Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза органов дыхания у больных в трех районов крупного города

На правах рукописи

ДМИТРИЕВА Мария Павловна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ В ТРЕХ РАЙОНАХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.30 - эпидемиология 14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003069940

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Зуева Людмила Павловна

доктор медицинских наук,

профессор Иванов Александр Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Нечаев Виталий Владимирович

доктор медицинских наук Гришко Алевтина Ивановна

Ведущее учреждение ГОУВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «22» мая 2007 года в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208 086 03 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр , д 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « /0» Л^/г^г^/ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Бойцов А Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. С начала 90-х годов 20 века наблюдается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, увеличение заболеваемости туберкулезом взрослого населения с преобладанием распространенных и осложненных форм, учащение случаев смерти от туберкулеза, рост лекарственной устойчивости микобакте-рий туберкулеза (Шилова М В , 1995, 2003, Капков Л П , 1997, Хо-менко А Г , 1997, 1998, Блиновская И Ю , Баласанянц Г С с соавт, 2003, Левашев Ю Н с соавт., 2006)

Туберкулез по-прежнему считается классической социальной болезнью и характеризуется широким распространением, напрямую зависит от неблагоприятных условий существования человека и наносит большой людской и материальный урон обществу (Урсов И Г , 1997)

Известно, что не все районы в крупном городе имеют одинаковые условия для проживания людей (Васильев А В с соавт, 1999, Кле-пацкая С Б , Скрынник Н А , 2002) При оценке эпидемической ситуации по районам в крупном городе используется анализ категорий эпидемических очагов, как наиболее информативного и доступного признака (Гришко А Н , 1995, Гращенкова О В с соавт , 2001)

Своевременное выявление туберкулеза - один из наиболее важных разделов борьбы и профилактики дальнейшего распространения этого тяжелого и эпидемически опасного заболевания Основная роль среди организации мероприятий по своевременному выявлению туберкулеза принадлежит плановым флюорографическим осмотрам населения (Браженко Н А с соавт, 2003) В настоящее время при флюорографических осмотрах выявляется только около 16% больных (Шомахов А О с соавт , 2004)

Свои коррективы в течение туберкулезного процесса вносит и «новая» инфекция - вирус иммунодефицита человека Туберкулез и ВИЧ-инфекцию относят к социально обусловленным заболеваниям Для них характерны близкие по социальным факторам группы риска, и они часто ассоциируются друг с другом, что осложняет течение и лечение заболевания (Лившиц М Л , Султанов Л В , 2000, Волкова К И с соавт , 2001, Щелканова А И , 2003, Мейснер А Ф , Мир-сков Ю А , 2005, Валиев РШ с соавт, 2005) Для ВИЧ-инфицированных людей туберкулез является грозным осложнением ВИЧ-инфекции и требует дополнительных усилий для полноценного ле-

чения Возможность развития туберкулеза у ВИЧ-инфииированных больных в 10 раз выше, чем у человека без ВИЧ-инфекции (Пароли-на Л Е , Морозова Т И , 2005) Больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, как правило, ведут асоциальный образ жизни, зачастую являются активными наркоманами и трудно привлекаются к обследованию и лечению (Кузьмин О А , Фролова О П , 2005), тем самым создают резервуар туберкулезной инфекции

Целью исследования явилось выявление клинических и эпидемиологических особенностей туберкулеза в трех районах крупного города с различной инфраструктурой для разработки дифференцированного комплекса противотуберкулезных профилактических мероприятий

Задачи исследования:

1 Провести сравнительный анализ заболеваемости туберкулезом органов дыхания по районам Санкт-Петербурга с 2002 по 2004 год

2 Изучить особенности эпидемиологии туберкулеза в трех районах Санкт-Петербурга (Адмиралтейский, Красногвардейский и Приморский)

3 Определить особенности выявления туберкулеза и его клинические формы у больных в Адмиралтейском, Красногвардейском и Приморском районах

4 Установить характер осложненного течения туберкулеза в различных районах города

5 Изучить особенности эпидемиологии, клинических форм и социального статуса больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ

Научная новизна В современный период изучены эпидемиологические и клинические особенности туберкулеза органов дыхания у больных в трех районах крупного города с различной инфраструктурой и в сравнительном аспекте оценены очаги туберкулезной инфекции Установлено, что у больных туберкулезом, проживающих в центре города (Адмиралтейский район), выявляются более тяжелые клинические формы туберкулеза с наличием распада и выделением МБТ Причиной позднего выявления туберкулеза является недостаточное профилактическое флюорографическое обследование населения на туберкулез Определено преобладание наиболее опасных очагов туберкулезной инфекции (1 тип) в Адмиралтейском районе, что

связано с преобладанием осложненных форм туберкулеза у больных этого района Получены результаты обследования, свидетельствующие о том, что в центре города (Адмиралтейский район) в контакте с бациллярным больным преимущественно находятся дети

