Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние дыхательной системы у недоношенных детей по результатам бронхофонографического исследования

Тресорукова Ольга Витальевна

Функциональное состояние дыхательной системы у недоношенных детей по результатам бронхофонографического исследования

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

□03 1-74802

003174802

Работа выполнена в НИИ педиатрии Государственного учреждения Научный

центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор Яцык Галина Викторовна

медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Лукина Ольга Федоровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пономарева

Людмила Павловна

Доктор медицинских наук Симонова

Ольга Игоревна

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита состоится «20» ноября 2007г в _14_часов на заседании Диссертационного совета Д 001 023 01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук Российской Федерации по адресу 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « ^ »_октября_2007г

Ученый секретарь Диссертационного совета ГУ НЦЗД РАМН, кандидат медицинских наук

А Г Тимофеева

Актуальность

Патология недоношенных детей является одной из самых актуальных проблем современной неонатологии Становление функции дыхания у недоношенных детей протекает в условиях морфологической и функциональной незрелости органов дыхания, что определяет склонность к частому развитию патологических процессов в легких (Баранов А А, 2001, Рюмина И И , 2002, Яцык Г В , 2004)

Заболевания органов дыхания занимают ведущее место среди болезней недоношенных детей Установление диагноза часто вызывает большие затруднения, поскольку в клинической картине у детей этой группы преобладают общие реакции организма, что придает большое сходство различным нозологическим формам (Дементьева Г М, 1999, Шабалов Н П , 2000) Ведущие причины дыхательных нарушений не могут быть полностью раскрыты данными физикального обследования, рентгенологическими исследованиями, определением парциального напряжения газов крови и кислотно-основного состояния Оценка тяжести, формы вентиляционных нарушений возможна по показателям функции внешнего дыхания Однако стандартные методики исследования невозможно использовать у детей первых месяцев жизни

Комплексное изучение физиологических особенностей функции внешнего дыхания у недоношенных детей способствует правильной оценке тяжести состояния пациента, совершенствованию дифференциальной диагностики, выбору оптимальных методов лечения и профилактики

На уровне клетки именно митохондрии характеризуют функцию тканевого дыхания и энергообеспечения Эти органеллы, как основная система генерации АТФ в организме, одни из первых реагируют на изменения энергетических требований органов в условиях патологии

Нарушения клеточного энергообмена, в основе которых лежит митохондриальная недостаточность, ведут к широкому спектру клинических проявлений /

Наличие дисфункции митохондрий доказано при самых различных заболеваниях детей, таких как синдром дыхательных расстройств новорожденных, рахит, синдром хронического утомления, при мигрени, токсикозе беременных и др (Кондрашова М Н, 1984, Нарциссов Р П, 1998) При этих и других патологических состояниях нарушения энергетики могут не иметь первичного характера, но являются одним из звеньев патогенеза, т е определяют течение заболевания (Петричук С В, 2002)

Увеличение частоты заболеваний, обусловленных дефектами митохондрий, разнообразие митохондриальных дисфункций и нарушений заставляют обратить серьезное внимание на диагностику этих состояний у новорожденных детей

Параллельное изучение функции внешнего и внутриклеточного дыхания недоношенных детей позволит глубже понять патогенез бронхолегочных заболеваний у этой категории пациентов Отсутствие подобных исследований в неонатологии определило цель настоящей работы

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось изучение функционального состояния дыхательной системы методом бронхофонографии у недоношенных детей различного гестационного возраста без патологии бронхолегочной системы и при наличии таковой

Задачи

1 Дать характеристику дыхательных шумов по данным бронхофонографии у недоношенных детей без респираторной патологии

2 Охарактеризовать синдром бронхиальной обструкции у недоношенных детей при различных заболеваниях (синдром дыхательных расстройств, бронхолегочная дисплазия)

3 Оценить динамику дыхательных шумов у детей с респираторной патологией на фоне комплексной терапии

4 Выявить изменения функциональной активности митохондрий лимфоцитов периферической крови у недоношенных детей с бронхолегочной патологией

Научная новизна

Дана оценка функции внешнего дыхания у недоношенных детей методом бронхофонографии При этом впервые установлены параметры бронхофонограмм у недоношенных детей с бронхолегочными заболеваниями и без патологии органов дыхания

