Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Влияние комплексной терапии на содержание нейротрофических факторов у новорожденых детей с церебральной ишемией

На правах рукописи

НОВИКОВА ДАРЬЯ АНДРЕЕВНА

ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НА СОДЕРЖАНИЕ НЕЙРОТРОФИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ.

14.01.08 - Педиатрия

005049635

1 4 ФЕВ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005049635

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Яцык Галина Викторовна доктор медицинских наук, профессор Пинелис Всеволод Григорьевич

Официальные оппоненты: Антонов Альберт Григорьевич доктор

медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Баканов Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией клинической биохимии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

Ведущая организация: ФГБУ "Московский НИИ педиатрии и детской хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 26 февраля 2013 г. в 15:00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.023.01 при ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2 стр. 1.

Автореферат разослан «_»_201 Зг.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Церебральная ишемия и ее последствия у новорожденных детей и детей грудного возраста остаются чрезвычайно важной медико-социальной проблемой. Установлено ведущее значение перинатальных ишемических повреждений мозга в формировании индивидуальных особенностей физической и интеллектуальной сфер развивающегося организма [Барашнев Ю.И., 2002; Блинов Д.В., 2011; Яцык Г.В., 2004]. По данным экспертов ВОЗ, до 65-80% патологии нервной системы у детей связано с перинатальным поражением головного мозга [Рогаткин С.О., 2012].

В настоящее время разработаны новые неинвазивные технологии оценки морфофункционального состояния центральной нервной системы. Современные методы нейровизуализации, такие как нейросонография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют диагностировать структурные повреждения головного мозга, начиная с первых дней жизни, однако, степень и характер структурного повреждения не всегда коррелирует с выраженностью формирующихся неврологических отклонений, что не позволяет надежно прогнозировать исход поражения [Володин H.H. 2009; Рогаткин С.О., 2012; Степанов A.A., 2007].

В связи с этим существенно расширился ряд специализированных лабораторных исследований. Одним из перспективных направлений является поиск у новорожденных детей новых ранних маркеров церебральной ишемии, позволяющих оценивать степень поражения головного мозга на начальном ее этапе, а также проводить анализ эффективности лечения [Барашнев Ю.И., 2002; Блинов Д.В., 2011; Боброва Е.А., Кузьменко Г.Н., 2005; Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В., Степанов А.А, 2005; 2007].

К таким исследованиям относится определение в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости различных нейроспецифических белков.

Нейроспецифические белки - это белки, которые являются тканеспецифическими для нервной системы и гистогенетически относятся к нейроэпителиальной ткани, т.е. нейронам и глиальным компонентам нервной системы [Голосная Г.С., 2009; Степанов A.A., 2007; Чехонин В.П., Лебедев С.В, 2004]. Одним из таких белков является мозговой нейротрофический фактор - BDNF. «Зрелые» его молекулы присутствуют в пресинаптических терминалах аксонов и постсииаптических дендритов, откуда они высвобождаются в активной форме в результате увеличения внутриклеточной концентрации ионов Са2+, как следствие активации потенциал-зависимых кальциевых каналов, глутаматергических рецепторов. Этот фактор участвует в модуляции всех этапов «организации» нейрональной сети, влияет на нейропластичность (адаптивную перестройку нервных элементов под влиянием длительных внешних воздействий, очаговых повреждений нервной ткани или под воздействием химических факторов). Выступая как нейропротектор, мозговой нейротрофический фактор осуществляет баланс возбуждающих и тормозных медиаторных реакций в мозге, обеспечивает синаптическую устойчивость (долговременная потенциация), предотвращая тем самым развитие эксайтотоксичности. Кроме того, нейротрофический фактор мозга регулирует репаративные процессы, связанные с нейрогенезом, образованием новых клеточных структур, обеспечивающих усиление или замену определенной части нейронального пула в условиях энергетического дефицита [Чехонин В.П., Лебедев C.B. 2004; Husson I., 2005; Rao R, 2009].

Другим представителем нейроспецифических белков является структурный кислый кальцийсвязывающий белок астроцитарной глии S-100В, относящийся к семейству многофункциональных белков S-100. Известно, что при деструкции мозговой ткани S-100ß наряду с другими белками этой группы может обнаруживаться в крови и спинномозговой жидкости больных. Повышение уровня белка S-100B в сыворотке крови и спинномозговой жидкости при нарушениях мозгового кровообращения

обусловлено активацией микроглии. При исследовании ишемических нарушений было выявлено, что в ранней фазе изменений микроглиальные клетки в периинфарктной зоне экспрессируют белки семейства 5- 100В и активно гтролиферируют. Белок Б-100В представляет особый интерес в связи с недавним выявлением у него нейроростовых и нейротрофических свойств. Установлено, что добавление малых доз 8-100В в нейрональную культуру обеспечивает поддержание жизнеспособности нейронов, возможности их роста [Голосная Г.С., 2009; Маркевич К.А., 2005].