Практическая значимость. Установленные особенности туберкулезной инфекции в трех районах города позволили разработать комплекс мероприятий, учитывающий выявленные особенности этой инфекции Разработано и утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга информационное письмо «Обоснование мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом органов дыхания в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей этой инфекции в различных районах города»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Больные туберкулезом, проживающие в центре мегаполиса, заболевают осложненными формами туберкулеза, с более частым распадом легочной ткани (в 1,2 раза) и бактериовыделением (в 2 раза) Причинами этого являются высокий удельный вес больных, относящихся к группам риска, высокая плотность населения, неудовлетворительные жилищные условия (преобладание коммунальных квартир) и неудовлетворительная система выявления больных туберкулезом органов дыхания, которая приводит к длительному существованию источников инфекции

2 Наличие большого числа осложненных и наиболее тяжелых форм туберкулеза органов дыхания приводят к более частому формированию наиболее эпидемически опасных очагов туберкулезной инфекции

3 Система раннего выявления туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных больных требует совершенствования

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику противотуберкулезного диспансера № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедр фтизиопульмонологии и эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И. И Мечникова

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 13 работ Основные положения работы доложены и обс/ждены на конференции «Здоровье для всех необходимо и возможно» (Санкт-Петербург, 2003 г), на научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г ), на научно-практической конференции «Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004 г ), на научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт-Петербург, 2005 г), на Первой международной конференции «Донозология - 2005» (Санкт-Петербург, 2005 г), на научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2006» (Санкт-Петербург, 2006 г), на заседании научно-практического общества фтизиатров (Санкт-Петербург, 2006 г )

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы Автор выполнил комплексное клиническое обследование пациентов, включенных в исследование, анализ медицинской документации, принимал участие в обследовании очагов туберкулезной инфекции Произвел статистическую обработку результатов и проанализировал полученные данные

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 статьи в ведущем рецензируемом издании

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (154 отечественных и 64 иностранный источник), документирована 36 таблицами и 28 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для выявления клинико-эпидемиологических особенностей туберкулеза в крупном городе были взяты три района Санкт-Петербурга Адмиралтейский район (Ад р ), Приморский район (Пр р ) и Красногвардейский район (Кр р ), отличающиеся расположением относительно центра города, жилищными условиями населения и интенсивностью поражения населения туберкулезной инфекцией (рис 1) Всего в трех районах с 2002 по 2004 гг впервые выявлено 823 человека с туберкулезом легких

Заболеваемость туберкулезом органов дыхания всего постоянного населения за период с 2002 по 2004 гг.

Условные обозначения до 30 31-40 40 и более

1'нс. 1. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания всего постоянного населения по районам Сак кт-Петербурга 1а период с 2002 но 2004 гг.

В Ад р - 208 человек (в 2002 г - 59, в 2003 г - 83, и 2004 г - 66 человек В Пр р - 282 человека ( в 2002 - 94, в 2003 - 93, в 2004 - 95) В Крр -333 (в 2002-100, в 2003- 111, в 2004-122 человека)

При оценке очагов туберкулезной инфекции (ОТИ) в исследуемых районах было изучено всего 1478 очагов, где проживали больные с открытой формой туберкулеза органов дыхания Так, в Ад р с 2002 по 2004 год наблюдали 531 эпидемический очаг, в Пр р - 395 и в Кр р - 552 По годам они распределились следующим образом в 2002 году было изучено 476 эпидемических очага, в 2003 - 483 и в 2004 - 519 Для оценки контактов использовали такой показатель, как количество контактных на одного бациллярного больного

Проведено картографирование трех районов города На карты рассматриваемых районов были нанесены адреса всех впервые выявленных больных за три года с указанием клинической формы ТОД, наличием бактериовыделения Это позволило установить плотность проживания больных как без, так и с наличием бактериовыделения

Обследованы больные с бактериовыделением и полостями распада в легочной ткани за период с 2002 по 2004 год Всего в группу с наличием полостей распада в легких вошло 462 пациента (в Адмиралтейском районе - 125 человек, в Приморском районе - 147 и в Красногвардейском районе - 190) С бактериовыделением во всех районах за тот же период было зарегистрировано 358 больных (в Ад р - 114, в Пр р - 75 и в Кр р - 169 человек)

Для определения эпидемиологических показателей по туберкулезу органов дыхания (ТОД) в сочетании с ВИЧ-инфекцией были изучены все случаи впервые выявленного ТОД и ВИЧ-инфекции по районам Санкт-Петербурга за три года (2004-2006 гг )

С целью уточнения социального статуса больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции было обследовано 177 больных

С целью изучения поставленных задач был проведен анализ историй болезней, формы № 33 «Сведения о больных туберкулезом», формы № 081/у «Медицинская карта больного туберкулезом», формы № 263/у ТБ «Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией», журналов учета впервые выявленных больных, основных показателей по туберкулезу в Санкт-Петербурге Также применялся клинический метод (обследование больных, оценка результатов лабораторных анализов и лучевых методов обследования) и метод эпидемиологического анализа

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической статистики. Для оценки различий между сравниваемыми величинами применяли пакет программ Microsoft Excel. Критерием статистической достоверности считалась общепринятая в медицине величина р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Уровень заболеваемости по районам города характеризовался подъемами и спадами в период с 1994 по 2004 год. Так в Адмиралтейском районе с 1994 по 1999 гг. отмечается нарастание заболеваемости с 46,2 до 67,6 на 100000 населения с последующим снижением до 40,3 в 2004. В Красногвардейском районе отмечались колебания этого показателя с 43,9 в 1994 до 42,8 на 100000 нас. в 2004. В Приморском районе отмечалось снижение заболеваемости с 43,3 а 1994 году до 28,0 на 100000 нас. в 2004 году. Уровень смертности от туберкулеза в Санкт-Петербурге был ниже, чем в России. Однако отмечался неуклонный рост этого показателя с 1997 года (5,7) по 2004 гол (8,1).

