Тактико-технические аспекты хирургической коррекции аортального стеноза, осложненного массивным кальцинозом

Широкова, Ольга Ростиславовна

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Тактико-технические аспекты хирургической коррекции аортального стеноза, осложненного массивным кальцинозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Широкова, Ольга Ростиславовна Нижний Новгород 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Тактико-технические аспекты хирургической коррекции аортального стеноза, осложненного массивным кальцинозом

На правах рукописи

Р Г Б ОД 0 5 ФЕВ 2004

Широкова Ольга Ростиславовна

ТАКТИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА, ОСЛОЖНЕННОГО МАССИВНЫМ КАЛЬЦИНОЗОМ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2004

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии на базе Специализированной клинической кардиохирургической больницы г. Нижнего Новгорода.

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Медведев А.П. Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор Филиппов Ю.Н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рыбинский А.Д. Доктор медицинских наук, профессор Вязников В.А.

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. И.Н.Бакулева

Защита состоится «_»_2004 г. в_час.

на заседании Диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина,10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

автореферат разослан «_» декабря 2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В хирургии приобретенных пороков сердца изолированные аортальные стенозы составляют 10 - 23% всех клапанных поражений (Микаэлян А.Л., 1963; Соколов Б.П.,1963; Цукерман Г.И.,1972; Bailey С., 1955 и др.). Обызвествление, являясь конечным этапом деструктивных соединительнотканных реакций организма, осложняет течение аортального стеноза в 38 - 70% случаев (Джошибаев С.Д.,1981; Datta B.N. et al., 1988; Subramanian R. et al., 1984; Pilegaard H.K. et al., 1989).

Выделение больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана в отдельную группу обусловлено рядом специфических особенностей естественного течения порока и определенными сложностями его хирургической коррекции (большей вероятностью повреждения проводящей системы и кальциевой эмболии, образованием парапротезных фистул и др.) (Джошибаев С.Д.,1981; Семеновский М.Л.,1986; Таричко Ю.В.,1987). До настоящего времени при операциях по поводу обызвествленных аортальных стенозов госпитальная летальность в 2 - 3 раза превышает таковую при коррекции неосложненных пороков, составляя от 2,6% до 11% (Бабляк Д.Е.,1996; Вязников В.А.,1996; Кайдаш А.Н.,1998; Кудашева Н.А.,2003). Длительный латентный период заболевания с последующим быстрым нарастанием симптоматики приводит к тому, что отдельные больные обращаются за помощью в декомпенсированной стадии заболевания. Операционный риск возрастает, если вмешательство проводится на фоне дисфункции левого желудочка и хронической застойной сердечной недостаточности. Госпитальная летальность при этом достигает 10 - 24% (Островский Ю.П.,1999; Занкина О.И.,1998; Павлов А.В.,1996), а часть пациентов признаются неоперабельными (Балашко С.И., 2001; Cribier A. et al., 1992; Robert G. et al., 1990). С этих позиций особенно важным представляется изучение возможностей снижения риска и повышения эффективности операции протезирования клапана у больных с декомпенсированным кальцинированным аортальным стенозом.

Dancy М. et al. (1988), Smedira N.G. et al. (1993) считают, что аортальная катетерная баллонная вальвулопластика (КБВ) позволяет не только продлить жизнь больному с тяжелым аортальным стенозом, но и сделать реальной последующую радикальную коррекцию порока. В тоже время отношение других авторов к этому методу не так однозначно (Litvack F. et al., 1988; Presbitero P.,1982). Кроме того, отсутствует единое мнение о показаниях к катетерной баллонной

вальвулопластике, возможности проведения ее у больных с массивным кальцинозом клапана, не определен период восстановления миокарда левого желудочка после катетерной баллонной вальвулопластики и оптимальные сроки проведения радикальной коррекции порока. Не изучены ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных декомпенсированным кальцинированным аортальным стенозом.

Цель исследования

Обоснование оптимальной тактики и совершенствование технических методов хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана.

Задачи исследования

¡.Усовершенствовать отдельные элементы хирургической техники операций у больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом.

2.Изучить возможности хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана группы крайней степени риска.

3.Обосновать место катетерной баллонной вальвулопластики в лечении больных кальцинированным аортальным стенозом, усовершенствовать технику выполнения вмешательства.

4.Определить степень необходимости и оптимальные сроки радикальной коррекции кальцинированного аортального стеноза -протезирования аортального клапана - после декомпрессии левого желудочка.

5.Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения аортального стеноза с массивным кальцинозом.

Научная новизна

Обоснованы принципы хирургической коррекции аортального стеноза с массивным кальцинозом клапана.

Произведено научное обоснование эффективности двухэтапного метода лечения больных кальцинированным аортальным стенозом группы крайней степени риска, предусматривающего первым этапом выполнение катетерной баллонной вальвулопластики и вторым -протезирование аортального клапана.

Предложено устройство - катетер для ретроградной катетеризации левого желудочка, позволяющее значительно облегчить и сократить время выполнения катетерной баллонной вальвулопластики у больных кальцинированным аортальным стенозом группы крайней

степени риска (патент № 2108119 от 10.04.98 г., по заявке № 96109520, приоритет от 12.05.96 г.)

Разработан способ оценки степени восстановления миокарда левого желудочка у больных аортальным стенозом группы крайней степени риска после катетерной баллонной вальвулопластики (патент № 2159579 от 27.11.00 г. по заявке № 97106488, приоритет от 17.04.97 г.), научно обоснованы оптимальные сроки протезирования аортального клапана после адекватной катетерной баллонной вальвулопластики.

Изучены отдаленные результаты комплексного лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана.

Практическая значимость

Разработан алгоритм обследования и лечения больных кальцинированным аортальным стенозом.

Внедрен в практику двухэтапный метод хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана группы крайней степени риска.

Предложены варианты реконструктивных операций с восстановлением целостности фиброзного кольца клапана, устранением других сопутствующих дефектов и надежной фиксации протеза у больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана, осложненным вторичным инфекционным эндокардитом с формированием паравальвулярных абсцессов.

Внедрение в клинику разработанных методов лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом привели к снижению госпитальной летальности с 4,6 % до 2,3% за последние 3 года.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений приобретенных и врожденных пороков сердца, рентгенохирургического и отделения функциональной диагностики Нижегородской специализированной клинической кардиохирургической больницы, используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедрах госпитальной хирургии НГМА и со слушателями циклов усовершенствования на кафедре лучевой диагностики ЦПК и ППС.

Апробация работы

сосудистых хирургов (Москва, 1996), на I Нижегородской кардиологической конференции (Н.Новгород, 1997), на III Республиканской конференции сердечно-сосудистых хирургов (Минск, 1998), на всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А.Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и лучевой диагностики НГМА и сотрудников Специализированной кардиохирургической клинической больницы (2003).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации в центральной печати опубликовано 10 научных работ. Получены 2 патента на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 78 отечественных и 130 иностранных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 25 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе анализируются различные аспекты хирургической коррекции аортального стеноза с массивным кальцинозом клапана у 152 больных, находившихся на лечении в отделении приобретенных пороков сердца Специализированной кардиохирургической клинической больницы Нижнего Новгорода с 1992 по 2002 г.г. В сроки от 1 года до 11 лет после вмешательства обследованы 112 пациентов (73,6% от числа выписанных из стационара). Среднее время наблюдения составило 6,3 + 3,2 года.

Среди обследованных было 122 мужчины и 30 женщин в возрасте от 26 лет до 71 года (средний возраст 50,2 ± 7,8 г.). При поступлении 71 пациент был отнесен к III, а 81 - к IV функциональному классу (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЫУНА). У 89 человек выявлена недостаточность кровообращения (НК) ПА, у 56 - ИБ и у 7 - III стадии.

Радикальная коррекция порока - протезирование аортального клапана (ПАК) - была выполнена 119 (78,3%) больным. В связи с тяжестью состояния, обусловленной выраженной дисфункцией

миокарда и хронической застойной сердечной недостаточностью 33 (21,7%) пациентам оперативное вмешательство было противопоказано. Эти неоперабельные больные были объединены в группу под клиническим термином «больные крайней степени риска», что определяло крайне высокий риск как операции, так и естественного течения заболевания.

Для таких больных в клинике был разработан двухэтапный метод лечения. Первым этапом выполнялась катетерная баллонная вальвулопластика, как единственно возможный, с нашей точки зрения, вариант хирургической помощи, имевшая главной целью декомпрессию левого желудочка. Вторым этапом (после стабилизации гемодинамических показателей) производилось протезирование аортального клапана.

Катетерная баллонная вальвулопластика выполнена 33 пациентам, 13 из них в последующем произведено протезирование аортального клапана.

Кроме общепринятого физикального обследования, пациентам выполнялись электрокардиография, допплер- и эхокардиография, рентгенологическое исследование до операции, в ранние сроки после нее, перед выпиской и в отдаленном послеоперационном периоде. Всем больным группы крайней степени риска производилась катетеризация полостей сердца и аортография с целью оценки выраженности нарушений внутрисердечной гемодинамики, степени компенсации порока. Селективная коронарография выполнена 91 (59,9%) пациенту.

При ретроградной катетеризации левого желудочка у ряда пациентов мы встретились с анатомо-функциональными особенностями аортального клапана, при которых точная ориентация катетера в области аортального отверстия была невозможна из-за его резких маятникообразных движений в высокоскоростном потоке крови. В таких случаях мы использовали катетер собственной конструкции, значительно облегчивший и ускоривший выполнение процедуры (патент № 2108119 от 10.04.98 г., по заявке № 96109520, приоритет от 12.05.96 г.).

Тактика и методы лечения больных кальцинированным аортальным стенозом группы крайней степени риска

По тяжести состояния больные крайней степени риска были разделены на 2 группы.

Группу А составили 7 пациентов с недостаточностью кровообращения III ст.. У них на фоне хронической застойной сердечной недостаточности в клинике развилась острая

левожелудочковая слабость. Аортальная катетерная баллонная вальвулопластика выполнялась по экстренным показаниям.

По данным ультразвукового исследования площадь аортального отверстия была 0,3 - 1,0 см2 (в среднем 0,75 + 0,25 см2), максимальная скорость линейного аортального трансвальвулярного кровотока (V max. TBK) - 3,52 + 0,29 м/с, градиент давления на аортальном клапане 49,9 + 8,2 мм рт.ст., конечно-диастолическое давление в левом желудочке -53,1 +2,3 мм рт.ст., фракция выброса (ФВ) - 33,4 + 4,3%. При рентгенологическом исследовании у всех больных выявлены признаки легочной гипертензии, кардиоторакальный индекс (КТИ) составил в среднем 63,6 + 4,1%, коррелятивный объем сердца в среднем - 1159,1 + 43,7 см3 / м2. При внутрисердечном исследовании среднее давление в общем стволе легочной артерии (ОСЛА) было 96,2 + 17,8 мм рт.ст., градиент давления «левый желудочек - аорта» - 90,3 + 12,5 мм рт.ст.