Впервые установлено, что наибольшие изменения при бронхолегочной дисплазии отмечаются в высокочастотной части спектра (от 5 до 12,6 кГц), что свидетельствует о бронхиальной обструкции При частичных ателектазах легких не выявлено существенных изменений в высокочастотном спектре, однако отмечено увеличение параметров акустической работы дыхания в низкочастотном спектре

Показано, что бронхофонография является объективным неинвазивным методом оценки функции внешнего дыхания у новорожденных недоношенных детей

Впервые доказана высокая информативность

цитоморфоденситометрического анализа лимфоцитов периферической крови для выявления митохондриальной недостаточности у недоношенных детей У 68-76 % обследованных недоношенных детей с бронхолегочной патологией выявлена митохондриальная недостаточность по данным цитоморфоденситометрического исследования

Практическая значимость

Выявленные по данным бронхофонографического исследования

изменения в высокочастотном спектре при бронхолегочной дисплазии,

позволяют доказать наличие бронхиальной обструкции на ранних этапах (до

возникновения клинических проявлений), оценить ее тяжесть, проводить

динамическое наблюдение

Простота и неинвазивностъ метода позволяет использовать броихофонографию в комплексе диагностических процедур с первых дней жизни ребенка

Бронхофонографические показатели недоношенных детей первых месяцев жизни без респираторной патологии рекомендуется использовать в качестве нормативных при исследовании функции внешнего дыхания в отделениях патологии новорожденных и отделениях второго этапа выхаживания недоношенных детей, отделениях функциональной диагностики и при последующем диспансерном наблюдении в поликлинике

Использование цитоморфоденситометрического анализа

митохондриальных ферментов лимфоцитов на ранних этапах диагностики может являться скринингом, необходимым практически для всех детей, родившихся недоношенными, с целью диагностики митохондриальной недостаточности и профилактики формирования митохондриальной патологии

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, библиографии Работа изложена на страницах, иллюстрирована м таблицами и рисунками

Содержание работы

Объем и методы проведенных исследований

Работа выполнена в ГУ Научном Центре здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН Баранов А А ) - в отделении для недоношенных детей (руководитель отделения заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Яцык ГВ) и в отделении функциональной диагностики и терапии (руководитель отделения доктор медицинских наук, профессор Лукина О Ф) Бронхофонографическое исследование проводилось в отделении функциональной диагностики Цитохимическое

исследование проводилось в лаборатории цитохимии (руководитель лаборатории доктор биологических наук Петричук С В )

Для решения поставленных в работе задач были использованы следующие методы

1 Клиническое наблюдение

2 Бронхофонографическое исследование

3 Количественный цитохимический анализ крови

4 Методы математической статистики и корреляционный анализ

Клиническое наблюдение включало в себя соматический осмотр ребенка, перкуссию, аускультацию, оценку неврологического статуса Всем обследованным детям проводились клинические анализы крови, мочи, биохимический и иммуноферментный анализы крови, ультразвуковые обследования (головного мозга, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, эхокардиография) Рентгенографическое исследование органов грудной клетки недоношенным детям с бронхолегочной дисплазией и частичными ателектазами легких проводилось при поступлении и в дальнейшем по показаниям от 1 до 3 раз за время госпитализации Наряду с этими исследованиями нами проводился количественный цитохимический анализ лимфоцитов периферической крови

Работа основана на результатах обследования 70 недоношенных детей первых месяцев жизни Наблюдение за детьми проводилось в динамике заболевания Клинический осмотр проводился ежедневно с момента поступления ребенка в стационар и до окончания курса лечения Среди обследованных детей были выделены следующие клинические группы дети без дыхательных нарушений - 1 группа (28 детей), новорожденные с частичными ателектазами легких (ЧАЛ) - 2 группа (25 детей), дети с бронхолегочной дисплазией (БЛД) - 3 группа (17 детей)

Бронхофонографическое исследование проводили через час после кормления во время сна ребенка, в течение короткого промежутка времени (не более 10 секунд) на 2-3 сутки от момента поступления В динамике

