Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-лучевая диагностика аортального стеноза крайней степени риска в аспекте катетерной баллонной вальвуопластики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РГ6 Ой

П О «ГЦ

На правах рукописи

ТЮРИНА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО - ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА КРАЙНЕЙ СТЕПЕНИ РИСКА В АСПЕКТЕ КАТЕТЕРНОЙ БАЛЛОННОЙ ВАЛЬВУЛОДЛАСТИКИ.

14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия УДК 616 -073: 616,126.52

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 1997

Работа выполнена в Нижегородской специализированной клиническ1 кардиохирургической больнице

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Б.Е. Шахов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Э.И. Романов доктор медицинских наук, профессор Ю.П. Ипатов

Ведущая организация: Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМ:

Защита состоится ".. "..... 1997 г. в ....час. на заседании ди

сертационного совета по присуждению ученой степени кандидата м дицинских наук при Нижегородской государственной медицинской -ак, демии.

( 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской г сударственной медицинской академии ( пр. Гагарина, 70 )

Автореферат разослан " " ...... 1997 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Е. Ф. Лукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Изолированный клапанный аортальный стеноз встречается в 1,5 2 % случаев приобретенных пороков сердца (Г.Ф. Ланг, 1938; Э.М. льштейн, В.Ф. Зеленин, 1949), врожденный клапанный аортальный зноз составляет 3 - 6 % от общего числа врожденных пороков эдца ( В. И. Бураковский, М. Н. Люде, 1967; В. Gasul et al. ,1966; Brounwald et al., 1973 ). Продолжительность жизни больных аор-пьным- стенозом с момента возникновения стенокардии составляет 5 г, обморочных состояний - 3 года, тотальной сердечной недоста-шости - 7 - 8 месяцев ( Y. Yr Ross, 1968; В. Frouk, 1973; Jakamura, 1984; J.H.O' Keefe, 1987 ). Т. e, актуальность проб-ш обусловлена как широкой распространённостью порока, так и ;оким уровнем полной или частичной потери трудоспособности.

Особое место среди многочисленных больных аортальным стено-1 занимают пациенты, специфика клинической картины которых, гных инструментальных методов исследования, тактики лечения [нципиально отличают их от остальных больных этим пороком. Выдай риск для жизни, радикального хирургического лечения, выпол-шя инвазивных исследований потребовали введения для характе-:тики больных данной категории понятия " аортальный стеноз .йней степени риска ".

Тяжелое общее состояние - IV ФК'( NYHA ), НК II Б - III ( по

Лангу - Н.Д.Стражеско - В.Х.Василенко ), высокая интраопера-нная летальность, сопутствующая патология являются причиной евода таких больных в категорию неоперабельных. В этой ситуа-катетерная баллонная вальвулопластика ( КБВ ) аортального от-стия может стать единственно возможным методом лечения, позво-щим не только продлить жизнь больному, но и сделать реальной ледующу® радикальную коррекцию порока.

Решение вопроса о возможности проведения КБВ может быть при-о только после всестороннего обследования больных, тщательной

- г -

оценки морфо-функционального состояния аортального клапана, леве го желудочка, малого круга кровообращения. Так как выполнение щ вазивных исследований у больных этой категории связано с рискс для жизни, все большее значение придается неинвазивным методам среди которых эхокардиография (ЭхоКГ) и допплеркардиография (ДК1 по своей информативности, безопасности, возможности многократно применения являются методами выбора.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании комплексного клинического и лучевого исследовг ний определить показания и дать оценку эффективности аортальнс КБВ у больных аортальным стенозом крайней степени риска.

■ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить анатомо - морфологические и функциональные-хара! теристики аортального клапана у больных "аортальным стенозом кра{ ней степени риска до и после аортальной КБВ ;

2. Изучить морфологические особенности и функциональные' пс казатели левого желудочка, левого предсердия и митрального клаш на у больных этим пороком, а также проследить динамику этих покг зателей после КБВ;

3. Определить показания и противопоказания к КБВ у больш аортальным стенозом крайней степени риска;

4. Изучить непосредственные и ближайшие результаты КБВ этой категории больных и на основании полученных данных опреде лить возможность.радикальной коррекции'порока и оптимальный срс ее выполнения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в отечественной кардиологии досконально изучены мо| фо - функциональные характеристики аортального клапана, левых о1: делов сердца у больных аортальным стенозом крайней степени риекг выявлены различия в ответной реакции левого желудочка на оботру! цию в зависимости от продолжительности последней, проведён сраЕ нительный анализ непосредственных и ближайших результатов оперг

ии при использовании двух методик КБВ, определены достоверные ритерии восстановления функции левого желудочка после его де-эмпрессии, разработаны критерии отбора и оптимальные сроки для здикальной коррекции порока после КБВ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате исследований была разработана конкретная ЭхоКГ методика оценки морфо - функционального состояния аортального тапана, левого желудочка, определены показания, к КБВ аортального гверстия у больных аортальным стенозом крайней.степени риска.