В группу Б вошли 26 больных с недостаточностью кровообращения II Б ст.. Их состояние в отличие от предыдущей группы было более стабильным и позволяло несколько отсрочить КБВ с целью попытки улучшить показатели гемодинамики терапевтическими методами. Однако консервативное лечение не дало существенного эффекта.

По данным ультразвукового исследования площадь аортального отверстия была 0,36 - 1,08 см2 (в среднем 0,81 + 0,25 см2), V max. ТВК-4,24 + 0,42 м/с, градиент давления на аортальном клапане 71,2 + 14,9 мм рт.ст., конечно-диастолическое давление в левом желудочке - 44,7 + 4,4 мм рт.ст., ФВ - 39,8 + 3,3%. При рентгенологическом исследовании КТИ составил в среднем 60,4 + 4,1%, коррелятивный объем сердца в среднем - 908,6 + 32,6 см3 / м2 . При внутрисердечном исследовании среднее давление в ОСЛА было 62,2 + 13,5 мм рт.ст., градиент давления «левый желудочек - аорта» - 102,3 + 14,7 мм рт.ст.

Таким образом, в результате проведенного исследования больных кальцинированным аортальным стенозом группы крайней степени риска были выявлены значительные изменения сердечно-легочной гемодинамики, обусловленные выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка и свидетельствующие о декомпенсации порока. У пациентов группы А эти изменения были достоверно более выраженными, привели к развитию острой сердечной слабости, что и определило, в отличие от пациентов группы Б, необходимость экстренного выполнения КБВ.

Первым пяти пациентам КБВ осуществлялась по методике дробного расширения с последовательным использованием баллонных катетеров типа «Meadox» или «Schnieder Medinteg», отличающихся возрастающими диаметрами дилатационного баллона. Результаты

вмешательства у 4 больных оказались неудовлетворительными. Максимальный диаметр примененных баллонных катетеров и давление в них были недостаточными для разделения элементов тотально обызвествленного аортального клапана.

Помимо этого, в силу особенностей конструкции эти катетеры имели длительный рабочий цикл - от 40 до 60 сек. и время полной окклюзии аортального клапана 19-25 сек. (в среднем 21,5 + 3,4 сек.). Это сопровождалось снижением сердечного выброса до нуля, резким уменьшением коронарного кровотока и вызывало выраженные нарушения ритма и проводимости, что повышало риск КБВ.

Учитывая это, следующим 28 пациентам КБВ выполнялась по методике одномоментного расширения аортального отверстия с использованием баллонных катетеров конструкции Силина В.А. -Сухова В.К. Среднее соотношение диаметров баллонного катетера и кольца аортального клапана составило 0,91+0,09 мм. Давление в баллонном катетере достигало 7-12 атмосфер. Рабочий цикл составлял от 6 до 12 сек., среднее время полной окклюзии аортального клапана -2,7 + 0,5 сек.. Очень короткий рабочий цикл баллона позволил избежать осложнений, типичных для методики «дробного» расширения, -ухудшения сократительной функции миокарда, длительных нарушений ритма.

По данным интраоперационной эхокардиографии у 28 больных в результате катетерной баллонной вальвулопластшш отмечено увеличение площади аортального отверстия в среднем с 0,78 + 0,21 см* до 1,53 + 0,17 см2, т.е. на 96,2 + 27,2% . При прямом измерении пиковый систолический градиент давления «левый желудочек - аорта» снизился в среднем на 50,4 + 3,3% (с 96,9 + 12,5 мм рт. ст. до 44,7 + 5,3 мм рт.ст.), систолическое давление левого желудочка - в среднем на 13,9 + 4,1%. Увеличения степени регургитации на АК не было.

Улучшение сердечной гемодинамики в ближайшем постдекомпрессионном периоде отмечалось у 23 (69,7%) из 33 пациентов. К концу второй недели состояние их было расценено как средней степени тяжести, больные отнесены к III ФК.

Госпитальная летальность после КБВ составила 18,2% (погибло 6 больных). При патологоанатомическом исследовании у всех погибших подтвержден морфологически адекватный результат вмешательства. У 3 пациентов причиной летального исхода послужила острая коронарная недостаточность, также у 3 прогрессирующая сердечная

недостаточность. Мы полагаем, что V max. TBK ниже 3,5 м/с является прогностически неблагоприятным признаком при выполнении катетерной баллонной вальвулопластики.

Таким образом, адекватно выполненная КБВ позволила перевести 23 пациента, признанных неоперабельными, в категорию больных, у которых возможно выполнение радикальной коррекции порока в условиях экстракорпорального кровообращения (ЭКК).

Для определения времени восстановления сократительной способности левого желудочка после декомпрессии, а, следовательно, и оптимальных сроков выполнения радикальной коррекции аортального стеноза, нами было произведено изучение скорости кровотока через аортальный клапан (как наиболее информативного показателя, отражающего энергетическое состояние миокарда левого желудочка) до- и в динамике после КБВ. На основании полученных данных был разработан «Способ оценки степени восстановления миокарда левого желудочка у больных аортальным стенозом крайней степени риска после катетерной баллонной вальвулопластики» (патент № 2159579 от 27.11.00 г по заявке № 97106488, приоритет от 17.04.97 г.).

Мы считаем, что оптимальными сроками радикальной коррекции аортального стеноза после КБВ следует считать наступление периода стабилизации максимальной скорости трансвальвулярного аортального кровотока, свидетельствующего о завершении всех возможных механизмов восстановления миокарда и его готовности к хирургической агрессии. Это происходит, как правило, через 1 месяц после КБВ.

В наших наблюдениях протезирование аортального клапана после КБВ было произведено 12 пациентам в сроки от 1 мес. до 9 мес., одному - через 5 лет. Более длительный, чем оптимальный интервал между вмешательствами определялся тем, что больные, учитывая свое удовлетворительное состояние, откладывали явку на радикальное оперативное лечение.

Тактика и методы радикального хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом

Радикальная коррекция порока - протезирование аортального клапана - выполнена 132 пациентам, в том числе 13 (9,8%) - после предшествующей КБВ. •

По данным ультразвуковой диагностики не имелось достоверных различий гемодинамических показателей у больных группы крайней степени риска после предшествующей КБВ и пациентов, поступивших на одномоментную радикальную коррекцию. Это позволило нам рассматривать всех больных как однородную группу.

При поступлении 83 пациента были отнесены к III, 49 - к IV ФК. У 95 из них выявлена НКII А, у 37 - IIБ стадии.

На фоне вторичного инфекционного эндокардита оперированы 9 (6,8%) больных, у 14 (10,6%) - порок сочетался с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Интраоперационно кальциноз клапана III степени выявлен у всех пациентов. У 49 человек отмечался переход его с фиброзного кольца на основание и тело передней створки митрального клапана, у 54 - на межжелудочковую перегородку.

Двустворчатый аортальный клапан встретился у 56 (42,4%) больных. Возможно, процент врожденной патологии был выше, но грубые изменения клапана затрудняли дифференциацию створок.

Из 13 человек, перенесших аортальную катетерную вальвулопластику, у 11 интраоперационно определялись разрывы по комиссурам и у 1 - разрыв правой коронарной створки до фиброзного кольца. У больного, поступившего на операцию через 5 лет после декомпрессии ЛЖ, разрывы не дифференцировались вследствие развития рестеноза (определялся двустворчатый аортальный клапан с щслевидиым отверстием размерами 1,0 х 0,5 см, массивный кальциноз створок).

Хирургическая техника при кальцинозе аортального клапана III степени всегда индивидуальна. Вместе с тем, она предусматривает последовательное выполнение обязательных технических элементов: 1) иссечение кальцинированных створок; 2) декальцинация фиброзного кольца и прилегающих к нему структур с учетом анатомических взаимоотношений проводящей системы, митрального клапана, устий коронарных артерий и участков обызвествления; 3) наложение швов, фиксирующих протез и установка его в аннулярную позицию; 4) ушивание аортотомического разреза.

Мы придерживаемся тактики максимально полной декальцинации фиброзного кольца и прилегающих структур, что было выполнено у 118 (89,4%) больных. Определенные сложности при декальцинации возникли у 14 из них, в связи с чем частично оставлен кальцинат на фиброзном кольце у 3 человек, на основании передней створки митрального клапана - у 2, на стенке аорты - у 4 и на межжелудочковой перегородке - у 5.

В двух случаях при декальцинации было повреждено основание передней створки митрального клапана. Дефект был закрыт швами, фиксирующими протез.

Способ фиксации протеза в каждом случае определялся индивидуально. Чаще всего мы использовали обвивные или П-образные швы. В области повреждения фиброзного кольца, возникшего при попытке радикальной декальцинации, или где вынужденно был оставлен участок с кальцинатом накладывались укрепляющие П-

образные швы на тефлоновых прокладках, расположенных со стороны левого желудочка, в ряде случаев проведенные через стенку аорты. Количество швов, фиксирующих протез, в наших наблюдениях было от 13 до 18.

С 1995 г. мы в основном используем двустворчатые низкопрофильные протезы МЕДИНЖ (табл.1).

Таблица 1.

Размеры и модели имплантированных протезов

эмикс, лике, МИКС МЕДИНЖ СатЬотесНсэ, Бииае

20-21 22-23 24-25 26-27 28-29 21 23 25 27 23 25

3 18 25 7 3 10 35 21 3 1 4

На фоне вторичного инфекционного эндокардита оперировано 9 (6,8%) больных, 4 из них - после предшествующей КБВ. У всех пациентов имел место распространенный кальциноз аортального клапана и массивные вегетации разной степени зрелости на створках. У 4 больных обнаружены паравальвулярные абсцессы. Гнойные очаги располагались в толще фиброзного кольца и были вскрыты при иссечении пораженных створок. У одного больного вторичный инфекционный эндокардит осложнился абсцессом фиброзного кольца в области митрально-аортального контакта с перфорацией передней створки митрального клапана, также у одного - абсцессом корня аорты с образованием дефекта межжелудочковой перегородки.

Наиболее важным элементом внутрисердечного этапа операции являлась механическая и химическая санация камер сердца, которая выполнялась в режиме строго последовательного выполнения всех ее элементов и соблюдения мер предупреждения микробного обсеменения операционного поля.

