Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-микробиологическая оценка эффективности применения топической фаготерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта

На правах рукописи

БОНДАРЕНКО ЕЛЕНА АРТУРОВНА

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТОПИЧЕСКОЙ

ФАГОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

14.01.14— стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Пермь-2011

4848113

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Гилева Ольга Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика

Е.А. Вагнера Росздрава» (г. Пермь) Данилова Марина Анатольевна

кандидат медицинских наук, доцент ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития

России» (г. Екатеринбург) Мандра Юлия Владимировна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Омск)

Защита состоится «_»_2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

My дрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным специалистов (Орехова Л.Ю. с соавт., 2000; Боровский Е.В., 2001; Грудянов А.И., 2007), распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) у населения РФ колеблется от 88 до 98% и, в связи с недостаточной эффективностью существующих схем лечения данной патологии, этот показатель не имеет тенденции к снижению, что позволяет считать заболеваемость гингивитом и пародонтитом важнейшей медико-социальной проблемой страны.

Одно из ведущих мест в комплексном лечении ВЗП по-прежнему занимает фармакотерапия антибактериальными препаратами. Однако пародонтологи все чаще отмечают случаи развития резистентных к антибиотикотерапии форм заболеваний пародонта, рост числа пациентов с лекарственной непереносимостью, а также развитие таких побочных эффектов и осложнений, как аллергические и дисбиотические изменения в полости рта (Максимовская JI.H., 2001; Желудева И.В., 2003; Иванова Л.А, Рединова Т.Л., 2010).

Фаготерапия (ФТ) как одно из перспективных направлений биотерапии с высокой эффективностью используется при лечении многих заболеваний инфекционно-воспалительной природы (Булгакова А.И., 1999; Трушков А.Г., 2003; Захарова Ю.А., 2004). Бактериофаги - вирусы бактерий размером около 20 им в отличие от антибиотиков обладают высокой специфичностью действия в отношении представителей патогенной флоры, не нарушают естественный микробиоценоз различных биотопов организма, не имеют противопоказаний, их применение сопровождается минимальным риском развития побочных эффектов (Sulakvelidse А., 2001; Kutter Е. et al., 2009; Gileva et al., 2010). Учитывая, что любое промышленное производство фагопрепаратов (ФП) основано на использовании в качестве продуцентов бактериофагов регионально адаптированных штаммов патогенных микроорганизмов, применение ФП в лечебных целях в полной мере соответствует принципам персонализированной медицины. Соответственно этому использование адаптированных ФП для лечения ВЗП у жителей конкретного региона придает этому виду биотерапии максимально индивидуализированный характер. Вместе с тем, широкое использование ФТ в стоматологической практике ограничено отсутствием рациональных методик и лекарственных форм для её топического применения в различных клинических ситуациях, а также проблемами обеспечения стоматологических учреждений РФ регионально адаптированными ФП. Кроме того, с позиций современной клинической фармакологии, проблема лекарственных взаимодействий фаговых и других лекарственных препаратов при их совместном применении «per os» актуальна и требует последовательного решения. Подобные исследования могут представлять теоретический и практический интерес для клинической пародонтологии, определяющий значимость комплексного подхода к лечению ВЗП на основе

комбинирования различных схем фармако- и физиотерапии, рационального подбора средств и методов гигиены полости рта, технологий протезирования и др.

Цель исследования - повысить качество комплексного лечения больных с различными формами воспалительных заболеваний пародонта на основе использования рациональных методик топической фаготерапии.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. На основе клинико-микробиологических исследований обосновать целесообразность применения фагопрепарата «Секстафаг» в лечении различных форм воспалительных заболеваний пародонта.

2. Разработать рациональные методики и конкретизировать показания к использованию топической фаготерапии для лечения больных гингивитом и пародонтитом; разработать практические рекомендации по использованию топической фаготерапии в пародонтологической практике.

3. Изучить in vitro антимикробную активность лекарственного препарата «Секстафаг» при совместном применении с различными лечебно-профилактическими зубными пастами; с учетом потенциальных эффектов лекарственных взаимодействий обосновать выбор оптимальных программ гигиены полости рта для больных с воспалительными заболеваниями пародонта, в комплексе лечения которых используется топическая фаготерапия.

4. Представить клинико-микробиологическую оценку эффективности и безопасности применения фагопрепарата «Секстафаг» в комплексном лечении больных с различными формами воспалительных заболеваний пародонта.

5. Пополнить коллекцию региональных штаммов возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний (продуцентов бактериофагов) представителями наиболее распространенной пародонтопатогенной флоры; создать предпосылки для производства в ФГУП «НПО «Микрогсн» МЗ РФ «Пермское НПО Биомед» новых фаговых препаратов для лечения и профилактики различных стоматологических заболеваний на принципах персонализированной медицины.

Научная новизна. Впервые на основе клинических и микробиологических исследований установлено, что использование специфического антимикробного ФП «Секстафаг» позволяет повысить эффективность и снизить риск развития побочных эффектов и осложнений традиционной антибактериальной терапии ВЗП, основываясь на принципах персонализированной медицины.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору методик топической фаготерапии (монофаготерапии и в комбинации с антимикробными препаратами) и их инструментально-технологическому обеспечению (с помощью зубо-десневых кап, зубной нити, ирригатора) в

зависимости от клинико-топографических особенностей воспалительного процесса в пародонте; разработаны оригинальные методики топической фаготерапии (ТФ) гингивита и пародонтита, повышающие качество оказания пародонтологической помощи жителям Пермского края.

Впервые в условиях эксперимента изучены эффекты лекарственных взаимодействий ФП «Секстафаг» с различными антибактериальными и противовоспалительными лечебно-гигиеническими средствами,

используемыми в стоматологии; применительно к больным с ВЗП, основу лечения которых составляет ТФ, разработаны рациональные индивидуализированные лечебные комплексы и гигиенические программы.

По результатам комплексных исследований впервые сформулированы теоретические предпосылки и получен исходный биоматериал для промышленного производства в ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО Биомед» новых ФП, перспективных к применению в широкой стоматологической практике.

Практическая значимость исследования. Разработаны практические рекомендации для врачей стоматологов «Бактериофаготерапия в стоматологии» (Пермь, 2010), регламентирующие показания и противопоказания, режимы и особенности использования ТФ в комплексном лечении различных форм заболеваний пародонта. Рекомендовано дополнить инструктивные материалы по лекарственному препарату «Секстафаг» (разд. «Способ применения») конкретизированными показаниями к ФТ гингивита и пародонтита.

Предложена и внедрена в практику оригинальная методика монофаготерапии гингивита, основанная на топической доставке к тканям пародонта ФП «Секстафаг» в особых зубо-десневых капах (рацпредложения № 2461 от 16.01.09, № 2531 от 17.02.11), повышающая эффективность лечения и профилактики прогрессирования заболевания. Для лечения хронического пародонтита разработана новая методика комбинированной ФТ (инсталляция ФП в пародонтальные карманы при помощи зубного флосса или ирригатора с последующим введением пленки «Диплен-Дента М» с метронидазолом по рацпредложениям №№ 2460, 2462 от 16.01.09, № 2530 от 17.02.11), обеспечивающая высокую эффективность лечения при минимальном числе побочных эффектов и осложнений. Использование разработанных методик ТФ обеспечивает положительную динамику основных пародонтологических и гигиенических индексов на фоне нормализации локального микробиоценоза, повышает качество комплексного лечения больных с ВЗП.

