Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ближайшие и отдаленные последствия перинатальной гипоксии у детей различного гестационного возраста

На правах рукописи

¿/<0 /Ужа

ДЕГТЯРЕВ Дмитрий Николаевич

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ГИПОКСИИ У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1999 г.

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Н.Н.Володин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

М.С. Ефимов.

Г.А.Самсыгина

Г.ВЛцык

Ведущее учреждение: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится "_" _1999 г. в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 084.14.03 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: (117513, г. Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.А. Фадеева

р ^/6 > ¿/Я - О / о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гипоксия является одним из наиболее значимых патологических факторов, определяющих перинатальную заболеваемость и смертность [Г.М.Савельева, 1998; Г.А.Самсыгина, 1996; В.А.Таболин, 1996; РеПшап V., 11амо К.О, 1997; Уо1ре .Г.,1995 и др.] Несмотря на то, что причины, приводящие к развитию гипоксии в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах имеют различный характер, существует тесная этиопатогенетическая связь между гипоксическими состояниями плода и новорожденного [Ю. И. Барашнев, 1997, Г.М.Савельева, 1989; Н.П.Шабалов, Я.Егкко1а, .ШгЬопеп , Н.РоМ, 1994 ; Л.А.Ьо\у, 1993; Е.ТИогпЬе^, 1995] . Этим во многом обусловлено широкое использование в акушерстве и неонатологии термина "перинатальная гипоксия".

Изучению этиологии, патогенеза, клинических проявлений, методов профилактики и лечения перинатальной гипоксии посвящено большое количество научных исследований, как в нашей стране, так и зарубежом.

Благодаря внедрению научных достижений в практическое здравоохранение за последние 10-15 лет в нашей стране произошло значительное улучшение качества пренатальной диагностики и лечения, повысилась эффективность реанимации и интенсивной терапии новорожденных, улучшилась организация неонатальной и педиатрической помощи [Н.Н.Володин, 1998; И.И.Рюмина 1999]. Переход родовспомогательных учреждений нашей страны на новые (предложенные ВОЗ) критерии живорождения, осуществленные в соответствии с приказом Министра здравоохранения РФ №318 с 1 января 1993 года, создал предпосылки для улучшения качества медицинской помощи глубоко недоношенным детям.

Вместе с тем, в нашей стране по-прежнему остается нерешенным ряд медицинских проблем. Коэффициенты перинатальной, неонатальной и младенческой смертности в Российской Федерации в 1,5-2,0 раза превышают соответствующие показатели экономически развитых стран мира. Еще более высокие показатели смертности глубоко недоношенных детей.

Своеобразием текущего момента является то, что улучшение качества перинатальной и неонатальной помощи в нашей стране происходит на фоне постоянного ухудшения состояния здоровья беременных женщин и рожениц, снижения рождаемости. [Н.Н.Володин, 1998 г.]. По этим причинам снижение перинатальной смертности сопровождается увеличением относительного количества детей, у которых выявляются неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии. По данным академика Г.М.Савельевой (1998 г.), за последние 15 лет общая заболеваемость новорожденных детей выросла в 4-5 раз; примерно у 25 % детей первого года жизни выявляются нарушения физического и нервно-психического развития.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования медицинских и медико-организационных мероприятий по профилактике и лечению ближайших и отдаленных последствий перинатальной гипоксии у детей. При этом крайне актуальной для нашей страны является задача улучшения медицинской помощи глубоко недоношенным детям, .включая родившихся с чрезвычайно низкой массой тела.

Цель исследования. Обоснование комплекса медико-организационных и лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи детям, перенесшим перинатальную гипоксию.

Задачи исследования:

1) Оценить влияние перинатальной гипоксии на структуру ранней неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности; установить зависимость соответствующих статистических коэффициентов от уровня заболеваемости и смертности недоношенных детей (на основании статистических данных Комитета здравоохранения г. Москвы).

2) Выявить взаимосвязь между тяжестью перинатальной гипоксии, гестационным возрастом и характером дыхательных нарушений у новорожденных; определить пути повышения эффективности профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств у глубоко недоношенных детей.

3) Уточнить зависимость клинических проявлений постгипоксического поражения миокарда от гестационного возраста;

разработать электрокардиографические критерии диагностики транзиторной дисфункции миокарда у глубоко недоношенных детей.

4) Определить частоту отдельных метаболических нарушений у новорожденных различного гестационного возраста, перенесших перинатальную гипоксию; оценить степень риска билирубиновой интоксикации у глубоко недоношенных детей.

5) Установить ближайшие неврологические, нейробиохимические и нейроиммунологические последствия перинатальной гипоксии у Детей различного гестационного возраста; определить пути повышения эффективности нейропротективной терапии в неонатальном периоде.

6) Разработать комплекс организационных мероприятий по улучшению качества медицинской помощи новорожденным детям, перенесшим тяжелую перинатальную гипоксию.

7) Оценить отдаленные последствия перинатальной гипоксии для физического и нервно-психического развития доношенных и недоношенных детей в первые два года жизни; наметить пути совершенствования амбулаторной медицинской помощи детям, перенесшим перинатальную гипоксию.

Научная новизна исследования. Впервые, на основании статистических данных Комитета здравоохранения г.Москвы, проведен детальный анализ причин и характера изменений структуры ранней неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности за последние 10 лет; выявлено возрастающее влияние на структуру заболеваемости и смертности перинатальной гипоксии и внутриутробных инфекций.

Впервые с момента утверждения Постановления №190 (от 4 декабря 1992 года) Государственного комитета Российской Федерации по статистике "О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения" изучены клинические особенности ранней неонатальной адаптации детей, родившихся с чрезвычайно низкой массой тела.

Впервые показано, что у глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, тяжесть дыхательных расстройств

обусловлена не только степенью дефицита сурфактанта, но и выраженностью гемодинамических нарушений.

Впервые' детально изучены особенности электрокардиографических проявлений постгипоксического поражения миокрада у глубоко недоношенных детей, включая родившихся с чрезвычайно низкой массой тела.

Впервые в периоде ранней неонатальной адаптации проведено сопоставление динамики активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови детей с одновременным учетом тяжести перинатальной гипоксии и гестационного возраста.

Впервые на основании анализа динамики концентрации нейроспецифического альфа-2-глобулина мозга в сыворотке венозной крови у новорожденных детей выявлено, что степень поражения клеток нейроглии находится в прямой зависимости от тяжести перинатальной гипоксии и в обратной зависимости от гестационного возраста.

Впервые, путем использования флюоресцентного зонда К-35, изучена динамика эффективной концентрации сывороточного альбумина у недоношенных детей различного гестационного возраста при различной тяжести перинатальной гипоксии.

Впервые, путем использования нейробиохимичес'ких и нейроиммунологических методов, проведена оценка эффективности ранней нейропротекторйой терапии у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.

Впервые проведено комплексное сопоставление динамики физического и нервно-психического здоровья доношенных и недоношенных детей на протяжении первых 2-х лет жизни, в зависимости от тяжести перинатальной .

Практическая ценность работы. Подтверждено, что пренатальное назначение дексаметазона беременным женщинам с угрозой преждевременных родов на сроках гестации 22-27 недель по схеме: 5 мг в/м каждые 12 часов, всего 4 введения, - приводит к уменьшению тяжести сердечно-легочного дистресса и улучшает прогноз жизни детей, родившихся сЧНМЪ

Показано, что применение в комплексной терапии недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, дексаметазона по схеме: 1 мг/кг в первые сутки жизни; по 0,25 мг/кг/сут в последующие двое суток (путь введения - внутривенный, кратность ведения - 2 раза в сутки, общий курс лечения - 3 дня),- уменьшает частоту тяжелых гипоксически-ишемических поражений ЦНС и не оказывает влияние на частоту интравентрикулярных кровоизлияний.

Продемонстрирована целесообразность использования

флюоресцентного метода измерения "эффективной" концентрации альбумина с помощью зонда К-35 для оценки степени риска билирубиновой энцефалопатии у недоношенных детей.

Доказана высокая клиническая информативность лабораторных методов определения нейроспецифической энолазы (НСЕ), лейцин-аминопептидазы (ЛАП) и фактора некроза опухолей (ФНО) - альфа для раннего определения тяжести поражения ЦНС и контроля за эффективностью нейропротективной терапии детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.

Обоснована необходимость и сформулированы основные принципы перспективного развития трёхуровневой системы медицинской помощи новорожденным детям в нашей стране.

Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий и представлена схема катамнестического наблюдения в первые 2 года жизни за детьми, перенесшими перинатальную гипоксию.

Продемонстрирована целесообразность организации отделений катамнестического наблюдения за детьми, перенесшими тяжелую перинатальную гипоксию, при детских консультативно-диагностических центрах.

Реализация результатов работы. Основные положения работы использованы при разработке Приказа Министра здравоохранения №372 от 28 декабря 1995 года "Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале", методических рекомендаций РАСПМ "Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом."(1997 год), в Концепции Комитета здравоохранения по

снижению младенческой смертности в г.Москве в период с 1998 по 2000 г (1998 год).

Предлагаемые комплексы медико-организационных и лечебных мероприятий по уменьшению неблагоприятных отдаленных последствий перинатальной гипоксии внедрены в ГДКБ №13 им.Н.Ф.Филатова и ГКБ№7 КЗ г.Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на заседании Московского общества детских врачей (ноябрь 1995 года), 2 съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (сентябрь 1997 года), совместной научно-практической конференции кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, кафедры неонатологии РМАПО, кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета РГМУ и сотрудников детской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова г.Москвы (апрель 1999 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 7 методических рекомендаций.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, девяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 144 отечественных и 227 иностранных источников.

Работа изложена на 261 странице машинописи, из них 213 страниц текста содержат 29 таблиц и 67 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Источники статистической информации. Для оценки влияния перинатальной гипоксии на структуру ранней неонатапьной, неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности в г. Москве проведен сравнительный анализ статистических данных, содержащихся в ежегодных справках, информационных письмах и бюллетенях Комитета здравоохранения г.Москвы.

Общая характеристика изучаемых групп. С целью изучения зависимости процессов неонатальной адаптации от тяжести перинатальной гипоксии у детей различного гестационного возраста нами проанализированы особенности клинического течения неонатального периода 296 глубоко недоношенных детей (в том числе 135, родившихся с чрезвычайно низкой

массой тела), 427 недоношенных детей и 227 доношенных новорожденных. Всего на различных этапах исследования под наблюдением находилось 950 детей.