На основании анализа динамики основных ЭхоКГ - показателей сработаны критерии отбора и определены оптимальные сроки для ютезирования аортального клапана у больных этой категории.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в )актику лечебной и научной деятельности отделений приобретенных врожденных пороков сердца, функциональной и ультразвуковой ди-'ностики специализированной клинической кардиохирургической >льницы.

Научные положения, изложенные в диссертации, используются в [ебном процессе на кафедре "Лучевой диагностики ФУВ" Нижегородски государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Состоялась на Международном симпозиуме по рентгеноэндоваску-рной хирургии пороков сердца, Москва, 1994; на II съезде Ассо-ации специалистов ультразвуковой диагностики, Москва, 1995; на ероссийской конференции " Современные методы ультразвуковой ди-ностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов", сква, 1996; на VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и ра-ологов, Владимир. 1996; на Международной конференции по уль-

тразвуковой диагностике, приуроченной к пятилетию кафедры ул тразвуковой диагностики РМАПО, Москва, 1997; на межотделенческ конференции специализированной клинической кардиохирургичеек больницы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текст иллюстрирована 15 таблицами и 44 рисунками. Работа состоит введения, обзора литературы, характеристики материала и метод исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выв дов. практических рекомендаций, библиографического указателя и пользованной литературы, включающего 62 отечественных и 2 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В исследование включен 31 больной аортальным стенозом кра: ней степени риска, находившийся на лечении в Нижегородской спец: ализированной клинической кардиохирургической больнице в период 1992 по 1996 гг.

Возраст больных колебался от'26 до 69 лет, составив в сре, .нем 54 ± 7,4 года. Среди пациентов преобладали лица мужского по. - 28 человек ( 90 % ), по сравнению с лицами женского пола -(10 %). Двадцать девять больных были инвалидами II группы, 2 III группы по основному заболеванию.

На момент поступления в стационар все больные были отнесе! к IV ФК ( NYHA ). У 7 из них выявлена сердечная недостаточное' III стадии, ( по Лангу - Василенко - Стражеско ), у 24 -II Б ст; дии. Давность основного заболевания составила в среднем 21+3, года.

Сопутствующая патология наблюдалась у 11 пациентов, в т< числе у 3 - органический митральный порок, у 4 - ИБС, у 1 - с< рингомиелия, у 1 - эпилепсия, у 1 - болезнь Паркинсона, у 1

нтральный рак правого легкого II стадии по классификации МНИОЙ [. П. А. Герцена.

Тяжесть порока, сопутствующая патология, прогрессирующее удшение состояния, неэффективность длительного консервативного чения обуславливали крайне высокий риск оперативного лечения, в зультате чего больные были признаны неоперабельными.

По тяжести исходного состояния больные были разделены на две уппы: 1 - крайне тяжелые ( 7 человек ), 2 - тяжелые ( 24 чело-ка ).

Крайне тяжелым больным КБВ проводилась по жизненным показа-ям, как последняя попытка спасения жизни. Тяжелым больным - с лью перевода их в категорию операбельных, как первый этап комп-ксной программы хирургического лечения, позволяющий снизить ск последующего протезирования аортального клапана.

Для диагностики.аортального стеноза крайней степени риска, путствующей патологии сердечно-сосудистой системы, оценки не-средственных и ближайших результатов КБВ аортального отверстия ем больным проводилось комплексное обследование, включающее об-клинические ,( анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта-я ) и специальные методы исследования ( ЭКГ, ФКГ, рентгеногра-я, ЭхоКГ, ДКГ, стресс - ЭхоКГ, катетеризация полостей сердца, лективная коронарография ), с акцентом на лучевые методы диаг-зтики.

Так как выполнение инвазивных исследований у больных этой гегории сопряжено с риском для жизни, то особое внимание уделя-зь неинвазивный методам, среди которых ЭхоКГ и ДКГ по своей ин-эмативности в оценке морфо - функционального состояния аорталь-го клапана, левого желудочка и динамического наблюдения за дьными после КБВ имеют первостепенное значение.

ЭхоКГ и ДКГ проводились на аппаратах совместного произволе-1 ( Италия - Россия ) " Sim 5000 Plus " и " Sim 7000 CFM ". ширование осуществлялось механическими секторальными датчиками зтотой 3,5 и 5 MHz в M - и В - режимах с применением импульс-i, постоянно - волновой допплерографии частотой 2,5 - 3,5 MHz, также цветного допплеровского картирования. Использовались

двух - и четырёхкамерные проекции сердца по длинной оси из аш кального, парастернального, супрастернального доступов и по коро' кой оси на уровне аортального, митрального клапанов, левого жел; дочка.

Запись исследования производилась на видеокассету и фотоб; магу. Для оценки степени тяжести аортального стеноза , выраже! ности сопутствующей патологии, определения эффективности КБВ и< пользовались ЭхоКГ- и ДКГ- показатели, характеризующие moj фо-функциональное состояние аортального, митрального клапано! левых и правых камер сердца.