Назначение фаговых препаратов для лечения ВЗП не ограничено противопоказаниями, особенно предпочтительно у лиц с системной патологией, отягощенным аллергоанамнезом, на фоне полихимиотерапии и снижения иммунитета. Наибольший клинический эффект ФТ отмечен на ранних стадиях ВЗП, а также при обострении хронического пародонтита с гноетечением из пародонтальных карманов и абсцедированием. Высокая клиническая эффективность, отсутствие побочных эффектов и осложнений при

использовании ФП позволяют повысить качество оказания пародонтологической помощи больным с ВЗП, а использование в качестве продуцентов бактериофагов регионально адаптированных штаммов пародонтопатогенов придает этому виду биотерапии максимально персонализированный характер, что в совокупности обеспечивает конкурентные преимущества ФТ перед другими методами медикаментозного лечения ВЗП.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Лекарственный препарат «Секстафаг» в условиях in vitro проявляет выраженные антимикробные свойства в отношении представителей грамположителыюй резидентной и грамотрицательной факультативной микрофлоры пародонтального комплекса и может быть обоснованно использован в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта с учетом специфики его взаимодействия с местными антибактериальными препаратами и средствами гигиены полости рта.

II. Клиническое применение оригинальных методик топической фаготерапии секстафагом повышает качество комплексного лечения больных гингивитом и пародонтитом, сопровождается нормализацией пародонтологического и гигиенического статуса на фоне положительной динамики показателей локального микробиоценоза и субъективных заключений пациентов.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Клиническая часть работы (комплексное пародонтологическое обследование и лечение больных, статистическая обработка результатов) проведена автором лично на базе кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, поликлинического отделения стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава и в ООО «Линия улыбки». Совместно со специалистами микробиологического профиля проведено планирование экспериментальной части, статистическая обработка и анализ результатов микробиологических исследований; автором лично проводился забор и транспортировка биоматериала в микробиологические лаборатории.

Внедрение результатов исследования в практику. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина) на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.С. Гилева). Результаты исследования внедрены в практику работы поликлинического отделения стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (гл. врач - О.В. Поздеева) и ООО «Линия улыбки» (гл. врач - к.м.н. С.В. Коротин), включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на: научной сессии ПГМА (Пермь, 2008) и

конференции молодых ученых ПГМА «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Пермь, 2009); XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2009); Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала: профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009); VI Всемирном симпозиуме «Здоровье и заболевания полости рта при СПИДе» (Пекин, Китай, 2009); научно-практической конференции «Рациональная антибактериальная терапия» (Пермь, 2009); VIII Международной конференции по биотерапии (Лос-Анджелес, США, 2010). На 1-ом Пермском молодежном инновационном конвенте (секция «Медицина и здоровье») работа удостоена гранта для реализации социально значимого проекта «Фаготерапия и фагопрофилактика заболеваний пародонта» (Пермь, 2009).

Выполнение диссертационной работы обсуждалось на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, Ученого совета стоматологического факультета (выписка из протокола № 3 от 15.11.07), Совета по аспирантуре ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. Апробация работы проведена на расширенном заседании научно-координационного Совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (протокол № 70 от 20.04.11). По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в т.ч. 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК; изданы методические рекомендации для врачей стоматологов «Бактериофаготерапия в стоматологии» (Пермь, 2010); получено 5 удостоверений на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 167 машинописных страниц и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 209 наименований работ, в т.ч. 133 отечественных и 76 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа представлена двумя блоками: клиническим и микробиологическим. В клиническом блоке проведена сравнительная оценка эффективности использования в комплексном лечении больных с ВЗП отечественного препарата «Секстафаг» (per. удостоверение № 001049 в ЕРЛС) производства ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО Биомед», представляющего собой 6-ти компонентную жидкую лекарственную форму, содержащую высоковирулентные регионально адаптированные монофаги: стрептококковый, стафилококковый, синегнойный, протейный, коли и клебсиеллёзный, обладающие выраженным этиотропным действием по

отношению к микроорганизмам, выделенным у лиц с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями - жителей Пермского края.

Для решения поставленных задач проанализированы данные комплексного стоматологического обследования и результаты лечения 99 больных с ВЗП (62 женщины и 37 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет) - жителей г. Перми (74,5%) и Пермского края (25,5%). Комплексное стоматологическое обследование (ВОЗ, 2001) дополнено расчетом основных гигиенических и пародонтологических показателей: упрощенного гигиенического индекса OHI-S (Green-Vermillion, 1964), индекса гингивита РМА (Parma, 1960), индекса кровоточивости сосочков PBI по Saxer и Muhlemann (1975), пародонталыюго индекса PI (A. Russel, 1956), индекса нуждаемости в лечении заболеваний пародонта CPITN (ВОЗ, 1997); анализом рентгенологических данных.

Проведено одноцентровое рандомизированное проспективное контролируемое открытое исследование. В зависимости от базовой фармакотерапии пациенты были рандомизированы в 2 группы: основную - 48 больных гингивитом и пародонтитом (30 женщин и 18 мужчин в возрасте от 18 до 55 лет), в комплексном лечении которых использованы авторские методики ТФ секстафагом (рацпредложения М» 2460, 2461, 2462 от 16.01.09, №№ 2530, 2531 от 17.02.11); группу сравнения - 51 пациент с аналогичной структурой ВЗП (32 женщины и 19 мужчин в возрасте от 21 до 60 лет), лечение которых проведено с использованием традиционных антибактериальных средств: 0,02% р-ра хлоргексидина биглюконата в аппликациях - при гингивите (Боровский Е.В. с соавт., 1987) и 25% геля «Метрогил-дента» для инсталляций в пародонтальные карманы - при пародонтите (Грудянов А.И. с соавт., 2002). Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту, полу, общесоматическому и пародонтологическому статусу. Комплексное лечение ВЗП у больных сравниваемых групп включало проведение профессиональной гигиены полости рта с рациональным подбором средств индивидуальной гигиены, устранение местных раздражающих факторов, терапевтическую санацию полости рта. По показаниям проводили хирургическое, ортопедическое и ортодонтическое лечение. Местное медикаментозное лечение проводили на этапах начального лечения, коррегирующей (хирургической) и поддерживающей терапии. Субъективная оценка качества проведенного курсового лечения объективизирована пациентами по визуально-аналоговой шкале (от 1 до 5 баллов).

В микробиологическом блоке исследования первоначально обоснована целесообразность применения ФП «Секстафаг» для лечения ВЗП - проведен in vitro анализ чувствительности выделенной из десневой борозды и пародонтальных карманов микрофлоры к действию ФП путем его диффузии в питательный агар (Адаме М., 1961); всего проведено 99 анализов.

Для оценки лекарственных взаимодействий ФП «Секстафаг» с некоторыми средствами гигиены полости рта, а также с метронидазолом в составе пленки «Диплен-дента М» использовали методики титрования

бактериофага в жидких питательных средах по Аппельману и на плотных питательных средах по Грациа. Активность ФП обозначали отрицательной степенью десяти, где степень указывала разведение бактериофага (Адаме М., 1961); всего проведено 47 анализов.

В динамике лечения (до начала лечения, спустя 7 дней при гингивите и 21 день при пародонтите) на основе бактериологического и молекулярно-генетического исследований проведена качественная и количественная оценка микрофлоры пародонталыюго комплекса. Забор материала для бактериологического исследования, его транспортировку, выделение и идентификацию микроорганизмов проводили согласно методическим рекомендациям «Клинико-микробиологические исследования при пародонтитах» (М., 1987). В работе использованы транспортные среды: 1,5% агар Мартена с 0,4% глюкозы («Пермское НПО «Биомед»), универсальная транспортная угольная среда Амиеса (HI-MEDIA). Посевы проводили на следующие питательные среды: кровяной агар, желточно-солевой агар, среду Сабуро, среду Эндо, среду МРС-2, тиогликолевую среду. Идентификацию выделенных бактериальных культур проводили на основании изучения морфологических, тинкториальных, культуральных и биохимических свойств, а также с помощью стандартных стафило- и стрептотестов (Lachema, Чехия). Степень обсемененности материала рассчитывали по стандартной формуле, выражали в количестве колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл и представляли в виде десятичного логарифма (lg КОЕ/мл). Всего было проведено 198 анализов, выделено и идентифицировано 339 штаммов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов пародонтального комплекса.

