Современные методы диагностики и лечения заболеваний клиновидной пазухи

Нерсесян, Марина Владиславовна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Современные методы диагностики и лечения заболеваний клиновидной пазухи

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Нерсесян, Марина Владиславовна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные методы диагностики и лечения заболеваний клиновидной пазухи

На правах рукописи

НЕРСЕСЯН МАРИНА ВЛАДИСЛАВОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» на кафедре ЛОР-болезней

Научный руководитель:

заслуженный врач России, доктор медицинских наук,

Научный консультант:

профессор Анютин Роман Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Куликов Леонид Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна доктор медицинских наук Шубин Максим Николаевич

Ведущая организация: Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского). 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2

Защита состоится C¿ti/Vj?íjlj?2m года в «-/V' » часов

на заседании диссертационного совета К.224.006.01 при

Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117513 Москва, ул. Бакулева, д. 18

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_ Яо »_ <? 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Колесова Л. И.

12690

¿¿г л/

Актуальность проблемы. Глубокое расположение клиновидной пазухи в основании черепа и ее соседство со зрительными и другими черепно-мозговыми нервами объясняет многообразие клинических проявлений сфеноидита (Благовещенская Н.С., 1992; Балабанцев А.Г. с соавт., 2000; Petruson К. et al., 2005). Яркие клинические симптомы поражения зрительных и других черепно-мозговых нервов нередко трактуются как офтальмологические, сосудистые и неврологические (Киселев А.С., 1997; Крюков А.И., Шубин М.Н., 2000). Это осложняет диагностирование сфеноидита и приводит к отсутствию своевременного адекватного лечения (Мосихин С Б., 1996).

Распознавание воспалительного процесса в клиновидной пазухе традиционными рентгенологическими методами представляет существенные трудности (Счастливова Г.П., 1978). Существует мнение, что в отношении выявления сфеноидитов имеет место «рентгенологическая гиподиагностика» (Усанов А.А., 1991).

Применение рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и эндоскопического исследования полости носа и носоглотки сделало обычным диагноз сфеноидита, который ранее даже не упоминался в отчетах как самостоятельная нозологическая форма (Пискунов С.З. с соавт., 2000).

Вместе с тем, по вопросу диагностической ценности РКТ и МРТ в выявлении заболеваний клиновидной пазухи существуют разногласия. По данным РКТ не всегда можно отдифференцировать воспалительное и опухолевое поражение клиновидной пазухи (Matsuno A. et al., 1992^10.М. Овчинников, В.Е. Добротин (1997) считают, что результатам МРТ в диагностике синуитов нельзя доверять на 100%, так как при МРТ нередко наблюдается их гипердиагностика.

Операция на клиновидной пазухе выполняется в непосредственной близости от таких жизненно важных структур, как основание головного мозга, зрительные нервы, сонные артерии и т. д. и является одной из зон риска. Считается, что учесть возможные варианты строения и ход артериальных сосудов практически не возможно (Козлов В.С, 2000). Поэтому,несмотря на применение эндоскопов и микроскопов, продолжают появляться сообщения о

возникновении тяжелейших осложнени клиновидной

пазухе, таких как риноликворея, менингит, слепота и профузные кровотечения даже со смертельным исходом (Пискунов С.З. с соавт., 2000; Weber R., Draf W, 1992; Freedman H.M., Kern К., 1994). Вследствие этого эндоскопические манипуляции на этой наиболее вариабельной и глубоко залегающей пазухе наименее распространены (Draf W., 1983; Stankiewicz J.А., 1987; Yanagisawa Е., 1993). Между тем, по данным K.B. Diger с соавт. (1989), в 25% случаев у больных сфеноидитом развиваются неврологические осложнения и осложнения со стороны органа зрения. Ковалева JI.M. (2001) считает, что офтальмоневрологические осложнения, чаще всего, развиваются у больных, страдающих вялотекущим, латентным сфеноидитом, не имеющим отчетливой клинической симптоматики, с небольшим, пристеночным утолщением слизистой оболочки, так называемым «рентгенологическим» сфеноидитом.

Все сказанное выдвигает изучение возможностей современных методов диагностики и лечения заболеваний клиновидной пазухи в одну из актуальных проблем клинической медицины.

Цель настоящего исследования: совершенствование диагностики заболеваний клиновидной пазухи и изучение эффективности эндоназальной эндоскопической сфенотомии.

Задачи исследования:

1. Изучить дифференциально-диагностические признаки поражений клиновидной пазухи и окружающих анатомических образований при воспалительных изменениях и опухолях по данным РКТ и МРТ.

2. Разработать показания к рациональному использованию РКТ и МРТ при подозрении на поражение клиновидной пазухи.

3. Исследовать состояние полости носа и носоглотки у больных сфеноидитом по данным эндоскопии.

4. Проследить результаты эндоназальной эндоскопической сфенотомии по данным РКТ и эндоскопии полости носа и носоглотки в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды.

5. Изучить морфологические изменения слизистой оболочки клиновидной пазухи у больных сфеноидитом по данным гистологического и гистохимического исследования.

I .J">»4 j

! * Mi l»i$i.J* 4 ¡4

' t I

Научная новизна исследования.

- Впервые проведен сравнительный анализ диагностической ценности РКТ и МРТ при различных поражениях клиновидной пазухи. Даны рекомендации по их рациональному использованию.

- По данным эндоскопического исследования установлены и проанализированы предрасполагающие факторы и возможные причины, способствующие возникновению сфеноидита.

- На основании морфологического исследования впервые было выяснено возможное влияние аллергического фактора на развитие острого и обострения хронического сфеноидита.

Практическая значимость работы.

- Определен оптимальный объем клинического обследования больных с заболеваниями клиновидной пазухи.

- Разработаны и научно обоснованы рекомендации по наиболее рациональному использованию РКТ и МРТ в диагностике заболеваний клиновидной пазухи.

Установлено, что по данным МРТ, можно выявлять интрасфеноидальный пролапс внутренней сонной артерии, что является важным при планировании операции на клиновидной пазухе.

- По данным эндоскопии полости носа и носоглотки выявлены возможные причины возникновения сфеноидита.

- По данным лучевого, эндоскопического, морфологического методов исследования научно обоснован метод щадящей эндоназальной эндоскопической сфенотомии, проводимый через область естественного соустья. Выяснена роль аллергического фактора на развитие острого и обострение хронического сфеноидита.

- Внедрение результатов исследования в практику существенно упростит распознавание заболеваний клиновидной пазухи, улучшит качество хирургического лечения больных сфеноидитом, что, в свою очередь, уменьшит число внутричерепных и офтальмологических осложнений у больных сфеноидитом.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры JIOP-болезней МГМСУ, ЛОР отделений Московских городских клинических больниц № 50 и № 70.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на XXV и XXVI Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (апрель 2003; апрель 2004), на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 60-летию Российской Академии медицинских наук (январь 2004) в Москве, на XI Международной Научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (секция фундаментальной медицины) (апрель 2004) в Москве, на XXI Международной конференции молодых оториноларингологов (май 2004) в Санкт-Петербурге. Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 рисунками и 8 таблицами. Она состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 125 русскоязычных и 110 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительная значимость РКТ и МРТ в диагностике заболеваний клиновидной пазухи.

2. Возможные факторы, влияющие на возникновение сфеноидита.

3. Эффективность эндоназальной эндоскопической сфенотомии, проводимой через область естественного соустья.

4. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки клиновидной пазухи при сфеноидите.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Заболевания клиновидной пазухи диагностируются значительно реже, чем встречаются. Прежде всего, это связано с трудностями клинического распознавания заболеваний клиновидной пазухи в связи с малыми и неспецифическими их проявлениями, трудностью интерпретации риноскопической картины и частым вовлечением в воспалительный процесс других околоносовых пазух. Нередко течение сфеноидита не имеет клинических проявлений и протекает латентно. Именно эти формы сфеноидитов могут явиться причиной офтальмоневрологических осложнений, которые доминируют в клинической картине и расцениваются как самостоятельное заболевание.

Под нашим наблюдением в клинике JTOP-болезней Московского государственного медико-стоматологического университета за период с 1999 по 2004 гг. находились 502 больных с патологией околоносовых пазух, среди которых выявлено 30 больных с патологией клиновидной пазухи, что составило 5,99% от общего числа обследованных больных. Из них 18 женщин и 12 мужчин в возрасте от 17 до 73 лет. Из 30 больных с патологией клиновидной пазухи у 26 - были выявлены воспалительные и у 4 - опухолевые заболевания клиновидной пазухи.

Всем больным было проведено оториноларингологическое обследование, включавшее переднюю и заднюю риноскопию, отоскопию, орофарингоскопию и непрямую ларингоскопию. Больных с офтальмологическими осложнениями осматривал офтальмолог. Больных с подозрением на внутричерепные осложнения осматривал невролог.

Лучевое исследование включало рентгеновскую компьютерную томографию (155 исследований), которую проводили на компьютерном томографе Sytec S фирмы General Electric и магнитно-резонансную томографию (30 исследований), которую выполняли на томографе "Magnetom Impact" фирмы "Сименс" (Германия).

Больным сфеноидитом проведено эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, которое проводили жесткими эндоскопами фирмы Richard Wolf (Германия) диаметром 4,0 мм с торцевой и боковой оптикой с углами

зрения 0° и 25° Удаленные при операции ткани пазухи исследовались морфологически.

Результаты собственных исследований и их обсуждение У большинства обследованных нами больных сфеноидит сочетался с поражением других околоносовых пазух. Распространенность патологического процесса в околоносовых пазухах представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распространенность патологического процесса в пазухах

Локализация клиновидная пазуха (КП) КП+решетчатый лабиринт (РЛ) КП+РЛ+ верхнечелюстная пазуха (ВЧП) КП+РЛ+ ВЧП+ лобная пазуха Всего:

Количество больных: 10 6 4 6 26

Из представленной таблицы видно, что у 10 пациентов имелось изолированное поражение клиновидной пазухи, а у 16 - сочетание поражения клиновидной и других околоносовых пазух. Наиболее часто в воспалительный процесс были вовлечены задние клетки решетчатого лабиринта.

Клиническое течение сфеноидита характеризовалось возникновением неспецифичных симптомов. Самым распространенным была головная боль различной локализации и интенсивности. Чаще всего она локализовалась на стороне поражения в затылочной, заглазничной, теменной и реже в лобной областях. От сильной головной боли больные не могли спать, лишались покоя, *

были подавленны, у них снижалась память, работоспособность. Среди других симптомов можно отметить стекание отделяемого по задней стенке глотки, что '

привело у пяти больных к развитию фарингита и у одного ларингита, у трех больных - тубоотита, снижению зрения - у трех, в том числе у одной больной развилась полная атрофия зрительного нерва на стороне поражения клиновидной пазухи. Парез отводящего и глазодвигательного нервов наблюдался у двух больных. У шести больных была отмечена субфебрильная температура, у восьми пациентов - температура поднималась до 38°-39,6°.

