Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-лучевая диагностика заболевания клиновидной пазухи

о-

®>г На правах рукописи

се:

С5

РУДЕНКО

Дарья Валериевна С\/

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.04 — болезни уха, горла, носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор В. М. Черемисин, доктор медицинских наук профессор А. С. Киселев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор А. Л. Дударев, доктор медицинских наук профессор С. В. Рязанцев.

Ведущая организация — Центральный научно-исследовательский рент-генорадиологическин институт МЗ РФ.

на заседании диссертационного совета Д 106.03.08 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Защита состоится

года в

часов

Автореферат разослан

года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

И. Г. Чурсин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Клиническая диагностика заболеваний клиновидной пазухи нередко вызывает значительные затруднения. Расположение пазухи в глубоких отделах основания черепа, частое сочетание с поражением соседних параназальных синусов способствует появлению неспецифичной клинической симптоматики (Пальчун В.Т. с соавт., 1982; Ревской Ю.К. с со-авт., 1988; Лушникова Т.А., 1992; Киселев A.C. с соавт., 1994).

Вместе с тем, патологические процессы в клиновидной пазухе в связи с анатомо-топографическимн особенностями нередко вызывают изменения в прилежащих к пазухе оболочках головного мозга, зрительного и глазодвигательных нервов, хиазмы, приводя к развитию офтальмоневрологических осложнений (Вольфкович М.И., Нейман Л.В., 1934; Авербах М.И., 1949; У санов A.A., 1985; Благовещенская Н.С., 1992; Holt G.R. et al., 1984). Обычно длительное время причина этих осложнений остается нераспознанной, что приводит к неправильной лечебной тактике, вызывая инвалидизацию больных и даже летальные исходы. Особенно трудно диагностировать латентные формы сфеноидита, которые также приводят к зрительным и неврологическим нарушениям, не поддающимся обычным в офтальмологии и неврологии методам лечения (Фельдман А.И., 1929; Проскуряков С.А., 1939; Levine H., 1978; Duerinckx A.J. et al, 1991; Brown P. et al, 1994).

Лучевой метод исследования является ведущим в распознавании заболеваний клиновидной пазухи. Традиционная рентгенография далеко не всегда позволяет определить патологический процесс в клиновидной пазухе, главным образом, в связи с большой вариабельностью ее строения и суперпозицией костей лицевого и мозгового черепа. Большими диагностическими возможностями в этом отношении обладают современные методы лучевого исследования - рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (Преображенский H.A. с соавт., 1985, 1987; Кузнецов C.B., 1992; Лопатин A.C., Арцыбашева М.В., 1996; Shapiro M.D., Som P.M. , 1989; Shankar

L. ct al., 1994; Suojanen J.N., Regan F., 1995 ). Однако, показания к применению этих методов в диагностике заболеваний клиновидной пазухи, особенно в случаях осложненного течения, а также клиническая трактовка выявленных изменений разработаны недостаточно.

Уточненная диагностика патологических процессов в клиновидной пазухе имеет решающее значение для рационального планирования лечебной тактики. Все сказанное выдвигает изучение современных возможностей лучевой диагностики поражений клиновидной пазухи в одну из актуальных проблем клинической медицины.

Цель исследования. Целью работы явилась сравнительная оценка диагностической ценности отдельных методов лучевого исследования и эффективности их комплексного применения в распознавании патологических изменений клиновидной пазухи, а также выработка рекомендаций по их рациональному использованию в оториноларингологической, офтальмологической и неврологической практике.

Для достижения поставленной цели следовало решить следующие основные задачи:

1. Определить эффективность традиционной рентгенографии и современных лучевых методов исследования - рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в распознавании патологических состояний клиновидной пазухи.

2. Изучить варианты строения клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта с целью оптимизации лечебно-диагностических мероприятий, а также выявить рентгенологические признаки аномалий развития клиновидной пазухи, которые могут привести к возникновению зрительных нарушений.

3. Систематизировать лучевые признаки сфеноидитов и разработать оптимальные комплексы методик лучевого исследования для выявления

морфологических изменений при воспалительных заболеваниях клиновидной пазухи.

4. Разработать последовательность проведения лучевого исследования (диагностический алгоритм) в случаях сфеноидитов, осложненных зрительными или неврологическими нарушениями, в том числе при латентном течении заболевания.

5. Провести сравнительный анализ диагностической эффективности различных видов лучевого исследования в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых поражений клиновидной пазухи и смежных с ней областей.

