Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-лучевая оценка эффективности стентирования сиролимус-элюирующими стентами коронарных артерий с диффузным атеросклеротическим поражением

На правах рукописи

МАРКОВ ВАЛЕРИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СТЕНТИРОВАНИЯ СИРОЛИМУС-ЭЛЮИРУЮЩИМИ СТЕНТАМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ С ДИФФУЗНЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ

14.01.05 - кардиология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Томск-2011

4846257

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте т кардиологии СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Карпов Ростислав Сергеевич

доктор медицинских наук

Крылов Александр Любомирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимов Иван Вадимович

Ведущая организация:

Федеральное Государственное Учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Новосибирск.

Защита состоится «31» мая 2011 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, д. 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан апреля 2011 года.

доктор медицинских наук

Ганюков Владимир Иванович

Ученый секретарь диссертационного совета, д-р мед. наук, профессор

Ворожцова И.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Согласно эпидемиологическим данным, болезни системы кровообращения, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), продолжают занимать лидирующее место в структуре причин смертности населения промышленно развитых стран, в том числе и России. В 2008 г. доля болезней системы кровообращения среди всех случаев смертности составила 51,7% (835,5 случаев на 100 тыс. населения), из них на долю ИБС приходилось 28,9% (422,4 случая на 100 тыс. населения), причем наблюдается ежегодный рост данного показателя (JI.A. Бокерия и соавт., 2009). Наличие стенокардии и степень её выраженности прямо коррелирует с тяжестью стенотического поражения коронарных артерий (КА), состоянием сердечной мышцы и определяет прогноз заболевания в целом (С.А. Daly et al., 2006). Сравнительно низкая эффективность существующих консервативных методов лечения диктует необходимость разработки и усовершенствования способов коронарной реваскуляризации и более широкое использование миниинвазивной хирургии.

По данным Европейского института сердца, в последние годы доля эндоваскулярных методов лечения прогрессирующе увеличивается по отношению к другим методам реваскуляризации миокарда. Процедура восстановления адекватного коронарного кровотока является логическим звеном в лечении больных ИБС, позволяет быстро и эффективно восстановить трудоспособность и снизить риск возникновения осложнений (А.П. Савченко, 2010).

Одним из основных факторов, лимитирующих отдаленную эффективность коронарного вмешательства, является рестеноз. До распространенного применения стентов, попытки ограничить частоту его возникновения различными фармакологическими и техническими подходами не имели достаточного успеха. Радикальным решением проблемы рестеноза стало внедрение в 2001 - 2002 гг. в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием (Ю.Н. Беленков 2007; Л.А. Бокерия 2009; J.E. Sousa et al., 2004, G.W. Stone et al. 2007,).

Пациенты с диффузным атеросклеротическим поражением КА являются одной из наиболее сложных категорий больных. Потребность в выполнении реваскуляризации в этой группе высока и, по данным ряда авторов, составляет 70% от всех оперативных вмешательств (D.E. Cultip et al., 2004). Это обусловлено как изменением демографической ситуации (неуклонное старения населения), так и манифестацией ИБС в молодом возрасте, что впоследствии проявляется утяжелением морфологического субстрата (J1.A. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2009). Проблема выбора оптимальной тактики (коронарное шунтирование (КШ), эндоваскулярная реваскуляризация, консервативное ведение) лечения диффузного коронарного атеросклероза до сих пор является предметом споров и дискуссий в современной научной литературе. Большой интерес представляют отдаленные результаты

имплантации стентов с лекарственным покрытием при морфологически неблагоприятном протяженном поражении коронарного русла.

Цель исследования. Оценить эффективность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с использованием сиролимус-элюирующих стентов (СЭС) у больных ИБС с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности ишемии миокарда у больных ИБС с диффузным атеросклеротическим поражением коронарного русла, перенесших стентирование.

2. Провести анализ причин возврата стенокардии и повторных коронарных вмешательств в отдаленные сроки после имплантации сиролимус-элюирующих стентов.

3. Изучить клинические и ангиографические факторы риска рестеноза у больных с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий в отдаленном периоде после стентирования.

4. Изучить ангиографические результаты имплантации длинных стентов при стентировании протяженных стенозов коронарных артерий.

5. Сравнить эффективность ангиопластики длинных коронарных стенозов с применением последовательной имплантации перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов и сочетания сиролимус-элюирующего и голометаллического стентов (ГМС).

Научная новизна:

1. Изучены особенности и эффективность имплантации сиролимус-элюирующих стентов в коронарные артерии с диффузным атеросклеротическим поражением. Установлены ведущие причины возврата стенокардии и повторной реваскуляризации в отдаленном периоде после стентирования.

2. Определено значение клинических и анатомических (ангиографических) факторов риска рестенозов стентов, имплантированных в протяженные стенозы коронарных артерий с диффузным поражением.

3. В сравнительном аспекте изучена эффективность последовательной имплантации в протяженные коронарные стенозы перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов и сочетания сиролимус-элюирующего и голометаллического стентов.

Практическая значимость. Полученные результаты позволяют обосновать безопасность, высокую отдаленную клиническую эффективность имплантации сиролимус-элюирующих стентов у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий и рекомендовать её применение для предотвращения прогрессирования симптомов коронарной и сердечной

недостаточности (СН), а также снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленные сроки после стентирования.

Проведенный анализ клинических и анатомических факторов риска рестеноза в отдаленном периоде позволяет повысить эффективность лечения и прогнозировать отдаленные результаты стентирования при различных морфологических типах поражения коронарных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Реваскуляризация миокарда сиролимус-элюирующими стентами у больных ИБС с диффузным коронарным атеросклерозом обеспечивает высокую антиишемическую эффективность в ближайшем и отдалённом периоде наблюдения у 70% больных.

2. Прогрессирование атеросклероза на нестентированных участках и повышение частоты краевых рестенозов является основной причиной возврата ишемии миокарда и повторной реваскуляризации.

3. Сахарный диабет, устьевое поражение, малый диаметр стентированной коронарной артерии (<3 мм) повышают риск развития рестенозов длинных стентов.

4. Представленная методика последовательной имплантации перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов в стенозы длиной до 45 мм не увеличивает риск развития рестенозов и тромбозов стентов в непосредственном и отдаленном периодах после стентирования.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения и в клинике НИИ кардиологии СО РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); научно-практическом симпозиуме «Методы лечения ишемической болезни сердца -взгляд в будущее» (Новосибирск, 2006); региональной конференции «Четвертые научные чтения, посвященные памяти академика E.H. Мешалкина» (Новосибирск, 2004); I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005); II Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2006); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006); II Российском конгрессе по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2006); I съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006); региональной конференции «Пятые научные чтения, посвященные памяти академика E.H. Мешалкина» (Новосибирск, 2006); III Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008); III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009); объединенном съезде кардиологов и

кардиохирургов Сибирского федерального округа (Томск, 2009); международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010); III Российском конгрессе по ретегеноэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2010); международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 3 статьи в журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций и 1 глава в монографии.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов, выполнял диагностическую коронарографию, вентрикулографию, прямую манометрию полости ЛЖ и стентирование КА, провел научный и статистический анализ полученных данных.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, результаты исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Диссертация содержит 17 таблиц и иллюстрирована 36 рисунками. Список литературы включает 178 источников, из них 23 отечественных и 155 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика обследованных больных. Набор клинического материала проводился в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ кардиологии СО РАМН.

Все вошедшие в исследование пациенты дали письменное согласие на ангиографическую процедуру, стентирование, использование результатов исследования и длительное проспективное наблюдение.