Заболеваемость ТОД в Ад.р. и Кр.р, оказалась достоверно выше, чем в Пр.р, (р<0,05). Статистически значимых различий по заболеваемости ТОД в Адмиралтейском и Красногвардейском районе не выявлено (рис. 2).

я 80

II: I-1 ttfc' Ш

11 () ■ ■ ■ I ... ■ .

2002 2003 2004 2002-2004

■ Адмиралтейский район Приморский район Красногвардейский район

Ряс. 2. Заболеваемость туберкул «ом органов дыхания но трем районам Санкт-Петербурга sa 2002-2004 гг.

Наибольшая заболеваемость ТОД с деструктивными изменениями и с бактериовыделением среди рассматриваемых районов была выявлена в Адмиралтейском и Красногвардейском районах (р<0,05). Статистически значимых различий в заболеваемости деструктивным туберкулезом легких и ТОД с бактериовыделением в Ад.р. и Кр.р, не выявлено (рис. 3, 4).

. 5« -.........—

1 | 40 -

11:: ь1 ■ ¡¡¡И!

2002 2003 2004 2002-2004

■ .Адмиралтейский район Приморский район Красно гва рдей скнй район

¡'»с, 3. 1а0о.1елаемос11> деструктивным туберкулезом легких в трек районах Санкт-Петербурга за 2002-2004 гт.

20»2 2003 2004 2002-2004

к Адмиралтейский район Приморский район КрастгвардеГпгкпй раПои

Рис. 4. Заболеваемость губеркуЛвЗОМ органов дыхании с бактер но выделением в трех районах Санкт-Петербурга ^а 2002-2004 гг.

Наибольшее количество больных с одновременным бактериовыделен нем и наличием деструкции в лег ких было выявлено в Ад.р. — около половины от всех ^первые выявленных больных за три года. Тогда как в Пр.р. таких больных было Немногим менее трети, а в Кр.р. - одна треть. В Ад.р. этих больных было достоверно больше, чем в Пр.р. (р<0,02).

При оценке очагов туберкулезной инфекции (ОТИ) было получено, что наибольшее количество наиболее опасных ОТИ 1 группы находилось в центре города. Так, в Ад.р. ОТИ 1 группы было достоверно больше, чем в Пр.р. и Кр.р. (р<0.05). В Красногвардейском районе ОТИ I группы было достоверно больше, чем в Приморском (р<0,05). Количество ОТИ 2 группы было достоверно больше в Ад.р., чем в Кр.р. и Пр.р. (р<0.05). Количество ОТИ 3 группы также было достоверно больше в Ад.р., чем в Кр.р. и Пр.р. (р<0,05). В Кр.р. ОТИ 3 группы было достоверно больше, чем в Пр.р. (р<0,05) (рис. 5). Все это свидетельствует о более напряженной эпидемической ситуации по туберкулезу в центре города (Ад.р.), чем на периферии.

60 50 4» 30 ДО 10 о

т

I

)группа I Адмиралтейский район Красногвардейский район

2 группа 5 группа

Приморский район

Рис, 5. Очагн туберкулезной инфекции и трех районах фанкт-Петербурга

1а 2002-2004 гг.

13 тоже время среди контактов с больными открытой формой туберкулеза наибольшее количество детей было зарегистрировано в Ад.р-; подростков - в Кр.р, (соотношение равно 0,5) и взрослых - в Пр.р. (2,4 на одного бациллярного больного). Так, в Ад.р. в контакте с одним бациллярным больным находится больше одного ребенка (наибольший показатель равен 1,6 в 2003 году), тогда как в Пр.р. и Кр.р. этот показатель меньше единицы (табл. I).

Таблица I

Количество контакт пых дин на одного больного с открытой формой туберкулеза но районам Санкт-Петербурга ¡а 2002-2004 гг.

Районы Годы

2002-2004 2002 2003 2004

Д П В Д П В Д 11 13 д П В

Адмиралтейский 1.2 0,3 2.0 1.3 0,3 1,6 1,6 0,4 2,6 0,7 0,2 1.8

11риморский 0,7 0,3 2,4 0.7 0,3 1.7 0,6 0,3 2.3 0,9 0,3 3,2

Красногвардейский 0.5 0,5 1,2 0.5 0,4 1,2 0.4 0.5 1,2 0.5 0,5 1,3

Заболеваемость среди мужчин была достоверно выше, чем среди женщин во всех трех районах (р<0,05) (рис. 6).

мужчины женщины всего

■ Адмиралтейский район Приморский район Красногвардейский район

Рис. 6. Заболеваемость ТОД н<1 полу в трех районах Саню-Псп'рбурга

ча 2002-2004 гг.