Для выявления облигатно-анаэробной пародонтопатогенной микрофлоры содержимого дешевой борозды и пародонтальных карманов использовали молекулярно-генетический метод (ПЦР), проводимый с помощью тест-системы «Мультидент» (ООО НПФ «ГенТех», Москва); всего проведено 137 анализов.

Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере типа IBM с процессором Core 2 Duo с использованием стандартных статистических программ и включала расчет: средней арифметической величины (М), стандартной ошибки средней арифметической (т), парного t-критерия Стьюдента и показателя <р по методу углового преобразования Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

По итогам клинического обследования практически у каждого второго пациента в группах сравнения выявляли хронический катаральный гингивит, хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести диагностирован в 18,0-19,6% случаев, хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести и обострение хронического пародонтита -в 7,8% и 10,4% случаев соответственно, а тяжелое течение пародонтита - у 4,25,8% пациентов. Исходные гигиенические и пародонтологические индексы у пациентов с ВЗП отражали неудовлетворительный (при гингивите) и плохой (при пародонтите) уровень гигиены полости рта (OHI-S от 1,65 до 2,89), наличие легкого и средне-тяжелого воспаления в десне (РМА от 24,0% до 59,2%), среднюю (при гингивите) и высокую (при пародонтите) степень кровоточивости десен (PBI от 1,3 до 2,73), легкую (при гингивите) и среднетяжелую (при пародонтите) степень поражения пародонталыюго комплекса (PI от 0,78 до 4,07), высокую нуждаемость в пародонтологическом лечении (CPITN от 1,56 до 4,11). У обследованных установлены высокая (100%) распространенность и интенсивность (КПУ= 19,2±4,1) кариеса зубов; в структуре КПУ преобладали компоненты «К» и «П». Общесоматическая патология была представлена хроническими заболеваниями ЖКТ (9,2%), хронической патологией JIOP-органов (5,1%) и сердечно-сосудистой системы (4,1%); у всех пациентов с сопутствующей системной патологией были выявлены признаки вторичного иммунодефицита. В хирургическом лечении ВЗП нуждались 18,03-19,5% пациентов, в протезировании - 6,5% и 8,1% пациентов обеих групп соответственно. Ортодонтическая коррекция была показана 26,2% пациентов основной и 13,5% пациентов группы сравнения.

По результатам первого направления микробиологических исследований установлено, что при гингивите микрофлора десневой борозды в 74,9±1,4% была представлена грамположительными (грам«+») кокками (Str.: mitis, milleri, intermedius, sangius, mutans, vestibularis, pyogenes; Staph.: aureus, haemoliticus), в 12,6±2,6% - грам«+» палочками (Corynebacterium spp.), в 9,8±2,3% -грамотрицательными (грам «-») облигатно анаэробными микроорганизмами, не ассоциированными с заболеваниями пародонта (Bifidumbacterium sp., Lactobacillus sp., Veillonella spp.), в 3,3% - грам «-» диплококками (Neisseria sp.), в 1,05±0,5% - грибами рода Candida. Прогрессировать воспалительно-деструктивных процессов в пародонте сопровождалось преобладанием грам «-» облигатно анаэробной флоры (54,6±3,3%), на долю грам «+» кокков приходилось 36,9±3%, энтеробактерий - 3,35±0,65%, грибов рода Candida -4,6±0,4%, нейссерий - 1,1%. Фагопрепарат «Секстафаг» проявлял достаточно высокие антимикробные свойства по отношению к некоторым штаммам микроорганизмов, выделенных у больных гингивитом и пародонтитом: средний уровень чувствительности к бактериофагу составил у Str. intermedius -соответственно 91,6 и 92,3%, Str. sangius - 93,2-95,6%, Str. mitis - 95,4-96,1%,

ю

Str. pyogenes - 83,2-89,2%, Str. milleri - 77,2-82,1%, Str. mutans - 71,4-83,2%; Staph, aureus - 71,5-79,6% и E. coli - 83,3-90,3% соответственно (рис. 1).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Si, V. — 89it 833

1 И 1 1 1 Mtl 77,2 71,4 71,5

-

X,. X ^ x X x 'X

4

ч 4. '"V "X "ro//

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

— it чЛ-- 83,2 7pfi Э0'3

-

X 'X ^ '

Рис. 1. Чувствительность микроорганизмов, выделенных у больных гингивитом (а) и пародонтитом (б), к действию препарата «Секстафаг» (%).

Очевидно, что у большинства (84,4+5,1%) больных гингивитом ФП «Секстафаг» in vitro демонстрировал прямое антимикробное действие, подавляя активность основной грам«+» резидентной кокковой флоры, что позволяло рекомендовать его в качестве базового антимикробного и противовоспалительного средства для лечения катарального и язвенного гингивита. Однако у больных пародонтитом чувствительность идентифицированной пародонтальной микрофлоры к действию ФП была достоверно ниже (43,6±3,4%). При этом в 90,5±5,1% случаев ФП демонстрировал избирательное антимикробное действие в отношении ассоциированной грам«+» стафило- и стрептококковой флоры,

обеспечивающей процессы коагрегации и адгезии истинных пародонтопатогенов на поверхности эпителия. Таким образом, результаты этого направления микробиологических исследований указывали на необходимость комбинирования ФП с другими лекарственными средствами, высокоактивными в отношении истинных пародонтопатогенов, для лечения больных пародонтитом. В условиях эксперимента были продемонстрированы стабильно высокие и очень высокие (Ю-5) показатели антимикробной

активности «Секстафага», комбинируемого с пленкой «Диплен-дента М» с метронидазолом, что позволило эффективно, без существенного изменения антимикробных свойств каждого из препаратов использовать эту лекарственную комбинацию в комплексном лечении больных пародонтитом.

Экспериментальная оценка антимикробной активности секстафага по методике Аппельмана указывала, что его комбинирование с зубными пастами, содержащими хлоргексидин и фторид олова в качестве активных ингредиентов, в 50,0% случаев сопровождалось подавлением антимикробной активности до титра

10-Ю"1 (при исходном титре фагопрепарата 10"5) в отношении стафилококкового, стрептококкового и ешерихиозного компонентов. Та же закономерность прослеживалась при оценке антимикробной активности ФП по методу Грациа, когда концентрация активных фаговых частиц при комбинировании с гомогенатами паст снижалась, в среднем, на 55,4%. Эффекты выявленных лекарственных взаимодействий учитывали при составлении рациональных лечебно-гигиенических программ для больных с ВЗП.

По данным бактериологического исследования, исходные показатели локального микробиоценоза у пациентов с ВЗП характеризовались более высокими, чем в контроле, титрами стрептококков (до 8,3±0,23 lg КОЕ/мл - в основной гр., до 7,84±0,33 lg КОЕ/мл - в гр. сравнения), пептострептококков (3,19±0,16 lg КОЕ/мл - в основной гр., 3,13±0,17 lg КОЕ/мл - в гр. сравнения), энтеробактерий (3,35±0,19 lg КОЕ/мл - в основной гр., 4,19±0,25 lg КОЕ/мл - в гр. сравнения), лактобацилл (4,33±0,13 lg КОЕ/мл - в основной гр., 4,21±0,18 lg КОЕ/мл - в гр. сравнения) и фузобактерий (3,9±0,17 lgKOE/мл - в основной гр., 4,3±0,16 lg КОЕ/мл - в гр. сравнения). При обострении ВЗП в пробах выявляли вирулентные кокки: Staph, aureus (2,69±0,18 lg КОЕ/мл - в основной гр., 2,82±0,23 lg КОЕ/мл - в гр. сравнения) и Str. pyogenes (5,76±0,19 lg КОЕ/мл - в основной гр., 5,14±0,23 lg КОЕ/мл - в гр. сравнения).

По данным ПЦР-диагностики, истинные пародонтопатогены выявлялись у больных гингивитом в обеих группах наблюдения в 7,4-10,0% случаев и были представлены одним видом: P. gingivalis - в 80,0% и P. intermedia - в 20,0%. У больных пародонтитом пародонтопатогены определялись в 85,7-95,2% случаев (рис. 2), причем чаще (76,1±3,9%) - в ассоциации из четырех видов. В 68,9±0,3% четырехкомпонентная ассоциация пародонтопатогенов была образована P. intermedia, P. gingivalis, В. forsythus и Т. denticola.