В исследование включено 204 больных ИБС (183 мужчины и 21 женщина) со стенокардией на основе стенозирующего атеросклероза КА, резистентной к медикаментозной антиангинальной терапии. Возраст пациентов колебался от 38 до 79 лет (средний возраст составил 54±1,1 года). Сроки заболевания колебались от 1 месяца до 32 лет, в среднем 48,9±7,1 мес. Продолжительность ИБС свыше 5 лет имела место у 72 (35,3%) больных (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных (М±ш)

Клинические данные Количество Частота, %

больных

Всего обследовано 204 100

Половое соотношение, м:ж 183:21 91:9

Возраст, г. 54,0+1,1

Стаж ИБС, мес 48,9±7,1

Стенокардия напряжения: I ФК 0 0

II ФК 37 18,1

III ФК 95 46,6

IV ФК 2 1,0

НС 31 15,2

ИМ 31 15,2

Безболевая ишемия 8 3,9

ХСН по тИА:

I ФК 10 4,9

II ФК 96 47,1

III ФК 98 48,0

Перенесенный ИМ (>6 мес) 119 58,3

Постинфарктная аневризма ЛЖ 31 15,2

КШ в анамнезе 14 6,9

АГ 1-Ш степени 180 88,2

Ожирение 1-Ш степени 68 33,3

СД 2 типа 25 12,3

Курение 137 67,2

Гиперхолестеринемия 178 87,3

Примечание. Здесь и далее в табл.: ИБС - ишемическая болезнь сердца; м - мужчины; ж -женщины; ФК - функциональный класс; НС - нестабильная стенокардия; ИМ - инфаркт миокарда; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; NYHA - New-York Heart Association; ЛЖ - левый желудочек; КШ - коронарное шунтирование; АГ - артериальная гипертония; СД - сахарный диабет.

Антиишемическую эффективность и безопасность стентирования оценивали в динамике в процессе 12-месячного проспективного наблюдения. Из исследования исключались пациенты с недавно перенесенным (менее 1 мес) инсультом, прогрессирующей почечной недостаточностью, острым желудочно-кишечным кровотечением, общей инфекцией, симптомами застойной сердечной недостаточности (СН) IV функциональных классов (ФК) по классификации New-York Heart Association (NYHA), непереносимостью аспирина и тиенопиридинов, выраженной тромбоцитопенией, тяжелыми системными и психическими заболеваниями, онкологической патологией. Критерием исключения также являлось

нарушение протокола исследования и отказ пациента от участия в исследовании.

Большинство пациентов - 119 (58,3%) - перенесли в анамнезе один или несколько инфарктов миокарда (ИМ) У 31 (15,2%) больного сформировалась хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка (ЛЖ). АГ I-III степени диагностирована у 180 (88,2%) пациентов. Сахарный диабет (СД) 2 типа отягощал течение ИБС у 25 (12,3%) больных. Ожирение I-III степени зарегистрировано в 68 (33,3%) случаях. Стенокардия напряжения II ФК диагностирована у 37 (18,1%) пациентов, III ФК - у 95 (46,6%), IV ФК - у 2 (1,0%). Нестабильная стенокардия и ИМ составили по 31 (15,2%) случаю. Безболевая ишемия миокарда зарегистрирована у 8 (3,9%) пациентов. В подавляющем большинстве случаев - 194 (95,1%) течение ИБС отягощалось хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II-III ФК по NYHA.

При выполнении ангиографии у 119 (58,3%) пациентов диагностировано многососудистое стенозирующее поражение коронарного русла (рис. 1).

Количество пораженных коронарных артерий

однососудистое поражение 41,7%

двухсосудисше пораллзнне

поражение

25,9%

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от количества пораженных коронарных артерий

Во время эндоваскулярной реваскуляризации 204 больным имплантировано 318 стентов. Из них 180 пациентам установлено 270 стентов Cypher ("Cordis", "Johnson & Johnson", США), в среднем составив 1,5±0,1 СЭС на пациента. Ещё 24 пациентам проведена последовательная имплантация двух перекрывающихся краями стентов (СЭС+ГМС) с использованием методики "overlapping". Из 24 металлических стентов имплантировано 18 стентов Multi-Link ("Guidant", США) и 6 стентов Driver ("Medtronic", США).

Функциональные методы исследования. Наряду с клиническими исследованиями всем пациентам выполнялся ряд специальных методов. Полученные результаты заносились в специализированные базы данных и обрабатывались с помощью прикладных программ.

Нагрузочные велоэргометрические (ВЭМ) тесты проводились на нагрузочной стресс-системе CASE V 6.01 ("General Elektric", США) с регистрацией ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и контролем системного артериального давления по методу Короткова. Шестиминутный тест ходьбы, адаптированный к Нью-Йоркской классификации ХСН. Эхокардиография (Эхо-КГ) проводилось на ультразвуковом аппарате EnVisor ("Philips", США) с определением клинико-функционального состояния сердца. При этом в условиях физического покоя оценивались показатели глобальной и локальной сократимости JDK в М, В и допплер режимах, размеры камер сердца и толщина его стенок. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с ""Тс-технетрилом проводилась на томографической гамма-камере Forte ("Philips", Голландия-США). При сцинтиграфии использовался радиофармпрепарат ""Тс-технетрил ("Диамед", Россия) в дозе 740-920 МБк в условиях покоя и фармакологической пробы. В качестве стресс-агента использовали аденозинтрифосфат. Диагностическая и контрольная коронаровентрикулография (КВГ) с определением степени поражения КА, оценкой сегментарной сократимости JDK и внутрисердечной гемодинамики осуществлялась на ангиографическом комплексе Coroscop-V ("Siemens", Германия). Селективная многопроекционная коронарография (КГ) проводилась по методу Judkins (1967).

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ "STATISTICA ver. 6.0" for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Непосредственная эффективность стентирования сиролимус-элюирующими стентами коронарных артерий с диффузным атеросклеротическим поражением

Одной из задач нашего исследования являлась оценка безопасности и непосредственной эффективности эндоваскулярной реваскуляризации сиролимус-элюирующими стентами коронарных артерий с диффузным атеросклеротическим поражением.

В исследование включено 180 больных ИБС со стенокардией или безболевой ишемией миокарда, резистентной к медикаментозной терапии. Все обследованные разделены на 2 группы. В 1-ю группу включен 101 пациент с диффузным коронарным атеросклерозом и протяженными (>20 мм) стенозами КА. Во 2-ю (контрольную) группу вошло 79 больных с локальными (<20 мм) коронарными стенозами. Всем включенным в исследование, осуществлена имплантация стентов Cypher.

Пациенты 1-й группы были одинакового возрастного и полового состава с больными 2-й группы. Состояние сердечно-сосудистой системы пациентов характеризовалось проявлениями коронарной и СН с преобладанием стенокардии напряжения тяжелых ФК и нестабильной стенокардии - 63 (62,4%) пациента в 1-й группе и 44 (55,7%) - во 2-й. У большинства больных

1-й группы - 69 (68,3%) - диагностирована постинфарктная дисфункция ЛЖ против 39 (49,4%) - во 2-й; р=0,01. Достаточно высокой в 1-й и 2-й группах была частота (^-образующего ИМ - 43 (42,6%) и 28 (35,4%) случаев; р=0,33 и ИМ с формированием хронической аневризмы ЛЖ - 19 (18,8%) и 11 (13,9%) больных соответственно; р=0,38. Коррекция ИБС посредством КШ ранее уже проводилась у 11 (10,9%) больных 1-й группы и 1 (1,3%) пациента группы контроля (р=0,01). Симптомы ХСН соответствующие более тяжелому III ФК (по КУНА) также чаще диагностированы в группе с диффузным атеросклеротическим поражением КА - 56 (55,5%) против 29 (36,7%) случаев соответственно; р=0,012.

У подавляющего большинства включенных в исследование пациентов стенозирующий коронарный атеросклероз протекал на фоне артериальной гипертонии 1-Ш степени (94 (93,1%) пациента в 1-й группе против 64 (81,0%) - во 2-й; р=0,01), гиперхолестеринемии и дислипидемии (92 (91,1%) и 65 (82,3%) соответственно; р=0,08). СД 2 типа в три раза чаще встречался в группе диффузным стенозирующим поражением венечного русла -18 (17,8%) против 4 (5,1%); р=0,009.

До реваскуляризации все пациенты получали современную комбинированную антиишемическую терапию. Для коррекции показателей углеводного и липидного обмена пациентам дополнительно назначались сахароснижающие лекарственные препараты и статины (рис. 2).