Оценка морфологического состояния аортального клапана провс дилаеь из парастернального доступа по длинной и короткой осям в и В-режимах. Степень кальциноза оценивалась по классификации Г Л Соловьева с соавт.( 1990 ). Площадь аортального отверстия измер* лась планиметрическим методом и с помощью модифицированного ypai нения R.Gorlin ( 1951 ). Рассчитывались максимальная и среди* линейные скорости трансаортального потока, максимальный и среда градиенты давления левый желудочек - аорта с помощью упрощенно: ■уравнения Bernoulli.

Степень аортальной недостаточности оценивали по классифике ции I. Nimura ( 1983 ) и с помощью цветного допплеровского карта рования по классификации, предложенной Е.В. Швецовой, С.А. Шугох -(1995). Глобальную сократимость левого желудочка рассчитывали М-режиме по методу L.Telchholz (1976) и в двухмерном режиме е методу "площадь - длина". Ударный.объем вычисляли как произведе ние площади поперечного сечения аорты на уровне клапанов на ин теграл линейной скорости трансаортального потока, минутный объё кровотока - как произведение ударного объёма на частоту сердечны сокращений. Для объективизации полученных данных были введены ин дексы объёмов.

Для оценки локальной сократимости левого желудочка использо валась методика Американской кардиологической ассоциации, предус матривающая деление миокарда левого желудочка на 16 сегментов Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах: 1 балл - норма 2 - гипокинезия, 3 - акинезия, 4 - дискинезия. Для расчета индек

а нарушения локальной сократимости сумму баллов делили на общее исло исследованных сегментов.

Для оценки состояния диастолической функции левого желудочка з апикального доступа получали четырёхкамерное изображение сёрд-а и исследовали трансмитральный диастолический поток (ТМДП) в мпульсном допплеровском режиме. Рассчитывали такие показатели, ак максимальная скорость раннего диастолического наполнения ле-ого желудочка ( Ve ), максимальная скорость кровотока в систолу редсердий ( Va), отношение скоростей (Ve/Va), интегралы кровото-а раннего диастолического наполнения ( Е ) и предсердной систолы А ),индексы Ve/Va и E/A ( по Осипову М.А. с соавт., 1991 ; Т. «ахангирову., 1993 ). Конечно-диастолическое давление левого же-удочка вычисляли по формуле, предложенной Stork Т. V. et al. 1989 ). Массу миокарда левого желудочка определяли по формуле .В. Devereux ( 1986).

Для диагностики и количественной оценки гипертонии малого оуга кровообращения исследовали кровоток в ВОПЖ в импульсном эпплеровском режиме. Систолическое давление в легочной артерии ]ДЛА ) рассчитывали по формуле С. Kwan - Leung et al. ( 1983 . ). зеднее давление -в лёгочной артерии - по формуле А. Kitabatake et L. ( 1983 ).

Стресс - ЭхоКГ выполнялась по непрерывно возрастающей мето-*ке ( В. Н. Орлов , 1984 ) на велоэргометре ВЭ - 02 ( Киев ) в зложении больного лежа. Это позволяло проводить ЭхоКГ во время 1грузки и прекращать в случае появления новых нарушений локаль-)й сократимости, что повышало безопасность исследования. Толе-штность к физической нагрузке оценивалась как низкая при наг-/■зке 25 - 50 Вт, средняя - 75 -100 Вт, высокая - 125 Вт и выше.

Внутрисердечное исследование выполнялось на рентгеноангиог-1фическом комплексе " Biangioscop - С " с приставкой для диги-шьной субтракционной ангиографии " Angiotron CMP " (" Simens " зрмания).

Операция катетерной баллонной вальвулопластики осуществляюсь по двум методикам. Первым 5 пациентам КБВ выполнялась мето-)М дробного расширения аортального отверстия с последовательным

использованием баллонных катетеров фирм " Schneider Medintag" "Meadox" диаметром от 10 до 19 мм при максимальном давлении баллоне 4 атмосферы и среднем времени полной обтурации левого Ж( лудочка 21,5+3,4 секунды. Остальным 26 пациентам дилатация выло, нялась баллонными катетерами конструкции В.А. Силина - В.К. Cyxi ва ( 1992 ), диаметр которых соответствовал диаметру фиброзно] кольца аортального клапана и составлял 23 - 27 мм, максимальн( давление в баллоне достигало 12 атмосфер, время полной обструкц! левого желудочка составило в среднем 2,7+0,5 секунды.

Эффективность КБВ оценивалась на основании клинических да] ных, показателей ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ. ДКГ, стресс - ЭхоКГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Исходные результаты неинвазивных методов исследования.

При анализе ЭКГ у большинства пациентов зарегистрирован pi гулярный синусовый ритм. При этом у 14 % крайне тяжелях и у 22 тяжёлых больных выявлены единичные желудочковые экстрасистолы, 29 % крайне тяжёлых и у 17 % тяжёлых больных - мерцательная ариг мия. У 29 % больных 1 группы и 22 % больных 2 группы отмечала< блокада левой ножки пучка Гиса. Атриовентрикулярная блокада степени диагнострована у 29 % больных 1 группы и у 25 % больных группы. У пациентов 1 группы отмечена выраженная гипертрофия ле вого желудочка ( индекс Sokölov -.Lyon - 47 - 68, Casale - 42 63 ) с систолической перегрузкой ( косонисходящее смещение ST I, II, aVL, V4-V6 на 2 - 4 мм с отрицательными, глубиной в сре; нем до 5,3+1,7 мм зубцами Т). У тяжелых больных индекс Sokolov Lyon составил 38- 64, Casale - 30 - 53; косонисходящее смещеш ST в тех же отведениях - 2 - 3 мм с отрицательными, глубиной среднем до 4,7+1,3 мм, зубцами Т. Гипертрофия правого желудоч! диагностирована у 100% пациентов 1 группы и у 37 % пациентов группы; левого предсердия - у 100 % пациентов 1 группы и у 81 пациентов 2 группы.