Обследование и наблюдение за 296 глубоконедоношенными, родившимися на 22-31 неделях гестации, и 341 недоношенным, родившимся на 32-36 неделях гестации, проводилось на базе ГБ №8 КЗ г.Москвы (главный врач - Т.А. Семенова) в период с 1993 по 1997 г. Изучение особенностей течения периода ранней неонатальной адаптации 100 доношенных детей, перенесших умеренную перинатальную гипоксию, проводилось на базе родильного дома №17 Северо-Западного Округа (главный врач - A.A. Сидоров) в 1997 году. Изучение особенностей периода ранней и поздней неонатальной адаптации 86 недоношенных детей различного гестационного возраста и 127 доношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, проводилось на базе ДКБ №13 имени Н.Ф. Филатова (главный врач - к.м.н. Г.И. Лукин).

Тяжесть перинатальной гипоксии определялась на основании комплексной оценки клинико-анамнестических и клинико-лабораторных данных. В зависимости от гестационного возраста и тяжести перинатальной гипоксии, были разделены на 7 групп:

1 группу составили дети ГВ 22-27 недель, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию;

2А группу составили дети ГВ 28-31 недель, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию;

2В группу составили дети ГВ 28-31 недель, перенесшие умеренную перинатальную гипоксию;

ЗА группу составили дети ГВ 32-36 недель, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию;

ЗВ группу составили дети ГВ 32-36 недель, перенесшие умеренную перинатальную гипоксию;

4А группу составили дети ГВ 37-41 недель, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию;

4В группу составили дети ГВ 37-41 недель, перенесшие умеренную перинатальную гипоксию.

Основные характеристики детей исследуемых групп представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Основные характеристики исследуемых групп.

Название группы 1 2А 2В ЗА зв 4А 4В

Количество наблюдени й 135 128 33 204 223 127 100

Геста цион-ный возраст ГВ (в нед) 25 ±0,2 29,4 ±0,2 303 ±0,2 33,5 ±0,2 33,8 ±0,1 383 ±0,1 38,9 ±0,1

Масса тела (в граммах) 828 +21 1359 +37 1530 +39 2078 +35 2121 +43 3463 +473 3503 +38

Оценка по Апгар на 1 минуте 2,6 ±0,2 3,6 ±03 63 ±0,1 43 ±03 6,8 ±0,1 5,4 ±0,9 7,0 ±0

Оценка по Апгар на 5 минуте. 5,0 ±0,2 6,5 ±0,2 73 ±0,1 6,7 ±03 7,8 ±0,1 7,1 ±0,6 8,0 ±0,1

Клиническое наблюдение за новорожденными и описание клинического статуса осуществлялось по общепринятой схеме. Для объективной оценки неврологического статуса новорожденных с перинатальным поражением ЦНС, получавших нейропротективную терапию, наряду со стандартной описательной методикой использовалась шкала Р. Ellison "Neo-neuro".

Лабораторные и инструментальные методы исследования. На всех этапах наблюдения всем детям проводились следующие обязательные виды исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование содержания в сыворотке крови глюкозы, общего белка, билирубина и мочевины (фотометрическим методом).

В отделении реанимации и интенсивной терапии ГБ№8 и ОРН ДКБ№13 им.Н.Ф.Филатова проводился неинвазивный мониторинг Sa02, ЧСС, ЧД, t (°С) и АД, исследование КОС и электролитов крови, ЭКГ, НСГ, R-графию грудной клетки.

Неинвазивный мониторинг артериального давления осуществлялся аппаратами "HEWLETT PACKARD 78ХХХ" и "HORIZON 1100". Определение КОС и электролитного состава крови осуществлялось аппаратом "CIBA CORNING 228".

Регистрация ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях аппаратом "FUCUDA" по общепринятой методике.

Ультразвуковое сканирование проводилось через большой родничок секторальными датчиками 5 МГц и 7,5 МГц с помощью аппаратов "Microimager 2000"фирмы "Ausonics" (Австралия), путем последовательного получения 10 стандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскости по общепринятой методике.

С исследовательской целью проводилисъ1

Определение общей и эффективной концентрации альбумина в > сыворотке крови.

Для определения эффективной и общей концентрации сывороточного альбумина использовались специальные наборы реактивов «ЗОНД-АЛЬБУМИН». Состав и технология изготовления разработана специалистами НИИ физико-химической медицины МЗ РФ,

Определение концентраций Альфа-2-глобулина мозга, нейроспецифической энолазы (НСЕ), фактора некроза опухолей альфа (ФНО-альфа) и активности лейцинаминопептидазы (ЛАП) в сыворотке крови.

Иммуноферментное исследование уровня альфа-2-ГМ в сыворотке крови проводилось в лаборатории иммунохимии ВНИИОСП им.В.П.Сербского (руководитель лаборатории - д.м.н. В.П. Чехонин ) С.О.Рогаткиным .

Использовался двухцентровой иммуноферментный анализ на основе колоночной иммуносорбционной хроматографии Jamomoto R.h соавт. в модификации В.П.Чехонина (предел чувствительности 50 пг/мл).

Исследование НСЕ, ФНО-альфа и ЛАП проводилось на базе лаборатории ЗАО «Прима-Вера Медика» Д.Г.Навасардянц и А.В.Хачатрян. Определение содержания НСЕ проводили иммунофлюоресцентным методом, используя оборудование, реактивы и

программное обеспечение фирмы "WALLAC" (Финляндия). Содержание ФНО-альфа определяли методом иммуноферментного анализа при помощи наборов "INNOGENETICS" (Бельгия) по стандартной методике. Активность ЛАП определяли спектрофотометрическим методом Хашена, Фарр, Райхельт [43, 79, 80, 175].

Определение сывороточных антител к нейроспецифическому белку S100, основному белку миелина (ОБМ), к негистоновым гликозилированным белкам группы NP53u ДНК тимуса.

Определение сывороточных антител к нейроспецифическим белкам проводилось на базе лаборатории нейрофизиологии НИИ нормальной физиологии РАН (зав. лабораторией д.б.н., проф. Шерстнев, руководитель научной группы нейроиммунологии и биохимии, к.х.н., с.н.с. М.А.Грудень). Забор крови и хранение образцов сыворотки крови проводили по методике, описанной выше. Количественное определение антител к нейроспецифическим белкам осуществляли путем иммуноферментного анализа (ELISA) по оригинальным методикам, разработанным в лаборатории молекулярной нейрофизиологии и биохимии НИИ НФ им. П.К.Анохина РАН.

Катамнестическое наблюдение. Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими перинатальную патологию, осуществлялось в течение первых 2-х лет жизни на базе городского детского клинико-диагностического центра (заведующий ГДКДЦ - к. м. н. С. А. Байдин) в составе ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач - к. м. н. Г.И. Лукин).

Первый осмотр детей осуществлялся не позже, чем через 2-4 недели после выписки из стационара, последующие - не реже 1 раза в 3 месяца.

Комплексное обследование состояния здоровья детей включало: углубленный клинический осмотр врачами ГДКДЦ: педиатром, невропатологом, офтальмологом, ортопедом, хирургом, ЛОР-врачом и, при необходимости, другими специалистами. Проводились дополнительные клинико-лабораторные (общий клинический анализ крови, общий анализ мочи) и инструментальные (нейросонография, ультразвуковое исследование паренхиматозных органов брюшной

полости, ЭКГ и, при необходимости ЭХО-КГ, КТ головного мозга и другие методы исследования).

Статистическая обработка результатов. Статитическая обработка полученных результатов проводилась на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи программы Microsoft Excel 97 (Microsoft Office 97 / WINDOWS 95). Вычислялись средняя арифметическая (M), ошибка средней (m), стандартное отклонение (sd), t-критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (п), коэффициент корреляции (г) для р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние перинатальной гипоксии на структуру ранней неонатальной и младенческой заболеваемости. Зависимость от уровня заболеваемости недоношенных детей.

В последнее десятилетие произошли существенные социально-экономические изменения в нашей стране. Это привело к резкому снижению рождаемости, (в г. Москве в 1998 году родилось детей в 1,75 раза меньше, чем в 1988 году), существенному ухудшению состояния здоровья беременных женщин и рожениц и способствовало росту перинатальной патологии. Так в период 1989 по 19998 годы частота анемии беременных возросла в 6,1 раза, болезни системы кровообращения в 2,2 раза, поздних токсикозов беременности в 1,7 раза. При этом количество родоразрешений путем операции кесарева сечения увеличилось в 1,5 раза.

Несмотря на значительное ухудшение состояния здоровья беременных, соотношение детей, родившихся недоношенными, доношенными и переношенными, практически не изменилось. Показатель недоношенности в последние 10 лет находится на уровне 7,2+0,5%. Учитывая, что более 87% новорожденных составляют дети, родившиеся в срок, увеличение показателя ранней неонатальной заболеваемости в г.Москве отражает, в первую очередь, ухудшение состояния здоровья доношенных новорожденных. Почти двухкратное увеличение заболеваемости доношенных детей за последние десять лет может отражать усиление роли неблагоприятных экологических и социальных

факторов. Сопоставление частоты отдельных патологических состояний, зарегистрированных у новорожденных в родильных домах КЗ г. Москвы в 1988 и 1998 году, свидетельствует о существенном увеличении всей перинатальной патологии (Рисунок 1.).

Несмотря на то, что асфиксия на протяжении последних 10 лет занимает ведущее место среди других патологических состояний раннего неонатального периода, представленные данные не в полной мере отражают роль перинатальной гипоксии в заболеваемости новорожденных детей.

Рисунок 1.

Сопоставление частоты заболеваний и отдельных патолошческих состояний, зарегистрированных у новорожденных детей, в родильных домах КЗ г.Москвы в 1988 и 1998 годах

Асфиксия К. желтухи, Виутрнуцюбмая Аиояш/иш Вну1риутробиая Дыхат&'иые ООСндр. гаютрофия развитая инфекция расстройства

(ЗВУР)

Так как в результате тяжелой перинатальной гипоксии одновременно поражаются несколько органов и физиологических систем, для обозначения основного диагноза используется несколько разных шифров МКБ. На основании проведенного анализа мы пришли к выводу, что реальная доля патологических состояний, этиопатогенетически связанных с перинатальной гипоксией, в структуре заболеваемости новорожденных детей достигает 40-50%.

Особые трудности вызывает интерпретация статистических данных о заболеваемости недоношенных детей. Для анализа динамики структуры

заболеваемости недоношенных детей в качестве отправной точки нами выбран 1993 год, с которого, согласно Постановлению №190 Государственного Комитета РФ по статистике и Приказу № 318 МЗ РФ, проводится обязательная регистрация детей, родившихся на 22-27 неделях гестации с ЧНМТ.

В течение последних 6 лет ежегодно в г. Москве рождается около 5000 недоношенных детей. Около 70% из них имеют массу тела 2000 г и более, около 16% - 1500-1999 г, около 9% - 1000-1499 г. и менее 5% - массу тела менее 1000 г. В стркутуре заболеваемости недоношенных детей преобладали патологических состояния, этиопатогенетически тесно связанных с перинатальной гипоксией: асфиксия, ЗВУР, ВЖК, а также СДР.