Рис. 2. Медикаментозная терапия у пациентов 1-й и 2-й группы

Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики по данным Эхо-КГ отражали клинические проявления умеренно выраженной миокардиальной недостаточности. Анализ нарушений миокардиальной перфузии выявил в обеих группах больных симптомы обратимой ишемии миокарда и характерные признаки хронической ишемии и перенесенных ранее инфарктов. Так, по результатам сцинтиграфии объем стабильных дефектов перфузии (СДП) в 1-й группе составил 9,7±1,4% против 6,4±1,0% во 2-й (р<0,08). Преходящие дефекты перфузии (ПДП), характеризующие

ишемические проявления в бассейнах стенозированных КА, достигали 16,3±1,6% и 1 1,5±0,9% (р<0,06) в 1-й и 2-й группе больных соответственно. У 92,7% больных 1-й группы и 81,4% - 2-й физическая толерантность пороговой ВЭМ не превышала 100 Вт. У подавляющего большинства больных ИБС протекала на фоне тяжелого стенозирующего коронарного атеросклероза с выраженными расстройствами внутрисердечной гемодинамики. О тяжести миокардиальной недостаточности свидетельствовало повышение конечно-диастолического давления (КДД) ЛЖ на 53,3% в 1-й группе и на 41,7% - во 2-й группе.

В 1-й группе преобладали пациенты с многососудистым поражением КА - 72 (71,3%) пациентов против 28 (35,4%) - во 2-й; р=0,00001. Степень стеноза в среднем достигала 81,4±0,9% против 79,2±1,0% соответственно (р<0,09).

В 1-й группе с диффузным протяженным поражением коронарного русла 101 пациенту имплантировано 156 СЭС, в среднем составив 1,5±0,1 стента на одного пациента. Во 2-й группе 79 пациентам имплантировано 114 стентов, в среднем 1,4±0,1 стента на пациента. Среднее число пораженных артерий составило 2,1±0,1 на пациента в 1-й группе против 1,5±0,1 - во 2-й группе; р<0,0001. Длина участка поражения и длина имплантируемого стента были в 1,5-2 раза выше у больных с диффузным поражением КА, достигая 28,5±0,9 мм и 25,6±0,43 мм в 1-й группе против 13,4±0,5 мм (р<0,001) и 17,6±0,47 мм (р<0,0001) - во 2-й группе больных соответственно. При анализе ангиографических факторов риска развития гиперплазии неоинтимы и рестеноза СЭС не выявлено статистически значимых различий показателей между группами (рис. 3).

48

В 1-я группа (п=156) О 2-я группа (п=114)

Рис. 3. Анатомические факторы риска гиперплазии неоинтимы и рестеноза стента у пациентов 1-й и 2-й групп

Степень остаточного стеноза после успешной имплантации стентов составляла 7,37±1,01% в 1-й группе против 5,17±0,74% - во 2-й (р<0,02). Полная эндоваскулярная реваскуляризация ангиографически выявленных

11

стенозов >70% в КА диаметром >2 мм осуществлена у 54 (53,5%) пациентов 1-й группы и в 1,3 раза чаще - у 56 (70,9%) больных 2-й группы (р=0,017).

Несмотря на то, что включенные в исследование пациенты представляли собой тяжелую в клиническом и морфологическом плане группу, уровень периоперационных осложнений не превышал 5% и составил 5 (4,9%) в группе с протяженными стенозами против 2 (2,6%) - во 2-й группе (р=0,40) (табл. 2). В обеих группах не зарегистрировано случаев острых тромбозов стентов Cypher. Несмотря на имплантацию длинных (более 23 мм) стентов и (или) последовательную имплантацию нескольких стентов в одну артерию подострый тромбоз отмечен лишь в одном (1,0%) случае на 5 сутки после стентирования передней нисходящей артерии. Летальных исходов за время первичной госпитализации не зарегистрировано.

В целом, с учетом успешного устранения осложнений у всех больных достигнута высокая антиишемическая эффективность стентирования. Так, после коронарной реваскуляризации суточная частота приступов стенокардии снизилась в 1-й группе на 93,3%, во 2-й - на 97,3% (р=0,0001); суточная потребность в нитроглицерине - на 95,1% и 97,9% соответственно (р=0,0001). Этому сопутствовало повышение дистанции теста шестиминутной ходьбы на 35,9% и 38,9% соответственно (р=0,0001). Симптомы стенокардии и проявления безболевой ишемии миокарда полностью отсутствовали у 80 (79,2%) больных 1-й группы против 72 (91,1%) - во 2-й (р=0,028), что было обусловлено различиями в полноте реваскуляризации.

Таблица 2

Процедуральные и послеоперационные осложнения_

Вид осложнения 1-я группа, длина участка поражения >20 мм, (п=101) 2-я группа, длина участка поражения <20 мм, (п=79)

Диссекция КА 2(1,9%) -

Нарушение ритма сердца - 1 (1,3%)

Кровотечение 1 (1,0%) -

Ложная аневризма БА - 1 (1,3%)

ПНМК 1 (1,0%) -

Подострый тромбоз СЭС 1 (1,0%) -

Всего 5 (4,9%) 2 (2,6%)

Примечание. Здесь и далее в табл.: КА - коронарная артерия; БА - бедренная артерия; СЭС - сиролимус-элюирующий стент; ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения.

Таким образом, эндоваскулярная реваскуляризация СЭС у больных с диффузным стенозирующим коронарным атеросклерозом на фоне проводимой комбинированной медикаментозной терапии при тщательном контроле основных метаболических и гемодинамических параметров не сопровождалась повышенным риском развития перипроцедуральных

осложнений и обладала высокой антиангинальной эффективностью в непосредственном периоде после стентирования.

2. Отдаленная эффективность имплантации сиролимус-элюирующих стентов у больных с диффузным коронарным атеросклерозом

Задачей исследования, представленного в данном разделе работы, стала оценка влияния диффузного стенозирующего поражения венечного русла на отдаленные клинические и ангиографические результаты коронарной эндоваскулярной реваскуляризации сиролимус-элюирующими стентами.

Средняя продолжительность клинически и ангиографически контролируемого наблюдения пациентов составила 12,1±0,3 мес. Контрольная ангиография проведена у всех включенных в исследование больных через год после стентирования и (или) при рецидиве стенокардии либо наличии объективных признаков ишемии миокарда по результатам нагрузочных проб.

По результатам комплексного обследования в отдаленном периоде наблюдения коронарная реваскуляризация стентами Cypher обеспечивала высокую антиишемическую эффективность. Положительная клиническая и ангиографическая динамика сохранялась у большинства больных 1-й и 2-й группы - 69 (68,3%) и 69 (87,4%) соответственно (р=0,0003). Через 12 мес отмечалось достоверное снижение приступов стенокардии на 80,2% в 1-й группе (р=0,0001) и на 91,1% - во 2-й группе (р=0,0001). Ежедневная потребность в нитратах уменьшилась на 80,3% (р=0,0001) и 87,5% соответственно (р=0,0001). Улучшение клинического состояния больных сопровождалось увеличением физической толерантности по результатам ВЭМ. Через год почти половина - 36 (45,6%) - пациентов 1-й группы и 39 (62,9%) - 2-й группы преодолевали порог 100 Вт. Причем основными критериями лимитирования нагрузки являлось достижение запланированной частоты сердечных сокращений и мышечное истощение, в то время как ангинозная боль, изменения сегмента ST и нарушения сердечного ритма встречались в 4 раза реже (47 (85,4%) случаев до стентирования против 17 (21,5%) - через год после реваскуляризации в 1-й группе (р=0,0001) против 32 (74,4%) и 14 (22,6%) случаев соответственно во 2-й группе (р=0,0001).

Эндоваскулярная реваскуляризация стенозированных КА стентами Cypher способствовала восстановлению миокардиальной перфузии и уменьшению объемов транзиторной ишемии миокарда на 36,8% в 1-й группе (р=0,01) и на 58,3% - во 2-й (р=0,005). Средние значения СДП, обусловленные необратимыми Рубцовыми изменениями сердечной мышцы, достоверно не изменились. В отдаленном периоде после стентирования не отмечено существенных изменений основных показателей внутрисердечной гемодинамики по данным Эхо-КГ и прямой манометрии полости ЛЖ. Уровень КДД ЛЖ сохранялся повышенным на протяжении всего периода

наблюдения, отражая тем самым наличие ишемической дисфункции с явлениями умеренно выраженной ЛЖ сердечной недостаточности.

