Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эффективность лечения рака пищевода с учетом различной хирургической техники и тактики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАЗАХСКИЙ НИИ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ

од

,, п! <" На правах рукописи

1 УДК: 616.329-006.6-089:615. 036. 8

КАРЛСАЕВ Махсот Исмагулович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА С учетом РАЗЛИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ И ТАКТИКИ

14. 00. 14. Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы 1996

Работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии ЫЗ Республики Казахстан (директор - член-корреспондент HAH PK, доктор медицинских наук, профессор Ж. Е Абдрахманов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. А. Бейсебаев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор X А. Абисатов

доктор медицинских наук, профессор А. Е. Тулеуов

Ведущее учреждение - Кыргызский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии

Защита диссертации состоится 'Ы/ОНЗ 1996 г.

в часов на заседании Специализированного Совета К. 079.01.01. при Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии по адресу: 480072, г. Алматы, пр. Абая, 91

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета,

доктор медицинских наук Косаев А. К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и технические возможности лучевой терапии, лечение рака пищевода остается столь актуальным, как и четверть века назад (Петровский Б.В. и соавт., 1985).

Большинство клиницистов сходятся в мнении, что основным методом лечения рака пищевода являются хирургический и комбинированный ( Черноусов А. Ф. и соавт. , 1986, 1987; Мусулманбеков К. Ж., 1986; Мамонтов А. С. и соавт., 1987; Давыдов М.И., 1988; Куланбаев М. К , 1988; Пирогов А. К , 1988; Ганул В. Л и соавт., 1989; Кухаренко В. М. , 1989; Абдрахманов H. Н. и соавт. , 1990; Столяров ЕИ. и соавт. , 1990; Алиев М. А. и соавт., 1991; Бейсебаев А. А. , 1991; Чиссов В. Н. и соавт. . 1990; Кайдаров Б. К.. 1994; Isono К. et al. , 1985; Okudaria Y. et al., 1985; Su£lmachi K. , 1985; 1990; Fekete F. et al. ,1988; Horvath 0. et al. , 1989; Peracchia A. et al. , 1989; Arrlettaz Y. et al. , 1990; Kelsen D. P. et al. , 1990; Schlag P. , 1991; Yosef H. et al. , 1993 и др.). Однако и в настоящее время высокая послеоперационная летальность является основной причиной препятствуиь щей внедрению операции в практику клиник, занимающихся хирургией пищевода При выполнении в различные годы сложнейщих операций имели место значительное снижение послеоперационной летальности, например, по данным А.Е. Тулеуова (1990), в клинике РОНЦ АМН - от 18,0% до 6,5%; в Карагандинском областном онкологическом диспансере - от 32X до 22%; в Актюбинском областном онкологическом диспансере - от 42% до 24%.

При применении различных способов и модификации хирургического лечения рака пищевода остается достаточно высокой частота послеоперационных осложнений - 17,0-82,2% (Сильвестров ЕС., 1983; Чиссов Е И. и соавт. , 1983, 1991; Жураев 11. 1992; Ан Ф. Г. , 1995; Tomita M. et al. , 1990; Antoni F. et al. ,1991; Padilla A. et al.. 1991; Ayabe H. et al., 1992; Castro Д. et al., 1992; Torramade J.R. et al., 1992). До настоящего времени неоднозначно отношение хирургов к вопросам об оперативном доступе, оптимальном уровне резекции пищевода, места расположения пищзводно-желудочного соустья, объёме вмешательства на

путях лимфооттока опухоли. До сих пор не определена оптимальная хирургическая тактика при распространении рака пищевода на соседние анатомические структуры.

Внедрив за последние годы в отделении торакальной онкохи-рургии института РЯД ранее не применявшихся оперативных вмешательств при раке пищевода попытались на научной основе провести их анализ.

В связи с этим целью нашего исследования является оптимизация различной оперативной техники и тактики при хирургическом лечении рака пищевода и разработка мероприятий профилактики осложнений при операциях.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ основных существующих оперативных доступов, объёма и способов резекции и формирования пишеводно-желудочного анастомоза с учётом локализации и распространенности рака пищевода.

2. Апробация операции - одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальгическим стеблем из большой кривизны желудка или целым желудком. Разработать способ формирования пи-щеводно-желудочного анастомоза на шее.

3. Изучить клиническую эффективность зондового питания в раннем послеоперационном периоде после пластических операции на пищеводе.

4. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику метод одновременной пред- и послеоперационной иммунологической коррекции при раке пищевода.

5. Оценить значение комбинированных операций при местно-распространенном раке пищевода.

Научная новизна.

1. Показано, что при раке пищевода альтернативой операциям типа Льюиса и Гэрлока является одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка или целым желудком с внеполостным анастомозом на шее.