Сравнение данных о заболеваемости недоношенных детей в 1993 и 1997 годах выявило увеличение частоты всех патологических состояний.У большинства недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации были выявлены клинические последствия тяжелой перинатальной гипоксии. Вместе с тем за последние 6 лет у этой категории детей более чем в 2 раза увеличилась частота выявления внутриутробных инфекций.

Влияние перинатальной гипоксии на структуру ' ранней неонатальной и младенческой смертности. Зависимость от уровня смертности недоношенных детей.

Несмотря на значительное увеличение заболеваемости новорожденных и детей раннего возраста, в последние годы отмечается тенденция к снижению младенческой смертности в г. Москве). Коэффициент младенческой смертности в 1998 году снизился по сравнению с 1988 г в 1,5 раза.

В последние годы от 63 до 73% всех случаев смерти приходится на период новорожденности; из них от 43 до 50% - на первые 6 дней жизни. Ежегодно доля перинатальных заболеваний среди других причин младенческой смертности превышала 50% (Рисунок 2).

Анализ структуры перинатальных причин младенческой смертности, проведенный на основании статистических данных за 1998 год свидетельствует о том, что более трети этих случаев приходится на долю ВЖК, связанных с тяжелой перинатальной гипоксии. Еще около пятой части случаев приходится на долю респираторных нарушений, часть из которых этиопатогенетически тесно связана с перинатальной гипоксией (первичные ателектазы легких, аспирация мекония и амниотических вод). Вместе с тем, нельзя не отметить, что около трети случаев смерти, связанных с перинатальными причинами, приходится на долю внутриутробных инфекций и неонатального сепсиса.

Рисунок 2.

Сруктура перинатальных причин младенческой смертности в г.Москве в 1998 г

Родовая травма

Респираторные нарушения 22%

На протяжении последнего десятилетия недоношенные составляют около 75% (от 72 до 77%) умерших в раннем неонатальном периоде и около 50% всех умерших на первом году жизни. Важно отметить, что максимальная летальность наблюдается в группе глубоконедоношенных детей. При этом от 70,5% до 76,9% детей, родившихся с ЧНМТ умирают не прожив 168 часов, из-за чего факт их рождения и смерти не учитывается официальной государственной статистикой.

Взаимосвязь между тяжестью перинатальной гипоксии, гестационным возрастом и характером дыхательных нарушений у новорожденных.

Несмотря на то, что большое количество причин могут приводить к дыхательным нарушениям в периоде новорожденности, наиболее часто у

детей, перенесших перинатальную гипоксию, регистрируются аспирационные синдромы и синдром дыхательных расстройств. Помимо нарушения синтеза сурфактанта, большое значение в развитии СДР у глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, играют нарушения легочной гемодинамики, а также нарушения центральной регуляции дыхания. С целью уточнения взаимосвязи между характером дыхательных нарушений, тяжестью перинатальной гипоксии и гестационным возрастом нами сопоставлена частота различных причин и степень тяжести дыхательных нарушений у детей соответствующих групп.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что степень тяжести дыхательных нарушений у новорожденных детей прямо пропорциональна тяжести перинатальной гипоксии и обратно пропорциональна гестационному возрасту. При этом более чем в 40% случаев у детей ГВ менее 32 недель, более чем в 20% случаев у детей ГВ 32-36 недель и более чем в 10% случаев у детей ГВ 37-41 недель, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, самостоятельное дыхание было не эффективным с первых минут жизни. В остальных случаях основной причиной тяжелой дыхательной недостаточности у недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, явился СДР, у доношенных детей аспирационный синдром. Подавляющее большинство детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксии нуждались в ИВЛ с первых часов жизни. При этом максимальная летальность на ИВЛ была зафиксирована у глубоконедоношенных детей н, особенно, родившихся с ЧНМТ (77,5% - в 1993 г, 68,6%-в 1998 г).

При анализе динамики КОС крови было выявлено, что несмотря на ИВЛ и интенсивную терапию, у детей 1 группы в течение первых 3 часов жизни не удавалось полностью компенсировать нарушения газового состава крови. В то же время, у детей 2А группы в результате проводимого лечения исходные нарушения газового состава крови полностью компенсировались.

Важно отметить, что выраженные респираторные нарушения у детей 1 группы в первые часы жизни, препятствовали быстрому устранению метаболических последствий тяжелой перинатальной гипоксии.

Так как наибольшее количество проблем при лечении глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, связано с респираторной терапией, нами проведена сравнительная оценка эффективности традиционно используемых режимов ИВЛ. С этой целью нами проведен расчет и изучена динамика двух показателей: альвеолярно-артериального градиента ( D(A-a)C>2= РАО2 - РаОг) и индекса эффективности вентиляции (VEI =[3800 / ((PIP-PEEP) х Fr х РаСОг)] / т).

Было установлено, что максимальные значения альвеолярно-артериального градиента и минимальные значения индекса эффективности вентиляции в 1 и 2А группах отмечались в первые 24 часа жизни. При этом наименьшая эффективность ИВЛ зарегистрирована в первые 3 часа после рождения ребенка.

Это свидетельствует о том, что использование стандартных стартовых параметров ИВЛ не приводит у большинства глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую внутриутробную гипоксию, к устранению гиповентиляционной дыхательной недостаточности. На нормализацию газового состава крови и компенсацию первичных метаболических нарушений в условиях отделения реанимации родильного дома требуется от 3 до 12 часов целенаправленной коррекции режимов ИВЛ. Вместе с тем, в связи с незрелостью дыхательной системы и нарушениями легочной гемодинамики, оксигенация и эффективность искусственной вентиляции легких остаются низкими в течение первых 48 часов жизни. На этом фоне у детей 1 группы, развиваются вторичные нарушения КОС крови, связанные с внелегочными причинами. Именно внелегочные факторы определяют прогноз жизни глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, при раннем использовании ИВЛ.

Улучшение эффективности респираторной терапии у данной категории детей может быть достигнуто за .счет определенного комплекса лечебных мероприятий. Одним из способов предупреждения тяжелых дыхательных расстройств у глубоко недоношенных детей является пренаталыюе назначение глюкокортикоидных препаратов. В родильном доме ГБ №8 для пренатальной профилактики РДС в последние годы наиболее

часто используется дексаметазон. Стандартной схемой введения, признанной в большинстве акушерских стационаров, яляется: 5 мг в/м каждые 12 часов - за 48-72 часа до предполагаемых родов.

С целью уточнения клинической эффективности пренатального назначения дексаметазона до 28 недели гестации нами проведено выборочное исследование особенностей неонатальной адаптации детей 1 группы в зависимости от использования данного метода профилактики РДС. Под наблюдением находились дети, получавшие лечение в ОРН ГБ№8 в 1996- 1997 гг. Сравнительная характеристика детей обеих групп представлена в Таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная хар получавших и не получавших актеристика детей 1 лренатальную проф группы, илактику РДС

Профилактика РДС Дексаметазон (по схеме) Не проводилась

Количество наблюдений 36 18

Гестационный возраст 2 5,8 + _0,2 24,8+_0,3

Детей из двойни 2 3

М ужской пол Ж енски й по л 17 19 11 7

Масса тела Длина тела 850,1+ 20,4 32,3+_0,3 784,4+ 46,9 30,8 + _0,7

Ал га р на 1мин Апгарна 5 мин* 2,7+ 0,2 5,0 + _0,3 2,3+ 0,3 5,0 + _0,5

ИВЛ с момента рождения 10 (27,8%) 10 (55,6%)

Ж ивы к 7 суткам 21 (58,3%) 5 (27,7%)

Переведены на 2-й этап 1 6 (44,4% ) 3 (1 6,7% )

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности метода пренатальной профилактики СДР путем назначения дексаметазона на сроках беременности менее 28 недель.

Другим способом профилактики СДР является ранняя заместительная терапия синтетическим экзогенным сурфактантом «EXOSURF NEONATAL».

В период с 20.02.1996 по 20.05.1996 при поддержке фирмы "Glaxo Wellcome" (Великобритания) на базе ГБ№8 было проведено клиническое испытание эффективности препарата «EXOSURF NEONATAL» у глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.

В испытуемую группу вошло 12 глубоко недоношенных детей 1 и 2А групп, которым на фоне стандартной ИВЛ и интенсивной терапии в первые часы жизни эндотрахеально вводился EXOSURF NEONATAL.

В контрольную группу вошло 16 детей 1 и 2А групп, по клиническим параметрам соответствующих испытуемой группе Лечение детей контрольной группы проводилось параллельно с лечением детей основной группы в условиях ОРН ГБ№8 по одним и тем же принципам, за исключением эндотрахеального введения EXOSURF NEONATAL.

Первая доза EXOSURF NEONATAL вводилась в первый час жизни из расчета 5 мл/кг эндотрахеально медленно по стандартной методике. Повторное введение EXOSURF NEONATAL проводилось через 6-11 часов после использования первой дозы.

Эффективность лечения оценивали по динамике параметров ИВЛ, динамике альвеолярно-артериального градиента, индекса эффективности вентиляции, ближайшим и отдаленным клиническим результатам.

Достоверных различий в динамике параметров ИВЛ и индекса эффективности вентиляции у детей испытуемой и контрольной групп нам выявить не удалось. Вместе с тем были выявлены достоверные различия в динамике альвеолярно-артериального градиента начиная с 12 часов жизни .

В испытуемой группе альвеолярно-артериальный градиент был достоверно ниже по сравнению с контрольной группой в возрасте 6, 12, 24 часов и на 2, 4-7 сутки жизни, что может свидетельствовать о существенном улучшении оксигенации крови в легких под влиянием препарата.

Несмотря на это, клинические результаты лечения в испытуемой и контрольной группах оказались практически одинаковыми (Таблица 3.).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ранняя заместительная терапия глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, препаратом экзогенного сурфактанта EXOSURF NEONATAL, способствует улучшению оксигенации крови в легких в

раннем неонатальном периоде. Вместе с тем тяжелые патологические изменения со стороны других органов и систем, а также внутриутробно

Таблица 3.

Сопоставление клинических результатов лечения детей, получавших EXOSURF NEONATAL, и контрольной группы.

Испытуемая Группа (п=12) Контрольная Группа (п=16)

Частота развития РДС (%) 100 100

Умерло до 24 часов (%) 8,3 12,5

Умерло к 7 суткам (%) 33,3 37,5

Умерло к 28 суткам (%) 50 43,7

ВЖК 3-4 степени (%) 58,32 43,75

возникшие нарушения метаболизма способствуют высокой неонатальной смертности этой категории новорожденных даже при раннем начале заместительной терапии экзогенными сурфактантами.

Клинические проявления постгипоксического поражения миокарда у детей различного гестационного возраста.

