Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Трудности и причины ошибок в диагностике туберкулеза легких зональной (долевой) протяженности

На правахрукописи

Красноборова Светлана Юрьевна

ТРУДНОСТИ И ПРИЧИНЫ ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ ЗОНАЛЬНОЙ (ДОЛЕВОЙ) ПРОТЯЖЕННОСТИ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004 г.

Работа выполнена в Уральском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Минздрава России, г. Екатеринбург (директор- доктор медицинских наук, профессор Соколов Владислав Александрович)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Соколов Владислав Александрович Научный консультант:

доктор медицинских наук Скорняков Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юкелис Леонид Израилевич доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита состоится " /г~ 3~у?я 2004 года в 13.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.052/01 при ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН. Адрес института: Россия, 107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан

и

и

^¿ОЛЯ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Фирсова Вера Аркадьевна

Актуальность проблемы

Выявление туберкулеза легких среди населения и его диагностика всегда была нелегкой задачей для врача [Рубинштейн Г. Р., 1954; Рабухин А. Е., 1976; Хоменко А. Г., 1995,2000; Перельман М. И., 2003]. Трудности распознавания обусловлены полиморфизмом клинической и рентгенологической картин заболевания, отсутствием при определенных формах туберкулеза в исследуемом материале микобактерий туберкулеза, являющихся самым доказательным тестом [Бобченок А. П., 1987; Саин Д. А., 1997; Соколов В. А., 2001]. Оценивая диагностический процесс по данным литературы за годы интенсивного развития фтизиатрии, можно отметить, что в течение всего периода диагностические ошибки при выявлении заболевания или на секционном столе наблюдались в 12- 50% случаев [Даниляк И. Г., 1988; Хоменко А. Г., 1995; Мишин В. Ю., 2002]. Поэтому для улучшения диагностики открывались отделения дифференциальной диагностики, разрабатывались инструментальные методы, позволяющие исследовать ткани органов для доказательства характера заболевания [Соколов В. А., 1986; Ловачева О. В., 1991; Филиппов В. П. и др., 1997; Мотус И. Я., 1997; Zellweger I. P., 1982; Fang Xinzhi et al., 1997], однако продолжительность диагностического обследования на туберкулез в трудных ситуациях с учетом теста пробной терапии достигала шести месяцев. Все это свидетельствует о реальных трудностях в установлении характера легочного процесса и доказательстве туберкулезной этиологии заболевания [Ивановский В. Б., 1998].

Появились и другие причины "трудного диагноза", связанные с расширением знаний о болезнях легких и появлением новых заболеваний, обусловленных техногенными воздействиями на человека [Величковский Б. Т., 2001; Чучалин А. Г., 2000; Шмелев Е. И., 2003; Steinbriick, 1979]. Таким образом, круг диагностических действий расширился, а

• I'OC. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА | С.Петербург kltj

диагностические отделения появились не только в противотуберкулезных стационарах, но и в пульмонологических клиниках.

В 90-е годы в связи с ростом общей заболеваемости туберкулезом, возвратом остро прогрессирующих форм болезни, изменениями в работе поликлиник (отказ от принципа диспансеризации и массовой флюорографии, снижение фтизиатрической настороженности врачей общей лечебной сети) проблема своевременного распознавания туберкулеза вновь приобрела важнейшее значение [Капков Л. П., 1999; Шилова М. В., 2000; Борисов С. Е., 2001; Юкелис Л. И., 2002]. Ошибочная, как гипо-, так и гипердиагностика туберкулеза при обращении пациентов в лечебные учреждения составляет 14- 25 % [Фишер Ю. Я. и др., 1998; Хоменко А. Г. и др., 2000]. Следует отметить, что за последнее десятилетие произошло переоснащение отделений лучевой диагностики, внедрение новых технологий (УЗИ, КТ, МРТ) при сохранении традиционных рутинных исследований, а также всей базы клинико-лабораторных и инструментальных исследований, однако существенного улучшения уровня диагностики фактически не отмечается [Котляров П. М., 2001; Бубочкин Б. П., 2003].

Таким образом, вопросы диагностики и отличительного распознавания легочного туберкулеза в современных условиях нуждаются в серьезном многоплановом изучении.

Цель исследования:

Повышение эффективности выявления туберкулеза органов дыхания путем анализа основных дефектов диагностики и совершенствования тактики действий врача при синдроме зонального поражения легкого на амбулаторно-поликлиническом этапе обследования.

Задачи исследования:

1. Выявить характерные дефекты диагностики туберкулеза легких в учреждениях общей лечебной сети на различных этапах обследования пациентов при основных легочных синдромах и уточнить их причины.

2. Уточнить клинико-рентгенологическую картину вариантов легочного туберкулеза зональной протяженности.

3. Оценить возможности доказательной диагностики туберкулеза зональной протяженности в условиях диагностического отделения.

4. Разработать алгоритм действий врача поликлиники при зональном легочном поражении.

Научная новизна

Впервые представлен анализ причин ошибочной и запоздалой диагностики туберкулеза легких на поликлиническом этапе обследования пациентов в зависимости от ведущего легочного синдрома.

Впервые дана оценка возможностей основных методов обследования в диагностике туберкулеза легких, проявляющегося зональным поражением.

Оптимизирована тактика комплексного диагностического обследования и разработан алгоритм действий врача поликлиники при синдроме зонального поражения легкого.

Практическая значимость работы

Предложена диагностическая тактика действий врача поликлиники при зональном поражении легких, позволяющая своевременно определить показания к комплексному обследованию пациентов и более чем в 2 раза ускорить достоверную диагностику туберкулеза, центрального рака легкого, пневмонии и других заболеваний.

Установлено, что для своевременной и доказательной диагностики туберкулеза, проявляющегося синдромом зонального поражения, необходимо и в большинстве случаев (94,3%) достаточно оценки

рентгеносемиотики поражения и исследования мазка мокроты на наличие КУБ.

Положения, выносимые на защиту

1. Несвоевременное выявление и диагностика туберкулеза легких зональной протяженности вне зависимости от клинико-рентгенологических вариантов течения болезни определяются: а) поздним обращением к врачу (32%), б) неприменением доступных на поликлиническом этапе современных технологий диагностики (88%), в) применением пробного лечения без использования доказательных диагностических тестов (40%).