2. Определена клиническая эффективность зондового питания смесью "СЕН1М" при пластических операциях на пищеводе.

3. Впервые при хирургическом лечении рака пищевода одновременно в пред- и послеоперационном периодах использовано лазерное облучение зоны проекции тимуса (мощность 20 мВт, про-

долхительность сеанса 3 минуты, всего 14 сеансов), позволившая улучшить показатели иммунологического статуса и снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений.

4. Выявлена целесообразность лимфадензктомии в повышении степени радикальности хирургического лечения рака пищевода. При этом небольшая величина опухоли и отсутствие регионарных метастазов не должны служить аргументами для отказа от лимфадензктомии.

5. При операции одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальтическим стеблем га большой кривизны желудка разработана методика формирования шщево дно-желудочного анастомоза на шее с применением П-образного шва.

6. Обоснована целесообразность выполнения комбинированных операций при местнораспространенном раке пищевода.

Практическая значимость работы.

1. Для повышения эффективности хирургического лечения рака пищевода необходим учёт алиментарного статуса больных, локализации опухоли, глубины инвазии и степени выраженности ме-тастазирования.

2. Доказана необходимость длительного пред- и послеоперационного лазерного облучения области тимуса

3. Даны методические подходы в применении зондового питания и оценены истинное значение некоторых оперативных элементов - лимфадензктомии, формирование пищеводно-желудочного анастомоза, комбинированные операции.

4. Достигнута принципиальная возможность улучшения результатов хирургического лечения рака пищевода, выполняя операции - одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка или целым желудком с внеполостным анастомозом.

Основные поживе шея, выюсммые та заяиту:

1. Значение диагностирования протяженности опухоли, глубины инвазии и метастазирования, а также применение зондового питания и лазерного облучения области вилочковой железы при хирургическом лечении рака пищевода.

2. Оперативные способы лечения рака пищевода. Конкретизация показаний к одномоментной резекции и пластике пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка или целым желудком с внеполостным анастомозом на шее и лимфаденэк-

томией является одним из путей к решению проблемы выбора оптимальной тактики хирургического лечения рака пищевода.

3. Выполнение комбинированных операций при местнорасп-ространенном раке пищевода, позволяют расширить контингент больных, которым может быть оказано хирургическое лечение.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии (г. Алматы, 1994, 1995), на объединенной научной конференции отделения торакальной онкохирургии, отделения общей онкохирургии, отделения внутриполостной гамма-терапии, отделения детской онкологии, эндоскопии, лаборатории иммунологии, цитологии и патоморфологии КазНИИОиР и кафедры онкологии Казахского института усовершенствования врачей (1096).

Внедрения работы. Результаты исследования внедрены в праетику отделений торакальной онкохирургии КазНИИ онкологии и радиологии и Актюбинского областного онкодиспансера.

Публикации. Результаты различных этапов настоящего исследования отражены в 7 статьях, опубликованных в различных тематических сборниках Республики Казахстан и ближнего зарубежья.

Объём м структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописи, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель содержит 185 работ (121 отечественных и 64 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методики

Основу нашего исследования составили клинические данные и результаты хирургического лечения 150 больных раком пищевода

Общая характеристика о возрасте и половой принадлежности представлены на рисунке 1.

Как видно из рисунка, наибольший процент заболевания раком пищевода приходится' на возраст 50-59 лет. Среди оперированных довольно значительными были пациенты и более старших возрастных групп. Соотношение оперированных женщин по отношению к мужчинам - 1:3.

Диагностика рака пищевода была комплексной и позволяли: 1) выявить и морфологически подтвердить рак пищевода; 2) уста-

Н 1!

IHi 1! Н У

Н н

Н н

н Н »1 и

н Н 011 IHI

Н «II Н У н

Н II1! н 11 н

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-72 IHI - мужчины 111 - женщины

114 (76Z) 36 (24%)

Рис.1. Распределение больных по полу и возрасту

новить степень распространения опухолевого процесса.

Рентгенологическое исследование пищевода было направлено на выявление сужения просвета пищевода и сулрастенотического расширения органа; обнаружение ригидности стенок и изменения рельефа слизистой оболочки; определение протяженности и локализации опухолевого процесса по М.ВготЬагЬ; определение глубины инвазии и степени выраженности параэзофагеального компонента опухоли; наличие изъязвления или свища в зоне опухоли; выявление сопутствующих заболеваний пищевода.

Рентгенологический метод исследования также включало в себя исследование желудка и органов грудной клетки. В первом случае исследование позволяло выявить распространения опухолевого процесса на проксимальный отдел желудка, как основного материала для эзофагогасгропластики. Во втором случае рентгенологическое исследование позволяло выявить возможные метастатические поражения легочной ткани, плевры, лимфатических узлов средостения, а также острые и хронические заболевания легких.