Ш 10,0%

гингивит

LI 7,4%

0% 50% 100%

□ группа сравнения

□ основная группа

Рис. 2. Частота (%) выявления истинных пародонтопатогенов у больных в группах наблюдения в зависимости от тяжести ВЗП (по данным ПЦР).

Оценка эффективности и безопасности применения ФП «Секстафаг» в комплексном лечении гингивита и пародонтита проведена в сравнительном аспекте, с учетом динамики клинических и микробиологических показателей. Включение ТФ в лечебные комплексы больных гингивитом оказало достоверный положительный эффект как по полноте купирования воспаления в тканях десны (снижение индексов: РМА - на 85,4%, PBI - на 84,2%, PI - на 70,4%), так и по динамике гигиенического индекса (снижение OHI-S на 90,3%). По данным индекса CPITN, отмечали снижение потребности пациентов в оказании пародонтологической помощи (до 0,26±0,09 при р<0,001) Динамика этих клинических показателей, в целом, была сопоставимой с таковой при традиционной фармакотерапии гингивита, а по отдельным направлениям (снижение гигиенического индекса OHI-S на 60,1% и индекса CPITN на 60,5%) достоверно превышала её эффективность (рис. 3).

OHI-S

1 ГШ

CPITN

РМА

—♦— основная

группа —группа сравнения

Рис. 3. Динамика показателей клинических индексов у больных гингивитом в группах наблюдения (% снижения после лечения).

У пациентов основной группы, больных пародонтитом, также наблюдали достоверно более выраженное снижение всех оценочных индексов в сравнении с традиционным медикаментозным лечением: индекса OHI-S - на 80,5% (р<0,001) против 60,4% (р<0,001) в контроле, индекса РМА - на 75,3% (р<0,001) против 60,9% (р<0,01), индексов PBI и PI - на 63,4% (р<0,01) и 42,8% (р<0,05), соответственно, против 59,3% (р<0,05) и 23,5% (р>0,05) в группе сравнения. У пациентов основной группы по завершению курса ТФ снижение индекса нуждаемости в пародонтологической помощи (на 66,3%) было достоверно более значимо (на 42,5%), чем в группе сравнения (рис. 4).

CPITN

РМА

♦ основная группа —*— группа сравнения

Рис.4. Динамика показателей клинических индексов у больных пародонтитом в группах наблюдения (% снижения после лечения).

В процессе комплексного пародонтологического лечения с использованием ТФ все пациенты отметили инертные органолептические свойства бактериофага, отсутствие каких бы то ни было дискомфортных ощущений в полости рта на этапах биотерапии, констатировали комфортность пользования индивидуальной зубо-десневой капой. Лишь два больных гингивитом при использовании кап в качестве резервуара для фагов отмечали повышенный рвотный рефлекс, а на этапах комбинированной ФТ у одного больного пародонтитом на вестибулярной поверхности десны отмечали появление единичных участков десквамаций. Других осложнений и побочных эффектов ФТ не отмечали, тогда как на фоне традиционной антибактериальной терапии больные гингивитом и пародонтитом в 17,6% случаев отмечали изменение вкусовых ощущений, появление неприятного горького вкуса во рту и дисколорит зубов легкой степени. Объективно в 13,7% наблюдали развитие побочных реакций: эрозирование и десквамацию десневого края в форме эрозивного и десквамативного гингивита (7,8%) и разлитое катаральное воспаление СОПР (медикаментозный стоматит) - в 5,8% случаев. Субъективная оценка качества проведенного лечения по показателям шкалы ВАШ у больных основной группы составила, в среднем, 4,7±0,2 против 3,4±0,5 баллов в группе сравнения, объективизируя преимущества ТФ.

По завершению курса лечения ВЗП у пациентов сравниваемых групп наблюдали изменения качественного и количественного состава микробной

флоры десневой борозды и пародонтальных карманов. По данным бактериологического исследования, у пациентов основной группы, больных гингивитом, после курса ТФ в 88,8% случаев достоверно (р<0,001) снизились титры резидентной факультативно-анаэробной грам«+» микрофлоры : Str. mutans на 37,3%, Str. sangius на 49,2%, Str. mitis на 37,8%, Str. milleri на 32,0%, Str. intermedius на 20,9%. Достоверно (на 22,2%) снизилось количество высеваемых гемолитических стафилококков и грибов рода Candida (на 32,6%). К нормативным значениям приблизилось количество Lactobacillus sp. У пациентов основной группы, больных пародонтитом, в 76,2% случаев выявлены аналогичные закономерности, кроме того после проведенного лечения достоверно снизились показатели обсемененности биоматериала облигатно анаэробной микрофлорой, неассоциированной с заболеваниями пародонта, не обнаруживали вирулентные кокки (Staph, aureus, Str. pyogenes), a также пептосрептококки и Е. coli.

В группе сравнения наблюдалась сходная динамика микробиологических показателей, однако, в отличие от таковых у лиц основной группы, в 46,6-71,4% случаев у больных гингивитом и пародонтитом соответственно количество стрептококков приближалось к нижней границе нормы, количество лактобацилл оставалось ниже нормы, тогда как уровень коринобактерий достоверно не изменялся и по-прежнему превышал значения нормы, что соответствовало микробиологической картине I ст. дисбиоза полости рта (рис. 5).

ч s ы О X 60 -I

<г \г

□ основная группа

□ группа сравнения

Рис. 5. Микробиологические показатели (lg КОЕ/мл) по завершению курса лечения у больных в группах наблюдения.

По данным ПЦР-диагностнки, после курса ТФ у больных гингивитом пародонтопатогенная флора не определялась против 7,4% до лечения, у больных пародонтитом - выявлялась в 9,5% против 95,2% до лечения (снижение на 90,0% при р<0,001). Показательно, что в исследуемом биоматериале у этих пациентов отмечали достоверное (на 86,4%) снижение частоты выявления P. intermedia, что могло быть связано с направленным антимикробным действием ФП на бактерии резидентной группы (Str.: sangius, intermedius, milleri), «создающие» метаболическую основу для роста и развития некоторых «агрессивных» видов анаэробных бактерий, включая такой классический пародонтопатоген, как P. intermedia. Эффективность традиционного лечения ВЗП у больных в группе сравнения, по данным ПЦР-диагностики, была очевидной, но достоверно менее высокой, чем при использовании ТФ. Так, у больных гингивитом пародонтопатогенную флору по завершению лечебного курса определяли в 2,5 раза реже, чем до лечения, а у больных пародонтитом частота выявления пародонтопатогенов снизилась на 77,8% (рис. 6).

пародонтит

гингивит

Рис. 6. Динамика выявления пародонтопатогенов (%) у больных с ВЗП в группах наблюдения (по данным ПЦР).

Таким образом, применение оригинальных методик ТФ обеспечивало повышение эффективности и качества лечения больных с ВЗП, что было объективизировано положительной динамикой клинико-микробиологических показателей при отсутствии осложнений и побочных эффектов со стороны ФП «Секстафаг».

В процессе выполнения клинико-микробиологических исследований коллекция производственных штаммов возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний лаборатории ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО Биомед» была пополнена 35 штаммами патогенной микрофлоры пародонтальиого комплекса, наиболее часто выявляемой у

пациентов с ВЗП, проживающих на территории Пермского края. Это создало предпосылки для промышленного производства новых ФП для лечения и профилактики различных стоматологических заболеваний у населения региона на принципах персонализированной медицины.