При анализе ФКГ- показателей более выраженные изменения вы-

лены в 1 группе. У всех пациентов 1 группы и у 62 % пациентов 2 уппы отмечено снижение амплитуды I тона, увеличение продолжи-льности интервалов Q -I тон и I - II тон. Снижение амплитуды II на диагностировано у 100 % больных 1 группы и у 87 % больных 2 уппы. Расчетный градиент давления левый желудочек-аорта ( ЛЖ -) составил в среднем 58,3+3,4 мм рт. ст. у пациентов 1 группы и ,4+3,9 мм рт. ст. у пациентов 2 группы.

При рентгенологическом исследовании у всех пациентов, неза-симо от их состояния, определялся кальциноз аортального клапана I - IV степени ( А.Н. Кайдаш с соавт.,1985 ) . У крайне тяжелых льных■выявлены более выраженное увеличение НТК, HVS, индексов ра, 'Григоряна, абсолютного и коррелятивного объёмов сердца и вого желудочка. У 100 % крайне тяжелых больных и у 60 % тяжёлых льных отмечено значительное уменьшение амплитуды пульсации кон-ров левого желудочка в стандартных проекциях. У 100 % больных 1 уппы и у 56 % больных 2 группы диагностировано увеличение лево-предсердия II-III степени, у 100 % крайне тяжелых больных и у % тяжелых больных - гипертрофия правого желудочка II степени, всех пациентов 1 группы определялась легочная гипертензия: у 43 - активная, у '57 % - пассивная. Во 2 группе у 30 % больных об-ружены признаки активной легочной гипертензии, у 39 % - пассив-Ei. Признаки митральной недостаточности выявлены у 83 % больных группы и у 73 % больных 2 группы.

Таким образом, данные рутинных методов исследования ( ЭКГ, Г, рентгенография ) свидетельствовали о более выраженных изме-жях у крайне тяжелых больных, по сравнению с тяжёлыми больны-

Для всех больных крайней степени риска эхокардиографически ли характерны критическое или резкое уменьшение площади аор-льного отверстия ( 0,75+0,27 кв.см у пациентов 1 группы и 35+0,25 кв.см у пациентов 2 группы ), массивный кальциноз ство-к с переходом на фиброзное кольцо, стенки аорты и/или фиброзное льцо митрального клапана, межжелудочковую перегородку; дилата-я левого желудочка. Кроме морфологических характеристик, мы зрвые попытались оценить энергетический потенциал левого желу-

дочка ( ЛЖ ), критерием которого послужила линейная скоросг трансаортального потока (ТАП) крови. Определение ее в нашей кат( гории больных показало значительное отставание скорости пото! крови от требуемой для адекватного опорожнения левого желудочка условиях уменьшенной площади аортального отверстия ( 3,52+0, м/с у пациентов 1 группы и 4.26+0,41 м/с у пациентов 2 группы; Такое проявление систолической дисфункции левого желудочка наш« отражение также в увеличении конечно-систолического диаметра КСД ), конечно-диастолического диаметра ( КДЦ ), конечно-систол! ческого объёма ( КСО ), конечно-диастолического объема ( КДО ; конечно-диастолического давления, времени изгнания, снижеш фракции выброса (ФВ), ударного объёма, сегментарной сократимост! выраженных, преимущественно, в группе крайне тяжёлых больных.

По степени выраженности дисфункции левого желудочка тяжёл! больные были разделены на 2 подгруппы, в' обеих подгруппах име.1 место тоногенная дилатация левого желудочка с более выражении нарушениями сократительной функции последнего в 1 подгруппе бол; ных. Подтверждением этого являлись и более высокие линейные скс рости ТАП у больных 2 подгруппы, по сравнению с больными 1 под] руппы.

Различная степень выраженности дисфункции левого желудочка двух подгруппах больных была подтверждена при стресс - ЭхоКГ. Ее ли в 1 подгруппе отмечались рост КДО, КСО, снижение 'ФВ, что св1 детельствовало о нарушении систолической функции левого желудо1 ка, то во 2 подгруппе у 80 % больных отмечены аналогичные измене ния, а у 20 % - снижение КДО, КСО, рост ФВ. что являлось проявле нием диастолической дисфункции левого желудочка. Т.е. стресс-ЭхоКГ выявила более существенные изменения функциональнь показателей левого желудочка в 1 подгруппе больных, по сравнет со 2 подгруппой.