Научная новизна. В работе существенно уточнен и систематизирован комплекс клинических и лучевых симптомов, характерных для поражения клиновидной пазухи. Определена частота вариантов пневматизации клиновидной пазухи в норме по классификации B.C. Майковой-Строгановой, Д.Г.Рохлина (1955), а также частота пневматизации пазухи в верхнем и ниж-не-боковом направлениях. Изучены варианты внедрения задних решетчатых клеток в клиновидную пазуху, их частота и клиническое значение. Впервые оценена клиническая значимость аномалий развития клиновидной пазухи в возникновении офтальмологических нарушений и установлены клинико-рентгенологические признаки, позволяющие диагностировать пневмосинус клиновидной пазухи. Разработана дифференциальная лучевая диагностика воспалительных и опухолевых поражений клиновидной пазухи, что имеет важное значение для решения вопроса о лечебной тактике. Разработана и апробирована на практике оптимальная методика и последовательность лучевого исследования для выявления сфеноидитов, осложненных офтальмо-иеврологическими нарушениями.

Практическая ценность работы. Результаты исследования целесообразно применять в повседневной практической работе при диагностике патологии клиновидной пазухи. Детально разработанная лучевая семиотика анома-1*

лий развития, воспалительных и опухолевых поражений клиновидной пазухи позволяет правильно оценить сущность имеющихся морфологических изменений и определить лечебную тактику.

Проведенные исследования показали тесную связь ряда офтальмологических и неврологических поражений с аномалиями развития, воспалительными и опухолевыми заболеваниями клиновидной пазухи, что необходимо учитывать в практической работе оториноларингологов, офтальмологов, нейрохирургов, невропатологов. Выявлена возможность появления оф-тальмоневрологических осложнений при латентном течении сфенондита, который может быть установлен только при лучевом обследовании с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лучевое исследование имеет ведущее значение в распознавании аномалий развития, воспалительных и опухолевых поражений клиновидной пазухи. Комплексная клинико-лучевая диагностика позволяет выработать оптимальную лечебную тактику, в том числе показания к оперативному вмешательству.

2. Лучевая картина сфеноидитов включает симптомы тотального затенения, пристеночных теней и изменений костных стенок пазухи. Патоморфо-логический характер этих симптомов позволяет уточнить применение современных методов лучевой диагностики - рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, что подтверждается данными гистоморфо-логических исследований.

3. Различные формы течения сфеноидитов, в том числе латентные, могут протекать с офтальмоневрологическими осложнениями. При неясном генезе зрительных расстройств, глазодвигательных нарушений, воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочех, в особенности опто-хиазмального арахноидита, показано исследование клиновидной пазухи с

применением современных лучевых методов с целью выявления не только выраженных изменений, но и минимальных утолщений слизистой оболочки.

4. Лучевая дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых заболевании клиновидной пазухи основана как на оненке изменений самой пазухи, включая характер затенения и состояние ее костных стенок, так и оценке окружающих костных и мягкогканных структур.

5. Лучевое исследование позволяет выявить варианты строения клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта, что имеет важное значение при планировании и проведении оперативного вмешательства. Аномалии развития в виде чрезмерной пневматнзации передне-верхнего отдела клиновидной пазухи либо задне-верхних ячеек решетчатого лабиринта -верхних клеток Оноди - могут приводить к частичной или полной атрофии зрительных нервов.

Апробация работы и публикации. Основные результаты работы доложены и обсуждены на 2 Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 1995), на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного общества отоларингологов (1995, 1997), на заседаниях Санкт-Петербургского общества рентгенологов и радиологов (1993, 1996), на научной сессии "Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих" (Санкт-Петербург, ВМедА, 1997).

Основные положения диссертации используются в практической работе клиник оториноларингологии, офтальмологии, нейрохирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, носа, горла и речи, а также внедрены в учебный процесс на кафедре рентгенологии и радиологии, отоларингологии Военно-медицннской академии.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

г.г.108Ч

Объем н структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, шести глав, заключения и выводов. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц, иллюстрирована 125 фотографиями, 18 схемами, 4 гистограммами. Библиографический указатель содержит 228 источников (127 отечественных и 101 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методика исследования.

Подвергнуты углубленному анализу результаты клинического и комплексного лучевого исследования 166 больных с различными поражениями клиновидной пазухи.