Именно разнообразие симптомов, а иногда незначительность клинических проявлений заболеваний клиновидной пазухи, объясняет тот факт, что

большинство больных сфеноидитом лечились у невролога, терапевта, офтальмолога, эндокринолога в сроки от одного до пяти лет. Глубокое расположение пазухи в основании черепа, сочетание с поражением других околоносовых пазух при воспалительных процессах, приводит к появлению неотчетливой клинической симптоматики, затрудняющей диагностику.

Вовлечение в патологический процесс близко расположенных к клиновидной пазухе структур головного мозга и зрительных путей может приводить к тяжелым внутричерепным осложнениям и осложнениям со стороны органа зрения, проявления которых часто доминируют в клинической картине, «маскируя» патологию клиновидной пазухи. Нередко причина осложнений остается длительное время нераспознанной, что, в сочетании с неправильной лечебной тактикой, может приводить к инвалидности больных.

У семи из обследованных нами больных сфеноидитом были отмечены офтальмоневрологические осложнения (таблица 2).

Таблица 2

Внутричерепные и офтальмоневрологические осложнения у больных

сфеноидитом

Виды осложнений: Количество больных Всего:

острый сфеноидит хронический сфеноидит

Менингит, субдуральный абсцесс 1 - 1

Менингит, парез отводящего и глазодвигательного нервов 1 - 1

Менингит, тромбоз кавернозного синуса, экзофтальм, хемоз, парез отводящего и глазодвигательного нервов 1 1

Оптохиазмальный арахноидит, атрофия зрительного нерва - 1 1

Базальный арахноидит - 1 1

Ретробульбарный неврит - 1 1

Экзофтальм - 1 1

Всего: 3 4 7

Как видно из представленной таблицы, у больных острым сфеноидитом наблюдались тяжелые внутричерепные осложнения. Так, у одного больного имел место менингит и субдуральный абсцесс; у другого - менингит, парез отводящего и глазодвигательного нервов и у одной больной - менингит, тромбоз

кавернозного синуса, экзофтальм, хемоз, парез отводящего и глазодвигательного нервов. Среди осложнений, у больных хроническим сфеноидитом, следует отметить атрофию зрительного нерва, оптохиазмальный арахноидит, базальный арахноидит, ретробульбарный неврит и односторонний экзофтальм.

О роли сфеноидита в развитии этих осложнений свидетельствует быстрый регресс зрительных и неврологических нарушений после санации клиновидной пазухи. Только у одной больной с оптохиазмальным арахноидитом и атрофией зрительного нерва, с длительностью заболевания более полутора лет, зрение не восстановилось.

Следует отметить, что до появления офтальмоневрологических осложнений, хронический сфеноидит у четырех больных протекал без каких-либо клинических проявлений. При дальнейшем гистологическом и гистохимическом исследовании слизистой оболочки клиновидной пазухи были выявлены морфологические признаки ее аллергических изменений. На основании этого, можно думать о влиянии, в ряде случаев, аллергического фактора в развитии осложнений сфеноидита.

При передней риноскопии больных сфеноидитом ни у одного из обследованных больных не удалось осмотреть клиновидно-решетчатое углубление. При задней риноскопии у трех больных выявлены слизисто-гнойные выделения из верхнего и среднего носового хода, у двух - новообразование носоглотки. У пяти больных были обнаружены явления бокового фарингита, у одного хронический гипертрофический ларингит и у трех больных явления тубоотита.

При бактериологическом исследовании содержимого клиновидной пазухи у больных сфеноидитом, проведенном в аэробных условиях, у 18 больных была выявлена аэробная патогенная флора. У семи из них обнаружен Staphylococcus aureus; у двух - Streptococcus pneumoniae; еще у двух - Streptococcus viridans и Pseudomonas aerugenosa, и у одного -Pneumococcus. У четырех больных высеяна полимикробная ассоциация: у трех - Staphylococcus aureus + Streptococcus viridans и у одного больного - Streptococcus aureus + Е. coli.

У восьми больных роста микрофлоры обнаружено не было.

У двух больных подозрение на сфеноидит возникло при проведении

эндоскопии полости носа, когда было обнаружено стекание секрета из области

клиновидно-решетчатого углубления. У остальных больных поражение клиновидной пазухи было выявлено по данным МРТ и PKT.

Для изучения вариантов развития клиновидной пазухи мы провели анализ РКТ 80 больных синуитом, в том числе 30 больных с поражением клиновидной пазухи. Помимо определения вариантов пневматизации клиновидной пазухи, были отмечены варианты ее строения, асимметрия развития межпазушной перегородки, были рассмотрены варианты, когда она заканчивается в области канала внутренней сонной артерии. Отмечено, что наличие дополнительных внутрипазушных перегородок может приводить к образованию дополнительных полостей внутри пазухи. Мы оценивали состояние клиновидно-решетчатого углубления, наличие и расположение естественного соустья клиновидной пазухи, соотношение пазухи с задними клетками решетчатого лабиринта, наличие клетки Оноди. Было определено, что каналы внутренней сонной артерии и зрительного нерва внедряются в клиновидную пазуху у большинства больных. Наиболее часто наблюдаются дегисценции латеральных костных стенок пазухи в области канала внутренней сонной артерии, кавернозного синуса, зрительного нерва, верхнеглазничной щели.

Выявление вариантов строения клиновидной пазухи имеет существенное практическое значение как при проведении сфенотомии, так и при транссфеноидальных операциях на турецком седле. Без учета особенностей строения клиновидной пазухи во время операции могут быть допущены серьезные тактические ошибки. Так, может остаться невскрытой изолированная полость внутри пазухи, в которой локализуется патологический процесс. Могут быть повреждены каналы зрительных нервов или внутренних сонных артерий при выскабливании слизистой оболочки (в случае дегисценций костных стенок) или при удалении межпазушной или дополнительных перегородок, заканчивающихся в зоне их канала. К сожалению, несмотря на применение эндоскопической техники, в литературе продолжают появляться сообщения о тяжелейших осложнениях во время операций на клиновидной пазухе.

На основании проведения РКТ и МРТ больным сфеноидитом были

выделены три основных симптома воспалительного поражения клиновидной

пазухи: симптом тотального затемнения, симптом пристеночных теней и

симптом изменений костных стенок пазухи.

Симптом тотального затемнения клиновидной пазухи, выявленный нами у 10 пациентов, был связан с тремя причинами: наличием жидкости в пазухе, полипозным изменением слизистой оболочки и сочетанием гипертрофии слизистой оболочки и жидкостного содержимого. Гипертрофия слизистой оболочки пазухи, ее полипозные изменения и жидкостное содержимое выглядели на РКТ гомогенными, а указание на плотность среды в пазухах не всегда соответствовала действительности. При проведении РКТ в двух проекциях у ряда больных был выявлен уровень жидкости. Вместе с тем, по данным МРТ, при симптоме тотального затемнения, во всех случаях удалось отдифференцировать жидкостное содержимое и отечную слизистую оболочку клиновидной пазухи по разной интенсивности сигнала в Т2-взвешенном режиме.

Симптом пристеночных теней, связанный с утолщением слизистой оболочки пазухи, встречался наиболее часто. «Подушкообразное» утолщение слизистой оболочки клиновидной пазухи и аналогичные изменения слизистой оболочки других пазух и носовых раковин мы наблюдали при аллергических риносинуитах.

На МРТ пристеночные изменения слизистой оболочки отображались более выражено, чем на РКТ. У двух больных результаты МРТ не совпали с результатами РКТ. У одного больного пристеночное утолщение слизистой оболочки клиновидной пазухи, выявленное на МРТ, не подтвердилось при РКТ. У другой больной, по данным МРТ, было выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки обеих клиновидных пазух, а по данным РКТ процесс был односторонним. То есть, в ряде случаев, при выявлении пристеночного затемнения по данным МРТ, возможна «гипердиагностика» сфеноидита, связанная с высокой тканевой чувствительностью метода, позволяющего регистрировать изменения метаболических процессов слизистой оболочки, длительно сохраняющихся после перенесенного синуига.

Поскольку МРТ недостаточно хорошо визуализирует костную ткань,

состояние костных стенок пазухи мы оценивали при помощи РКТ.

Достоверных изменений костных стенок клиновидной пазухи у больных

сфеноидитом мы не выявили. Вместе с тем, у ряда больных было выявлено

отсутствие латеральной костной стенки клиновидной пазухи на ограниченных

участках, что в сочетании с затемнением в клиновидной пазухе, не позволило

поставить правильный диагноз только по данным РКТ, из-за близкой рентгенологической плотности затемнения к нормальной мозговой ткани. По данным МРТ на фоне воспаленной слизистой оболочки и жидкости, дававших гиперинтенсивный сигнал в Т2-взвешенном режиме, была выявлена тень внутренней сонной артерии, которая глубоко вдавалась в клиновидную пазуху у 1/3 от общего количества больных. Внутренняя сонная артерия не дает сигнала на МРТ благодаря эффекту потери сигнала от движущейся крови, и выглядит контрастно. У 5 больных сфеноидитом, с дегисценциями костных стенок, по данным МРТ удалось выявить интрасфеноидальный пролапс внутренней сонной артерии, перед операцией и, тем самым, избежать ее ранения.

По нашим данным внутренняя сонная артерия образует идентифицируемую выпуклость в полость пазухи в 9/10 случаев, и глубоко вдавалась в нее в 1/3 случаев. В 1/5 от общего количества случаев наблюдался интрасфеноидальный пролапс внутренней сонной артерии, т. е. внедрение внутренней сонной артерии в клиновидную пазуху более чем на треть ее диаметра.

Всем больным с осложненным течением сфеноидита была проведена традиционная рентгенография околоносовых пазух в носо-подбородочной, боковой проекциях или обзорная рентгенография черепа. Однако установить истинную причину заболевания позволило только целенаправленное применение современных методов лучевого исследования РКТ и МРТ.

У больных острым сфеноидитом, осложненным менингитом, был выявлен

симптом тотального затемнения клиновидной пазухи. У больных хроническим

сфеноидитом с офтальмоневрологическими осложнениями отмечался как

симптом тотального затемнения клиновидной пазухи, так и симптом

пристеночных теней. Нельзя недооценивать минимальные пристеночные

изменения слизистой оболочки клиновидной пазухи, выявляемые на РКТ или

МРТ, у больных с офтальмоневрологическими осложнениями. Применение

МРТ, в ряде случаев, помогает разграничить стадии воспалительного процесса,

позволяя подтвердить небольшое утолщение слизистой с небольшим

содержанием жидкости, что типично для фиброза. Выраженного истончения

костных стенок клиновидной пазухи у больных с осложненным течением

сфеноидита не было. Часто стенки пазухи у них были утолщенными и

уплотненными, что позволило предположить о гематогенном пути распространения инфекции.

Учитывая наши данные, в случаях появления офтальмоневрологических осложнений, необходимо тщательно исследовать околоносовые пазухи, и в особенности клиновидные, комплексно используя современные лучевые методы диагностики.