В возрастной группе 30-39 лет, заболеваемость ТОД достоверно больше в Ад.р. и Кр.р, чем I Пр.р. (р<0.05). В возрастной группе 40-49 лет, заболеваемость ТОД также достоверно больше в Ад.р., чем в Пр.р. (р<0,05). В возрастной группе 50-59 лет, заболеваемость ТОД достоверно больше в Кр.р. чем в Пр.р. (р<0,05). В остальных возрастных группах статистически значимой разницы п заболеваемости ТОД между Ад.р., Кр.р. и Пр.р. не выявлено (рис. 7).

100

20-29 лет Зв-З$яет 40—<9лет 50-59 лет 60 и ■ ЛдмиралтсйСкиЛ римон Приморский р;шон старше

Б|мсногш[шейск||П pnîloH

Рис. 7. Зайо.юааемость I ОД но возрастным группам в трех районах Санкт-Петербурга зя 2002-2004 гг.

Преобладающей клинической формой явилась инфильтрата вная форма туберкулеза легких. В Ад.р. за три года она составила 54,4%, в Пр.р. - 59,6%, а в Кр.р. - 59,5%. Диссеминированный и милиарный туберкулез легких находился на втором месте и составил в Ад.р. — 28,8%, в Пр.р. - 23,8% и в Кр.р. - 25,2%. Группа кавернозного, фиб-розно-кавернозного, цирроти чес кого туберкулеза легких находилась на последнем месте и составила в Ад.р. - 1,0%, в Пр.р. - 1,4% и в Кр.р. - 0,9%. Обращает на себя внимание, что в Ад.р. у больных меньше выявляется иифильтративный туберкулез легких и больше диссеминированный, чем в других двух районах.

Среди впервые выявленных больных ТОД получено, что заболеваемость дис се минированным туберкулезом в Ад.р. за три года была достоверно выше чем в Пр.р. (р<0,05) . Между Ад.р. и Кр.р., а также между Пр.р. и Кр.р. статистически значимой разницы в заболеваемости диссеминированной формой не выявлено. Заболеваемость ин-фильтративным туберкулезом в Кр.р. была достоверно выше чем в Пр.р. (р<0,05). Между Ад.р. и Пр.р., а также между Ад.р. и Кр.р. статистически значимой разницы в заболеваемости и н ф ил ьтрати в но й формой туберкулеза не выявлено. Также не получено статистически значимой разницы по заболеваемости другими формами ТОД между всеми рассматриваемыми ряшшамя (рис. S).

Наименьшая доля больных, выявленных при профилактических флюорографических осмотрах за три года была в Ад.р., где она составила только треть от всех выявленных больных, В Пр.р, и Кр.р. профилактически больные выявлялись практически одинаково и со-

ставили около половины. При этом в рассматриваемых районах уровень больных, выявленных при профилактических флюорографических осмотрах, постоянно снижается.

- Е 55

П Яи

I £

зо 20 10

о

Лисс^минпровпнныП

туберкуле*

(1Н фильтрат Пп ныв тубериплеч

' Адмиралтейский район Приморский район

Красногвардейский район

Рис. Я. Заболеваемость клиническими формами ТОД в трех районах Санкт-Петербурга за 2092-2004 гг.

Отсюда, по обращаемости выявлено в Ад.р. две трети больных. В Пр.р. и Кр.р. таких больных было немногим более половины. Установлено, что во всех районах только около половины больных проходили ФЛГ в течение 2 лет до заболевания. Среди впервые выявленных больных, предыдущие ФЛГ-кадры в Ад.р. были представлены достоверно реже, чем в Пр.р. (р<0,02), также как и в Кр.р. достоверно меньше, чем в Пр.р. (р<0,001).

Даже при прохождении ФЛГ своевременно (один раз в 2 года) ретроспективная оценка рентген документации была затруднена, так как не представлены предшествующие флюорокадры в Ад.р. и Кр.р. в половине случаев, а в Пр.р. у 15%. Это является крайне негативным показателем профилактической работы.

При исследовании социального статуса, было получено, что не работающие больные среди впервые выявленных составили около половины в Ад.р. (52,9%) и Кр.р. (50,2%) и треть в Пр.р. (33,0%). Различия были достоверны между Ад.р, и Пр.р. (р<0,001) и Кр.р. и Пр.р. (р<0,001). Доля учащихся среди впервые выявленных больных была менее 4%. Необходимо отметить, что количество пенсионеров среди впервые заболевших ТОД в Ад.р. (центр города) оказалось наименьшим (3,4%) при сравнении с Пр.р. (р<0,001) и Кр.р. (р<0,01), не смотря на то, что в районе жители имеют высокий средний возраст. ГЗ то время как в Пр.р. (периферия города) пенсионеры составили 13,1%, а в Кр.р. - 9,3%.