2. Зональное поражение легких при туберкулезе характеризуется двумя основными вариантами развития болезни: а) в виде перисциссурита и лобита, б) в виде лимфобронхиального туберкулеза с развитием воспалительного стеноза бронха и воспалением в легком.

3. Основными достоверными диагностическими критериями туберкулеза при данной форме поражения легких являются рентгенологическая картина и результат исследования мокроты на КУБ.

4. Дифференциальная диагностика основных нетуберкулезных заболеваний в рамках синдрома зонального поражения осуществляется на основании комплексной оценки динамики процесса (при пневмонии) и результатов бронхоскопии с цитогистологическим исследованием материала (при центральном раке легкого) и у подавляющего большинства больных не требует проведения пробной противотуберкулезной терапии.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на заседаниях Свердловского областного общества фтизиатров (2001, 2002 гг.), клинических конференциях Уральского НИИ фтизиопульмонологии (г. Екатеринбург 1999, 2003 гг.,), Ш и ]У съездах научно-медицинской ассоциации фтизиатров (г. Екатеринбург, 1997 г., Йошкар-Ола, 1999 г.,

научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 2001 г.), двух Уральских научно-практических конференциях "Болезни органов дыхания" (г. Екатеринбург, 2001,2002 гг.). Публикации.

Основные положения работы представлены в 16 печатных работах, в том числе 5 в центральной печати. Решением секции №12 Ученого совета МЗ РФ (протокол №5 от 19.112003 г.) утверждено и рекомендовано к опубликованию пособие для врачей "Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких долевой (зональной) протяженности'1.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы поликлинических отделений городских клинических больниц № 14 и № 23 г. Екатеринбурга.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 201 странице, содержит 45 рисунков и 22 таблицы. Библиографический указатель включает 291 источник, в том числе 201 отечественный, 90 иностранных.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты наблюдения 1027 больных с различной легочной патологией, направленных в период с 1995 по 2001 гг. в диспансерное отделение Уральского НИИ фтизиопульмонологии из территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений общей лечебной сети одного из промышленных районов г. Екатеринбурга (численность населения 262 тыс. чел.). Всем больным проведено комплексное обследование в условиях диагностического отделения Уральского НИИ фтизиопульмонологии. Показания к госпитализации

определялись невозможностью исключить туберкулезную этиологию процесса по результатам амбулаторно-поликлинического (58,9%) и стационарного (41,1%) обследования и наблюдения в учреждениях ОЛС.

Мужчин было 636 (61,9%), женщин - 391 (38,1%). Работающие составили 563%, учащиеся- 11,3%, пенсионеры- 29,9%, неработающие-2,5%. Средний возраст пациентов составил 45 лет, основную часть составили лица в возрасте от 41 до 60 лет.

Обследование больных проводилось по единой методике, включающей стандартное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование. Лучевое обследование включало рентгенографию, томографию и КТ (компьютерную томографию) [Розенштраух Л. С, 1991; Котляров П. М, 2001]. При долевом поражении зоной интереса было определение картины соответствующего бронха, перибронхиального пространства и регионарных лимфоузлов, а также характеристики паренхимы легкого (деструкция, плотность, распространенность). Бронхоскопия и биопсия с последующим и цито-гистологическим исследованием материала биопсии, трансторакальная аспирационная биопсия образований, диагностические плевральные пункции с лабораторным, цитологическим и микробиологическим исследованием содержимого плевральной полости были проведены в соответствии с показаниями при каждом из синдромов [Филиппов В. П., 1991; Лукомский Г. И. и др., 1982]. Проводилась оценка характера процесса в динамике через две недели, один и два месяца от начала лечения.

Обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы Microsoft Excel 97. Вычисляли среднюю величину (х), среднее квадратичное отклонение (а), среднюю (стандартную) ошибку (т). Для оценки достоверности различий рассчитывали t- критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р< 0,05 [Власов В. В., 1988].

Так как рентгенологическое обследование является одним из наиболее ранних и значимых тестов при легочной патологии, мы сочли необходимым помимо общепринятого разделения больных по нозологическому принципу рассмотреть рентгенологическую картину с позиций "легочного синдрома" [Розенштраух Л. С, 1991; Соколов В. А., 2001]. Рентгенологический синдром- образ, характер которого обусловлен природой процесса и скиалогическими законами, не зависящими от нозологической специфичности. Целесообразность синдромного подхода обусловлена общностью диагностической тактики.

Нами были отобраны шесть основных синдромов, наиболее часто встречающихся при легочном туберкулезе: зональное (долевое) поражение, плевральный выпот, шаровидное образование, ДПЛ, аденопатия, полость. Синдром долевого поражения, также как и зонального поражения основан на анатомическом строении бронхов и легких. Синдром долевого поражения подразумевает затемнение в пределах анатомических границ доли [Розенштраух Л. С, 1991]. Понятие зонального поражения соответствует делению бронхов и легких, предложенному Линбергом Б. Э. [Линберг Б. Э., 1947]. Выделение зон легких целесообразно вследствие наличия характерных особенностей локализации туберкулезного процесса.

В процессе диагностики все больные были распределены по нозологическим формам и легочным синдромам (табл. 1).

Как следует из таблицы, шесть легочных синдромов: зональное поражение, плевральный выпот, шаровидное образование, ДПЛ (диссеминированное поражение легких), увеличение внутригрудных лимфоузлов и полость составили около 85% всех наблюдений.