Для оценки влияния реваскуляризации на состояние насосной функции ЛЖ нами был проведен анализ показателей сократительной способности сердца у пациентов со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ. До стентирования снижение ФВ ЛЖ<45% зарегистрировано в 14 (13,8%) случаях в 1-й группе и в 10 (12,7%) случаях - во 2-й. Успешная эндоваскулярная реваскуляризация целевых КА у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ способствовала достоверному улучшению насосной функции ЛЖ на 18,2% (р=0,01) в 1-й группе и 19,3% - во 2-й (р=0,047). Отмечена положительная тенденция в снижении показателей конечно-диастолического, конечно-систолического размеров и объемов сердца. Этому сопутствовала тенденция к снижению КДД ЛЖ на 19,9% и 12,4% в 1-й и 2-й группах больных соответственно. Однако статистически значимой динамики вышеперечисленных показателей не зарегистрировано. По-видимому, данный факт обусловлен относительно небольшим количеством пациентов в исследуемых группах.

Успешная реваскуляризация ишемизированного миокарда способствовала регрессу симптомов коронарной недостаточности у большинства пациентов 1-й и 2-й группы. Так, через 12 мес после стентирования у 70 (70,2%) больных 1-й группы и 70 (88,6%) - 2-й (р=0,003) полностью отсутствовали проявления ишемии миокарда либо имели место симптомы стенокардии более легких - 1-П ФК (табл. 3).

Таблица 3

Положительная динамика симптомов коронарной недостаточности

через 12 мес после имплантации сиролимус-элюирующих стеитов

Показатель 1-я группа, длина участка поражения >20 мм, (п=101) 2-я группа, длина участка поражения <20 мм, (п=79)

Исходно Через 12 мес Исходно Через 12 мес

Отсутствие ишемии - 57 (56,4%)*** - 62 (78,5%)***

СН1ФК 0 6 (5,9%)* 0 5 (6,3%)*

СН II ФК 15 (14,9%) 8 (7,9%) 17 (21,5%) 3 (3,8%)***

СН III ФК 48 (47,5%) 11 (11,0%)*** 31(39,2%) 4(5,1%)***

СН IV ФК 2 (2,0%) 0 0 0

НС 15 (14,9%) 8 (7,9%) 13 (16,5%) 3 (3,8%)*

ИМ 16 (15,8%) 2 (2,0%)*** 15 (19,0%)

Безболевая ишемия 5 (4,9%) 9 (8,9%) 3 (3,8%) 2 (2,5%)

Примечание. СН - стенокардия напряжения; *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.

Положительной динамике коронарной недостаточности сопутствовал регресс ФК сердечной недостаточности (по Г4УНА). Через год 18 (17,8%)

пациентов 1-й группы перешли в существенно более легкий I ФК. Второй ФК диагностирован у 60 (59,4%) больных, III ФК остался только у 18 (17,8%) пациентов. Во 2-й группе через год после стентирования доминировал I и II ФК ХСН (по КУНА) - 29 (36,7%) и 41 (51,9%) случаев соответственно. Третий ФК диагностирован лишь у 9 (11,4%) пациентов.

Рецидив симптомов стенокардии в отдаленном периоде наблюдения (12,1±0,3 мес) зарегистрирован у 23 (22,8%) больных 1-й группы и 8 (10,1%) - 2-й группы (р=0,037). Еще в 9 (8,9%) и 2 (2,5%) случаях соответственно диагностированы проявления безболевой ишемии миокарда.

Основной причиной рецидива ишемии в отдаленном периоде наблюдения являлось прогрессирование атеросклероза на нестентированных участках КА (рис. 4). В 1-й группе прогрессирование ранее выявленных стенозов <50% до клинически значимых достигало 24 (23,8%). Во 2-й группе прогрессирование атеросклероза встречалось в 2,5 раза реже - в 8 (10,1%) случаях (р=0,012). Изолированный гемодинамически значимый рестеноз диагностирован только у 7 (6,9%) пациентов 1-й группы и 2 (2,5%) больных 2-й группы; р=0,18. Еще у одного (1,0%) пациента 1-й группы прогрессирование атеросклероза сочеталось с рестенозом >70%.

1-я

87,4%

□ Положительная ангиографическая динамика ■ Рестеноз + прогрессирование атеросклероза Ш Прогрессирование атеросклероза

0 Рестеноз >70%

груша (п=101)

2-я группа (п=79)

Рис. 4. Причины возврата стенокардии у больных 1-й и 2-й группы через год после стентирования; *р<0,05, **р<0,01

Поздняя потеря диаметра просвета стентированного сегмента не превышала 0,38±0,04 мм в 1-й группе и 0,37±0,03 мм - во 2-й (р<0,94), что значительно ниже по сравнению с ранее проведенными исследованиями при реваскуляризации стентами без лекарственного покрытия (У. СоЬауавЫ, 1999; РЖ Яегтиуз, 2002; Р.У. Оетгаи^Ь, 2003).

Бинарный рестеноз на стентированном участке (с учетом 5 мм артерии у краев стентов) диагностирован в 16 (10,3%) случаях в 1-й группе и в 3 раза реже - 4 (3,6%) - во 2-й группе (р=0,036). Статистически значимых различий по частоте рестенозов >70% у больных с протяженным поражением КА по

сравнению с контрольной группой не выявлено (9 (5,8%) случаев против 2 (1,8%) соответственно; р=0,099).

Учитывая наличие морфологически неблагоприятного диффузного атеросклеротического поражения КА нами был проведен анализ частоты краевых рестенозов на участках длиной 5 мм у краев стентов. Из 16 (10,3%) бинарных (>50%) рестенозов в 1-й группе в половине случаев - 8 (5,1%) -диагностированы краевые рестенозы. Во 2-й группе краевой рестеноз зарегистрирован лишь в 1 (0,9%) случае (р=0,054).

Повторная эндоваскулярная реваскуляризация выполнена у 22 (21,8%) больных с диффузным поражением венечного русла и лишь у 6 (7,6%) пациентов 2-й группы (р=0,009). Основной причиной повторного вмешательства в 1-й группе - 15 (14,8%) - являлось прогрессирование стенозов на нестентированных ранее участках КА. Стентирование рестеноза стента выполнялось в 2 раза реже - в 7 (6,9%) случаях. КШ успешно осуществлено еще у 2 (1,9%) больных. Во 2-й группе повторное коронарное стентирование выполнено у 6 (7,6%) больных, из них в 4 (5,1%) случаях стент имплантирован в стеноз КА de novo и лишь в 2 (2,5%) - в рестеноз СЭС (табл. 4).

Таблица 4

Отдаленные результаты эндоваскулярной реваскуляризации сиролимус-

элюирующими стентами по данным 12-месячного наблюдения

Показатель 1-я группа, длина 2-я группа, длина Р

участка поражения участка поражения

>20 мм, (п=101) <20 мм, (п=79)

Рецидив стенокардии 23 (22,8%) 8(10,1%) 0,037

Безболевая ишемия 9 (8,9%) 2 (2,5%) 0,08

ИМ 2 (2,0%) 0 0,21

ОНМК 1 (1,0%) 0 0,38

Общая смертность 1 (1,0%) 0 0,38

Повторная 22(21,8%) 6 (7,6%) 0,009

ангиопластика

-рестеноза стента 7 (6,9%) 2 (2,5%)

-стеноза КА 15 (14,8%) 4(5,1%)

КШ 2(1,9%) 0 0,21

Примечание. ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.

Летальный исход в результате повторного ИМ на 3 мес наблюдения зарегистрирован у 1 (1,0%) пациента 1-й группы. Причиной фатального ИМ явилось прогрессирование атеросклероза на нестентированном участке КА. Нефатальный ИМ и эпизод острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 1-й группе больных составили еще по 1 (1,0%) случаю. Во 2-й группе больных случаев развития ИМ, ОНМК, летальных исходов не зарегистрировано. В целом, к завершению проспективного 12-мес наблюдения выживаемость пациентов составила 100 (99,0%) в 1-й группе

и 79 (100%) - во 2-й (р=0,38). Это убедительно продемонстрировало безопасность и высокую антиишемическую эффективность имплантации СЭС у больных с протяженными стенозами и диффузным поражением венечного русла.

