Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная клинико-лучевая диагностика сочетанных поражений придаточных пазух носа

На правах рукописи

ЛИТОВЕЦ ИЛЬВИРА ИЛЬДАРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ ШЪ

005557348

Казань - 2014

005557348

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Марс Константинович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Красножен Владимир Николаевич Официальные оппоненты:

Ридэн Татьяна Владимировна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры лучевой диагностики.

Алиметов Хапид Аразханович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. кафедрой оториноларингологии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Защита состоится «24 » февраля 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36) и на веб-сайте http://kgma.info/academy

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В настоящее время развитие технического прогресса отрицательно влияет на окружающую среду, одной из которых является воздушная. Вдыхаемый воздух городов загрязнен выхлопными газами автомашин, дымом заводских труб, что создает нагрузку на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, исходом которой являются острые и хронические заболевания носа и придаточных пазух носа. Но надо отметить, что важное место в этиологии заболевания придаточных пазух носа занимает высокая активность вирусной инфекции до 62,7% (Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., 1982; Пискунов Г.З., 2006), которая осложняется развитием бактериального синусита лишь в 0,2-2% случаев (Saul В., Rettinger G., Scheithauer М., 2014).

Рост хронических заболеваний носа и околоносовых пазух регистрируется по всем странам и континентам. В таких странах, как США и Германия, риносинуситы занимают ведущие позиции. Не в стороне от этого находится и Россия (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006). Отмечается ежегодное увеличение количества хронических форм не менее чем на 1,5-2% (Пискунов Г.З., Пискунов 3., 1991; Шмырева М.С., 2003), несмотря на разработку и внедрение прогрессивных методов диагностики и лечения заболеваний (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Добытко И.В., 2010).

Придаточные пазухи носа (околоносовые пазухи) являются воздушными полостями в костях черепа, обладают тесным топографическим взаимоотношением не только с полостью носа, но и с окружающими их органами. В результате чего данная область привлекает внимание не только врачей рентгенологов и оториноларингологов, но и врачей других специальностей: нейрохирургов, онкологов, офтальмологов (Лопатин A.C., 1997, 2002; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Козлов B.C., 2004,2013; Красножен В.Н., 2004, 2005).

Сложно верифицировать конкретные формы острого риносину-сита в зависимости от локализации воспалительного процесса. В отличие от хронических, острые изолированные поражения отдельных пазух встречаются редко. Считается, что более 80% острых синуситов протекают в виде полисинусита, т.е. в воспалительный процесс

вовлекаются симультанно несколько околоносовых пазух, нередко все пазухи (Лопатин A.C., Свистушкин В.М., 2004).

Хронические синуситы возникают как следствие неоднократно повторяющихся и недостаточно излеченных острых синуситов (Kroll Е., Camacho М., Gautam S., Levenson R., 2014).

Обычно рентгенодиагностика синуситов сводится к выполнению исследования в подбородочноносовой проекции. В этом случае невозможно достоверно судить о распространении воспалительного процесса в различных группах пазух (Шмырева М.С., 2003). Незаконченность стандартов исследования приводит к затяжному, в некоторых случаях малоэффективному лечению, результатом чего становиться переход острого заболевания в хроническое (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Разиньков С.П., 1995).

Среди специальных методов исследования ЛОР пациентов важным является рентгенологический, позволяющий уточнить и дополнить клинические данные. Лучевые методы играют важную роль в диагностике воспалительных заболеваний, опухолевых процессов, травматических повреждений околоносовых пазух.

Рентгенография остается ведущим дополнительным методом диагностики заболеваний околоносовых пазух. Однако, она обладает некоторыми недостатками. Например, динамика рентгенологических изменений зачастую отстает от клинических проявлений при остром риносинусите (Волков А.Г., 2000; Добытко И.В., 2010). Наиболее существенный недостаток исследования представляет действие ионизирующего излучения на организм человека, особенно на беременных женщин и детей (Добытко И.В., 2010).

Применение стандартных рентгенологических методов, таких как снимок в подбородочноносовой проекции, как выше сказано было, не всегда показывает истинную картину патологических процессов. В некоторых случаях для уточнения патологического процесса ОНП необходима послойная томография.

В последнее время широко используется PKT, 3DPKT и МРТ для диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых заболеваний ОНП.

Метод рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии достаточно дорогостоящие, требуют специализированного помещения, оборудование, а также наличие обученного персонала, что нередко обуславливает сложность и ограничивает его использование в поликлинических условиях (Боб-

ров В.М., 2002; Бондарева Л.А., 2005; Добытко И.В., 2010). Но данные методы достаточно информативны, и в этом случае можно надеяться, что проблема стоимости лучевого исследования не будет столь чрезмерно высокой (Шмырева М.С., 2003).

Таким образом, необходимость в разработке рекомендаций информативных и достоверных методов комплексной клинико-лучевой диагностики сочетанных поражений придаточных пазух носа представляет актуальную проблему современной лучевой диагностики и оториноларингологии и явилось основанием для проведения нами данного исследования.

Цель исследования: разработать программу комплексной клинико-лучевой диагностики, и оценить методы лечения пациентов с сочетанным поражением придаточных пазух носа (околоносовых пазух).

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Оптимизировать исследование околоносовых пазух, включая современные методы лучевой диагностики: 30 РКТ (РКТ).

2. Оценить возможности рентгенологических методов лучевой диагностики для выявления частоты и вариантов распространенности сочетанных поражений околоносовых пазух.

3. Изучить состояние околоносовых пазух после консервативных и оперативных методов лечения.

4. Разработать рекомендации для оториноларингологов с целью упрощения диагностики сочетанных патологий околоносовых пазух, что позволит рационально подойти к выбору метода лечения.

Научная новизна. Целенаправленно проведено рентгенологическое исследование сочетанных поражений околоносовых пазух в комплексе с клиническими методами диагностики.

Определена эффективность рентгенологических методов исследования для оценки распространенности и характера патологического процесса.

Оценена роль трехмерной дентальной компьютерной томографии в диагностике сочетанных патологий околоносовых пазух.

Доказана возможность использования трехмерной дентальной компьютерной томографии в диагностике заболеваний околоносовых пазух, как высокоинформативного метода с низкой лучевой нагрузкой.

Определен оптимальный объем клинико-лучевого обследования больных с сочетанным поражением околоносовых пазух, в результате

чего был разработан алгоритм обследования больных с сочетанными поражениями околоносовых пазух с учетом распространенности и характера патологических изменений в придаточных пазухах носа.

Практическая значимость. Клинико-лучевой алгоритм обследования придаточных пазух носа позволяет определить возможности основных рентгенологических методов, включая современные методы лучевой диагностики (РКТ, ЗОРКТ) в диагностике характера и частоты распространенности рентгенологических изменений патологического процесса в околоносовых пазухах, позволит уточнить топический диагноз, что в свою очередь важно для постановки окончательного диагноза и выбора соответствующей тактики лечения.

Уточнение рентгенологической семиотики поражений околоносовых пазух позволило выделить оптимальный алгоритм рентгенологического исследования при сочетанных поражения околоносовых пазух, что является важным для своевременного установления окончательного диагноза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Учитывая топографо-анатомические особенности локализации околоносовых пазух, диагностика сочетанных поражений околоносовых пазух должна включать кроме обычной рентгенографии, трехмерную дентальную томографию или рентгеновскую компьютерную томографию.

2. Высокоинформативность метода трехмерной компьютерной томографии в диагностике сочетанных патологий околоносовых пазух.

3. Алгоритм клинико-лучевой диагностики сочетанных патологий околоносовых пазух позволяет оценить характер и распространенность патологического процесса в околоносовых пазухах.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность ООО «Клиника оториноларингологии» г. Казани, ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: IX Конгрессе Российского общества ри-

нологов с международным участием (Казань, 2011), VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков (Казань, 2012), научно-практической конференции по оториноларингологии Кыргызской Республики (Бишкек, 2012); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры оториноларингологии и кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора. Доля автора в планировании и проведении клинической части исследования - до 90%, в проведении и анализе лучевых методов исследования - до 100%, в разработке алгоритма - до 100%. Лично автором произведен сбор, анализ, обобщение полученных данных, сформулированы выводы, практические рекомендации, разработан алгоритм диагностики.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 143 отечественных и 103 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 45 рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики кафедре и оториноларингологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской федерации, ГАУЗ «Городская клиническая больница №16» г. Казани, ООО «Клиника оториноларингологии» г. Казани, ГАУЗ «Детская Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан».

Нами было обследовано 227 человек с подозрением на сочетан-ную патологию околоносовых пазух, в возрасте от 6 до 75 лет (таблицы 1 и 2). Из них 122 мужского пола, 105 женского пола. Средний возраст пациентов составил 39,09±2,59 лет.

Таблица 1

^определение пациентов в зависимости возраста_

Возраст Метод исследования Количество

обследованных пациентов

РГ ЗОРКТ/РКТ абс. %

До 18 лет 9 11 20 8,8

19-44 года 47 73 120 52,9

45-59 лет 16 53 69 30,4

60-74 года 6 9 15 6,6

75 и старше 1 2 3 1,3

Итого 79 148 227 100

Таблица 2

Распределение пациентов по полу_

Пол Метод исследования Количество обследованных пациентов

РГ ЗОРКТ/РКТ абс. %

Мужской 38 84 122 53,7

Женский 41 64 105 46,3

Итого 79 148 227 100

Критерием для включения пациентов в исследование было наличие жалоб на заложенность или затруднение носового дыхания не менее 12 недель.

Все пациенты были распределены на группы, в зависимости от:

1) лучевого метода диагностики;

2) тактики лечения пациентов;

3) распространенности процесса.

В зависимости от выявленного патологического процесса, пациентам выбиралась соответствующая тактика лечения (консервативное лечение или оперативное).

. В первую группу вошли 79 пациентов, которым была проведена рентгенография в подбородочноносовой проекции. В данной группе 43 пациентам было проведено консервативное лечение, 36 пациентам оперативное лечение. У 13 пациентов из 43 пациентов, которым было проведено консервативное лечение, произошел рецидив, или не было эффекта от лечения. Данным пациентам проводилась трехмерная

дентальная рентгеновская томография (3DPKT) или рентгеновская спиральная томография (РКТ).

Во вторую группу вошли 148 пациентов, которым была проведена трехмерная дентальная томография или спиральная рентгеновская компьютерная томография. Во второй группе 49 пациентам было проведено консервативное лечение, 99 пациентам оперативное лечение. У 7 пациентов из 49 пациентов, которым было проведено консервативное лечение, произошел рецидив, или отсутствовал эффект от лечения.

Во второй группе пациентов по данным 3DPKT/PKT мы проанализировали анатомические особенности высоты расположения продырявленной пластинки решетчатой кости и оценили степень пнев-матизации клиновидной пазухи. Для определения высоты расположения продырявленной пластинки решетчатой кости мы воспользовались классификацией P. Keros, (1962). Степень пневматизации клиновидной пазухи мы оценивали по классификации B.C. Майковой-Строгоновой и Д.Г. Рохлина (1955), а также по И.С. Пискунову, E.H. Чеглаковой (2009).

Рентгенография (РГ) выполнялась в подбородочно-носовой проекции на рентгеновском аппарате РУМ-20-М.

Использовалась кассета размером 18x24 см, которая была расположена продольно к длиннику стола. Положение пациента сидячее. Пациент находился в вертикальном положении с открытым ртом касался стола подбородком. Пучок рентгеновского излучения направлен отвесно в центр кассеты. Фокусное расстояние - 100 см, режимы рентгенографии: 70 кВ, 160 мА, 630 MS. Эффективная доза в среднем составила 0,2 мЗв.

Использовались средства индивидуальной защиты от ионизирующего излучения: фартуки, пластины для защиты гонад.

Трехмерная рентгеновская дентальная томография (3DPKT) осуществляться трехмерным цифровым стоматологическим томографом Veraviewepocs 3D Р-40 1700. Томографическое исследование с вращением на 180°. Размер сканируемой области 40x40 мм или 40x80 мм. Сила тока 1-10мА, напряжение 60-80 кВ. Толщина среза 0,080-2 мм. Пациент находился в вертикальном положении. Индивидуальная эффективная доза в среднем составила 0,045 мЗв.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) проводилась на спиральном компьютерном томографе BRILIANCE CT 64 SLIKE фирмы Philips, в аксиальной проекции с последующей реконструкци-

ей. Пациент находился в горизонтальном положении - лежа на спине. Область сканирования от альвеолярного отростка верхней челюсти до верхних отделов лобных пазух.

Сканирование последовательное, параметры сканирования: толщина слоя - 3 мм и 5 мм, инкремент реконструкции - 2 и 1,5 мм; напряжение - 120 кВ, экспозиция (один срез) - 150 MAS. Индивидуальная эффективная доза в среднем составила 2,0 мЗв.

Контрастное усиление проводилось строго по клиническим показаниям, с использованием препарата Омнипак 350, с расчетом 1 мл на 1 кг массы тела.

Анализ рентгенологических признаков поражения придаточных пазух носа достигался определением степени воздушности: нормальная, сниженная или отсутствие воздушности в пазухе; а так же мы оценивали причины снижения воздушности, дополнительные теневые образования, связь с зубами, аномалии развития, деструктивные изменения, высоту продырявленной пластинки.

Перед рентгенологическим исследованием проводился осмотр JlOP-врача, включающий в себя осмотр, сбор анамнеза, риноскопию, отоскопию (при необходимости), фарингоскопию, эндоскопию носа и носоглотки, риноманометрию. Компьютерная риноманометрия осуществлялась на риноманометре «PC 300» (ATMOS, Германия) проводилась по стандартной методике в точке фиксированного давления 150 Па, позволила объективно определить наличие назальной обструкции.

Эндоскопия полости носа и околоносовых пазух проводилась при помощи эндоскопов: «Olympus», диаметром 4 мм, 2,7 мм. Угол зрения 0, 30, 70 градусов. Фиброскоп «Olympus» d 5 мм с инструментальным каналом ENF Туре ТЗ.

Статистическая обработка осуществлялась на ПЭВМ с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel (версия 2010), IBM SPSS Statistics v20. Применялся метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (SD), статистически значимыми считались различия при р<0,05. Использовался критерий Стьюдента, дисперсионный анализ и парный критерий Стьюдента для нормальных распределений, а также критерий Вилкоксона для признаков, измеренных порядковыми шкалами.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Самая частая патология, которая была выявлена у наших пациентов - это воспалительные изменения верхнечелюстных пазух. Для четкости восприятия выявленная патология в верхнечелюстных пазухах была нами конкретизирована на левую и правую стороны, на объем вовлечения пазухи в воспалительный процесс, представлено нами в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Общий объем воспалительного процесса

в верхнечелюстных пазухах (п=227)_

Степень снижения Воздушности Верхнечелюстная пазуха (абс./%)

Правая Левая

Пристеночное 105 (46,3%) 85 (37,4%)

Субтотальное 22 (9,6%) 27(11,9%)

Тотальное 5 (2,2%) 3(1,3%)

С горизонтальным уровнем жидкостного содержимого 18(7,9%) 19(8,4%)

Всего 150(66%) 134(59%)

Таблица 4

Выявленные сочетания полисинусита (п=104)_

Виды полисинусита Методика исследования Всего исследований

РГ (ЗОРКТ)* ЗЭРКТ/РКТ

абс. % абс. % абс. %

Этмоидогай морит 16 15,4% 29 27,9% 45 43,3%

Этмоидофронтит 6 5,8% 7 6,7% 13 12,5%

Этмоидогай морофронтит 7 6,7% 5 4,8% 12 11,5%

Этмоидогайморосфенои-дит 0(3) (2,9%) 11 10,6% 14 13,5%

Этмоидофронтосфенои- ДИТ 0(1) (0,9%) 7 6,7% 8 7,6%

гемисинусит левосторонний 0(3) 2,9% 3 2,9% 6 5,8%

гемисинусит правосторонний 0(2) 1,9% 4 3,9% 6 5,8%

Итого 38 36,5% 66 63,5% 104 100%

* - патология выявленная после проведения ЗОРКТ, вследствие рецидива или неэффективности лечения, назначена для дообследования.

Таким образом, наиболее часто воспалительные изменения были выявлены в правой верхнечелюсной пазухе в 66%, в виде пристеночного отека слизистой 46,3%.

Полисинуситы в различных сочетаниях представлены в таблице 4.

Таким образом, у 104 пациентов из 227 пациентов были выявлены воспалительные изменения ОНП, в различных сочетаниях. Наиболее часто выявленной патологией был гаймороэтмоидит у 43,3%.

Проведенный комплекс клинико-лучевой диагностических мероприятий выявил сопутствующую патологию со стороны верхних дыхательных путей (носа, носоглотки, ОНП) у 227 человек.

Патология ОНП у всех пациентов сочеталась с различными формами патологии носовой полости, такими как искривление перегородки носа, буллезное вздутие носовых раковин, гипертрофией нижних носовых раковин, так же было выявлено сочетание с гипертрофией трубного валика, частота которых рассмотрена в таблице 5.

Таблица 5

Патология выявленная в носовой полости (п=227)_

Патология Методика исследования Всего ис-

РГ 3DPKT/PKT следований

абс. % абс. % абс. %

Искривление перегородки 36 15,9 81 35,6 117 51,5

носа

Буллезное вздутие носовых 19 8,4 30 13,2 49 21,6

раковин

Гипертрофия нижних носо- 40 17,6 76 33,5 116 51,1

вых раковин

Гипертрофия трубных вали- 12 5,3 49 21,6 61 26,9

ков

Мы проанализировали локализацию кист в ОНП. В результате нашего исследования у 227 обследованных пациентов мы получили следующие результаты: у 74 (32,5%) пациентов обнаружены кисты из них 11(4,8%) выявлены по РГ, 63 (27,8%) по 3DPKT (РКТ). Из них 7 (4,7%) радикулярные кисты.

Известно, что кисты даже больших размеров могут не проявляться клинически (Гурьев И.С., Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Забавина Н.И., 2009). На первом месте по частоте поражения стоит

верхнечелюстная пазуха (93,3%), затем клиновидная (4,3%), затем лобная (2,4%) (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006). Кисты могут быть одиночными и множественными, односторонними и двухсторонними.

По локализации обнаружено (данные по ЗОРКТ/РКТ): кисты в верхнечелюстных пазухах у 49 пациентов (77,8%), из них у 14 (28,6%) пациентов кисты в обоих пазухах. В клиновидной пазухе кисты обнаружены у 12 (19,0%) пациентов, 2 кисты обнаружены в лобных пазухах (3,2%).

Таким образом, обнаружено 63 кисты (рис. 1). На первом месте по частоте стоит верхнечелюстная пазуха (77,8%), затем клиновидная (19,0%), затем лобная (3,2%).

Рис. 1. Распределение кист по локализации по данным ЗОРКТ (РКТ).

По локализации кист в верхне-челюстной пазухе получены следующие данные (рис. 2): задненижняя стенка 36 (57,1%), латеральная стенка и скуловая бухта 3 (4,8%), верхняя стенка и область естественного соустья 7 (11,1%), передняя и медиальная стенки 17 (27,0%) (Р<0,05).

В целом, полученные данные практически совпадают с данными в литературе (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006) - задненижняя стенка 54,2%, латеральная стенка и скуловая бухта 6,5%, верхняя стенка и область естественного соустья 9%, передняя и медиальная стенки 30,3%).

0 задненижняя стенка

И латеральная стенка и скуловая бухта

■

□ верхняя стенка и область естественного соустья

□ передняя и медиальипая стенки

Рис. 2. Локализация кист в верхнечелюстных пазухах по данным

Таким образом, наиболее часто кисты верхнечелюстных пазух локализовывались в области задненижней стенки.

Тотально или частично заполненные верхнечелюстные пазухи с гиперденсивными мелкими включениями (инородные тела) были выявлены у 11 (4,8%) пациентов из них 3 выявлены на РГ и 8 - на ЗОРКТ. Данным пациентам был выставлен диагноз грибковое тело верхнечелюстной пазухи (мицетома).

Остеома ОНИ нами была выявлена в 5 (2,2%) случаях, 2 - по РГ, 3 - по ЗОРКТ, один из пяти случаев был с ложноположительным результатом.

Полипозный риносинусит из 227 пациентов всего был выявлен 18 (7,9%) случаев, 5 из которых выявлено по РГ, 13 по ЗОРКТ. У девяти пациентов данное заболевание сочеталось с БА.

Во время проведения нашего исследования синдром «молчащего синуса» был выявлен у 2 (0,8%) пациентов.

У 4 (1,7%) пациентов были выявлены орбитальные риногенные осложнения. Из них у одного (0,4%) пациента орбитальные осложнения сочетались с внутричерепными риногенными осложнениями.

В результате нашего исследования была выявлена разнообразная патология со стороны околоносовых пазух и верхних дыхательных путей, которая представлена в таблице 6.

Одной из распространенных патологий было выявлено воспалительное поражении верхнечелюстных пазух (28,6%) и кистозные образования ОНП (27,7%). Патологические изменения ОНП с высокой частотой сочетались с патологическими изменениями со стороны верхних дыхательных путей.

ЗОРКТ.

Таблица 6

Патология, выявленная в околоносовых пазухах _и верхних дыхательных путях_^_

Вид патология Методика исследования Всего

РГ(ЗОРКТ)* ЗЭРКТ/РКТ

абс. % абс. % абс. %

Киста 15 6,6% 48 21,1% 63 27,7%

Мицетома 3 1,3% 8 3,5% 11 4,8%

Полипоз 5 2,2% 13 5,7 18 7,9%

Мукоцеле 0 0 2 0,9% 2 0,9%

Остеома 1 0,4% 3 1,3% 4 1,7%

Этмоидогайморит 16 7,0% 29 12,8% 45 19,8%

Этмоидофронтит 6 2,6% 7 3,1% 13 5,7%

Этмоидогайморофронтит 7 3,1% 5 2,2% 12 5,3%

Этмоидогайморосфеноидит 0 0 И 4,8% 11 4,8%

(3) (1,3%) (И) (6,1%)

Этмоидофронтосфеноидит 0 0 7 3,1% 7 3,1%

(0 (0,4%) (8) (3.5%)

Гемисинусит 0 0 3 1,3% 3 1,3%

(3) (1,3%) (6) (2,6%)

Пансинусит 0 0 4 1,7% 4 1,7%

(2) (0,9%) (6) (2,6%)

Верхнечелюстной синусит 24 10,6% 41 18,0% 65 28,6%

Этмоидит 2 0,9% 8 3,5% 10 4,4%

Фронтит 3 1,3% 8 3,5% 11 4,8%

Сфеноидит 1 0,4% 9 4,0% 10 4,4%

Искривление перегородки 36 15,9% 81 35,6% 117 51,5%

носа

Буллезное вздутие носовых 19 8,4% 30 13,2% 49 21,6%

раковин

Гипертрофия нижних носо- 40 17,6% 76 33,5% 116 51,1%

вых раковин

Гипертрофия трубных ва- 12 5,3% 49 21,6 61 26,9%

ликов

* - патология выявленная после проведения ЗОРКТ, вследствие рецидива или неэффективности лечения, назначенная для дообследования в группе в которой РГ была основным лучевым методом диагностики.

Вышеперечисленные патологии были выявлены либо как изолированные, либо в сочетании друг с другом в различных комбинациях.

В 1 тип Ш 2 тип

□ 3 тип

Высота обонятельной ямки нами была оценена у 148 пациентов. Высота обонятельной ямки оценивалась по длине самой высокой боковой пластинке и полученные результаты были разделены на три типа, в соответствии с критериями Р. Кегоз (рис. 3).

Рис. 3. Распределение глубины обонятельной ямки.

По нашим данным получили следующие результаты:

а) высокое положение - у 36 пациентов (24,3% случаев);

б) среднее положение - у 92 пациентов(62,2% случаев);

в) низкое положение - у 20 пациентов (13,5% случаев).

Асимметрия обонятельной ямки (разница в 2-3 мм между правой и левой сторонами полости носа) была выявлена у 8 (3,2%) пациентов. Также была выявлена разница в глубине и ширине обонятельной ямки в передней, средней и задней третях. Ширина обонятельной щели варьировала от 0 до 3,5 мм и в среднем составляла 1 мм.

У 148 пациентов ссылаясь на классификацию B.C. Майковой-Строгоновой и Д.Г. Рохлина (1955), получены следующие результаты по пневматизации клиновидной пазухи: I степень - 4 (2,7%) пациентов, И степень - 9 (6,1%) пациентов, III степень - 14 (9,5%) пациента, IV степень - 83(56,0%) пациентов, V степень - 38 (25,7%) пациентов (рис. 4).

100

90

80

В 1 70

и п 60

□ mi 50

□ IV 40

■ V 30

20

10

0

ШтШ

»^■■шайШ

[ШйШШЩдрммаш

Рис. 4. Степень пневматизации клиновидной пазухи по классификации B.C. Майковой-Строгоновой и Д.Г. Рохлина (1955).

Также нами был проведен анализ видов пневматизации клиновидной пазухи по И.С. Пискунов, E.H. Чеглакова (2009), полученные данные представлены в таблице 7.

Таблица 7

Степень пневматизации клиновидной пазухи

Степень Количество пациентов

абс. %

I 4 2,7%

11 2 1,35%

III 1 подтип 7 4,7%

2 подтип 97 65,5%

3 подтип 36 24,3%

IV 2 1,35%

V 106* 71,6%*

VI ]** 0,67%**

* - общее число клиновидных пазух с добавочными карманами (из 148 наблюдений); ** - общее число многокамерных клиновидных пазух (из 148 наблюдений).

На сегодняшний день классификация по И.С. Пискунову, Е.Н Чеглаковой (2009) более удобна для ринохирурга, отображает не

только размер пазухи, но и пространственное соотношение полости клиновидной пазухи с окружающими структурами, возможные трудности в работе врача в виде наличия полных перегородок в клиновидной пазухе. Следует заметить, что получить данную информацию возможно только при помощи детального осмотра на ЗБРКТ (РКТ).

У 15 (10,1%) обследуемых выявлены клетки Оноди, являющиеся задними клетками решетчатого лабиринта. Из них, у 11 (7,4%) пациентов патологический процесс не был локализован в клиновидной пазухе, клетке Оноди. Эти данные можно рассматривать как случайную находку. Однако, у 4 (2,7%) пациентов по данным ЗЭ РКТ выявлено поражение клиновидной пазух в сочетании с наличием клетки Оноди. При этом у 3 (2,0%) из них патологический процесс локализуется и в клиновидной пазухе, и в клетке Оноди. Таким образом, выявление вариантов строения клиновидной пазухи имеет существенное практическое значение при проведении операции. Так, может остаться невскрытой изолированная полость внутри пазухи, или сама клиновидная пазуха в которой локализуется патологический процесс, являющийся объектом операции.

Клетки Галлера были выявлены нами у 26 (17,6%) пациентов.

Нами был рассчитано среднее количество выявленных патологий на одно исследование, которое рассчитывалось по форме:

Х=в/с, где х - среднее количество выявленной патологии на одно исследование, в - общее количество выявленной патологии, полученное от сложения выявленной патологии в каждом исследовании, с -количество исследований.

В первой группе (РГ) среднее количество выявленной патологии на одно исследование составило 1,32, что статистически достоверно меньше, чем во второй группе и составило 1,59 (р<0,05).

В первой группе 38 пациентам было проведено консервативное лечение, 12 пациентам оперативное лечение. У 11 пациентов из 38 пациентов, которым было проведено консервативное лечение, произошел рецидив, или неэффективность лечения. Данным пациентам проводилась ЗЭРКТ.

Во второй группе 164 пациентам было проведено консервативное лечение, 36 пациентам оперативное лечение. У 19 пациентов из 164 пациентов, которым было проведено консервативное лечение, произошел рецидив, полученные данные представлены в таблице 8.

В группе, в которой проводилась рентгенография как лучевой метод диагностики, рецидивы выявились статистически достоверно

чаще в 16,5% случаев, в то время как в группе, в которой использовалась компьютерная томография как лучевой метод диагностики — всего 4,7% рецидивов (р<0,05).

Таблица 8

Распределение пациентов по тактике лечения и рецидивам

Тактика лечения Методика исследования

РГ 3DPKT/PKT

абс. % абс. %

Консервативное 43 54,4% 49 33,1

Оперативное 36 45,6% 99 66,9

Рецидив или неэффективность лечения 13 16,4% 7 4,7%

Проведенное нами исследование пациентов, с использованием таких методов лучевой диагностики, как РГ и РКТ, сопоставление кинических данных с рентгенологическими, позволил нам разработать диагностический алгоритм (рис. 5) исследования пациентов с поражением ОНП. На основании полученных анамнестических данных пациенты подразделяются по методам лучевой диагностики.

Наличие жалоб более 12 недель подразумевают хроническое воспаление. По данным нашей работы выявлено статистически достоверное отличие между данными, полученными при диагностике данных пациентов с использованием РГ и РКТ. Полученные данные указывают на большее количество выявленной патологии у данной группы пациентов, чем это представлялось, в том числе наличие сопутствующей патологии со стороны верхних дыхательных путей (Р<0,05).

Ряд факторов выявленных по РГ такие как наличие кисты, несоответствие клинической и рентгенологической картин, подозрение на новообразование, являются показанием для выполнения 3DPKT/PKT на этапе дообследования.

Учитывая низкую лучевую нагрузку при 3DPKT, сопоставимую с лучевой нагрузкой цифровой рентгенографией, при которой для получения подробной информации иногда приходится прибегать к дополнительным проекциям, что приводит к дополнительной лучевой нагрузке и увеличению времени обследования пациента, 3DPKT является оптимальным методом исследования ОНП у пациентов с соче-танной патологией околоносовых пазух

Жалобы менее 12 недель

РГ

признаки кисты

2. картина неясного генеза

3. нет эффекта от лечения

4. несоответствие данных клинической картины РГ

5. при планировании сложных

Уопераций_J

Осмотр ЛОР врача

Сбор анамнеза

Жалобы более 12 недель

1. визуализация аномалий развития

2. полипы в полости носа

3. нет эффекта от лечения

4. травматические повреждения

5. подозрение на новообразование

6. недавнее лечение зубов верхней челюсти

7. аносмия, гипосмия

8. клиническая картина сфеноидита, орбитальный и внутричерепных осложнений

ЗОРКТ (РКТ)

Рис. 5. Алгоритм клинико-лучевой диагностики сочетанных поражений придаточных пазух носа.

Выводы

1. Оптимизация исследования околоносовых пазух, включая современные методы лучевой диагностики, выявила сопутствующую патологию со стороны верхних дыхательных путей. По нашим данным наиболее распространенным было воспалительное поражение ОНП у 104 (45,8%) пациентов из 227, в различных сочетаниях. Наиболее часто выявленной патологией был у пациентов этмоидогаймо-рит у 43,3%.

2. Трехмерная дентальная рентгеновская компьютерная томография имеет ряд преимуществ в диагностике сочетанных поражений придаточных пазух носа, вследствие своей высокой информативности (р<0,05) и достаточно низкой лучевой нагрузке (0,04-0,08мЗв), приблизительно близкой к лучевой нагрузке цифровой рентгенографии (0,08-0,0 ЮмЗв).

3. В группе, в которой проводилась только рентгенография, как основной лучевой метод диагностики, рецидивы выявлены статистически достоверно чаще в 16,5% случаев, в то время как в группе, в которой использовалась компьютерная томография как лучевой метод диагностики - всего 4,7% рецидивов (р<0,05). При сопоставлении результатов после оперативного вмешательства с предоперационными данными ЗОРКТ (РКТ) у 97,9% выявлена диагностическая точность, при сравнении с данными РГ у 65,8% (р<0,05).

4. При выборе тактики лечения сочетанных поражений придаточных пазух носа следует учитывать рентгенологические критерии патологического процесса. Целесообразно использование разработанного алгоритма клинико-лучевой диагностики для оценки характера поражения околоносовых пазух.

Практические рекомендации

1. В целях более точной диагностики и прогнозирования течения заболевания, назначения адекватного лечения рекомендуем использование алгоритма диагностики сочетанных поражений околоносовых пазух.

2. Перед оперативным вмешательством необходимо проводить ЗЭРКТ (РКТ), так как данный метод позволяет оценить состояние пазухи, включая анатомические особенности развития, определить объем и вид оперативного вмешательства.

3. При оперативном вмешательстве на область обонятельной ямки, рекомендуем использовать метод Керроса для оценки высоты продырявленной пластинки.

4. При оперативном вмешательстве на клиновидной пазухе рекомендуем перед операцией изучить анатомические особенности пневматизации используя классификацию Пискунова И.С., Чеглако-вой Е.Н. (2009), мы считаем ее более оптимальной для ринохирургов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Литовец Т.С. Применение ЗЭ РКТ в диагностике сочетанной патологии носа, околоносовых пазух и носоглотки при дисфункции слуховой трубы / В.Н. Красножен, И.И. Литовец, Т.С. Литовец, М.К. Михайлов // Материалы VI научно-практ. конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанским медицинскими вузами. - Казань, 2012. - С. 143-145.

2. Литовец Т.С. Возможности трехмерной рентгеновской компьютерной томографии при диагностике пациентов с дисфункцией слуховой трубы / Т.С. Литовец, И.И. Литовец, В.Н. Красножен, М.К. Михайлов // Материалы научно-практической конференции по оториноларингологии Кыргызской Республики. - Бишкек, 2012. - №3, т. II. - С. 29-32.

3. Литовец И.И. Возможности трехмерной дентальной рентгеновской томографии в диагностике заболеваний носа и околоносовых пазух / Т.С. Литовец, И.И. Литовец, В.Н. Красножен, М.К. Михайлов // Врач-аспирант. - 2012. - №6.3 (55). - С. 439-440.

4. Литовец Т.С. Комплексная диагностика у пациентов с дисфункцией слуховой трубы / Т.С. Литовец, И.И. Литовец, В.Н. Красножен, М.К. Михайлов // Вестник оториноларингологии. -2013. - №5. - С. 66-68.

5. Литовец И.И. Кисты околоносовых пазух по данным трехмерной рентгеновской томографии / И.И. Литовец, Т.С. Литовец, В.Н. Красножен, М.К. Михайлов // Врач-аспирант. - 2014. -№1.4 (62). - С. 489-493.

Список сокращений

АР - аллергический ринит

БА - бронхиальная астма

JIOP - оториноларингология

МРТ - магнито-резонансная томография

МЭЦ - менингоэнцефалоцеле

ОНП - околоносовые пазухи

ППН - придаточные пазухи носа

ПРС - полипозный риносинусит

РГ - рентгенография

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

РОО - риносинусогенные орбитальные осложнения

PC - риносинусит

CHJI - спонтанная назоликворея

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

3DPKT - трехмерная рентгеновская дентальная томография

Подписано в печать 10.12.2014. Формат 60х 84'/16. Уел .печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 14-199 Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125