По данным литературы практически отсутствуют сведения об оценке уровня нейротрофического обеспечения при гипоксически-ишемических поражениях центральной нервной системы у новорожденных в совокупности с клиническими и нейрофизиологическими данными, а так же на фоне нейропротекторной терапии. Это существенно затрудняет использование нейроспецифических белков в клинической практике на современном этапе развития перинатальной медицины.

Цель исследования:

Установить динамику сывороточной концентрации мозгового нейротрофического фактора и белка 8-100В у новорожденных детей с перинатальным поражением нервной системы для оценки эффективности применения стандартной комплексной терапии у этих пациентов.

Задачи исследования:

1. Оценить тяжесть церебральной ишемии у детей различного гестационного возраста с учетом показателей мозгового нейротрофического фактора и нейроспецифического белка 8-ШОВ.

2. Изучить изменение сывороточной концентрации мозгового нейротрофического фактора и нейроспецифического белка Б-100В на фоне стандартной комплексной терапии.

3. Оценить влияние включения в комплекс лечебных мероприятий у новорожденных с церебральной ишемией 0,1 % раствора пептида семакса в виде капель для инраназального введения.

4. Разработать показания к использованию 0,1 % раствора пептида семакса в виде капель для инраназального введения у де тей с церебральной ишемей.

Научная новизна:

Выявлена связь изменений содержания мозгового нейротрофического фактора и белка Б-1000 со сроками гестациии у новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы.

Доказано влияние комплексной терапии и терапии с включением 0,1 % раствора пептида семакса не только на динамику клинико-неврологической картины, но и на уровни мозгового нейротрофического фактора и белка Б-10013 в сыворотке крови у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы.

Установлено, что повышение уровня мозгового нейротрофического фактора и снижение белка Б-ЮОВ в сыворотке крови после проведения курса комплексной терапии могут служить критерием эффективности проводимой терапии.

Практическая значимость:

На основании полученных результатов выявлена необходимость раннего определения содержания мозгового нейротрофического фактора и белка в-ЮОЙ у новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга.

Предложена бальная оценка выраженности клинических проявлений церебральной ишемии у новорожденных детей (рис. 1, 3).

Определена взаимосвязь между уровнем сывороточной концентрации мозгового нейротрофического фактора и белка 8-1000 у детей с

гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга и эффективностью комплексной терапии, в том числе с применением пептида семакса, что позволяет использовать эти показатели как критерии эффективности проводимого лечения.

Научно обосновано включение препарата пептида семакса в состав комплексной терапии у новорожденных детей с церебральной ишемией.

Внедрение результатов в практику отделения для недоношенных детей и отделения патологии раннего детского возраста ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии" (г. Москва, 2006 г.), X, XI, XVI Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2006, 2007, 2012 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 статья в журнале, входящем в перечень ведущих периодических изданий Министерства Образования и науки РФ.

Структура диссертации

Диссертация состоит их введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики материала и методов обследования (глава 2), изложения полученных результатов (главы 3, 4, 5), обсуждения полученных результатов (глава 6), выводов, практических рекомендаций.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, содержит 30 таблиц. Указатель литературы содержит 195 источников, из них 92 отечественных и 103 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика обследованных детей.

Работа проводилась в отделении для недоношенных детей (заведующая отделением - доктор медицинских наук И.А. Беляева) и в лаборатории клеточных и молекулярных технологий (заведующий лабораторией - доктор медицинских наук, профессор В.Г. Пинелис) ФГБУ «НЦЗД» РАМН.

Объектом исследования были 72 новорожденных в возрасте от рождения до 35 дней жизни. Основную группу составили 55 детей с основным диагнозом: Церебральная ишемия (ЦИ) 1-111 степени. Гестационный возраст детей основной группы варьировал от 28 до 41 недели (35,2±3,4), недоношенных детей со сроком гестации 28-32 недели было 12 (21,8%), 33-36 недель - 20 детей (36,4%), доля недоношенных детей - 58,2% - 32 ребенка. Доношенных детей со сроком гесгации 37-41 неделя было 23 (41,8%).

Масса тела при рождении варьировала от 1110 до 4850 г (2429,5±978 г), при этом с массой от 1000-1500 г (очень низкая масса тела) было 8 (14,5%) детей, с массой 1500-2500 г - 30 детей, доля маловесных новорожденных -69,1% - 38 детей. Мальчиков было 33, девочек - 22.

Критерием отбора детей в основную группу было наличие неврологической симптоматики (синдром угнетения, синдром возбуждения, нервно-рефлекторной возбудимости, мышечная дистония, синдром вегето-висцеральных нарушений), разнообразие неврологической симптоматики в основной группе детей представлено в таблице 1, в сочетании с изменениями на нейросонограмме (НСГ) (уплотнения в перивентрикулярной области, кисты различной локализации, расширение ликворной системы) или без них (Таблица 2).

Проявления неврологической симптоматики у детей основной группы.