ВЫВОДЫ

1. Результаты микробиологических исследований in vitro обосновывают целесообразность использования фагопрепарата «Секстафаг», обладающего выраженной антимикробной активностью в отношении представителей грамположительной и грамотрицателыюй резидентной и факультативной микрофлоры пародонталыюго комплекса, в качестве этиотропного средства для лечения воспалительных заболеваний пародонта. Уровень чувствительности пародонталыюй микрофлоры к действию «Секстафага» колеблется в диапазоне от 40,2% до 95,6% и максимально высок (71,4-95,6% в зависимости от вида микроорганизма) у больных с хроническим гингивитом.

2. Рациональный подход к выбору методик фаготерапии определяет эффективность её применения при лечении воспалительных заболеваний пародонта: у больных гингивитом рекомендуется оригинальная методика монофаготерапии с помощью зубо-десневых кап; у больных пародонтитом - комбинированная фаготерапия (введение р-ра «Секстафага» в пародонтальные карманы с помощью зубной нити или ирригатора с последующей инсталляцией десневой пленки «Диплен-дента М» с метронидазолом).

3. Комбинирование «Секстафага» со средствами гигиены полости рта на основе хлоргексидина и фторида олова в условиях эксперимента сопровождается достоверным (в среднем на 52,8%) снижением собственной антибактериальной активности фагового препарата, что необходимо учитывать при составлении рациональных лечебно-гигиенических программ для больных с воспалительными заболеваниями пародонта.

4. Клиническая эффективность монофаготерапии гингивита объективизирована положительной динамикой гигиенических и пародонтологических индексов: OHI-S - на 90,3%, РМА - на 85,4%, PBI -на 84,2%, PI - на 70,4%, CPITN - на 86,9%; комбинированной фаготерапии пародонтита - достоверным снижением индексов: OHI-S -на 80,5%, РМА - на 75,3%, PBI - на 63,4%, PI - на 42,8%, CPITN на 66,3% к концу курса лечения. Отсутствие побочных эффектов и осложнений топической фаготерапии определяет безопасность и высокий уровень качества пародонтологического лечения. Препарат «Секстафаг» может быть рекомендован для лечения гингивита и пародонтита в качестве лекарственного средства специфического антимикробного действия.

17

5. Клиническая эффективность топической фаготерапии препаратом «Секстафаг» подтверждена данными микробиологических исследований; курсовое лечение гингивита и пародонтита в 88,8-76,2% случаев, соответственно, сопровождается нормализацией количественных показателей: грамположительной резидентной флоры (стафило- и стрептококков, в т. ч. - полной элиминацией вирулентных Staph, aureus и Str. pyogenes); факультативных (лакто- и коринобактерий) и облигатных (фузобактерий и вейлонелл с полной элиминацией пептострептококков) анаэробов; грибковой флоры, а также уменьшением частоты выявления истинных пародонтопатогенов (A. actinomycetemcomitans - на 100,0%, Р. intermedia - на 100,0%, P. gingivalis - на 95,0%, В. forsythus - на 94,1% и Т. denticola на 93,3%).

6. Коллекция региональных штаммов возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний (продуцентов бактериофагов) лаборатории ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО Биомед» дополнена 35 представителями различной, ассоциированной с заболеваниями пародонта патогенной микрофлоры, выделенной у жителей Пермского края; создана основа промышленного производства новых фагопрепаратов для лечения и профилактики различных стоматологических заболеваний у населения региона на принципах персонализированной медицины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лекарственный ФП «Секстафаг» рекомендуется к практическому применению в качестве базового антимикробного и противовоспалительного средства в комплексе лечения отдельных форм гингивита (катарального и язвенного) и пародонтита различной степени тяжести; при составлении рациональных лечебно-гигиенических программ для больных с ВЗП, в комплексе лечения которых используется ТФ, необходимо учитывать негативные эффекты лекарственных взаимодействий секстафага со средствами гигиены полости рта, содержащими в составе хлоргексидин и фторид олова.

Рациональный подход к выбору оптимальных методик ТФ определяется клинико-топографическими особенностями ВЗП. Для лечения различных форм гингивита рекомендовано использовать монофаготерапию, для лечения пародонтита - комбинированную фаготерапию. Перед проведением ТФ пациентам проводится профессиональная гигиена полости рта и осуществляется рациональный подбор средств индивидуальной гигиены.

Топическая монофаготерапия основана на местном применении жидкой формы лекарственного препарата «Секстафаг» у больных с гингивитом, заключается в апплицировании ФП на ткани десны с помощью индивидуальной зубо-десневой капы в клинических условиях (рацпредложения № 2461 от 16.01.09, № 2531 от 17.02.11). В домашних условиях пациентам рекомендуется

18

дополнительно 2 раза в день, после приема пищи и гигиенических процедур проводить полоскания полости рта 20 мл р-ра ФП. Курс лечения 3-4 процедуры, проводимых в клинических условиях через день.

Комбинированная ФТ рекомендуется в качестве базовой фармакотерапии в комплексном лечении больных пародонтитом и предполагает последовательное использование ФП «Секстафаг» с избирательным антимикробным действием и антибактериального препарата с направленным действием в отношении истинных пародонтопатогенов («Диплен-дента М» с метронидазолом). Методика комбинированной ФТ предполагает введение жидкой лекарственной формы ФП «Секстафаг» в пародонтальные карманы на 15 минут при помощи зубной нити Superfloss методом «косички» с последующей фиксацией на наружной стенке кармана гидрофильной поверхности пленки «Диплен-дента М» размером 1x3, 1x5, 1x7 Мм - в зависимости от глубины кармана (рацпредложения № 2460 от 16.01.09, № 2530 от 17.02.11). Процедура комбинированной ФТ проводится в клинических условиях, через день. Курс лечения 4-12 процедур, в зависимости от степени тяжести пародонтита. Для введения ФП в труднодоступные пародонтальные сегменты рекомендуется использовать ирригатор для полости рта в режиме моноструи (рацпредложение № 2462 от 16.01.09).

Топическая фаготерапия особенно предпочтительна у лиц с системной патологией, сниженным иммунитетом, отягощенным аллергологическим анамнезом, на фоне полихимиотерапии, а также при обострении хронического пародонтита с гноетечением из пародонтальных карманов и абсцедированием.

Конкурентные преимущества ТФ как основы медикаментозного лечения ВЗП составляют: высокая, а по отдельным показателям превышающая таковую при традиционной фармакотерапии клиническая эффективность; хорошая переносимость ФП, отсутствие противопоказаний и осложнений, минимальный риск развития побочных эффектов, возможность индивидуального подбора фармпрепарата с учетом показателей локального микробиоценоза у конкретного пациента.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бондаренко, Е.А. Комплексная оценка влияния зубных паст на слизистую оболочку полости рта и красную кайму губ (клинико-социологическое исследование) (Часть I) / О.С. Гилева, Т.В. Либик, Н.С. Белева, Е.А. Бондаренко // Институт стоматологии. - 2008. - №1. - С. 26-28.

2. Бондаренко, Е.А. Комплексная оценка влияния зубных паст на слизистую оболочку полости рта и красную кайму губ (клинико-социологическое исследование) (Часть II) / О.С. Гилева, Т.В. Либик, А.Б. Кобус, Е.А. Бондаренко, Н.С. Белева, Р.В. Подгорный// Институт стоматологии. - 2008. - №3. - С. 56-59.

3. Бондаренко, Е.А. Топическая фаготерапия в комплексном лечении гингивита и пародонтита / Е.А. Бондаренко, О.С. Гилева, Н.В. Гибадуллина, А.Б. Кобус, Д.В. Хохрин // Пермский медицинский журнал. - 2011. - № 2 (28). - С. 87-93.

4. Бондаренко, Е.А. Обоснование применения бактериофага в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта / Е.А. Бондаренко, О.С. Гилева, Ю.Н. Маслов // Материалы научной сессии ПГМА.-Пермь, 2008.-С. 166-167.

5. Бондаренко, Е.А. Опыт применения модифицированной бактериофаготерапии у больных с воспалительными заболеваниями пародонта / О.С. Гилева, Е.А. Бондаренко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Мат. межрегион, научн. сессии молодых ученых. - Пермь, 2009. - С. 185-190.