Эзофагоскопия является одним из наиболее информативных инструментальных методов диагностики рака пищевода. При эзофа-гогастроскопии (0ЬУМР1Б-ЕР-ВЗ, ОЬУМРШ-СР-ВЗ) определяли гра-

ницы, характер и форму роста опухолевого процесса, характер изъязвления и поражения стенки пищевода опухолью, наличие внутристеночных метастазов и мультицентричного распространения рака Исследование обязательно завершали взятием опухолевого материала для цитологического и гистологического исследований.

При подозрении на вовлечение в опухолевый процесс трахеи или главных бронхов проводилась фибробронхоскопия (OLYMPUS-BF-B2) с осмотром состояния слизистой оболочки трахе-обронхиального дерева.

Обязательным условием для всех больных было направление их на ультразвуковое исследование органов брюшной полости (T0CHIBA-SAL-77A, ALOCA-SSD-280-LS) или скеннирование печени ("ГАММА-КАМЕРА-9200М" и "СКАННЕР-9100") для исключения метастатического поражения.

Для исключения интраторакальных и поддиафрагмальных метастазов у 9 больных применили коммпьютерно-томографический метод исследования.

Несмотря на результаты исследования, подтверждающих злокачественность процесса, локализацию и распространенность иногда окончательное решение выбора объема и оптимального варианта операции определялось интраоперационно.

В нашем исследовании преобладали больные с III стадией заболевания - 110 больных, у 25 больных диагностировано II стадия и лишь у 2 больных - I стадия болезни. О преимущественно позднем поступлении больных в стационар указывают в своих работах А. С. Мамонтов (1985). Ю. Я. Грицман и соавт. (1986), А. Ф. Черноусов и соавт. (1990), Б. К. Кайдаров (1994),' К. Ok i у ama ct. al. (1985), которая, как видно по срокам публикаций, продолжает иметь место и через 10 лет.

Комплексное обследование больных раком пищевода позволило установить у 59 (39,3 %) больных опухолевый процесс протяженностью до 5 см, у 57 (38,0 %) - от 5 до 8 см и у 34 (22,7 %) -более 8 см;

У всех больных диагноз рака морфологически верифицирован. При этом большинства больных имели плоскоклеточную форму рака - 121 (80,7 %), в том числе у 58,0 % больных бил плоскоклеточный ороговевающий рак и у 22,7 % - плоскоклегочный неорогове-вающий рак пищевода. У остальных 29 из 150 больных установлена аденокарцинома, что составляет 19,3 Аналогичные соотношения

наблюдали в своих исследованиях Е М. Кухарешсо (1989); А. Е. Туле уов (1990).

Смешанная форма роста опухоли (табл.1) наиболее часто встречается при всех трех гистологических структурах опухолевого процесса (52,77.). При плоскоклеточном неороговевающем раке и аденокарциноме экзофитные формы роста опухоли оказались редкими.

Таблица 1

Распределение больных по гистологической структуре и форме роста опухоли

1 ..... I Гистологическая I структура 1 опухоли Форма роста опухоли 1

i зкзофитная | эндофитная 1 смешанная |

абс. 1 1 1 У- 1 i i i абс. | i X i абс. | i г: |

I Плоскоклеточный 1 1 1 1 1 1 1 1

| ороговевающий 24 116.0 | 18 | 12,0 45 | 30,0|

1 рак 1 1 1 1

1 Плоскоклеточный 1 1 1 1

I неороговевающий 4 1 2,7 | 12 I 8,0 18 | 12,01

1 рак 1 1 1 1

I Аденокарцинома 5 1 3,3 | 1 i 8 I 1 5.3 16 | 1 10,7|

1 ВСЕГО i 33 1 1 1 22,0| i i 1 38 | 1 25,3 1 79 | i 52,7| 1

При дальнейшем обследовании больных также,как В. Л. Кассиль и соавт. (1991); А. И. Лысов и соавт. (1991); А. Ф. Черноусов и соавт. (1991); ИИИКураев. (1992); Е. Апсопа (1983); Т. Salto et al. (1990); Y. Watanabe (1990), особое внимание уделяли алиментарному и иммунологическому статусу больных раком пищевода.

При полной дисфагии' и наличии гастростомы вводили питательную смесь "CEHIM" в течение 1-2 недель, начиная с малых и постепенным увеличением дозы. Такое зондовое питание специализированной смесью в предоперационном и послеоперационном периодах проведено 42 больным раком пищевода. Состав питательной смеси "CEHJM": белок - 4,5 г, жиры - 6,0 г и углеводы - 6,0 г

на 100 г продукта при каллорийности - 107 ккал. Специализированная кисломолочная смесь предложена Научным центром региональных проблем питания HAH РК.