обследование проводилось через 10 дней У детей с БЛД при ухудшении состояния, присоединении ОРВИ по возможности исследование проводилось чаще

У всех детей оценивались основные параметры бронхофонограммы -акустическая работа дыхания - АРД (итоговая интегральная характеристика, представляющая собой количественную оценку энергетических затрат бронхолегочной системы на возбуждение специфического акустического феномена в течение всего респираторного цикла или его отдельной фазы, единица измерения нДж) (40, 42), коэффициенты К (те же параметры бронхофонограммы в относительных единицах) Проводилось сравнение бронхофонограмм и их показателей в динамике и с образцом, составленным по данным записи дыхательных шумов детей без бронхолегочной патологии При проведении бронхофонографии анализировался спектр дыхательных шумов, возникающих при изменении диаметра воздухоносных путей бронхов за счет увеличения жесткости стенок или за счет уменьшения их внутреннего диаметра

Недоношенным детям помимо основного обследования, бронхофонографии было проведено цитохимическое исследование ферментативного статуса лимфоцитов с целью выявления митохондриальной патологии, тесно связанной с заболеваниями дыхательной системы

Исследован ферментный статус лимфоцитов периферической крови у 21 недоношенного ребенка без бронхолегочных заболеваний и 40 детей с бронхолегочной патологией (14 детей с бронхолегочной дисплазией, 26 детей с частичными ателектазами легких)

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2003, Statistica 6 0 методами вариационной статистики, корреляционного анализа, а также специализированных программ «Diamorf CITO», «IPSO 2003»

Результаты исследования

Для получения достоверной диагностической информации при бронхолегочных нарушениях у недоношенных детей нами был использован метод бронхофонографии, который четко характеризует процессы нарушения бронхиальной проходимости, что позволяет своевременно коррегировать терапию

Было обследовано 70 недоношенных детей первых месяцев жизни Среди обследованных детей были выделены следующие клинические группы дети с бронхолегочной дисплазией (17 детей), новорожденные с частичными ателектазами легких (25 детей), дети без дыхательных нарушений (28 детей)

Всего было проведено 140 исследований, поскольку в группах детей с бронхолегочными заболеваниями бронхофонография была проведена в динамике

Таблица 1

Общее количество проведенных бронхофонографических исследований

Группы обследованных детей Количество проведенных БФГ исследований

Одно Два Более двух Всего

Дети без бронхолегочной патологии 28 28

Дети с частичными ателектазами легких 21 4 54

Дети с бронхолегочной дисплазией 3 14 58

Всего 140

Анализируя анамнестические данные, мы установили, что факторами риска возникновения бронхолегочных заболеваний у новорожденных являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, патологическое течение беременности и родов, инфекционные заболевания матери во время беременности.

Изучение анамнеза матерей позволило выявить, что наиболее частой патологией беременных были угроза прерывания и токсикоз 1,2 триместра, что имело значительное влияние на морфологическую и функциональную незрелость дыхательной системы и, возможно, было причиной нарушения становления нормальной функции дыхания в течение первых трех недель жизни. У 68,7 % женщин 3-й группы отмечалась нефропатия беременных (10, 7 % в контрольной группе). ОРВИ во время беременности несколько чаще (31,2 %) перенесли матери 3 группы, а в контрольной группе этот показатель составил 21,4 %.

группы

ЕЗ Токсикоз 1, 2 триместра беременности

^ Угроза прерывания беременности

□ Нефропатия беременных

□ ОРВИ во время беременности

Рисунок I. Патологические состояния во время беременности

Роды на более ранних сроках чаще отмечались в основной группе, что непосредственно связано с течением беременности (рис. 2). Данное обстоятельство объясняет более тяжелое состояние при рождении детей основной группы.

Большинство детей из 1 и 2 групп родились в тяжелом состоянии (72% из 2-й группы и 71 % из 3-й группы). В группе детей с БЛД 29% родились в

крайне тяжелом состоянии с низкой оценкой по шкале Апгар. В контрольной группе состояние 78,5 % детей после рождения было оценено как удовлетворительное.

