78. -P.l 170-1176.

96. Baudouin S.V. Lung injury after thoracotomy // Brit. J. Anaesth. 2003. - Vol. 91.-P. 132-142.

97. Bonde P., Papachristos L., Mc Craith A. Sputum retention after lung operation: prospective randomized trial shows superiority of prophylactic minitracheostomy in high-risk patients //Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 196-203.

98. Bonde P., McManus K., McAnespie M., McGuigan J. Lung surgery: identifying the subgroup at risk for sputum retention // Europ. J. Cardiothorac. Surg. 2002. -Vol. 22.-P. 18-22.

99. Bone R.C., Sibbald W., Sprung C.L. The ACCP-SCCM Consensus Conferens on sepsis and organ failure // Chest. 1992. - Vol. 101. - P. 1481-1483.

100. Bozzetti F. Perioperative nutrtion: the rationale for nutritional support // Clin. Nutr.-1996. Vol. 15. - № 4. - P. 137-144.

101. Carrico C.J., Meakins J.L., Marshall L.C., Fry D., Maier R.V. Multiple-organ-failure syndrome // Surg. 1986. - Vol. 121(2). - P. 196-208.

102. Cheadle W.G., Garr E.E., Ricnardson J.D. The importance of early diagnosis of small bowel obstruction //Amer. Surg. 1988. - Vol. 54. - № 9. - P. 565-569.

103. Cooper G., Sherry K.M., Thorbe J.A. Chenges in gastric tissue onggenation during mobilisation for esophageal replacement // Europ. j. cardiothorac. Surg. -1995.-Vol.9. -№3.-P.158-160.

104. Cui Y. Pulmonary complication after esophagectomy //Ann. Thorac. Surg. -2002.-Vol.74.-P.1747.

105. Daly J.M., Weintraub F.N., Shou J.B. Enteral nutrition during multimodality therapy in upper gastrointestinal cancer patients // Ann. Surg. 1995-221(4). - P. 327-338.

106. Demling R.N., La Londe C. Effect of a body burn on endotoxin-induced lipid peroxidation //Surgery. 1990. - Vol. 107. - № 6. - P. 669-676.

107. Dilworth J.P., White R.J. Postoperative chest infection after upper abdominal surgery: an important problem for smokers //Respir. Med. 1992. - Vol.86. - P.205-210.

108. Dumont P., Wihlm J.M., Yentz J.G., Respiratory complication after surgical treatment of esophageal cancer/ A study of 309 patients according to the type resection // Europ. J. Cardiothorac. Surg. 1995. - Vol.9. - P.539-543.

109. Dworzak F., Ferrai P, Gavazzi C. Effect of cachexia due to cancer on whole body and skeletal muscle protein turnover // Cancer. 1998. - 82(1).-P. 42 - 48.

110. Esophageal Cancer. In: World Cancer Report / B.W. Stewart, P. Klaibues (eds.). -Lyon: IARS Press.2003. -P.223-228.

111. Fang W., Kato H., Tachimori Y. Analysis of pulmonary complication after three-field limph node dissection for esophageal cancer // Ann. Thorac. Surg. 2003. -Vol.76.-P.903-908.

112. Ferguson M.K. Preoperative assesment of pulmonary risk // Chest. 1999. - Vol. 115.-P. 58-63.

113. Ferguson M.K., Durkin A. Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. -Vol. 123(4).-P. 661-669.

114. Fleisber L., Eagle K. Cardiac risk in noncardiac surgery // Ann. Intern. Med. -1996.-Vol. 124.-P. 771.

115. Fujita T., Sakurai K. Multivariate analysis risk factors for postoperative pneumonia // Amer. J. Surg. 1995. - Vol.169. -P.304-307.

116. Gupta N.M. Esophagectomy without thoracotomy: first 259 patients // Europ. J. Surg. 1996.-Vol.162.-P.455-461.

117. Hu J., Li R., Sun L., Ni Y. Comparison of the influence of operations on pulmonary function // Europ. J. Cardiothorac. Surg. 2005. - Vol.28. - P. 16-18.

118. Jakab F., Baranyai K., Baranyai Z. Lymphadenectomy in gastrointestinal surgary for malignancy // Acta Chir. Hung. 1997. - Vol. 36. - P. 141-142.

119. Kempainen R.R. Benditt J.O. Evaluation and management of patients wits pulmonary disease before thoracic and cardiovascular surgery // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2001.-Vol. 13.-P. 105-115.

120. Kern K.A., Norton J.A. Cancer cachexia // JPEN. -1998. 12(3). -P. 226 - 298.

121. Kuminoto F., Morita T., Ogawa R., Fuijita T. Inhibition of lipid peroxidation improves survival rate of endotoxemic rats //Circ. Shock. 1987. - Vol. 21. - № 1. -P 15-22.

122. Law S., Fok M., Wong J. Risk analysis in resection of squamous cell carcinoma of the esophagus // World J. Surg. 1994. - Vol.18. - P.339-346.

123. Lin J., Iannettoni M.D. Transhiatal esophagectomy // Surg. Clin. North. Amer. -2005.-Vol.85.-P.593-610.

124. Machezie D. J. Popplewell P. K. Billinysley K.G. Care of patients after esophagectomy // Critical Care Nurse. 2004. - Vol. 24. - P. 16-29.