Обращает на себя внимание, что с 2002 по 2004 год впервые выявленные больные, которые не имели работы, получили лечение в противотуберкулезных стационарах города в Ад р в 88,2% случаев, в Пр р в 100% случаев, а в Кр р только в 60,0% Так, в Пр р было пролечено впервые выявленных больных, которые не имели работы, в противотуберкулезных стационарах города достоверно больше, чем вАдр (р<0,001) и Кр р (р<0,001), а в Ад р достоверно больше, чем в Кр р (р<0,001)

Отсюда в Ад р , расположенном в центре города, выявлена высокая заболеваемость населения ТОД, наличие более опасных очагов туберкулезной инфекции, более тяжелые клинические формы заболевания (достоверно больше диссеминированного туберкулеза, чем в Пр р ), преобладание осложненных форм туберкулеза, недостаточная работа флюорографических станций Заболевают чаще не работающие люди (52,9%)

В противоположность, в Пр р , расположенном на периферии города, заболеваемость достоверно ниже, мало опасных ОТИ, выявляются более легкие клинические формы туберкулеза и чаще при флюорографических осмотрах Здесь чаще, чем в других двух районах, регистрируются «пропуски патологии» на флюорограммах.

Кр р , занимает «промежуточное» положение и имеет особенности схожие с двумя другими рассматриваемыми районами Так, в Кр р, также как и в Ад р , отмечается высокая заболеваемость туберкулезом, чаще болеют не работающие люди (50,2%) Клинические формы туберкулеза, выявляемые у больных этого района более тяжелые, чем в Пр р Также был отмечен ряд общих черт в рассматриваемых районах Так, средний возраст заболевших был практически одинаков во всех районах Заболевали ТОД мужчины чаще, чем женщины Однако по возрастным группам были получены некоторые достоверные различия между районами Так в центре города чаще заболевали туберкулезом люди в возрасте 30-39 и 40-49 лет (р<0,05), а на периферии чаще заболевали туберкулезом в возрастных группах 30-39 и 50-59 лет (р<0,05)

Проведенное исследование позволило рекомендовать практическому здравоохранению ряд мер по улучшению эпидемической обстановки в Санкт-Петербурге и в рассмотренных районах Разработано и утверждено информационное письмо «Обоснование мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом органов дыхания в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей этой инфекции в различных районах города»

Эпидемиологическая характеристика туберкулеза и ВИЧ-инфекции, как со чета н ной патологии, в Санкт-Петербурге

При оценке заболеваемости ХОД и ВИЧ-инфекции в трех районах Санкт-Петербурга за 2004-2006 гг. было получено, что в Красногвардейском районе заболеваемость ТОД и ВИЧ-инфекцией была значительно выше, чем в других районах (р<0,05) (рис. 9).

2 «

л в ° н ^ <-> г?

| 1 2 т II2 мш

я Ад ми ра лтет скип При м орск! 1 и ря н о н Кр а сн о г в а рде не к* ш район ранон

Рис. 9. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания и ВИЧ-в нфекц и с 11 в трех районах Санкт-Петербург за 2004-2006 гг.

При оценке структуры клинических форм туберкулеза у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией было выявлено, что во всех трех районах преобладает диссеминированная форма ТОД. Однако обращает на себя внимание, что в Ад.р. эта форма составила 50.0%, тогда как в Пр.р. - 42,11%, а в Кр.р, лишь 36,84%. На втором месте в Ад.р. находится инфильтративная форма (25,0%) и на третьем туберкулез внутри грудных лимфатических узлов - 8.33%. В то время как в Пр.р. инфильтративная форма ТОД и туберкулез внутри грудных лимфатических узлов выявлялись у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ одинаково - в 21,05% случаев. В Кр.р. туберкулез внутри грудных лимфатических узлов у таких больных выявлялся чаше, чем инфильгративный, в 28.95% и 21.05% соответственно.

Таким образом, хотя в Ад.р. выявляются более опасные формы туберкулеза (диссеминированная и инфильтративная), чем в Кр.р.. но общее количество впервые выявленных больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ за три года меньше, чем в Кр.р. В то же время в Кр.р. выявляется больше больных с генерализованным туберкулезом, чем в Ад.р, В Пр.р. диссеминированная форма туберкулеза выявляется чаще, чем в Кр.р., но количество впервые выявленных больных

меньше Следовательно, несмотря на то, что в Кр р структура клинических форм достаточно благоприятна по сравнению с двумя другими районами, количество впервые выявленных больных туберкулезом и ВИЧ в этом районе выше

Средний возраст впервые выявленных больных составил 28,0±1,6 лет В то время как средний возраст больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге составил 42,9±0,9 лет В группе 20-29 лет ТОД выявляли достоверно чаще у больных с ВИЧ-инфекцией, чем у больных без ВИЧ (р<0,001) Тогда как в группе 40-49 лет ТОД достоверно больше у больных без ВИЧ (р<0,05)

С целью уточнения социального статуса больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, пациенты были разделены на две группы по времени возникновения туберкулезного процесса Основную группу А составили 108 больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД В основную группу Б вошли 69 больных ВИЧ и хроническим течением ТОД Все больные находились на лечении в городской туберкулезной больнице № 2 в период с 2000 по 2004 год

Для выявления особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ в сравнении с больными туберкулезом, без ВИЧ, они были разделены в зависимости от сроков выявления туберкулезного процесса В качестве групп сравнения рассмотрены больные ТОД без ВИЧ В группу сравнения А вошли 820 больных с впервые выявленным ТОД, зарегистрированные с 2002 по 2004 гг Группу сравнения Б составили 1421 больной с хроническим течением ТОД, состоявших на диспансерном учете с 2002 по 2004