Таблица 1

Легочные синдромы и нозологические формы 1027)

Легочный синдром Число больных Туберкулез Пневмония Рак Прочие

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1. Зональное поражение 296 28,8 88 29,7 120 40,5 62 21,0 26 8,8

¿.Плевральный выпот 240 23,4- 139 57,9 31 12,9 28' 11,7 42 17,5

3. Шаровидное образование 131 12,7 35 26,7 9 6,9 72 54,9 15 11,5

4. ДПЛ 82 8,0 14 17,1 2 2,4 11 13,4 55 67,1

5. Аденопатия 76 7,4 10 13,2 1 1,3 15 19,7 50 65,8

6. Полость 44 4,3 20 45,4 12 27,3 8 18,2 4 9,1

7. Прочие 158 15,4 83 52^ 33 20,9 5 за 37 23,4

ВСЕГО 1027 100,0 389 37,9 208 20,2 201 19,6 229 22,3

Наиболее частыми нозологическими формами были туберкулез, рак и неспецифические воспалительные заболевания легких, на долю которых пришлось около 77% наблюдений. Но доля этих заболеваний в структуре легочных синдромов различна. При синдроме долевого (зонального) поражения на долю туберкулеза, пневмонии и центрального рака легкого пришлось 91,2% наблюдений. Такое соотношение основных синдромов и нозологических форм позволяет" рассматривать диагностический процесс внутри каждого синдрома на всех этапах диагностического процесса, начиная с поликлинического и стационара ОЛС, заканчивая специализированным учреждением.

На рис. 1 представлена частота совпадения направительного и установленного в клинике диагнозов. Как видно из диаграммы, совпадение диагноза при синдроме долевого поражения при туберкулезе имело место в 75%, пневмонии - в 58%, при центральном раке легкого - в 49% и при других заболеваниях - в 27% случаев.

80 80 80

Зояальное Плевральный Шаровидно« ДПЛ Адевопатм Полость Проча« поражснас выпот образована«

□ Туберкулез 0 Пневмония Ш Рак □ Прочие

Рис. 1. Совпадение направительного и клинического диагнозов

Синдром долевого (зонального) поражения занял первое место по частоте - 28,8% (296 больных). Дальнейшее исследование проводилось именно при данном синдроме. В разработке было 296 больных в возрасте от 18 до 73 лет (табл. 2).

Таблица 2

Возрастная и половая структура больных при синдроме

зонального поражения

Нозологическая форма Число больных Возраст в годах: Пол

абс. % 14-20 21-40 41-60 61 И> муж жен

1. Пневмония 120 40,5 20 31 52 17 87 33

2. Туберкулез • 88 29,7 20 26 25 17 48 40

3. Центральный рак легкого 62 21,0 2 30 30 56 6

4. Прочие 26 8,8 1 4 12 9 12 14

ВСЕГО 296 100,0 41 63 119 73 203 93

Как видно из таблицы 2, наиболее частыми заболеваниями при зональном поражении были: пневмония (40,5%), туберкулез (29,7%), центральный рак легкого (21,0%). Эти три заболевания вместе составили 91,2% всех наблюдений. На долю прочих заболеваний пришлось лишь 8,8% случаев, где диагностированы: цирроз зоны легкого (у 18), аденома бронха и полип бронха (у 2), саркоидоз внутригрудных лимфоузлов с поражением бронха (у 1), инородное тело бронха (у 1), бронхиолоальвеолярный рак (у 4).

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ диагностического процесса на этапах обследования пациентов до поступления их в клинику показал, что 50% из них имелись трудности в своевременной диагностике туберкулеза, рака легкого, осложненной пневмонии и других заболеваний при всех вариантах развития, легочного синдрома. Это обстоятельство приводило к значительному увеличению диагностического периода и прогрессированию заболевания при отсутствии адекватной терапии.

При любом варианте развития легочного синдрома пациенты обращались за медицинской помощью через промежуток времени от нескольких дней до 18 месяцев, средний срок составил один месяц. Обследование и лечение пациентов, обратившихся в ЛПУ с легочным синдромом зонального или другого поражения, продолжалось в течение 1 -3 мес. Так, анализ диагностических действий показал:

1) при всех легочных синдромах проводилось однотипное лучевое обследование в виде рентгенографии или флюорографии в одной (у 46,0%) проекции. Диагностические действия не были направлены на конкретный легочный синдром, и поэтому не было выбора оптимальных доказательных технологий;

2) при сохранении или прогрессировании клинико-рентгенологической картины заболевания в течение двух и более месяцев не применялось томографическое (у 77,3%), бронхологическое (у 88,3%), биотическое исследования при синдроме зонального поражения;

3) оценка течения процесса в динамике не проводилась и практически бала невозможна;

4) необоснованно длительно применялось пробное лечение при рабочем диагнозе: острое респираторное заболевание, бронхит, пневмония (У 38,7%);

5) не проводилось исследование мокроты на КУБ (у 96,9%).

На основании приведенных фактов можно заключить, что не применяется стандартизированный подход в выборе диагностических технологий в зависимости от того или иного легочного синдрома. Немаловажную роль в этом играет знание врачом современных диагностических технологий. Стандартизация диагностики должна, по-видимому, касаться введения оптимальных режимов обследования в зависимости от конкретного легочного синдрома. При этом жестко оценивается продолжительность и динамика процесса, доказательность

использованных диагностических тестов к туберкулезу и раку легкого, своевременно решается вопрос о верификации диагноза на основе цито-, гистологических и бактериологических исследований. По нашему мнению, прогресс ранней и своевременной диагностики основных легочных заболеваний, включая туберкулез, зависит от многих факторов: уровня общей культуры населения, профессиональных знаний врача, возможности применения современных диагностических технологий.

Картина туберкулеза легких зональной протяженности Анализ картины туберкулеза при зональном поражении выявил нескольких вариантов, определяющих рентгеноморфологическую картину. Общим признаком было преимущественно ограниченное поражение одной зоны легкого. При этом детальный анализ клинико-рентгенологической картины позволил различить разные по патогенезу и активности специфического воспаления процессы. Весьма важным было определить диагностические возможности установления характера процесса на основе доказательных тестов в кратчайшие сроки. Этими тестами мы избрали рентгенологическую картину и бактериоскопическое исследование мазка мокроты на КУБ.

В результате исследования было установлено, что инфильтративный туберкулез в форме перисциссурита или лобита характеризуется следующим комплексом клинико-лабораторных и рентгенологических признаков: 1) продолжительностью заболевания более 1,5- 2 месяцев, 2) характерной рентгенологической картиной у 92,9% больных, 3) выявлением МБТ в мокроте или бронхиальном секрете у 82,8% больных. Диагностика туберкулеза, с использованием двух тестов (характерная рентгенологическая картина и выявление КУБ) была возможна на момент госпитализации в 94,3+2,8% наблюдений.