Неврологическая симптоматика Количество детей (%)

Синдром угнетения 26 (55,3)

Синдром возбуждения 2 (4,3)

Синдром нервно-рефлекторной возбудимости 18 (38,3)

Синдром вегето-висцеральных нарушений 25 (53,2)

Мышечная дистония по гипертоническому типу 2 (4,3)

Мышечная дистония по гипотоническому типу 45 (95,7)

Угнетение рефлексов орального автоматизма 33 (70,2)

Угнетение рефлексов спинального автоматизма 26 (55,3)

Снижение сухожильных рефлексов 20 (42,6)

Тремор 22 (46,8)

Вздрагивания 19 (40,4)

Спонтанный рефлекс Моро 25 (53,2)

Симптом Грефе 13 (27,7)

Апноэ 7 (14,9)

Мраморный сосудистый рисунок кожи 42 (89,4)

Ангиопатия сосудов сетчатки 30 (63,8)

Серые диски зрительных нервов 16(34)

Аваскулярная зона 1-Зстепени 16 (34)

Изменения головного мозга у детей основной группы по данным

нейросонографического исследования.

Изменения на нейросонограмме Количество детей (%)

Нет 25 (45,5)

Есть 30 (54,5)

Перивентрикулярные уплотнения 22 (75,8)

Умеренные расширения ликворной системы 10 (34,5)

Кисты различной локализации 8 (27,6)

Группа сравнения была представлена 17 здоровыми доношенными детьми с гестационным возрастом 38-41 недели (40,03±0,74) и массой тела при рождении от 3030 до 4450 г (3475±384 г), родившихся у здоровых матерей 19-33 лет. Состояние при рождении по шкале Апгар у этих детей было оценено на 8-10 баллов, период ранней адаптации протекал без особенностей. Среднее значение мозгового нейротрофического фактора (ЕЮ№) в группе сравнения составило 16±1,5 нг/мл, Б-ЮОВ 250±80 нг/л.

Методы исследования

1. Анализ состояния здоровья матерей, акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов.

2. Ежедневное клиническое наблюдение за новорожденным: клиническая оценка общего состояния новорожденного, реакция на осмотр, поведение, двигательная активность, мышечный тонус, безусловные рефлексы, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, наличие или отсутствие желтухи и степень её выраженности, частота и ритм сердечных сокращений, тип дыхания, аускультативные данные дыхательной и сердечно-сосудистой системы, состояние органов брюшной полости. На всех этапах наблюдения проводилась оценка физического развития с определением массы тела, роста.

3. Общеклиническое обследование (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, капрограмма, осмотр специалистами (невропатолог, окулист, хирург, отоларинголог), нейросонография.

4. Для оценки поражения нервной системы использовалась классификация под редакцией H.H. Володина, A.C. Петрухина (2009 г.), с помощью которой оценивалась степень тяжести и диагностировалась церебральная ишемия.

5. Для описания выраженности клинических проявлений церебральной ишемии у пациентов нами была предложена бальная оценка. Так, на основании проведенного неврологического осмотра, были выявлены ведущие симптомокомплексы неврологических нарушений и сопутствующие им симптомы (реакция на осмотр, изменение характера крика, нарушение цикла сна-бодрствования, мраморный сосудистый рисунок кожных покровов, нарушение терморегуляции, нарушения вегетативной нервной системы (срыгивания, метеоризм, запор), нарушение мышечного тонуса, угнетение рефлексов орального автоматизма, угнетение рефлексов спинального автоматизма, угнетение сосательного рефлекса, тремор, вздрагивания, спонтанный рефлекс Моро, изменение сухожильных рефлексов, асимметричный шейно-тонический рефлекс, апноэ, симптом Грефе, изменение состояния сосудов глазного дна и диска зрительного нерва). Каждый симптом при этом оценивался в один балл. Таким образом, чем больше получалась сумма баллов, тем больше проявлений неврологической симптоматики было отмечено у конкретного пациента, и, следовательно, тем тяжелее было его состояние (при сумме баллов: менее 5 — среднетяжелое состояние, 5-10 — тяжелое, более 10 — крайне тяжелое).

6. Для определения уровня в сыворотке крови мозгового нейротрофического фактора, белка S-100B применялся иммуноферментный анализ. Методика основана на принципе количественного иммуноферментного анализа сэндвичевого типа (ELISA — Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay).

Образцы крови для определения сывороточного уровня мозгового нейротрофического фактора и белка S-100/3 у детей были получены при проведении необходимых анализов в стационаре по показаниям (биохимический и общий анализ крови, гормональный профиль) до и после проведения комплексной терапии.

Кровь центрифугировали в течение 3-4 минут при 2000 g. Полученную сыворотку аликвотировали, замораживали и хранили при температуре - 20°С не более 2 месяцев.

7. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинических данных выявил, что все дети основной группы родились у матерей с отягощенным течением беременности и родов, кроме того, акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у 34 (72,3%) женщин. Сопутствующие соматические заболевания отмечались у 36 женщин (76,6%).

Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 1-4 балла у 4 детей, 5-7 баллов у 41 ребенка, 8-9 баллов у 10 детей. У всех новорожденных на основании клинической картины, данных анамнеза беременности и родов, а также гипоксически-ишемических изменений по результатам нейросонографии была диагностирована Церебральная ишемия: 1 степени - у 18 (32,7%) детей, 2 степени - у 24 (43,7%) и 3 степени - у 13 (23,6%) детей.

Тяжесть общего состояния детей была обусловлена комплексом патологических процессов: синдромом дыхательных расстройств, внутриутробной пневмонией и гипотрофией, общей незрелостью, гипербилирубинемией, электролитными нарушениями, дисфункцией желудочно-кишечного тракта (Таблица 3).

Сопутствующая патология у детей основной группы

Сопутствующие соматические заболевания Количество детей (%)

Синдром дыхательных расстройств 19 (34,5)

Внутриутробная пневмония 14 (25,4)

Гипотрофия 2-3 степени 18(32,7)

Общая незрелость 30 (54,5)

Гипербилирубинемия 36 (65,4)

Электролитные нарушения 26 (47,3)

Дисфункция желудочно-кишечного тракта 30 (54,5)

Кроме того, в основной группе проанализированы новорожденные, родившиеся с массой менее 2500 г. У этих детей получена достоверная взаимосвязь (р<0,05) между степенью церебральной ишемии и гестационным возрастом, а именно, чем меньше гестационный возраст новорожденных с массой до 2500 г, тем тяжелее степень ЦИ. Наглядно полученные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Взаимосвязь церебральной ишемии и гестационного возраста у детей,

родившихся с весом менее 2500г

Всего 38 детей (100%) Церебральная ишемия, количество детей (%)

1 степень 2 степень 3 степень

Гестационный возраст, недели 37-41 4(10,5) 5(13,1) 0

33-36 4(10,5) 9 (23,7) 5(13,1)

28-32 0 4 (10,5) 7(18,6)

Для оценки зависимости исследуемых нейротрофических факторов от гестационного возраста, тяжести состояния при рождении, наличия или отсутствия структурных изменений на НСГ, степени выраженности неврологической симптоматики и степени церебральной ишемии основная

группа детей была разделена на соответствующие подгруппы. Полученные результаты приведены в таблице 5.

Таблица 5

Анализ показателей В ОМ- и Б-! 00 у новорожденных с церебральной

ишемией

Количество детей, (%) ВВМР, нг/мл М±ш Б-100В, нг/л М±ш

Гестационный возраст, недели 37-41 23 (41,8) 11,9±2,4*'** 453±60*'**

33-36 20 (36,4) 10,6±2,5** 506±89**

28-32 12(21,8) 10,0±1,8* 552±106*

Оценка по шкале Апгар, баллы. Выше 8 10(18,2) 11,9±2,8 469±92

5-7 41 (74,5) 12,6±2,6 484±Ю4

Менее 4 4 (7,3) 11,3±2,0 545±150

Церебральная ишемия 1 степень 18(32,7) 12,0±2,2 481±70

2 степень 24 (43.7) 11,0±2,6 48Ш05

3 степень 13 (23,6) 10,9±1,8 50Ш47

Структурные изменения на нейросонограмме Есть 30 (54,5) 9,8±1,7* 563±98*

Нет 25 (45,5) 12,1±2,5* 499±61*

Выраженность неврологической симптоматики, баллы Менее 5 17 (30,8) 10,8±2,0 484±71

6-9 24 (43,6) 10,1±2,5 509±91

Более 10 14(25,6) 10,5±2,0 479±120

*-р<0,01, **-р<0,05 между группами больных.

Согласно полученным данным во всех выделенных группах сывороточная концентрация ЕШЫР была ниже показателей группы сравнения в 1,3-1,6 раза, а концентрация 8-1008 превышала показатели группы сравнения в 1,9-2,2 раза.

При анализе зависимости показателей уровня 1ЮЫР и белка 8-100В от тяжести состояния при рождении, выраженности неврологических симптомов и степени церебральной ишемии достоверных различий между группами нами не получено.

Однако, у детей, не имевших изменений головного мозга по данным НСГ, сывороточная концентрация ЕШОТ была достоверно выше, а Б-10013 -

достоверно ниже (р<0,01) , чем у детей с изменениями на НСГ (12,1±2,5 нг/мл и 9,8±1,7 нг/мл для ВОЫР, 499±61 нг/л и 563±98 нг/л для Б-! 0013 соответственно). Кроме того, концентрация ЕЮ№ у доношенных новорожденных детей была достоверно выше, чем у детей со сроком гестациии 33-36 недель (р<0,05) (11,9±2,4 нг/мл и 10,6±2,5нг/мл соответственно) и чем у детей со сроком гестациии 28-32 недели (р<0,01) (11,9±2,4 нг/мл и 10,0±1,8 нг/мл соответственно). Аналогичные изменения получены относительно сывороточной концентрации белка 8-100В: у доношенных детей её уровень составил 453±60 нг/л, что достоверно (р<0,05) ниже, чем у новорожденных со сроком гестациии 33-36 недель (506±89 нг/л) и чем у новорожденных с гестационным возрастом 28-32 недели (552±106 нг/л, р<0,01). Сывороточные концентрации исследуемых белков в группах детей с гестационным возрастом 33-36 и 28-32 недели между собой не различались.