При наличии абсцессов корня аорты выполнялись усовершенствованные нами реконструктивные операции с восстановлением целостности фиброзного кольца клапана, устранением других сопутствующих дефектов (табл.2).

Таблица 2.

Виды операций при вторичном инфекционном эндокардите

Протезирование аортального клапана 5

ПАК + реконструкция фиброзного кольца 2

ПАК + пластика ДМЖГ1 + реконструкция фиброзного кольца 1

ПАК + реконструкция фиброзного кольца + пластика ПСМК 1

ВСЕГО 9

Двум больным с разрушением фиброзного кольца аортального клапана вследствие образования кольцевого абсцесса произведено протезирование аортального клапана и реконструкция фиброзного кольца. Для более надежной фиксации протеза швы, проведенные через стенку аорты, одновременно использовали для формирования фиброзного кольца. Во всех случаях полость абсцесса тщательно санировалась.

Абсцесс корня аорты с образованием дефекта межжелудочковой перегородки встретился в одном случае. Пластика его выполнялась путем подшивания свободного края дефекта к кольцу аортального клапана монолитной нитью на прокладках. Этими же швами фиксировался протез.

У больного с абсцессом фиброзного кольца и перфорацией передней створки митрального клапана после удаления некротизированных тканей выполняли пластику «слабых» мест стенки аорты монолитной нитью на прокладках с использованием основания передней створки митрального клапана и одновременно этими же швами закрывали дефект створки. Затем проводилась фиксация протеза с использованием этих швов, дважды проведенных через стенку аорты и основание передней створки митрального клапана.

Применение этих методов позволило предупредить образование паравальвулярных фистул в послеоперационном периоде.

У 14 (10,6%) пациентов протезирование аортального клапана выполнялось одномоментно с аортокоронарным шунтированием, в том числе у 1 - после КБВ. Количество шунтированных артерий было от 1 до 5.

Внутрисердечный этап операции проводился в следующем порядке: наложение дистальных анастомозов между шунтируемыми артериями и аутовенозными трансплантатами, аортотомия, иссечение клапана с декальцинацией, имплантация протеза, шов аорты, восстановление сердечной деятельности, наложение проксимальных

анастомозов аутовенозного шунта с аортой на пристеночно отжатой аорте.

Послеоперационные осложнения. Летальность.

Неосложненное течение послеоперационного периода имели 97 (73,5%) больных.

У 35 (26,5%) пациентов отмечены различные осложнения, основное место в их структуре занимала острая сердечная недостаточность (ООН), возникшая у 15 (11,4%) больных и составившая 37,5% от общего числа осложнений. У 8 человек ее развитие было обусловлено исходной миокардиальной недостаточностью, у 3 -травматичностью операции и у 4 техническими ошибками, допущенными на различных этапах оперативного вмешательства.

У 11 больных это осложнение было купировано медикаментозно.

Разработанная методика профилактики ОСН - использование предишемической метаболической подготовки (цитохром С, рибоксин) и рациональных методик интраоперационной защиты миокарда (официнальный кардиоплегический раствор «Консол»), а также эффективных способов профилактики его реперфузионных поражений (управляемая тепловая реперфузия миокарда), позволила уменьшить частоту развития этого осложнения в последние 3 года до 6,8% (ОСН развилась только у 3 из 44 оперированных больных).

Другие послеоперационные осложнения встречались с меньшей частотой. Ими были: острый инфаркт миокарда (3), преходящие нарушения ритма (4), острое нарушение мозгового кровообращения (3), гемодинамически незначимые парапротезные фистулы (2), желудочно-кишечное кровотечение (3), острая дыхательная недостаточность (2), гнойно-ссптические осложнения (1).

Часть этих осложнений была вызвана ошибками, допущенными на различных этапах лечения больных. В последние годы их число удалось сократить за счет унифицирования подходов к ведению анестезии, перфузии и послеоперационного периода.

Госпитальная летальность в целом за все годы составила 4,6% (погибли 6 больных из 132). Наиболее частой причиной смерти была ОСН (4), ставшая следствием пережатия манжеткой протеза устья левой коронарной артерии (1), окклюзии анастомоза аутовенозного шунта с передней нисходящей артерией при сочетанной операции (1), тромбоэмболии правой коронарной артерии (1), неконтролируемых нарушений ритма (1). В двух случаях фатальный исход определялся хирургическими ошибками.

Другими причинами смерти были острое нарушение мозгового кровообращения, развившееся в результате эмболии сосудов головного мозга (1) и острое желудочно-кишечное кровотечение (1).

Летальных исходов у больных после двухэтапного лечения не

было.

За последние 3 года достигнуто снижение летальности с 4,6% до 2,3% (погиб 1 из 44 оперированных вследствие тромбоэмболии правой коронарной артерии). Считаем, что уменьшение риска операции в нашей клинике у этого исходно тяжелого контингента больных обусловлено рядом факторов, таких, как применение разработанной тактики лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом, совершенствованием технических приемов выполнения операции и методов защиты миокарда.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты коррекции аортального стеноза с массивным кальцинозом клапана в сроки от 1 года до 11 лет (в среднем 6,3 + 3,2 года) изучены у 97 (76,9%) больных, в том числе у 12 - группы крайней степени риска после двухэтапного лечения.

Результат операции оценивался по трехбалльной системе (табл.3).

Таблица 3.

Отдаленные результаты протезирования аортального клапана

Исходный функциональный класс Кол-во б-х Результат операции Летальность

Хор. Удовл. Неуд.

IIIФК 64 53(82,8%) 6 (9,4%) 1 (1,6%) 4 (6,2%)

IV ФК 33 26(78,8%) 3(9,1%) 4(12,1%)

Всего 97 79(81,4%) 9(9,3%) 1(1,2%) 8(8,2%)

У большинства обследованных (81,4%) отдаленный результат протезирования аортального клапана был хорошим. Состояние больных при последнем обследовании соответствовало I (40) и II (45) функциональным классам. Больные практически не предъявляли жалоб. При инструментальном исследовании отмечалось уменьшение гипертрофии миокарда, объемов левого желудочка, левого предсердия.

У 9 (9,3%) пациентов результат операции признан удовлетворительным. Причинами неполного эффекта операции были гемодинамически незначимые парапротезные фистулы (3), тромбоэмболические осложнения (4), высокий градиент на протезе (47 и 38 мм рт.ст.) вследствие имплантации протезов малых размеров при узком фиброзном кольце (2).

Неудовлетворительный результат операции отмечен у одного пациента. Он был обусловлен развитием позднего протезного эндокардита, в связи с чем выполнено репротезирование аортального клапана с благоприятным окончательным результатом.

После двухэтапного лечения отдаленные результаты прослежены у 12 из 13 больных в сроки от 4 до 10 лет (в среднем 7,4 + 2,3 года), связь с одним, проживающим в другом регионе, потеряна.

Хорошие результаты отмечены у 9 пациентов (табл.4). Состояние их соответствовало I (4) и II (5) функциональным классам.

Таблица 4.

Динамика основных гемодинамических параметров по данным эхокардиографического исследования после двухэтапного лечения больных крайней степени риска (п=9)

После КБВ

Показатель ДоКБВ (перед радикальной коррекцией) После ПАК

8 отв., см2 0,78 + 0,18 1,37 + 0,16 Протез

Градиент ЛЖ-Ао, 75,2 + 8,3 39,4+7,1 18,7 + 3,2

мм рт.ст.

КСО, мл 118,3 + 13,1 84,6 + 22,2 61,3 + 5,4

КДО, мл 198,7 + 22,1 157,4+16,7 125,3+22,3

кдд, мм рт.ст. 49,4 + 7,1 32,3 + 4,2 20,1 +3,8

ФВ, % 34,6 + 3,1 47,8 + 3,2 56,3 + 6,3

Удовлетворительным результат признан у 1 больного (срок наблюдения 8 лет), что обусловлено сохраняющейся легочной гипертензией и низкими функциональными показателями миокарда левого желудочка (ФВ - 34%)

Таким образом, у 9 из 12 больных, исходно признанных неоперабельными, достигнуты хорошие отдаленные результаты.

Осложнения в отдаленном периоде после протезирования аортального клапана отмечены у 11 больных (11,3% от числа обследованных): поздний протезный эндокардит (4), тромбоэмболические осложнения (4), гемодинамически незначимые парапротезные фистулы (3).

Осложнений после двухэтапного лечения не было. Летальность в отдаленном периоде составила 8,2% (умерли 8 больных, двое из них после двухэтапного лечения) (табл. 5).

Таблица 5.

Причины летальных исходов в отдаленном периоде после протезирования аортального клапана

Септические осложнения 3

Прогрессирующая сердечная недостаточность 1

Внезапная смерть 4

Всего 8

Поздний протезный эндокардит, приведший к летальному исходу, развился у 3 пациентов, всем было произведено репротезирование аортального клапана. Непосредственной причиной смерти в раннем послеоперационном периоде у 2 из них была ОСН, у 1 - сепсис.

Считаем, что диспансерное наблюдение, своевременное выявление и устранение причин, способствующих развитию протезного эндокардита, позволит значительно снизить частоту этого осложнения, а раннее направление на оперативное лечение при установлении диагноза - процент летальных исходов.

Прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне хронической коронарной недостаточности явилась причиной летального исхода у одного больного через 4 года после сочетанной операции.

У 4 пациентов смерть наступила внезапно на фоне полного благополучия (через 2 мес. - 4 года после операции). Все больные исходно находились в IV ФК.

По различным причинам 14 больным была выполнена только аортальная КБВ, второй этап лечения - протезирование аортального клапана - не производился. Все они погибли в сроки от 6 мес. до 4 лет по причинам, связанным с основным заболеванием.

Учитывая это, катетерную баллонную вальвулопластику следует рассматривать только как паллиативное вмешательство, предшествующее протезированию аортального клапана, оптимальными сроками выполнения которого считаем 1 месяц после декомпрессии левого желудочка.

По результатам проведенного исследования нами разработан алгоритм лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана (рис. 1). Реализуется он следующим образом. Всем пациентам проводится электрокардиографическое,

эхокардиографическое, рентгенологическое исследования, по показаниям - селективная коронарография. Больным, подлежащим

радикальной коррекции порока, выполняется протезирование аортального клапана. Пациентам крайней степени риска проводится катетеризация полостей сердца с целью уточнения степени декомпенсации порока, катетерная баллонная вальвулопластика и при стабилизации гемодинамических показателей - протезирование аортального клапана.

Рис. 1. Алгоритм хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана

выводы

1.Больные аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана - это особая категория пациентов, только 78,3% из них могут быть оперированы радикально, у 21,7% тяжесть состояния, обусловленная выраженной дисфункцией миокарда и хронической застойной сердечной недостаточностью, не позволяет выполнить коррекцию порока в условиях искусственного кровообращения.