Коррекция нарушений иммунного статуса С определяли количество Т- и В-лимфоцитов,концентрацию сывороточных иммуноглобулинов G, А, № у 68 больных проведено с применением метода гелий-неоновой лазерной терапии, разработанного сотрудниками нашего института - авт. свид, N 1793581 (А. А. Бейсебаев, С. А. Баишева и др., 1992). Метод заключается в облучении области вилочковой железы на аппарате УЛФ - 01 лазерным лучевым пучком мощностью 20 мВт, продолжительность сеанса 3 минуты, ежедневно в течение 7 дней до операции и в ближайшем послеоперационном периоде на 3-4 сутки в том же режиме.

Статистическую обработку количественных показателей проводили с определением средних значений (М), средней ошибки (+ш) и достоверности (р).

Основные результаты исследования

Объем выполненных оперативных вмешательств у 150 больных раком пишевода представлен в таблице 2.

Как видно из таблицы, применялись различные варианты хирургических операций. Используя тот или иной доступ, мы оценивали их с позиции решения следующих задач: 1) создание наиболее оптимального условия для выполнения "ампутационного" и "восстановительного" этапов операции; 2) создания наименьшей травматичности для пациента.

Несмотря на применение многообразии доступов, различной хирургической техники и тактики у 23 (15,3 Z) больных из 150 хирургическое лечение завершилось либо пробной лапаротомией, либо пробной торакотомией. Наибольшее число эксплоративной ла--паротомии и торакотомии приходится на больных с глубиной инвазией опухоли (РЗ и Р4). .

Объём радикальных операции состоял в следующем: ' у 19 больных резекция и пластика пищевода носила этапный характер (операции типа Добромыслова-Торека); одномоментная резекция и пластика пишевода с внутриплевральным анастомозом (операции типа Льюиса и Гэрлока) выполнена у 18 Сольных; операции правосторонним торакотомным доступом с отсроченным и одномомент-

Таблица 2

ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯ

Вариант операции

Локализация опухоли

I верхняя | треть | пищевода

средняя треть пищевода

нижняя I абдоминальный треть | отдел пищевода пищевода| и кардиальный отдел желудка

Операция типа Льюиса Операция типа Гэрлока Операция типа Добромыслова-Торека

Резекция и пластика пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка лаларотомно-торакотомным доступом с анастомозом на шее: отсроченный анастомоз одномоментный анастомоз Одномоментная резекция и пластика пищевода абдомино-цервикальным доступом: изоперистальтическим стеблем из большой кривизны целым желудком Гастрэктомия

Обходной- пищеводно-желудочный анастомоз целым желудком Гастростомия

Эксплоративная лапаротомия Эксплоративная торакотомия

ИТОГО

10 1

16

8 11

19 6

1 3 3 5

83

14 7

1 1 2

30

3 3

и

4

5

35

1

2

ным анастомозом на шее - у 10 и 13 больных соответственно; у 61 - произведена резекция и пластика пишевода изоперистальти-ческим стеблем из большой кривизны желудка или целым желудком через абдоминально-цервикальный доступ; 5 больным в связи с распространением опухолевого процесса на желудок выполнена гастрэктомия с последующим пищеводно-кишечным анастомозом по Сапожкову; паллиативная шунтирующая операция выполнена 1 больному и заключалась в наложении обходного пищеводно-желудочного анастомоза с использованием целого желудка.

У 115 (91,3 %) больных трансплантат нами уложен в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, у 4 - проведен подкожно и у 2 - загрудинно. При мобилизации желудка и выделении пищевода в области кардии у 4 больных произошел надрыв капсулы селезенки. В таких случаях спленэктомия была обязательной.

В таблице 3 представлен характер послеоперационных осложнений у оперированных нами больных, их частота и летальность.

Анализ послеоперационных осложнений показал, что на первом месте стоят гнойные осложнения (17,3 %), на втором -осложнения со стороны органов дыхания (11,8 %) и на третьем -сердечно-сосудистая недостаточность (4,7 %).

Развитие несостоятельности внутриплеврального анастомоза в обоих наших случаях закончились летальностью больных. При возникновении несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза на шее распускание швов, дренирование и промывание различными дезинфицирующими растворами и антибиотиками, а также облучение шейной раны пучком лазера являются достаточными мероприятиями для быстрого подавления активного гнойно-воспалительного процесса. У двух больных подобная тактика оказалась запоздалой. Оба этих летальных случая приходились на долю этапных операций. У 6 больных этой группы развилась клиника стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза на шее в связи с вторичным заживлением раны, потребовавшая выполнения от 2 до 4 сеансов бужирования пищевода.

Только своевременностью диагностики такого осложнения как некроз трансплантата и принятием меры в виде удаления трансплантата с формированием гастростомы и эзофагостомы удалось спасти жизнь этим пациентам.