Все обследованные новорожденные по показаниям получали стандартную комплексную терапию:

• медикаментозную - метаболическую (элькар, корилип, кудесан, глицин), сосудистую (циннаризин, кавинтон)

• немедикаментозную - массаж общий и точечный, ЛФК, плавание, сухая иммерсия.

Для анализа эффективности проводимой терапии в зависимости от клинических проявлений ЦИ, использовалась предложенная нами бальная оценка выраженности клинических признаков.

*-р<0,01

Рис.1. Динамика неврологических симптомов (в баллах) у детей на фоне терапии.

На фоне лечения, средняя продолжительность которого составила 12±4 дней, отмечалось выраженное обратное развитие клинических проявлений ЦИ. Согласно полученным результатам, после лечения большую часть составили дети с суммой баллов неврологических симптомов менее 5 — 72,7% (по сравнению с 31% до лечения), с суммой баллов 6-9 - 21,8%, что в 2 раза меньше, чем до терапии (43,6%), а с суммой баллов более 10 — 5,5 % (до лечения 25,4%). Полученные изменения достоверны (р<0,01).

Данные о наличие изменений на НСГ у новорожденных до и после лечения представлены на рисунке 2.

□ ДО лечения

□ ПОСЛЕ лечения

Изменения на НСГ

Рис.2 Гипоксически-ишемические изменения головного мозга по данным НСГ у новорожденных детей на фоне терапии.

При проведении НСГ в динамике наблюдается тенденция к уменьшению количества детей с изменениями по результатам исследования (р=0,06); так до начала курса терапии изменения головного мозга отмечались у 30 детей (54,5%), после лечения - у 23 (41,8%) детей.

Изменения, полученные при исследовании уровней ВЭЫР и белка Б-100(3 до и после проводимого лечения, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика концентрации ВООТ и белка 8-100 у новорожденных на фоне

проводимой терапии

До лечения После лечения

ВООТ, нг/мл м±ш 10,4±2,2* 14,9±1,8*

8-100(3, нг/л М±ш 513±94* 423±75*

*-р<0,01

Сывороточная концентрация ВБ^ на фоне терапии достоверно (р<0,01) увеличивалась с 10,4±2,2 нг/мл до 14,9±1,8 нг/мл. Концентрация белка Б-10013 после лечения, наоборот, достоверно снижалась, с 513±94 иг/л до 423±75 нг/л (р<0,01).

На фоне комплексной терапии, по показаниям 31 ребенок основной группы получал лечение ноотропным препаратом пептида семакса 0,1% раствор (в виде капель для интаназального применения, режим дозирования по 1 капле 2 раза в день). Для назначения нашим пациентам этого ноотропного препарата было получено информированное добровольное согласие родителей. Средняя продолжительность терапии составила 13±4дня, стандартной комплексной терапии - 12±4 дня. Для оценки эффективности лечения все дети были разделены на 2 группы по принципу наличия или отсутствия в комплексной терапии препарата пептида семакса 0,1% раствор.

По нашим наблюдениям у новорожденных, получавших комплексную терапию с применением препарата раствора пептида семакса, отмечался более выраженный регресс неврологических симптомов, чем у детей, получавших только комплексную терапию. Наглядно полученные данные представлены на рисунке 3. До терапии выраженность неврологической симптоматики в выделенных группах не различалась (р-0,3), после лечения в группе детей, получавших раствор пептида семакса клинических проявлений ЦИ было достоверно меньше (р<0,05).

Комплексная терапия

Комплексная терапия + пептид семакса

эа-

*-р<0,01

Рис. 3. Динамика неврологических симптомов (в баллах) до и после комплексной терапии и терапии с применением раствора пептида семакса.

Аналогичные данные получены при оценке результатов НСГ в выделенных группах до и после лечения (рис. 4).

Компл.терапия Компл. + пептид семакса

* - р<0,01, ** - р<0,01

Рис. 4. Гипоксически-ишемические изменения головного мозга у новорожденных на фоне стандартной комплексной терапии и терапии с назначением препарата пептида семакса.

На фоне терапии с назначением препарата пептида семакса нами получено достоверное снижение (р<0,01) процента детей с гипоксически-ишемическими изменениями головного мозга по данным НСГ. Кроме того, после проведенного лечения количество детей, имевших изменения по данным НСГ, в группе получавших раствор пептида семакса достоверно (р<0,01) меньше, чем в группе, получавших стандартную комплексную терапию, 8 (25,8%) и 14 (58,3%) соответственно.

Изменение концентрации В1)!\'Ь и белка 8-10013 у новорожденных на фоне комплексной терапии и на терапии препаратом пептида семакса представлена в таблице 7.