Основную группу обследованных составили пациенты с воспалительными заболеваниями клиновидной пазухи - 128 человек, причем изолированный сфеноидит наблюдался у 42 человек (32,8%), остальные пациенты страдали сочетанным поражением клиновидной пазухи и других парана-зальиых синусов. У 72 человек сфеноидит протекал без осложнений, а у 56 человек отмечалось осложненное течение сфеноидита с наличием нарушений со стороны органа зрения и неврологическими расстройствами.

Отдельную группу составили больные, у которых наблюдалось опухолевое поражение клиновидной пазухи (29 человек); у 27 пациентов оно было связано с прорастанием в пазуху опухоли, исходящей из соседних анатомических образований. Нами наблюдалось 9 больных с аномалиями развития клиновидной пазухи и задних решетчатых клеток.

Всем больным проводилось детальное оториноларингологическое обследование, включающее переднюю и заднюю риноскопию, мезофаринго-скопию. В случаях наличия зрительных или неврологических расстройств проводился углубленный офтальмоневрологический осмотр. Виды офталь-моневрологических нарушений представлены в таблице 1.

Таблица I

Виды осложнений в зависимости

Виды осложнений Характер поражения пазухи

Воспаление Опухоли Аномалии

Оптохиазмальный арахноидит 26 - -

- с атрофией зрит, нервов 12

Атрофия зрительных нервов - 3 9

Ретробульбарный неврит 6 - -

Отек ретробульб. клетчатки 3 I -

Поражения глазодвиг. нервов 3 4 -

Поражение тройничного нерва 6 2 -

Менингит и менингоэнцефалит 5 - -

Арахноидит 7

с диэнцефальным с-мом 4 - -

с судорожным с-мом 3

ВСЕГО 56 10 9

Наличие офтальмоневрологических нарушений у больных с аномалиями развития, воспалительными и опухолевыми заболеваниями клиновидной пазухи затрудняло распознавание патологических процессов.

Подавляющее большинство больных сфеноидитом было подвергнуто хирургическому лечению (98 человек, 76,6%), диагноз сфеноидита подтвержден гистоморфологически во всех случаях. Среди больных с опухолевыми поражениями оперативная верификация диагноза составила 89,6% .

Лучевое исследование больных включало выполнение обзорных и прицельных рентгенограмм, линейных томограмм, рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии клиновидной пазухи и смежных с ней областей (табл.2), г*

Таблица 2

Объем лучевых исследовании у больных с заболеваниями клиновидной пазухи_

Методики лучевых исследований количество больных количество исследований

Обзорная рентгенография 166 201

Прицельная рентгенография 52 72

Линейная томография 93 114

Рентгеновская компьютерная томография 56 67

Магнитно-резонансная томография 24 26

В 56 случаях лучевое исследование выполнялось в динамике с целью определения эффективности хирургического или консервативного лечения.

В процессе проведения работы мы убедились, что как при обзорной рентгенографии черепа в прямых проекциях (носоподбородочной, носолоб-ной, аксиальной), так и при прицельной рентгенографии клиновидной пазухи в укладке по Чебуллу ее область в большинстве случаев визуализируется плохо из-за суперпозиции костей лицевого и мозгового черепа. Основной проекцией рентгенографического исследования явилась боковая, однако, она не позволяла раздельно оценить правую и левую клиновидные пазухи.

Линейная томография проводилась нами в прямой проекции в носо-лобной укладке на глубинах 7,5 , 8,0 и 8,5 см от стола томографа и в боковой проекции, используя парасагиттальные томограммы, отстоящие от срединной плоскости на 0,5 и 1, 0 см вправо и влево. Линейная томография позволяла лучше оценить состояние слизистой оболочки и костных стенок пазухи, чем рентгенография, но выявить прямые признаки жидкости в пазухе по данным традиционных исследований не представлялось возможным.

Для уточнения характера морфологических изменений пазухи нами применялись современные методы лучевого исследования - рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография, причем у 16 больных

были выполнены оба исследования, что позволило сопоставить их эффективность.

Компьютерную томографию выполняли на томографе 3 поколения "Соматом 2" фирмы "Сименс" (ФРГ)- Исследования показали, что с помощью компьютерной томографии можно выявить даже небольшие количества жидкости в клиновидной пазухе, используя аксиальную проекцию сканирования при положении больного "лежа на спине". Анализ КТ- изображения как в костном, так и в мягкотканном "окне" позволял выявлять незначительные утолщения слизистой оболочки и детально оценивать состояние костных стенок пазухи.