Столь значительная частота пневмоний с вовлечением в про-

цесс плевры, появлением выпота, и развития пневмоторакса и зм-

Таблица 3

Характер послеоперационных осложнений у больных раком пищевода (п = 127)

1 1 Количество 1 \ | Умерло |

| Характер I осложнений

1 «л 1

1 осложнении | 1 1 1 1

абс. % | абс. | X | 1 1 1

| Несостоятельность | 1 1 1 1 1 1

| внутриплеврального | 2 1,6 1 2 | 1,6 |

I анастомоза | 1 1 1

I Несостоятельность | 1 1 1

| анастомоза на шее | 20 15,7 12 | 1.6 |

| Внутриплевральное | 1 1 1

| кровотечение. | 5 3,9 1.3 I 2,4 |

| Некроз трансплантата | 2 1,6 1 - 1 " 1

| Пневмоторакс, эмпиема | 1 1 1

| плевры I 2 1.6 1 - 1 - 1

I Пневмония,плевропнев- | 1 1 1

I мония.абсцедирующая | 13 10,2 |5 I 3,9 |

I пневмония | 1 1 1

I Острая сердечно-сосу- | 1 1 1

| дистая недостаточность! 6 4,7 1 6 I 4,7 |

| Спаечная кишечная | 1 1 1

I непроходимость | 1 0,8 1 - 1 - 1

I Нагноение раны | 2 1.6 1 1 1

| ВСЕГО | ■ | 53 41,7 1 1 1 1 18 | 14,2 | I 1 1

пиемы плевры объясняются обширностью объёма оперативного вмешательства, когда одновременно вскрываются брюшная и плевральная полости.

Частой причиной фатального исхода остается острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Умерло после операции 18 больных, что составляет 14,2 %.

• - 14 -

Ниже приводятся результаты анализа вышеуказанных послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от примененных нами методов повышения резектабельности, вида оперативных вмешательств и мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений.

У 42 больных раком пищевода применялось энтеральное зон-довое питание специализированной смесью "СЕН1М" в предоперационном и послеоперационном периодах (табл. 4). Имели место побочные действия легкой степени в виде диспептических расстройств (тошнота, у 1 больного рвота и вздутие живота). Характер послеоперационных осложнений в сравниваемых группах оставался одинаковым.

Использование питательной смеси позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальности в 1,9 - 2,5 раза. Установлено повышение основных клинико-биохимических показателей в группе больных, получавших смесь "СЕН1М" по сравнению с контрольной группой, в частности: эритроциты (млн в 1 ммЗ) - 4,3+0,1 и 3,96+0,2 соответственно; лейкоциты (тыс в 1 ммЗ) - 4,43+0,4 и 3,85+0,4; гемоглобин (г/л) - 116,3+8,2 и 100,1+9,8; общий бе/,ок (г/л) - 68,6+0,14 и 57,7+ 1,9.

Таблица 4

Показатели послеоперационных осложнений и летальности у больных раком пищевода в зависимости от характера питания

1 | Характер 1 Количество | Количество I 1 | Умерло |

| питания больных | 1 осложнений 1 1 1 |

| Типичное 1 40 | 17 1 1 1 5 |

1 (42,5+7,8%) I (12,5+5,2%) |

| Смесью 1 1 1

| "СЕН1М" 42 | 9 1 2,|

1 1 (21,4+6,3%) I (4,8+3.3%) | 1 |

| ВСЕГО 1 82 | 26 1 1 1 7 |

1 1 (31,7+5,1%) | (8,5+3,1%) | | ■

Лазерная терапия гелий-неоновым пучком области тимуса проведена 68 больным Су всех в предоперационном периоде, а у 4 - и на 3-4 сутки после операции). Такая терапия уде в предоперационном периоде приводила к повышению общего уровня Т-лимфоцитов и Т-хелперов по сравнению с показателями на момент поступления больных в клинику: 257,3+7,6 и 103,5+7,6; 399,9+ +17,4 и 190,5+8,9. Отмечено уменьшение частоты послеоперационных осложнении (табл.5), преимущественно гнойно-воспалительного характера (нагноение области анастомоза на шее и послеоперационных швов грудной и брюшной стенки) и пневмоний. Послеоперационная летальность составила 8,8+3,4% против 14,6+3,9%.