6. Бондаренко, Е.А. Новые технологии в лечении воспалительных заболеваний пародонта / О.С. Гилева, Е.А. Бондаренко, И.В. Крутихина // Стоматология XXI века: Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний: Мат. Всероссийского конгресса. -Пермь, 2009.-С.21-23.

7. Bondarenko, Е.А. Oral mucosal diseases in HIV-infected Russians on HAART / O.S. Gileva, T.V. Libik, E.V. Khalilayeva, E.A. Bondarenko // The Mouth and AIDS: The Global Challenge. Abstracts of the 6lh World Workshop on Oral Health and Disease in AIDS. - Beijing, China, 2009. - P. 19.

8. Gileva, O.S. New methods of nonsurgical periodontal treatment: perspectives and advantages of phagetherapy / O.S. Gileva, T.V. Libik, E.A. Bondarenko, V.A. Sadilova // Abstracts of the 8lh Internationa] Conference on Biotherapy. -Los Angeles, USA, 2010-P. 4.

9. Бондаренко, E.A. Фаготерапия воспалительных заболеваний пародонта / Е.А. Бондаренко, О.С. Гилева, Ю.Н. Маслов // Биопрепараты. - 2010. -№2 (38).-С. 22-24.

Удостоверение на рационализаторское предложение

1. № 2460 от 16.01.2009 г. «Модифицированная методика применения бактериофага при лечении гингивита и пародонтита» (в соавт. с Гилевой О.С.).

2. № 2461 от 16.01.2009 г. «Методика бактериофаготерапии при генерализованных формах заболеваний пародонта» (в соавт. с Гилевой О.С.).

3. № 2462 от 16.01.2009 г. «Способ биотерапии воспалительных заболеваний пародонта» (в соавт. с Гилевой О.С.).

4. № 2530 от 17.02.2011 г. «Способ комбинированной фаготерапии в пародонтологии» (в соавт. с Гилевой О.С.).

5. № 2531 от 17.02.2011 г. «Способ лечения гингивита» (в соавт. с Гилевой О.С.).

Методические материалы

1. Бактериофаготерапия в стоматологии: Методические рекомендации для врачей-стоматологов. - Пермь, 2010. - 17 с. (в соавт. с Гилевой О.С., Либик Т.В., Гибадуллиной Н.В.).

Подписано в печать 11.05.2011. Формат 60x84/1/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,0.Тираж 100 экз. Заказ № 205. Отпечатано в типографии ООО «А Принт» Адрес: 614007, г. Пермь, ул. Горького, 76

Актуальность исследования. По данным специалистов (Орехова Л.Ю., 2000; Боровский Е.В., 2001; Грудянов А.И., 2007), распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) у населения РФ колеблется от 88 до 98% и, в связи с недостаточной эффективностью существующих схем лечения данной патологии, этот показатель не имеет тенденции к снижению, что позволяет считать заболеваемость гингивитом и пародонтитом важнейшей медико-социальной проблемой страны.

Одно из ведущих мест в комплексном лечении ВЗП по-прежнему занимает фармакотерапия антибактериальными препаратами. Однако пародонтологи все чаще отмечают случаи развития резистентных к антибиотикотерапии форм заболеваний пародонта, рост числа пациентов с лекарственной непереносимостью, а также развитие таких её побочных эффектов и осложнений, как аллергические и дисбиотические изменения в полости рта (Максимовская Л.Н., 2001; Желудева И.В., 2003; Иванова Л. А., 2010). Клинико-микробиологические проявления побочных эффектов фармакотерапии особенно манифестны у иммуноскомпроментированных пациентов и чаще проявляются развитием тяжелых форм дисбиоза полости рта, прогрессирующих на фоне деструкции пародонтального комплекса.

Поиск новых, высокоэффективных и максимально безопасных методов медикаментозного лечения гингивита и пародонтита составляет актуальную задачу практической стоматологии. Перспективным представляется внедрение в пародонтологическую практику методов современной биотерапии, в том числе фаготерапии, основанной на использовании фагопрепаратов с профилактической и лечебной целью. Бактериофаги — вирусы бактерий — как и антибиотики, действуют непосредственно на микроорганизмы. Однако, в отличие от антибактериальных препаратов, которые могут воздействовать не только на патогенную, но и нормальную микрофлору полости рта, нарушая её естественный микробиоценоз, бактериофаги с их высокой специфичностью к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам способны селективно лизировать только специфические бактерии (Адаме М., 1961; Каменева М.А., 2003; Kutter Е., 1997; Sulakvelidze А., 2001).

Клинический опыт современной российской медицины, в том числе пермской медицинской и фармацевтической школ, свидетельствует об эффективности и преимуществах использования бактериофагов в комплексном лечении ряда инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, JIOP-органов, мочеполовой системы (Перепанова Т.С., 1995; Калинская Т.Ю., 1995; Шахмарданов М.З., 1997; Меззе Халед, 2003; Захарова Ю.А., 2004; Функнер Е.В., 2005), а также для профилактики гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии (Трушков А.Г., 2003), лечении хирургических болезней (Лахно В.М., 1996; Парфенюк Р.Л., 2004; Субботин A.B., 2006; Урман М.Г., 2006). Указано на целесообразность применения фаговых препаратов для хирургического лечения гнойных ран, травматических повреждений костей, в том числе и у детей (Gorski A. et al., 2006; Fortuna W. et al, 2008). Широко обсуждаются возможности фаготерапии в системе паллиативной помощи больным со злокачественными заболеваниями (Lincoln R.E., 1964; Dabrowska К. et al., 2004; Pajtasz-Piasecka E. et al., 2008). Убедительно доказано, что использование бактериофагов не сопровождается развитием аллергических и дисбиотических изменений в организме и совместимо с приемом многих медикаментов, в том числе антибиотиков, а также показано к применению с профилактической целью (Harper D., Kutter Е., 2008; Kutter Е. et al., 2010).

Фундаментальные исследования по фаготерапии и фагопрофилактике воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области не проводились, а целесообразность и эффективность применения бактериофагов в пародонтологии проанализирована лишь в немногочисленных работах отечественных исследователей (Булгакова А.И., 1999; Желудева И.В.,

Кудрявцева A.B., Чубатова С.А., 2003; Хисматулина Р.Ф., 2008), что не позволяет в полной мере использовать полимодальные возможности фаготерапии в стоматологии, в целом, и в пародонтологии — в частности. Вместе с тем, первый опыт применения фаготерапии в отечественной пародонтологической практике (Булгакова А.И., 1999) со всей очевидностью указывает на её высокую клиническую эффективность при лечении отдельных форм заболеваний пародонта и на перспективность дальнейших клинико-лабораторных исследований этого направления.

Вместе с тем, существует ряд нерешенных проблем, связанных с практическим применением бактериофагов для лечения больных гингивитом и пародонтитом. Одна из них связана с тем, что фагопрепараты, выпускаемые на специализированных производствах в различных городах РФ (НПО «Биомед», г. Пермь; НПО «Иммунопрепарат», г. Уфа; предприятие по производству бактерийных препаратов «ИмБио», г. Нижний Новгород; МП «Биофон», г. Саратов), содержат в своем составе «регионально адаптированные» бактериофаги к специфическим, наиболее часто высеваемым у жителей конкретного региона штаммам пародонтопатогенов. Это, с одной стороны, позитивно характеризует фаготерапию как метод индивидуализированного лечения, имеющий четкую «региональную компоненту» и соответствующий принципам персонализированной медицины, но, с другой, ограничивает возможности логистики фармацевтических препаратов и их повсеместное использование в стоматологических учреждениях на различных территориях РФ. Более широкое применение фаготерапии в стоматологической практике также сдерживается отсутствием рациональных методик её топического использования в различных клинических ситуациях. Действительно, большинство из имеющихся на сегодняшний день лекарственных форм фагопрепаратов не идеально адаптированы для интраорального применения при лечении различных стоматологических заболеваний. Требуют усовершенствования методологические подходы к применению бактериофагов в пародонтологии, связанные с необходимостью учета топографических особенностей патологии пародонта, наличием в полости рта различных ортодонтических и ортопедических конструкций, зубо-челюстных аномалий и др.