Изменения сердечно-сосудистой системы при тяжелой асфиксии у доношенных и недоношенных, родившихся при сроке гестации более 31 недели хорошо изучены. В то же время особенности постгипоксической дисфункции миокарда у глубоко недоношенных детей нуждаются в уточнении. С целью объективной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую внутриутробную и интранатальную гипоксию, нами проанализированы данные электронного мониторинга частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также результаты неинвазивного измерения систолического, диастолического и среднего артериального давления (АД) 24 детей 1 группы и 44 детей 2А группы. Были вычислены средние величины ЧСС и каждого из трех показателей АД, характерные для первых часов и дней жизни. Полученные результаты сопоставлялись с нормативными величинами, установленными аналогичным способом для детей, родившихся с массой тела менее 1500 грамм. Было выявлено, что в первый час жизни все три

показателя АД у детей 1 и 2А групп были примерно в два раза ниже, чем средние значения условно здоровых глубоко недоношенных детей.

При этом индивидуальные значения систолического, диастолического и среднего АД (Рисунок 3.) большинства обследованных нами новорожденных оказались ниже нижней границы нормы. Все это свидетельствует о том, что дети 1 и 2А групп в первый час жизни находились в состоянии шока.

Рисунок 3.

Изменение среднего артериального давлент (ЭДср) у детей 1 и 2А грутп на первой неделе жизни ро сравнению с условной нормой

-АД-ср 1 группа - АД-ср 2А группа -АД-срнорма детей м.т<1500

1 час Эчас 12 час 24час 43час 72 час* 96 час 120час 168час*

разтжия меэеду грушами статистически достоверны (р<0,05)

Под влиянием интенсивной терапии, включающей ИВЛ, инфузию 10% раствора глюкозы, дофамина и плазмы крови, у детей 2А группы к третьему часу жизни отмечалось повышение систолического АД до нормативных значений. В то же время этот показатель у детей 1 группы оставался низким.

Выявленные различия в динамике показателей АД у детей 1 и 2А групп свидетельствуют о разной реакции сердечно-сосудистой системы детей различного гестационного возраста на однотипную противошоковую терапию.

Следует отметить, что даже при благоприятном исходе, как у детей 1, так и у детей 2А группы отмечалась выраженная нестабильность АД в

течение первой недели жизни (Рисунок 4). Это явилось одним из факторов, способствовавших развитию массивных ВЖК у детей с ЧНМТ и ОНМТ.

Рисунок 4

Изменение соотношения эпизодов артериальной тпотензии и гапертенэи у детей 1-2А группы на 1-й неделе жизни

□ ЭДфОО им рт.сг. }■ АДф>50 ИИ рт ст.

1 сутки

2-3 сутки

4-7 сутки

Для оценки тяжести постгипоксических изменений миокарда глубоко недоношенных детей нами проведен анализ ЭКГ детей 1, 2А и 2В группы. Анализ электрокардиограмм (ЭКГ) 46 детей объединенной 1-2А группы и 31 ребенка 2В группы, регистрация которых проводилась каждые 1-3 дня в течение первой недели жизни, не позволил выявить классических признаков гемодинамических перегрузок камер сердца ни в одной из групп. Отсутствие ЭКГ стандартов, специально разработанных для глубоко недоношенных детей, и быстрое изменение ряда параметров ЭКГ в процессе ранней неонатальной адаптации, побудило нас провести статистическое сравнение длительности основных интервалов и величины амплитуд зубцов ЭКГ детей 1-2А и 2В групп с учетом их постнатального возраста. В результате анализа был выявлен ряд достоверных различий между группами (Таблица 4).

Стандартный анализ ЭКГ 61 недоношенного и 32 доношенных детей, проведенный на базе ДКБ№13 им.Н.Ф.Филатова, во всех случаях позволил зарегистрировать смещение сегмента БТ ниже изолинии и уплощение зубца Т, что соответствует литературным данным.

Прямая зависимость степени дисфункции миокарда от тяжести перинатальной гипоксии была подтверждена также соответствующей динамикой активности органоспецифических ферментов - ЛДГ1 и КФК-МВ в первую неделю жизни.

Таблица 4.

Статистическое сравнение величины отдельных показателей ЭКГ у детей 1-2А и 2В групп в возрасте 1, 2-3 и 4-7 суток жизни.

Возраст 1 сутки 2-3 сутки 4-7 сутки

На»|№ группы Группа 1+2А Группа 2В Группа 1+2А Группа 2В Группа1+2А Группа 2В

Количество наблюдений (N) 21 14 46 31 31 17

QRS в мСек 0,051+0,02*" 0,043+0,003* 0.055+0,01" 0.044+0.002 0.055+0,008 0.046+0,002

СП в % 63,5+1.7** 70,1+1,3** 68,8+1,6* 63,6+2,0* 64,3+2,0 68,6+2,4

Р1 в mV 0,09+0,007*3* 0,11+0,01* 0,11+0,01 0,10+0,01 0.12+0,01* 0,11+0,02

RaVL в mV 0,18+0,03* 0,31+0,05* 0,19+0.02 0,18+0,05 0,25+0,04 0,29+0,04

RV6 в mV 0,42+0,06 0,41+0,06 0,32+0,03** 0,47+0,055* 0,62+0,09* 0,66+0,12

S1 в mV 0,24+0,03* 0.1+0,03*,в 0,17+0.03 0,22+р,041в 0,23+0,04 0,27+0,05

SaVL в mV 0,26+0,05* 0.1+0.05*36 0,19+0,03 0,24+0,06 0,24+0,07 0,33+0,06®

SV1 в mV 0,20+0,04*3* 0,49+0.11* 0,30+0,05* 0,51+0,08* 0,44+0,073А 0,43+0,09

SV2 в mV 0,79+0,13* 1,25+0,18* 0,68+0,09*2* 0,95+0,10* 1,0+0,1" 1,010,09

SV3 в mV 0,71+0,08* 1,14+0,13"38 0,66+0,07 0.97+0,10 0.78+0,06 0.82+0,0936

SV4 в mV 0,65+0,06 0,81+0,12 0,62+0,05** 0,84+0,078* 0,81+0,Об2* 0.85+0,1

T2 в mV 0,13+0,03* 0,04+0,02*® 0,09+0,01 0,08+0,01 0,13+0,02 0,12+0,02®

TV6 в mV 0,17+0,03* 0,09+0,02*® 0,14+0,01 0,11+0,03 0.19+0,03 0,21+0,05*

*,** - различия между соответствующими показателями 1-2А и 2В групп

в пределах одного возраста статистически достоверны ( *-Р<0,05; **- Р<0,01); 1 А,2А,ЗА - различия между соответствующими возрастными показателями

1-2А группы статистически достоверны (-Р<0,05); 1В,ЗВ-различия между соответствующими возрастными показателями 2В группы статистически достоверны (-Р<0,05)

Метаболические нарушения у новорожденныхразличного гестационного возраста, перенесших перинатальную гипоксию.

Анализ данных лабораторного обследования свидетельствует о том, что несмотря на рано начатую поддерживающую инфузионную терапию у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, отмечаются выраженные нарушения водно-электролитного баланса. Причиной1 этих нарушений могут являться как нарушение нейроэндокринной регуляции водно-элеткролитного обмена, так и не вполне адекватные режимы инфузионной терапии. Сохранение выявленных нарушений до конца первой недели жизни требует тщательного контроля водно-электролитного баланса детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию на протяжении всего неонатального периода.

Гипербилирубинемия. В нашем исследовании гипербилирубинемия на первой неделе жизни регистрировалась у 85,4% детей 1-2А группы, 49% 2В группы, 81,8% ЗА группы и 44,3% ЗВ группы. Во всех случаях гипербилирубинемия носила непрямой характер, что свидетельствует, в первую очередь, о незрелости глюкуронилтрансферазной системы печени обследованных детей. Вместе с тем, обращает на себя внимание увеличение почти в два раза частоты гипербилирубинемии у недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, по сравнению с детьми, перенесшими умеренную гипоксию.

Оценка степени риска билирубиновой интоксикации у недоношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию. Согласно литературным данным, пороговым значением концентрации билирубина в сыворотке крови, при превышении которого возможно развитие билирубиновой энцефалопатии у доношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, является 342 мкмоль/л. Вместе с тем, поражение мозга у недоношенных детей происходит при более низких концентрациях билирубина. Индивидуальные пороговые значения зависят от большого количества факторов, среди которых большое значение имеют тяжесть перенесенной гипоксии, гестационный и постнатальный возраст .

Для объективной оценки степени риска развития билирубиновой интоксикации ключевое значение имеет билирубинсвязывающая

способность сывороточного альбумина, так как он предотвращает миграцию билирубина из крови в ткани.

Для оценки функциональных свойств альбумина нами использован метод, разработанный в РНИИ ФХМ (директор - академик РАМ, проф. Ю.М.Лопухин) и основанный на измерении флуоресценции зонда К-35 после его добавления к пробе с альбумином. Нами обследовано в динамике 114 недоношенных детей: 22 ребенка 1-2А группы, 22 ребенка ЗА группы и 70 детей ЗВ группы. У всех детей в течении неонатального периода в сыворотке крови параллельно измерялись "общая концентрация альбумина"(ОКА), "эффективная концентрация альбумина"(ЭКА) и общая фракция билирубина. Под "эффективной концентрацией" обозначалась концентрация сывороточного альбумина, способного без предварительной обработки in vitro к связыванию ряда токсических веществ, включая билирубин.

Учитывая, что степень билирубиновой интоксикации и риск развития билирубиновой энцефалопатии у новорожденных детей во многом определяется молярным соотношением билирубина и альбумина в сыворотке крови, мы расчитали индивидуальные соотношения сывороточных концентраций (общий билирубин)/("эффективный" альбумин) для каждого ребенка. Динамика средних значений данного коэффициента в каждой из изучаемых групп представлена на Рисунке 5.

Рисунок 5.

Изменение соотношения общий билирубин / эффективная концентрация альбумина (Бил/ЭКА) в сыворотке крови у детей 1-2А, ЗА и ЗВ групп в течение неонатального периода

2.00 М 1.80

m

С 1.60

X

Ш

а 1,40 S

0 1.20

3

1 1.00

о

g 0.80 ф

о 0.60 а.

¡5 0.40 О

5 0.20 0.00

2-3 сутки 4-5 сутки 6-7 сутки 2 недепя 3-4 неделя возраст

1-2А ф 2 В группа ЗА группа ЗВ группа

Как можно заключить исходя из полученных данных, повышенная вероятность миграции билирубина из крови в ткани выявлялась у детей, родившихся ранее 32 недели гестации. При этом у детей, перенесших умеренную перинатальную гипоксию (2В группа), умеренное повышение риска приходилось на 4-5 сутки жизни и носило кратковременный характер. В то же время у глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую гипоксию (1-2А группа), риск билирубиновой интоксикации был повышенным с конца первой до конца 2-й недели жизни.