Таблица 7

Показатели нейротрофических факторов у новорожденных детей в

зависимости от вида терапии

Комплексная терапия 24 ребенка (43,6%) Комплексная терапия+пептид семакса 31 ребенок (66,4%)

BDNF до лечения, пг/мл М±ш 10±2,1* 10,8±2,0**

BDNF после лечения, нг/мл М±т 14,7±1,5*'*** 15 9±1 ]*♦***

S-100J3 до лечения, нг/л М±т 492±65 516±114

S-100B после лечения, нг/л М±т 415±48 427±87

* - р<0,01, ** - р<0,01, *** - р<0,01

До лечения показатели ЕШОТ и 8-100 в группе детей на комплексной терапии и с применением препарата пептида семакса не имели достоверных различий. В обеих группах на фоне проводимого лечения уровень ВООТ достоверно увеличивался (р<0,01). Кроме того, после проведенного лечения уровень В13ОТ в группе детей, получавших препарат пептида семакса, стал достоверно выше (15,9±1,1 пг/мл), чем в группе детей на комплексной терапии (14,7±1,5 пг/мл) р<0,01. В то же время содержание 8-10013 у детей после проведения комплексной терапии снизилось, однако достоверных различий в обеих группах отмечено не было.

Таким образом, результаты исследования показали, что сывороточная концентрация уровня В1ЖР достоверно ниже у детей имеющих структурные изменения по данным НСГ. В отношении белка 8-100Й обнаружена обратная зависимость: у детей со структурными изменениями головного мозга по данным НСГ уровень Б-1006 выше. Применение стандартной комплексной терапии у новорожденных приводит к достоверному увеличению концентрации ВО№ и снижению концентрации белка 8-100Й, а введение в

комплекс лечебных мероприятий препарата пептида семакса, обладающего широким спектром действия, позитивно влияет на течение ЦИ и ведет к более выраженному нарастанию концентрации BDNF в сыворотке крови новорожденных детей.

Полученные данные об изменении концентрации BDNF могут быть связаны со степенью зрелости и более выраженными трофическими возможностями нервных клеток у новорожденных, не имеющих признаков гипоксического поражения ЦНС по данным НСГ. Очевидно, нарастание сывороточной концентрации BDNF в результате проведенной терапии с применением препарата пептида семакса объясняется доказанным в ряде исследований [Долотов О.В., 2004; Манченко Д.М., 2010] влиянием самого препарата на уровень экспрессии гена BDNF и рецепторов к нему в ЦНС. Согласно данным ряда авторов [Голосная Г.С., 2009; Сорокина Е.Г., 2010], основные изменения уровня этого белка, как маркера повреждения ЦНС, происходят в раннем периоде ишемического поражения, а с учетом недавно выявленных у S-100B нейроростовых и нейротрофических свойств [Голосная Г.С., 2009], полученные нами на более поздних сроках результаты не отражают полной картины происходящих изменений.

ВЫВОДЫ

1. У маловесных детей степень тяжести церебральной ишемии зависит от гестационного возраста, чем меньше гестационный возраст, тем тяжелее течение церебральной ишемии.

2. Изменения мозгового нейротрофического фактора и белка S-100B зависят от тяжести течения церебральной ишемии у новорожденных детей, что отражает разработанная нами бальная оценка неврологических симптомов.

3. Уровень концентрации мозгового нейротрофического фактора находится в прямой зависимости от гестационного возраста новорожденных

с церебральной ишемией, а уровень концентрации белка S-lOOß в обратной зависимости.

4. У новорожденных с гипоксически-ишемическими изменениями головного мозга уровень мозгового нейротрофического фактора снижен, а S-lOOß повышен но сравнению с новорожденными, не имеющими изменений по данным нейросонографии.

5. Включение в терапию ноотропного препарата пептида семакса положительно влияет на течение церебральной ишемии, приводит к более выраженному регрессу неврологических симптомов и нарастанию уровня мозгового нейротрофического фактора по сравнению со стандартной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для более полной оценки изменений в центральной нервной системе у новорожденных необходимо сопоставление тяжести состояния детей, данных обследования с показателями сывороточной концентрации мозгового нейротрофического фактора и белка S-lOOß.

2. Научно обоснована клиническая эффективность препарата пептида семакса 0,1% в дозе 1 капля 2 раза в день при интраназальном применении у новорожденных детей с 10-14 суток жизни, а включение в комплексную терапию ноотропного препарата пептида семакса научно обоснованно и является показанным в комплексной реабилитации детей с церебральной ишемией различной степени тяжести.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Новикова Д.А. Влияние комплексной терапии на содержание нейротрофических факторов у новорожденных с церебральной ишемией// Российский педиатрический журнал, № 5, 2012, соавт. Арсеньева E.H., с. 8-12.

2. Новикова Д.А. Влияние комплексной терапии на содержание нейро трофических факторов и их экспрессию у новорожденных детей с патологией нервной системы// Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007 г., соавт. Драгунас Т.Н., Арсеньева E.H., Яцык Г.В., Пинелис В.Г., с. 492-493.