Среди больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД и больных с впервые выявленным ТОД без ВИЧ преобладали такие клинические формы ТОД как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, дис-семинированный и инфильтративный Но туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД определяли почти в 4 раза чаще, чем у таких же больных без ВИЧ (22,3% и 6,0% соответственно) Диссеминированный туберкулезный процесс в легких у больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД определялся на 6 % чаще (у 31,5%), чем у больных с впервые выявленным ТОД без ВИЧ (25,7%) В то же время локальные формы легочного туберкулеза у больных с впервые выявленным ТОД без ВИЧ определяли в 1,7 раза чаще, чем у больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД Хронические формы ТОД (фиброзно-кавернозный, цирротический, туберкулезное поражение плевры) у больных с ВИЧ и впервые выявленным

ТОД выявляли чаще по сравнению с такими же больными без ВИЧ Это обусловлено поздним выявлением ТОД у больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД И у больных с ВИЧ и хроническим течением ТОД и у больных с хроническим течением ТОД без ВИЧ преобладали ин-фильтративная, диссеминированная форма и фиброзно-кавернозный туберкулез У больных с хроническим течением ТОД, наоборот, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в 2 раза чаще определяли среди больных без ВИЧ, чем у таких же больных с ВИЧ (5,8% и 2,9% соответственно) В то же время диссеминированный процесс у больных с ВИЧ и хроническим течением ТОД был установлен в 1,5 раза чаще (у 33,3%), чем у больных с хроническим течением ТОД без ВИЧ (24,3%) Локальная (инфильтративная форма) чаще установлена у больных с хроническим течением ТОД без ВИЧ, чем у таких же больных с ВИЧ (57,0% и 30,4% соответственно) В то же время больных с деструктивным хроническим процессом в легких среди больных ВИЧ и хроническим течением ТОД оказалось в 5 раз больше, чем среди больных с хроническим течением ТОД без ВИЧ Достоверные различия были получены между группой больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД и группой больных с впервые выявленным ТОД без ВИЧ с инфильтра-тивной формой туберкулеза (р<0,01) и между группой больных с ВИЧ и хроническим течением ТОД и группой больных с хроническим течением ТОД без ВИЧ, у больных с той же клинической формой туберкулеза (р<0,02)

Наличие полостей распада в легочной ткани определяли достоверно реже у больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД, чем у больных с ВИЧ и хроническим ТОД (р<0,001) Так же и бактериовы-деление у больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД выявлялось реже, чем у больных с ВИЧ и хроническим ТОД (р<0,001)

Сопутствующие заболевания имели 98,1% больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД и все больные с ВИЧ и хроническим ТОД Среди всех пациентов вирусный гепатит обнаруживали практически у 90% больных в обеих группах

У впервые выявленных больных изучали ряд показателей, таких как наличие и тип контакта с туберкулезными больными, как был выявлен ТОД, наличие и давность ФЛГ, предшествующей выявлению заболевания и причины выписки из стационара

Контакт с туберкулезным «больным» в группе больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД был у двух третей пациентов. Наиболее тесный контакт, такой как семейный и в местах лишения свободы

был установлен у большинства больных Периодический контакт с больными туберкулезом установлен у одной пятой больных

Профилактически туберкулез выявлялся достоверно реже у больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД, чем в больных с впервые выявленным ТОД без ВИЧ (р<0,03) По обращению в лечебную сеть туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией выявляли достоверно чаще, чем у больных без ВИЧ (р<0,001) В то же время данные о ФЛГ предшествующей выявлению заболевания, предоставляли больные с ВИЧ и впервые выявленным ТОД чаще, чем в больных с впервые выявленным ТОД без ВИЧ (р<0,001) ФЛГ была выполнена до двух лет до заболевания в у больных с ВИЧ и впервые выявленным ТОД чаще, чем у больных с впервые выявленным ТОД без ВИЧ (р<0,05) Срок выполнения ФЛГ превышал два года в обеих группах в равнозначном количестве случаев

Изучение социального статуса больных туберкулезом и ВИЧ показало преобладание мужчин трудоспособного возраста (20-29 лет) Большинство из них имели регистрацию в Санкт-Петербурге и проживали по месту регистрации в удовлетворительных условиях, имели семьи Но многие из них были героиновыми наркоманами, не работали и имели достаточно низкий уровень образования (среднее и средне специальное (р<0,001)), находились в местах лишения свободы

ВЫВОДЫ

1 Заболеваемость туберкулезом органов дыхания в Санкт-Петербурге за 2002-2004 гг в среднем составила 34,0 на 100 тыс взрослого населения и колебалась от 33,7 до 34,6 на 100 тыс населения Все районы Санкт-Петербурга целесообразно разделить на три группы по уровню заболеваемости туберкулезом органов дыхания наиболее отягощенные по туберкулезной инфекции с заболеваемостью 40 и более на 100 тыс населения Наиболее благополучные по этой инфекции (с заболеваемостью до 30 на 100 тыс населения) И районы, занимающие промежуточное положение, где значение заболеваемости туберкулезом органов дыхания находилось в пределах от 31 до 40 на 100 тыс населения

2 Заболеваемость туберкулезом органов дыхания в Адмиралтейском и Красногвардейском районах достоверно выше, чем в Приморском районе При исследовании очагов туберкулезной инфекции, установлено, что в Адмиралтейском районе достоверно больше оча-