2.Основополагающим принципом коррекции аортального стеноза с массивным кальцинозом является тщательность выполнения основных элементов внутрисердечного этапа операции: иссечения кальцинированных створок, декальцинации фиброзного кольца и прилегающих к нему структур, наложения швов, фиксирующих протез.

3.Двухэтапное лечение больных кальцинированным аортальным стенозом группы крайней степени риска, предусматривающее первым этапом выполнение катетерной баллонной вальвулопластики и вторым, при стабилизации гемодинамических показателей, - протезирование аортального клапана, является методом выбора коррекции порока у этой категории пациентов.

4.Декомпрессия левого желудочка, достигаемая в результате катетерной баллонной вальвулопластики, позволяет вывести больных аортальным стенозом группы крайней степени риска из критического состояния и перевести в категорию подлежащих радикальной коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. Аортальная катетерная баллонная вальвулопластика должна рассматриваться только как первый этап в лечении таких больных.

б.Оптимальными сроками выполнения протезирования аортального клапана у больных после катетерной баллонной вальвулопластики следует считать период стабилизации наибольших значений максимальной скорости трансаортального потока крови, который происходит, как правило, через один месяц после декомпрессии левого желудочка.

7.Применение оптимальной хирургической тактики и усовершенствованных технических методов при лечении больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана позволяют в 81,4% случаев в сроки до 11 лет после операции получить хорошие результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .При лечении больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана следует применять разработанный алгоритм, позволяющий объективизировать выбор оптимального варианта коррекции порока.

2.Критерием отбора на аортальную катетерную баллонную вальвулопластику является совокупность эхокардиографических симптомов резкого аортального стеноза у больных крайней степени риска. Максимальная линейная скорость трансаортального кровотока ниже 3,5 м/с является прогностически неблагоприятным признаком.

3.Катетерную баллонную вальвулопластику целесообразно выполнять по методике одномоментной дилатации с использованием баллонных катетеров Силина В.А.- Сухова В.К., являющейся наиболее эффективной и безопасной. Соотношение диаметров баллонного катетера и кольца аортального клапана должно составлять 0,91.

4. Протезирование аортального клапана при его массивном кальцинозе целесообразно сочетать с полной декальцинацией фиброзного кольца и прилегающих структур - это является профилактикой кальциевой эмболии при фиксации протеза, его дисфункции, формирования парапротезных фистул, развития инфекционного эндокардита.

5. Коррекция аортального стеноза с массивным кальцинозом клапана на фоне инфекционного эндокардита должна предусматривать выполнение реконструктивных вмешательств по восстановлению целостности фиброзного кольца, устранению других сопутствующих дефектов, а также нестандартную технику наложения швов, фиксирующих протез.

6. Для профилактики развития острой сердечной недостаточности после протезирования аортального клапана у больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана целесообразно использование предишемической метаболической подготовки, рациональных методик интраоперационной защиты миокарда, а также способов профилактики его реперфузионных поражений.

7. Для снижения госпитальной летальности у больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана рекомендуется использование разработанной тактики лечения, комплекса технических приемов выполнения операции и применения официнальных кардиоплегических растворов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Хирургическая тактика в лечении больных с аортальным стенозом крайней степени риска // III Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Тезисы докладов. Москва, 1996, С.42. (Соавт. Медведев А.П., Белоусов Ю.В., Филиппов Ю.Н., Шарабрин Е.Г., Тюрина Т.Ю.)

2.Ближайшие результаты декомпрессии левого желудочка у больных аортальным стенозом крайней степени риска // III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. Москва, 1996, С.225. (Соавт. Шарабрин Е.Г., Шахов Б.Е.,Филиппов Ю.Н., Тюрина T.IO.)

3.Отдаленные результаты двухэтапного метода хирургического лечения больных аортальным стенозом крайней степени риска // Тезисы III Республиканской конференции сердечно - сосудистых хирургов. Минск, 22-23 октября 1998 г. С. 39-40. (Соавт. Медведев А.П., Земскова E.H., Шарабрин Е.Г.)

4.Протезирование аортального клапана при его массивном кальцинозе // Тезисы III Республиканской конференции сердечнососудистых хирургов. Минск, 22-23 октября 1998 г. С. 32-33.(Соавт. Медведев А.Г1., Чигинев В.А., Пичугин В.В. и др.).

5.Профилактика возможных осложнений при протезировании аортального клапана у больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом // V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений, Новосибирск, 1999. С. 47 (Соавт. Медведев А.П., Чигинев В.А., Пичугин В.В., Мельников Н.Ю.)

6.Хирургическое лечение инфекционного эндокардита аортального клапана // Нижегородский медицинский журнал. 1999, №4, С.39-43. (Соавт. Медведев А.П., Чигинев В.А., Гамзаев А.Б., Пичугин В.В.).

7.Двухэтапный метод хирургической коррекции кальцинированного аортального стеноза у больных с крайней степенью риска операции // Вестник хирургии им. И.И.Грекова, Том 159, №2, 2000, С.15 - 18. (Соавт. Медведев А.П., Филиппов Ю.Н.,Шарабрин Е.Г. и др.)

8.0собенности хирургической тактики при инфекционном эндокардите, осложнившем «критический» аортальный стеноз // Актуальный проблемы хирургии сердца и сосудов. Тезисы докладов. Санкт-Петербург, 2003, С.123-124. (Соавт. Медведев А.П.„Шахов Б.Е., Плотникова И.А. и др.).

9.Хирургическая тактика при лечении абсцессов корня аорты // Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов.

Москва, 2003, С.50. (Соавт. Медведев А.П., Чигинев В.А., Большухин В.А.,Соколов В.В. и др.)

10.Тактические аспекты хирургического лечения осложненного аортального стеноза //IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. Москва, 2003, С.50 (Соавт. Медведев А.П., Гамзаев А.Б.,Смирнов В.П., Пичугин В.В. и др.).

Изобретения:

1. «Устройство для ретроградной катетеризации левого желудочка у больных аортальным стенозом крайней степени риска» (патент № 2108119 от 10.04.98 г., по заявке №96109520 , приоритет от 12.05.96 г.)

2. «Способ оценки степени восстановления миокарда левого желудочка у больных аортальным стенозом крайней степени риска после катетерной баллонной вальвулопластики» (патент № 2159579 от 27.11.00 г по заявке № 97106488, приоритет от 17.04.97 г.).

Оглавление диссертации Широкова, Ольга Ростиславовна :: 2004 :: Нижний Новгород

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные аспекты хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана (обзор литературы).

ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Тактика и методы лечения больных кальцинированным аортальным стенозом группы крайней степени риска.

3.1. Клиническая характеристика больных.

3.2. Тактика лечения

3.3.Непосредственные результаты катетерной баллонной вальвулопластики.

3.4. Осложнения катетерной баллонной вальвулопластики.

ГЛАВА 4. Тактика и методы радикального хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана.

4.1. Клиническая характеристика больных.

4.2. Определение оптимальных сроков радикальной коррекции порока после катетерной баллонной вальвулопластики.

4.3. Методика искусственного кровообращения, защиты миокарда и ведения раннего послеоперационного периода.

4.4. Технические особенности протезирования аортального клапана при аортальном стенозе с массивным кальцинозом.

4.5. Технические особенности протезирования аортального клапана на фоне вторичного инфекционного эндокардита.

4.6. Техника операций при сопутствующей ишемической болезни сердца.

ГЛАВА 5. Операционные и послеоперационные осложнения.

Летальность.

ГЛАВА 6. Отдаленные результаты хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана.

6.1. Осложнения и летальность в отдаленном периоде после протезирования аортального клапана.

6.2. Отдаленные результаты двухэтапного лечения больных группы крайней степени риска.

6.3. Отдаленные результаты катетерной баллонной вальвулопластики.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Широкова, Ольга Ростиславовна, автореферат

Актуальность исследования

В хирургии приобретенных пороков сердца изолированные аортальные стенозы составляют 10 - 23% всех клапанных поражений [24,40,55,63,84,205]. Обызвествление, являясь конечным этапом деструктивных соединительнотканных реакций организма, осложняет течение аортального стеноза в 38 - 70% случаев [18,55,111,172,197].

Длительный латентный период заболевания с последующим быстрым нарастанием симптоматики приводит к тому, что отдельные больные обращаются за помощью в декомпенсированной стадии заболевания. Операционный риск возрастает, если вмешательство проводится на фоне дисфункции левого желудочка и хронической застойной сердечной недостаточности. Госпитальная летальность при этом достигает 10 - 24% [4,22,44], а часть пациентов признаются неоперабельными [4,106]. С этих позиций особенно важным представляется изучение возможностей снижения риска и повышения эффективности операции протезирования клапана у больных с декомпенсированным кальцинированным аортальным стенозом.

Рапсу М. & а1. (1988), ЗшеШга N.0. & а1. (1993) считают, что аортальная катетерная баллонная вальвулопластика позволяет не только продлить жизнь больному с тяжелым аортальным стенозом, но и сделать реальной последующую радикальную коррекцию порока [110,192]. В тоже время отношение других авторов к этому методу не так однозначно [91,175,203]. Кроме того, отсутствует единое мнение о показаниях к КБВ, возможности проведения ее у больных с массивным кальцинозом клапана, не определен период восстановления миокарда левого желудочка после КБВ и оптимальные сроки проведения радикальной коррекции порока. Не изучены ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных декомпенсированным кальцинированным аортальным стенозом.

Цель исследования: Обоснование оптимальной тактики и совершенствование технических методов хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана.

Основные задачи исследования:

1 .Усовершенствовать отдельные элементы хирургической техники операций у больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом.

4.0пределить степень необходимости и оптимальные сроки радикальной коррекции кальцинированного аортального стеноза протезирования аортального клапана - после декомпрессии левого желудочка.

Научная новизна:

Обоснованы принципы хирургической коррекции аортального стеноза с массивным кальцинозом клапана.

Произведено научное обоснование эффективности двухэтапного метода лечения больных кальцинированным аортальным стенозом группы крайней степени риска, предусматривающего первым этапом выполнение катетерной баллонной вальвулопластики и вторым - протезирование аортального клапана.

Предложено устройство - катетер для ретроградной катетеризации левого желудочка, позволяющее значительно облегчить и сократить время выполнения . катетерной баллонной вальвулопластики у больных кальцинированным аортальным стенозом группы крайней степени риска (патент № 2108119 от 10.IX.96 г., по заявке № 96109520, приоритет от 12.У.96 г.)