3. Новикова Д.А. Влияние комплексной терапии на содержание нейротрофических факторов и их экспрессию у новорожденных детей с патологией нервной системы// Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2006 г., соавт. Драгунас Т.Н., Яцык Г.В., Пинелис В.Г., с. 424.

4. Новикова Д.А. Влияние комплексной терапии на содержание нейротрофических факторов у новорожденных детей с патологией нервной системы// Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы в педиатрии», Москва, 2009 г., соавт. Арсеньева E.H., Яцык Г.В., Пинелис В.Г., с 286-287.

Подписано в печать 24 января 2013 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,25 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ №240113456

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 772857291.2X772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru

Актуальность темы

Церебральная ишемия и ее последствия у новорожденных детей и детей грудного возраста остаются чрезвычайно важной медико-социальной проблемой. Установлено ведущее значение перинатальных ишемических повреждений мозга в формировании индивидуальных особенностей физической и интеллектуальной сфер развивающегося организма [4, 9, 64]. По данным экспертов ВОЗ до 65-80 % патологии нервной системы у детей связано с перинатальным поражением головного мозга, а в структуре перинатального поражения головного мозга почти половина (47%) приходится на гипоксически-ишемические повреждения [15, 16, 48, 54, 63].

В настоящее время разработаны новые неинвазивные технологии оценки морфофункционального состояния центральной нервной системы. Современные методы нейровизуализации,, такие как нейросонография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, позволяют диагностировать структурные повреждения головного мозга, начиная с первых дней жизни, однако, степень и характер структурного повреждения не всегда коррелирует с выраженностью формирующихся неврологических отклонений, что не позволяет надежно прогнозировать исход поражения [21, 22, 80, 69].

В связи с этим существенно расширился ряд специализированных лабораторных исследований. Одним из перспективных направлений является поиск у новорожденных детей новых ранних маркеров церебральной ишемии, позволяющих оценивать степень поражения головного мозга на начальном ее этапе, а также проводить анализ эффективности лечения [4, 6, 9, 12, 15].

К таким исследованиям относится определение в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости различных нейроспецифических белков.

Нейроспецифические белки - это белки, которые являются тканеспецифическими для нервной системы и гистогенетически относятся к нейроэпителиальной ткани, т.е. нейронам и глиальным компонентам нервной системы [86; 80, 24, 25]. Одним из таких белков является мозговой нейротрофический фактор - ЕЮ№\ «Зрелые» его молекулы присутствуют в пресинаптических терминалях аксонов и постсинаптических мембранах дендритов, откуда они высвобождаются в активной форме в результате увеличения внутриклеточной концентрации ионов Са2+, как следствие активации потенциал-зависимых кальциевых каналов, глутаматергических рецепторов. Этот фактор участвует в модуляции всех этапов «организации» нейрональной сети, влияет на нейропластичность (адаптивную перестройку нервных элементов под влиянием длительных внешних воздействий, очаговых повреждений нервной ткани или под воздействием химических факторов). Выступая как нейропротектор, мозговой нейротрофический фактор осуществляет баланс возбуждающих и тормозных медиаторных реакций в мозге, обеспечивает синаптическую устойчивость (долговременная потенциация), предотвращая тем самым развитие эксайтотоксичности. Кроме того, нейротрофический фактор мозга регулирует репаративные процессы, связанные с нейрогенезом, образованием новых клеточных структур, обеспечивающих усиление или замену определенной части нейронального пула в условиях энергетического дефицита [86, 144, 171].

Другим представителем нейроспецифических белков является структурный кислый кальцийсвязывающий белок астроцитарной глии 8-10013, относящийся к семейству многофункциональных белков 8-100. Известно, что при деструкции мозговой ткани 8-100В наряду с другими белками этой группы может обнаруживаться в крови и спинномозговой жидкости больных. Повышение уровня белка 8-100В в сыворотке крови и спинномозговой жидкости при нарушениях мозгового кровообращения обусловлено активацией микроглии. При исследовании ишемических нарушений было выявлено, что в ранней фазе изменений микроглиальные клетки в периинфарктной зоне экспрессируют белки семейства 8- 100В и активно пролиферируют. Белок 8-100В представляет особый интерес в связи с недавним выявлением у него нейроростовых и нейротрофических свойств. Установлено, что добавление малых доз 8-100В в нейрональную культуру обеспечивает поддержание жизнеспособности нейронов, возможности их роста [24, 25,54].

По данным литературы практически отсутствуют сведения об оценке уровня нейротрофического обеспечения при гипоксически-ишемических поражениях центральной нервной системы у новорожденных в совокупности с клиническими и нейрофизиологическими данными, а так же на фоне нейропротекторной терапии. Это существенно затрудняет использование нейроспецифических белков в клинической практике на современном этапе развития перинатальной медицины.

Цель исследования:

Установить динамику сывороточной концентрации мозгового нейротрофического фактора и белка 8-100В у новорожденных детей с перинатальным поражением нервной системы для оценки эффективности применения стандартной комплексной терапии у этих пациентов.