П группа детей с | бронхолегочной д исплазией

ез группа детей с частичными ателектазами легких ез группа детей без

бронхолегочной патологии

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

25-26 недель

29-30 33-34

недель недели

гестационкый возраст

Рисунок 2. Гестационный возраст обследованных детей

При поступлении в отделение для недоношенных детей на второй этап выхаживания у обследованных детей основной группы наблюдался синдром дыхательных расстройств, общее состояние было тяжелое. В клинической картине у всех детей отмечался синдром угнетения центральной нервной системы (снижение мышечного тонуса, уменьшение спонтанной двигательной активности, гипорефлексия). Ведущими признаками бронхолегочных нарушений являлись лабильность частоты дыхания с втяжением межреберий, западением грудины. Также отмечены бледность кожных покровов. периоралъный и периорбитальный цианоз, усиливающиеся при нагрузке (кормлении, пеленании, во время осмотра).

Аускульгативно дыхание было ослаблено при ЧАЛ у 92 % детей, при БЛД - 76,5 %, на его фоне выслушивались разнообразные хрипы. Для ЧАЛ более характерны единичные крепитирующие хрипы, при БЛД в равной степени часто встречались сухие и влажные хрипы. Следует отметить, что количество хрипов варьировало от единичных до множественных у одного и того же ребенка.

Таблица 2

Клинические проявления бронхолегочной патологии

Признак Характеристика Дети с ЧАЛ ДетисБЛД

Абс % Абс %

Дыхание Ослабленное 23 92,0 13 76,5

Жесткое - - 4 23,5

Пуэрильное 2 8,0 - -

Одышка Выражена в покое 8 32,0 6 35,3

При нагрузке 12 48,0 8 47,1

Не отмечалась 5 20,0 3 17,6

Хрипы Множественные 5 20,0 8 47,1

Единичные 17 68,0 7 41,2

Не отмечались 3 12,0 2 11,8

Влажные 4 16,0 9 52,9

Сухие 18 72,0 8 47,1

Перкуссия Укорочение 18 72,0 13 76,5

Мозаичностъ - - 4 23,5

Характер звука не изменен 7 28,0 - -

Цианоз Периоральный 10 40,0 2 118

Периорбитальный 6 24,0 - -

Сочетание 9 36,0 15 88,2

Для объективной оценки состояния бронхиальной проводимости всем детям было проведено бронхофонографическое исследование

В своей работе мы определили нормативные показатели бронхофонограммы недоношенных детей, которые дали возможность оценить изменения, возникающие при частичных ателектазах легких и бронхолегочной дисплазии

Таблица 3

Показатели акустической работы дыхания по данным

бронхофонографического исследования недоношенных детей без дыхательных нарушений (М±т), нДж

0,2-1,2 кГц 1,2-12,6 кГц 5,0-12,6 кГц 1,2-5,0 кГц

п=28 88,4±1,7 3,77±0,02 0,001 ±0,0005 3,76±0,15

Таблица 4

Относительные показатели по данным бронхофонографического исследования недоношенных детей без дыхательных нарушений (М±т)

Kl к2 кЗ

п=28 3,4±0,4 0,004±0,02 3,6±0,5

Бронхофонографическое исследование в группах с бронхолегочными заболеваниями проведено после клинико-рентгенологического

подтверждения диагноза частичные ателектазы легких или бронхолегочная дисплазия

Для объективного подтверждения нарушения бронхиальной проходимости всем детям с бронхолегочными заболеваниями была проведена бронхофонография в динамике

Обследование выполнялось в первые дни после поступления и через 10-12 дней

Мы установили ряд диагностических критериев показателей акустической работы дыхания

У недоношенных детей без патологии органов дыхания АРД в низкочастотном диапазоне (1,2-5,0 кГц) составила 3,76±0,15 нДж, в высокочастотном спектре (5,0-12,6 кГц) - 0,001±0,0005 нДж, «базовом» диапазоне (0,2-1,2 кГц) - 88,4±1,7 нДж

30

чэстотн ксмпон.

о.ооо о.ша-

о.ю« для ПрОо^аШ^ Г Ь АОК | Г ..->-. ' Г ; -л- » Г .,4 Л"

■ Кй^нкТ^ С!

Рисунок 3. Ьронхофонограмма недоношенного ребенка без бронхолегочной

патологии.