Разработан способ оценки степени восстановления миокарда левого желудочка у больных аортальным стенозом группы крайней степени риска после катетерной баллонной вальвулопластики (патент № 2159579 от 27.XI.00 г. по заявке № 97106488, приоритет от 17.IV.97 г.), научно обоснованы оптимальные сроки протезирования аортального клапана после адекватной катетерной баллонной вальвулопластики.

Практическая значимость

Разработан алгоритм обследования и лечения больных кальцинированным аортальным стенозом.

Реализация результатов работы

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской конференции «Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития» (Новосибирск, 1995), на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996), на I Нижегородской кардиологической конференции (Н.Новгород, 1997), на III Республиканской конференции сердечнососудистых хирургов (Минск, 1998), на всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А.Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и лучевой диагностики НГМА и сотрудников Специализированной кардиохирургической клинической больницы (2003).

Заключение диссертационного исследования на тему "Тактико-технические аспекты хирургической коррекции аортального стеноза, осложненного массивным кальцинозом"

выводы

1.Больные аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана -это особая категория пациентов, только 78,3% из них могут быть оперированы радикально, у 21,7% тяжесть состояния, обусловленная выраженной дисфункцией миокарда и хронической застойной сердечной недостаточностью, не позволяют выполнить коррекцию порока в условиях искусственного кровообращения.

2.0сновополагающим принципом коррекции аортального стеноза с массивным кальцинозом является тщательность выполнения основных элементов внутрисердечного этапа операции: иссечения кальцинированных створок, декальцинации фиброзного кольца и прилегающих к нему структур, наложения швов, фиксирующих протез.

4.Декомпрессия левого желудочка, достигаемая в результате катетерной баллонной вальвулопластики, позволяет вывести больных аортальным стенозом группы крайней степени риска из критического состояния и перевести в категорию подлежащих радикальной коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. Аортальная катетерная баллонная вальвуло-пластика должна рассматриваться только как первый этап в лечении таких больных.

5.Разработанное устройство - катетер для ретроградной катетеризации левого желудочка позволяет значительно облегчить и сократить время выполнения аортальной катетерной баллонной вальвулопластики у больных кальцинированным аортальным стенозом группы крайней степени риска. б.Оптимальными сроками выполнения протезирования аортального клапана у больных после катетерной баллонной вальвулопластики следует считать период стабилизации наибольших значений максимальной скорости трансаортального потока крови, который происходит, как правило, через один месяц после декомпрессии левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2.Критерием отбора на аортальную катетерную баллонную вальвуло-пластику является совокупность эхокардиографических симптомов резкого аортального стеноза у больных крайней степени риска. Максимальная линейная скорость трансаортального кровотока ниже 3,5 м/с является прогностически неблагоприятным признаком.

6. Для профилактики развития острой сердечной недостаточности после протезирования аортального клапана у больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана целесообразно использование предишемиче-ской метаболической подготовки, рациональных методик интраоперационной защиты миокарда, а также способов профилактики его реперфузионных поражений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Широкова, Ольга Ростиславовна

1. Амосов Н.М., Атаманюк М.Ю., Минцер О.П. и др. Факторы риска протезирования аортального клапана // Кардиология.-1977.-№1.- С. 14 -18.

2. Аничков H.H. Атеросклероз сердечных клапанов и отношение его к эндокардиту // Труды соединенных заседаний Петроградского и Московского обществ патологов.- М.,1923.- С.64-70.

3. Бабляк Д.Е., Кулык JI.B. Особенности протезирования аортального клапана при его массивном кальцинозе // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1996.- №5.- С 37 41.

4. Балашко С.И. Клинико-гемодинамические аспекты хирургического лечения декомпенсированных аортальных пороков ревматической этиологии.// Автореф. дисс.канд. мед. наук.- Минск,-2001.- 23 с.

5. Белоконь H.A., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М.,-1991.-351 с.

6. Белоусов Ю.В. Врожденный аортальный стеноз (клиника, диагностика, хирургическое лечение)//Дисс. .докт. мед. наук.-1991.- 627 с.

7. Бураковский В.И., Бокерия J1.A. Сердечно-сосудистая хирургия.- М., Медицина.-1989.- 752 с.

8. Вальтер A.B. Хронические пороки аортальных клапанов.- JI.,-1948.

9. Виноградов Н.И. Значение двустворчатости и атерокальциноза аортального клапана в возникновении его пороков // Врачебное дело.-1988.- №9.-С.49-51.

10. Волков A.M. Влияние типа коронарного кровообращения на структурную компенсацию сердца при врожденных пороках сердца// Автореф. .дисс.канд.наук.- Новосибирск, 1985.-23 с.

11. Волколаков Я.В., Лацис Р.Я., Волкович В.И. Результаты и особенности протезирования клапанов сердца при кальцинозе. // V Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. М.,-1986.- С. 144-145.

12. Волынский Ю.Д., Бердикян С.Я.,Голома В.В. и др. Кинематика миокарда левого желудочка и внутрижелудочковая гемодинамика у больных стенозом аорты. // I Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов.- М.,-1975.- С.67-69.

13. Вязников В.А., Троегубов В.И. Хирургическое лечение аортальных пороков сердца, осложненных массивным кальцинозом клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1996.- № 6.- С. 47-48.

14. Вязников В.А., Троегубов В.И. Хирургическое лечение аортальных пороков сердца, осложненных массивным кальцинозом клапана. // III Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов. Тезисы докладов.-М.,-1996.- С. 47.

15. Гетманский В.Н. Современные подходы к хирургическому лечению врожденного стеноза аорты и полученные результаты. Автореф. .дисс.докт. мед.наук. М.,-1984,- 30 с.

16. Гиляровский С. А., Безродных A.A., Соловьева А.И. Клинико-патогенетические особенности затяжного септического эндокардита последних десятилетий // Советская Медицина.-1980.-№5 С. 15-19.

17. Демин A.A., Демин Ал.А. Бактериальные эндокардиты. М., Медицина, -1978.-166 с.

18. Джошибаев С.Д. Хирургическое лечение обызвествленных аортальных пороков сердца.// Автореф. .дисс.докт. мед. наук.- М.,-1981.-31 с.

19. Добротен С.С., Земскова E.H., Чигинев В.А. и др. Результаты имлантации двустворчатого протеза "Мединж" при ревматических пороках сердца.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1999.-№5,1. С. 43-46.

20. Евдокимов C.B., Мельников Э.В., Сазонова О.Б. Итоги расширенных клинических испытаний протезов клапанов сердца "Мединж". // V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов.-Новосибирск, 1999.- С. 33.

21. Железнев С.И. Хирургия врожденных аномалий пути оттока левого желудочка.// Дисс. .докт. мед.наук.- Новосибирск,-2002.-274 с.

22. Занкина О.И. результаты хирургического лечения больных с аортальным стенозом в "терминальной стадии"// Вторая ежегодная сессия НЦССХ им. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов.- М.,- 1998.- С. 124.

23. Игнатов П.И. О естественном течении врожденного аортального стеноза.// Врачебное дело.- 1983.- № 8 С.ЗЗ - 34.

24. Йонаш В. Частная кардиология.- Прага,-1960.

25. Кайдаш А.Н., Коростелев А.Н., Полчаев А.Н. и др. Протезирование аортального клапана, у больных с его кальцинозом, распространяющимся за пределы фиброзного кольца // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов.- М.,-1998.- С.52.

26. Кайдаш А.Н., Сушилин Д.Е., Коростелев А.Н. Тактика лечения аортальных параклапанных фистул.// III Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Тезисы докладов.- М., 1996.- С 43.

27. Колесников С.А., Цукерман Г.И. Одномоментная операция по поводу аортального и митрального стеноза // Грудная хирургия.- 1959.- №2.-С.11-17.

28. Королев Б.А., Медведев А.П., Добротин С.С. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита аортального клапана, осложненного абсцессами корня аорты // Конгресс "XXI век: новые и "старые" инфекции". Тезисы докладов.- Н.Новгород,- 2002,- С. 160 163.

29. Кудашева H.A. Хирургическая тактика при пороках врожденного двустворчатого аортального клапана // Дисс. .канд. мед. наук. -Новосибирск,- 2003. 151 с.

30. Мазаев П.Н., Гришкевич A.M., Кайдаш А.Н. Клинико-рентгенологическая диагностика осложненных ревматических пороков сердца.- М., Медицина,- 1985.- С. 287.

31. Малиновский H.H., Константинов Б.А. и др. Биологические протезы клапанов сердца.- М., Медицина.-1988.-255 С.

32. Медведев А.П. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. Дисс.докт. мед.наук.- Н.Новгород,-1997.

33. Медведев А.П., Чигинев В.А., Широкова О.Р.и др. Особенности хирургического лечения инфекционного эндокардита аортального клапана // Конгресс " XXI век: новые и "старые" инфекции". Тезисы докладов Н. Новгород, - 2002,- С. 152 - 154.

34. Меерсон Ф.З. Адаптация сердца к большой нагрузке и сердечная недостаточность.- М.,Медицина. 1975.- 263 с.

35. Меерсон Ф.З. Гиперфункция. Гипертрофия. Недостаточность сердца.-М., Медицина, Берлин-изд. «Народ и здоровье»,- 1968,- 384 с.

36. Меерсон Ф.З. Компенсаторная гиперфункция и недостаточность сердца. -М.,-1960.- 258 с.

37. Меерсон Ф.З. Миокард при гиперфункции, гипертрофии и недостаточности сердца.- М.,Медицина.-1965,-320 с.

38. Мешалкин E.H., Валыка E.H., Девятьяров JI.A. и др. Некоторые аспекты хирургического лечения клапанных пороков сердца, осложненных кальцинозом // V Всесоюзная конференция сердечно- сосудистых хирургов. Тезисы докладов.- М., 1986.- С 136 - 137.

39. Мешалкин Е.Н.,Бушманова Г.М. Хронический септический эндокардит -новая актуальная проблема современной внутренней медицины.- В кн.:

40. Септические эндокардиты в хирургии пороков сердца.-Новосибирск,-1986.-С. 34-45.

41. Микаэлян A.JI. Хирургическое лечение аортальных пороков сердца.-Ереван,- 1963.- 454 с.

42. Митрофанова Л.Б., Новиков В.К. Этиологическая диагностика аортальных пороков сердца // VII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Тезисы докладов.- М., -2001.-С .40.

43. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.,Медицина,- 1984.

44. Островский Ю.П., Балашко С.И., Скорняков В.И. и др. Протезирование клапана у больных с декомпенсированным аортальным пороком ревматической этиологии // V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов.- Новосибирск,-1999.- С 44.