Для оценки влияния клинических и анатомических факторов риска рестеноза у больных с протяженными стенозами КА мы определили значение относительного риска развития рестеноза в отдаленном периоде (рис. 5, 6).

По результатам анализа установлено, что риск рестеноза возрастал в 2 раза при сочетании протяженного стеноза с сахарным диабетом и устьевым поражением. Стентирование артерий малого диаметра (<3 мм) увеличивало риск рестеноза в 3 раза, в то время как имплантация длинных СЭС в рестеноз ГМС и хроническую окклюзию не повышала риск рестеноза.

Рестеноз ГМС Окклюзия КА Малый диаметр КА

Сахарный диабет

Устьевой стеноз

«#Ч)Ш 2.03 (ДИ 0,68-6,00) -в-ОШ 1,9 (ДИ 0,61-5,93) -♦•ОШ 3,33 (ДИ 1,16-9,56) —»ОШ 0,86 (ДИ 0,18-4,06) —«ОШ 0,87 (ДИ 0,18-4,06)

0123456789 10

Рис. 5. Влияние факторов риска на развитие бинарного рестеноза у пациентов с протяженными коронарными стенозами в отдаленном периоде наблюдения

Устьевой стеноз

Малый диаметр КА

Рестеноз ГМС

1

; 1

1

1 ^^ ... ....... ........

1

Г í................................................................................................................... 1 .............................................

-»-ОШ 2,66 (ДИ 0,68-10.46) -•»ОШ 2,03 (ДИ 0,48-8,62) «*»ОШ 3,02 (ДИ 0,77-11,80) ОШ 0,75 (ДИ 0,09-6,31)

0123456789 10 11 12

Рис. 6. Влияние факторов риска на развитие гемодинамически значимого рестеноза у пациентов с протяженными коронарными стенозами в отдаленном периоде наблюдения

Данные нашего исследования позволили сделать заключение о высокой эффективности имплантации стентов с лекарственным покрытием больным с

диффузным стенозирующим коронарным атеросклерозом. Повышение риска развития рестенозов при имплантации СЭС в протяженные поражения КА обусловлено сопутствующими факторами риска: малый диаметр стентированной артерии, устьевой стеноз и СД 2 типа.

Снижение клинической эффективности коронарной реваскуляризации у больных с диффузным поражением КА в основном связано с прогрессированием атеросклероза на нестентируемых участках. Возврат стенокардии через 12 мес после стентирования артерий с диффузным поражением более чем в 75% случаев был обусловлен прогрессированием атеросклероза КА de novo.

3. Отдаленная эффективность последовательной имплантации перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов у больных ИБС с протяженными стенозами коронарных артерий

Задачей следующего раздела работы стала оценка отдаленной эффективности стентирования протяженных стенозов КА путем последовательной имплантации перекрывающихся краями СЭС или сочетания СЭС и ГМС.

В исследование включено 49 больных ИБС, резистентных к медикаментозной антиангинальной терапии. Больные разделены на две группы. В 1-й группе (СЭС+ГМС, п=24) выполнена последовательная имплантация СЭС и ГМС. Во 2-й группе (СЭС+СЭС), включавшей 25 пациентов, выполнена имплантация перекрывающихся краями СЭС.

Пациенты обеих групп достоверно не отличались друг от друга по основным клиническим и ангиографическим характеристикам, а также сопутствующей медикаментозной терапии. Продолжительность заболевания в среднем составила 47,3±8,9 мес в 1-й группе больных и 49,6+11,4 мес - во 2-й (р<0,68). Включенные в исследование пациенты представляли собой крайне тяжелые в клиническом и морфологическом плане группы. У пациентов обеих групп преобладала ИБС с симптомами стенокардии напряжения, соответствующими IIIФК (16 (66,7%) случаев в 1-й группе и 17 (68,0%) - во 2-й; р=0,92). Частота перенесенного ИМ была достаточно высокой - 11 (45,8%) и 14 (46,0%) случаев соответственно; р=0,48. У большинства больных ИБС протекала на фоне артериальной гипертонии I-III степени и некорригированной гиперхолестеринемии. СД отягощал течение основного заболевания в 3 (12,5%) и 7 (28,0%) случаях соответственно (р=0,18). В обеих группах отмечался высокий уровень курильщиков (18 (75,0%) случаев в 1-й группе и 16 (64,0%) - во 2-й; р=0,40). У подавляющего большинства клинике коронарной недостаточности сопутствовала тяжелая сердечная недостаточность, обусловленная морфологически неблагоприятным поражением КА. В ангиографической картине преобладало многососудистое стенозирующее поражение коронарного русла (19 (79,2%) - в 1-й группе против 21 (84,0%) - во 2-й; р=0,30).

В 1-й группе 24 пациентам с использованием методики overlapping в протяженные стенозы имплантировано 48 стентов (24 СЭС и 24 ГМС) Во 2-й группе 25 пациентам успешно установлено 53 перекрывающихся краями СЭС. Суммарное количество перекрывающихся участков составило 24 в 1-й группе и 28 - во 2-й.

При анализе ангиографических показателей не выявлено статистически значимых различий по степени стеноза стентированных КА (78,7±0,1% в 1-й группе против 79,8±1,3% - во 2-й; р<0,65) и степени стеноза на участке "overlap" (40,3±1,1% против 47,2±1,3%; р<0,59). Средний диаметр стентированной КА превышал 3 мм (3,18±0,07 мм в 1-й группе и 3,07±0,04 мм - во 2-й; р<0,82). Длина участка поражения была в 1,3 раза больше в группе СЭС+СЭС по сравнению с группой СЭС+ГМС (32,2+1,9 мм в 1-й группе против 42,4±2,7 мм - во 2-й; р<0,005). Средняя длина стентированных участков также была статистически значимо выше в группе стентов с лекарственным покрытием (СЛП) (38,4±1,5 мм в 1-й группе против 45,0±0,8 мм - во 2-й; р<0,01). После стентирования степень остаточного стеноза в 1-й группе составила 13,04±3,92% против 6,04+1,87% - во 2-й (р<0,004). Лишь у одного пациента 1-й группы с плотным эксцентрическим стенозом степень остаточного стеноза составила 33,3% при кровотоке Thrombolisis in myocardial infarction (TIMI) III.

Несмотря на длинные участки стентирования и последовательную имплантацию нескольких стентов в одну артерию мы не наблюдали случаев острого тромбоза стентов во время процедуры. Подострый тромбоз перекрывающихся СЭС зарегистрирован лишь у 1 (4%) пациента во 2-й группе на 5 сутки после стентирования. Больному выполнена экстренная ангиопластика целевого сосуда с хорошим ангиографическим результатом.

Таким образом, теоретические предпосылки увеличения частоты острых и подострых тромбозов СЭС в нашем исследовании не подтвердились.

За время первичной госпитализации летальных исходов не было. Успешными были признаны вмешательства у 23 (95,8%) больных в 1-й группе и 24 (96,0%) - во 2-й (р=0,98). Таким образом, имплантация перекрывающихся краями СЭС и ГМС была безопасной и высоко эффективной. Стентирование протяженных стенозов КА не было сопряжено с особыми техническими сложностями.

Контрольная КВГ выполнена у всех пациентов в среднем через 11,1±0,6 мес после стентирования. Одним из факторов, ограничивающим отдаленную эффективность последовательной имплантации стентов, являлась гиперпролиферация на участке перекрывания краев ("overlap"). В нашем исследовании поздняя потеря на участках "overlap" была в 3 раза выше в 1-й группе по сравнению со 2-й (33,4+4,6% против 9,9±1,9% соответственно; р<0,0046), что свидетельствовало о высокой степени гиперплазии неоинтимы на участках перекрывающихся краев стентов только в случае сочетания СЭС и ГМС. Частота бинарного рестеноза при этом составила 5 (20,8%) случаев против 1 (3,6%) соответственно; р=0,05. Необходимо отметить, что частота рестеноза 20,8% через 12 мес после имплантации СЛП является

недопустимо высокой. В связи с чем, сочетанное применение перекрывающихся краями СЭС и ГМС в рутинной практике следует исключать.

