Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Транслюминальная баллонная дилатация при врожденном клапанном и подклапанном мембранозном стенозах аорты

£

^ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

^ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им.А.Н.БАКУЛЕВА

На правах рукописи

ДАНИЛОВ Евгений Юрьевич

ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ ДИЛАТАЦИЯ ПРИ ВРОЖДЕННОМ КЛАПАННОМ И ПОДКЛАПАННОМ МЕМБРАНОЗНОМ СТЕНОЗАХ АОРТЫ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии имени А.Н.Бакулева Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Б.Г. Алекян доктор медицинских наук Ю.И.Бондарев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С. Коков доктор медицинских наук профессор В.Т. Селиваненко

Ведущее учреждение - Российский Государственный

медицинский университет.

Защита диссертации состоится ".....".......199 г.

в "...." час. на заседании специализированного совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, 8, корп. 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан "...". ....... 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М.А.Милаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения врожденного клапанного и подклапанного стеноза аорты у детейу одна из наиболее сложных в кардиохирургии (Бураковский В.И. и соавт, 1990). Пациенты с врожденным клапанным стенозом аорты в возрасте до 1-го года представляют наиболее тяжелую категорию больных, специфика которой связана^ с наличием у них наиболее тяжелых форм порока, не встречающихся в старших возрастных группах из-за естественной летальности (Bandy G.E. et. al., 1971).

Распространенность аортальных стенозов среди врожденных пороков сердца составляет 5 - 6 % (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., и соавт, 1989, Keith J.D. et al.,1978, Cheitlin M.D. et. al.,1980).

Тяжелые формы порока характеризуются ранними клиническими проявлениями, прогрессирующим течением заболевания, высокой естественной летальностью, низкой эффективностью медикаментозной терапии, что диктует необходимость хирургической коррекции порока (Бураковский В.И., Бокерия Л.А.,1989, Lock J.E. et. al., 1987, Rao P.C., 1990).

В настоящее время существуют многочисленные модификации открытых операций на аортальном клапане (Бураковский В.И.и соавт., 1990).

В 1983 году впервые в мире Lababidi Z. выполнил тран-слюминальную баллонную вальвулопластику (ТАБВП) у пациента с врожденным клапанным стенозом аорты. В нашей стране процедура была впервые выполнена в Научном Центре серд<--;-но-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН п 19Я8 : . Петросяном Ю.С. и Алекяном Б.Г., а у новорождешшмх патентов, находящихся в критическом состоянии - Алек:.ни ■■•. L.;

1989 году. В настоящее время метод широко внедрен во многих ведущих кардиохирургических клиниках мира. (Lababidi Z. et al., 1984; Rao P. et al., 1989; Sullivan I.D. et al., 1989; Witseburg M. et al., 1992).

В отечественной литературе отсутствуют публикации посвященные непосредственным и отдаленным результатам баллонной дилатации врожденного клапанного и подклапанного стенозов аорты. Не разработана методика проведения баллонной дилатации стенозов аорты, а так же тактика лечения этих аномалий при наличии сопутствующих врожденных пороков сердца, таких как коарктация аорты, щелевидный дефект межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность и т.д.. (Алекян

Б .Г. и соавт., 1996, Lock J.E. et. al, 1987, Rao P.C., 1990).

До настоящего времени остается нерешенным круг проблем, связанных с тактикой лечения врожденного клапанного стеноза аорты у больных первого года жизни, находящихся в критическом состоянии..

Все выше перечисленные факторы определили актуальность проблемы и побудили выполнить данное исследование.

Цель исследования.

Разработать и внедрить в клиническую практику метод транслюминальной баллонной дилатации при лечении пациентов с врожденным клапанным и подклапанным стенозами аорты.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методы проведения транслюминальной баллонной дилатации врожденного клапанного и подклапанного мембранозного стенозов аорты у разных возрастных категорий больных.

2. Определить показания и противопоказания к применению баллонной дилатации у пациентов с врожденным клапанным и подклапанньш мембранозным стенозами аорты.

3. Разработать тактику лечения пациентов с врожденным клапанным и подклапанным мембранозным стенозами аорты в сочетании с другими врожденными пороками сердца.

4. Изучить непосредственные и отдалённые результаты транслюминальной баллонной дилатации врожденного клапанного и подклапанного стенозов аорты.

5. Определить критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов баллонной дилатации у больных с врожденным стенозом аорты.

6.Изучить осложнения транслюминальной баллонной дилатации врожденного стеноза аорты, выявить их причины, разработать методы их профилактики и лечения.

Научная новизна.

В отечественной литературе настоящая работа является первым обобщающим исследованием, в основу которой положен опыт Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН в области эндоваскулярного лечения врожденного клапанного и подклапанного стенозов аорты.

Впервые чз отечественной литературе на основании анализа одного из самых больших клинических наблюдений в мире дана комплексная оценка непосредственных и отдаленных результатов баллонной дилатации клапанного и подклапанного стенозов аорты, произведена оценка показателей сократительной функции миокарда левого желудочка у больных до и после баллонной дилатации.

Впервые и отечественной литературе нроиедси .нам-: осложнений баллонной дилатации врожденного кл.ишшьтч

подклапанного мембранозного стенозов аорты, выявлены их причины и разработаны методы их профилактики и лечения.

Впервые разработана тактика лечения пациентов с врожденными клапанным и подклапанным мембранозным стенозами аорты в сочетании с другими врожденными пороками сердца, с использованием метода баллонной дилатации.

Практическая ценность.