Таблица 5

Показатели послеоперационных осложнений и летальности у больных раком пищевода в зависимости от предоперационной терапии

1 | Вариант | лечения 1 1 | Количество | | больных | Количество осложнений 1 1 Умерло I

| Типичная 1 1 1 82 | 36 12 I

| терапия 1 1 (43,9+5,5%) (14,6+3,9%) |

I Лазерная 1 1

| терапия 1 1

| области 1 68 | 17 6 I

| тимуса 1 1 1 1 (25,0+5,2%) (8,8+3.4%) |

| ВСЕГО | I I 1 150 | 1 1 | | 53 (35,3+3,9%) 18 | (12,0+2,7%) I |

Одной из целью на пути к улучшению показателей эффективности хирургического лечения рака пищевода является лимфаде-нэктомия. Во всех случаях расширения границ операции за пределы резекции и пластики пищевода (типичная) следует говорить о расширенных или комбинированных операциях. Лимфадензктомия как расширенная операция выполняется во-перЕых, при отсутствии явно метастатических лимфоузлов, исходя из особенностей лимфоот-тока и, во-вторых, при метастатическом их поражении, преследуя

- 16 -

цель повышения радикальности.

Развитие анестезиологии, совершенствование хирургической техники позволило шире применять эти вмешательства. С 1992 года в клиники института все виды резекции и пластики пищевода обязательно сочетались с операцией лимфоаденэктоыией (табл. 6).

Таблица 6

Показатели послеоперационных осложнений и летальности и зависимости от метода оперативного вмешательства на внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических узлах

1 | Варианты 1 Количество ■ "Ч Количество 1 Умерло |

| операции больных осложнений

| Резекция и

| пластика 34 22 9 1

| пищевода (64,7+8,27.) (26,5+7,67.) |

| Резекция и

| пластика пище- 76 26 6 I

| вода с лимфаден- (34,2+5,47.) (7,9+3,17.) |

| эктомией

| Резекция и

| пластика пищево- 16 5 3 I

| да с расширенной (31,3+11,6%) (18.8+9,87.) I

| лимфодиссекцией

| ВСЕГО 126 53 18 |

1 | (42,1+4,4%) | (14.3+3,17.) | |

Получены положительные результаты в виде уменьшения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Биопсия лимфоузлов позволила обнаружить метастазы рака в 23 случаях. Радикальная лимфоаденэктомия является одним из основных методов повышения резектабельности опухолевого процесса при раке пищевода.

За последние годы сторонники этих операций рекомендуют производить не лимфоаденэктомию. а расширенную лиыфадиссекцию (Давыдов М.И. и соаэт. , 1991; МгооЫ А. еЬ а1. , 1979, 1981;

Shibata К. et al. , 1979; Tomita M. et al. , 1990; Mori M. et al. , 1991). Произведя резекцию и пластику пищевода у 16 больных мы применили эту методику оперативного вмеоательства. Увеличения частоты послеоперационных осложнений мы не наблюдали. Однако, по тяжести течения осложнения носили более выраженный характер, в особенности пневмонии с присоединением клиники выраженного трахеоброхита и плеврита. Именно подобного характера осложнения увеличили послеоперационную летальность.

На наш взгляд всё лэ, именно, это направление в хирургии рака пищевода за последние годы может иметь большое значение в прогнозе улучшения "качества жизни" оперированных больных.

Одной из проблем на восстановительном этапе хирургического лечения рака пищевода является создание надежного пищевод-но-жэлудочного анастомоза

Нами изучены результаты двух групп больных, когда после одномоментных операций формирование анастомоза было в одном случае внутриплевральным. в другом - внеплевральным (табл. 7).

Таблица 7

Показатели послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от вида анастомоза при резекции и пластики пищевода

1 | Вариант I анастомоза I 1 |Количество! I больных | 1 I ■ Несостоятельность швов анастомоза I Летальность | при них |

1 Внутриплев-I ральный 1 анастомоз 1 1 1 1 1 18 | 1 1 1 I 2 (11,1+7,4%) 2 1 (11,1+7,47.) |

I Внеплев-I ральный | анастомоз 1 I 1 1 1 74 | 1 1 1 I 10 (13,5+4,0%) |

| ВСЕГО | I 1 1 92 | 1 1 t 1 12 (13,0+3,5%) 2 I (2,2+1,51) | 1

- 18 -

Из таблицы видно, что при внутриплевральном анастомозе несостоятельность возникла у двух больных и оба больных умерли. При формировании анастомоза на шее, хотя, число таких осложнений увеличивается, и при этом значительно, однако летальности не было.

Таким образом, при операциях резекция и пластика пищэвода с формированием анастомоза на шее максимально исключается фатальный исход в случае его несостоятельности, что имеет немаловажное значение для больного и для широкого внедрения хирургического метода в клинику.

Нами разработана следующая методика формирования пшцевод-но-желудочного анастомоза на шее при операции - одномоментная резекция и пластика пищевода изоперисгальтическим стеблем из большой кривизны желудка. Производится "ГГ'-образное выкраивание лоскутов пищеводного и желудочного (сохраняя аркаду правой желудочно-салышковой артерии) концов длиной 2,5-3,0 см. Концы лоскутов соединяются между собой и формируется П-образный анастомоз "конец в конец". Положительными моментами предлагаемого анастомоза, на наш взгляд, являются: 1) "П"-образное выкраивание лоскута желудочного стебля производится на стороне танталовых швов и обеспечивается полное сохранение питающих сосудов; 2) "П"-образный анастомоз в связи с разным уровнем наложения швов является профилактикой развития в дальнейшем стриктуры в области анастомоза.