Магнитно-резонансную томографию осуществляли на томографе "Vectra" фирмы "General Electric" с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл в режимах, обычных для исследования клиновидной пазухи.

Анализ наблюдений показал, что с помощью МРТ так же , как и КТ можно отчетливо визуализировать слизистую оболочку пазухи и жидкостное содержимое в ней. При этом изменения слизистой оболочки на МР-томограммах были хорошо видны в режиме Tl, а в режиме Т2 выявлялись особенно наглядно. Режим Т2 отображал более тонкие структурные различия, что позволяло дифференцировать опухолевое и жидкостное содержимое в пазухе. Преимуществом МРТ-исследования являлась возможность получить изображение в любой плоскости, не прибегая к реконструкции, что сохраняло плавность очертаний теневых образований. Отрицательной стороной MP-томографии оказалось отсутствие или искажение изображения костных образований, в частности, стенок клиновидной пазухи, что снизнло ее диагностическую информативность при сфеноидитах и опухолях.

Основные результаты исследовании.

Для изучения вариантов развития клиновидной пазухи был проведен анализ рентгенограмм черепа, в ряде случаев дополненных томограммами, 3 з.тч

250 взрослых пациентов, перенесших политравму, в том числе и травму головы. Оценка производилась по пятистепенной классификации Майковой-Строгановой B.C., Рохлина Д.Г. (1955), где I степень - отсутствие пневмати-зации, 2 степень- пневматизация передней трети тела клиновидной кости, 3-пневматизация до середины дна турецкого седла, 4- пневматизация до уровня задней стенки дна седла и 5 степень - пневматизация всего тела клиновидной кости и спинки седла (табл. 3).

Таблица 3

Сведения о частоте вариантов пневматизации клиновидной кости в норме (по классификации Майковой-Строгановой B.C., Рохлина Д.Г., 1955).

Варианты пол Всего

пневматизации мужчины женщины абс. %

1 2 4 6 2,4

2 41 10 51 20,4

3 52 22 74 29,6

4 66 34 100 40,0

5 15 4 19 7,6

Итого 176 74 250 100%

(70,4%) (29,6%)

Чаще всего пазуха занимала передние две трети тела клиновидной кости (40%), у 7,6% отмечалось чрезмерное развитие пазухи с распространением пневматизации на спинку турецкого седла. Мы отмечали более редкие варианты строения пазухи, в частности, асимметрию правой и левой ее половины, наличие дополнительных внутрипазушных перегородок с образованием изолированных полостей, выбуханий в различных отделах пазухи и ее соотношение с задними клетками решетчатого лабиринта. Отдельные части пазухи получили усиленное развитие у 17 обследуемых: передне-верхний и нижне-боковой варианты были отмечены у 3 (1,2%) и 14 (5,6%) человек соответственно. При этом было установлено, что в норме передне-верхний отдел пазухи либо доходит, либо несколько превышает (не более, чем на 5-8 мм)

и

линию, соединяющую бугорок и вершину спинки седла (линию диафрагмы турецкого седла). У 10 обследуемых выявлены так называемые клетки Оноди, являвшиеся задними клетками решетчатого лабиринта: при этом верхние клетки Оноди у 6 человек (2,4%) внедрялись в клиновидную пазуху и заполняли собой ее передне-верхний отдел; нижние клетки Оноди у 4 человек (1,6%) располагались у нижнебоковой стенки клиновидной пазухи, частично оттесняя ее и распространяясь под дном средней черепной ямки.

Выявление вариантов строения клиновидной пазухи имеет существенное практическое значение при проведении операции. Так, может остаться невскрытой изолированная полость внутри пазухи, в которой локализуется патологический процесс, являющийся объектом операции.

Среди обследованных нами больных были выявлены 9 человек с аномалиями развития клиновидной пазухи. У 6 человек имела место аномалия развития самой пазухи, выражавшаяся в чрезмерном развитии ее передне-верхнего отдела, который был увеличен и приподнят вверх, деформируя область площадки клиновидной кости и бугорка седла, где располагается хиазма. У 3 человек сходная деформация площадки клиновидной кости и области бугорка седла была связана с усиленным развитием верхних клеток Оноди. Оба варианта аномалий приводили к одинаковой клинической картине: потере зрения за счет прогрессирующей атрофии зрительных нервов. Для разграничения аномалий и вариантов развития передне-верхнего отдела клиновидной пазухи предложена количественная оценка выраженности этих изменений: при превышении верхней стеикн пазухи уровня диафрагмы турецкого седла более чем на 0,8-1,0 см имеет место аномалия развития. Кли-нико-рентгенологический анализ больных с данной патологией позволил нам выделить триаду симптомов, характерных для клинически значимой формы подобных аномалий (пневмосннуса клиновидной пазухи):

I) резкое вздутие пазухи с дугообразной деформацией верхней стенки пазухи и смещением ее краниально; 3*

2) сохранение воздушности пазухи;

3) прогрессирующая атрофия зрительных нервов.