У детей с ЧАЛ достоверно отличались от контрольной группы показатели акустической работы дыхания «базового» диапазона (98,8±2,3 нДж), что связано с поверхностным характером дыхания в этой группе детей. Отмечено достоверное повышение акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне (4Д6±0,14 нДж), что характерно для влажного компонента хрипов.

Достоверных различий акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне у детей с частичными ателектазами легких и без легочной патологии не обнаружено, на паттернах регистрировались сходные с контрольным образцом по амплитуде волны в диапазоне от 5000 до 12600 Гц на протяжении всего временного интервала сканирования респираторного цикла.

Таблица 5

Результаты бронхофонографии в группе детей с частичными ателектазами

легких (М±т)

Показатели бронхофонографии Ед изм Группа детей с частичными ателектазами легких (п=25) Группа детей с частичными ателектазами легких (п-25), повторное исследование Группа детей без дыхательных нарушений (п=28)

0,2-1,2 кГц нДж 98,8±2,3 90,1±1,7 88,4±1,7

1,2-12,6 кГц нДж 4,16±0,14 4,02±0,14 3,77±0,02

5,0-12,6 кГц нДж 0,002±0,001 0,001±0,001 0,001±0,0005

1,2-5,0 кГц нДж 4,15±0,09 4,01±0,09 3,76±0,15

к1 5,6±0,2 3,9±0,2 3,4±0,4

к2 0,014±0,08 0,005±0,04 0,004±0,02

кЗ 5,3±0,2 5,3±0,2 3,6±0,5

По результатам повторного бронхофонографического исследования детей с ЧАЛ на фоне улучшения клинической картины отмечалась нормализация показателей дыхания в базовом диапазоне (90,1±1,7 нДж), также отсутствовали изменения в высокочастотном диапазоне (0,002±0,001 нДж) При этом оставались достоверные изменения в низкочастотном спектре (4,02±0,14 нДж), хотя менее выраженные по сравнению с исходным обследованием

У детей с БЛД достоверно отличались от контрольной группы показатели акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне (0,035±0,006 нДж), что характерно для выраженного обструктивного синдрома

Рисунок 4. Бронхофонографическое исследование (акустическая работы дыхания в высокочастотном спектре) недоношенного ребенка с бронхолегочной дисплазией

Таблица б

Результаты бронхофонографии в группе детей с бронхолегочной дисплазией

(М±т)

Показатели бронхофонографии Группа детей с бронхолегочной дисплазией (п=Т7), первое исследование Группа детей с бронхолегочной дисплазией (п= 17), повторное исследование Группа детей с бронхолегочной дисплазией (п=17), окончательное исследование

1,2-12,6 кГц 3,92±0,14 нДж 3,88±0,16 нДж 3,82±0,16 нДж

5,0-12,6 кГц 0,035±0,006 нДж 0,033±0,007 нДж 0,0 №0,004 нДж

1,2-5,0 кГц 3,89±0,12 нДж 3,84±0,06 нДж 3,80±0,08 нДж

к1 3,9±0,4 3,87±0,8 3,64±0,5

к2 0,24±0,08 0,26±0,05 0,12±0,05

кЗ 3,62±0,2 3,64±0,4 3,52±0,18

Достоверные различия акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне обнаружены при присоединении ОРВИ (4,24±0,18 нДж при нормальных показателях 3,76±0,15 нДж, р<0,001)

По результатам повторного бронхофонографического исследования детей с БЛД на фоне улучшения клинической картины сохранялись достоверные изменения в высокочастотном спектре (0,017±0,004 нДж) хотя и менее выраженные по сравнению с первичным обследованием

По цитохимическим показателям все обследованные недоношенные дети резко отличались от здоровых достоверным снижением митохондриальной активности В большей степени эти изменения затрагивали детей с бронхолегочной патологией, особенно группу детей с бронхолегочной дисплазией

Сопоставляя цитохимические показатели у всех трех групп детей выявлено, что средняя активность СДГ не выходит за рамки возрастной нормы Но это только кажущаяся норма В каждой группе наблюдаются отклонения в структуре популяции лимфоцитов в показателях, дающих представление о количественном соотношении субпопуляций с различной активностью (низкой, околосредней, высокой)