гов туберкулезной инфекции 1 группы (наиболее эпидемиологически опасных), чем в Приморском и Красногвардейском районах В Адмиралтейском и Красногвардейском районах заболевают чаще не работающие люди

3 Выявление туберкулеза органов дыхания в Адмиралтейском районе чаще происходит при обращении в общую лечебную сеть, чем при профилактических флюорографических осмотрах, поэтому клинические формы туберкулеза органов дыхания в этом районе более распространенные (диссеминированный), в то время как далее от центра достоверно чаще регистрируются локальные формы специфического процесса

4 В Адмиралтейском и в Красногвардейском районах достоверно чаще выявляются больные с осложненным течением туберкулезного процесса, чем в Приморском Заболеваемость туберкулезом органов дыхания с наличием деструктивных изменений в легких в Адмиралтейском и Красногвардейском районах была в 1,5 раза выше, чем в Приморском, где она составила - 15,4 на 100 тыс Заболеваемость туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением в Адмиралтейском и Красногвардейском районах была в 2 раза выше, чем в Приморском, где она равнялась - 10,9 на 100 тыс

5 Больные туберкулезом органов дыхания, инфицированные ВИЧ, чаще выявлялись при обращении за медицинской помощью и у них чаще определяли распространенные и осложненные формы туберкулезного процесса Наибольшее их число выявлено в Красногвардейском районе, что было в 2 раза больше, чем в Приморском и в 3 раза больше, чем в Адмиралтейском районе Это соответствовало уровню наркомании в Красногвардейском районе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая высокий уровень заболеваемости туберкулезом органов дыхания в «центре» города (Адмиралтейский район), рекомендуется проведение профилактического флюорографического обследования взрослого населения в этом районе кратностью 1 раз в 1 год

2 Необходимо обеспечить контроль рентген-документации и упорядочить ее хранение, а также своевременное ее предоставление при анализе динамики инфекционного процесса у конкретных больных

3 При организации лечения должна проводиться обязательная госпитализация больных, особенно среди неработающего населения,

у которого выявлено бактерновыделенне и наличие деструктивных изменений в легких

4 Обратить особое внимание на очаги туберкулезной инфекции 1 группы В них должна обязательно проводиться дезинфекция, лечение больного туберкулезом в специализированном стационаре (изоляция), по необходимости обращение в суд о принудительном лечении, по необходимости отселение больного

5 В связи с увеличением ВИЧ-инфицированных в последние годы и формировании ими групп риска по туберкулезу, необходимо обследовать больных с впервые выявленным туберкулезом на ВИЧ-инфекцию, а также проводить более углубленное обследование больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез при подозрении на это инфекционное заболевание

6 Разработать систему активного (своевременного) выявления туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных

7 Обратить внимание на своевременное выявление туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных в общей лечебной сети (2 раза в 1 год)

8 Рекомендовать Городскому Центру по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями КЗ СПб активно привлекать больных ВИЧ-инфекцией для флюорографического обследования на туберкулез 2 раза в 1 год

9 Разработано и утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга информационное письмо «Обоснование мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом органов дыхания в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей этой инфекции в различных районах города»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дмитриева М П Особенности эпидемиологии туберкулеза в центральных районах Санкт-Петербурга /МП Дмитриева, Н А Скрынник, А К Иванов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова - СПб , 2003 -№1-С 60-61

2 Дмитриева М П Социально-медицинские и социально-правовые аспекты в лечении больных туберкулезом / Л А Козлова, Н А Скрынник, А К Иванов, М П Дмитриева // 25-летие Алма-Атинской Декларации Здоровье для всех необходимо и возможно Матер конф -СПб, 2003 —С 13-17

3 Дмитриева М П Социальный статус пациентов с туберкулезной эмпиемой плевры /МП Дмитриева // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний Матер научно-практ конф - СПб, 2004 - С 78-79

4 Дмитриева М П Туберкулез в центральных районах города / М П Дмитриева, А К Иванов, JIП Зуева, Н А Скрынник // Международный союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD), 3-й Конгресс Европейского Региона, Российское Респираторное Общество, 14-й Национальный Конгресс Сб тез - М , 2004 - С 34

5 Дмитриева М П Социальная помощь больным туберкулезом / М Г Защинская, А К Иванов, И С Ставчанская, М П Дмитриева // Международный союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD), 3-й Конгресс Европейского Региона, Российское Респираторное Общество, 14-й Национальный Конгресс Сб тез -М,2004 - С 81

6 Дмитриева М П Социальный статус пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза легких /МП Дмитриева, А М Пантелеев, Н А Скрынник // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза научн труды Всероссийской научно-практ конф - СПб, 2005 -С 12-13

7 Дмитриева М П Особенности туберкулеза легких у больных с ВИЧ-инфекцией /МП Дмитриева // Человек и его здоровье-2005 Матер научно-практ конф - СПб , 2005 - С 75-76

8 Дмитриева М П Особенности социального статуса больных сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза легких /МП Дмитриева // Сб матер IV Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине - Тула, 2005 - С 39-40