Диагностические трудности, имевшие место в 4 (5,7+2,8%) наблюдениях были разрешены на основе оценки динамики процесса в

течение 4-6-недельного наблюдения при условии проведения противотуберкулезной терапии и получения положительного результата посева материала. Только в двух наблюдениях этот срок оказался недостаточным.

При зональном туберкулезе, развившемся у лиц молодого возраста в форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, осложненного воспалительным стенозом бронха и частичным или тотальным воспалением зоны легкого, уверенная диагностика характера процесс была возможна на основе комплексного рентгено-эндоскопического исследования с учетом клинико-анамнестических данных и обнаружения КУБ в материале. Диагностический симптомокомплекс, позволяющий предполагать о туберкулезном характере поражения на диагностическом этапе, сложился из следующих признаков: возраст больных не превышал 26 лет, длительность заболевания с симптомами интоксикации более 2 месяцев, рентгенологическая картина субзонального или зонального поражения с увеличением бронхопульмональных лимфоузлов одной-двух групп. Экспресс диагностика бактериовыделения была затруднена или невозможна из-за отсутствия дренажа вследствие развития полного стеноза бронха в двух из пяти наблюдений. Доказательная диагностика на основе бактериовыделения и гистологической картины специфического воспаления по результату биопсии стенки бронха в течение первичного обследования была возможна лишь в трех из пяти наблюдений. Следовательно, достоверная диагностика туберкулеза, характеризующегося поражением внутригрудных лимфоузлов и легкого в виде зонального поражения была возможна на основе комплексного лучевого и бронхологического исследования с использованием цито-, гистологических и бактериологических технологий.

При реактивации туберкулеза обызвествленных внутригрудных

лимфоузлов пациенты обращались в лечебные учреждения в связи с

симптомами бронхо-легочного заболевания, имеющего многомесячный анамнез. Заболевание характеризовалось следующими признаками: а) зональное или субзональное затемнение в виде цирроза или затемнение в проекции соответствующих ветвлений сегментарных бронхов, б) в просвете зонального бронха или вблизи его определялись обызвествленные массы (бронхолит, обызвествленный лимфоузел), в) мелкие или средних размеров обызвествленные лимфоузлы других групп, свидетельствующие о ранее перенесенном туберкулезе, г) эндоскопическое исследование бронхов выявляло множественные или единичные рубцы на месте бывших лимфобронхиальных перфораций, рубцовые сужения бронхов с признаками или без признаков локального воспаления.

Решающее значение в диагностике активности специфического процесса имело выявление активных лимфобронхиальных фистул, туберкулеза бронха и бактериовыделение. На основе такого подхода активность процесса доказана в четырех из семи случаев. Клиническая симптоматика в виде кашля, одышки, симптомов интоксикации у больных данной группы могла быть за счет неспецифических воспалительных изменений в легочной ткани и бронхах. Исходя из сказанного, экспресс диагностика активности специфического процесса была невозможна во всех случаях, поэтому необходимо было проведение пробной терапии и наблюдение за пациентами не менее двух месяцев при отрицательном результате исследования на КУБ.

Для цирротического туберкулеза диагностическое значение имели: 1) длительный анамнез заболевания, указание на перенесенный туберкулез легкого, а также повторные "пневмонии" или бронхит, 2) картина цирроза зональной протяженности при лучевом обследовании, 3) наличие признаков перенесенного туберкулезного воспаления бронха, 4) бактериовыделение. До получения результата бактериологического анализа необходимо было

применение терапии ex juvantibus, так как достоверных симптомов активного туберкулеза нет.

Доказательство туберкулеза по бактериоскопии мазка мокроты и результату биопсии получено лишь у 56 (63,6%) из 88 больных. При этом отмечалась существенная разница этого показателя при острых вариантах течения заболевания и хронических формах по симптому бактериовыделения соответственно: 66,7% против 46,2% ( р< 0,05).

По рентгенологической картине удалось диагностировать туберкулез у 82 (93,2%) больных с разницей по указанным выше формам поражения соответственно в 92,0% и 100,0%.

В результате обобщения всех данных сделаны следующие выводы:

- Зональное поражение легкого при туберкулезе характеризуется разнообразными вариантами патогенеза, клинико-рентгенологической картины и течения, что затрудняет диагностику и дифференциальную диагностику заболевания в ранние сроки.

- "Острая" зональная инфильтрация легкого при туберкулезе характеризуется неполным (частичным) или субтотальным затемнением с деструкцией или без нее, неравномерностью инфильтрации в пределах зоны и очагами отсева в пределах зоны и вне ее. В течение месячного интервала не наблюдается регрессии указанных изменений, наоборот, можно отметить прогрессирование процесса в виде нарастания инфильтрации и появления деструктивных изменений.

- При хроническом варианте зонального поражения легкого, связанного с реактивацией процесса ВГЛУ, инфильтрация паренхимы сочетается с проявлениями фиброза и уменьшением объема зоны, развитием стеноза бронха и другими рентгеноморфологическими проявлениями.

Диагностика заболевания ведется с учетом клинико-анамнестических, клинико-лабораторных данных, комплексного лучевого и эндоскопического исследований, а также бактериоскопии мазка мокроты и результата бактериологического исследования материала.

- На. момент госпитализации больных в клинику достоверная диагностика туберкулеза в обеих группах больных, была возможна: при острой форме болезни в 93,3% случаев, при хронической - в 100,0%. Однако диагностика активности процесса на основании бактериовыделения или гистологической картины была возможна лишь в 63,6% случаев. Поэтому пробная терапия у больных первой группы для доказательства туберкулеза были необходимы в 6,7% случаев, а у больных второй группы -в 53,8% (р< 0,001).

Дифференциальная диагностика туберкулеза.

Анализ дифференциальной диагностики туберкулеза и пневмонии, туберкулеза и центрального рака, туберкулеза и других более редких зональных поражений в виде цирроза, различной этиологии, внутрибронхиальных опухолей и некоторых других заболеваний позволяет сделать следующие обобщения.