В отдаленном периоде наблюдения у 1 (4,2%) пациента 1-й группы развился повторный ИМ в результате реокклюзии стентированного участка. Больному выполнена повторная ангиопластика с хорошим ангиографическим результатом. Летальных исходов за время проспективного наблюдения в обеих группах не зарегистрировано.

В настоящее время нет единого мнения относительно риска, обусловленного участками перекрывающихся краями стентов. Очевидно, что на участках "overlap" увеличивается "металлонасыщенность", что может повышать риск рестенозов и тромбозов. Кроме того, в случае имплантации СЛП на участках "overlap" увеличивается доза антипролиферативного препарата, что может привести к токсическому эффекту, проявляющимся резким угнетением митотического деления клеток, замедлением процесса формирования неоинтимы, истончением стенки сосуда и возникновением аневризматических расширений просвета артерии. Создается условие для развития поздних и очень поздних тромбозов стентированных участков (Т.А. Батыралиев и соавт., 2010; W.E. Boden, 2007). Тем не менее, в нашем исследовании непосредственно после стентирования тромбозы стентов составили 0% случаев в 1-й группе 1 (4%) - во 2-й (р=0,32). В отдаленном периоде наблюдения реокклюзия на участках "overlap" имела место в 1 (4,2%) и 1 (3,6%) случаях соответственно (р=0,91).

Для сравнительной оценки отдаленной эффективности имплантации нескольких перекрывающихся краями СЭС у больных с протяженным стенозирующим атеросклеротическим поражением нами была выделена группа больных (п=88) с имплантацией одного длинного СЭС (>23 мм) в протяженный стеноз КА.

Группы были сопоставимы по основным ангиографическим параметрам. При ангиографии в обеих группах диагностировано морфологически неблагоприятное протяженное стенозирующее поражение коронарного русла. В 1-й группе (СЭС>23мм, п=88) и во 2-й (СЭС+СЭС, п=25) средняя длина стентированного участка превышала 25 мм. По данным количественной ангиографии не выявлено статистически значимых различий по исходному диаметру стентируемой КА (2,98±0,04 мм в 1-й группе против 3,07±0,04 мм - во 2-й; р<0,33) и степени стеноза (81,8±1,1% против 79,8±1,3% соответственно; р<0,24). Тем не менее, во 2-й группе (с применением методики "overlapping") исходно более чем в 1,6 раза была выше длина поражения (25,5±0,4 мм против 42,4±2,7 мм соответственно; р<0,000001) и протяженность стеноза (14,7±0,7 мм против 23,8±2,8 мм; р<0,000023), что потребовало последовательной имплантации нескольких СЭС. Степень остаточного стеноза после стентирования составила 8,69±1,32% в 1-й группе против 6,04±1,87% - во 2-й; р<0,21.

При контрольном обследовании через 12 мес после стентирования статистически значимых различий по основным ангиографическим

характеристикам между группами не выявлено. Поздняя потеря в группе с имплантацией одного длинного стента составила 11,98±1,67% против 9,98±1,88% в группе "overlapping"; р<0,41. Частота бинарных рестенозов длинных стентов Cypher при имплантации в протяженные стенозы КА составила 10 (11,4%) случаев, статистически значимо не отличаясь от таковой при последовательной имплантации перекрывающихся краями СЭС в пролонгированный стеноз - 2 (8%); р=0,63 .

Как показывают результаты нашего исследования, современный уровень развития эндоваскулярных технологий позволяет проводить вмешательство у пациентов с протяженными коронарными стенозами с высокой безопасностью и эффективностью.

Восстановление коронарного кровотока в бассейнах стенозированных КА положительно влияет на клиническое течение ИБС, снижает тяжесть коронарной и сердечной недостаточности. Вместе с тем, у больных с диффузным поражением КА прогрессирование коронарного атеросклероза на нестентированных участках КА приводит к рецидивам стенокардии и лимитирует отдаленную эффективность вмешательства. Поэтому особенно важными представляются развитие профилактической медицины и усовершенствование вторичной профилактики ИБС, направленное на снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений. Необходимым представляется динамическое наблюдение за больными с диффузным поражением КА после стентирования с целью своевременной диагностики возврата стенокардии.

Выводы

1. Стентирование протяженных атеросклеротических поражений коронарных артерий с использованием длинных сиролимус-элюирующих стентов является эффективным способом реваскуляризации миокарда. Непосредственные результаты стентирования приводят к снижению частоты приступов стенокардии и суточного потребления нитроглицерина. Однако по сравнению с пациентами с локальным (<20 мм) атеросклеротическим поражением непосредственная клиническая эффективность стентирования у больных с диффузным поражением коронарных артерий ниже, за счёт различия в полноте реваскуляризации.

2. В отдаленном периоде снижение клинической эффективности стентирования обусловлено, прежде всего, прогрессированием атеросклероза на нестентированных участках с диффузным поражением и повышением частоты краевых рестенозов. Тем не менее, стентирование коронарных артерий с диффузным поражением обеспечивает высокую долгосрочную клиническую эффективность; в течение года более чем на 75% повышает физическую толерантность, снижает тяжесть стенокардии, суточное потребление нитратов и объём транзиторной ишемии миокарда.

3. Появление клинически значимых стенозов на нестентированных участках с диффузным поражением представляет собой основную причину возврата стенокардии и обусловливает необходимость повторной реваскуляризации миокарда в течение года у 24% больных.

4. Применение сиролимус-элюирующих стентов при стентировании протяженных стенозов сопровождается повышением частоты рестенозов только в присутствии других факторов риска - сахарного диабета, бифуркационного поражения и малого (<3,0мм) диаметра коронарной артерии.

5. Последовательная имплантация перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов при длине стентированного участка до 45 мм является эффективным методом реваскуляризации. По сравнению с сочетанием сиролимус-элюирующего и голометаллического стентов, использование перекрывающихся краями стентов с лекарственным покрытием позволяет снизить частоту рестенозов с 20,8% до 3,6% и уменьшить степень поздней потери на перекрывающихся участках в три раза.

Практические рекомендации

1. После стентирования стенозов коронарных артерий с диффузным поражением необходимо клиническое наблюдение пациентов с оценкой динамики ЭКГ, Эхо-КГ, толерантности к физической нагрузке и миокардиальной перфузии для своевременного выявления рецидивов ишемии и определения показаний к повторной реваскуляризации.

2. Для прогнозирования и предотвращения повышения частоты рестенозов после имплантации стентов в протяженные стенозы коронарных артерий необходимо учитывать дополнительные факторы риска - сахарный диабет, устьевое поражение, диаметр артерии менее 3,0 мм.

3. При стентировании протяженных коронарных стенозов с применением двух и более стентов предпочтение следует отдавать последовательной имплантации перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Марков, В.В. Опыт применения спасительной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда [Текст] / В.А. Марков, C.B. Демьянов, Е.Б. Орлова, В.В. Марков // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 2 - С. 75-78.

2. Марков, В.В. Эффективность стентирования диффузного атеросклеротического поражения коронарого русла сиролимус-элюирующими стентами [Текст] / В.В. Марков, А.Е. Баев, В.И. Варваренко, С.Г. Гольцов, АЛ. Крылов // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 4 (1). - С. 37-43.

3. Марков, В.В. Отдаленная эффективность последовательной имплантации перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих

стентов у больных с протяженными стенозами коронарных артерий [Текст] / В.В. Марков, А.Е. Баев, В.И. Варваренко, С.Г. Гольцов, Ю.Ю. Торим, АЛ. Крылов // Сибирский медицинский журнал. - 2011. -№1(1).-С. 64-69.

4. Марков, В.В. Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение: достигнутые рубежи и перспективы развития [Текст] / под ред. Демина В.В. Газпромпечать, Оренбург; 2010. - 608 с. - Крылов АЛ., Марков В.В., Варваренко В.И., Баев А.Е, Гольцов С.Г. Гл. 6. Причины возврата стенокардии после ангиопластики коронарных артерий с применением стентов с антипролиферативным покрытием. - С. 75-81.