Нарушения диастолической функции левого желудочка, предшест вущие его систолической дисфункции, были выявлены у всех боль ных. Различная степень выраженности диастолической дисфункции ле вого желудочка нашла своё отражение в появлении нескольких типе спектров ТМДП. Преобладание "декомпенсированного" типа ( у все

- И -

крайне тяжелых больных и у тяжёлых больных 1 подгруппы ) свидетельствовало о снижении диастолического резерва левых отделов сердца. У 62 ■% тяжелых больных 2 подгруппы выявлен " псевдонормальный " тип ТМДП, у 38 % - " гипертрофический ".

Дисфункция левого желудочка привела к митрализации порока, повышению давления в лёгочной артерии ( в среднем до 69,2+11,8 мм рт.ст. у крайне тяжёлых больных, до 65,1+11,2 мм рт. ст. у тяжёлых больных 1 подгруппы и до 56,5+12.4 мм рт.ст. у тяжёлых больных 2 подгруппы ).

Непосредственные результаты КБВ.

Для оценки непосредственных результатов КБВ аортального отверстия больным проводились ЭКГ- и ЭхоКГ- мошторирование во время манипуляции. Запись ЭхоКГ - мониторирования производилась на видеопленку с последующим просмотром и оценкой основных морфо -функциональных показателей аортального клапана и левого желудочка.

При анализе данных мониторинга выявлена прямая зависимость изменений ЭКГ и ЭхоКГ от времени обструкции левого желудочка. Наиболее выраженные изменения этих показателей имели место при длительной, в течение 40 - 60 секунд, обтурации левого желудочка. Возникающие при этом пароксизмы тахикардии, усугубление систолической' перегрузки левого желудочка сохранялись и даже нарастали, у ряда больных, в постдекомпрессионном периоде, что позволяло расценивать их как проявление синдрома реперфузии. Длительная окклюзия сопровождалась снижением амплитуды движения стенок, фракций выброса и сократимости левого желудочка и увеличением его конечно-систолического размера. После восстановления опорожнения левого желудочка определялись гиперкинезия его стенок, уменьшение конечно-систолического размера, рост фракций выброса и сократимости до величин, превышавших исходные показатели. При кратковременной окклюзии левого желудочка ( в течение 1-2 секунд ) увеличения систолической перегрузки последнего и развития синдрома реперфузии не было, основные ЭхоКГ-показатели оставались на ис-

ходном уровне. Следует отметить, что длительная окклюзия левого желудочка возникала исключительно при использовании импортных баллонных катетеров и методики так называемого дробного расширения аортального отверстия.

У всех больных, КБВ которым осуществлялась баллонными катетерами конструкции В.А. Силина- В.К. Сухова, и у 1 пациента, манипуляция которому проводилась по методике дробного расширения аортального отверстия баллонными катетерами " Meadox " и " Schneider Medintag ", получены удовлетворительные результаты операции ( по критериям М. Dancy et al.,1988; D.R. Holmes et al.,1987 ) - увеличение площади аортального отверстия в среднем на 112,5+19,8 %, снижение градиента давления ЛЖ - Ао в среднем на 54,7+8.7 %. При этом отмечено также снижение конечнодиастоличес-кого давления левого желудочка в среднем на 38,6+4,8 %, увеличение фракций выброса в среднем на 3,1 +1,1 %, улучшение сегментарной сократимости.

У 4 пациентов, КБВ которым осуществлялась по методике дробного расширения аортального отверстия, результат манипуляции по тем же критериям признан неудовлетворительным, поскольку площадь аортального отверстия увеличилась только на 15, 7+2,9 % , градиент давления ЛЖ - Ао снизился на 21,6+4,3 %.

Нами проведен сравнительный анализ динамики основных ЭКГ- и ЭхоКГ- показателей при использовании двух методик КБВ. Неудовлетворительные результаты манипуляции, проведенной по методике дробного расширения аортального отверстия, существенные изменения ЭКГ- и ЭхоКГ - показателей при длительной полной обструкции левого желудочка ( 40 - 60 с ), развитие синдрома реперфузии после опорожнения баллона заставили нас отказаться от вышеупомянутого метода, рекомендуемого зарубежными авторами и применявшегося на ранних этапах нашего исследования.

Ближайшие и отдалённые результаты КБВ.

Динамическое наблюдение за больными, перенесшими КБВ, осуществлялось в течение 6 месяцев. Наблюдение в ближайшем послеопе-

рационном периоде выявило определенные закономерности динамики основных функциональных показателей, что позволило нам выделить как наиболее информативные 5-е. 10-е, 15-е, 30-е сутки и каждый последующий месяц после КБВ. В эти временные промежутки нами прослежена динамика как состояния больных, так и основных ЭКГ-, ФКГ-, ЭхоКГ- показателей.

Двадцать пять пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отметили улучшение качества жизни: уменьшение одышки, приступов стенокардии, увеличение двигательной активности, улучшение настроения, нормализацию сна.' Трое исходно крайне тяжелых больных погибли в ближайшем послеоперационном периоде от прогрессирующей хронической сердечно-сосудистой недостаточности; трое исходно тяжелых больных - от инфаркта миокарда.