По мнению специалистов (Акимкин В.Г., 1998; Иванов A.B., 2000; Hoot Т.М., 1997; Gilbert D.N., 2001), при заболеваниях инфекционно-воспалительной природы фаготерапия может быть использована в качестве самостоятельного вида лечения или включаться в лечебный комплекс, в т.ч. — с антибактериальными препаратами. Однако эффекты лекарственных взаимодействий при совместном применении фаговых и других лекарственных препаратов в стоматологии малоизучены, хотя с позиций современной клинической фармакологии должны быть обязательно учтены при составлении комплексных лечебно-профилактических программ. Исследования подобного направления принципиальны и для клинической пародонтологии, определяющей значимость комплексного подхода к лечению ВЗП с помощью различных комбинаций медикаментозных препаратов, физических факторов, рационального подбора средств и методов гигиены полости рта, а также технологий протезирования.

Изучение антимикробной активности лекарственного препарата «Секстафаг», производимого ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО Биомед», для лечения различных инфекционно-воспалительных заболеваний, при совместном применении с различными средствами гигиены полости рта ранее не проводилось и может представлять практический интерес для клинической пародонтологии при составлении оптимальных лечебно-гигиенических комплексов, основанных на местном применении фаговых препаратов.

В связи с вышеизложенным в работе была поставлена цель — повысить качество комплексного лечения больных с различными формами воспалительных заболеваний пародонта на основе использования рациональных методик топической фаготерапии.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. На основе клинико-микробиологических исследований обосновать целесообразность применения фагопрепарата «Секстафаг» в лечении различных форм воспалительных заболеваний пародонта.

2. Разработать рациональные методики и конкретизировать показания к использованию топической фаготерапии для лечения больных гингивитом и пародонтитом; разработать практические рекомендации по использованию топической фаготерапии в пародонтологической практике.

3. Изучить in vitro антимикробную активность лекарственного препарата «Секстафаг» при совместном применении с различными лечебно-профилактическими зубными пастами; с учетом потенциальных эффектов лекарственных взаимодействий обосновать выбор оптимальных программ гигиены полости рта для больных с воспалительными заболеваниями пародонта, в комплексе лечения которых используется топическая фаготерапия.

4. Представить клинико-микробиологическую оценку эффективности и безопасности применения фагопрепарата «Секстафаг» в комплексном лечении больных с различными формами воспалительных заболеваний пародонта.

5. Пополнить коллекцию региональных штаммов возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний (продуцентов бактериофагов) представителями наиболее распространенной пародонтопатогенной флоры; создать предпосылки для производства в ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО Биомед» новых фаговых препаратов для лечения и профилактики различных стоматологических заболеваний на принципах персонализированной медицины.

Научная новизна исследования. Впервые на основе клинических и микробиологических исследований установлено, что использование специфического антимикробного фагопрепарата «Секстафаг» позволяет повысить эффективность и снизить риск развития побочных эффектов и осложнений традиционной антибактериальной терапии ВЗП, основываясь на принципах персонализированной медицины.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору методик топической фаготерапии (монофаготерапии и в комбинации с антимикробными препаратами) и их инструментально-технологическому обеспечению (с помощью зубо-десневых кап, зубной нити, ирригатора) в зависимости от клинико-топографических особенностей воспалительного процесса в пародонте; разработаны оригинальные методики топической фаготерапии гингивита и пародонтита, повышающие качество оказания пародонтологической помощи жителям Пермского края.

Впервые в условиях эксперимента изучены эффекты лекарственных взаимодействий фагопрепарата «Секстафаг» с различными антибактериальными и противовоспалительными лечебно-гигиеническими средствами, используемыми в стоматологии; применительно к больным с ВЗП, основу лечения которых составляет топической фаготерапии, разработаны рациональные индивидуализированные лечебные комплексы и гигиенические программы.

По результатам комплексных исследований впервые сформулированы теоретические предпосылки и получен исходный биоматериал для промышленного производства в ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО Биомед» новых фагопрепаратов, перспективных к применению в широкой стоматологической практике.

Практическая значимость результатов исследования. Разработаны практические рекомендации для врачей стоматологов «Бактериофаготерапия в стоматологии» (Пермь, 2010), регламентирующие показания и противопоказания, режимы и особенности использования топической фаготерапии в комплексном лечении различных форм заболеваний пародонта. Рекомендовано дополнить инструктивные материалы по лекарственному препарату «Секстафаг» (разд. «Способ применения») конкретизированными показаниями к фаготерапии гингивита и пародонтита.

Предложена и внедрена в практику оригинальная методика монофаготерапии гингивита, основанная на топической доставке к тканям пародонта фагопрепарата «Секстафаг» в особых зубо-десневых капах (рацпредложения № 2461 от 16.01.09, № 2531 от 17.02.11), повышающая эффективность лечения и профилактики прогрессирования заболевания. Для лечения хронического пародонтита разработана новая методика комбинированной фаготерапии (инсталляция фагопрепарата в пародонтальные карманы при помощи зубного флосса или ирригатора с последующим введением пленки «Диплен-Дента М» с метронидазолом по рацпредложениям №№ 2460, 2462 от 16.01.09, № 2530 от 17.02.11), обеспечивающая высокую эффективность лечения при минимальном числе побочных эффектов и осложнений. Использование разработанных методик топической фаготерапии обеспечивает положительную динамику основных пародонтологических и гигиенических индексов на фоне нормализации локального микробиоценоза, повышает качество комплексного лечения больных с ВЗП.

Назначение фаговых препаратов для лечения ВЗП не ограничено противопоказаниями, особенно предпочтительно у лиц с системной патологией, отягощенным аллергоанамнезом, на фоне полихимиотерапии и снижения иммунитета. Наибольший клинический эффект фаготерапии отмечен на ранних стадиях ВЗП, а также при обострении хронического пародонтита с гноетечением из пародонтальных карманов и абсцедированием. Высокая клиническая эффективность, отсутствие побочных эффектов и осложнений при использовании фагопрепаратов позволяют повысить качество оказания пародонтологической помощи больным с ВЗП, а использование в качестве продуцентов бактериофагов регионально адаптированных штаммов пародонтопатогенов придает этому виду биотерапии максимально персонализированный характер, что в совокупности обеспечивает конкурентные преимущества фаготерапии перед другими методами медикаментозного лечения ВЗП.

Основные положения, выносимые на защиту: I. Лекарственный препарат «Секстафаг» в условиях in vitro проявляет выраженные антимикробные свойства в отношении представителей грамположительной резидентной и грамотрицательной факультативной микрофлоры пародонтального комплекса и может быть обоснованно использован в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта с учетом специфики его взаимодействия с местными антибактериальными препаратами и средствами гигиены полости рта.

II. Клиническое применение оригинальных методик топической фаготерапии секстафагом повышает качество комплексного лечения больных гингивитом и пародонтитом, сопровождается нормализацией пародонтологического и гигиенического статуса на фоне положительной динамики показателей локального микробиоценоза и субъективных заключений пациентов.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования.

Клиническая часть работы (комплексное пародонтологическое обследование и лечение больных, статистическая обработка результатов) проведена автором лично на базе кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, поликлинического отделения стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава и в ООО

Линия улыбки». Совместно со специалистами микробиологического профиля проведено планирование экспериментальной части, статистическая обработка и анализ результатов микробиологических исследований; автором лично проводился забор и транспортировка биоматериала в микробиологические лаборатории.