Операция транссептального вскрытия клиновидной пазухи и выскабливания ее слизистой оболочки была произведена у 6 человек с пневмосину-сом, причем у 2 больных спустя 3 месяца были отмечены признаки улучшения зрения, у 2 больных прогрессирование атрофии зрительных нервов было остановлено. У 2 больных с давностью заболевания более 5 лет и значительным снижением остроты зрения операция была не эффективна. Неясными остаются причины вздутия передне-верхних отделов пазухи и верхних клеток Оноди. Возможно, аномалия развития клиновидной пазухи у этих больных сочетается с нарушением развития самих зрительных нервов и хиазмы.

Основную группу наблюдавшихся больных составили пациенты с воспалительными процессами в клиновидной пазухе - 128 человек. Нами была подробно изучена и систематизирована лучевая семиотика сфеноидитов. Выделены 3 основных симптома воспалительного поражения клиновидной пазухи: симптом тотального затенения пазухи, симптом пристеночных теней и симптом изменения костных стенок пазухи.

Симптом тотального затенения пазухи был связан с двумя причинами - наличием жидкости в пазухе и полипозом. Этот симптом выявлялся на наиболее информативном из традиционных рентгенограмм - боковом снимке пазухи, однако, точно определить локализацию процесса по рентгенограмме в этой укладке было нельзя. Сопоставить прозрачность той и другой половины возможно либо на линейных либо на компьютерных томограммах. Жидкость и полипы в пазухе могут давать гомогенное затенение. Однако, чаще полипоз клиновидной пазухи сопровождался неравномерным затенением, при этом участки относительного просветления были обусловлены полипами, а более интенсивной тени - жидкостным содержимым, чаще всего гноем.

Минимальное количество жидкости на боковом снимке не улавливалось, так как жидкость растекалась тонким слоем по нижележащей стенке пазухи. Установить наличие жидкости и ее локализацию в той или другой половине пазухи было возможно по аксиальной компьютерной томограмме, где отчетливо определялся симптом "уровня жидкости".

Наибольшие трудности в распознавании представлял симптом пристеночных теней, связанный с утолщением слизистой оболочки пазухи. На традиционных рентгенограммах сходная картина часто выявлялась при асимметричном развитии различных отделов той и другой половины пазухи. Недоразвитие одной из половин пазухи в каком-то отделе легко могло быть принято за участок утолщенной слизистой оболочки соответствующей стенки пазухи. В результате суперпозиции некоторых анатомических образований свода и основания черепа могло создаться впечатление о гипертрофии слизистой оболочки. Об утолщении слизистой оболочки можно было высказаться по линейным томограммам, но компьютерная томография позволяла более четко выявить изменения слизистой оболочки пазухи. Для распознавания минимальных утолщений слизистой оболочки оптимальной оказалась магнитно-резонансная томография.

Среди обследованных нами пациентов с сфеноидитом изменения костных стенок пазухи были выявлены в 30 случаях (23,4%). Этот признак всегда сочетался с другими симптомами поражения пазухи и имел место практически исключительно при хронических полипозных полисинуитах. Изменения стенок были связаны с трофическими нарушениями и проявлялись либо истончением стенки, либо ее гиперостозом. При наличии полипоза у 2 больных наблюдалось локальное разрушение стенки пазухи и внедрение полипов в смежные анатомические области (глазницу и полость черепа). У 5 пациентов трофические изменения, проявляющиеся в форме гилеростоза, распространялись на прилежащие отделы костей черепа - дно передней черепной ямки, верхнюю стенку глазницы и лобную чешую.

На основании имеющихся лучевых симптомов воспалительного поражения клиновидной пазухи не всегда возможно достоверно судить о пато-морфологическом субстрате изменений. Так, например, симптом тотального затенения наблюдается и при гнойном сфеноидите, и при хроническом поли-позном процессе. Наличие пристеночных теней может быть результатом острого воспаления и исхода воспаления (фиброза). Применение МРТ в ряде случаев помогает разграничить стадии воспалительного процесса.