Диагностика, инфильтративного туберкулеза и отличие его от пневмонии было возможно в клинике в течение трехнедельного обследования в 94,3% случаев. Отличить пневмонию от туберкулеза удалось за этот же период времени лишь у 88,3% пациентов.

Наиболее информативными и достоверными тестами для туберкулеза оказались: бактериовыделение, характерная

рентгенологическая картина и отсутствие быстрой динамики регрессии инфильтрации легочной ткани. Непреодолимые диагностические трудности при туберкулезе имели место в 4 (5,7%) наблюдениях и разрешение их было возможно лишь при длительной противотуберкулезной терапии. Подтверждение диагноза туберкулеза стало возможным на основании

получения положительного результата посева мокроты (у 2) или медленной, в течение 4-6 месяцев, регрессии инфильтрации с ограниченными остаточными изменениями в итоге.

Диагностический тест пробного лечения для доказательства туберкулезной природы заболевания по нашим наблюдениям был необходим лишь в 5% случаев.

Затруднения в отличии пневмонии от туберкулеза возникали при отсутствии регрессии инфильтрации за короткий срок (3-5 недель) наблюдения. Это было обусловлено в 23,7% случаев осложненным течением пневмонии в виде деструкции легкого (14,2%), стеноза зонального бронха (5%), плеврального выпота (10,8%). В то же время, диагностическими критериями для отличия пневмонии от туберкулеза являются отсутствие МБТ и достаточно быстрая регрессия воспалительной инфильтрации по сравнению с туберкулезом.

Для центрального рака легкого в отличие от туберкулеза характерным является наличие поражения бронха (98,4%) в сочетании с перибронхиальным узлом (29,0%) или без него, метастазирование опухоли в регионарные лимфоузлы, легкие и плевру. Комплексное обследование, т.е. целенаправленное исследование пораженной зоны с применением томографии (КТ) и бронхоскопии с гистологическим исследованием материала биопсии позволило получить следующие результаты в отношении доказательства рака легкого на уровне зонального бронха. При лучевом исследовании рентгеносемиотические признаки, характеризующие картину легкого, лимфоузлов и паренхимы, позволили диагностировать опухолевое поражение, а не туберкулез в 61 случае из 62 или у 98,4% больных на момент их обследования в клинике. При бронхоскопии картина, соответствующая тому или иному виду эндобронхиального рака, подтверждена у 49 (90,7%) из 54 больных, и соответствовала рентгеновским признакам. А цито-, гистологическое подтверждение рака легкого получено

в 50 (92,6%) из 54 случаев. Исследование материала на МВТ проводилось у всех больных и было отрицательным.

Кроме того, по рентгенограммам, выполненным ранее в других учреждениях, у 27 больных было возможно сравнивать течение процесса в динамике, что также давало возможность оценивать отсутствие или наличие признаков в пользу туберкулеза. Такими признаками в этой ситуации были: прогрессирование инфильтрации легкого по объему без формирования деструктивных изменений; быстрая регрессия инфильтрации с последующим быстрым ее восстановлением; появление и прогрессирование прикорневой инфильтрации за счет перибронхиального роста опухоли и лимфоузлов.

Несвоевременная диагностика центрального рака зональных бронхов, неверная трактовка клинико-рентгенологических симптомов были обусловлены медицинскими технологическими нарушениями: 1) длительно не проводилось томографическое исследование или проводилось с нарушением технологии, 2) характер процесса в динамике оценивался по нестандартным рентгенограммам, 3) необоснованно длительно проводился тест терапии, сначала пневмонии, а затем туберкулеза.

Важнейшее значение для принятия решения о диагностических действиях- при первичном выявлении более редкой зональной патологии легких, куда мы отнесли циррозы разной этиологии, эндобронхиальиые опухоли, осложненные пневмонитом, саркоидоз, БАР и другие патологии, является сбор анамнеза и выяснение сведений о ранее перенесенном легочном заболевании, длительности настоящего заболевания и его симптоматике. Далее следует рентгенологическое и эндоскопическое обследование соответственно данному синдрому. В результате удается принять решение об этиологической сущности патологии и, по крайней мере, исключить рак легкого и активный туберкулез.

В работе врача поликлиники целесообразно использовать простой алгоритм диагностических действий при выявлении зонального легочного поражения при сомнительном или неустановленном диагнозе заболевания. Тактика врача поликлиники представлена на схеме 1. Для принятия одного из трех вариантов решения: 1) госпитализировать пациента в противотуберкулезное учреждение, 2) продолжить неспецифическую терапию в связи с воспалительным заболеванием или 3) направить больного для комплексного рентгенологического и бронхологического обследования, необходимо выяснить несколько вопросов. Эти вопросы следующие: длительность заболевания, рентгенологическая картина в динамике, результат исследования мазка мокроты на КУБ.

Решение о направлении пациента в противотуберкулезный' диспансер принимается в. ситуации КУБ+ независимо от рентгенологической картины и длительности заболевания, а также при лучевой картине, характерной для туберкулеза.

При длительности заболевания менее двух месяцев, отсутствии признаков туберкулеза и рака легкого возможно продолжение противовоспалительной терапии с последующим рентгенологическим контролем.

Пациент должен быть направлен для комплексного рентгенологического и бронхологического обследования при длительности заболевания более двух месяцев для исключения, в первую очередь, центрального рака легкого или туберкулеза.

Алгоритм действий врача поликлиники при зональном поражении легких представлен на схеме 2.