Внедрение результатов исследования в практику. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор -д.м.н., профессор И.П. Корюкина) на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.С. Гилева). Результаты исследования внедрены в практику работы поликлинического отделения стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (гл. врач - О.В. Поздеева) и ООО «Линия улыбки» (гл. врач - к.м.н. C.B. Коротин), включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на: научной сессии ПГМА (Пермь, 2008) и конференции молодых ученых ПГМА «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Пермь, 2009); XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2009); Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала: профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009); VI Всемирном симпозиуме «Здоровье и заболевания полости рта при СПИДе» (Пекин, Китай, 2009); научно-практической конференции «Рациональная антибактериальная терапия» (Пермь, 2009); VIII Международной конференции по биотерапии (Лос-Анджелес, США, 2010). На 1-ом Пермском молодежном инновационном конвенте (секция «Медицина и здоровье») работа удостоена гранта для реализации социально значимого проекта «Фаготерапия и фагопрофилактика заболеваний пародонта» (Пермь, 2009).

Выполнение диссертационной работы обсуждалось на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, Ученого совета стоматологического факультета (выписка из протокола № 3 от 15.11.07), Совета по аспирантуре ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. Апробация работы проведена на расширенном заседании научно-координационного Совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (протокол № 70 от 20.04.11).

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в т.ч. 3 — в изданиях, рекомендуемых ВАК; изданы методические рекомендации для врачей стоматологов «Бактериофаготерапия в стоматологии» (Пермь, 2010); получено 5 удостоверений на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 167 машинописных страниц и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 209 наименований работ, в т.ч. 133 отечественных и 76 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Результаты микробиологических исследований in vitro обосновывают целесообразность использования фагопрепарата «Секстафаг», обладающего выраженной антимикробной активностью в отношении представителей грамположительной и грамотрицательной резидентной и факультативной микрофлоры пародонтального комплекса, в качестве этиотропного средства для лечения воспалительных заболеваний пародонта. Уровень чувствительности пародонтальной микрофлоры к действию «Секстафага» колеблется в диапазоне от 40,2% до 95,6% и максимально высок (71,4-95,6% — в зависимости от вида микроорганизма) у больных с хроническим гингивитом.

2. Рациональный подход к выбору методик фаготерапии определяет эффективность её применения при лечении воспалительных заболеваний пародонта: у больных гингивитом рекомендуется оригинальная методика монофаготерапии с помощью зубо-десневых кап; у больных пародонтитом - комбинированная фаготерапия (введение р-ра «Секстафага» в пародонтальные карманы с помощью зубной нити или ирригатора с последующей инсталляцией десневой пленки «Диплен-дента М» с метронидазолом).

3. Комбинирование «Секстафага» со средствами гигиены полости рта на основе хлоргексидина и фторида олова в условиях эксперимента сопровождается достоверным (в среднем на 52,8%) снижением собственной антибактериальной активности фагового препарата, что необходимо учитывать при составлении рациональных лечебно-гигиенических программ для больных с воспалительными заболеваниями пародонта.

4. Клиническая эффективность монофаготерапии гингивита объективизирована положительной динамикой гигиенических и парод онтологических индексов: OHI-S - на 90,3%, РМА — на 85,4%, PBI - на 84,2%, PI - на 70,4%, CPITN - на 86,9%; комбинированной фаготерапии пародонтита — достоверным снижением индексов: OHI-S - на 80,5%, РМА - на 75,3%, PBI - на 63,4%, PI - на 42,8%, CPITN на 66,3% к концу курса лечения. Отсутствие побочных эффектов и осложнений топической фаготерапии определяет безопасность и высокий уровень качества пародонтологического лечения. Препарат «Секстафаг» может быть рекомендован для лечения гингивита и пародонтита в качестве лекарственного средства специфического антимикробного действия.

5. Клиническая эффективность топической фаготерапии препаратом «Секстафаг» подтверждена данными микробиологических исследований; курсовое лечение гингивита и пародонтита в 88,8-76,2% случаев, соответственно, сопровождается нормализацией количественных показателей: грамположительной резидентной флоры (стафило- и стрептококков, в т. ч. - полной элиминацией вирулентных Staph, aureus и Str. pyogenes); факультативных (лакто- и коринобактерий) и облигатных (фузобактерий и вейлонелл с полной элиминацией пептострептококков) анаэробов; грибковой флоры, а также уменьшением частоты выявления истинных пародонтопатогенов (A. actinomycetemcomitans - на 100,0%, P. intermedia - на 100,0%, Р. gingivalis - на 95,0%, В. forsythus - на 94,1% и T. denticola на 93,3%).

6. Коллекция региональных штаммов возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний (продуцентов бактериофагов) лаборатории ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО Биомед» дополнена 35 представителями различной, ассоциированной с заболеваниями пародонта патогенной микрофлоры, выделенной у жителей Пермского края; создана основа промышленного производства новых фагопрепаратов для лечения и профилактики различных стоматологических заболеваний у населения региона на принципах персонализированной медицины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лекарственный фагопрепарата «Секстафаг» рекомендуется к практическому применению в качестве базового антимикробного и противовоспалительного средства в комплексе лечения отдельных форм гингивита (катарального и язвенного) и пародонтита различной степени тяжести; при составлении рациональных лечебно-гигиенических программ для больных с ВЗП, в комплексе лечения которых используется топическая фаготерапия, необходимо учитывать негативные эффекты лекарственных взаимодействий секстафага со средствами гигиены полости рта, содержащими в составе хлоргексидин и фторид олова.

Рациональный подход к выбору оптимальных методик топической фаготерапии определяется клинико-топографическими особенностями ВЗП. Для лечения различных форм гингивита рекомендовано использовать монофаготерапию, для лечения пародонтита — комбинированную фаготерапию. Перед проведением топической фаготерапии пациентам проводится профессиональная гигиена полости рта и осуществляется рациональный подбор средств индивидуальной гигиены.

Топическая монофаготерапия основана на местном применении жидкой формы лекарственного препарата «Секстафаг» у больных с гингивитом, заключается в апплицировании фагопрепарата на ткани десны с помощью индивидуальной зубо-десневой капы в клинических условиях (рацпредложения № 2461 от 16.01.09, № 2531 от 17.02.11). В домашних условиях пациентам рекомендуется дополнительно 2 раза в день, после приема пищи и гигиенических процедур проводить полоскания полости рта 20 мл р-ра фагопрепарата. Курс лечения 3-4 процедуры, проводимые в клинических условиях через день.

Комбинированная фаготерапия рекомендуется в качестве базовой фармакотерапии в комплексном лечении больных пародонтитом и заключается в последовательном использовании фагопрепарата «Секстафаг» с избирательным антимикробным действием и антибактериального препарата с направленным действием в отношении истинных пародонтопатогенов («Диплен-дента М» с метронидазолом). Методика комбинированной фаготерапии предполагает введение жидкой лекарственной формы фагопрепарата «Секстафаг» в пародонтальные карманы на 15 минут при помощи зубной нити ЗирегДоБЗ методом «косички» с последующей фиксацией на наружной стенке кармана гидрофильной поверхности пленки «Диплен-дента М» размером 1x3, 1 ><5, 1x7 мм - в зависимости от глубины кармана (рацпредложения № 2460 от 16.01.09, № 2530 от 17.02.11). Процедура комбинированной фаготерапии проводится в клинических условиях, через день. Курс лечения 4-12 процедур в зависимости от степени тяжести пародонтита. Для введения фагопрепарата в труднодоступные пародонтальные сегменты рекомендуется использовать ирригатор для полости рта в режиме моноструи (рацпредложение № 2462 от 16.01.09).

Топическая фаготерапия особенно предпочтительна у лиц с системной патологией, сниженным иммунитетом, отягощенным аллергологическим анамнезом, на фоне полихимиотерапии, а также при обострении хронического пародонтита с гноетечением из пародонтальных карманов и абсцедированием.

Конкурентные преимущества топической фаготерапии как основы медикаментозного лечения ВЗП составляют: высокая, а по отдельным показателям превышающая таковую при традиционной фармакотерапии клиническая эффективность; хорошая переносимость фагопрепарата, отсутствие противопоказаний и осложнений, минимальный риск развития побочных эффектов, возможность индивидуального подбора фармпрепарата с учетом показателей локального микробиоценоза у конкретного пациента.