Лучевая диагностика опухолевых поражений клиновидной пазухи основывается на оценке хараюгера затемнения пазухи (частичного или тотального, гомогенного или неоднородного), изменений ее костных стенок и изменений окружающих костных и мягкотканных структур. Как правило, встречается сочетание этих изменений. МРТ позволяет четко определить границы новообразования, его структуру, отношение опухоли к внутренним сонным артериям, зрительным нервам и их перекресту. Однако распространенность костной деструкции, по данным МРТ, проследить сложно, т. к. и кортикальный слой кости, и воздух в пазухе, не содержащие протонов Н, не дают сигнала, и выглядят одинаково темньми. Величину костной деструкции лучше оценивать при помощи PKT.

Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки больных сфеноидитом позволило выявить некоторые особенности строения внутриносовых структур, которые создавали препятствие на пути воздушного потока в полости носа и, тем самым, являлись предрасполагающими факторами возникновения сфеноидита. Например: искривление перегородки носа (чаще всего гребень или шип перегородки носа на стороне поражения клиновидной пазухи) у 14 больных. Буллезная гипертрофия верхней или средней носовой раковины - у шести, полипозный этмоидит у десяти, частичная атрезия хоан у двух, синехии полости носа у четырех больных. У большинства больных имелось сочетание двух или нескольких предрасполагающих факторов. У 16 больных имелось сочетание воспаления клиновидной и других околоносовых пазух, чаще всего задних клеток решетчатого лабиринта.

Осмотреть область клиновидно-решетчатого углубления, куда открывается

естественное соустье клиновидной пазухи, у большинства больных было

затруднительно из-за «симптома мнимого заращения», т. е. соприкосновения

противоположных участков отечной слизистой оболочки задних отделов

полосги носа. Его удавалось провести после смещения заднего конца средней носовой раковины латерально или во время операции, после коррекции внутриносовых структур.

У 24 больных сфеноидитом обнаружен блок естественного соустья клиновидной пазухи. Соустье было обтурировано мелкими полипами или рубцовой тканью, прикрыто засохшими корками, сужено за счет отечной слизистой оболочки. У шести больных естественное соустье имело точечную форму (до 1 мм в диаметре), у 16 оно имело щелевидную форму: у четырех из них создавался «клапанный эффект», у двух больных оно было овальным (до 4 мм в диаметре). У двух больных естественное соустье клиновидной пазухи не обнаружено.

Таким образом, комплексное обследование, включавшее эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, РКТ и МРТ, позволило не только диагностировать сфеноидит, но и провести дифференциальную диагностику воспалительного и опухолевого поражения клиновидной пазухи, а также планирование метода лечения: консервативного или хирургического.

Хирургическое лечение эндоназальным эндоскопическим методом проведено всем 26 больным сфеноидитом (см. табл. 3).

Таблица 3

Операционный доступ к клиновидной пазухе

Подход к клиновидной пазухе: Количество больных: Всего операций-

Через область естественного соустья 20 25

Через переднюю стенку клиновидной пазухи 3 3

Через задние клетки решетчатого лабиринта 3 3

Всего: 26 31

Из приведенной таблицы видно, что через область естественного соустья

осуществлен доступ к клиновидной пазухе у 20 больных, в том числе у пяти

больных - с двух сторон; через переднюю стенку клиновидной пазухи - у трех

больных (одной больной полипозной риносинусопатией, у которой имелось

разрушение передней стенки клиновидной пазухи и двум больным, у которых

естественное соустье клиновидной пазухи не было обнаружено ни на РКТ, ни

при зондировании передней стенки пазухи под контролем эндоскопа), трансэтмоидальным подходом - у трех больных с внутричерепными осложнениями.

Учитывая выявленные нами изменения в полости носа вмешательству на клиновидной пазухе предшествовала коррекция внутриносовых структур (септопластика, частичная резекция буллезно-гипертрофированной средней носовой раковины, рассечение синехий полости носа и т.д.). Больным теми- и пансинуитом проводилась санация передней группы пораженных пазух. В случаях, когда задний конец верхней или средней носовой раковины прикрывал естественное соустье клиновидной пазухи, производили латероконхопексию, после чего соустье становилось обозримым. Соустье освобождали от корок, полипозной и рубцовой ткани и расширяли его медиально вниз до 6 мм в диаметре. Патологическое отделяемое, крупные полипы (у 6 больных), мукоцеле (у 15 больных) из пазухи удаляли. Кровотечение во время сфенотомии было незначительным и тампонады клиновидной пазухи не требовалось. Ни у кого из оперированных больных не было интра- или послеоперационных осложнений.

В течение первых 2-4 недель после операции отмечались выраженные реактивные явления в области клиновидно-решетчатого углубления: отек слизистой оболочки, приводивший к соприкосновению противоположных участков задних отделов полости носа и выделение из пазухи слизистого или слизисто-гнойного секрета. Для избежания формирования синехий и блокирования соустья клиновидной пазухи мы проводили туалет полости носа, анемизацию слизистой оболочки и промывание клиновидной пазухи через расширенное соустье растворами антисептиков. Антибиотики в послеоперационном периоде назначали больным с офтальмоневрологическими осложнениями.

В результате проведенного лечения у больных исчезла головная боль и другие жалобы, улучшилось общее самочувствие, восстановился сон.

Только у одной больной полипозно-гнойным пансинуитом, осложненным

ретробульбарным невритом, через три месяца после операции снова появились

приступы сильной головной боли и стало снижаться зрение. Обострение

сфеноидита после первой операции произошло из-за резко выраженных

реактивных явлений и стенозирования соустья, недостаточно широкого

вскрытого во время первой операции. Ей была проведена реоперация на клиновидной пазухе, соустье расширено до 8 мм в диаметре, и последующая консервативная терапия. В результате проведенного лечения у нее восстановилось зрение, исчезла головная боль, улучшилось общее самочувствие. Положительный результат прослежен в течение полутора лет.

На контрольной PKT. проводимой больным через один месяц и один год после операции, отмечено восстановление воздушности клиновидной пазухи и исчезновение или значительное уменьшение отека слизистой оболочки. При эндоскопическом исследовании через год после операции, было отмечено, что соустье клиновидной пазухи было свободно, а его размер уменьшился до 2-4 мм в диаметре.

У 16 больных через полтора года и 10 больных через четыре года после проведенного лечения, наблюдалось клиническое выздоровление, сохранение воздушности клиновидной пазухи по данным РКТ и свободное соустье клиновидной пазухи по данным эндоскопического исследования.

Диагноз сфеноидита был подтвержден гистологически у всех оперированных больных.

Морфологическое исследование слизистой оболочки клиновидной пазухи (гистологическое и гистохимическое) позволило у всех больных выявить изменения, свидетельствовавшие о неполноценности слизистой оболочки, выстилающей клиновидную пазуху. На основании морфологической картитны мы выделили признаки изменений слизистой оболочки при сфеноидите:

1. Острое гнойно-некротическое воспаление.

2. Хроническое продуктивное воспаление.

3. Хроническое фиброзирующее воспаление.

4. Хроническое фиброзное воспаление.

Следует отметить, что при двустороннем поражении клиновидной пазухи у 5 больных, характер морфологических изменений слизистой оболочки правой и левой пазух у 3 больных был разным.

Для острого гнойно-некротического воспаления (выявленного в 3 случаях)

характерны проявления гнойно-некротического воспаления. Отмечены участки

сохранившегося мерцательного цилиндрического эпителия с обширными

участками некроза слизистой оболочки и подслизистого слоя; разрушение

(разрыхление) базальной мембраны эпителия и наличие очагов фибриноидного некроза в стенках сосудов микроциркуляции на фоне полнокровия, стазов и обширных участков кровоизлияний, наличие диффузной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами.

К хроническому продуктивному воспалению мы отнесли 8 больных сфеноидитом. Слизистая оболочка была представлена на большем протяжении сохранившимся мерцательным эпителием и участками, покрытыми многослойным плоским эпителием, лежащими на утолщенной базальной мембране. Отмечена круглоклеточная пролиферация, в основном, за счет лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и более выраженного содержания фибробластов Наблюдались явления развивающегося периваскулярного и перидуктального склероза.

При фиброзирующем воспалении, наблюдаемом нами у 12 больных сфеноидитом, отмечалось увеличение участков многослойного плоского эпителия, утолщение базальной мембраны. Было отмечено уменьшение количества деполимеризированных гликозамингликанов в подслизистом слое и стенках сосудов и увеличение количества нейтральных полисахаридов. Выявлено большое количество фибробластов и макрофагов по ходу диффузных инфильтратов с явлениями развивающегося склероза. Отмечено появление атрофированных и кистозно-расширенных подслизистых желез с уменьшением количества секретирующих клеток. В сохранившихся железистых структурах выявлялась картина их гипертрофии с высокой синтетической способностью секретирующих клеток. Выраженная картина склероза была не только вокруг железистых структур, но и по ходу всего препарата и в стенке склерозированных сосудов.

При хроническом фиброзном воспалении, наблюдаемом у 6 больных,

фрагменты тканей были покрыты на большем протяжении уплощенным или

плоским эпителием, лежащим на утолщенной гиалинизированной базальной

мембране, и лишь местами сохранившимся мерцательным эпителием, также

лежащим на утолщенной гиалинизированной базальной мембране. В

субэпителиальной зоне и в более глубоких отделах подлежащей ткани мы

отметили выраженную очагово-диффузную пролиферацию клеток лимфоидного,

гистиоцитарного и макрофагального типа. Помимо этого, было выявлено

выраженное содержание плазматических, а местами и эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов на фоне полнокровия и отека. Наблюдалась картина выраженного диффузного склероза.

Обобщая полученные результаты, следует отметить, что при длительно текущем воспалительном процессе в клиновидной пазухе происходит метаплазия эпителия, утолщается базальная мембрана, что затрудняет транспорт секрета из подслизистых желез. В результате этого резко снижается возможность удаления из клиновидной пазухи продуктов секреции пазухи и бактерий за счет сокращения частоты движения ресничек. Это, в свою очередь, усугубляет процессы структурных изменений и самой слизистой оболочки пазухи, и является одним из факторов, провоцирующих развитие острого или обострение хронического воспалительного процесса.

Атрофические процессы в подслизистых железах снижают синтез слизисто-белкового секрета и, таким образом, уменьшают мукоидно-серозный слой, являющийся защитным барьерным слоем на слизистой оболочке. Все это может приводить к частым обострениям воспалительного процесса в клиновидной пазухе.

Морфологически обострение сфеноидита проявляется развитием экссудативных, а в дальнейшем пролиферативных изменений слизистой оболочки. Нельзя исключить и аллертаческий характер описанных проявлений с наличием выраженной плазматизации, эозинофилии и развитием отека, на фоне выраженного полнокровия и фибриноидных изменений сохранившихся сосудов микроциркуляции, вплоть до их некроза.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что современные методы диагностики позволяют не только выявлять изменения в клиновидной пазухе, но и проводить дифференциальную диагностику воспалительных и опухолевых заболеваний. Оценка вариантов развития пазухи и окружающих сосудисто-нервных структур помогает при выборе метода лечения и профилактике тяжелых осложнений во время операций на клиновидной пазухе. Эндоназальная эндоскопическая сфенотомия является эффективным, безопасным методом хирургического лечения сфеноидитов, с хорошими отдаленными результатами.