Клиническое течение сфеноидита характеризовалось возникновением неспецифических симптомов. Среди обследованных 72 больных с неослож-ненными формами сфеноидита у 62 человек имел место острый или обострение хронического сфеноидита. У них были отмечены следующие симптомы: головная боль, преимущественно в заглазничной, лобной и теменной области наблюдалась у 33 человек (53,2%), слизистое или слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки у 15 больных (24,2%), что вызывало явления фарингита.

Среди наблюдавшихся 56 больных с офтальмоневрологическими осложнениями сфеноидита у 38 человек (67,8 %) сфеноидит протекал скрытно, то есть имело место латентное течение. Такие больные длительно и безуспешно лечились у офтальмологов и невропатологов. Связь возникших оф-тальмоневрологических осложнений со сфеноидитом подтверждалась отчетливым эффектом после хирургического лечения. Наиболее быстрая положительная клиническая динамика наступала у больных с гнойным менингитом, мгнингоэнцефалитом, глазодвигательными нарушениями, отеком рет-робульбарной клетчатки после оперативной санации клиновидной пазухи (11 больных). У 17 больных (65%) риногенным оптохиазмальным арахноидитом после операции прекратилась дальнейшая потеря зрения или отмечалось улучшение остроты зрения.

У пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу осложненных и неосложненных форм течения сфеноидита, были проведены

гистоморфологические исследования слизистой оболочки и полученные данные сопоставлены с лучевой картиной. Из 46 больных с неосложненным течением сфеноидита у 32 человек (69,6%) отмечен полипозный или гнойно-полипозный процесс в пазухе, что в лучевом изображении определялось как симптом тотального затенения. Выявление его на традиционных рентгенограммах чаще всего особых трудностей не представляло. Напротив, из 52 больных, прооперированных по поводу сфеноидита, осложненного офталь-моневрологическими нарушениями, у подавляющего большинства (40 человек, 71,4%) отмечался симптом пристеночных теней за счет отечно-воспалительных и даже фиброзных изменении слизистой оболочки. Выявление подобных изменений не всегда было достаточно убедительным на основании традиционных рентгенологических исследований. При подозрении на наличие локальных изменений слизистой оболочки пазухи и клинических признаках офтальмоневрологических нарушений целесообразно проведение высокоинформативных современных методик - компьютерной и особенно магнитно-резонансной томографии для установления наличия сфеноидита.

С целью облегчения диагностики сфеноидита предлагается оптимальная последовательность использования лучевых методов исследования при возможных вариантах патологического процесса в пазухе (рис. 1).

Так, после ЛОР- осмотра при наличии клинических подозрений на сфеноидит, следует выполнить рентгенограммы черепа в передней полуаксиальной, боковой и носолобной проекциях. Когда характер и локализация изменений ясны или изменения не обнаружены, дальнейшее исследование прекращается. Для уточнения рентгенологических симптомов (тотального затенения, изменений костных стенок либо пристеночных теней) рекомендуется проведение дальнейших исследований: линейной, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В случае тотального затенения оптимальной методикой является КТ, с помощью которой удается выявить поли-позные изменения слизистой оболочки и жидкость.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАСПОЗНАВАНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ

Рисунок 1

Линейная томография менее предпочтительна, так как жидкость может быть не выявлена из-за пределов метода. Симптом изменения костных стенок может быть уточнен как с помощью ЛТ, так и КТ, при этом последняя более информативна. С целью дифференциальной диагностики утолщений слизистой и вариантов строения пазухи могут быть применены ЛТ, КТ или МРТ. При неясном генезе офтальмоневрологических нарушений либо подозрения на их риносинусогенное происхождение даже в случае отсутствия изменений на рентгенограммах необходимо продолжить лучевое исследование с выполнением более сложных методик для выявления минимальных изменений слизистой оболочки. Наиболее оптимальным методом в этом случае является МРТ.

Воспалительные изменения клиновидной пазухи следует дифференцировать с опухолевыми поражениями, которые при лучевом исследовании дают сходную картину. В клиническом отношении особую трудность для дифференциальной диагностики представляли случаи осложненного течения сфеноидита и случаи опухолевого поражения клиновидной пазухи, осложненные зрительными и неврологическими расстройствами.