Ближайшие_неврологические._нейробиохимические_и

нейроиммунологические последствия перинатальной гипоксии у детей различного гестационного возраста. Пути повышения эффективности нейропротективной терапии в неонатальном периоде.

В нашем исследовании у всех детей 1 и 2А группы в неврологическом статусе в первые дни жизни преобладали симптомы угнетения ЦНС. Нейросонографическая картина характеризовалась диффузным повышением эхо-плотности паренхимы мозга одно- или двусторонней локализации, выраженным снижением или чрезмерным повышением сосудистой эхо-пульсации, наличием выраженной одно- или двусторонней вентрикуломегалии с участками высокой эхо-плотности в области герментативного матрикса, расположенного над головкой хвостатого ядра.

К концу 1-й недели жизни пери- и интражелудочковые кровоизлияния (ПИВК) были диагностированы у 94% процентов обследованных детей 1-й группы и 75% детей 2А группы. В остальных случаях был выявлен отек перивентрикулярных зон. При этом в 1А группе ВЖК 3-4 степени регистрировались в 6 раз чаще, чем ВЖК 1-2 степени. В то же время у детей 2А группы соотношение ВЖК 3-4 степени к ВЖК 1-2 степени было 1:1,5.

У детей ЗА группы в неврологическом статусе в первые дни жизни в 57,1% регистрировали симптомы угнетения ЦНС, в 22,8% - симптомы возбуждения, в 20% - судорожный синдром. У детей 4А группы в 69,4% регистрировались симптомы угнетения ЦНС, в 13,9% случаев гипертензионный синдром, в 8,3% случаев - повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, в 8,3 - судорожный синдром. К концу 1-й

недели жизни ПИВК были диагностированы у 7,9% детей ЗА группы, получавших лечение в ГБ№8 и у 17,5% детей ЗА-й группы, получавших лечение в ДКБ№13 им.Н.Ф.Филатова. При этом ВЖК 3 степени выявлялись в четыре раза реже, чем ВЖК 1-2 степени. (ВЖК 4 степени не было выявлено ни в одном случае.) В остальных случаях у детей ЗА группы было выявлено повышение эхогенности перивентрикулярных зон (в 60% случаев однородное , в 40% - неоднородное). У детей 4А группы к концу первой недели жизни в большинстве случаев отмечались косвенные признаки умеренного отека вещества головного мозга; в 4,4%, несмотря на проводимую интенсивную терапию, сохранялся выраженный диффузный отек ГМ. Субэпендимальные кровоизлияния (ВЖК 1 степени) были выявлены всего в 2,2% случаев.

Следует отметить, что из наблюдаемых 263 детей 1 и 2А групп на этапе реанимации умерло 94 ребенка. В 51% случаев основной причиной смерти явилось ВЖК 3-4 степени. Еще в 13,7% случаев были выявлены ВЖК 1-2 степени, которые расценивались как сопутствующее заболевание. Среди наблюдаемых нами детей 3-4А группы умерших не было.

В процессе динамического нейросонографического исследования была выявлена четкая взаимосвязь между степенью перинатальной гипоксии, характером и тяжестью перинатального поражения ЦНС и гестационным возрастом. Соотношение различных нейросонографических типов перинатального поражения ЦНС у детей различного ГВ представлено на Рисунке 6.

Важно отметить, что доля ВЖК 3-4 составила 27% у детей объединенной 1-2А группы и 7,3% детей ЗА группы (в 4А группе массивных ВЖК не выявлялось). Для сравнения: ВЖК были зафиксированы лишь у 4% детей 2В группы и 1,6% детей ЗВ группы. В остальных случаях у детей 2В и ЗВ групп выявлялись нейросонографические признаки незрелости мозга и/или умеренные отек перивентрикулярных зон.

Соатношеню разл/мьк птюв першатагьного порэиэния ЦНС

удегей 1-2А, ЗДи4Агрут (по датьм дта^меоппэ неР^юсонограф/меоого исспедова-мя)

8 Геморрагические поражения ЦНС П Ишемтески-геморрапмеские поражения ЦНС

О Ишемиесхие поражения ЦНС О Без патолопда

Ближайшие нейробиохимические и нейрошшунологические последствия перинатальной гипоксии у детей различного гестационного возраста.

Анализ сывороточных уровней альфа-2-ГМ, выполненный на базе специализированного родильного дома при ГБ№8 у 12 детей 1 группы, 18 детей 2А группы, 18 детей 2В, 5 детей ЗА, 29 детей ЗВ группы и 14 здоровых доношенных новорожденных (контрольная группа), показал, что максимальные концентрации этого белка присутствуют в крови наиболее глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую внутриутробную гипоксию (Рисунок 7).

Представленные данные свидетельствуют о том, что гематоэнцефалический барьер глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую внутриутробную и интранатальную гипоксию, претерпевает тяжелые структурные изменения уже пренатально. Развитие дезадаптации в раннем неонатальном периоде, по всей видимости, усугубляет патологические процессы в ЦНС, возникшее в анте- и/или интранатальных периодах.

Концентрация альфа-2-глобулина мозга в сыворотке крови недоношенных детей разных групп при рождении и на 1 неделе жизни

при рождении* 2-7 сут*

* - различия между группами статистически достоверны (р<0,05)

■ 1 группа

□ 2А группа

□ 2В группа

□ ЗА группа ВЗВ фуппа

□ Контроль

В проведенном сравнительном исследовании детей 2-ЗА и 2-ЗВ групп было выявлено, что тяжесть внутриутробной и интранатальной гипоксии оказывает существенное влияние на концентрацию НСЕ в сыворотке крови. В течение первой недели жизни концентрация НСЕ была достоверно выше у новорожденных 2-ЗА группы, по сравнению с новорожденными 2-ЗВ группы (Таблица 5).

Таблица 5.

Сывороточная концентрация НСЕ (мкг1л) на 1-7 сутки жизни в зависимости от тяжести перенесенной асфиксии.

2-ЗА группа 2-ЗВ группа Р

N 31 27

М±ш 36,32 ± 3,79 25,2 ± 2,29 <0,05

Выявленная нами обратная корреляция между сывороточным содержанием НСЕ на первой неделе жизни и оценкой по шкале Апгар свидетельствует о более выраженном нарушении ГЭБ и/или большей потере

нейронов у новорожденных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.

Аналогичная зависимость от тяжести перинатального поражения ЦНС установлена для ФНО-альфа и ЛАП. Было выявлено, что у детей с тяжелыми ВЖК (3-4 степени) и ПВЛ (с последующей кистозной дегенерацией), визуализируемыми с помощью НСГ, значения сывороточного уровня ФНО-а и НСЕ, а также активности ЛАП в возрасте 1-7 и 8-14 суток жизни были достоверно более высокими по сравнению с новорожденными, у которых тяжелые повреждения мозга не выявлялись

Анализ изменений уровней антимозговых антител в сыворотке крови новорожденных различного ГВ, перенесших перинатальную гипоксию. С целью уточнения роли антимозговых антител в патогенезе перинатальных поражений ЦНС нами совместно с сотрудниками лаборатории нейрофизиологии Института нормальной физиологии РАН (зав. лабораторией д.б.н. Шерстнев, руководитель научной группы, с.н.с. М.А.Грудень) проведено исследование антител к нейроспецифическим антигенам в сыворотке крови у 11 детей ЗА группы и 22- 4А группы.

Было изучено изменение аффинности (сродства к антигенам) сывороточных антител к нейроспецифическому белку S100, основному белку миелина (ОБМ), к негистоновым гликозилированным белкам группы NP53, а также ДНК тимуса в течение 1-го месяца жизни у 35 новорожденных (Рисунок 8). Максимальные значения аффинности антител у всех детей выявлялись на 1-й неделе жизни. Однако аффинность антител к S100, NP53 и ДНК у недоношенных детей оказалась достоверно выше, чем у доношенных новорожденных.

Динамика изменений аффинности антител к антигенам головного мозга у детей с перинатальными поражениями ЦНС в течение 1-го месяца жизни позволяет предположить наличие в их сыворотке крови антител как материнского, так и аутологичного происхождения. Максимальные значения этого показателя на 1-ой неделе жизни связаны, по-видимому, с присутствием антител материнского происхождения. При этом более высокая аффинность антител у недоношенных по сравнению с доношенными может свидетельствовать о более выраженной

сенсибилизации организма беременной женщины к антигенам мозга плода при невынашивании беременности. Повторное повышение аффинности антител к ОБМ и ДНК с 21 суток жизни у детей с быстрой положительной динамикой может свидетельствовать об усилении аутоантителообразования спустя 2-3 недели после патологических родов.

Рисунок 8.

Изменение уровня антимозговых антител в сыворотке кроен детей 2 и 3 групп при легком (А) и тяжэлом (Б) першатагаюм поражении ЦНС

возраст ^ 5-6 нед

*Л$ - разптия статистически достоверны (Р<0.05)

Оценка неврологического статуса этих детей, проведенная в возрасте 3 месяцев жизни, позволила установить прогностическую значимость аффинности противомозговых антител: наиболее выраженные последствия перинатального поражения ЦНС выявлялись у детей с максимальными значениями данного показателя на 1-ой неделе жизни.

Повышение эффективности нейропротективной терапии в неонатальном периоде. Неблагоприятные отдаленные последствия перинатальной гипоксии диктуют необходимость поиска препаратов, обладающих нейропротективным эффектом в периоде острой неонатальной адаптации.

Исходя из литературных данных, в качестве нейропротектора у новорожденных детей был опробован дексаметазон (ДМ). В нашей работе была использована следующая схема нейропротективной терапии: ДМ вводился внутривенно струйно из расчета 1 мг/кг в первые сутки жизни и далее по 0,25 мг/кг в последующие двое суток (т.е. на вторые и третьи) в два приема. Таким образом, введение препарата приходилось на период «терапевтического окна» и перекрывало временной отрезок, в течение которого в ЦНС разворачиваются патогенетические процессы, приводящие к отсроченной гибели нейронов и прогрессированию постгипоксического очага поражения.

В основную группу вошло 26 детей 2-ЗА группы, которым ДМ вводился по предложенной схеме. Контрольную группу составили 28 новорожденных, аналогичного ГВ, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию. Все дети имели оценку по шкале Апгар менее 5 баллов и нуждались в проведении ИВЛ с первых часов жизни.

Сопоставление частоты ПИВК (все формы ВЖК), ВЖК 3-4 ст. и ПВЛ в двух группах представлено в Таблице 6.

Таблица 6.

Частота развития ПИВК, ВЖК 3-4 ст. и ПВЛ у детей 2-ЗА групп, получавших и не получавших дексаметазон.