У всех детей с частичными ателектазами легких на 69% функциональная активность митохондрий лимфоцитов ниже нормы, что позволяет думать о наличии у этих детей митохондриальной недостаточности Важно отметить, что снижение наблюдается и в отдельных митохондриях и в кластерах Подобное достоверное снижение функциональной активности митохондрий свидетельствует о наличии митохондриальной недостаточности Причем связана митохондриальная недостаточность с качеством самой митохондрии - уменьшением ее оптической плотности, т е низко активные митохондрии не могут обеспечить энергетических потребностей клеток Общее же количество митохондрий, нормальное на обоих уровнях организации (клеточном и

субклеточном), можно считать компенсирующим механизмом для функции лимфоцитов

Сходная картина наблюдается и у недоношенных детей без бронхолегочной патологии на 64% функциональная активность митохондрий ниже нормы

Резко выделяется группа детей с бронхолегочной дисплазией В данной группе детей функциональная активность митохондрий была на 48 % ниже нормы 28% клеток имели митохондрии с функциональной активностью выше нормы Это является неблагоприятным цитохимическим признаком, так как после гиперактивации следует резкое снижение функциональной активности митохондрий

Таким образом, результаты цитоморфоденситометрического исследования митохондрий лимфоцитов показали, что для всех трех групп обследованных недоношенных детей характерны признаки снижения активности энергетических процессов в митохондриях лимфоцитов, то есть наличие митохондриальной недостаточности

Выводы

1 Результаты бронхофонографии позволили создать обобщенный паттерн дыхания недоношенного ребенка без бронхолегочной патологии, который можно использовать в качестве нормативных показателей

2 Клинической картине частичных ателектазов легких соответствует увеличение показателей акустической работы дыхания «базового» диапазона (98,8±2,3 нДж, р<0,001), что связано с поверхностным характером дыхания у детей этой группы, снижением растяжимости легких

3 У недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией по данным бронхофонографии выявлены изменения преимущественно в высокочастотной части спектра (0,035±0,006 нДж, р<0,001), существенно превышающие данные контрольной группы и свидетельствующие о бронхиальной обструкции, которая сохраняется длительнее, чем улучшение

клинической картины и характеризуется достоверными изменениями в высокочастотном спектре (0,017+0,004 нДж)

4 У 75 % недоношенных детей с бронхолегочной патологией по данным цитоморфоденситомегрического анализа выявлено нарушение энергообмена в лимфоцитах периферической крови, наиболее выраженным у детей с бронхолегочной дисплазией, что является важным патогенетическим фактором, в значительной степени определяющим тяжесть течения заболевания

Практические рекомендации

1 Метод бронхофонографии позволяет на ранних этапах диагностировать наличие бронхиальной обструкции, сопровождающей течение бронхолегочной дисплазии

2 Недоношенные дети с бронхолегочной дисплазией после проведенного лечения и выписки нуждаются в дальнейшем наблюдении педиатра и пульмонолога, так как при отсутствии клинических проявлений по данным бронхофонографического исследования у них длительно сохраняются изменения в высокочастотном спектре, свидетельствующие о бронхиальной обструкции

3 Предложенный метод компьютерной диагностики может быть активно использован в практическом здравоохранении на всех уровнях медицинских учреждений, как объективный нетравматичный и информативный способ оценки функционирования респираторной системы детей грудного возраста

4 Выявленные признаки митохондриальной дисфункции в лимфоцитах периферической крови у недоношенных детей с бронхолегочной патологией свидетельствуют о необходимости введения в базисную терапию энерготропных препаратов

Список опубликованных работ

1 Тресорукова О В , Яцык Г В Использование бронхофонографии у детей первых месяцев жизни \\ Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва

- 25-27 октября - 2005 - С 166

2 Тресорукова О В Бронхофонография в диагностике обструктивного синдрома у детей первых месяцев жизни\\ Материалы 15-й Национального Конгресса по болезням органов дыхания - Москва - 29 ноября - 2 декабря - 2005 - С 45

3 Тресорукова О В Оценка функции внешнего дыхания у новорожденных детей\\ Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва

- 2006 - С 227

4 Тресорукова О В Оценка функционального состояния дыхательной системы новорожденных детей по результатам бронхофонографии\\ Вопр совр педиатрии -2007 -Т 6 -№5 -С 115-117

5 Тресорукова О В Новые возможности оценки функционального состояния дыхательной системы новорожденных детей Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва - 5-7 февраля - 2007 - С 647

Подписано в печать 17 октября 2007

Формат 60x90/16

Объем 1,25 п л

Тираж 140 экз

Заказ № 1910088

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИННЖПП 7728572912Y772801001

Адрес 117292, г Москва, ул Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тел 740-76-47, 125-22-73 http //www univerpnnt ru

Актуальность

Патология недоношенных детей является одной из самых актуальных проблем современной неонатологии. Становление функции дыхания у недоношенных детей протекает в условиях морфологической и функциональной незрелости органов дыхания, что определяет склонность к частому развитию патологических процессов в легких (Баранов А.А., 2001, Рюмина И.И., 2002, Яцык Г.В., 2004).

Заболевания органов дыхания занимают ведущее место среди болезней недоношенных детей. Установление диагноза часто вызывает большие затруднения, поскольку в клинической картине у детей этой группы преобладают общие реакции организма, что придает большое сходство различным нозологическим формам (Дементьева Г.М., 1999, Шабалов Н.П., 2000). Ведущие причины дыхательных нарушений не могут быть полностью раскрыты данными физикального обследования, рентгенологическими исследованиями, определением парциального напряжения газов крови и кислотно-основного состояния. Оценка тяжести, формы вентиляционных нарушений возможна по показателям функции внешнего дыхания. Однако стандартные методики исследования невозможно использовать у детей первых месяцев жизни.

Комплексное изучение физиологических особенностей функции внешнего дыхания у недоношенных детей способствует правильной оценке тяжести состояния пациента, совершенствованию дифференциальной диагностики, выбору оптимальных методов лечения и профилактики.

На уровне клетки именно митохондрии характеризуют функцию тканевого дыхания и энергообеспечения. Эти органеллы, как основная система генерации АТФ в организме, одни из первых реагируют на изменения энергетических требований органов в условиях патологии.

Нарушения клеточного энергообмена, в основе которых лежит митохондриальная недостаточность, ведут к широкому спектру клинических проявлений.

Наличие дисфункции митохондрий доказано при самых различных заболеваниях детей, таких как синдром дыхательных расстройств новорожденных, рахит, синдром хронического утомления, при мигрени, токсикозе беременных и др. (Кондрашова М.Н., 1984, Нарциссов Р.П., 1998). При этих и других патологических состояниях нарушения энергетики могут не иметь первичного характера, но являются одним из звеньев патогенеза, т.е. определяют течение заболевания (Петричук С:В., 2002).

Увеличение частоты заболеваний, обусловленных дефектами митохондрий, разнообразие митохондриальных дисфункций и нарушений заставляют обратить серьезное внимание на диагностику этих состояний у новорожденных детей.

Параллельное изучение функции внешнего и внутриклеточного дыхания недоношенных детей позволит глубже понять патогенез бронхолегочных заболеваний у этой категории детей. Отсутствие подобных исследований в неонатологии определило цель настоящей работы.

Цель исследования

Оценить функциональное состояние дыхательной системы у недоношенных детей различного гестационного возраста с патологией бронхолегочной системы и при ее отсутствии.

Задачи

1. Дать характеристику дыхательных шумов по данным бронхофонографии у условно здоровых недоношенных (без респираторной патологии) детей.

2. Охарактеризовать синдром бронхиальной обструкции у недоношенных детей при различных заболеваниях (синдром дыхательных расстройств, бронхолегочная дисплазия).

3. Оценить динамику дыхательных шумов у детей с респираторной патологией на фоне комплексной терапии.

4. Выявить изменения функциональной активности митохондрий лимфоцитов периферической крови у недоношенных детей с бронхолегочной патологией.

Научная новизна

Дана оценка функции внешнего дыхания у недоношенных детей методом бронхофонографии. При этом впервые установлены параметры бронхофонограмм у недоношенных детей с бронхолегочными заболеваниями и без патологии органов дыхания.