выводы

1. Комплексное использование рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии клиновидной пазухи. При подозрении на поражение клиновидной пазухи первоначально следует провести рентгеновскую компьютерную томографию, для выявления затемнения, изменения костных стенок пазухи и выяснения вариантов ее строения.

2. Магнитно-резонансная томография является дополнительным к рентгеновской компьютерной томографии методом исследования клиновидной пазухи. Показаниями к проведению магнитно-резонансной томографии являются: а) подозрение на новообразование клиновидной пазухи (для выяснения структуры новообразования, его границ и расположения относительно соседних нейроваскулярных структур); б) предоперационное выявление интрасфеноидального пролапса внутренней сонной артерии.

3. Факторами, влияющими на возникновение сфеноидита, являются анатомические особенности строения внутриносовых структур (деформация перегородки носа, буллезная гипертрофия верхней или средней носовой раковины, частичная атрезия хоан и др.), наличие блока естественного соустья клиновидной пазухи. Наиболее часто сфеноидит сочетается с поражением задних клеток решетчатого лабиринта.

4. Эндоназальная эндоскопическая сфенотомия, проводимая через область естественного соустья клиновидной пазухи, является эффективным, щадящим, безопасным методом хирургического лечения больных сфеноидитом, с хорошими отдаленными результатами.

5. Гистологическое и гистохимическое исследования слизистой оболочки клиновидной пазухи у больных сфеноидитом позволяют подтвердить наличие острого и хронического воспалительного процесса в клиновидной пазухе и выявить влияние аллергического фактора на развитие воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на сфеноидит первоначально целесообразно делать рентгеновскую компьютерную томографию, а затем, по показаниям, магнитно-резонансную томографию. Диагноз сфеноидита, установленный по данным

магнитно-резонансной томографии, необходимо подтвердить данными рентгеновской компьютерной томографии.

2. Показаниями к магнитно-резонансной томографии являются наличие дефекта костной стенки клиновидной пазухи у больных сфеноидитом для выявления пролапса внутренней сонной артерии перед операцией или дифференциации новообразования.

3. Рентгеновская компьютерная томография, проведенная в двух проекциях, и эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки являются необходимыми условиями обследования больных перед операцией на клиновидной пазухе.

4. Операцию на клиновидной пазухе можно делать одномоментно с коррекцией внутриносовых структур и санацией воспалительного процесса в других околоносовых пазухах. Сфенотомию следует делать через область естественного отверстия клиновидной пазухи, предварительно сделав латероконхопексию средней или верхней носовой раковины. Больным с полипозным пансинуитом необходимо широкое всрытие клиновидной пазухи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щадящая эндоназальная эндоскопическая хирургия заболеваний клиновидной пазухи. - Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - Москва, 2003. - С. 54-55.

2. Преимущества щадящей эндоназальной эндоскопической хирургии сфеноидитов. - Материалы межинститутской научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения член-корреспондента РАМН, Заслуженного врача Российской Федерации, профессора Г.П. Зарубина «Современные медицинские проблемы оптимизации безопасности жизнедеятельности населения». - Москва, 2003.

3. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике сфеноидитов. - Материалы I Международной конференции, посвященной 10-летию Академии медико-технических наук Российской Федерации (23-25 сентября 2003)«Современные аспекты реабилитации в медицине». - Ереван, 2003. С. 33. (соавт. Анютин Р.Г.)

4. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний клиновидной пазухи. - Ш Конференция молодых ученых России с международным участием, посвященная 60-летию Российской Академии Медицинских Наук «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». -Москва. - 2004. С. 218-219.

5. Роль эндоскопии в выявлении причин возникновения сфеноидитов. -Материалы межинститутской научно-практической конференции «Вузовская наука в области охраны общественного здоровья в современных условиях». -Москва. - 2004. - С. 19-20.

6. Клинико-морфологическая характеристика слизистой оболочки клиновидной пазухи у больных сфеноидитом. - Сборник тезисов Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов - 2004» МГУ им. М.В. Ломоносова. 2004. - Том 1. - С. 364365.

7. Значение эндоскопии в диагностике и лечении сфеноидитов. -Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Москва, 2004, С.51-52.

8. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний клиновидной пазухи // Российская ринология. - 2004. -№ 2. - С. 19-22 (соавт. Анютин Р.Г.).

9. Endoscopic endonasal surgery of isolated sphenoid sinusitis. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.-2004. - Vol. 10, №1-2, P.22-24.

10. Возможные причины возникновения сфеноидита по данным эндоскопического исследования полости носа и носоглотки // Российская ринология. - 2004. - № 2. - С. 23-25 (соавт. Анютин Р.Г., Корниенко A.M.).

11. Особенности диагностики заболеваний клиновидной пазухи с помощью рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Сборник трудов XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. -Москва, 2004.-С. 20-21.

Отпечатано в типографии ООО «ВАЛАНГ» Тираж 100 экз Заказ № 31

Ц49 37

РНБ Русский фонд

2006-4

72690

Оглавление диссертации Нерсесян, Марина Владиславовна :: 2005 :: Москва

Оглавление.

Введение.

Глава 1 Обзор литературы.

Глава 2 Общая характеристика и методы обследования больных заболеваниями клиновидной пазухи.

2.1 Общая характеристика обследованных больных.

2.2 Методы обследования больных.

Глава 3 Особенности клинического течения сфеноидитов.

Глава 4 Лучевая диагностика заболеваний клиновидной пазухи.

4.1 Варианты развития клиновидной пазухи.

4.2 Особенности диагностики сфеноидитов с помощью рентгеновской компьютерной и магитно-резонансной томографии.

4.3 Диагностика опухолевых поражений клиновидной пазухи.

Глава 5 Эндоскопическая диагностика и лечение сфеноидитов.

5.1 Состояние полости носа и носоглотки по данным эндоскопии у больных сфеноидитом.

5.2 Эндоназальная эндоскопичекая сфенотомия.

Глава 6 Морфологические именения слизистой оболочки клиновидной пазухи у больных сфеноидитом.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Нерсесян, Марина Владиславовна, автореферат

Актуальность работы.

Глубокое расположение клиновидной пазухи в основании черепа и ее соседство со зрительными и другими черепными нервами объясняет многообразие клинических проявлений сфеноидлта (Евдощенко Е.А., 1989 [31]; Благовещенская Н.С., 1992 [10]; Балабанцев АХ. с соавт., 2000 [6]). Яркие клинические симптомы поражения зрительных и других черепно-мозговых нервов нередко трактуются как офтальмологические, сосудистые и неврологические (Киселев А.С., 1997 [36]; Крюков А.И., Шубин М.Н., 2000 [45]). Это осложняет диагностику сфенондита и своевременное назначешю адекватного лечения (Моснхнн С.Б., 1996 [62]).

Распознавание воспалительного процесса в клиновидной пазухе традиционными рентгенологическими методами представляет определенные трудности (Счастливова Г.П., 1978 [102]). Существует мнмше, что в отношении выявления сфеноидитов имеет место «рентгенологическая пшодиапюстика» (Усанов А.А., 1991 [106]).

Применение рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и эндоскопического исследования полости носа и носоглотки сделало обычным диагноз сфенондита, который ранее даже не упоминался в отчетах как самостоятельная нозологическая форма (Пискунов С.З. с соавт., 2000 [82]).

Вместе с тем, по вопросу диагностической ценности РКТ и МРТ в распознавании заболеваний клшювндной пазухи существуют разногласия. По данным РКТ не всегда можно отдифференцировать воспалительное и опухолевое поражише клиновидной пазухи (Matsuno A. et al., 1992 [167]). Ю.М. Овчинников, В.Е. Добротин (1997) [66] считают, что результатам МРТ в диагностике синуитов нельзя доверять на 100%, так как при МРТ нередко наблюдается их гипердиагностика.

Операция на клиновидной пазухе, несмотря на применение эндоскопов, нередко осложняются поврездешгем важных прилегающих к ней нервно-сосудистых структур, поэтому эндоскопические манипуляции на этой наиболее вариабельной н глубоко залегающей пазухе менее популярны (Draf W., 1983 [138]; Stankiewicz J.A., 1987 [203]; Yanagisawa Е., 1993 [222]), По данным К.В. «Diger с соавт. (1989) [136], в 25% случаев у больных сфеноидитом развиваются неврологические осложнения и осложнения со стороны органа зрения. Ковалева Л.М. (2001) [42] считает, что офтальмоневрологическис осложнения, чаще всего, развиваются у больных, страдающих вялотекущим, латетиым сфеноидитом, не имеющим отчетливой клинической симптоматики, с небольшим, пристеночным утолщением слизистой оболочки, так называемым «рентгенологическим» сфеноидитом.

Хирургическое вмешательство на клиновидной пазухе выполняется в непосредственной близости от таких жизненно важных структур, как основание головного мозга, сонные артерии, зрительные нервы и т. д. и является одной из зон риска. Несмотря на применение эндоскопов и микроскопов, продолжают появляться сообщения о возникновении тяжелейших осложнений во время операций на клиновидной пазухе, таких как риноликворея, менингит, слепота и профузные кровотечения со смертельным исходом (Weber R., Draf W., 1992 [215]; Freedraan Н.М., Kern К., 1994 [140]). Поэтому изучение возможностей современных методов диагностики и лечения заболевший клиновидной пазухи является актуальной проблемой современной ринологии.

Цель настоящего исследования - совершенствование диагностики заболеваний клиновидной пазухи и изучение эффективности эндоназалыюй эндоскопической сфенотомии.

Перед нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить дифференцнально-диапюстическне признаки поражений клиновидной пазухи и окружающих анатомических образований при воспалительных изменениях и опухолях по данным РКТ и МРТ.

3. Исследовать состояние полости носа н носоглотки у больных сфеиоиднтом по данным эндоскопии.

4. Проследить результаты эндоназалыюй эндоскопической сфенотомии по данным РКТ и эндоскопии полости носа и носоглотки в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды.

Под нашим наблюдением были 502 больных синунтами, в том числе 30 больных с поражением клиновидной пазухи, проходившие обследование и лечение в клинике JIOP-болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) на базе Московских городских клинических болышц №50 и №70 в 1999 - 2004 гг.

Объем исследования - 30 человек.

Научная новизна исследования.

- Впервые проведен сравнительный анализ диагностической ценности РКТ и МРТ при различных поражениях клиновидной пазухи. Даны рекомендации по их рациональному использовашно.

- На основании морфологического исследования впервые было выяснено возможное влияние аллергического фактора на развитие острого и обострешш хронического сфеноидита.

Научно-практическая значимость работы.

- Определен оптимальный объем клинического обследования больных с заболеваниями клиновидной пазухи.

- По данным эндоскопии полости носа и носоглотки выявлены возможные причины возникновения сфе hoi щита.

- По данным лучевого, эндоскопического, морфологического методов исследования научно обоснован метод щадящей эндоназапьной эндоскотпескон сфенотомии, проводимый через область естественного соустья. Выяснена роль аллергического фактора на развитие острого и обострение хронического сфеноиднта.

Апробаиня работы.

По материалам диссертации опубликованы 10 печатных работ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXV и XXVI Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (апрель 2003; апрель 2004); на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 60-летию Российской Академии медицинских наук (январь 2004); на XI Международной Научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (секция фундаментальной медицины) (апрель

2004); на XXI Международной конференции молодых оториноларингологов в Санкт-Петербурге (май 2004). Структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована 8 таблицами и 70 рисунком. Библиографический указатель включает 235 источников, из них 110 иностранных авторов. Основные положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные методы диагностики и лечения заболеваний клиновидной пазухи"

ВЫВОДЫ

3. Факторами, влияющими па возникновение сфеноидита являются анатомические особенности строения внутриносовых структур (деформация перегородки носа, буллезная гипертрофия верхней или средней носовой раковины, частичная атрезия хоан и др.), наличие блока естественного соустья клиновидной пазухи. Наиболее часто сфеноидит сочетается с поржением задних клеток решетчатого лабиринта.

4. Эндоназальная эндоскопическая сфенотомия, проводимая через область естествешюго соустья клиновидной пазухи, является эффективным, щадящим, безопасным методом хирургического лечения больных сфеноидитом, с хорошими отдаленными результатами.

5. Гистологическое и гистохимическое исследования слизистой оболочки клиновидной пазухи у больных сфеноидитом позволяют подтвердить наличие острого и хронического процесса в клиновидных пазухах и выявить влияние аллергического фактора на развитие воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подозрении на сфеиоидит первоначально целесообразно делать рентгеновскую компьютерную томографию, а затем, по показаниям, магнитно-резонансную томографию. Диагноз сфеноидита, установленный по данным магнитно-резонансной томографии, необходимо подтвердить данными рентгеновской компьютерной томографии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Нерсесян, Марина Владиславовна

1. Авакян С. М., Дунайвицер Б.И. Состояние клиновидной (основной) пазухи при хронических гнойно-полипозных синуитах // Журнал экснерим. и клинич. медицины. 1980. - Т. 20, №2. - С. 192-195.

2. Анютин Р.Г. Возможности компьютерной томографии в диагностике заболеваний околоносовых пазух // 6-й съезд оториноларингологов РСФСР (Тезисы докладов). Оренбург, 1990. С. 54-56.

3. Анютин Р.Г., Габуния Р.И., Колесникова Е.К., Туманов Л.Б. Компьютерная томография в диагностике и лечении больных с юношеской ангиофибромой носоглотки // BOPJI. 1981. - №1. - С. 30-33.

4. Анютин Р.Г., Колесникова Е.К., Туманов Л.Б. Возможности компьютерной томографии в диагностике новообразований носоглотки и придаточных пазух носа // ВОРЛ. 1983. - №2. - С. 33-36.

5. Анютин Р.Г., Куликов Л.С., Изумрудова Л.С. Кпинико-морфологические изменения в верхнечелюстных пазухах у больных с рецидивом ранее оперированного хронического гайморита // Рос. ринол. 2002. - № 4. - С. 10-14.

6. Балабанцев А.Г., Завалий М.А., Зуев Л.А. Опыт диагностики и лечения риногенных орбитальных осложнений // Материалы научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии». Курск. - 2000. - С. 37-39.

7. Бахтиозин Р.Ф., Сватко Л.Г., Ибатуллин М.М. и др. МРТ диагностика заболеваний околоносовых пазух // Международная конф. «Магнитный резонанс в медицине» (Тезисы докладов). Казань, 1997. - С. 146.

8. Бессонов О.В., Васильев А.Ю. Компьютерно-томографическая семиотика и усовершенствованная классификация синуитов // Медицинская визуализация. 1996. -№2. -С.14-21.

9. Благовещенская Н.С. Риносинусогенные внутричерепные осложнения и их диагностика на раннем этапе // Вестн. оториноларингологии. 1992. -№2. - С. 43-47.

10. Ю.Благовещенская Н.С. Риносинусогенные внутричерепные осложнения и их диагностика на современном этапе // Вестн. оториноларингологии. -1992.-№1.-С. 3-6.

11. П.Бучацкий М.В. Наблюдение казеозного сфеноидита // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1977. - №4. - С. 101-102.

12. Бучацкий М.В. К диагностике и лечению сфеноидитов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Харьков, 1984. - 16с.

13. З.Быкова В.П. Концепция местного иммунитета в приложении к воспалительным заболеваниям JlOP-органов // Достижения клинической оториноларингологии. Республ. Сб. научи. Тр. М., 1993. № 1. С. 40-46.

14. Быкова В.П., Лопатин А.С., Чучуева Н.Г. и др. Состояние слизистой оболочки остиомеатального комплекса при хронических риносинуитах по данным световой и электронной микроскопии // Рос. ринол. 1994. -Прилож. 2. - С. 24-25.

15. Васильев А.И. Невринома решетчатого лабиринта и основной пазухи // Вестн. оториноларингологии. 1966. - № 2. - С. 96-97.

16. Гаджимирзаев Г.А. Современные представления о патогенетической взаимосвязи заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у детей // Вестн. оториноларингологии. 1992. - №3. - С. 27-30.

17. Геерман И. 37-летний опыт микро-эндоскогшческой хирургии перегородки носа, всех околоносовых пазух и слезного мешка под общей гипотензивной анестезией // Российская Ринология. 1995. - №3-4. -С.28-41.

18. Гинзбург В.Г. Руководство по рентгенодиагностике // Под ред. А.В. Айзенштейна и Л.П. Гольста. М. - 1940. - С. 30.

19. Головач Г.Г. Томография околоносовых пазух: Метод, рекомендации для врачей-курсантов. Л., 1978. - 15 с. Гольдберг Б.Е. Два наблюдениязлокачественной опухоли основной пазухи // Жури, ушных, носовых и горловых болезней. 1962. - № 3. - С. 68-70.

20. Гольдберг Б.Е. Некоторые вопросы рентгеноанатомии основных пазух // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1963. - № 2. - С. 43-47.

21. Гольдберг Б.Е. Рентгенодиагностика острых и хронических сфеноидитов //Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1964. - №1. - С. 70-73.

22. Гольдберг Б.Е. К клинике острых и хронических сфеноидитов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1969. №4. - С. 57-61.

23. Гринева А.А. Клинико-микробиологические аспекты в диагностике и лечении сфеноидитов // Рос. ринология. 1997. №3. - С. 15-18.

24. Дайняк Л.Б., Счастливова Г.П. Разработка щадящих методов лечения больных различными формами сфеноидитов // Щадящие методы в оториноларингологии: Сб. тр. Моск. НИИ уха, горла и носа. 1975. - Вьп. XXII. - С. 66-69.

25. Дайняк Л.Б. Диагностика и консервативные методы лечения синуитов // Тр. Всерос. съезда оториноларингологов. Горький, 1978. - С. 329-332.

26. Дедов И.И., Беленков Ю.Н., Белеченко О.И., Мельниченко Г.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников. М.: Медицина. 1997- 160 с.

27. Джафек Б.У., Старк Э.К. Секреты оториноларингологии // М. «Бином». -2001.-624 с.

28. Добротин В.Е. Определение показаний и объема хирургического вмешательства при деструктивных поражениях носа, околоносовых пазух и уха с учетом данных компьютерной томографии: Автореф. дис. . Докт. мед. наук. М., 1997. - 43 с.

29. Добротин В.Е. Головная боль первичный симптом возможного поражения околоносовых пазух // Русский медицинский журнал. - 1999. -Том 7, №7-С. 19-23.

30. Дунайвицер Б.И., Гюльхасян А.Б., Минасян О.З. и др. О патогенезе головной боли у больных параназапьными синуитами // Тезисы IV Всерос. съезда оториноларингологов. Горький, - 1978. - С. 327-329.

31. Евдощеико Е.А. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1989. - № 5. - С. 1-5.

32. Ельков И.В., Величкина В.А., Бикеева И.Н. Эпилепсия при хроническом гнойном сфеноидите // Рос. ринология №1. - 2001. - С. 23.

33. Зубарева А.А. Дифференциальная диагностика заболеваний околоносовых пазух с использованием магнитно-резонансной томографии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - 19 с.

34. Кадымова М.И. Кисты придаточных пазух носа. М.: Медицина. - 1972. -128 с.

35. Ка&лаев М.Д. К вопросу о частоте и характере заболеваний придаточных пазух носа на секционном материале // Тр. 3-го Всесоюзного съезда оториноларингологов. Одесса, 1930. - С.72-75.

36. Киселев А.С. Хронический сфеноидит. СПб: ВМедА, 1997. 47 с.

37. Киселев А.С., Букреев А.Н. Значение некоторых рентгенологических признаков в эндоназальной хирургии // Рос. ринология (Приложение). -1994.-№2.-С. 11.

38. Киселев А.С., Гофман В.Р., Лушникова Т.А. Ринохирургия оптохиазмального арахноидита. СПб.: Б.и. - 1994. - 142с.

39. Киселев А.С., Лушникова Т.А., Мельник В.Ф. О некоторых сфеноидальных синдромах // Рос. ринология. 1994. - №2. - С. 9-10.

40. Киселев А.С., Усанов Е.И., Щитова А.Г. Риногенный вентрикулит, закончившийся выздоровлением // Вестн. Оториноларингологии. 1988. -№3.-С. 71-73.

41. Киселев А.С., Шулев Ю.А., Чулкевич Г.Ф. и др. Тяжелый риносинусогенный базальный. менингоэнцефалит, закончившийсявыздоровлением // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1989. -№3. - С. 63-64.

42. Ковалева JI.M. Сфеноидиты у детей. // СПб. Изд. Санкт-Петербургского НИИ ЛОР.-2001,- 170 с.

43. Коваль Г.Ю., Даниленко Г.С., Нестеровская В.И. и др. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа. Киев, 1984. - С. 15-17.

44. Косовой А.Л. Объективизация рентгенологической диагностики заболеваний околоносовых назух // Автореф. дис. .д-ра мед. наук. -Обнинск, 1989.-24 с.

45. Крюков А.И., Шубин М.Н. Риногенная цефалгия // Материалы научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии». Курск. - 2000. - СЛ 71-172.

46. Кузнецов С.ВгВозможности компьютерной томографии в распознавании заболеваний и повреждений ЛОР-органов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук // ВМедА им. С.М.Кирова. СПб., 1993,- 17с.

47. Кузнецов С.В., Накатис Я.А. Сравнительный анализ лучевых методов диагностики заболеваний и повреждений околоносовых пазух и полости носа // Рос. ринология (Приложение). 1994. - № 3. - С. 6-11.

48. Кусков В.В., Машак В.К., Староха А.В., Петров В.Н. Топографические обоснования пункции клиновидной пазухи // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1986. - №2. - С. 61-62.

49. Лаврушенкова З.А. Придаточные пазухи носа в норме и патологии в рентгеновском освещении // Автореф. дис. . канд. мед. наук 1958. -16с.

50. Лапченко С.Н., Устьянов Ю.А. О визуально-прицельной пункции основной пазухи // Вопросы клинической оториноларингологии. -Оренбург, 1983.-С. 44-45.

51. Лапченко С.Н., Устьянов Ю.А. Способ визуально-прицельной пункции клиновидной пазухи // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1986,- №2.-С. 61-66.

52. Лиманский С.С., Кондрашова О.В. Дренирование основного синуса через естественное соустье (Методические рекомендации). // Пенза. 2001. -18с.

53. Лопатин А.С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия // Рос. ринология, 1993.-№1,-С. 71-84.

54. Лопатин А.С. Аллергические и инфекционные риносинуиты (Материалы международного симпозиума в Иерусалиме 1994г.) // Рос. ринология. -1994. №2. - С.91 -94.

55. Лопатин А.С. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух // М., 1998. 1-48с.

56. Лопатин А.С., Арцыбашева М.В. Магнитно-резонансная томография в исследовании полости носа и околоносовых пазух // Втор, конгр. Рос. общ-ва ринол. (Тезисы докладов). Сочи, 1996. - С. 54-56.

57. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Основные принципы функциональной внутриносовой хирургии околоносовых пазух // Вестн. Оториноларингологии. 1995. - №6. - С. 35-40.

58. Лудин A.M. Изолированные поражения клиновидной пазухи / Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003. 20 с.

59. Машак В.К., Староха А.В. Применение эндоназальной эхографии в диагностике сфеноидитов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1987. - №3. - С.23.

60. Мельник В.Ф. Двухканальный зонд-канюля для зондирования и промывания основной пазухи // Здравоохранение Белоруссии. -1988. № 4. -С. 58-60.

61. Мельник В.Ф. К вопросу о совершенствовании диагностики и хирургического лечения хронических сфеноидитов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск. - 1994. - 25 с.

62. Мосихин С.Б. Клинико-диагностические аспекты воспалительных заболеваний клиновидной пазухи. Автореф дис. канд. мед. наук. -Казань. 1996.-21 с.

63. Мостовой С.И., Макуха АЛ., Бучацкий М.В. Способ диагностики заболеваний основной пазухи // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1974. - №1. - С.118-119.

64. Овчинников Ю.М., Добротип В.Е., Рабкин И.Х. Возможности компьютерной томографии при костных деструктивных изменениях у больных с полнпозной риносинусопатией. // Вестн. оториноларингологии. 1992. - №1. - С. 6-8.

65. Овчинников Ю.М., Добротин В.Е., Цукерберг Л.И., Филимонов Г.П., Федоренко В.Д. Роль компьютерной томографии в диагностике остеом клиновидных пазух с внутричерепным распространением. // Вестн. Оториноларингологии. 1994. - №3. - С. 11-14.

66. Овчинников Ю.М., Добротин В.Е. Компьютерная томография при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха // Атлас. Т. 1.-М., 1997.

67. Ольшанский В.О., Корниенко В.Н., Кицмашок З.Д., Сдвижков A.M. Компьютерная томография при злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа. Томск: Изд-во Томского ун-та, - 1985. - 144 с.

68. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. -М., 1982.- 151 с.

69. Перегуд Г.М. Метод прицельной пункции сфеноидальной пазухи // Вестн. оториноларингологии. 1966. - № 1. - С. 55-60.

70. Петрецкий В.В. О частоте сфеноидитов при параназальных синуитах // 9 Съезд оториноларингологов СССР: тез. докл. 1988. - С. 455.

71. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух. // (Пособие для врачей). Мед. центр при Правительстве Рос. Федерации. Центр, клинич. больница. Ринол. центр. М., 1992. - 34 с.

72. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. // М.: Миклош, 2002. 390 с.

73. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С., Заболевания носа и околоносовых пазух // Эндомикрохирургия. М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. - 208 с.

74. Пискунов И.С. Клиническая и рентгенологическая характеристика липогранулемы верхнечелюстной пазухи // Материалы I конгресса Российского общества ринологов. Рос. ринология. 1994. - Приложение 2. С.111.

75. Пискунов И.С. Компьютерная томография в диагностике воспалительных и невоспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух // Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Курск, 2001. 35 с.

76. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Ерофеева JI.H. Исследование мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки у здоровых лиц // Рос. ринол. 1995. - № 3-4. - С. 60-62.

77. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух // Воронеж: Изд-во Воронеж, ун-та, 1991. 182 с.

78. Пискунов С.З., Пискунов И.С., Лудин A.M. Изолированные поражения клиновидной пазухи. // Курский Государственный Медицинский Университет. 2004. -152 с.

79. Плужников М.С., Усанов А.А., Каленов В.Е. Диагностика сфеноидитов с помощью контрастного рентгенологического исследования // Вестн. оториноларингологии. 1985. - № 6. - С. 36-40.

80. Плужников М.С., Усанов А.А., Каленов В.В. и др. Особенности клинико-рентгенологического обследования больных при зондировании и пункции клиновидных пазух // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1987. - №1. - С. 28-33.

81. Плужников М.С., Усанов А.А. Диагностика и щадящее лечение сфеноидиов. Методические рекомендации. Л., 1989. - 15 с.

82. Преображенский Н.А., Рабкин И.Х., Добротин В.Е., Юдин А.Д., Ермаков Н.П. Компьютерная томография в диагностике новообразований придаточных пазух носа // Вести, оториноларингологии. 1983. - №4. -С. 42-45.

83. Преображенский Н.А., Рабкин И.Х., Добротин В.Е. Компьютерная томография в оториноларингологии // Возможности и перспективы компьютерной томографии в диагностике и лечении хирургических заболеваний. М., 1985. - С. 27-32.

84. Преображенский Н.А., Рабкин И.Х., Добротин В.Е. Компьютерная томография в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. -1987.-№3,-С. 3-8.

85. Проскуряков С.А. Основная пазуха. Анатомия и клинические наблюдения: Дис. .д-ра мед. наук. Новосибирск. - 1939. - 202 с.

86. Разумный В.П. Возможности катетеризации клиновидных пазух в диагностике и лечении сфеноидитов / М. Автореф. дис. . канд. мед. наук. 2000. - 20 с.

87. Ревской Ю.К., Киселев А.С. Патология околоносовых пазух и оптохиазмальный арахноидит // 9 съезд оториноларингологов СССР: тез. докл. Кишинев, 1988. - С. 463.

88. Ревской Ю.К., Киселев А.С., Лушникова Т.А. и др. Рипологические аспекты оптохиазмального арахноидита // Жури, ушных, носовых и горловых болезней. 1988. - №4. - С. 47-51.

89. Ривин Д.Л. Дифференциально-диагностические симптомы при заболеваниях основной пазухи // Журн. Ушных, носовых и горловых болезней. 1967. - №1. - С. 22-24.

90. Руденко Д.В. Клинико-лучевая диагностика заболеваний клиновидной пазухи. Автореф. дис. канд. мед. наук. - 1998. - 22с.

91. Садовский В.И., Черныш А.В. Осложнения эндоскопической ринохирургии и их профилактика // Материалы научно-практическойконференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии». Курск. -2000. - С. 310-311.

92. Скочилов Б.Б. Диагностика и лечение риногенных внутричерепных осложнений // Военно-мед. журн. 1991. - № 5. - С. 36-38.

93. Смирнов К.М. Псрсходно-клеточный рак основной пазухи // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1981. - №1. - С. 73.

94. Староха А.В., Машак В.Н., Кицманюк З.Д. Оптическая эндоскопия клиновидной пазухи в диагностике сфеноидитов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1988. - №3. - С. 6-10.

95. Счастливова Г.П. Клиника, диагностика и лечение сфеноидитов: Метод, рекомендации. 1972. - 9 с.

96. Счастливова Г.П. Отдаленные результаты лечения больных экссудативными формами сфеноиднта с применением эндоназального зондирования // Сб. тр. Моск. НИИ уха, горла и носа. 1976. - Вып. XXII. - С. 69.

97. Счастливова Г.П. Повышение эффективности лечения больных хроническим сфеноидитом методом длительного дренирования клиновидных пазух // Сб. тр. МЗ РСФСР, Моск. НИИ уха, горла и носа. 1978. - Вып. XXIV.-С. 87-91.

98. Усанов А.А. Способ диагностики и лечения сфеноидитов // Актуальные вопросы оториноларингологии: Тез. 7 Республиканской конференции оториноларингологов эстонской ССР. Таллин, 1986. - С. 226-227.

99. Усанов А.А. Сфеноидиты (Вопросы клиники диагностики и лечения): Автореф. дис. . канд. мед. наук. J1., 1986. - 16 с.

100. Усанов А.А., Каленов В.Е. Роль контрастной сфенографии в рентгенодиагностике воспалительных заболеваний основных пазух // Вестник рентгенологии и радиологии. 1986. - №3. - С. 32-35.

101. Усанов А.А. Комплексная диагностика сфеноидитов // Оториноларингология. Научи. тр. 1-го Ленинградского мед. ин-та,посвященные 100-летию со дня рождения заслуж. деятеля наук, проф. В.Ф. Ундрица. JI., 1991. - С.145-155.

102. Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа. М.: Медицина. - 1969. - С. 224.

103. Фастовский Я.А., Счастливова Г.П. Эффективность рентгенологического исследования в диагностике и выборе метода лечения при хроническом сфеноидите // Сб. тр. МЗ РСФСР, Моск. НИИ уха, горла и носа.- 1978.-С. 84-87.

104. Фастовский Я.А. К вопросу о рентгеновском исследовании клиновидной пазухи // Материалы IV науч. конф. по нейрорентгенологии. -Казань, 1978.-С. 45-46.

105. Фельдман А.И. Латентно протекающие воспаления задних придаточных пазух носа и зависящие от этих воспалений заболевания зрительного нерва ретробульбарные невриты // Русская отоларингология. - 1929. - № 4. - С. 309-321.

106. Филатов В.Ф., Бучацкий М.В., Негипа П.С. Диагностика и лечение сфенондитов: Метод, реком. Харьков, 1984. -9 с.

107. Фирсов Е.Ф., Пискунов И.С., Лазарев А.И., Ерофеева Л.Н. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух контрастными водорастворимыми препаратами на полимерной основе // Рос. ринология. (Приложение). 1994. - № 2. - С. 18.

108. Френкель А.Б. Головные боли при воспалительных заболеваниях придаточных пазух носа // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1970. №6. - С.10-16.

109. Холин А.В. Синуиты «случайные» находки при магнитно-резонансной компьютерной томографии головы // Вести, оториноларингологии. - 1991. - №6. - С. 67-68.

110. Хуснутдинов А.Х. Острый гнойный сфеноидит // Вестн. оториноларингологии. 1985. - № 2. - С. 64.

111. Чикирдин Э.Г., Стольцер С.М., Астраханцев Ф.А. Рентгеновские томографические аппараты. М., 1976. - С. 3-6.

112. Штаммбергер X. F.E.S.S. Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа. Метод Мессерклингера и усовершенствования Граикой школы,-Шторц Фремдшпрахензатц. -1991. -82 с.

113. Шток В.Н, Головная боль. М. : Медицина, 1987. - 304 с.

114. Aadin К., Guven К., Sencer S., Jinkins J.R., Minareci О. MRI cisternography with gadolinium-containing contrast medium: its role, advantages and limitations in the investigations of the rhinorrhea //• Neuroradiol. 2003. - № 11. - P. 125-128.|

115. Anderson H., Grenner S., Jonsson K. Permanent visual impairment mucopyocele in sinus sphenoidalis // SWEHakartidninger. 1978. - №75/49.1. P.4616.

116. Antila J., Sonninen P., Grenman R. MRI and plain radiographic in acute frontal sinus infections//Rhinology. 1993. - Vol.31. - №4. -P.'l 45-149.

117. Calcaterra T.C., Rand R.W. Current adjuncts for surgery of the sphenoid sinus and pituitary gland // Laryngoscope. 1976. - Vol. 86. - P. 1692.

118. Carter L.B., Bancoff M.S., Fisk J.D. Computed tomographic detection of sinusitis responsible for intracranial and extracranial infections // Radiology. -1983. Vol.147, №3. - P.739-742.

119. Chow J.M. Rhinologic headaches // Otolaryngol. Head dnd Neck Surgery. -1994.-Vol. 111.-P. 211-218.

120. Clerico D.M. Sinus headaches reconsidered: Referred cephalgya of rhinologic origin masquerading as refractory primary headaches // Headaches. 1995.-Vol. 35. - P.185-192.

121. Clerico D.M. Pneumatized superior turbinate as a cause of referred migraine headache // Laryngoscope. 1996. - Vol. 106. - P. 874-879.

122. Clerico D.M. Endoscopic sinonasal surgery in management of primary headaches // Am. J. Rhinology. 1997. - Vol. 35. - P. 98-102.

123. Cooke L.D., Hardley D.M. MRI of the paranasal sinuses: Incidental abnormalities and their relationship to symptoms // Jorn. Laryngol. Otol. -1991.-Vol.105.-P. 278-281.

124. Core R.M., Weinberg P.E., Kim K.S. et al. Sphenoid sinus mucocele presenting as intracranial masses on compteted tomography // Surg. Neurol. -1980. -№13.-P. 375-379.

125. Costa L.S., Resende L.A.I. Sphenoid sinus mucocele. An infrequent finding // Arch. Neurol. 1984. - Vol. 41, - № 8. - P. 897-898.

126. Freedman H.M., Kern E.B. Complication of intranasal ethmoidectomy: a review of 1000 consecutive operations // Laryngoscope. 1979. - -Vol.89. -P.421-432.

127. Dale B.A., McKenzie J.J. The complications of sphenoid sinusitis // J. Laryng. Otol. 1983. - Vol. 97, - № 7. - P. 661 -670.

128. T33. De Pressingy M., Gilain Lr, Coste A., Peynegre R. Interest de i'imagerie dans la pathologic sphenoidale. Place de la resonance magnetique // Annales de Oto-Laryngologie et de Chirurgie Cervico- Faciale. 1993. - Vol.110, -№6. - P. 303-309.

129. Dessi P., Moulin G., Castro F. et al. Protrusion of the optic nerve into the ethmoid and sphenoid sinus: prospective study of the 150 CT studies // Neuroradiology. 1994.-Vol. 36,-№7.-P. 515-516.

130. Dessi P., Moulin G., Bartoli J.M., Canroni M. Procidens intra-sphenoidale de l'artere carotid interne. Etude tomodensitometrique de 300 sinus // Press Medicale. 1994. - Vol.23, - № 13. - P. 616-617.

131. Diger K.B., Maxner C.E., Crawford S.,Yuh W.T.C. Significance of CT and MRI findings in sphenoid sinus disease // AJNR 1989. №10. - P.603.

132. Draf W. Endoskopie der Nasennebenhohlen Diagnostishe und therapeutischen Moglickeiten // Z. Laryngol., Rhinol. 1975. - Bd.54, - №3. -S. 209-215.

133. Draf W. Endoscopy of the paranasal sinuses // Berlin Ileideiberg New York Springer Verlag. - 1983. - 102 p.

134. Edison B.D. Primary inverting papiloma of sphenoid sinus // Tr. Am. Acad. Ophthalmol. Laryngol. Soc. 1975. - Vol.80, - № 5. - P. 434-437.

135. Freedman H.M., Kern E.B., Complications of intranasal ethmoidectomy: a review of 1000 consecutive operations // Laryngoscope. 1979. - Vol.89. -P.421-432.

136. Gibbons M.D., Sillers M.J.Minimally invasive approaches to the sphenoid sinus. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002. Jun; 126 (6): 635 - 641.

137. Gibson W. Sphenoid sinus revised // Laryngoscope. 1984. - Vol.94, -№2. - P.185-191.

138. Gualdi G.F., Iannilli M., Di Biasi C., Trasimeni G., Stigliano M., Meloni A. Tumor dello sfenoide Apporto dell tecniche ad immagini con particolare rifermento al ruolo della risonanza magnetica // Clinica Terapeutica. 1995. -Vol.146, -№5.-P. 373-381.

139. Haaga.J.R"^ Lanzieri C.F., Saforis D.J. et al. Computed tomography and -r magnetic resonance imaging of the whole body // Mosby-Year Book, 1994. -Vol. l.-P. 471-493.

140. Hadar Т., Yaniv E., Shvero J. Isolated sphenoid sinus changes history, CT and endoscopic finding. // J. Laryngol. Otol. - !996. - Vol.110, - №9. - P. 850853.

141. Hammer G., Radberg C. Sphenoid sinus. Anatomical and roentgenological study with reference to transsphenoid hypophysectoiny // Acta Radiol. (Stockh.). 1961. - Vol.56, - №6. - P. 401-422.

142. Hattori N., Ishihara Т., Saiwai S., Moridera K., Hino M., Ikekubo K., Kurahachi H. Ectopic prolactinoma on MRI // J. Comput. Assist. Tomogr. -1994. Vol.18, - №6. - P. 936-938.

143. Hausler R., Buvelot J.M. La sinusoscopie sphenoidale // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). 1991. - Vol.112, - №5. - P. 459-462.

144. Hiromura Y., Dejima K., Imamura Y., Wada Y. Breast carcinoma metastasis to the sphenoid sinus: a case report. Postgrad. Med. J. 2003 Dec; 79 (938): 686 -690.

145. Hosemann W. Die endonasale Chimrgie der Nasennebenhohlen -Konzepte, Techniken, Ergebnisse, Komplikationen, Revisionseingriffe // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1996. - Suppl. I: - P. 155-270.

146. Hosemann W., Wigand M.E., Goede U., Normal wound healing of the paranasal sinuses: Clinical and experimental investigations // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1991. - Vol. 248. - P. 390-394.

147. Jacquir A., Facon F., Vidal V., Pascal Т., Chapon F., Dessi P., Bartoli J.M., Moulin G. Sphenoid sinusitis. J. Neuroradiol, 2003 Sep.; 30 (4): 211-218.

148. Jimenez Oliver V., Lazarich Valdes A., Davila Morillo A., et al., Frontal ethmoid metastases of prostates carcinoma. Report of one case and review of the literature. //Acta Otorhinolaryngol. Esp., 2001, Mar; 52 (2): 151-154.

149. Kaluskar S.K., Patil N.P. The role of out-patient nasal endoscopy in the evaluation of chronic sinus disease (editorial) // Clinical Otolaryngology. -1992. Vol.17, -№3. - P.193-194.

150. Kane K. Australian experience with function endoscopic sinus surgery and its complications // Ann. Otol., Rhinol., Laryngol. 1994. -Vol.102. - P.613-615.

151. Kassel E.E., Kassel R.N., Cooper P.W. CT of the nasal cavity // J. Otolaryngol.- 1983,-Vol. 12, -№1.-P. 16-36.

152. Kennedy D.W. The role and techniques of nasal endoscopy // Rhinology. -1992.-Suppl. 14.-P. 191-193.

153. Landolt A.M., Gammert C. Transsphenoidal surgery for pituitary adenomas // Aesculap scientific information. 1986. - March. - P. 6-15.

154. Lazar R.H., Younis R.T. Comparison of plan radiographs, CT scans and intraoperative finding in children with chronic recurrent sinusitis // Otolaryngol. Head and Neck Surgery. 1990. - Vol. 103. - P. 183.

155. Levine H.L. The sphenoid sinus, the neglected nasal sinus // Arch.Otolaryngol. 1978. -Vol. 104, - №10. - P. 585-587.

156. Levine H.L. Functional endoscopic sinus surgery: evaluation, surgery and follow-up of 250 patients // Laryngoscope. -1990. -Vol. 100, №1. - P. 79-84.

157. Levine H.L. The office diagnosis of nasal and sinus disorders using rigid nasal endoscopy // Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery. - 1990. - Vol. 102, - № 4. - P. 370-373.

158. Lloyd G.A.S., Lund V.L., Scadding G.K. CT of the paranasal sinuses and functional endoscopic surgery: a critical analysis of 100 symptomatic patients //J. Laryngol. &Otol.~ 1991. -Vol. 105,-№3.-P. 181-185.

159. Mancuso A.A., Bohman L., Hanafee W. et al. Computed tomography of the nasopharynx normal and variants of normal // Radiology. 1980. - Vol. 137, -№1. - P. 113-121.

160. Maniglia A.J., Fatal and major complications secondary to nasal and sinus surgery // Laryngoscope. 1989. - Vol. 909, - P. 276-282.

161. Maniglia A.J., Chandler J.R., Flinn J. Rare complications following ethmoidectoiny: Laryngoscope. A report of eleven cases // Laryngoscope. -1981.-Vol.91.-P.1234-1244.

162. Matsuno A., Yoshida S., Basugin N., Eguchi M. Sphenoid sinus aspergillosis presenting abducens nerve plasy and visual field impairment: a case report (Japanese) // No Shinkei Geka Neurolog. Surgery. - 1992. -Vol.20, № 7. - P.799-804.

163. May M., Hoffmann D., Sobol S. Video endoscopic sinus surgery: a two handed technique // Laryngoscope. 1990. - Vol. 100, - №5. -P. 430-432.

164. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore-Munich. -Urban&Schwarzenberg, 1978.

165. Messerklinger W.Die Rolle der lateralen Nasenwand in der Pathogenese, Diagnose und Therapie der rezidivierenden und chronischen Rhinosinusitis // Laryngol. Rhinol. Otol. (Stuttg). 1987. - Bd. 66, - №6. - S. 293-299.