Схема 1

ТАКТИКА ВРАЧА ПОЛИКЛИНИКИ ПРИ СИНДРОМЕ ЗОНАЛЬНОГО

ПОРАЖЕНИЯ

С НЕУСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫЯСНИТЬ

- Длительность заболевания: до двух месяцев, более двух месяцев

- Рентгенологическая картина: стабильная, прогрессирующая, регрессирующая

- Результат исследования мазка мокроты на КУБ: КУБ+, КУБ-ВАРИАНТЫРЕШЕНИЯ

1. Направить больного в противотуберкулезный диспансер

2. Продолжить лечение воспалительного заболевания легких с контрольным рентгенологическим исследованием

3. Направить больного на рентгено-эндоскопическое исследование для уточнения диагноза (рак, туберкулез)

МОТИВЫПРИНЯТИЯРЕШЕНИЯ

НАПРАВИТЬ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР

- КУБ+ при любой длительности заболевания независимо от рентгенологической картины

- При характерной для туберкулеза рентгенологической картине

ПРОДОЛЖИТЬ ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ

- При длительности заболевания менее двух месяцев и отсутствии рентгенологических признаков туберкулеза и рака

НАПРАВИТЬ НА КОМПЛЕКСНОЕ ЛУЧЕВОЕ И БРОНХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

- При длительности заболевания более двух месяцев независимо от рентгенологической картины

- При стабильной и прогрессирующей рентгенологической картине

Схема 2

алгоритм действии врача поликлиники при зональном поражении легких

Выводы

1. Основными причинами несвоевременной диагностики туберкулеза при данном синдроме являются: а) недооценка пациентами своего статуса при развитии заболевания и позднее обращение к врачу, б) отсутствие стандартного подхода к выбору оптимальной технология диагностических действий на поликлиническом уровне.

2. Зональное поражение легкого при туберкулезе имеет разный патогенез, клинико-рентгенологическую картину и варианты течения заболевания. Общим для всех вариантов является полное или частичное затемнение (инфильтрация) зоны воспалительного или склеротического характера. При этом может иметь место увеличение или обызвествление бронхопульмональных лимфоузлов с переходом воспаления (или без него) на стенку зонального бронха.

3. Диагностика туберкулеза в форме инфильтративного, казеозной пневмонии (перисциссурит, лобит), бронхоаденита, осложненного пневмонитом, была возможна по характерной рентгенологической картине и обнаружению КУБ в мокроте у 95% больных. В остальных случаях (5%) было необходимо проведение пробной терапии и подтверждение характера процесса по данным бактериологического исследования.

4. Диагностика зональных туберкулезных поражений в виде цирротического туберкулеза, бронхолитиаза, реактивации туберкулеза внутригрудных лимфоузлов была возможна при первичном обследовании на основании характерной рентгенологической картины и исключении другой патологии бронха при бронхоскопии. Активность специфического процесса в большинстве случаев установлена при бактериологическом исследовании.

5. Дифференциальная диагностика при зональных поражениях легких, протекающих более 1-2 месяцев, в первую очередь проводится в отношении трех заболеваний: рак бронха, туберкулез, пневмония с

затяжными течением. Для этого при томографии следует получить изображение соответствующего зонального бронха, оценить перибронхиальное пространство и структуру легочной инфильтрации.

6. Исследование мокроты при туберкулезе на КУБ информативно в 63,6% при всех вариантах зонального поражения, и должно стать важным диагностическим критерием на уровне поликлиник.

Практические рекомендации

Для улучшения ситуации по своевременной и более точной диагностике туберкулеза легких зональной протяженности необходимо использовать синдромный принцип диагностики и дифференциальной диагностики с учетом рентгенологической картины.

Для сокращения длительности обследования в условиях поликлиники следует оценивать продолжительность заболевания и при длительности его более двух месяцев, сохранении или прогрессировании легочных изменений необходимо назначить комплексное рентгено-бронхологическое обследование.

Следует рекомендовать повышение уровня знаний о легочных синдромах и диагностических возможностях современных рентгено-бронхологических технологий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Красноборова С. Ю., Сулла М. В., Попов В. А. О дифференциальной диагностике туберкулеза легких сегментарной и долевой локализации в условиях диагностического отделения // Совершенствование борьбы с туберкулезом и неспецифическими заболеваниями органов дыхания в промышленном регионе: Сб. научных трудов МЗ РСФСР; Свердловский филиал НПО "Фтизиопульмонология".- Свердловск, 1991.- С. 70- 73.

2. Попов В. А., Красноборова С. Ю., Карташов В. М., Блинова Л. В., Сунегин К. Б. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких долевой и сегментарной протяженности // XI съезд врачей-фтизиатров: Сб. резюме.- С-Петербург. 1992.- С. 112.

3. Савельев А. В., Красноборова С. Ю., Блинова Л. В. Дифференциальная диагностика плеврального выпота // Оптимизация работы фтизиатрической службы в новых социально-экономических условиях промышленного региона: Сб. науч. сессии института и тез. докладов рабочего совещания фтизиатров Уральского и Волго-Вятского регионов, 10-12 апреля 1996 г., г. Екатеринбург / МЗМП РФ, УрНИИФ; Отв. ред. В. А. Соколов. - Екатеринбург, 1996.- С. 42-43.

4. Карташов В. М, Пивень А. И., Савельев А. В., Красноборова С. Ю. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике туберкулеза легких // Оптимизация работы фтизиатрической службы в новых социально-экономических условиях промышленного региона: Сб. науч. сессии института и тез. докладов рабочего совещания фтизиатров Уральского и Волго-Вятского регионов, 10-12 апреля 1996 г., г. Екатеринбург / МЗМП РФ, УрНИИФ ; Отв. ред. В. А. Соколов. -Екатеринбург, 1996.- С. 42.

5. Соколов В. А., Красноборова С. Ю., Савельев А. В., Карташов В. М., Попов В. А. Об организационных мероприятиях, направленных на улучшение диагностики туберкулеза легких в современных условиях //

Сборник-резюме III съезда научно- медицинской ассоциации фтизиатров. - Екатеринбург - 1997.- С. 20.

6. Соколов В. А., Красноборова С. Ю., Савельев А. В., Попов В. А. Организационные и методологические аспекты поздней диагностики туберкулеза и рака легких // УП национальный конгресс по болезням органов дыхания:- Сборник докладов. - М., 1997.- С. 117.

7. Соколов В. А., Егоров Е. А., Красноборова С. Ю., Савельев А. В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких долевой (зональной, сегментарной) протяженности // Проблемы туберкулеза. - 1997.- № 6. - С. 18-19.

8. Соколов В. А., Красноборова С. Ю. Плевральный выпот. Диагностика // YIII национальный конгресс по болезням органов дыхания: - Сборник резюме. - М., 1998.- С. 113.

9. Соколов В. А., Красноборова С. Ю. О причинах поздней диагностики рака и другой легочной патологии // Yin национальный конгресс по болезням органов дыхания: - Сборник резюме. - М., 1998.- С. 370.