Впервые установлено, что наибольшие изменения при бронхолегочной дисплазии отмечаются в высокочастотной части спектра (от 5 до 12,6 кГц), что свидетельствует о бронхиальной обструкции. При частичных ателектазах легких не выявлено существенных изменений в высокочастотном спектре, однако отмечено увеличение параметров акустической работы дыхания в низкочастотном спектре.

Показано, что бронхофонография является объективным неинвазивным методом оценки функции внешнего дыхания у новорожденных недоношенных детей.

Впервые доказана высокая информативность цитоморфоденситометрического анализа лимфоцитов периферической крови для выявления митохондриальной недостаточности у недоношенных детей. У 68-76 % обследованных недоношенных детей с бронхолегочной патологией выявлена митохондриальная недостаточность по данным цитоморфоденситометрического исследования.

Практическая значимость

Выявленные по данным бронхофонографического исследования изменения в высокочастотном спектре при бронхолегочной дисплазии, позволяют доказать наличие бронхиальной обструкции на ранних этапах (до возникновения клинических проявлений), оценить ее тяжесть, проводить динамическое наблюдение.

Простота и неинвазивность метода позволяет использовать бронхофонографию в комплексе диагностических процедур с первых дней жизни ребенка.

Бронхофонографические показатели недоношенных детей первых месяцев жизни рекомендуется использовать в качестве нормативных при исследовании функции внешнего дыхания в отделениях патологии новорожденных и отделениях второго этапа выхаживания недоношенных детей, отделениях функциональной диагностики и при последующем диспансерном наблюдении в поликлинике.

Использование цитоморфоденситометрического анализа митохондриальных ферментов лимфоцитов на ранних этапах диагностики может являться скринингом необходимым практически для всех детей, родившихся недоношенными с целью диагностики митохондриальной недостаточности и профилактики формирования митохондриальной патологии.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объема и метода исследования, собственных данных, заключения, выводов, библиографии. Работа изложена на 114 страницах, иллюстрирована 34 таблицами и 29 рисунками.

Выводы

1. Результаты бронхофонографии позволили создать обобщенный паттерн дыхания недоношенного ребенка без бронхолегочной патологии, который можно использовать в качестве нормативных показателей.

2. Клинической картине частичных ателектазов легких соответствует увеличение показателей акустической работы дыхания «базового» диапазона (98,8±2,3 нДж, р<0,001), что связано с поверхностным характером дыхания у детей этой группы, снижением растяжимости легких.

3. У недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией по данным бронхофонографии выявлены изменения преимущественно в высокочастотной части спектра (0,035±0,006 нДж, р<0,001), существенно превышающие данные контрольной группы и свидетельствующие о бронхиальной обструкции, которая сохраняется длительнее, чем улучшение клинической картины и характеризуется достоверными изменениями в высокочастотном спектре (0,017±0,004 нДж).

4. У 75 % недоношенных детей с бронхолегочной патологией по данным цитоморфоденситометрического анализа выявлено нарушение энергообмена в лимфоцитах периферической крови, наиболее выраженным у детей с бронхолегочной дисплазией, что является важным патогенетическим фактором, в значительной степени определяющим тяжесть течения заболевания.

Практические рекомендации

1. Метод бронхофонографии позволяет на ранних этапах диагностировать наличие бронхиальной обструкции, сопровождающей течение бронхолегочной дисплазии.

2. Недоношенные дети с бронхолегочной дисплазией после проведенного лечения и выписки нуждаются в дальнейшем наблюдении педиатра и пульмонолога, так как при отсутствии клинических проявлений по данным бронхофонографического исследования у них длительно сохраняются изменения в высокочастотном спектре, свидетельствующие о бронхиальной обструкции.

3. Предложенный метод компьютерной диагностики может быть активно использован в практическом здравоохранении на всех уровнях медицинских учреждений, как объективный нетравматичный и информативный способ оценки функционирования респираторной системы детей грудного возраста.

4. Выявленные признаки митохондриальной дисфункции в лимфоцитах периферической крови у недоношенных детей с бронхолегочной патологией свидетельствуют о необходимости введения в базисную терапию энерготропных препаратов.