Задачи исследования:

1. Оценить тяжесть церебральной ишемии у детей различного гестационного возраста с учетом показателей мозгового нейротрофического фактора и нейроспецифического белка 8-100В.

2. Изучить изменение сывороточной концентрации мозгового нейротрофического фактора и нейроспецифического белка 8-100В на фоне стандартной комплексной терапии.

3. Оценить влияние включения в комплекс лечебных мероприятий у новорожденных с церебральной ишемией 0,1 % раствора пептида семакса в виде капель для инраназального введения.

4. Разработать показания к использованию ОД % раствора пептида семакса в виде капель для инраназального введения у детей с церебральной ишемей.

Научная новизна:

Выявлена связь изменений содержания мозгового нейротрофического фактора и белка 8-100В со сроками гестациии у новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы.

Доказано влияние комплексной терапии и терапии с включением 0,1 % раствора пептида семакса не только на динамику клинико-неврологической картины, но и на уровни мозгового нейротрофического фактора и белка 8- 100В в сыворотке крови у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы.

Установлено, что повышение уровня мозгового нейротрофического фактора и снижение белка Б-100В в сыворотке крови после проведения курса комплексной терапии могут служить критерием эффективности проводимой терапии.

Практическая значимость:

На основании полученных результатов выявлена необходимость раннего определения содержания мозгового нейротрофического фактора и белка 8100В у новорожденных с гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга.

Предложена балльная оценка выраженности клинических проявлений церебральной ишемии у новорожденных детей.

Определена взаимосвязь между уровнем сывороточной концентрации мозгового нейротрофического фактора и белка 8-100В у детей с гипоксически-ишемическими поражениями головного мозга и эффективностью комплексной терапии, в том числе с применением пептида семакса, что позволяет использовать эти показатели как критерии эффективности проводимого лечения.

Научно обосновано включение препарата пептида семакса в состав комплексной терапии у новорожденных детей с церебральной ишемией.

Внедрение результатов в практику отделения для недоношенных детей и отделения патологии раннего детского возраста ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии" (г. Москва, 2006 г.), X, XI, XIII, XVI Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2006, 2007, 2009, 2012 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 статья в журнале, входящем в перечень ведущих периодических изданий Министерства Образования и науки РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для более полной оценки тяжести гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы у новорожденных необходимо сопоставление гестационного возраста, тяжести состояния, выраженности неврологической симптоматики и данных обследования с показателями сывороточной концентрации мозгового нейротрофического фактора и белка Б-100В.

2. У новорожденных с церебральной ишемией отмечается снижение концентрации мозгового нейротрофического фактора и повышение концентрации белка 8-100В.

3. Изменения концентрации мозгового нейротрофического фактора и белка Б-100В особенно выражены у недоношенных новорожденных и у новорожденных имеющих гипоксически-ишемические изменения по данным НСГ.

4. Назначение комплексной терапии сопровождается нарастанием концентрации мозгового нейротрофического фактора и снижением белка Б-100В в сочетании с обратным развитием клинических проявлений церебральной ишемии у новорожденных.

5. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий ноотропного препарата пептида семакса сопровождается более выраженной положительной динамикой клинико-неврологической и нейросонографической картины, а также ведет к более интенсивному нарастанию концентрации мозгового нейротрофического фактора, чем при использовании стандартной комплексной терапии.

12

выводы

1. У маловесных детей степень тяжести церебральной ишемии зависит от гестационного возраста, чем меньше гестационный возраст, тем тяжелее течение церебральной ишемии.

2. Изменения мозгового нейротрофического фактора и белка Б-100В зависят от тяжести течения церебральной ишемии у новорожденных детей, что отражает разработанная нами балльная оценка неврологических симптомов.

3. Уровень концентрации мозгового нейротрофического фактора находится в прямой зависимости от гестационного возраста новорожденных с церебральной ишемией, а уровень концентрации белка 8-100В в обратной зависимости.

4. У новорожденных с гипоксически-ишемическими изменениями головного мозга уровень мозгового нейротрофического фактора снижен, а 8100В повышен по сравнению с новорожденными, не имеющими изменений по данным нейросонографии.

5. Включение в терапию ноотропного препарата пептида семакса положительно влияет на течение церебральной ишемии, приводит к более выраженному регрессу неврологических симптомов и нарастанию уровня мозгового нейротрофического фактора по сравнению со стандартной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для более полной оценки изменений в центральной нервной системе у новорожденных необходимо сопоставление тяжести состояния детей, данных обследования с показателями сывороточной концентрации мозгового нейротрофического фактора и белка 8-100В.

2. Научно обоснована клиническая эффективность препарата пептида семакса 0,1% в дозе 1 капля 2 раза в день при интраназальном применении у новорожденных детей с 10-14 суток жизни, а включение в комплексную терапию ноотропного препарата пептида семакса научно обоснованно и является показанным в комплексной реабилитации детей с церебральной ишемией различной степени тяжести.