45. Павлов A.B. Стовлюк О.Ф. Кузьмина С.Р. Прогнозирование результатов хирургического лечения критических стенозов аортального клапана.// III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. -М.,-1996.- С. 52.

46. Петросян Ю.С. Катетеризация сердца при ревматических пороках сердца.-М., Медицина, 1969.-231 с.

47. Плотникова И.А. Особенности современного течения ИЭ с поражением аортального клапана.// Конгресс " XXI век: новые и "старые" инфекции". Тезисы докладов.-Н. Новгород,-2002,-С. 155-159.

48. Портненко В.В., Попов Л.В. Диагностика и хирургическое лечение кальцинированных аортальных порков сердца. // V Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. М.,-1986.- С. 159-161.

49. Приходько В.П., Синицын П.Д. Инфекционный эндокардит. Современные подходы к медикаментозному и хирургическому лечению.-Челябинск,-2003.,-128 е.

50. Семеновский М.Л., Джошибаев С.Л., Нарсия Б.Е., Гвархия И.Н. Хирургическое лечение аортальных пороков с массивным кальцинозом // V Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов.- М.- 1986.- С. 139 140.

51. Серов В.В., Буткевич О.М., Чумаков A.M. и др. Клинико-морфологический анализ септического (инфекционного) эндокардита //Арх. патол.- 1982.- №3.-С.27 33.

52. Синев А.Ф., Джошибаев С.Д.Повреждение проводящей системы сердца при обызвествленном пороке клапана аорты // Кардиология.- 1981.- №2.-С.106-112.

53. Синев А.Ф., Крымский Л.Д. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца.- М.,-1985.- 272 с.

54. Скопин И.И., Мота О.Р. Чернявская З.В. Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий.// III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.Тезисы докладов-. М.,- 1996.- С. 269.

55. Соколов Б.П. Аортальный стеноз (Вопросы клиники и диагностики в свете хирургического лечения) // Автореф. .дисс.канд.мед.наук. -М.,-1963,- 17 с.

56. Соколов В.В., Морозов A.B. Белова А .Я. и др. Биопротезирование клапанов сердца протезами с диэпоксидной обработкой (неокор/кемкор). // V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов.- Новосибирск,- 1999.- С. 34.

57. Таричко Ю.В. Клинические и гемодинамические аспекты протезирования аортального клапана. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М.-1987.-35 с.

58. Таричко Ю.В., Иванов В.А., Нечаенко М.А.и др. Особенности хирургического лечения обызвествленных клапанных пороков сердца //

59. V Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов.- М.,- 1986.-С. 145 146.

60. Углов Ф.Г., Некласов Ю.Ф., Герасин В.А. Катетеризация сердца и селективная ангиокардиография.- Л., Медицина.- 1974.- 159 с.

61. Филиппов Ю.Н. Современный подход к диагностике и лечению аортального стеноза крайней степени риска //Дисс. . докт. мед. наук.-Н. Новгород,- 1998. 243 с.

62. Францев В.И., Селиваненко В.Т. Динамика кровообращения наиболее распространенных пороков сердца.-М., Медицина,- 1980.-С.108-120.

63. Цукерман Г.И., Бураковский В.И., Голиков Г.Т., Семеновский М.Л. Пороки аортального клапана.- М.,-1972.-240 с.

64. Цукерман Г.И., Казаков Э.Н., Воронцов С.И. и соавт. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных поражений коронарных артерий и клапанов сердца // V Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов.- М.-1986.- С.237 239.

65. Цукерман Г.И., Скопин И.И. Сердечно-сосудистая хирургия.- М.,- 1989.-С. 384-396; 427-463.

66. Цукерман Г.И., Фоминский Д.О.,Малашенков А.И. и др. Первый опыт применения двустворчатого протеза "СагЬо-МесИсБ" // Грудная иприменения двустворчатого протеза "Carbo-Medics" // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1997.-№2.- С.42.

67. Часовских Г.Г., Волков A.M., Гросс В.А., Ларионов П.М. Структурные механизмы компенсации и паракомпенсации у больных пороками сердца // Тезисы Республиканской научно-практической конференции.-Новосибирск, 1989.-С.9-11

68. Часовских Г.Г., Часовских С.Г. Структурные изменения в коронарных артериях при врожденных пороках сердца // Бюллетень Сибирского отделения РАМН.- 1995.-№4.-С.36-41.

69. Шарабрин Е.Г. Катетерная баллонная вальвулопластика при аортальном стенозе крайней степени риска // Дисс. .канд. мед. наук.- Н.Новгород,-1998.- 175 с.

70. Шахов Б.Е., Охотин И.К., Филиппов Ю.Н. и др. Двухэтапный метод хирургического лечения декомпенсированного аортального стеноза с массивным кальцинозом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия -1994.-№2.- С.70-71.

71. Шахов Б.Е., Филиппов Ю.Н., Чеботарь Е.В., Земскова E.H. Первый опыт рентгено-эндоваскулярной дилатации неоперабельного аортального стеноза //Вестник рентгенологии и радиологии.-1992.- №2. С.50 - 51.

72. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев H.H., Матвеев С.А. Кальциноз и его значение в кардиохирургии // Вестник хирургии.- 1994.- № 5-6.- С.3-8

73. Шевченко Ю.Л.,Черепанин И.М. Двустворчатый клапан аорты. СПб.: Наука,-1996.-. 159 с.

74. Шевченко Ю.Л.// В кн.: Хирургическое лечение инфекционного эндокардита.- С.-Пб., -1995.

75. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Асмоловский A.B. Протезирование аортального клапана при инфекционном эндокардите.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1999.-№4.- С 14-20.

76. Шумаков В.И., Семеновский M.JL, Соколов В.В. и др. Хирургическое лечение пороков сердца в сочетании с ИБС.// IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов -. М., 1998.- С. 253.

77. ШумаковВ.И., Семеновский M.JI., Соколов В.В. и др. Двустворчатый механический протез клапанов сердца " Мединж": первый опыт клинического использования.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1996.- № 6.-С.39 40.

78. Ярыгин А.С., Приходько В.П. Хирургическое тактика при паравальвулярных абсцессах у больных инфекционным эндокардитом.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия- 2003.- №3.

79. Alcaino M.E., Smith R., Allan R.M. et al. Percutaneous aortic valvuloplasty // Med.J. Aust.-1992.- V.156(2).- P.88-90.

80. Alexopoulos D. Sherman W. Unusual hemodynamic presentation of acute aortic regurgitation following percutaneous balloon valvuloplasty // Am.Heart J.- V.116.- P. 1622-1623.

81. Angelini A., Basso C., Grassi G., Cassarotto D., Thiene G. Surgical pathology of valve disease in the elderly // Aging. 1984.- V.№ 4.- P. 225- 37.

82. Bache R.J., Vrobel T.R., Ring W.B. Regional miocardial blood flow duringe exsercise in dogs with hronic left ventricular hypertrophy // Circulat. Res.-1981.- V. 48.- P.76-78.

83. Bailey C.P., Bolton H.E., Nicholos H.T., et al. The surgical treatment of aortic stenosis // J. Thorac. Surg.- 1956.- V.31.- P.375-437.

84. Bashore T.M., Davidson CJ. Predictors of restenosis at followup catheterization after percutaneous aortic valvuloplasty abstract. // Circulation1988.- V.78 (supll II).- P.II531.

85. Baumgartner F., Omary B., Milliken J. Repair of left ventrikuloatrial fistules due to posterior mitral annuler abscesses // Heart valve Dis.- 1997.- V.6.- №5.-P.550- 552.

86. Baxter R.H., Reid J.M., Me Juiness J.B., Stevenson J.G. Relation of angina to coronary artery disease in mitral and in aortic valve disease. // Brit. Heart. J. -1978.-V. 40.- P. 918-922.

87. Bech-Hanssen, Kaidahl K., Wall B., et al. Influence of aortic valve replacement, prosthesis type, and size on functional outcome and ventricular mass in patients with aortic stenosis // Eur. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1999.- V.118.- № 1.- P.245 250.

88. Berdoff R L.S. Strain J., Crandal C. et al. Pathology of aortic valvuloplasty: Findigs after postmorten successful and failed dilatation // Am. Heart J.-1989.-V.117.- P.688-690.

89. Bernard J., Cribier A., Savin T. et al. Percutaneous balloon valvuloplasty in patients with severe aortic stenosis and low ejection fraction // Circulation1989.- V. 79.- P.l 189-1196.

90. Bernard Y., Etievent J., Mourand J.L. et al. Long-term results of percutaneous aortic valvuloplasty compared with aortic valve replacement in patients more then 75 years old // J. Am. Coll. Cardiol.- 1992.- V.20 (4).- P.796-801.

91. Bischof T., Shneider J. Degenerative calcificati of mitral of aortic valves. // Schsweiz. Rundsch. Med. Prax.-1991.- V.5.- № 19.- P.626-631.

92. Block P.C., Palacios I.F. Percutaneous aortic balloon valvuloplasty in the elderly: Update of immediate results and follow-up abstract. // Circulation1988.- V.78 (suppl II).- P.II593.

93. Brady S.T, Davis C.A., Kussmaul W.G., et al. Percutaneous aortic balloon valvuloplasty in octogenarians: Morbidity and mortality // Am. Intern. Med.1989.- V. 110.- P.761-766.

94. Cabane J., Godean P., Herreman G., et al. Fate of circulating immune complex in infective endocarditis // Am. J. Med.- 1979.- V. 66.- P. 277-282.

95. Campbell M. Calcific aortic stenosis and congenital bicuspid aortic valves // Brit. Heart J.-1968. V. 30, N 5. P. 606 616.

96. Cardella J.F., Kanjuh V.I., Edwards J.E. Association of the acquired bicuspid aortic valve with rheumatic disease of atrioventricular valves // Amer. J. Cardiol.- 1989.- V.63.-№12.- P.876-877.

97. Carlson M.D., Palcios I.F., Thomas J.D. et al. Cardiac conduction abnormalities during percutaneous balloon mitral and aortic valvulotomy // Circulation-1989.- V.79.- P.1197-1203.

98. Chioin R., Ramondo A., Chirillo F., et al. Short-lasting and clinical benefits from percutaneous balloon valvuloplasty for calcific aortic stenosis // Jap. Heart J.-1990.- V.31.-№ 5.- P.609-617.

99. Chirillo F., Ramondo A., Razzolini R.et al. Short- and mind- term results of percutaneous aortic valvuloplasty for calcific aortic stenosis in elderly patients. // G. Ital. Cardiol.-1991.- V.21(l).- P.33-39.