125. Matsubara T. Pneumonia after esophagectomy // Nippon Geka Gakkaj Zasshi. -1996. Vol. 97. - P.438-441. r

126. Michelet P., Journo X.B., Roch A. Perioperative risk factors for anastomotic leacage after esophagectomy // Chest. 2005. - Vol. 128. - P. 3461-3466.

127. Monchi M., Bellenfant F., Cariou A. Early predictive factors of survival in the acute respiratory distress syndrome: a multivariate analysis // Amer. J. Respir. Crit. Care Med.- 1998.-Vol. 158.-P. 1076-1081.

128. Mytben M.G., Webb A.R. // Arch. Surg. 1995. - Vol. 130. - P. 423-429.

129. Nothrup W.F., Humphreg E.W. // Surgeiy. 1978. - Vol. 83. - №3. - P. 264273.

130. Paul F., Marelli D., Shennib H. Mucociliary function autotransplanted, allotransplanted, and sleeve resected lungs // J. Thorac. Cardiovfasc. Surg. 1989. -Vol. 98.-P. 523-528.

131. Pulimood T.B., Park G.R. Debate: Albumin administrasion should be avoided in the critically ill // Crit. Care. 2000. - Vol.4. - №3. - P.429-432.

132. Rackow E., Astiz M., Weil M.H. Cellular oxygen metabolism during sepsis and shock: the relationship of oxygen consumpion to oxygen delivery //JAMA. 1988. -Vol. 289.-P 1989-1992.

133. Ratych R.E., Shuknyiska R.S., Bulkley G.B. Primary localization of free radical generation after anoxia /reoxygenation in isolated endorhelial cell //Surgery. -1987. -Vol. 102. -№2.-P. 122-131.

134. Sato A., Kuwabara Y., Shinoda N. Use of dose dopamine, gabexate mesilate and ulinastatin reduces thr water balance and pulmonary complication in thoracic esophagectomy patients//Dis. Esophagus. -2005. Vol.18. - P. 151-154.

135. Sauvanet A., Mariette C., Thomas P. Mortality and morbility after resection for adenocarcinoma of gastroesophageal junction: predictive factors // J. Amer. Coll. Surg. 2005. - Vol.201. - P.253-262.

136. Siewert J.R., Stein H.J., Sendler A., Molls A., Fink U. Esophageal cancer: clinical management/ In: Gastrointestinal oncology: principles and practice / Ed. by Kelsen et al. Philadelphia: Lippincott Willians and Wilkins, 2002. - P.261-288.

137. Simonnean G., Vivien A., Sartene R. Diaphragm dysfunction induced by upper abdominal surgery // Amer. Rev. Respir. Dis. 1983. - Vol. 128. - P. 899-903.

138. Smith S.M., Holm-Rutilli L., Perry M.A. Role of neutrophils in hemorrhagic shock induced gastric mucosal injury in the rat //Gastroenterology. - 1987. - Vol. 93.-P 466-471.

139. Stark S.P., Romberg M.S., Pierce G.E. Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for adenocarcinoma of the distal esophagus and cardia // Amer. J. Surg. 1996. - Vol.172. -P.478-482.

140. Stoner H.B.Metabolism after trauma and in sepsis. Reviev article //Circulatory shock. 1986. - Vol. 19. - № 1. - P 75-87.

141. Stubbs Ch.B., Smith A.D. The modification of mammalian membrane polyunsaturated fatty acid composition in relation to membrane fluidity and function //Biochim.Biophys. Acta. 1984. - Vol. 779. - № 1. - P 89-134.

142. Sugeno R. The role of lipid peroxidation in endotoxin-induced hepatic damage and the protective effect of antioxidants //Surgery. 1987. - Vol. 101. - P 746-752.

143. Tachimori Y., Kato H., Watanabe H. Difference between carcinoma of the lower esophagus and cardia // World J. Surg. 1996. - Vol.20. - P.507-510.

144. Tandon S.P., Chishti A., Hing J. Risk factors for acute respiratory distress syndrome (ARDS) following transthoracic esophagectomy // Intens. Care Mtd. -2000. Vol.26, suppl.3.-S. 241/98.

145. Tsui S.L., Law S., Fok M. Postoperative analgesia reduces 'mortality and morbidity after esophagectomy // Amer. J. Surg. 1997. - Vol. 173. - P. 472-478.

146. Tisdale M.J. Cancer cachexia: metabolic alteration and clinical manifestations // Nutrition. 1997. - 13(1). - P. 1-7.

147. Tribble D. The pathophysiological significance of lipid peroxidation in oxidative cell injuri //Hepatology. 1987. - Vol. 2. - P. 377-387.

148. Wadhwa S.S., Perry M.H. Gastric injury induced by hemorrhage, local ischemia and oxygen radical generation// Am. J. Physiol. 1987. - Vol'. 253. - P. 129-138.

149. Watson A., Allen P. Influence of thoracic epidural analgesia on outcome after resection for esophageal cancer // Surg. 1994. - Vol. 115. - P. 429-432.

150. Watson C.B. Respiratory complications associated with anesthesia // Anesth. Clin. North. Amer. 2002. - Vol. 20. - P. 275-299.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:ПРИМЕНЕНИЕ МАФУСОЛА В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

Автореферат диссертации по медицине на тему ПРИМЕНЕНИЕ МАФУСОЛА В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

Оглавление диссертации Гипарович, Михаил Алексеевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Гипарович, Михаил Алексеевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "ПРИМЕНЕНИЕ МАФУСОЛА В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИИ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гипарович, Михаил Алексеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций