Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-лучевая диагностика туберкулеза органов дыхания

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -1997

Работа выполнена в Центральном военном научно-исследоватсльскс авиационном госпитале МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук В.А. Куликов

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор А.Ю. Васильев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - С.П. Миронов

доктор медицинских наук, профессор - Л. И. Юкелис

Ведущая организация - Российский государственный медицинский ун верситет

Защита диссертации состоится " _ " _ 1997

в_час. на заседании диссертационного совета Д 074.04.01 при Российсю

медицинской академии последипломного образования (г.Москва, 2-й Ботки ский проезд 7, радиологическая клиника, 2 этаж).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Р. Б. Мумладзе

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Заболевания органов дыхания, в частности туберкулез легких, по своему распространению, потерям рабочего времени, материальным затратам, связанным с расходами на лечение, представляют актуальную медицинскую проблему. За последние 10 лет произошло значительное замедление темпов снижения заболеваемости и других эпидемиологических показателей по туберкулезу (A.A. Приймак, A.JT. Кучеров, 1995). Следует отметить, что так же резко увеличилось число лиц с социально-дезадаптированным поведением, являющихся резервуаром инфекции (A.A. Приймак, A.JI. Кучеров, 1995). Начиная с 1992 года, заболеваемость туберкулезом неуклонно возрастала, и, в 1993 году составила уже 42,9 на 100000 населения (А.Г. Хомегасо 1995). Впервые за несколько десятилетий в России вместо ежегодного снижения заболеваемости туберкулезом произошел рост этого показателя.

Высокая летальность от туберкулеза наблюдается в самой трудоспособной возрастной группе. При сохранении сложившейся ситуации в течение ближайших 10 лет от туберкулеза может умереть 30 миллионов человек (А.Г. Хо-менко, 1995). Таким образом, проблема туберкулеза после недолгого относительного, во многом иллюзорного благополучия вновь стала актуальнейшей медико-социальной проблемой, для решения которой требуются научно-медицинские и социально-экономические программы (П.В. Власов, 1996).

Следует отметить, что диагностика заболеваний легких и, в частности, туберкулеза, всё ещё требует совершенствования (А.Г. Хоменко, В.Ю. Мишин, 1996).

В настоящее время основной методикой лучевой диагностики заболеваний органов грудной клетки продолжает оставаться полипозиционная рентгенография (А.Г.Хоменко, 1996).

Всё большее внимание специалистов привлекает компьютерная томография, цифровая обработка и цветовая дешифровка рентгеновских снимков (Л.И.

Юкелис, Л.В. Евфимьевский, 1996). Благодаря высокой разрешающей способности компьютерная томография постепенно занимает ведущее место в диагностике заболеваний органов грудной клетки, в частности^ легких.

Метод позволяет подтвердить патоморфологические изменения, уточнить характер и распространённость процесса, визуализировать изменения окружающих тканей, дата предположительно оценку функционального состояния и, в конечном счете, наметить объём терапевтической помощи или предстоящей операции. Однако единичные публикации по этим вопросам не дают ещё полного представления обо всех возможностях компьютерной томографии, цифровой обработки и цветовой дешифровки в дополнение к традиционным методам рентгенологического исследования (Л.В. Евфимьевский, 1993).

Следует подчеркнуть, что до настоящего времени остаются недостаточно изученными показания к компьютерно - томографическому исследованию и компьютерно - томографическая семиотика туберкулеза легких в различные стадии течения процесса. Кроме того, не выведен оптимальный алгоритм лучевого обследования больных и освидетельствуемых с патологией легких и, в частности, туберкулезом легких.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Совершенствование лучевой диагностики очагового туберкулеза легких и туберкулем.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Проанализировать основные этапы современного клшшко-лучевого исследования легких при очаговом туберкулезе легких и туберкулемах.

2) Разработать показания, новые методические подходы и последовательность клшшко-лучевого обследования больных с различными формами туберкулеза легких и вариантами его течения, пересмотрев эффективность традиционной схемы обследования.

3) Уточнить роль и место компьютерной томографии и методов вычислительного анализа в диагностическом алгоритме для исследования легких при туберкулезе легких.

4) Разработать лучевую семиотику (в том числе в обработке методами вычислительного анализа) очагового туберкулеза легких и туберкулем в различные фазы течения патологического процесса.

5) Показать значение комплексного лучевого обследования для клинической рентгенологии, фтизиатрии и медико-социальной реабилитации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) Обоснование повышения точности лучевой диагностики очагового туберкулеза легких и туберкулем и последующего контроля над эффективностью лечения при использовании компьютерной томографии и методов вычислительного анализа;

2) Уточните компьютерно-томографической семиотики активного и неактивного очагового туберкулеза легких, а также туберкулем в фазе прогресси-рования и в стационарном состоянии;

3) Обоснование повышения точности диагностики различной активности туберкулезного процесса путем более широкого использования методов вычислительного анализа и рентгеновской компьютерной томографии;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Предложена новая методика комплексного лучевого обследования пациентов с туберкулезом легких, включающая в себя компьютерную томографию и методы вичислительной дешифровки рентгеновских снимков.

Установлены новые семиотические признаки очагового туберкулеза легких и туберкулем в разные фазы их активности.

Доказана возможность более рашгего выявления с помощью компьютерной томографии и вычислительного анализа динамики туберкулезного процесса.

Получены данные о возможности более раннего и точного установления диагноза специфического процесса с помощью методик вычислительного анализа. •

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

Разработанная методика и полученные с ее помощью данные могут быть широко использованы в клинической практике, для раннего уточнения динамики процесса. Методика позволяет в более ранние сроки оценить темп происходящих патоморфологических изменений в зоне поражения. Выразит), их количественно, что в свою очередь ведет к сокращению времени тест-терапии препаратами широкого спектра действия. Предложенная методика и последовательность применения (диагностический алгоритм) позволяет установить степень активности туберкулезного процесса и, соответственно, раннюю корректировку эффективности специфического лечения. Методика может также найти широкое применение в поликлиниках, фтизиатрических учреждениях, научных исследованиях, посвященных патологическим изменениям легочной ткани.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В настоящее время результаты работы используются в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале МО РФ, в 1 (НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства Труда и Социальной Защиты РФ, в 25 центральной поликлинике Военно-воздушных Сил, войсковой части 01970, в противотуберкулезном диспансере №8 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные результаты диссертационной работы доложены на научной конференции ЦВНИАГ, посвященной современным методам диагностики и лечения (г. Москва 1996 г.)

• Диссертация апробирована на заседании Научно-методического Совет; ЦВНИАГ 10 февраля 1997 года.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 5 публикациях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 136 машинописных страниц, 7 таблиц, 23 рисунка. Список литературы включает 175 наименований работ, из них отечественных 135 и 40 зарубежных авторов.

II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положен анализ результатов комплексного клинико-лучевого обследования больных с очаговым туберкулезом легких в различные фазы его развития и туберкулем.

Обследовано 150 больных. Среди пациентов преобладали лица мужского пола (83 человека). Более двух третей из обследованных (95,2%) составили лица трудоспособного возраста - от 17 до 60 лет, что составляло 55,3 % от общего числа больных.

Клинические методы исследования включали в себя: анамнестические данные, физикальные методы обследования с общим осмотром, лучевые методы диагностики и лабораторные методы обследования.

Данные клинических исследований оценивались комплексно с учетом всех диагностических методов. При необходимости больного консультировали терапевт, пульмонолог, специалисты по внелегочному туберкулезу, невропатолог и друг ие специалисты.

Бактериологический метод обследования пациентов являлся основой лабораторной диагностики очагового туберкулеза легких и туберкулем в разные фазы их развития. Результаты бактериологического обследования больных представлены в таблице №1.

МЕТОДИКИ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

Таблица № 1

Микроскопия мокроты Посевы мокроты

Диагноз заболевания Абс. % Абс. %

БК+ БК- БК+ БК- БК+ БК- БК+ БК-

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛ®,

Активный (26 человек) 2 24 7.7 92.3 5 21 19.2' 80.8

Неактивный (14 человек) 14 100 2 12 14.3 85.7

Неустановлегагой активности (60 человек) 4 56 6.7 93.3 7 53 11.7 88.3

ТУБЕРКУЯЕУА / *

В фазе прогрессировать (27 человек) 11 16 40 60 13 14 4В.2 51.8

В фазе стабилизации (23 человека) 1 22 4.3 95.7 1 22 4.3 95.7

Лучевые методы диагностики включали в себя традиционную полипозиционную рентгенографию и продольную томографию. Компьютерная томография проводилась на аппарате Somatom AR.T. (Siemens). Исследование доводилось в поперечной (аксиальной) проекции.

Для изучения компьютерно-томографической картины в зоне интереса производили срезы толщиной 5 мм и шагом 5мм. Обзорное сканирование, с целью выявления отдаленных патологических изменений в легких, целесообразно проводить с шагом 10 мм при толщине среза 10 мм. В 12% случаев выполнялись реконструкции изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях, что позволяло получить дополнительную диагностическую информацию.

Использование методов дешифровки изображений в диагностике туберкулеза легких основывалось на специализированном аппаратно-программном

комплексе. Управляющей основой комплекса является персональный компьютер типа ШМ PC АТ/486. В качестве устройства ввода и обработки изображений в комплексе было использовано устройство обработки PUBLISHER'S VGA (США) и система РЕШСОШИ(Франция). Все эти устройства обеспечивали цифровую обработку изображений, поступающих в виде стандартного аналогового видеосигнала в реальном режиме времени и позволили осуществить:

- накопление результатов рентгеновских исследований в интегрированной базе изображений (в том числе на стримере) для контроля специфического лечения;

-осуществление ретуширования и цифровой обработки материала методами вычислительного анализа по специально разработанным алгоритмам.

Комплекс методик лучевого исследования и последовательность применения показаны в таблице № 2.

МЕТОДИКИ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Таблица № 2

Методики исследования Абсолютное число больных Количество больных в%

Полипозиционная рентгенография 150 100,0

Продольная томография 150 100,0

Компьютерная томография 113 75,3

Методика информационной технологии 123 82,0

Таким образом, методы лучевой диагностики в сочетании с вычислительным анализом изображений являлись основными в распознавании очагового туберкулеза легких и туберкулем.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Распределение пациентов по пяти группам базировалось на международной классификации туберкулеза и используемой в практической деятельности

противотуберкулезных учреждений группировке коягапгептов по группам диспансерного учета и наблюдения.

Изменения при очаговом туберкулезе легких в фазе инфильтрации (26 больных) на традиционных полипозициошшх рентгенограммах и продольных томограммах определялись как округлые множественные затемнения до 1,0 см в диаметре, с нечеткими, неровными контурами, иногда с просветлениями в центре. В одной трети случаев определялась дорожка лимфангита к корню. Изменения в корнях, как правило, не выявлялись.

При компьютерной томографии визуализировались характерные полиморфные гиперденсивные образования до 1,0 см в диаметре, неоднородной структуры, округлой формы с ровными, нечеткими контурами. Плотность очагов была неравномерной и составляла от -350 до -550 Н. Характерным симптомом активного очагового процесса являлась «дорожка» лимфангита к корню. В средостенном режиме характерным было увеличение лимфоузлов трахс-альной, бифуркационной и бронхопульмональной групп. Размеры увеличенных | лимфоузлов не превышали 2,0+0,6 см.

В наших наблюдениях мы имели возможность убедиться, что на рептгс-, новских снимках и продольных томограммах после цифровой обработки и цветовой дешифровки выявляется «многослойностъ» активного очага: в центре -

[

зона соответствующая некрозу, рядом с которой соседствует обызвествленно« ядро старого туберкулезного очага. Далее - зона соответствующая поясу про дукти иного разрастания грануляционной ткани. По периферии - зона экссуда тивного пневмонического процесса. При обработке материала выявлена корре ляция между стадией патологоанатомических изменений, плотностных характе ристик и цветовой гаммой исследуемого объекта. При дешифровке, обызвеств ленному ядру очага соответствовала гамма белых тонов, зоне распада с образо ваннем микрополости чаще соответствовала черная гамма. Зона творожистой некроза характеризовалась коричневой гаммой. Зоне продуктивного разраста

ния грануляционной ткани соответствовала красная гамма. Зону экссудативных пневмонических изменений составляла зеленая гамма цветов различных оттенков. При динамическом наблюдении цветовая гамма патологической зоны менялась. Цветовые гаммы, соответствующие активным патологическим изменениям, замещались цветовыми гаммами, характерными для фиброзных изменений, а именно: черная и коричневая гаммы менялись на белую (обызвествленное ядро), красная гамма замещалась желтой, соответствующей фиброзной капсуле.

Таким образом, применение рентгеновской компьютерной томографии и методик вычислительного анализа позволило установить, что для «малых» очаговых форм туберкулеза в активной фазе характерны следующие признаки:

1) неоднородность и «упорядоченность» структуры очагов;

2) «многослойность» очага в зависимости от фазы изменений - преобладание продуктивных, экссудативных или казеозно-некротических изменений;

3) отсутствие капсулы;

4) наличие в большинстве случаев лимфангита;

5) реактивное утолщение прилежащей плевры;

6) этапность и последовательность происходящих патологических изменений в очаге.

Итак, цифровая обработка с последующей цветовой дешифровкой позволила приблизить рентгеновское изображение по информативности к патолого-анатомическому исследованию и объяснить по рентгеновской картине, чем обусловлена неоднородность структуры образования, установить фазу изменений, происходящих в патологическом очаге и высказать предположение о возможности развития свежего туберкулезного очага вокруг ранее существовавшего старого очага. На нашем материале это имело место в 97,5% случаев.

В фазу неполного уплотнения очаговые изменения на традиционных рентгенограммах и продольных томограммах у 16 наблюдаемых выглядели как

очаги высокой интенсивности, более однородные, с более четкими контурами, чем на предыдущих снимках. При компьютерно-томографическом исследовании очаги в эту фазу выглядели как округлые одиночные или множественные образования, располагающиеся субплеврально, с четкими, ровными наружными контурами, плотностью от -156 до -215 Н. При цифровой обработке и цветовой дешифровке «трехслойность» очагов продолжала определяться. Однако соотношение ширины цветовых зон менялось в сторону преобладания гаммы цветов, характерных для фиброзных изменений.

Для фазы фиброзно-очаговьгх изменений (14 наблюдений) характерно: очаги на традиционных рентгенограммах и продольных томограммах выглядели в виде округлых образований высокой интенсивности с четкими, неровными контурами, с участеами обызвествления. При компьютерной томографии в эту фазу определялись округлые гиперденсивные структуры (от -100 Н и выше) на фоне фиброза или неизмененной легочной ткани, с четкими, ровными контурами, с «дорожкой» высокой интенсивности к корню легкого, с участками кальцинации. При цифровой обработке и цветовой дешифровке фиброзно-очаговые изменения выглядели как округлые поля бело-серого цвета, с зоной желтого цвета по периферии, соответствующей фиброзной капсуле.

Очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения (14 больных) является исходом активного. Характерными клинико-ренттенологическими признаками этой стадии являются стихание клинических симптомов болезни и стабильная рентгено-томографичсская картина на протяжении длительного срока наблюдения. На рентгенограммах и продольных томограммах туберкулезные очаги в фазе уплотнения выглядели как округлые единичные или множественные тени средней или высокой интенсивности, с четкими, неровными контурами, локализующиеся компактно в пределах одного - двух сегментов одного или обоих легких. Фоном очаговых теней нередко являлись диффузные фиброзно-склеротические изменения окружающей легочной ткани.

и

При компьютерной томографии, и большинстве случаев, в верхней доле правого легкого имелись компактно расположенные (в пределах одного - двух сегментов) округлые гиперденсивные структуры, гомогенные по строению, с четкими, ровными контурами, с одинаковой плотностью в центре и по периферии, составляющей 150 - 550 Н., размерами, не превышающими 1,0 см. В средостении на уровне корней определялись единичные округлые гипсрденсивные образования плотностью 150 - 550 Н. размеры которых не превышали 1,0 +0,2см - обызвествлешше лимфоузлы.

При вычислительном анализе полученных изображений было установлено, что для плотных туберкулезных очагов характерны следующие признаки:

1) однородность и «упорядоченность» структуры исследуемых зон интереса соответствующих по размерам и форме плотным очагам;

2) денситометрическая «монотонность» полученных изображений как в центре, так и по периферии исследуемой зоны;

3) наличие капсулы;

4) отсутствие отводящей «дорожки» - лимфангита;

5) интактное состояние прилежащих тканей и плевры; .

6) стабильность состояния полученного изображения.

В совокупности, полученные данные, позволяли уверенно говорить о неактивном очаговом туберкулезе легких.

В наших наблюдениях 60 больным с помощью традиционных методик не удалось установить активность туберкулезного процесса. Применение рентгеновской компьютерной томографии и методик вычислительной дешифровки к рентгеповским снимкам и продольным томограмм этих больных позволило выявить у четырех пациентов всс признаки, характерные для активного процесса.

У 56 больных компьютерная томография с методиками вычислительном дешифровки позволили уверенно говорить о неактивных туберкулезных изменениях.

Туберкулема в стационарном состоянии (фаза стабилизации) выявлена у 23 больных. В этой стадии процесса структура туберкулем у 15 пациентов была однородной, а у 8 пациентов - неоднородной. С помощью компьютерной томографии и методик вычислительного анализа нами было подтверждено ранее высказанное предположение, что неоднородность структуры в большинстве случаев обусловлена участками обызвествления; реже - неравномерным уплотнением участков казеоза. Для тубсркулемы в фазе стабилизации характерны следующие признаки, четко выявляемые с помощью компьютерной томографии и методик вычислительного анализа:

1) неоднородность и «упорядоченность» структуры туберкулемы в связи с наличием перемежающихся зон микрораспада, казеоза, и участков кальцинации;

2) «многослойность» туберкулемы;

3) наличие фиброзной капсулы;

4) реактивное утолщение прилежащей плевры;

5) этапность и последовательность происходящих патологических изменений в туберкулеме.

На компьютерной томографии туберкулема визуализируется как субплев-рально расположенная шаровидная гиперденсивная структура, плотностью 45105 Н, неоднородная по структуре, с мелкими зонами просветлений в центре и по периферии, с утолщенной капсулой, наружные контуры которой связаны фиброзными тяжами с утолщенной прилегающей плеврой. К корню тянется фиброзная «дорожка». В прилегающей легочной ткани визуализируются мелкие петрификаты.

При цифровой обработке и цветовой дешифровке в центре зоны интереса визуализируются поля с четкими контурами белого цвета, соответствующие участкам кальцинации, перемежающиеся с полями черного цвета, соответствующими участкам микрораспада. Зоны капсулированного казеоза представле-

ны полями коричневого цвета. Фиброзная капсула туберкулемы выглядела как поле желтого цвета с четкими, неровными контурами, с тяжами, проникающими в неизмененную окружающую легочную ткань. На фоне цветовой гаммы туберкулемы визуализировались тонкие упорядоченные линейные структуры желтого цвета представляющие собой соедипителыго-гкатпгае волокна, входящие в состав межальвеолярных перегородок.

Нами проведено обследование 27 больных с туберкулемой в фазе про-грессирования. Для туберкулем в этой фазе были характерны распад, увеличение размеров и распространение воспалительных изменений за капсулу, а также появление или усиление очагового обсеменения близлежащей легочной ткани.

Изучение реттепологических особенностей и вариантов распада туберкулем с помощью компьютерной томографии и методик вычислительного анализа позволило разделить их на туберкулемы с эксцентрическим распадом, с центральным распадом, с множественным («мозаичным») распадом, с секвестрацией и кавернизировавшиеся. Изменения вокруг туберкулемы в фазе прогрес-сирования при КТ характерны: так выявлялись довольно многочисленные и многообразные участки склероза, рубцы, очаги различной величины и плотности, которые в подавляющем большинстве случаев не видны при использовании традиционных рентгеновских методик. Плевральная реакция в виде утолщения плевры, «плевральной мозоли» выявляется лишь при компьютерной томографии, вычислительном анализе и при натоморфологическом исследовании удаленного препарата. Установить эти изменения традиционными рентгенологическими методиками трудно. В наших наблюдениях характерной особенностью туберкулем с множественным распадом являлось отсутствие клинической и рентгенологической стабильности.

Туберкулемы с секвестрацией встречались довольно редко (13 человек). Большинство их имеет диаметр 2-5 см. Хотя секвестрация может образоваться

при любом виде распада, однако она чаще наблюдалась в группе туберкулем с эксцентрическим распадом.

С помощью КТ удалось установить степень связи со стенкой туберкулемы секвестра. Выявлялись свободнолежащие секвестры, секвестры на широком основании, секвестры с узкой ножкой и секвестры на тяжах. Мы убедились, эти четыре варианта секвестрации соответствовали различным этапам прогрессиро-вания распада туберкулем, изучаемым в динамике. В качестве объяснения, считая этот процесс единым, нам представляется, что участок плотного казеоза, долгое время не поддающийся расплавлению, вначале соединен со стенкой широким основанием, затем узкой ножкой, отдельными тяжами, после чего вообще теряет с ней связь. Впоследствии этот свободно лежащий секвестр может подвергнуться расплавлению и секвестрирующая туберкулема превращается в кавернизировавшуюся. Форма секвестров может быть различной: неправильной, округлой, овальной, подковообразной. Часто отмечалась высокая интенсивность тени секвестра. При исследовании с помощью традиционных рентгеновских методик структура секвестра чаще была однородной. При исследовании тех же больных с помощью КТ и методик вычислительного анализа нами было установлено, что секвестры всегда были неоднородными из-за известковых включений и микрополостей распада, не выявляемых с помощью традиционных методик, хотя контуры их были четкими. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки туберкулема в фазе прогрессирования визуализируется как округлая гомогенная тень более 1,0 см в диаметре с четкими наружными контурами.

На продольных томограммах туберкулема обычно бывает представлена фокусной тенью с нечеткими, тяжистыми контурами, с множественными участками просветления, не связанная с корнем.

При компьютерной томографии субплеврально, визуализируется фокусное гиперденсивное образование более 1,0 см в диаметре, неоднородной струк-

туры, с участками пониженной абсорбции, с нечеткими, «размытыми», тяжн-стыми контурами, с участками ателектазов вокруг, зонами пневмонического воспаления и мелкими очагами отсева. Визуализируется выраженная регионарная плевральная реакция в виде утолщения плевры и осумкованного плеврита.

При цифровой обработке и цветовой дешифровке продольных томограмм визуализируется цветовое поле, состоящее из нескольких цветовых зон, а именно: в центре - несколько полей неправильной формы черного цвета соответствующие участкам распада. Далее визуализируются зоны коричневого и красного цветов - соответствующие зоне казеоза. Капсула туберкулемы представлена двухцветной гаммой желто-зеленого цвета.

Таким образом, для туберкулем в фазе прогрессирования были характерны следующие признаки:

1) распад;

2)увелнчение размеров туберкулемы;

3)распрострапенне воспалительных изменений за пределы капсулы;

4)появление свежего очагового обсеменения окружающей легочной ткани.

Итак, проведёнными исследованиями установлено, что при комплексной диагностике с компьютерной томографией, и методиками вычислительной обработки в дополнение к традиционным рентгеновским снимкам и продольным томограммам результаты наиболее информативны в дифференциальной диагностике специфических воспалительных изменений легочной ткани, и в более точном распознавании характера и распространённости процесса. Значительно лучше удается визуализировать изменения окружающих тканей, помогая клиницистам спланировать объём предстоящего лечения и программу реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Лучевые методы исследования с обработкой методами вычислительного анализа в 97,4% помогают установить характер туберкулезного процесса в легких, его распространенность, длительность патологического изменения, а также динамику течения на этапах медико-социальной реабилитации.

2. Для очагового туберкулеза легких в активной фазе (26 больных) были характерными неравномерность и «многослойностъ» очагов, отсутствие капсулы, наличие старых очагов внутри более свежих, признаки лимфангита, реактивное утолщение плевры, а также этапность и последовательность изменений очага.

3. Очаговому туберкулезу легких в неактивной фазе (14 больных) были присущи высокая интенсивность и четкость контуров очагов, отсутствие дорожки лимфангита к корню легкого. В эту фазу очаги выглядели как множественные, округлые образования равномерно высокой плотности, на фоне фиброзных изменений легочной ткани. В корнях у всех пациентов определялись кальцинаты.

4. Для туберкулемы легких (50 больных) была характерна неоднородность внутренней структуры образования, а также его «многослойность» из-за наличия зон распада, отсутствие грануляционного слоя и наличие фиброзной капсулы.

5. Применение рентгеновской компьютерной томографии, как ведущего метода нового алгоритма в комплексе клинико-лучевого обследования, улучшило результаты ранней и уточненной диагностики очагового туберкулеза и туберкулем на 17,1% в сравнении с группой больных, где данные базировались лишь на традиционных методах. Кроме того, рентгеновская компьютерная

томография позволяет провести уверенную дифференциальную диагностику степени активности туберкулезного процесса.

6. При обработке рентгеновских изображений методами вычислительного анализа у 123 (82,0%) больных наиболее эффективными оказались комбинировагаше методы. Использование цифровой дешифровки, фильтрации, сегментации и других методов осуществлялось целенаправленно для определения активности очагов на фоне хронизации туберкулезного процесса. Особенно показательны методы вычислительного анализа оказались для оценки динамики изменений в туберкулезном очаге на фоне проводимого специфического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Анализ полученных данных показал необходимость изменения диагностического алгоритма клннико-лучевого исследования легких. Всем пациентам следует выполнять прямую и боковую обзорные рентгенограммы органов грудной клетки.

При диагностических сомнениях болным очаговым туберкулезом легких и туберкулемами целесообразно проводить компьютерную томографию и вычислительную дешифровку рентгеновских снимков и продольных томограмм.

Цифровая обработка и цветовая дешифровка рентгеновских изображений должна осуществляться в диалоговом режиме непосредственно врачом-специалистом по лучевым методам исследования при соблюдении условий ввода изображения и применения оптимальных параметров фильтра. Для определения распространенности изменений в легких, а также в процессе динамического наблюдения на фоне медикаментозной терапии использовать методы сегментации, фильтраций и цветового кодирования.

Вычислительная дешифровка должна проводиться во всех случаях выявления очаговых туберкулезных изменений неустановленной традиционными рентгенологическими методиками активности.

Рентгеновская компьютерная томография должна проводиться в легочном режиме с шагом 5 мм и толщиной среза 5 мм в зоне интереса, с целью выявления активных туберкулезных изменений. В остальных зонах для выявления отдаленных туберкулезных изменений рекомендуется проводить сканирование с шагом 10 мм при толщине среза 10 мм. В средостенном режиме рекомендуется исследовать органы средостения для выявления увеличенных лимфоузлов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. В.Л. Шемякин. Значение методов вычислительного анализа в раннем распознавании и оценке активности туберкулеза легких. // В сб.: "Современные аспекты диагностики и лечения во врачебно-трудовой экспертизе и реабилитации." - Изд. ИПТК "ЛОГОС", - М., -1995 г. - С. 56.

2. А.Ю. Васильев, В.Л. Шемякин, Я.А. Лубашев. Лучевая диагностика и вычислительный анализ при ограниченных формах туберкулеза легких. // Тезисы докладов научно-практической конференции 7 ЦВНИАГ "Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению ВЛЭ." - М., - 1996. - С. 53.

3. А.Ю. Васильев, В.Л. Шемякин. Значение методов вычислительного анализа в раннем распознавании и оценке активности туберкулеза легких. // В сб.: "Современные аспекты диагностики и лечения во врачебно-трудовой экспертизе и реабилитации." - М., - 1995. - С. 10.

4. В.Л. Шемякин. Значите методов вычислительного анализа в уточненной диагностике очагового туберкулеза легких и туберкулем. // Тезисы докладов В сб.: "Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы." - М., -1996. - С. 246.

5. Шемякин В.Л. Значение методов вычислительного анализа в уточненной диагностике очагового туберкулеза легких и туберкулем. // Материалы XXI науч. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста". -М.,- 1996. - С. 296.