Всего детей ПИВК ВЖК 3-4 ст. ПВЛ

N % N % N %

Группа, леченная ДМ 26 12 48 6 24 4 16

Контроль 28 18 64,3 7 25 9 32,1

Как видно из представленных данных, у детей 2-ЗА групп, получавших в комплексной терапии ДМ, в два раза реже регистрировались ПВЛ.

При определении сывороточного уровня НСЕ у детей основной и контрольной группы было выявлено, что в течение 2-7 и 8-14 суток жизни новорожденные, которым вводился дексазон с церебропротективной целью, имели достоверно более низкие концентрации НСЕ в сыворотке периферической крови.

С целью оценки эффективности использования пищевой добавки «РгоуИ» в комплексном лечении и реабилитации новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС нами совместно с А.В.Хачатрян на базе отделения патологии новорожденных ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в 1997 г. было проведено контролируемое испытание.

В основную (56 детей) и контрольную (44 ребенка) группу были включены дети ЗА и 4А групп, поступавшие на 2-й этап выхаживания из отделения реанимации новорожденных ДКБ №13. Отбор детей для лечения «Ргоук» проводился путем рандомизации. Случайно подобранные исследуемая и контрольная группы были сопоставимы по возрасту поступления в отделение патологии новорожденных, гестационному возрасту, массе тела при рождении, оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин., длительности ИВЛ, основным клиническим диагнозам, а также сопутствующей патологии.

Базовая этиотропная и патогенетическая терапия в обеих группах была соспоставимой. В 54 случаях в основной и 42 случаях в контрольной группе поражение ЦНС носило гипоксически-ишемический характер. По 2 случая поражения ЦНС в каждой группе имели гипоксически-травматический характер.

Пищевая добавка «Ргоук» вводилась детям основной группы по схеме, предложенной центром "Прима-вера медика": по 1 капсуле (500 мг) х 3 раза в день за 20 мин до кормления. Лечение проводилось в 2 цикла по 10 дней с пятидневным перерывом.

При оценке динамики состояния детей обеих групп учитывались клинические изменения, характер весовой кривой, данные лабораторно-инструментальных методов исследования, динамика неврологической симптоматики. Оценка неврологического статуса новорожденных по шкале НЕО-КЕТЖО производилась 2 раза в неделю. При этом учитывалась

суммарная балльная оценка, отражающая интегративную деятельность ЦНС, и суммы баллов по отдельным показателям, характеризующим состояние безусловно-рефлекторной сферы, двигательной активности, мышечного тонуса и некоторых психо-сенсорных показателей. В результате наших исследований было выявлено, что нормализация как интегративной деятельности ЦНС (по балльной оценке), так и ее отдельных показателей, таких как безусловно-рефлекторная активность, двигательная активность, некоторые психо-сенсорные показатели (реакция на зрительную и слуховую стимуляцию, продолжительность концентрации внимания, возбудимость, успокаиваемость) в основной группе происходили в достоверно более ранние возрастные сроки (Таблица 7).

Таблица 7

Сроки нормализации показателей функциональной активности ЦНС у детей основной и контрольной групп.

Группа Provit- а М±га (сутки жизни) Группа контроля М±т (сутки жизни) Р

Нормализация интегративной деятельности ЦНС 18.1±0.7 21.8±1.3 <0.05

Восстановление безусловных рефлексов 15.7±0.8 18.7±1.0 <0.05

Восстановление двигательной активности 15.4+0,8 18.6+1.1 <0.05

Восстановление психосенсорных показателей 16.8±0.9 20.1±1.1 <0.05

Благоприятное влияние аминокислотного композита на функциональную активность ЦНС может быть связано с его активизирующим воздействием на структуры ретикулярной формации ствола и/или нейроны коры головного мозга. Анализ изменений сывороточной концентрации НСЕ, ФНО-а и сывороточной активности ЛАП у новорожденных детей, получавших пищевую добавку «Ргоук» показал, что восстановление интегративной деятельности ЦНС, а также ее отдельных показателей (двигательной активности, безусловных рефлексов, мышечного тонуса и психосенсорных реакций) в основной группе

произошло в достоверно более раннем возрасте и сочеталось с достоверно более низкими значениями ФНО-а на 3-4 неделе жизни у детей основной группы по сравнению с детьми из группы контроля (14±3,1 против 22,7±1,9 пкг/мл, р<0,05).

Обоснование комплекса организационных мероприятий по улучшению качества медицинской помощи новорожденным детям.

Исходя из того, что тяжесть перинатальной гипоксии определяется одновременным или последовательным действием нескольких факторов, профилактика ближайших последствий перинатальной гипоксии должна проводится на протяжении всего перинатального периода. Для эффективного осуществления комплекса профилактических и лечебных мероприятий требуется раннее выявление, динамическое наблюдение и интенсивное лечение беременных женщин, рожениц и новорожденных детей. В то же время сравнительно небольшой круг родовспомагательных учреждений имеет возможность осуществить вышеперечисленные диагностические и лечебные мероприятия в полном объеме.

Проведенный нами анализ ситуации в г.Москве свидетельствует о том, что изменение структуры заболеваемости и смертности новорожденных детей, а также совершенствование методов реанимации и интенсивной терапии, требует проведения реорганизации неонатальной службы.

Принципы организации 3-х уровневой системы медицинской помощи новорожденным детям, перенесшим перинатальную гипоксию.

Учитывая экономические трудности, которые испытывает отечественное здравоохранение в последние годы, на наш взгляд, целесообразно использовать дифференцированный подход к распределению функций по оказанию медицинской помощи критически больным недоношенным и новорожденным детям между различными родовспомогательными учреждениями и педиатрическими стационарами.

С этой целью, в зависимости от уровня материально-технического оснащения, штатного расписания и подготовленности медицинских кадров все родовспомогательные учреждения и педиатрические стационары по уровню оказываемой неонатальной помощи необходимо разделить на три группы:

- учреждения первого уровня, в задачу которых входит профилактика, прогнозирование и распознавание угрожающих новорожденному ребенку состояний; оказание комплекса первичной и реанимационной помощи в момент рождения или при остром возникновении неотложных состояний в периоде новорожденное™; проведение в течение нескольких часов -нескольких суток интенсивной (посиндромной) терапии; поддерживающая терапия и выхаживание недоношенных детей со стабильными функциями дыхания и кровообращения, если их масса превышает 2000 грамм;

учреждения второго уровня, в задачу которых, помимо перечисленных выше, входит проведение этиотропной, патогенетической и интенсивной терапии новорожденных при любой патологии за исключением заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства; поддерживающая терапия и выхаживание недоношенных детей с массой тела более 1250 грамм;

- учреждения третьего уровня, в задачу которых входит оказание всех видов медицинской помощи новорожденным независимо от характера патологии и массы тела детей при рождении.

На наш взгляд, уровень оказываемой медицинской помощи должен быть одним из основных факторов при определении объема бюджетного финансирования учреждений здравоохранения.

Последствия перинатальной гипоксии для физического и психомоторного развития доношенных и недоношенных детей.

Под нашим наблюдением состояло 124 ребенка различного ГВ, перенесших перинатальную гипоксию. Эти дети, в соответствии с тяжестью перинатальной гипоксии и гестационным возрастом, были разделены на 4 группы: в объединенную 1-ЗА группу вошло 53 ребенка, в 4А группу -36, во 2-ЗВ группу 17 детей, в 4В -18. После выписки из стационара с интервалом от 1 раза в месяц до 1 раза в три месяца все они проходили диспансеризацию в отделении катамнестического наблюдения Детского городского консультативно-диагностического центра (ДГКДЦ) при ДКБ№13 им.Н.Ф.Филатова КЗ г.Москвы. (Руководитель центра -профессор, д.м.н. С.А.Байдин, зав. отделением - к.м.н. Л.И.Лукина). Наблюдение проводилось до достижения детьми 2-х летнего возраста.

Максимальная степень отклонения физического развития ог долженствующих показателей в возрасте 3-х месяцев регистрировалась у недоношенных детей. На фоне комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий, включавших специальные питательные смеси, ферменты, витамины, массаж и гимнастику, у большинства детей, перенесших умеренную перинатальную гипоксию, задержка физического развития компенсировалась к году. Вместе с тем, более чем у 20% недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, отставание в физическом развитии сохранялось больше 1 года.

В то время как у доношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию, на фоне проводимой реабилитации почти в 20% случаев было выявлено опрережение нормативных показателей.

Задержка нервно-психического развития в первые 3 месяца жизни была выявлена у 80% недоношенных детей и у 60% доношенных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию. В то же время процент доношенных детей, которые перенесли умеренную перинатальную гипоксию, с задержкой нервно-психического и статомоторного развития не превышал 15%.

На фоне комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, подобранных индивидуально каждому ребенку совместно невропатологом и педиатром, к возрасту 1 года задержка нервно-психического и статомоторного развития в большинстве случаев компенсировалась (Рисунок 9).

Рисунок 9.

Изменение частоты выявления неврологических нарушений у детей, перенесших перинатальную гипоксию, в течение первых 2 лет жизни

□ 1-3 группа А (53 наблюдения) ■ 4 группа А (36 наблюдении)

□ 2-3 группа В (17 наблюдений) а 4 группа В (16 наблюдений)

Исключение составили недоношенные дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, у которых в 25% случаев задержка сохранялась до 1 года.

Обращает на себя внимание тот факт, что как у недоношенных, так и доношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, на протяжении всего периода наблюдения с более высокой частотой выявлялись заболевания, характерные для детей грудного возраста, такие как рахит и декомпенсированный дисбактериоз кишечника. Однако при этом частота анемий была выше у недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, а частота аллергических дерматитов - у доношенных детей.

Как видно из представленных данных, на фоне проводимого лечения регресс неврологической симптоматики более быстро происходил у доношенных детей. Вместе с тем у 24% недоношенных и 12% доношенных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, имелись отклонения в неврологическом статусе в возрасте 2 лет жизни. Основной причиной этого является развитие у части детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, гипертензионно-гидроцефального синдрома и детского церебрального паралича Полученные нами данные свидетельствуют о значительном влиянии тяжелой перинатальной гипоксии на физическое и психомоторное развитие детей в первые два года жизни. Это подтверждает необходимость тщательного диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими тяжелую перинатальную гипоксию, после выписки из стационара.

Учитывая сложное сочетание перинатальной патологии и морфо-функциональной незрелости, диспансерное наблюдение за такими детьми целесообрано осуществлять на базе детских городских консультативно-диагностических центров (ДГКДЦ) или крупных многопрофильных больницах. Комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий должен подбираться индивидуально, с учетом характера перинатальной патологии и возраста.

Оценка эффективности комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у детей раннего возраста, перенесших перинатальную гипоксию.