100. Come P.C., Riley M.F., Berman A.D. et al. Serial assessment of mitral regurgitation by pulsed Doppler echocardiography in patients undergoing balloon aortic valvuloplasty//J. Am.Coll.Cardiol.-1989.- V.14.- P.677-682.

101. Crandall C.W., Berdoff R.L., Goldman B. Mechanism of early restenosis in aortic balloon valvuloplasty: a pathological evaluation abstract. // Circulation-1988.- V.78

102. Cribier A., Remadi F., Koning R., Stix G., Letac B. Emergency balloon valvuloplasty as initial treatment of patients with aortic stenosis and cardiogenic shock //The New England J. of Medicine .-1992.- V. 326.- № 9.-P. 646.

103. Cribier A., Gerber L., Bernard J. et al. Percutaneous balloon valvuloplasty: The state of art: A review of two years experience in Rouen // J.Intervent.

104. Cardiol.-1988.-№ 1P.237-250.

105. Cribier A., Koning R., Eltchaninoff H. et al. Results of aortic balloon valvuloplasty in patients with aortic stenosis nonsuitable for valve replacement abstract. // Circulation-1988.- V.78 (supll II).- P.II.592.

106. Cribier A., Savin T., Berland J., Rocha P., Mechmeche R., Saoudi N., Behar P., Letac B. Percutaneous transluminal balloon valvuloplasty of adult aortic stenosis report of 92 cases. // J. Amer. Coll. Cardiol.-1987.- V.9 P.381-386.

107. Cribier A., Savin T., Saoudi N., Rocha P., Berland J., Letac B. Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic stenosis in eldery patients. An alternative of valve replacement? // Lancet.- 1986. V. 1- P. 63 - 67.

108. Cribier A. Saoudi N., Bernard J. et al. Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients: An alternative to valve replacement ? // Lancet-1986.-№1.- P.63-67.

109. Cujec B., McMeekin J., Lopez J. Bacterial endocarditis after percutaneous aortic valvuloplasty // Am. Heart J.-1988.- P. 178 179.

110. Dancy M., Dawkins K., Ward D. Balloon dilatation of the aortic valve. Limited success and early restenosis // Brit. Heart. J.-1988.- V.60.-№3.-P.236-246.

111. Datta B.N., Bhusnurmath B., Khattri H.N. et al. Anatomically isolated aortic valve disease: Morphologic study of 100 cases at autopsy // Jap.Heart J.-1988.-V. 29.- N 5.- P. 661 670.

112. Davidson C.J., Skelton T.N., Kisslo K.B., et al. The risk for systemic embolization associated with prcutaneous balloon valvuloplasty in adults // Ann. Intern. Med.-1988.- V.108.- P.557-560.

113. De Paulis R., De Matteis G.M., Nardi P. Opening and closing characteristics of the aortic valve after valve-sparing procedures using anew aortic root conduit //Eur. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2001.- V. 72.-№ 2.- P.487-493.

114. Del Core M.G., Nair C.K., Peetz et al. Early restenosis following successful percutaneous balloon valvuloplasty for calcific valvular aortic stenosis. // Am. Heart J.-1989.- V. 118.- P. 181-182.

115. Delay D., Pellerin M., Carrier M., et al. Immediate and long-term results of valve replacement for native and prosthetic valve endocarditis //Ann. Thorac. Surg.- 2000.- V.70.- P.23-219.

116. Desnoyers M.R., Isner J.M., Pandian N.G. et al. Clinical and noninvasive hemodynamic results after aortic balloon valvuloplasty for aortic stenosis // Am.J. Cardiol.-1988.- V.62.- P. 1078-1084.

117. Di Mario C. et al. Percutaneous aortic balloon dilatation for calcific aortic stenosis in elderly patients: immediate haemodynamic and short term follow up // Br. Heart J.-1988.- V.58.- P.644-652.

118. Di Segni E., Agranat O., Zahav Y.H. et al. Balloon aortic valvuloplasty in the elderly: useful when there is no alternative. // Isr. J. Med. Sci.-1993.- V.29 (11).- P.- 692-696.

119. Drobinskj G., Lechat P., Metzger J.P., Lepailleurr C., Vacheron A., Grosgogeat Y. Results of percutaneous catheter valvuloplasty for calcified aortic stenosis in the elderly. // Eur. Heart J.-1987.- V.8.- P. 322-328.

120. Durack D.T., Pril D., Beeson P.B. Pathogenesis of infective endocarditis.- In: Infective endocarditis // Ed. Rahimtoola S.H. New York.- 1978.- P.l- 54.

121. Edwards J.E. Pathology of left ventricular outflow tract obstruction // Circulation.-1965.- V.31.- P. 586 589.

122. Edwards W.D. Acquired bicuspid aortic valves // Amer.J. Cardiol. 1990.-V.65.- №11.- P.827.

123. Erdman E. Die Decompensierte Aortenklappenstenose Valvuloplastie als Noteingriff. // Internist (Berl.)-1989.- V.30.- P.77-81.

124. Noteingriff. // Internist (Berl.)-1989.- V.30.- P.77-81.

125. Feldman T., Glagov S., Chiu Y.C. et al. Second dilatation for restenosis following successful balloon aortic valvuloplasty: results, pathology and mechanism abstract. // J. Am. Coll. Cardiol.-1989.-№ 13.- P. 13A.

126. Ferguson J.J. The efficacy of multiple balloon aortic valvuloplasty procedures abstract. // Circulation-1988.- V.78 (supll II).- P.II531.

127. Fields C.D. et al. Dual aortic balloon valvuloplasty, despite argument acute hemodynamic improvement, fails to prevent postvalvuloplasty restenosis abstract. // J. Am. Coll. Cardiol.-1989.- №13,- P.148A.

128. Frank S., Jonson H., Ross J. Natural history of valvular aortic stenosis // Br. Heart J.-1973.- V.35.- P.41-46.

129. Harpole D.H. et al. Early and late changes in left ventricular systolic perfomans after percutaneous aortic valvuloplasty // Am J.Cardiol.-1990.-V.66.-№3.- P.327-332.

130. Hashimoto H., Tamura T., Ikari Y., et al. Comparison of aortic valve replacement and percutaneous aortic balloon valvuloplasty for elderly patients with aortic stenosis // Jpn. Circ. J.-1996.- V.60 (3).- P.142-148.

131. Hohn A.R., Praagh S.V., Moore A.A. Aortic stenosis // Circulation.-1965.-V.31.- №12.- P.4-12.

132. Holland K., Brown K., Kirsh M., et al. One year clinical followup of balloon aortic valvuloplasty vs. aortic valve replacement in elderly operative candidates abstract. // Circulation.-1988.- V.78.- P. II 593.

133. Holmes D.R., Nishimura R.A., Reeder G.S. et al. Dual approach for percutaneous balloon valvuloplasty abstract. // J. Am. Coll. Cardiol.-1988.-V.ll.- P. 13A.

134. Holmes D.R., Nishimura R.A., Reeder G.S. et al. Clinical follow-up after percutaneous aortic balloon valvuloplasty // Arch. Intern. Med.-1989.- V.149.-P. 1405-1409.

135. Holmes D.R. Predictors of early in-hospital mortality after percutaneous aortic balloon valvuloplasty: the Mansfield Registry abstract. // Circulation-1988.V.78 (supll II).- P.II.532

136. Horstkotte D., Loogen F. The natural history of aortic valve stenosis // Eur. Heart J.-1988.- V.9.- P.57-64.

137. Isner J.M., Samuels D.A., Slovenkai G.A.et al. Mechanism of aortic balloon valvuloplasty: Fracture of valvular calcific debris // Ann.Intern. Med.-1988.-V.108.- P.377-380.

138. Kalan J.M., Bonow R.O., Roberts W.C. Development of severe stenosis in a previously purely regurgitant, congenitally bicuspid aortic valve // Amer. J. Cardiol. 1988.- V.62.-№13.- P.988-989.

139. Kale P.A., Sathe S.V., Rajani R.M. Long term results of percutaneous transluminal valvuloplasty in patients with aortic stenosis // Indian Heart J.-1992.- V. 44.- P.67-70.

140. Karp R.B. Congenital aortic stenosis: Editorial comment // J.Cardiac. Surg.-1992.- V.7.- № 4.- P.355 356.

141. Kelly T.A., Rothbard R.M., Cooper C.M. et al. Comparison of outcome asymptomatic to symptomatic patients older than 20 years of age with valvular aortic stenosis //Am. J. Cardiol.-1988.- V.61.- P.123-130.

142. Kennedy K.D., Hauck A.J., Edwards W.D. et al. Mechanism of reduction of aortic valvular stenosis by percutaneous transluminal valvuloplasty: Report of five caes and review of literature. // Mayo Clin.Proc.-1988.- V.63.- P.769-776.

143. Kleaveland J.P., Hill J., Margolis J. et al. M-Heart Registry for percutaneous transluminal aortic valvuloplasty: Follow-up report abstract. // Circulation-1988.- V. 78 (supll II).- P.II533.

144. Kulick N. et al. Catheter balloon valvuloplasty in adults. Part 1. Aortic stenosis // Curr. Probl. Cardiol.-1990.- V.15.-№ 7.- P.353-395.

145. Kvidal P.D., Stahle E., Nygren A. et al. Long-term follow up study on 64 elderly patients after balloon aortic valvuloplasty // J.Heart Valve Dis.-1997.elderly patients after balloon aortic valvuloplasty // J.Heart Valve Dis.-1997.-V.6.- P.480- 486.

146. Lababidi Z., Wu J. R., Walls J.T. Percutaneous ballon aortic valvuloplusty. // Amer. J. Cardiol.-1984.- V.53.- P.194-197.

147. Lembo N.J., King S.B., Roubin G.S. et al. Fatal aortic rupture during percutaneous balloon valvuloplasty for valvular aortic stenosis // Am.J. Cardiol.-1987.- V.60.- P. 733-736.

148. Leonard B.M., Harvey J.R., Berman A.D. et al. Predictors of initial success and longterm survival for balloon aortic valvuloplasty abstract. // Circulation.-1988.- V. 78.(supll II).- P.II.533.

149. Letac B., Cribier A., Berland J. et al Clinical followup in adult aortic stenosis treated by balloon valvuloplasty abstract. // Circulation -1988.-V.78.(supll.II).- P.II. 532.

150. Letac B., Cribier A., Koning R. et al. Results of percutaneous transluminal valvuloplasty in 218 adults with aortic stenosis // Am. J. Cardiol.-1988.-V.62.- P.598- 605.

151. Letac B., Gerber L.I., Koning R. Insights on the mechanism of the balloon valvuloplasty in aortic stenosis // Am. J. Cardiol.-1988.- V.62.- P.1241-1247.