5. Марков, В.В. Локальная сократимость левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после тромболитической реперфузии и баллонной дилатации инфаркт вызвавшей коронарной артерии [Текст] / В.В. Марков, В.И. Варваренко, С.Г. Гольцов, М.Г. Тарасов, А.Н. Репин,

B.А. Марков, А.Ю. Фёдоров // Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, диагностики, классификации, терапии: тез. докл. - Томск, 2001.-С. 69-71.

6. Марков, В.В. Баллонная дилатация остаточных стенозов и окклюзий коронарных артерий после тромболитической терапии у больных в первые часы острого инфаркта миокарда [Текст] / В.В. Марков, АЛ. Крылов, В.И. Варваренко, С.Г. Гольцов, В.А. Шиканков,

A.Н. Репин, В.А. Марков, А.Ю. Фёдоров // Науч.-практ. конф. «Кардиология и кардиохирургия сегодня»: сборник лекций, статей и тез. докл. - Зеленогорск, 2002. - С. 29.

7. Марков, В.В. Особенности стентирования коронарных артерий стентами с рапамициновым покрытием [Текст] / В.В. Марков, АЛ. Крылов,

C.Г. Гольцов, В.И. Варваренко, М.Г. Тарасов, А.Ю. Фёдоров // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - № 4 (2). - С. 261.

8. Марков, В.В. Особенности стентирования коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием [Текст] / В.В. Марков, АЛ. Крылов, С.Г. Гольцов, В.И. Варваренко, М.Г. Тарасов, А.Ю. Фёдоров // Четвертые научные чтения, посвященные памяти академика E.H. Мешалкина, с международным участием: тез. докл. - Новосибирск: Сибмедиздат, 2004. - С. 114.

9. Марков, В.В. Особенности формирования неоинтимы и рестенозов в стентах Cypher [Текст] / В.В. Марков, А.Л. Крылов, С.Г. Гольцов,

B.И. Варваренко, М.Г. Тарасов // Сибирский медицинский журнал. -2005,-№2.-С. 117-118.

10. Марков, В.В. Методические особенности стентирования стентами Cypher [Текст] / В.В. Марков, АЛ. Крылов, В.И. Варваренко,

C.Г. Гольцов, М.Г. Тарасов // Материалы региональной науч.-практ. конф. с международным участием «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии»: тез. докл. - Кемерово, 2006. - С. 152.

11. Марков, В.В. Проблема краевых стенозов после стентирования стентами Cypher [Текст] / В.В. Марков, АЛ. Крылов, В.И. Варваренко,

С.Г. Гольцов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2006. № 3. - С. 58.

12. Марков, В.В. Коронарная ангиопластика окклюзий и резидуальных стенозов после тромболитической терапии у больных в остром периоде инфаркта миокарда [Текст] / В.В. Марков, АЛ. Крылов, В.И. Варваренко, С.Г. Гольцов, М.Г. Тарасов, В.А. Шиканков, В.А. Марков // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа): тез. докл. - Новосибирск, 2006. - С. 166.

13. Марков, В.В. Краевые стенозы - основная проблема после стентирования стентами Cypher? [Текст] / В.В. Марков, AJI. Крылов,

B.И. Варваренко, С.Г. Гольцов // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа): тез. докл. - Новосибирск, 2006. - С. 177.

14. Марков, В.В. Факторы риска краевых рестенозов стентов Cypher и возможности ограничения частоты краевых рестенозов путём изменения техники стентирования [Текст] / В.В. Марков, АЛ. Крылов,

C.Г. Гольцов, В.И. Варваренко, А.Е. Баев, М.Г. Тарасов // Международный журнал интервенционной кадиоангиологии. - 2008. -№14.-С. 63.

15. Марков, В.В. Факторы риска рестеноза стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием при протяженных поражениях коронарных артерий [Текст] / В.В. Марков, АЛ. Крылов, С.Г. Гольцов,

B.И. Варваренко, А.Е. Баев, М.Г. Тарасов // Материалы третьего Сибирского Конгресса «Человек и лекарство»: тез. докл.

- Красноярск, 2009. - С. 259-260.

16. Марков, В.В. Проблема краевых рестенозов при ангиопластике коронарных артерий с диффузным поражением [Текст] / В.В. Марков, АЛ. Крылов, С.Г. Гольцов, В.И. Варваренко, А.Е. Баев, М.Г. Тарасов // Материалы третьего Сибирского Конгресса «Человек и лекарство»: тез. докл. - Красноярск, 2009. - С. 226-227.

17. Марков, В.В. Эффективность применения стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием при протяженных поражениях коронарных артерий [Текст] / В.В. Марков, АЛ. Крылов,

C.Г. Гольцов, В.И. Варваренко, А.Е. Баев, М.Г. Тарасов // Материалы Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием. - Томск, 2009.

- С. 95.

18. Марков, В.В. Факторы риска развития краевых рестенозов [Текст] / В.В. Марков, АЛ. Крылов, С.Г. Гольцов, В.И. Варваренко, А.Е. Баев, М.Г. Тарасов // Материалы Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием. - Томск, 2009. - С. 28.

19. Марков, В.В. Факторы риска рестеноза стеита при стентировании протяженных поражений коронарных артерий [Текст] / В.В. Марков, В.И. Варваренко, С.Г. Гольцов, А.Е. Баев, М.Г. Тарасов, Ю.Ю. Торим, AJI. Крылов // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 2 (2). -С 46.

20. Марков, В.В. Оценка факторов риска рестеноза стента при ангиопластике протяженных поражений коронарных артерий [Текст] / В.В. Марков, В.И. Варваренко, С.Г. Гольцов, А.Е. Баев, М.Г. Тарасов, AJI. Крылов // Тез. докл. международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». -Тюмень, 2010.-С. 176.

21. Марков, В.В. Проблема краевых рестенозов при реваскуляризации коронарных артерий с диффузным атеросклеротическим поражением [Текст] / В.В. Марков, А.Е. Баев, В.И. Варваренко, С.Г. Гольцов, М.Г. Тарасов, Ю.Ю. Торим, AJI. Крылов // Тезисы докладов международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку XVII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2010. -С. 25-26.

22. Марков, В.В. Эффективность эндоваскулярной реваскуляризации протяженных поражений коронарного русла стентами выделяющими сиролимус [Текст] / В.В. Марков, В.И. Варваренко, С.Г. Гольцов,

A.Е. Баев, М.Г. Тарасов, Ю.Ю. Торим, АЛ. Крылов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии». - Кемерово, 2010. - С. 188.

23. Марков, В.В. Факторы риска рестеноза стента при стентировании протяженных поражений коронарных артерий [Текст] /В.В. Марков,

B.И. Варваренко, С.Г. Гольцов, А.Е. Баев, М.Г. Тарасов, Ю.Ю. Торим, АЛ. Крылов // Материалы Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций». - Томск, 2010. - С. 46.

Список сокращений

ВЭМ - велоэргометрия

ГМС - голометаллический стент

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КВГ - коронаровентрикулография

КГ - коронарография

КДД - конечно-диастолическое давление

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПДП - преходящий дефект перфузии

СД - сахарный диабет

СДП - стабильный дефект перфузии

СЛП - стенты с лекарственным покрытием

СН - сердечная недостаточность

СЭС - сиролимус-элюирующий стент

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК- функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

Эхо-КГ - эхокардиография

NYHA - New-York Heart Association

TIMI - Thrombolisis in myocardial infarction

Тираж 100. Заказ № 493. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 53-30-18.

Актуальность темы. Согласно эпидемиологическим данным, болезни системы кровообращения, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), продолжают занимать лидирующее место в структуре причин смертности населения промышленно развитых стран, в том числе и России. В 2008 г. доля болезней системы кровообращения среди всех случаев смертности составила 51,7% (835,5 случаев на 100 тыс. населения), из них на долю ИБС приходилось 28,9% (422,4 случая на 100 тыс. населения), причем наблюдается ежегодный рост данного показателя [12]. Наличие стенокардии и степень её выраженности прямо коррелирует с тяжестью стенотического поражения коронарных артерий (КА), состоянием сердечной мышцы и определяет прогноз заболевания в целом [51]. Сравнительно низкая эффективность существующих консервативных методов лечения диктует необходимость разработки и усовершенствования способов коронарной реваскуляризации и более широкое использование миниинвазивной хирургии.