Нами наблюдалось 29 больных с доброкачественными и злокачественными опухолями области клиновидной пазухи. Из них у 12 человек имелась аденома гипофиза, у 3 выявлена краниофарингеома, у 2 - менннгеома, у 8 -юношеская ангиофиброма, у 1 - рак клиновидной пазухн, у I- остеохондро-ма, у 1 больного -лнмфоэпителиома, у 1 - метастазы рака молочной железы. Зрительные и неврологичесхие нарушения были отмечены у 10 больных с опухолевыми поражениями. На снимках во многих случаях выявлялось тотальное затенение пазухи, при этом не удавалось установить деструкцию костей, в связи с чем были применены линейная и компьютерная томография для выяснения состояния как костных стенок самой клиновидной пазухи, так и окружающих костных структур.

Наш опыт показал, что анализу должны быть подвергнуты окружающие мягкотканные образования, особенно контур свода глотки.

В области свода глотки могут иметь место доброкачественные образования - аденоиды, хоанальные полипы - которые в случае сочетания с банальным сфеноидитом, вызывающим затенение пазухи, могут быть неправильно расценены как опухолевый процесс. В свою очередь, опухоль может вызвать вторичный сфеноидит вследствие нарушения вентиляции клиновидной пазухи. В таких случаях определить истинные границы опухоли при традиционных методиках исследования и даже при компьютерной томографии весьма затруднительно. Наибольшей диагностической эффективностью в оценке мягкотканных образований обладает МРТ.

При дифференциальной диагностике должны быть оценены характер затенения клиновидной пазухи, изменения ее костных стенок и состояние костных и мягкотканных структур сфеноидальной области. Было сопоставлено наличие этих симптомов при воспалительных и опухолевых поражениях клиновидной пазухи и выработаны рекомендации с указанием на оптимальные лучевые методики их выявления (табл.4).

Анализ результатов работы показал, что при тотальном затенении клиновидной пазухи для определения причины, вызвавшей эти изменения, целесообразно применение линейной или компьютерной томографии. Частичное затенение пазухи можно подтвердить также проведением линейной или компьютерной томографии, однако, при наличии пристеночных теней следует рекомендовать МР-томохрафию, как наиболее чувствительную методику. С целью уточнения костных изменений пазухи (истончение или гипе-ростоз при воспалениях, деструкция при злокачественных и смещение при доброкачественных опухолях) рекомендуется проведение JIT или КТ, причем последняя значительно более эффективна. Для оценки состояния костных и мягкотканных структур области клиновидной пазухи целесообразно выполнение линейной или компьютерной томографии. КТ рекомендуется

проводить не только в аксиальной, но и во фронтальной плоскости, а также использовать реконструкцию изображения в сагиттальной проекции. Для оценки мягкотканных образований большими диагностическими возможностями обладает МРТ. В особо сложных дифференциально-диагностических случаях должны быть использованы как компьютерная, так и магнитно-резонансная томография.

Таблица 4

Сравнительная характеристика лучевых симптомов

Лучевые симптомы Особенности проявления симптома, его морфологическая сущность и оптимальная методика для выявления поражения

воспалительные заболевания опухолевые поражения

Тотальное затенение Может быть равномерное и неравномерное. Обусловлено полипозом или жидкостью в пазухе. KI, ЛТ Может быть равномерное и неравномерное. Обусловлено вторичным сфенои-дитом и (или) заполнением опухолью пазухи. МРТ, КТ, ЛТ

Частичное затенение Пристеночные тени слабой интенсивности и равномерного характера. Обусловлены утолщенной слизистой. МРТ, КТ, ЛТ Интенсивная тень опухоли на фоне воздуха. Возможна неравномерная структура. КТ. ЛТ

Изменение стенок пазухи Истончение или ги-перостоз. Обусловлены трофическими изменениями стенок пазухи. КТ, ЛТ Деструкция при злокачественной и смещение при доброкачественной опухоли. KJ, ЛТ

Состояние костных и мягкотканных структур области клиновидной пазухи Не изменены. КТ. ЛТ Деструкция костей, мягкотканные образования в области параназальных синусов или глотки. МРТ, ЛТ

ВЫВОДЫ

1. Лучевое исследование является ведущим методом диагностики заболеваний клиновидной пазухи. Традиционная рентгенография пазухи нередко оказывается малоинформативной в связи с анатомо-топографическими особенностями, вариабельностью строения и суммационным характером изображения. Применение линейной томографии позволяет уточнить полученные при рентгенографии данные. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют получить качественно новую информацию как о состоянии слизистой оболочки и содержимого пазухи, ее костных стенок, так и о состоянии окружающих анатомических структур.