Динамика ЭКГ у 25 больных свидетельствовала об уменьшении систолической перегрузки левого желудочка, улучшении коронарного кровотока. При анализе ФКГ у всех- больных отмечено снижение амплитуды систолического шума на аорте, уменьшение расчетного градиента давления на уровне аортального клапана, в среднем на 38,3±6, 8 %.

При ЗхоКГ- исследовании в ближайшем послеоперационном периоде у всех больных с адекватно выполненной КБВ, выявлены определенные, независящие от исходного состояния пациентов, закономерности в изменении морфологии аортального клапана. Так, в первые сутки после манипуляции нами зарегистрирована максимальная по величине площадь аортального отверстия. К 5 суткам после операции наблюдалось небольшое уменьшение площади отверстия за счет возврата в исходное состояние эластических структур клапана, растянутых во время манипуляции. В последующем отмечена длительная стабилизация этого показателя ( рис. 1 ).

Большой интерес представляет анализ изменений линейной скорости ТАП крови на постдекомпрессионном этапе, что дает представление о процессе восстановления функциональной активности левого желудочка ( рис.2 ).

- 14 -

Динамика площади аортального отверстия после КБВ у больных различных клинических групп (средние величины)

Рис. 1

1,8 1,6 1,4 1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 О

до КБВ 1 5 10 15 30 сутки сутки сутки сутки сутки

— —Б отв крайне тяжелых больных

Б отв тяжелых больных 1 подгруппы

-Э отв тяжелых

больных 2 подгруппы

Динамика линейной скорости трансаортального потока (ТАП) у больных различных клинических групп (средние величины ).

Рис. 2

сутки сутки сутки сутки сутки

— —V тап у крайне

тяжелых больных с удовлетеорителным результатом КБВ ----- V тап у крайне

тяжелых больных, погибших после

_операции КБВ

тап у тяжелых больных 1 подгруппы

-V тап у тяжелых

больных 2 подгруппы

Во 2 подгруппе тяжёлых больных ( 8 человек ) в 1 сутки после КБВ, в соответствии с наибольшей величиной площади аортального отверстия, зарегистрировано максимальное снижение скорости ТАП. К 5 суткам после операции началось постепенное нарастание скорости, закончившееся к 30 суткам стабилизацией этого показателя на достаточно высоких цифрах. Такая динамика свидетельствовала о хорошем функциональном резерве миокарда левого желудочка.

Динамика функциональных показателей левого желудочка зависела от выраженности дисфункции последнего в исходном периоде. Так, в вышеуказанной подгруппе тяжёлых больных с более удовлетворительными дооперационными показателями функции левого желудочка, в постдекомпрессионном периоде было отмечено значительное уменьшение КСО, КДО ЛЖ, рост ФВ с приближением этих показателей к нормальным величинам.

У тяжелых больных 1 подгруппы ( 12 человек ) после адекватной КБВ наблюдалось лишь небольшое снижение КСО, КДО левого желудочка и незначительный рост ФВ. При анализе изменений скорости ТАП выявлено, что продолжительность периода повышения скорости и, соответственно, её конечное значение были меньшими, чем в предыдущей группе, следовательно, резервные возможности ЛЖ у больных данной группы были не такими высокими.

У 4 исходно тяжёлых больных после неадекватно выполненной КБВ к 5 суткам отмечено возвращение к исходным значениям морфологических и функциональных показателей аортального клапана и левого желудочка.

У 4 больных, исходно находившихся в крайне тяжёлом состоянии, в ближайшем послеоперационном периоде выявлена крайне незначительная динамика КСО, КДО и ФВ ЛЖ. При определении скорости ТАЛ обнаружено максимальное уменьшение этого показателя в 1 сутки после расширения аортального отверстия с последующей стойкой стабилизацией, без нарастания, в течение всего послеоперационного периода. Такая динамика скорости ТАП в постдекомпрессионном периоде свидетельствовала о минимальном, по сравнению с вышеописанными, функциональном резерве ЛЖ, но, тем не менее позволившим одной больной через месяц после КБВ успешно выполнить протезирование

аортального и митрального клапанов, двум другим через 2, 5 и 3, 5 месяца после КБВ - протезирование аортального клапана, однако, одна больная, 66 лет, погибла через 2 месяца после адекватной КБВ от прогрессирующей хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

Самые плохие показатели после адекватной декомпрессии левого желудочка были отмечены в группе из 3 исходно крайне тяжёлых больных. Послеоперационный период у них характеризовался прогрессирующим увеличением КСД, НДД, КСО, КДО и конечно-диастолического давления. Снизившаяся, в ответ на расширение аортального отверстия, скорость ТАП на протяжении всего послеоперационного периода продолжала неуклонно уменьшаться, свидетельствуя о полном срыве компенсаторных возможностей левого желудочка и отсутствии его способности к восстановлению.' Прогрессирующая в послеоперационном периоде сердечная недостаточность закончилась летальным исходом: у одной больной на 10 день, у другого - на 12 сутки после КБВ, третий больной погиб через 1 месяц после манипуляции.