Для оценки эффективности проводимых на базе ДГКДЦ лечебно-реабилитационных мероприятий нами совместно с З.Х. Шунгаровой проведено сопоставление основных параметров состояния здоровья детей различного гестационного возраста, наблюдавшихся после выписки из стационара в отделении катамнестического наблюдения, и детей, наблюдавшихся в детских районных поликлиниках по месту жительства. Сопоставление проводилось в возрасте 2-х лет жизни.

Сравнительный анализ физического развития детей основной и контрольной групп в возрасте двух лет жизни показал, что число детей с нормальным физическим развитием в основной группе было больше, чем в контрольной - 85,3% и 64,4%, соответственно. Отставание в нервно-психическом развитии чаще наблюдалось у детей контрольной группы (24,4% против 7,5%). Сравнительный анализ комплексной оценки состояния здоровья детей основной и контрольной групп в возрасте двух лет жизни показал, что в первую группу здоровья вошло 41,7% детей основной группы и лишь 20% детей контрольной группы. Заболеваемость в первые два года жизни в основной группе была более чем в 2 раза ниже, чем в контрольной. Все это свидетельствует о высокой эффективности комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий , проводимых среди детей, перенесших перинатальную гипоксию, на базе ДГКДЦ.

ВЫВОДЫ:

1. В последнее десятилетие произошло значительное повышение уровня перинатальной заболеваемости. В период с 1988 по 1998 год коэффициент ранней неонатальной заболеваемости в г. Москве увеличился в 1,6 раза., заболеваемость доношенных новорожденных - в 2 раза. При этом в структуре ранней неонатальной заболеваемости суммарная доля патологических состояний, этиопатогенетически связанных с перинатальной гипоксией, составила более 40 %.

2. Несмотря на значительное увеличение перинатальной заболеваемости, неонатальная и младенческая смертность в г. Москве за последние 10 лет снизилась в 1,5 раза. Снижение неонатальной смертности достигнуто за счет улучшения качества медицинской помощи доношенным новорожденным и недоношенным детям с массой тела более 2000 г. Смертность недоношенных детей, родившихся с очень низкой (менее 1500 г) и чрезвычайно низкой массой тела (менее 1000 г), остается высокой. При частоте невынашивания 7,2 + 0,5 %, в последние годы недоношенные составляют около 75% умерших в раннем неонатальном периоде и около 50% всех умерших на первом году жизни.

3. У всех детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, в раннем неонатальном периоде отмечается развитие дыхательной недостаточности. У более чем 40 % детей гестационного возраста менее 32 недель, 20 % детей гестационного возраста 32-36 недель и 10 % детей гестационного возраста 37-41 недель самостоятельное дыхание не эффективно с первых минут жизни. Ведущей причиной дыхательной недостаточности у недоношенных детей является синдром дыхательных расстройств, у доношенных - аспирационный синдром. Большинство детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, нуждаются в искусственной вентиляции легких с первых часов жизни.

4. Пренатальное введение дексаметазона при преждевременных родов на сроках беременности менее 28 недель является высоко эффективным методом профилактики дыхательных расстройств у детей с чрезвычайно низкой массой тела. Ранняя заместительная терапия глубоко недоношенных детей экзогенными сурфактантами, в частности препаратом ЕХ051ЖР

NEONATAL, способствует улучшению оксигенации крови в легких.. Вместе с тем, выраженные патофизиологические изменения головного мозга и миокарда, обусловленные тяжелой перинатальной гипоксией, снижают клиническую эффективность ранней заместительной терапии экзогенными сурфактантами.

5. У большинства детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, в раннем неонатальном периоде отмечается дисфункция миокарда. Клинические и электрокардиографические признаки постгипоксической дисфункции миокарда в раннем неонатальном периоде зависят от гестационного возраста. Наиболее частыми клиническими проявлениями дисфункции миокарда у глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, являются артериальная гипотензия и кардиогенный шок,а у детей, родившихся после 31 недели гестации, - застойная сердечная недостаточность. Наиболее частыми электрокардиографическими признаками дисфункции миокарда у глубоко недоношенных детей являются: расширение QRS-комплекса, снижение вольтажа зубцов в стандартных и грудных отведениях, уменьшение систолического показателя; у недоношенных гестационного возраста 32-36 недель и доношенных детей - смещение сегмента ST ниже изолинии и уплощение зубца Т.

6. Несмотря на интенсивную терапию, у большинства новорожденных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, отмечаются нарушения водно-электролитного, белкового и углеводного обменов, а также гипербилирубинемия. Наиболее выраженные и стойкие нарушения обмена веществ регистрируются у глубоко недоношенных детей.

7. Риск билирубиновой энцефалопатии у недоношенных детей прямо пропорционален тяжести перинатальной гипоксии и обратно пропорционален гестационному возрасту. Несмотря на проводимую фототерапию, у части недоношенных детей, родившихся после 31 недели гестации, на 4-5 день жизни отмечается кратковременное повышение риска. У большинства глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, повышенный риск интоксикации билирубином сохраняется с конца первой до конца второй недели жизни.

8. У всех новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию выявляются признаки перинатального поражения ЦНС. Особенности клинических проявлений, характер и степень выраженности нейросонографических изменений головного мозга зависят как от тяжести перинатальной гипоксии, так и от гестационного возраста. При тяжелой перинатальной гипоксии у доношенных новорожденных наиболее часто выявляются признаки ишемического поражения головного мозга (более 40 %). С уменьшением гестационного возраста возрастает частота ишемически-геморрагических и геморрагических поражений головного мозга.

9. Определение уровней альфа-2-глобулина мозга, нейроспецифической энолазы (НСЕ), фактора некроза опухолей альфа (ФНО-альфа), активности лейцинаминопептидазы (ЛАП), а также аффинности антимозговых антител в сыворотке крови новорожденных детей может быть надежным способом оценки тяжести перинатального поражения ЦНС и ближайшего неврологического прогноза.

10. Лечение недоношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, дексаметазоном в первые 72 часа жизни приводит к уменьшению тяжести гипоксически-ишемического поражения ЦНС и не оказывает существенного влияния на частоту пери- и интравентрикулярных кровоизлияний. Использование в комплексной терапии новорожденных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, пищевой добавки "Провит" способствует ускорению сроков восстановления безусловно-рефлекторной деятельности, двигательной активности и психосенсорных реакций.

11. Повышение уровня перинатальной заболеваемости и широкое использование в неонатологии методов реанимации и интенсивной терапии требуют реорганизации медицинской помощи новорожденным детям. С медико-экономической точки зрения перспективным является развитие в крупных регионах страны 3-х уровневой системы, предусматривающей дифференцированный подход к бюджетному финансированию и медико-техническому оснащению родовспомогательных учреждений и

педиатрических стационаров, в зависимости от уровня медицинской помощи, оказываемой новорожденным.

12.Частота и характер заболеваемости детей в первые 2 года жизни, степень задержки темпов физического и психомоторного развития зависят как от тяжести перинатальной гипоксии, так и гестационного возраста. Наиболее неблагоприятные отдаленные последствия тяжелой перинатальной гипоксии отмечаются у недоношенных детей. На фоне комплексной реабилитации нормализация темпов физического и психомоторного развития у большинства доношенных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, происходит к 9 месяцам жизни, у большинства недоношенных - к 15 месяцам жизни.

13. Комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий, разработанный на базе Городского детского консультативно-диагностического центра при ДКБ №13 им.Н.Ф.Филатова КЗ г.Москвы, позволяет в несколько раз уменьшить заболеваемость детей, перенесших перинатальную гипоксию, в первые два года жизни и существенно улучшить прогноз их физического и психомоторного развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В крупных городах Российской Федерации необходимо развивать трёхуровневую систему медицинской помощи новорожденным детям

2. В структуре крупных стационаров для новорожденных и на вторых этапах выхаживания недоношенных детей необходимо создание палат интенсивной терапии.

3. При детских городских консультативных центрах и крупных стационарах для новорожденнь1х необходимо создание кабинетов и отделений катамнестического наблюдения за развитием детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, в функции которых должно входить оказание амбулаторной поликлинической помощи таким детям до достижения ими 2-х летнего возраста.

4. Необходимо введение государственного статистического учета детей с чрезвычайно низкой массой тела, умерших в первые 168 часов жизни, с целью более точной оценки потребностей родовспомогательных

учреждений, перинатальных и неонатапьных центров в медицинском оборудовании и кадрах.

5. При родах на сроках беременности 22-27 недель необходимо использовать пренатальное введение дексаметазона по схеме: дексаметазон по 5 мг в/м - каждые 12 часов; всего 4 введения.

6. С церебропротективной целью недоношенным детям, перенесшим тяжелую перинатальную гипоксию, с первых часов жизни целесообразно назначать дексаметазон. Рекомендуемая схема - внутривенно 1мг/кг в первые сутки; по 0,25 мг/кг в течение последующих двух суток; введение препарата - 2 раза в сутки.

7. Для объективной оценки степени риска билирубиновой энцефалопатии у недоношенных детей целесообразно использовать метод определения "эффективной" концентрации альбумина при помощи флуоресцентного зонда К-35.

8. Аминокислотный композит "Ргоуи" может быть включен в комплексную терапию новорожденных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, сразу после перевода их на энтеральное питание. Рекомендуемая схема назначения: по 1 капсуле (500 мг) 3 раза в день за 20 минут до еды, растворив содержимое капсулы в воде комнатной температуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гипербилирубинемии у новорожденных детей: основные причины, диагностика и лечение в условиях родильного дома,- Москва, 2-й МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова, 1991 г., 46 е.,- (Н.Н.Володир, Д.Н.Дегтярев, С.О.Рогаткин)

2. Взаимосвязь между концентрациями интерлейкина-1-бета (ИЛ-1) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО) пуповинной крови и нарушениями неврологического статуса новорожденных. // В кн. Медико-социальные аспекты перинатологии и современная технология родоразрешения.(Тезисы докладов),-Челябинск, 1992, - С.215-(Н.Н.Володин, М.В.Киселева, Д.Н.Дегтярев)

3. Диагностическое и прогностическое значение определения альфа-2-глобулина мозга (альфа-2-ГМ) при перинатальных повреждениях ЦНС.// В кн. Медико-социальные аспекты перинатологии и современная технология родоразрешения.(Тезисы докладов),- Челябинск, 1992,- С.215-216 ( С.О.Рогаткин, В.П.Чехониным, Д.Н.Дегтярев).

4. Определение концентраций интерлейкина-1-ß и фактора некроза опухолей-а в сыворотке пуповинной крови.// Педиатрия- 1993.- №5.- С. 17-21. (ТаболинВ.А., Ковальчук Л.В., Володин H.H., Павлюк A.C., Дегтярев Д.Н., Киселева М.В., Гороховец Н.В.) *

5. Изменение концентрации ИЛ-lß в сыворотке крови у новорожденных детей с инфекционной и неинфекционной патологией. Взаимосвязь с образованием антимозговых антител.//Сб. "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии",- Киров, 1993.-(Володин H.H., Дегтярев Д.Н., Варванцева М.П., Дегтярева М.В.)