166. Miglets A., Saunders W., Avers L. Aspergillosis of the sphenoid sinuses // Arch. Otolaryngol. 1978. - Vol. 104. - P. 47-50.

167. Moser F.G., Panush D., Rubin J.S. et al. Incidental paranasal sinus abnormalities on MRI of the brain // Clin. Radiol. 1991. - Vol.43. - P. 252254.

168. Ng Y.T., Butler I.J. Sphenoid sinusitis masquerading as migraine headaches in children. J. Child. Neurol. 2001. Dec; 16 (12): 882 - 884.

169. Nielsen E.W., Weisman R.A., Savino P.J., Schatz N.J. Aspergillosis of the sphenoid sinus presenting as orbital pseudotumor // Otolaryngol. Head & Neck Surg. - 1983. - Vol.91, - № 6. - P. 699-703.

170. Osborn A.G., Johnson L., Roberts T.S. Sphenoid mucocele with intracranial extension // J. Comput. Assist. Toinogr. 1979. - №13. - P. 335338.

171. Parsons D.S., Setliff R.C., Chambers D. Special considerations in pediatric functional endoscopic sinus surgery // Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery. - 1994. - Vol.32, - №1. - P.40-42.

172. Passali D., Ciampoli M.B. Normal values of mucocilliary transport time in young subjects // J. Pediatric Otorhinolaryngol. 1985. - Vol. 32, № 4. P.161-165.

173. Rak K.M., Newell J.D., Yakes W.F. et al. Paranasal sinuses on MR images of the brain: significance of mucosal thickening // Am. Jorn. Neuroradiol. -1990.-Vol.11.-P.1211-1214.

174. Rao V.M., Flanders A.E., Tom B.M. MRI and CT atlas of correlative imaging in otolaryngology. London: Martin Dunitz, 1992.

175. Reicher M.A., Betson J.R., Halbach V.V. et al. Pneumosinus dilations of the sphenoid sinus // Am. Journ. Neuroradiol. 1986. - Vol.7. - P. 865.

176. Rowley H., Viani L., Leen E. et al. Chondrosarcoma of the paranasal sinuses presenting with eye symptoms // Irish Journal of Medical Science. -1995. Vol.164, - №3. -P. 205-206.

177. Rudert H., Harder Т., Werner J.A. et al. Riesenmukozele der Nasennebenhohlen mit Ausdehnung in die Kontralaterale hintere Schadelgrube und reversibler retrocochlearer Schwerhorigkeit // Laryngo-Rhino-Otologie. -1993. Vol.72, - №5. - S. 247-251.

178. Schaefer B.T., Som P.M., Sacher M., Lanzieri C.F. et al. Coexistance of a nasal mucoepidermoid carcinoma and mucocele: CT diagnosis and treatmentimplications // J. Comput. Assist. Tornogr. 1985. - Vol.9, - №4. - P. SOS-SOS.

179. Sellar S.L. et al. Sphenoid sinus pneumocele (letter) // Arch. Otolaryngol.1984. Vol.110, - №10. - P. 697.i

180. Sethi D.S., Pillay P.K. Endoscopic management of lesions of the sella turcica//J. Laryngol. Otol. 1995. - Vol.109, -№ 10. - P. 956-962.

181. Sethi D.S., Stanley R.E., Pillay P.K. Endoscopic anatomy of the sphenoid sinus and sella turcica // J. Laringol. Otol. - 1995. - Vol.109, - № 10. - P. 951955.

182. Serrano E., Snoussi K., et al. Perspectives diagnostiques en rhinologie // Annales de Oto-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-Faciale. 1993. -Vol.110, -№2.-P. 92-97.

183. Shankar L., Evans K., Hawke M., Stainmberger H. An atlas of imaging of the paranasal sinuses London: Martin Dunitz, 1994.

184. Shapiro M.D., Som P.M. MPI of the paranasal sinuses and nasal cavity // Radiol, clin. North. Am. 1989. - Vol.27. - P. 447-475.

185. Shemen L., Galantich D., Murali R. Malignant teratocarcinoma of the sphenoid sinus // Otolaryngology Head and Neck Surgery. - 1995. -Vol.112,-№3.-P. 496-500.

186. Som P.M., Sachdev V.P., Biller H.F. Sphenoid sinus pneumocele: report of a case // Arch. Otolaryngol. 1983. - Vol.109, -№11.- P.761-764.

187. Som P.M. CT of the paranasal sinuses // Neuroradiology. 1985. - №27. -P. 189-201.

188. Som P.M., Lawson W., Biller H.F. et al. Ethmoid sinus disease: CT evaluation in 400 cases // Radiology. 1986. - Vol. 159. - P. 591-604.

189. Som P.M., Sacher M., Lawson W., Biller H.F. CT appearance distinguishing between nasal polyps from malignancies // J. Comput. Assist. Tomogr. 1987. - Vol. 11, - № 1. - P. 129-133.

190. Som P.M., Dillon W.P., Fullerton G.D. et al. Chronically obstructed sinonasal secretions: observation on T1 and T2 shortening // Radiology. -1989.-Vol.172.-P. 515-520.

191. Som P.M., Curtin H.D." Chronic inflammatory sinonasal diseases including fungal infections. The role of imaging // Radiol. Clin. North. Am. 1993. -Vol.31,-№!.-P. 33-34.

192. Som P.M., Lidov M. The significance of sinonasal radiodensities: ossification, calcification or residual bone? // Am. Jorn. Neuroradiol. 1994. -Vol.15,-№5.-P. 917-922.

193. Stammberger H. Endoscopic surgery for mycotic and chronic recurring sinusitis // Annals of otology, rhynology & laryngology. 1985. - Vol. 94, -Suppl. 119.- №5. - Pt 2.

194. Stammberger H., Wolf G. Headaches and sinus disease: The endoscopic approach // Annals of otology, rhinology & laryngology. 1988. - Vol. 97, -Suppl. 134.-P. 3-23.

195. Stammberger H., Pozawetz W. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerklinger technique // Arch. Otolaryngol. 1990. - Vol. 247, - №2. - P. 63-76.

196. Stammberger H. Functional endoscopic nasal and paranasal sinus surgery // Toronto-Philadelphia, 1991.-650 p.

197. Stankiewitcz J.A. Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy // Laryngoscope. 1987.-Vol. 97, - №11. - P.1270-1273.

198. Stickney K.O., Weymuller E.A.Jr., Mayberg M. MRI evaluation of the sphenoid sinus after transsphenoidal approach to the pituitary // Laryngoscope. 1994.-Vol.104,-№l,Pt.l.-P. 1-4.

199. Sugita R., Oguri J. Fujimaki G. et al. Microorganisms detected in unilateral sinusitis // Pract. Otol. 1987. - Vol. 80, - №3. - P. 397-405.

200. Suojanen J.N., Regan F. Spiral CT scanning of the paranasal sinuses // Am. Jorn. Neuroradiol. 1995.- Vol.16, -№4.-P. 787-789.

201. Swift A.S., Gill G.V. Serious unexpected sinus infection discovered by CT scanning for presumed neurological disease // Postgraduate Med. Jorn. 1994. - Vol.70, - №821. - P.203-206.

202. Thanaviratananich S., Chaisiwamongkol K., Kraitrakul S., Tangasawad W. The prevalence of an Onodi cell in adult Thai cadavers // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2003. Mar; 10 (3): 110-113.

203. Telera S., Carloia S., Cavallotti D., Bosco S., Manni M., Cecconi L. Sphenoidal metastasis from prostate carcinoma. Case report and review of the literature. Neurochirurgie. -2001. Feb; 47 (1): 61-65.

204. Thomas R.D., Oliverio R. The uncovered internal carotid artery in the sphenoid sinus: CT direction // J. Comput. Assist. Tomogr. 1994. - Vol.18, -№4.-P. 650-651.

205. Terrier G. Rhinosinusal endoscopy. Diagnosis and surgery. // Milano: Zambon Group, 1991. 259 p.

206. Vleming M., Middelweerd M.J., de Vries N. Good results of endoscopic paranasal sinus surgery for chronic or recurrent sinusitis and for nasal polyps // Ned Tijdschr Geneeskd. 1993. - Bd.137, -№29. - S. 1453-1456.

207. Watkins L.M., Pasternack M.S., Banks M., Kousoubris P., Rubin P.A. Bilateral cavernous sinus thromboses and intraorbital abscesses secondary to Streptococcus milleri // Ophthalmol. 2003. - Vol.110, №3. - P. 596-574.

208. Watson D.J., Griffiths M.V. The safety and efficacy of intranasal ethmoidectomy // J. Laryngol. & Otol. 1988. - Vol. 102, - №9. - P. 802-804.

209. Weber R., Draf W. Komplikationen der endonasalen mikro-endoskopischenSieben-operation // HNO. -1992. Bd. 40. - S. 170-175.

210. Weissman J.L., Tabor E.K., Curtin H.D. Sphenochoanal polyps: evaluation with CT and MRI imaging // Radiology. 1991. - Vol.178, - №1. - P. 145-148.

211. Willner A., Kantrowitz A.B., Cohen A.F. Intrasphenoid encephalocele: diagnosis and management // Otolaryn. Head Neck Surg. 1994. - Yol.l 11,-№6. - P. 834-837.

212. Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior scull base. New York: Thieme, 1990. - 152 p.

213. Wigand M.E., Hosemann W., Endoskopische Chirurgie der Nasennbenhohlen und der vorderen Schadelbasis. Stuttgart: Thieme. - 1989. -S.1-151.

214. Wong A.M., Bilaniuk L.T., Zimmerman R.A., Simon E.M., Pollock A.N. Magnetic resonance imaging of carotid artery abnormalities in patients with sphenoid sinusitis // Neuroradiol. 2003. - №10. - P. 191-194.

215. Wyllie J.W., Kern E.B., Djalillion M. Isolated sphenoid sinus lesions // Laryngoscope. 1973. - Vol.83, - №8. - P. 1241-1246.

216. Yanagisawa E. Endoscopic view of sphenoethmoidal recess and superior meatus // J. Ear, Nose & Throat 1993. - Vol.72, - №6. - P. 393-394.

217. Yaris N., Ahmetoglu A., Dibler E., Kalyoncu M., Okten A. Sphenoid sinus involvement in neuroblastoma: a case report and review of the literature. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2003. Nov; 67 (11): 1255 - 1258.

218. Zinreich S.J., Kennedy D.W., Rosenbaum A.E., Gayler B.W. Paranasal sinuses: CT imaging requirements for endoscopic surgery // Radiology. -1987. Vol. 163, - №3. - P; 769-775.

219. Zinreich S.J. Imaging of the nasal cavity and paranasal sinuses (Review) // Current Opinion in Radiology. 1992. - Vol.4, - №1. - P. 112-116.

220. Zinreich S.J. Imaging of inflammatory sinus diseases (Review) // Otolaryngol. Clin. North. Am. 1993. - Vol.26, - №4. - P. 535-547.