152. Levine M.J., Berman A.D., Safian R.D. et al. Palliation of valvular aortic stenosis by balloon valvuloplasty as preoperative preparation for noncardiac surgery // Am. J. Cardiol.-1988.-V.62.- P. 1309-1310.

153. Lewin R.F., Dorros G., King J.E. et al. Aortic annular tear after valvuloplasty: The role of aortic annulus echocardiographic measurement // Cathet. Cardiolvasc. Diagn.- 1989.- V.16.- P. 123-129.

154. Litvack F., Jakubowski A.T., Buchbinder N.A. et al. Lack of sustained clinical improvement in an elderly population after percutaneous aortic valvuloplasty // Am. J. Cardiol.-1988.- V.62.- P.270-275.

155. Mackay A., de Bono D.P. Valvar aortic stenosis in adults: An update. // Skot. med. J.-1986.-№1.- P.20-24.

156. Magovern J.A., Pennock J.L., Campbell D.B., et al. Aortic valve replacement and combined aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting: Predicting high risk groups // J. Am. Coll. Cardiol.-1987.-№9.- P.38-43.

157. McKay R., Smith A., Leung M.P. et al. Morphology of the ventriculoaortic function in critical aortic stenosis: Implications for hemodynamic function and clinical management // J.Thorac., Cardiov. Surg.-1992.- V.104.- № 2.- P.434-442.

158. McKay R.G. Balloon aortic valvuloplasty in 285: initial results and complications abstract. // Circulation-1988.V.78 (supll II).- P.II594.

159. Meany B.T., Springings D., Chambers J. et al Aortic valvuloplasty in the elderly. // Circulation-1988.- V.78.- P.II531.

160. Morishita K., Murakami G., Koshino T. et al. Aortic root remodeling operation: how do we tailor a tube graft? // Ann. Thorac. Surg.- 2002.- V.73.-P.21-1117.

161. Morita S., Yasui H. Aortic valve replacement with stentless bioprosthesis: operative methods and pitfalls // Kyobu Geka.- 2000.- V.53.- P.9-305.

162. Nishimura R.A., Holmes DR. Jr, Reeder G.S., Orsulak T.A., Bresnahan J.F., Ilstrup D.M., Tajik A.J. Doppler Evaluation of results of percutaneous aortic balloon valvuloplasty in calcific aortic stenosis. // Circulation.-1988.- V.78.-P.791-799.

163. Nitta M., Nakamura T., Hultgren H.N., Bilisily J., Tovey D.A. Progression of aortic stenosis in adult men. Detection by noninvasive methods // Chest.-1987.- V.92.- P.40.

164. O'Neill W.W. Longterm survival after percutaneous aortic balloon valvuloplasty: preliminary report of the Mansfield Scientific Registry abstract. //Circulation-1988.- V.78(supll.II).- P.II.594.

165. Olson L.J., Subramanian R., Edwards W.D. Surgical pathology of pure aortic insufficiency: A study of 225 cases // Mayo Clin. Proc.- 1984.- V. 59.- №12.-P. 835-841.

166. Onoda K., Suzuki T., Kanemitsu N., et al. Long-term results of valve replacement with the CarboMedics prosthetic heart valve // Artif. Organs.-2002.- V.26.- №5.- P. 6-483.

167. Otto C.M. Calcification of bicuspid aortic valves // Heart.- 2002.- V.88.-P.321- 332.

168. Penther P., Boschat J., Etienne Y., Le Potier J., Gilord M. Narrow and calcified aortic valve stenosis in subjects in their 8-th and 9-th decades. An. Anatomie study of 64 cases // Arch. Mail Coeur Vaiss.- 1988.- V.8.-№7.- P. 887-93.

169. Peterson M.D., Roach A., Edwards J.E. Typs of aortic stenosis in surgically removed valves // Arc. Pathol. Lab. Med.- 1985.- V. 109.- №9.- P. 820-32.

170. Piovaccari G., Marzocchi A., Marzocchi C. et al. Percutaneous aortic valvuloplasty in the adult. When and why is now useful.? // Ann. Ital. Med. Int.- 1996.- V.ll.- P.258-262.

171. Pomerance A. Pathogenesis of aortic stenosis and its relation to age //

172. Brit.Heart J. 1972. V. 34, N 6. P. 569 574.

173. Presbítero P., Somerville J., Revel-Chion R., Ross D. Open aortic valvuloplasty: results in 23 patients // Br. Heart J.- 1982. V. 47- P. 26-34

174. Rahimtoola S.H. Perspective on valvular heart disease: An update // J.Am.Coll. Cardiol.-1989.- V.14.- P.l-23.

175. Robert GJohnson, MD, Jatinder S. Dhillon, MD, Robert L. et al. Aotric valve operation after percutaneous aortic balloon valvuloplasty //Ann. Thorac. Surg.-1990.- 49:740-5.

176. Rosenthal E., Montarello J.K., Porakis A.C. Balloon dilatation of the aortic valve in a pulsatile flow model. // Br. Heart J.-1990.- V.63.- P.238-245.

177. Ross J.Jr., Braunwald E. Aortic stenosis // Circulation.-1968.- V.38.- P.61.

178. Rothlin M.E. Erworbene Herzklappenerkrankungen State of the Art 1985 // Z. Kardiol.- 1986.- V.- 75.- P.191- 195.

179. Rudiger Autschbach, Thomas Walther, Volkmar Falk, et al. Prospectively randomized covparison of different mechanical aortic valve //Circulation.-2000.- V. 102.- P. 12-89.

180. Russo C.F., Mazzetti S., Garatti A., et al. Aortic complications after bicuspid aortic valve replacement: long-term results //Ann. Thorac. Surg.- 2002.-V.74.-№2.- P.6- 173.

181. Sabet H.I., Edwards W.D., Tazelaor H.D. Congenitally bicuspid aortic valves: A surgical pathology study of 542 cases and literature rewiew // Mayo. Clin. Proc.- 1999.- V.74.-№ p.14-26.

182. Sadaniantz A., Malhotra R., Korr K.S. Transient acutesevere aortic regurgitation complicating balloon aortic valvuloplasty // Cathet. Cardiovasc. Diagn.-1989.- V.17.- P.186-189.

183. Sadee A.S., Becker A.E., Verhaul J.A. The congenitale bicuspid aortic valve with post-inflammatory disease // Eur. Heart.J. 1994. - V.15.- № 4.- P.503 -506.

184. Safian R.D., Berman A.D., Diver D.J. et al. Ballon aortic valvuloplasty in 170 consecutive patients // N. Engl. Cardiol.-1988.- V.319.- P.125-130.

185. Schneider J.F., Wilson M. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty for aortic stenosis in elderly patients at high risk for surgery // Ann. Intern. Med.- 1987.-V.106.- P.696-699.

186. Sherman W., Hershman R., Lazzam C. et al. Balloon valvuloplasty in adult aortic stenosis: Determinants of clinical outcome. // Am. Intern. Med.-1989.-V.110.- P.421-425.

187. Skjaerpe T., Hegrenaes L., Hatle L. Noninvasive estimation of valve area in patients with aortic stenosis by Doppler ultrasound and two-demensional echocardiography // Circulation-1985.- V.72.- P.810-818.

188. Smedira N.G., Ports T.A., Merrick S.H., Rankin J.S. Balloon aortic valvuloplasty as a bridge to aortic valve replasement in critically ill patients. // Ann. Thorac. Surg.- 1993.- Apr; 55(4): 914 6.

189. Soyer R., Bouchart F., Bessou J.P. et al. Aortic valve replacement after aortic valvuloplasty for calcified aortic stenosis // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-1996.-V.10.- P.997-982.

190. Spielberg C., Kruck I., Linderer T. et al. One-twe year follow-up after primarili successful valvuloplasty for calcific aortic stenosis abstract. // J.Am.Coll.Cardiol.- 1989.-№13.- P.16A.

191. Stein P.D., Sabbah H.N., Pitka J.V. Countinuing disease procees of calcific aortic stenosis. Role of microtrombi and turbulent flow // Am. J. Cardiol.-1977.- V.39.- P. 159-163.

192. Stewart B.F., Siscovick D., Lind B.K. et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. // J. Am. Coll. Cardiol.-1997.- V.29.- P.630-634.

193. Subramanian R., Olson L.J., Edwards W.D. Surgical pathology of pure aortic stenosis: A study of 374 cases // Mayo Clin. Proc.- 1984.- V. 59.- №10.- P. 683-690.

194. Sud A., Parker F., Magilligan D.S. Anatomy of the aortic roof // Ann. Thorac. Surg. 1984.- V. 38. - P. 76-84.

195. Tirone E. David. Surgery of aortic valve // Current problems in surgery.-1999.- V.36.-№ 6.- P.426-501.

196. Vrolix M., Piessens J., Moerman P. et al. Fatal aortice rupture: an unusual complication of percutaneous balloon valvuloplasty for acquired valvular aortic stenosis // Cathet. Cardiovasc. Diagn.-1989.- V.16.- P.l 19-122.

197. Waller B.F., Carter J.B., Williams H.J., Edwards J.E. Bicuspid aortic valve: Comparison of congenital and acquired types // Circulation.-1973.- V.48.-№5.- P. 1140-1150.

198. Waller B.F., McKay C.R., Erny R. et al. Catheter balloon valvuloplasty of hecroscopy stenotic aortic valves: Etiology of aortic stenosis is a major factor in early "restenosis" abstract. // J. Am. Coll. Cardiol.-1989.- V.13.- P. 16A.

199. Walls J.T., Lababidi Z., Curtis J.J. et al. Assessment of percutaneous balloon palmonary and aortic valvuloplasty // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1984.-V.88.- P. 352-356.

200. Warren R.J., Hunt D., Black A.J., Sammers P. Early and late results of balloon valvuloplasty for severe aortic stenosis // Austr.N. Z. J. Med.-1989.- V.19.-№5.- P. 454-457.

201. Wood P. Aortic stenosis//Am. J. Cardiol. 1958.- V.I.- P. 553 - 571.

202. Yener N.N., Oktar G.L., Erer D.D., Yardimici M.M., Yener A.A. Bicuspid aortic valve // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2002.- V.8.- №5.- P.7 264.

203. Yoshimura N., Yamaguchi M., Ohsima Y. Midterm resalts of bilateral enlargement of the aortic valve replacement // Kyobu Geka.- 1999.- V.92.- № 4.- P. 286 289.

204. Zarco G.P., Zarco M.J. Epidemiología actual de las entermedades valvulares. Un naevo espectro etiologico // Rev. Esp. Cardiol.-1989.-V. 42.- № 8.- P.541-550.