2. Строение клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта весьма вариабельно. Традиционные рентгенологические методы позволяют детально оценить особенности строения пазухи и ее соотношение с задними клетками решетчатого лабиринта - верхней и нижне-боковой клетками Оноди, что оказывает влияние на план и тактику хирургического вмешательства.

Аномалии развития клиновидной пазухи встречаются редко. В случаях чрезмерной пневматизации передне-верхнего отдела клиновидной пазухи, а также задне-верхних ячеек решетчатого лабиринта, наблюдается деформация площадки клиновидной кости и области бугорка седла. При подобных аномалиях могут возникнуть зрительные нарушения, выражающиеся в частичной или полной атрофии зрительных нервов.

3. Клиническое распознавание сфеноидитов представляет большие трудности в связи с неспецифичностью или отсутствием клинических проявлений при латентном течении заболевания. Лучевыми признаками сфеноидитов являются: симптом тотального затенения пазухи, симптом пристеночных теней и симптом изменения костных стенок пазухи. Оптимальным методом для разграничения жидкости и полипозных изменений в пазухе, дающих на традиционных рентгенограммах симптом тотального затенения пазухи,

является компьютерная томография в аксиальной плоскости. Гиперплазия слизистой оболочки, являющаяся морфологическим субстратом симптома пристеночных теней, может быть выявлена при линейной и компьютерной томографии, а минимальные изменения слизистой оболочки - при магнитно-резонансной томографии. Изменения костных стенок пазухи уточняются применением линейной либо компьютерной томографии.

4. Различные формы сфеноидита могут явиться причиной возникновения как зрительных, так и неврологических нарушений. При осложненном течении сфеноидита клинически преобладают латентные формы, а при лучевом исследовании наиболее часто наблюдается симптом пристеночных теней, связанный с отечно-воспалительными изменениями слизистой оболочки пазухи. Для выявления скрыто протекающего сфеноидита во всех случаях офтальмоневрологических нарушений неясного генеза показано лучевое исследование клиновидной пазухи с применением современных методов - компьютерной и магнитно-резонансной томографии даже при отсутствии изменений пазухи на традиционных рентгенограммах.

5. Лучевую картину сфеноидита может напоминать опухолевое поражение области клиновидной пазухи - аденома гипофиза, краниофарингеома, юношеская ангиофиброма, рак, лимфоэпителиома глотки и др. Дифференциальная диагностика между сфеноидитом, опухолевым поражением и вторичными воспалительными изменениями в пазухе, возникающими в результате роста опухоли, основывается на оценке характера затенения, изменений костных стенок самой пазухи, а также окружающих костных и мягкотканных анатомических структур. Преимуществами в выявлении костных изменении обладает рентгеновская компьютерная томография, а мягкотканных - магнитно-резонансная томография.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-рентгенологическая диагностика пневмосинуса клиновидной пазухи // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: тез. докл. научн. конф. - СПб,1995. - С. 102-103 (совместно с А.С.Киселевым, Т.А.Лушниковой).

2. Пнсвматосинус клиновидной пазухи и его клинико-рентгенологические проявления // Материалы 8 Съезда оториноларингологов Украины, Киев, 1995. (совместно с А.С.Киселевым, Т.А.Лушниковой).

3. Патология глубоких пазух носа в генезе зрительных нарушений // Материалы 15 Съезда оториноларингологов России. - Спб,1995. - 2 том, С. 111-118. (совместно с А.С.Киселевым, Т.А.Лушниковой).

4. Частота вариантов пневматизации клиновидной кости в норме // Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы: тез. докл. научн. конф. - Спб,1995. - С. 65-66.

5. Пневматосинус клиновидной пазухи и его клинико-рентгенологические проявления // Российская ринология - 1995, № 3-4. - С.63-67 (совместно с А.С.Киселевым, Т.А.Лушниковой).

6. Клинико-рентгенологические и гистологические параллели хронического сфеноидита, осложненного оптохиазмальным арахноидитом // Актуальные проблемы военной нейрохирургии. Тематический сборник научных работ. - СПб, ВМедА, 1996 - С. 223-224 ( совместно с Т.А.Лушниковой).

7. Лучевая диагностика сфеноидитов // Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих: тез. докл. науч. конф. - Спб, 1997. - С.53-54.