При анализе диастолической функции ЛЖ в постдекомпрессионном периоде в группе крайне тяжёлых больных отмечено сохранение " де-компенсированного " -типа~ОТБКтра ТМДП. При сравнительной оценке диастолической функции левого желудочка в 1 подгруппе больных наблюдалось преобладание " псевдонормального " типа ТМДП над " гипертрофическим " и " декомпенсированным ", во 2 - преобладание " гипертрофического " типа над " псевдонормальным ". Это свидетельствовало о наименьшей степени выраженности диастолической дисфункции левого желудочка во 2 подгруппе больных, сохранении его резервных возможностей, максимальном диастолическом резерве левых отделов сердца.

Стресс - ЭхоКГ, проведенная у больных этих подгрупп в ближайшем послеоперационном периоде, выявила повышение толерантности к физической нагрузке до среднего уровня. Динамика функциональных показателей левого желудочка в ответ на нагрузку в 1 подгруппе свидетельствовала о более глубоких нарушениях - систолической дисфункции левого желудочка - по сравнению со 2 подгруппой, где отмечалась диастолическая дисфункция последнего.

В течение И месяцев после КБВ семеро ранее неоперабельных больных успешно перенесли радикальную коррекцию порока. Критерием готовности к хирургической агрессии была стабилизация, возросших после КБВ, скоростей ТАП, свидетельствовавшая об окончании процесса восстановления функции левого желудочка. Пятерым больным было выполнено протезирование аортального клапана, одному - протезирование аортального и митрального клапанов, одному - протезирование аортального клапана и аорто-коронарное шунтирование 3 артерий. От предложенной радикальной коррекции порока 11 пациентов отказались, троим она была противопоказана из-за сопутствующей патологии (рак легкого, эпилепсия, болезнь Паркинсона). За этими пациентами осуществлялось динамическое наблюдение в амбулаторных условиях. В отдаленном послеоперационном периоде у них отмечены стабилизация гемодинамических, ЗКГ-, ФКГ-, ЭхоКГ - показателей.

В отдаленном периоде ( через 2-3 года после КБВ ) погибли 3 пациента: 1 - от центрального рака правого легкого, 2 - от прогрессирующей хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексная программа, включающая общеклинические, лучевые ( в том числе рентгенохирургические ) методы исследования, позволяет выполнить исчерпывающую диагностику аортального стеноза крайней степени риска, определить характер необходимого вмешательства и прогнозировать результат его выполнения.

2. Наиболее информативным методом неинвазивной диагностики аортального стеноза крайней степени риска является эхокардиогра-фия, позволяющая осуществить качественную и количественную оценку морфо-функционального состояния стенозирующих структур, миокарда левого желудочка, определить показания к КБВ аортального отверстия и оценить результаты её выполнения.

3. Комплексное неинвазивное исследование не позволяет дифференцировать органическую и функциональную коронарную недостаточность у больных аортальным стенозом крайней степени риска.

4. Основным фактором, определяющим исход адекватно выполнен

ной КБВ у больных аортальным стенозом крайней степени риска, является функциональное состояние левого желудочка.

5. Наиболее информативными показателями, характеризующими функциональное состояние левого желудочка, являются линейная скорость трансаортального потока крови и конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

6. Реакция левого желудочка на процедуру КБВ определяется выраженностью его дисфункции и длительностью полной окклюзии. Удлинение времени обтурации ( до 40 - 60 сек ) приводит к нарушениям ритма, усилений систолической перегрузки левого желудочка и последующему развитию синдрома реперфузии.

7. Наиболее информативными показателями, свидетельствующими о восстановлении функции левого желудочка в постдекомпрессионном периоде, считаем стабилизацию возросших скоростных показателей ТАП крови, уменьшение конечно-систолического и конечно-диастоли-ческого объемов левого желудочка.

8. Время восстановления функции левого желудочка при адекватно выполненной КБВ аортального отверстия определяется исходной тяжестью состояния больного и составляет 1-2 месяца, после чего считаем показанным решение вопроса о радикальном хирургическом лечении порока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные аортальным стенозом крайней степени риска подлежат двухэтапному лечению в условиях кардиохирургического стационара. Первым этапом является КБВ аортального отверстия, вторым -протезирование аортального клапана.

2. ЗхоКГ- критериями отбора больных на КБВ являются критический или резкий аортальный стеноз ( площадь отверстия 0, 5 - 0,9 кв.см ), минимальная аортальная регургитация ( 0-1 ст.), систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка, легочная ги-пертензия. Градиент давления ЛЖ - АО при нарушении глобальной и сегментарной сократимости левого желудочка не является основополагающим фактором в оценке выраженности аортального стеноза.

3. Оптимальными ЭхоКГ- показателями в оценке эффективности КБВ являются площадь аортального отверстия, градиент давления ЛЯ - АО, конечно^диастолическое давление левого желудочка.

4. Оптимальными сроками для динамического наблюдения за больными, перенесшими КБВ, являются 1, 5, 10, 30 сутки. Наиболее информативными при этом следует считать такие ЭхоКГ - показатели, как площадь аортального отверстия, линейная скорость ТАП крови, конечно-систолический объём, конечно-даастолический объем, фракция выброса левого желудочка.