6. Патологические воздействия на человеческий плод неблагоприятных факторов окружающей среды. //Экология человека - 1994.- №1,- С. 85-94. (Володин H.H., Дегтярев Д.Н., Рогаткин С.О.)

7. Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале // Приложение №1 к приказу Министра здравоохранения РФ № 372 от 28.12.95. -(М.С.Ефимов, О.Б. Миленин,., Дегтярев Д.Н., О.Н. Белова и ДР-)

8. Принципы антибактериальной терапии новорожденных детей в условиях родильного дома.// Методические рекомендации для врачей-неонатологов,- М., 1995 .- ( в соавт. с Н.И.Ахминой, Н.В. Белобородовой, С.С. Белокрысенко и др.)

9. Иммуноферментный анализ уровня глиофибриллярного кислого протеина и антител к нему в оценке перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей.// Педиатрия- 1995,- №3.- С. 15-19.- ( Турина О.И., Рябухин И.А., Рогаткин С.О., Шепелева И.И., Дегтярев Д.Н., Анин А.Н., Чехонин В.П., Володин H.H.),

10. Характеристика активационно-пролиферативного звена иммунологического реагирования у новорожденных детей. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета - 1995.-№1/1.- С. 81-87. (Таболин В.А., Володин H.H., Ковальчук JI.B., Павлюк A.C., Дегтярев Д.Н., Дегтярева М.В.)

11. Роль материнской микрофлоры в развитии ранней неонатальной инфекции у новорожденных.//Материалы II Международного Конгресса "Человек и лекарство",- М, 1995.- (Володин H.H., Сидоренко C.B., Дегтярев Д.Н., Касихина С.А.)

12. Тиреоидные дисфункции у детей. (Патогенез, диагностика, коррекция).// Методические рекомендации для врачей под общей ред. Проф. Ю.А.Князева,- Астрахань, 1995,- (Володин H.H., Дегтярев Д.Н. в соавт. с Гераськиной В.П., Тихоновым В.В., Кургашевой Е.К.)

13. Современные представления о патогенезе и лечении анемий у недоношенных детей.// Педиатрия - 1995.- № 2 - С.78-81.- (Дегтярев Д.Н., Курмашева H.A., Володин H.H.)

14. Гемолитическая болезнь новорожденных. (Правила ведения берем.енных, рожениц и новорожденных.)//Методические рекомендации для врачей, -Астрахань, 1995.- (Дегтярев Д.Н., Володин H.H.)

15. Аминогликозиды в детских отделениях интенсивной терапии: нетилмицин как альтернатива гентамицину у новорожденных высокого риска. // Педиатрия- 1996.- №1,- С. 68-73. (Белобородова Н.В., Дегтярев Д.Н., Касихина С.А.)

16. Тактика лечения недоношенных детей из группы высокого риска по развитию раннего неонатального сепсиса.//Материалы III Международного Конгресса "Человек и лекарство",- М, 1996, - С.93.-(Володин H.H., Белобородова Н.В., Дегтярев Д.Н., Касихина С.А.)

17. Принципы организации неонатальной помощи (редакционная статья) // Вестник ивановской медицинской академии,-1997.- Том 2.- № 1» 2 -(Володин H.H., Дегтярев Д.Н. )

18. Роль интерлейкина-1-ß и фактора некроза опухолей-a у новорожденных детей в норме и патологии (обзор литературы).//

Педиатрия -1996. - №1,- С.93-97. (Дегтярева М.В., Дегтярев Д.Н., Володин H.H., Ковальчук JT.B)

19. Функциональное состояние лимфоцитов и провоспалительные иммуноцитокины у новорож-денных детей, с физиологическим и осложненным течением раннего периода адаптации. International Journal of Immunorehabilitation, -1996.- №2. - P.147 - (Дегтярева M.B., Дегтярев Д.Н., Володин H.H., Павлюк A.C.)

20. Особенности ЭКГ глубоконедоношенных детей и электрокардиографические критерии постгипоксических изменений и гемодинамических перегрузок миокарда у детей, родившихся на 25-32 недели беременности.// Педиатрия - 1996. -№5 - С.21-24. (Гидалишов У.Э., Касихина С.А., Дегтярев Д.Н., Володин H.H.)

21. Синдром холестаза у новорожденных.//Материалы 2-ого Конгресса педиатров России "Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка", 28-30 мая 1996 г., Москва - Нижний Новгород,- С.48. (Ю.Г.Мухина, А.В.Иванова, Д.Н. Дегтярев).

22. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.//Метод. Рекомендации под ред. проф. H.H. Володина.-Москва, ВУНМЦ, 1997, 66 стр., (А.Г.Антонов, Н.Н.Володин,

B.Г.Гребенников, Д.Н. Дегтярев и др.)

23. Принципы диагностики внутриутробных вирусных инфекций у новорожденных и тактика ведения детей группы риска.//Перинатология сегодня - 1997.- № 3,- С. 18-24. (Дегтярев Д.Н., Дегтярева М.В., Ковтун И.Ю., Шаламова Л.В.)

24. Комплексная оценка эффективности антибактериальной терапии у новорожденных из группы высокого риска по развитию бактериальной инфекции.//Перинатология сегодня - 1997.- № 3.- С. 31-33. (Касихина

C.А., Володин H.H., Дегтярев Д.Н.)

25. Принципы антибактериальной терапии новорожденных в условиях родильного дома.//Перинатология сегодня - 1997.- № 3- С. 34-36.( Ахмина Н.И., Белобородова Н.В., Дегтярев Д.Н. и др.)

26. Актуальные вопросы перинатальной иммунологии.//"1п1егпайопа1 Journal On Immunorehabilitation" - 1997.- № 6. - P. 112-122. (Таболин B.A., Володин H.H., +Дегтярева М.В., Дегтярев Д.Н., Бахтикян К.К.)

27. Использование шкалы NEO-NEURO для оценки тяжести поражения ЦНС новорожденных детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.//В сб. «Материалы 2 съезда РАСПМ «Перинатальная неврология», Москва, 25-26 сентября 1997 г.- С. 125-126.

(Рогаткин С.О., Дегтярев Д.Н., Хачатрян A.B., Кыштымов М.В., Потапова О.В., Иванова М.В., Бахтикян К.К.)

28. Взаимосвязь между динамикой неврологического состояния, изменением сывороточного уровня ФНО-а и характером метаболической нейропротекторной терапии у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.//В сб. «Материалы 2 съезда РАСПМ «Перинатальная неврология», - Москва, 25-26 сентября 1997 г. - С. 82-83.-(Дегтярев Д.Н., Рогаткин С.О., Хачатрян A.B., Володин H.H., Булгакова Н.Т.)

29. Результаты катамнестического наблюдения за детьми с перинатальным поражением ЦНС на первом году жизни.//В сб. «Материалы 2 съезда РАСПМ «Перинатальная неврология», Москва, 2526 сентября 1997 г. - С. 83-84. (Дегтярев Д.Н., Шунгарова З.Х., Лешкевич Г.Н., Хачатрян A.B., Жизневский Б.Л., Ковтун И.Ю.)

30. Диагностическое и прогностическое значение показателя фактора некроза опухолей-a в клинике патологии новорожденных fleTefi.//"International Journal On Immunorehabilitation" - 1997,- № 8 -(Володин H.H., Дегтярев Д.H., Рогаткин С.О., Хачатрян A.B., Дегтярева М.В.)

31. Диагностика и лечение внутриутробных инфекций. - Методические рекомендации для врачей-неонатологов. Российская Ассоциация Специалистов перинатальной медицины. / Под редакцией президента РАСПМ, проф., д.м.н. H.H. Володина, главного неонатолога Комитета Здравоохранения г. Москвы, доц. Д.Н. Дегтярева.- Москва, 1998 год. 24 стр.

32. Принципы диагностики и лечения гнойных менингитов у новорожденных детей - Тезисы докладов научно-практической конференции «Современные проблемы перинатальной медицины» 10-12 марта 1998 года, г. Сургут. //В сб. «Новые технологии в гинекологии и перинатологии»,- С.28-32. Белобородова Н.В., Рогаткин С.О., Асмолова Г.А., Дегтярев Д.Н.

33. Новые подходы к организации медицинской помощи детям с тяжелой перинатальной патологией на первом году жизни. - Тезисы докладов научно-практической конференции «Современные проблемы перинатальной медицины» 10-12 марта 1998 года, г. Сургут. II В сб. «Новые технологии в гинекологии и перинатологии» - С. 83-86. (Володин H.H., Дегтярев Д.Н., Шунгарова З.Х., Кипченко C.B., Щепкина С.И.)

34. Критерии постановки диагноза и тактика ведения новорожденных детей с внутриутробными инфекциями. - Тезисы докладов научно-практической конференции «Современные проблемы перинатальной медицины» 10-12 марта 1998 года, г. Сургут. // В сб. «Новые технологии в гинекологии и перинатологии» - С. 86-90. (Володин H.H., Дементьева Г.М., Дегтярев Д.Н., Ахмина Н.И., Ковтун И.Ю.)

35. Оптимизация методов лечения респираторного дистресс-синдрома у глубоконедоношенных детей с массой тела менее 1200 грамм. - Тезисы докладов научно-практической конференции «Современные проблемы перинатальной медицины» 10-12 марта 1998 года, г. Сургут. // В сб. «Новые технологии в гинекологии и перинатологии» - С.109-113.( Дегтярев Д.Н., Богдан И.Я., Шаламов В.Ю., Касихина С.А.')

36. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных детей//Педиатрия -1998.- №1.- ( H.H. Володин, Д.Н. Дегтярев, М.С. Ефимов)

37. Изменение содержания нейроспецифических белков НСЕ, ЛАП и цитокина ФНО-альфа у детей с перинатальным поражением ЦНС// Педиатрия -1998.'- №5.- (Володин H.H., Дегтярев Д.Н., Хачатрян A.B., Хохлов А.П., Навасардянц Д.Г.)

38. «Динамика сывороточной концентрации ФНО-альфа у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС».// International Journal on Immunorehabilitation, -1998- №10. - P.190-194. (Володин H.H., Хачатрян A.B., Дегтярев Д.Н., Дегтярева M.B.)

39. Диагностическое и прогностическое значение показателей ОКА и ЭКА у новорожденных детей с синдромом холестаза // в сб.:Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. - М., ГЭОТАР.-1998. - С.328 -332 - (А.В.Иванова, Ю.Г.Мухина, Д.Н.Дегтярев)

40. Изучение свойств альбумина новорожденных методом тушения флуоресценции // в сб.¡Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. - М., ГЭОТАР.-1998. - С.328 - 332 - (Н.В.Смолина, Ю.А.Грызунов, Д.Н.Дегтярев, А.В.Иванова)