10. Соколов В. А., Савельев А. В., Красноборова С. Ю., Егоров Е. А., Попов В. А., Блинова Л. В. Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика поражений легких при наличии стенозов бронхов // Проблемы туберкулеза. - 1999. - № 2. - С. 11.

11. Соколов В. А., Савельев А. В., Красноборова С. Ю., Попов В. А. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких, имеющего зональную или долевую локализацию // IY съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров, 5-7октября 1999 г., г. Йошкар- Ола: Тез. докл. / МЗ РФ, НМАФ.- М., Йошкар- Ола, 1999.- С. 128.

12. Красноборова С. Ю. О несвоевременной диагностике туберкулеза легких в ЛПУ // Актуальные вопросы туберкулеза и других гранулематозных заболеваний: Сб. материалов научно-практической конференции молодых ученых. М.- 2001.- С. 24- 26.

13. Красноборова С. Ю. Причины несвоевременной диагностики туберкулеза легких // БЦЖ о туберкулезе.- 2001.- №13- 14.- С. 62- 63.

14. Красноборова С. Ю. О несвоевременной диагностике туберкулеза легких в ЛПУ // Кубанский научный медицинский вестник. 2001.- № 4(58).- С. 12- 14.

15. Красноборова С. Ю., Костина Г. И. Диагностическое значение бактериовыделения при деструктивном туберкулезе легких // Проблемы туберкулеза.- 2002.- №11.- С. 24.

16. Соколов В. А., Савельев А. В., Красноборова С. Ю. Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика туберкулеза зональной протяженности // Туберкулез сегодня: Материалы УП российского съезда фтизиатров.-2003.-С. 138.

Красноборова Светлана Юрьевна

ТРУДНОСТИ И ПРИЧИНЫ ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ ЗОНАЛЬНОЙ (ДОЛЕВОЙ) ПРОТЯЖЕННОСТИ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат А5,28 страниц. Гарнитура: Times New Roman Бумага 80 гр. Тираж 80 экз.

Отпечатано с готовых О/М в креативной студии типографии «ФЕНИКС-Принт» Екатеринбург, ул. Блохера 75/1 Тел.: (343) 379-31-77 (-78)

04-1408$

Диагностика и отличительное распознавание туберкулеза легких всегда являлись нелегкой задачей для врача терапевта или пульмонолога и фтизиатра [5, 48, 234, 252]. Трудности обусловлены полиморфизмом клинической и рентгенологической картины заболевания, отсутствием при определенных формах туберкулеза МБТ в исследуемом материале. Оценивая диагностику туберкулеза в 50-е годы XX века, известный фтизиатр Г.Р. Рубинштейн [133] указывал, что ошибки в распознавании туберкулеза на секционном столе составляли 50%. С развитием в последующие годы лабораторных, бактериологических исследований, а также оснащением медицинских учреждений рентгеновским оборудованием и общими успехами в борьбе с туберкулезом в 60- 80-е годы были достигнуты значительные успехи в выявлении туберкулеза легких [106, 108, 112, 125, 134, 199]. Однако процент ошибочной диагностики при выявлении заболевания колебался от 10 до 40% [69, 118, 172]. Поэтому для решения диагностических задач во фтизиатрических стационарах открывались отделения дифференциальной диагностики, разрабатывались технологии дифференциальной диагностики с использованием инструментальных методов, позволяющих исследовать ткани органов для доказательства характера заболевания [26, 60, 100, 160, 166, 167, 229, 235, 256, 291]. Продолжительность диагностического обследования на туберкулез в трудных ситуациях была определена инструкцией и тест пробной терапии продолжался до шести месяцев [57]. Все это свидетельствует о реальных трудностях в установлении характера легочного заболевания и доказательстве туберкулеза.

Несмотря на совершенствование диагностических технологий, трудности диагностики сохраняются, так как не всегда при туберкулезе удается подтвердить бактериовыделение при исследовании мокроты в короткие сроки или получить достоверную морфологическую верификацию диагноза [8, 14, 91, 250]. Появились и другие причины "трудного диагноза". Так, Steinbrück [275] указывал в связи с этим, что наши знания о заболеваниях легких расширились, появились новые заболевания, которые ранее были неизвестны, также появились заболевания, связанные с техногенными факторами [22, 188, 196, 242]. Таким образом, круг диагностических действий расширился. Диагностические отделения появились не только в противотуберкулезных стационарах, но и в пульмонологических клиниках.

Анализ литературы показывает, что к началу 90-х годов в стране функционирует значительное число диагностических центров, отделений, где изучается, в частности, и проблема дифференциальной диагностики туберкулеза. Но процент ошибочной диагностики туберкулеза на первых этапах обследования пациентов остается достаточно высоким [33, 85, 153, 177, 236, 257].

В 90-е годы в связи с ростом общей заболеваемости туберкулезом, появлением остро прогрессирующих форм болезни, определенными изменениями в работе поликлиник и диспансеров проблема своевременного распознавания туберкулеза вновь приобрела важнейшее значение [27, 61, 63, 120, 121]. По данным ряда исследований, проведенных в этот период, ошибочная диагностика туберкулеза при обращении пациентов в лечебные учреждения составляет как в сторону гипо-, так и гипердиагностики 14- 25% [69, 94, 200]. Следует отметить при этом, что за последнее десятилетие происходило переоснащение отделений лучевой диагностики, внедрение новых технологий (УЗИ, КТ, МРТ) при сохранении традиционных рутинных исследований, а также при сохранении всей базы клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Фактически не отмечается существенного улучшения уровня диагностики [44, 53, 67, 118, 152].

Таким образом, можно полагать, что вопрос диагностики и отличительного распознавания легочного туберкулеза нуждается в серьезном многоплановом изучении в современных условиях. В связи с этим перед исследованием поставлена

Цель:

Повышение эффективности выявления туберкулеза органов дыхания путем анализа основных дефектов диагностики и совершенствования тактики действий врача при синдроме зонального поражения легких на амбулаторно-поликлиническом этапе обследования.