По данным Европейского института сердца, в последние годы доля эндоваскулярных методов лечения прогрессирующе увеличивается по отношению к другим методам реваскуляризации миокарда [8, 74, 113]. Процедура восстановления адекватного коронарного кровотока является логическим звеном в лечении больных ИБС, позволяет быстро и эффективно восстановить трудоспособность и снизить риск возникновения осложнений [20].

Одним из основных факторов, лимитирующих отдаленную эффективность коронарного вмешательства, является рестеноз. До распространенного применения стентов, попытки ограничить частоту его возникновения различными фармакологическими и техническими подходами не имели достаточного успеха. Радикальным решением проблемы рестеноза стало внедрение в 2001-2002 гг. в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием (Ю.Н. Беленков 2007; Л.А. Бокерия 2009; J.E. Sousa et al., 2004, G.W. Stone et al. 2007,).

Пациенты с диффузным атеросклеротическим поражением КА являются одной из наиболее сложных категорий больных. Потребность в выполнении реваскуляризации в этой группе высока и, по данным ряда авторов, составляет 70% от всех оперативных вмешательств [50, 77]. Это обусловлено как изменением демографической ситуации (неуклонное старения населения), так и манифестацией ИБС в молодом возрасте, что впоследствии проявляется утяжелением морфологического субстрата [9]. Проблема выбора оптимальной тактики (коронарное шунтирование (КШ), эндоваскулярная реваскуляризация, консервативное ведение) лечения диффузного коронарного атеросклероза до сих пор является предметом споров и дискуссий в современной научной литературе. Большой интерес представляют отдаленные результаты имплантации стентов с лекарственным покрытием при морфологически неблагоприятном протяженном поражении коронарного русла.

Цель исследования. Оценить эффективность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с использованием сиролимус-элюирующих стентов (СЭС) у больных ИБС с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности ишемии миокарда у больных ИБС с диффузным атеросклеротическим поражением коронарного русла, перенесших стентирование.

2. Провести анализ причин возврата стенокардии и повторных коронарных вмешательств в отдаленные сроки после имплантации сиролимус-элюирующих стентов.

3. Изучить клинические и ангиографические факторы риска рестеноза у больных с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий в отдаленном периоде после стентирования.

4. Изучить ангиографические результаты имплантации длинных стентов при стентировании протяженных стенозов коронарных артерий.

5. Сравнить эффективность ангиопластики длинных коронарных стенозов с применением последовательной имплантации перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов и сочетания сиролимус-элюирующего и голометаллического стентов (ГМС).

Научная новизна:

1. Изучены особенности и эффективность имплантации сиролимус-элюирующих стентов в коронарные артерии с диффузным атеросклеротическим поражением. Установлены ведущие причины возврата стенокардии и повторной реваскуляризации в отдаленном периоде после стентирования.

2. Определено значение клинических и анатомических (ангиографических) факторов риска рестенозов стентов, имплантированных в протяженные стенозы коронарных артерий с диффузным поражением.

3. В сравнительном аспекте изучена эффективность последовательной имплантации в протяженные коронарные стенозы перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов и сочетания сиролимус-элюирующего и голометаллического стентов.

Практическая значимость. Полученные результаты позволяют обосновать безопасность, высокую отдаленную клиническую эффективность имплантации сиролимус-элюирующих стентов у больных

ИБС с диффузным поражением коронарных артерий и рекомендовать её применение для предотвращения прогрессирования симптомов коронарной и сердечной недостаточности (СН), а также снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленные сроки после стентирования.

Проведенный анализ клинических и анатомических факторов риска рестеноза в отдаленном периоде позволяет повысить эффективность лечения и прогнозировать отдаленные результаты стентирования при различных морфологических типах поражения коронарных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Реваскуляризация миокарда сиролимус-элюирующими стентами у больных ИБС с диффузным коронарным атеросклерозом обеспечивает высокую антиишемическую эффективность в ближайшем и отдалённом периоде наблюдения у 70% больных.

2. Прогрессирование атеросклероза на нестентированных участках и повышение частоты краевых рестенозов является основной причиной возврата ишемии миокарда и повторной реваскуляризации.

3. Сахарный диабет, устьевое поражение, малый диаметр стентированной коронарной артерии (<3 мм) повышают риск развития рестенозов длинных стентов.

4. Представленная методика последовательной имплантации перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов в стенозы длиной до 45 мм не увеличивает риск развития рестенозов и тромбозов стентов в непосредственном и отдаленном периодах после стентирования.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения и в клинике НИИ кардиологии СО РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); научно-практическом симпозиуме «Методы лечения ишемической болезни сердца - взгляд в будущее» (Новосибирск, 2006); региональной конференции «Четвертые научные чтения, посвященные памяти академика E.H. Мешалкина» (Новосибирск, 2004); I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005); II Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2006); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» (Кемерово, 2006); II Российском конгрессе по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2006); I съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006); региональной конференции «Пятые научные чтения, посвященные памяти академика E.H. Мешалкина» (Новосибирск, 2006); III Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008); III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа (Томск, 2009); международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» (Кемерово, 2010); III Российском конгрессе по ретегеноэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2010); международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 3 статьи в журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций и 1 глава в монографии.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов, выполнял диагностическую коронарографию, вентрикулографию, прямую манометрию полости ЛЖ и стентирование КА, провел научный и статистический анализ полученных данных.

выводы

1. Стентирование протяженных атеросклеротических поражений коронарных артерий с использованием длинных сиролимус-элюирующих стентов является эффективным способом реваскуляризации миокарда. Непосредственные результаты стентирования приводят к снижению частоты приступов стенокардии и суточного потребления нитроглицерина. Однако по сравнению с пациентами с локальным (<20 мм) атеросклеротическим поражением непосредственная клиническая эффективность стентирования у больных с диффузным поражением коронарных артерий ниже, за счёт различия в полноте реваскуляризации.

2. В отдаленном периоде снижение клинической эффективности стентирования обусловлено, прежде всего, прогрессированием атеросклероза на нестентированных участках с диффузным поражением и повышением частоты краевых рестенозов. Тем не менее, стентирование коронарных артерий с диффузным поражением обеспечивает высокую долгосрочную клиническую эффективность; в течение года более чем на 75% повышает физическую толерантность, снижает тяжесть стенокардии, суточное потребление нитратов и объём транзиторной ишемии миокарда.

3. Появление клинически значимых стенозов на нестентированных участках с диффузным поражением представляет собой основную причину возврата стенокардии и обусловливает необходимость повторной реваскуляризации миокарда в течение года у 24% больных.

4. Применение сиролимус-элюирующих стентов при стентировании протяженных стенозов сопровождается повышением частоты рестенозов только в присутствии других факторов риска — сахарного диабета, бифуркационного поражения и малого (<3,0мм) диаметра коронарной артерии.

Последовательная имплантация перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов при длине стентированного участка до 45 мм является эффективным методом реваскуляризации. По сравнению с сочетанием сиролимус-элюирующего и голометаллического стентов, использование перекрывающихся краями стентов с лекарственным покрытием позволяет снизить частоту рестенозов с 20,8% до 3,6% и уменьшить степень поздней потери на перекрывающихся участках в три раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

После стентирования стенозов коронарных артерий с диффузным поражением необходимо клиническое наблюдение пациентов с оценкой динамики ЭКГ, Эхо-КГ, толерантности к физической нагрузке и миокардиальной перфузии для своевременного выявления рецидивов ишемии и определения показаний к повторной реваскуляризации.

Для прогнозирования и предотвращения повышения частоты рестенозов после имплантации стентов в протяженные стенозы коронарных артерий необходимо учитывать дополнительные факторы риска — сахарный диабет, устьевое поражение, диаметр артерии менее 3,0 мм.

При стентировании протяженных коронарных стенозов с применением двух и более стентов предпочтение следует отдавать последовательной имплантации перекрывающихся краями сиролимус-элюирующих стентов.