5. Считаем целесообразным проведение курса поддерживающего лечения после КБВ в условиях терапевтического стационара в среднем в течение 1 месяца. Этот адаптационный период дает возможность левому желудочку приспособиться к новым гемодинамическим условиям, создавшимся после его декомпрессии.

6. Оптимальным временем для протезирования аортального клапана следует считать период стабилизации, возросших после КБВ, скоростей ТАП крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Б.Е.Шахов. Ю.Н.Филиппов, Е. В.Чеботарь, Т.Ю.Тюрина Одномоментная рентгеноваскулярная дилатация аортального отверстия и коронарной артерии у больного с декомпенсированным аортальным стенозом, осложненным ишемической болезнью сердца." Нижегородский медицинский журнал, N3, 1993.

2. Б.Е.Шахов, Ю.Н.Филиппов, Е.В.Чеботарь, Т.Ю.Тюрина " Ангиопластика декомпенсированного аортального стеноза с массивным кальцинозом." Материалы II Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. Санкт - Петербург, 1993, с. 133.

3. Б.Е.Шахов, И.К.Охотин, Ю.Н. Филиппов, Т.Ю. Тюрина, Е.В.Чеботарь, А.И.Охотин, П.Н. Кордатов. " Двухэтапный метод хирургического лечения декомпенсированного аортального стеноза с массивным кальцинозом." Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,

1994, N 2, с. 70-71.

4. Б.Е.Шахов, Ю.Н.Филиппов, Е.Г.Шарабрян, Т.Ю.Тюрина, В.М.Филиппов " Стенокардитический синдром у больных с аортальным стенозом крайней степени риска. Тактика эндокардиального вмешательства. " Материалы II Международного славянского Конгресса по элёкт-ростимуляции и клинической электрофизиологии сердца." ( Эндовас-кулярная хирургия ). Санкт - Петербург, 1994.

5. Ю.Н.Филиппов, Б.Е. Шахов, Е.Г. Шарабрин. Т.Ю. Тюрина." Рентгеноэндоваскулярная декомпрессия левого желудочка при неоперабельном аортальном стенозе с массивным кальцинозом". Материалы Международного симпозиума по рентгеноэндоваскулярной хирургии пороков сердца. Москва, 1994, с. 70.'

6. Б.Е. Шахов, Ю.Н. Филиппов, Е.В. Чеботарь, П. А. Блинов, Т.Ю.Тюрина, Е.Г. Шарабрин, А:П. Медведев, А.П. Гагаев." Интервенционная радиология в сердечно-сосудистой клинике". Вестник Евроазиатской Академии медицинских наук, 1994, N 2, с. 12.

7. Тюрина Т.Ю., Шахов Б.Е., Филиппов Ю.Н., Шарабрин Е.Г. " Значение - ультразвукового исследования в оценке эффективности ка-тетерной баллонной вальвулопластики у больных с критическим аортальным стенозом, массивным кальцинозом". Материалы II съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 1995, с. 132.

8. Б.Е. Шахов, Ю.Н. Филиппов, Е.Г. Шарабрин, Т.Ю. Тюрина, О.В. Забегалова " Катетерная баллонная вальвулопластика - первый этап радикального лечения больных с выраженным аортальным стенозом крайней степени риска." Материалы Нижегородской конференции сердечно-сосудистых хирургов, 1995.

9. Б.Е. Шахов, А.П. Медведев, О.Р. Лисина, С.П. Зорева, Ю.В.Белоусов, Ю.Н. Филиппов, Е.Г. Шарабрин, Т.Ю. Тюрина " Особенности хирургической тактики в лечении больных с аортальным стенозом крайней степени риска." Материалы сессии " Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учётом их естественного развития ( проблемы и решения ). Новосибирск, 1995, с.65 - 66.

Ю. Т.Ю. Тюрина. Ю.Н. Филиппов, Б.Е. Шахов, Е.Г. Шарабрин "

Эхокардиографический мониторинг во время катетерной баллонной декомпрессии левого желудочка у больных с аортальньм стенозом крайней степени риска." Материалы конференции " Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов ". Москва, 1996, с.171.

И.Т.Ю.Тюрина, Б. Е. Шахов, Ю.Н. Филиппов, Е.Г. Шарабрин." Лучевая оценка динамики морфо-функциональных показателей у больных с аортальным стенозом крайней степени риска после операции декомпрессии левого желудочка". Материалы VII Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов. Владимир, 1996, с.106.

12. А.П. Медведев, O.P. Широкова, Ю.В. Белоусов, Ю. Н. Филиппов, Е.Г. Шарабрин, Т.Ю. Тюрина. "Хирургическая тактика в лечении больных с аортальным стенозом крайней степени риска". Материалы III Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов. Москва, 1996, с.42.

13. Е.Г.Шарабрин, Б.Е.Шахов, Ю.Н.Филиппов, Т.Ю.Тюрина, О.Р.Широкова. "Ближайшие результаты декомпрессии левого желудочка у больных с аортальным стенозом крайней степени риска". Материалы III Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов. Москва, 1996, С. 225.