9 Дмитриева МП Социальный статус больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза легких /МП Дмитриева // Донозология-2005 Матер Первой Международной научной конференции - СПб, 2005 - С 101-103

10 Дмитриева МП Эпидемиологические особенности туберкулеза легких в мегаполисе /МП Дмитриева // Донозология-2005 Матер Первой Международной научной конференции - СПб , 2005 -С 103-105

11 Дмитриева М П Особенности социального статуса больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза легких /МП Дмитриева // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Сб материалов научно-практ конф -М , 2005 -С 102-103

12 Дмитриева М П Раннее выявление и химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных /НА Турсунова, А К Иванов, М П Дмитриева, О А Кузьмин, А И Йола // Фтизиатрическая служба Ленинградской области состояние и перспективы развития Сб научных трудов-СПб, 2005 -С 139-143

13 Дмитриева МП Сравнительная характеристика заболеваемости и очагов туберкулезной инфекции в трех районах Санкт-Петербурга /МП Дмитриева, С В Федоров, НА Скрынник, А К Иванов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова -СПб , 2006 -№3 (7) - С 146 - 150

ЛР №020365

Подписано в печать 16 04 07 г Заказ № 1008 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз уел пл 1

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл , д 3

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания в Санкт-Петербурге за 2002- 2004 года в среднем составила 34,0 на 100 тыс. взрослого населения и колебалась от 33,7 до 34,6 на 100 тыс. населения. Все районы Санкт-Петербурга целесообразно разделить на три группы ио уровню заболеваемости туберкулезом органов дыхания: наиболее отягощенные по туберкулезной инфекции с заболеваемостью 40 и более на 100 тыс. населения. Наиболее благополучные по этой инфекции (с заболеваемостью до 30 на 100 тыс. населения). И районы, занимающие промежуточное положение, где значение заболеваемости туберкулезом органов дыхания находилось в пределах от 31 до 40 на 100 тыс. населения.

2. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания в Адмиралтейском и Красногвардейском районах достоверно выше, чем в Приморском районе. При исследовании очагов туберкулезной инфекции, установлено, что в Адмиралтейском районе достоверно больше очагов туберкулезной инфекции 1 группы (наиболее эпидемиологически опасных), чем в Приморском и Красногвардейском районах. В Адмиралтейском и Красногвардейском районах заболевают чаще не работающие люди.

3. Выявление туберкулеза органов дыхания в Адмиралтейском районе чаще происходит при обращении в общую лечебную сеть, чем при профилактических флюорографических осмотрах, поэтому клинические формы туберкулеза органов дыхания в этом районе более распространенные (диссе-минированный), в то время как далее от центра достоверно чаще регистрируются локальные формы специфического процесса.

4. В Адмиралтейском и в Красногвардейском районах достоверно чаще выявляются больные с осложненным течением туберкулезного процесса, чем в Приморском. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания с наличием деструктивных изменений в легких в Адмиралтейском и Красногвардейском районах была в 1,5 раза выше, чем в Приморском, где она составила - 15,4 на 100 тыс. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания с бактерио-выделением в Адмиралтейском и Красногвардейском районах была в 2 раза выше, чем в Приморском, где она равнялась - 10,9 на 100 тыс.

5. Больные туберкулезом органов дыхания, инфицированные ВИЧ, чаще выявлялись при обращении за медицинской помощью и у них чаще определяли распространенные и осложненные формы туберкулезного процесса. Наибольшее их число выявлено в Красногвардейском районе, что было в 2 раза больше, чем в Приморском и в 3 раза больше, чем в Адмиралтейском районе. Это соответствовало уровню наркомании в Красногвардейском районе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий уровень заболеваемости туберкулезом органов дыхания в «центре» города (Адмиралтейский район), рекомендуется проведение профилактического флюорографического обследования взрослого населения в этом районе кратностью 1 раз в 1 год.

2. Необходимо обеспечить контроль рентген-документации и упорядочить ее хранение, а также своевременное ее предоставление при анализе динамики инфекционного процесса у конкретных больных.

3. При организации лечения должна проводиться обязательная госпитализация больных, особенно среди неработающего населения, у которого выявлено бактериовыделение и наличие деструктивных изменений в легких.

4. Обратить особое внимание на очаги туберкулезной инфекции 1 группы. В них должна обязательно проводиться дезинфекция, лечение больного туберкулезом в специализированном стационаре (изоляция), по необходимости обращение в суд о принудительном лечении, по необходимости отселение больного.

5. В связи с увеличением ВИЧ-инфицированных в последние годы и формировании ими групп риска по туберкулезу, необходимо обследовать больных с впервые выявленным туберкулезом на ВИЧ-инфекцию. А также проводить более углубленное обследование больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез при подозрении на это инфекционное заболевание.

6. Разработать систему активного (своевременного) выявления туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных.

7. Обратить внимание на своевременное выявление туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных в общей лечебной сети (2 раза в 1 год).

8. Рекомендовать Городскому Центру по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями КЗ СПб активно привлекать больных ВИЧ-инфекцией для флюорографического обследования на туберкулез 2 раза в 1 год.

9. Разработано и утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга информационное письмо «Обоснование мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом органов дыхания в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей этой инфекции в различных районах города».