Хирургическая техника способа реконструкции пшцеводно-же-лудочного анастомоза отработана на удаленном органокомплексе (использовались удаленные участки пищевода и желудка 13 больных после выполнения им резекции и пластики пищевода изопе-ристальтическим стеблем из большой кривизны желудка либо гаст-рэктомии). Прочность швов проверялась путем создания аэродинамического давления с помощью резиновой трубки, присоединенной к шприцу Жанз и аппарату Рива-Рочи. Минимальное давление, при котором наступало расхождение швов - 180 мм рт. ст.

Данная методика апробирована на 3-х больных. У двух из них на 4-5 сутки развилась клиника частичной несостоятельности швов анастомоза. У третьего больного осложнений не наблюдалось. Апробация данной методики будет продолжена

До настоящего времени в торакальной хирургии сдержанное отношение к комбинированным операциям. В появившихся в послед-

ние годы сообщениях об увеличении резектабельности при раке пищевода путем проведения комбинированных операций недостаточно сформулированы показания к выбору рациональной хирургической тактики, оптимального объёма оперативного вмешательства (КатеюИага Н. а1. , 1988; ТасЫтоП V. е1 а1. , 1989; Тот^а М. еЬ а1. , 1990; *Ан Ф. Г. . 1995).

Комбинированные операции выполнены 25 больным (табл.8). Комбинированные операции включали в . себя, кроме резекции и пластики пищевода, резекцию вовлеченного в опухолевый процесс соседнего органа (чаще перикарда, ножки диафрагмы, реже участка печени, поджелудочной железы и легкого). Прицельное гистологическое исследование показало во всех случаях истинность прорастания опухолью резецированного соседнего органа.

Таблица 8

Показатели послеоперационных осложнений и летальности при типичных и комбинированных операциях у больных раком пищевода

1 | Вариант | операции 1 Количество | больных . | 1 Количество осложнений 1 1 Умерло |

| Типичная 1 101 1 1 1 45 (44,6+4,9%) 15 I (14,8+3,5%) |

| Комбини-| рованная 1 25 | 1 1 8 (32,0+9,3%) 3 I (12,0+6,5%) |

| ВСЕГО | 1 126 | 1 I 53 (42,1+4,4%) 18 | (14,3+3,1%) | |

Анализ результатов хирургического лечения этой группы больных показывает, что в целом они мало удовлетворительны -послеоперационные осложнения - 32% и летальность - 12%. Однако, даже эти скромные результаты, по-видимому, лучше получаемых при симптоматическом лечении больных с аналогичной стадией заболевания. Комбинированные операции выполняются в силу необходимости из-за большой распространенности опухолевого про-

цесса. Целесообразность этих операций с онкологической точки зрения всегда обсувдается. В то же время отсутствие равноценных по радикальности альтернативных методов лечения оправдывает выполнение подобных операций. Возможно, своевременное использование комбинированных методов хирургического лечения, усовершенствование оперативной техники, применение лазерного и плазменного скальпеля при распространенных формах рака пищевода является одним из направлений в повышении резектабельности и улучшении выживаемости больных.

ВЫВОДЫ

1. Локализация и распространенность опухоли определяет выбор адекватного хирургического доступа и объёма оперативного вмешательства при раке пищевода. Глубина инвазии опухоли и ре-зектабельность находятся в прямо пропорцианальной зависимости.

2. Одномоментная резекция и пластика пищевода изопе-ристальтическим стеблем из большой кривизны желудка или целым желудком с внеполостным анастомозом на шее является альтернативой операциям типа Льюиса и Гэрлока.

3. С позиции частоты возникновения послеоперационной летальности одномоментная резекция и пластика пищевода изопе-ристальтическим стеблем из большой кривизны желудка или целым желудком с внеполостным анастомозом на шее является предпочтительнее операции типа Льюиса и Гэрлока. Она выполнима при раке не только нижней трети и кардии, но и средней трети, и при распространении процесса на границу с верхней трети пищевода. Частым осложнением является несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза на шее и её стриктура.

4. Этапные операции (типа Добромыслова-Торека, трубчатая гастростомия и отсроченный пищеводно-желудочный анастомоз на шее при резекции и пластике пищевода правосторонним торакотом-ным доступом) являются редкими, как правило, выполняются у больных с клиникой полной непроходимости пищи по пищеводу.