Задачи исследования:

1) выявить характерные дефекты диагностики туберкулеза легких в учреждениях общей лечебной сети на различных этапах обследования пациентов при основных легочных синдромах и уточнить их причины,

2) уточнить клинико-рентгенологическую картину вариантов легочного туберкулеза зональной протяженности,

3) оценить возможности доказательной диагностики туберкулеза зональной протяженности в условиях диагностического отделения,

4) разработать алгоритм действий врача поликлиники при зональном легочном поражении.

Научная новизна

Впервые представлен анализ причин ошибочной и запоздалой диагностики туберкулеза легких на поликлиническом этапе обследования пациентов в зависимости от ведущего легочного синдрома.

Впервые дана оценка возможностей основных методов обследования в диагностике туберкулеза легких, проявляющегося зональным поражением.

Оптимизирована тактика комплексного диагностического обследования и разработан алгоритм действий врача поликлиники при синдроме зонального поражения легких.

Практическая значимость

Предложена диагностическая тактика действий врача поликлиники при зональном поражении легких, позволяющая своевременно определить показания к комплексному обследованию пациентов и более чем в 2 раза ускорить достоверную диагностику туберкулеза, центрального рака легкого, пневмонии и других заболеваний.

Установлено, что для своевременной и доказательной диагностики туберкулеза, проявляющегося синдромом зонального поражения, необходимо и в большинстве случаев (94,3%) достаточно оценки рентгеносемиотики поражения и исследования мазка мокроты на наличие КУБ.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Основные результаты исследования доложены на заседаниях Свердловского областного общества фтизиатров (2001, 2002 гг.), клинических конференциях Уральского НИИ фтизиопульмонологии (г. Екатеринбург 1999, 2003 гг.,), III и IY съездах научно-медицинской ассоциации фтизиатров (г. Екатеринбург, 1997, г. Йошкар-Ола, 1999 г., научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 2001 г.), двух Уральских научно-практических конференциях "Болезни органов дыхания" (г. Екатеринбург, 2001,2002 гг.).

Основные положения работы представлены в 16 печатных работах, в том числе 5 в центральной печати. Решением секции №12 Ученого совета МЗ РФ (протокол №5 от 19.11.2003 г.) утверждено и рекомендовано к опубликованию пособие для врачей "Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких долевой (зональной) протяженности". Результаты исследования внедрены в практику работы поликлинических отделений центральных районных больниц № 14 и № 23 г. Екатеринбурга.

Положения, выносимые на защиту

L Несвоевременное выявление и диагностика туберкулеза легких зональной протяженности вне зависимости от клинико-рентгенологических вариантов течения болезни определяются: а) поздним обращением к врачу (32%), б) неприменением доступных на поликлиническом этапе современных технологий диагностики (88%), в) применением пробного лечения без использования доказательных диагностических тестов (40%).

2. Зональное поражение легких при туберкулезе характеризуется двумя основными вариантами развития болезни: а) в виде перисциссурита и л обита, б) в виде лимфобронхиального туберкулеза с развитием воспалительного стеноза бронха и воспалением в легком.

3. Основными достоверными диагностическими критериями туберкулеза при данной форме поражения легких являются рентгенологическая картина и результат исследования мокроты на КУБ.

4. Дифференциальная диагностика основных нетуберкулезных заболеваний в рамках синдрома зонального поражения осуществляется на основании комплексной оценки динамики процесса (при пневмонии) и результатов бронхоскопии с цитогистологическим исследованием материала (при центральном раке легкого) и у подавляющего большинства больных не требует проведения пробной противотуберкулезной терапии.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Материал изложен на 201 странице, содержит 45 рисунков и 22 таблицы. Библиографический указатель содержит 291 источник, в том числе 201 отечественный и 90 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами несвоевременной диагностики туберкулеза при данном синдроме являются: а) недооценка пациентами своего статуса при развитии заболевания и позднее обращение к врачу, б) отсутствие стандартного подхода к выбору оптимальной технологии диагностических действий на поликлиническом уровне.

2. Зональное поражение легкого при туберкулезе имеет разный патогенез, клинико-рентгенологическую картину и варианты течения заболевания. Общим для всех вариантов является полное или частичное затемнение (инфильтрация) зоны воспалительного или склеротического характера. При этом может иметь место увеличение или обызвествление бронхопульмональных лимфоузлов с переходом воспаления (или без него) на стенку зонального бронха.

3. Диагностика туберкулеза в форме инфильтративного, казеозной пневмонии (перисциссурит, лобит), бронхоаденита, осложненного пневмонитом, была возможна по характерной рентгенологической картине и обнаружению КУБ в мокроте у 95% больных. В остальных случаях (5%) было необходимо проведение пробной терапии и подтверждение характера процесса по данным бактериологического исследования.

4. Диагностика зональных туберкулезных поражений в виде цирротиче-ского туберкулеза, бронхолитиаза, реактивации туберкулеза внутригрудных лимфоузлов была возможна при первичном обследовании на основании характерной рентгенологической картины и исключении другой патологии бронха при бронхоскопии. Активность специфического процесса в большинстве случаев установлена при бактериологическом исследовании.

5. Дифференциальная диагностика при зональных поражениях легких, протекающих более 1-2 месяцев, в первую очередь проводится в отношении трех заболеваний: рак бронха, туберкулез, пневмония с затяжным течением.

Для этого при томографии следует получить изображение соответствующего зонального бронха, оценить перибронхиальное пространство и структуру легочной инфильтрации.

6. Исследование мокроты при туберкулезе на КУБ информативно в 63,6% при всех вариантах зонального поражения, и должно стать важным диагностическим критерием на уровне поликлиник.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения ситуации по своевременной и более точной диагностике туберкулеза легких зональной протяженности необходимо использовать син-дромный принцип диагностики и дифференциальной диагностики с учетом рентгенологической картины.

Для сокращения длительности обследования в условиях поликлиники следует оценивать продолжительность заболевания и при длительности его более двух месяцев, сохранении или прогрессировании легочных изменений необходимо назначить комплексное рентгено-бронхологическое обследование.

Следует рекомендовать повышение уровня знаний о легочных синдромах и диагностических возможностях современных рентгено-бронхологических технологий.