5. Метод зондового питания, одновременное пред- и послеоперационное лазерное облучение области вилочковой железы, лимфадензктомия, лимодиссекция являются полезными дополнениями в повышении резектабельности опухолевого процесса и профилактики послеоперационных осложнений и летальности при хирургическом

- 21 -

лечении рака пищевода (от 1,9 до 2,5 раза).

5. Распространение первичной опухоли за пределы пищевода требует выполнения комбинированных операций или определяет не-резектабельность опухолевого процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бейсебаев А. А. , Кайдаров Б. К. , Нурманов С. Р. , Карасаев М. И. Анализ послеоперационных осложнений при раке пищевода. // В кн.: Лучевая и клиническая диагностика послеоперационных осложнений. Караганда, 1993, с. 48-49.

2. Бейсебаев А. А. , Кайдаров Б. К., Нурманов С. Р. , Карасаев М. И. Результаты оперативного лечения рака пищевода. // В кн.: Диагностика и лечение злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Караганда, 1993, с. 26-27.

3. Нурманов С. Р. , Карасаев М.И. Лазерная иммунокоррекция путем облучения тимуса при хирургическом лечении рака пищевода. // В кн.: Диагностика и лечение злокачественных опухолей пищевода желудочно-кишечного тракта. Караганда, 1993, с. 42-43.

4. Умаров Ж. К. , Бейсебаев А. А. , Нурманов С. Р. , Карасаев М. И. Значение расширенной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака пищевода // В кн.: Диагностика и лечение злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта Караганда, 1993, с. 45-46.

5. Карасаев М. И. , Кайдаров Б. К. Особенности лечения рака пищевода с учетом разлиодой хирургической техники и тактики. // В кн.: III Съезд онкологов и рентгенорадиологов Республики Казахстан. Алматы, 5-7 октября 1994, с. 171-172.

6. Бейсебаев А. А. , Кайдаров Б. К , Нурманов С. Р. , Карасаев М. И. Лечение болезней оперированного пищевода при раке. // В кн.: Современные технологии в торакальной хирургии. Тезисы научной конференции. Москва - Омск, 1995, с. 27-28.

7. Кайдаров Б. К. , Бейсебаев А. А. , Нурманов С. Р. , Карасаев М. И. Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода без и в сочетании с лучевой терапии. // В кн.: Актуальные вопросы хирургии. 50 - лет Научному Центру Хирургии им. А. Н. Сызганова Алматы, 1995, с. 102-103.

бнеш кaтepлf *стгтн, эр турлт хирургиялыц эдгстер

мен тактикасын ескертп колдангандагы ешпн нэтижелйхгт

Карасаев Махеот 1смагулулы

14.00.14. - Онкология Медицина гылымдарыньщ кандидаты дэрежесна ие оолу

Т ¥ д Ы ^ л и

Бул жумыс енеш цатерлт тстггн хирургиилык емдеу сура^тар-на арналган. Клиникальщ мэлтметтерге /150 науцас/ суйне отырып, енеш цатерлг тстгтнтн эр турлг хирургинльщ емдеу жолдары рерт-телген.

Лглыми жумыстын максаты - енеш катерлт тезттнтн нэтижелт хирургия лык емгн тандау жане операциядан кейтнп аск;ыкулардыц влдын влу.

Рентгенология лык, эндоскопияльщ жэне морфология лык; зерттеу тэсглдерт паядаланып, тимус аймагын лагермен емдеу жане ер тУр-лт хирургиялыц едхстер колданылган. оцешке отр мезплде резекция жзне пластика жасау жолдары, тимус аймагын лазер саулест аркылы иммунологиялык статусын коррекциялау жэне операциядан кеягнгт асцынулардын алдын алу жолдары керсеттлген.

Зерттеудтн нэтижелерт Казакшн институвднда, дцтеое оОлыстык онкологиялыц диспаисергнде енгтзтлдт.

Алдану саласы - онкология, хирургия.

EFFICACY OF TREATMEN OF ESOPHAGUS CANCER REGARDING THE SURGICAL TECHNIQUE AND TACTICS Karasaev Makhsot Ismagulovich 14.00.14 - Oncology The dissertation for recieving scientific degree of medicine

SUMMARY

This investigation is deviting to questions of surgical treatment of esophagus cancer. Research shows different surgical methods of esophageal cancer treatment which are based on sufficient quantity of clinical materials (150 patients).

The purpose of the scientific work is the choice of optimal surgical variant of the treatment of esophagus cancer and prevention of postoperative complications.

X-ray, endoscopy, morphology, lazer therapy on thimus area and different surgical methods were used.

The simultaneous resection with plastics of esophagus by diaphragmo-cervical approach, correction of immunological status through lazer therapy on thimus area and ways of decrease of postoperative complications had been proposed.

The results of the work had been applied in the Kazakh Reseach Institute of Oncology & Radiology, Aktubinsk regional oncological dispanser.

It can be used in oncology and surgery.