На основании комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов баллонной дилатации врожденного клапанного и подклапанного мембранозного стенозов аорты впервые в отечественной практике разработаны: показания и противопоказания к проведению процедуры, критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов баллонной дилатации у больных с врожденным клапанным и подклапанным мембранозным стенозами аорты.

Впервые в отечественной практике разработаны меры профилактики осложнений баллонной дилатации и методы их лечения.

Впервые в мире для проведения баллонной дилатации врожденного стеноза аорты у пациентов первого года жизни был разработан и применен доступ с обнажением правой подлопаточной артерии, что позволило снизить количество сосудистых осложнений у данного контингента больных.

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены и широко применяются в клинической практике отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, отделения врожденных пороков сердца, отделения детей раннего возраста и отделения экстренной хирургии и интенсивной терапии детей первого года жизни Научного

Центра сердечно-сосудистой хнрургий им.А.Н. Бакулева Роси-иской Академии медицинских наук.

Публикации. По теме работы опубликовано 15 научных

работ.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на II Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург 1993), III Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 1996), первой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН(Москва, 1997), на всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1997), и на Втором Всемирном Конгрессе детских кардиологов и кардиохирургов (Гонолулу, 1997).

Объем и струтура работы. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 23 таблицами. Указатель литературы включает 31 отечественных и 192 зарубежных авторов.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ.

В Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии за период с 1988 по декабрь 1996 года 112 пациентов с врожденным клапанным и подклапанным мембранозным стенозом аорты было подвергнуто попытке баллонной дилатации. Из них с врожденным клапанным стенозом аорты было 95 (84.8%) пациентов, а с подклапанным мембранозным стенозом аорты - 17 (15.2%). Среди больных с врожденным клапанным стенозом порты (КСА) 25 (25.3%) были в возрасте до 1 года: 10 (40%) и:-, них в возрасте до 3 месяцев, 8 (32%) - п возрасте от 3 до (>

месяцев, а 7 (28%) - от 6-12 месяцев. 10 (10.5%) больных было в возрасте от 1 до 3 лет, и 60 (64.2%) пациентов составили старшую возрастную группу.

Клиническая характеристика больных Изолированный врожденный КСА наблюдался у 40 (42.1%) больных. У 55 (57.9%) пациентов он сочетался с такими врожденными пороками сердца, как недостаточность и стеноз митрального клапана, фиброэластоз миокарда лезого желудочка, коарктация аорты, щелевидный дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток.

Следует отметить, что особой тяжестью состояния отличалась группа больных первого года жизни с врождённым КСА, находящихся в критическом состоянии. Вес больных колебался от 2.8 до 6.3 кг. Сроки консервативного лечения у них до обращения в Центр сердечно-сосудистой хирургии колебались от 20 дней до 9 месяцев. При этом сердечная недостаточность прогрессировала с возрастом у всех пациентов, несмотря на проводимое консервативное лечение. 15 (60.0%) из них поступили в Центр в тяжелом, а 10 (40.0%)- в критическом состоянии: с одышкой, кардиомегалией, выраженной сердечной недостаточностью резистентной к медикаментозной терапии.

Все больные подвергнутые попытке баллонной дилатации имели тяжелую форму аортального стеноза. Градиент систолического давления (ГСД) между левым желудочком и аортой у больных этой группы колебался от 56 до 182 мм рт. ст. Основным фактором определяющим тяжесть состояния больных является недостаточность кровообращения, которая, несмотря на скудность симптоматики у больных старшей возрастной группы, имела место у 67 (70.5%) пациентов с врожденным клапанным,

и у 10 (58.8%) больных с подклапанным мембранозным стенозом аорты.

Методы исследования и эндоваскулярного лечения.

В качестве операционного доступа у детей старше 1 года была выбрана бедренная артерия. Пункцию бедренной артерии производили по методике Селдингера. Далее через интродьюсе-ры 5 - 6Р проводили катетер 5-6Р типа "поросячий хвостик". Использование интродюсеров позволило значительно снизить вероятность развития тромбозов вследствие повреждения интимы бедренной артерии. После установки катетера в восходящем отделе аорты в целях профилактики тромбоза бедренной артерии больному вводился гепарин из расчета 100 ЕД. на 1 кг веса. После записи кривой давления выполнялась аортография из восходящего отдела аорты. Далее проводилась катетеризация левого желудочка, измерялся градиент систолического давления между левым желудочком и аортой и выполнялась баллонная дилатация аортального стеноза.

Использование этого доступа у детей первого года жизни затруднительно, ввиду малого диаметра бедренных артерий. Поэтому у больных первого года жизни нами впервые в мире был разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный доступ через правую подлопаточную артерию.

Непосредственные результаты

Результаты баллонной дилатации оценивались по данным клинического наблюдения, ЭКГ и ФКГ. Ведущую роль в оценке непосредственных результатов ТЛБВП играла катетеризация и ангиокардиографическое исследование. Состояние внутрисер-дечной гемодинамики перед выпиской пациента из стационара и в отдаленном периоде оценивалось по данным эходопплеркардио-графического исследования, позволявшего достаточно точно из-

мерить остаточный ГСД между левым желудочком и аортой, изучить сократительную функцию миокарда левого желудочка, а так же оценить степень регургитации на аортальном клапане.

Удалось выполнить баллонную дилатацию аортального стеноза у 102 (91.1%) из 112 больных: из них у 85 (83.3%) имелся КСА, а у 17 (16.7%) - подаортальный мембранозный стеноз. Неудачные попытки катетеризации левого желудочка имели место у 10 (8.9%) пациентов с клапанным стенозом аорты, при этом 8 из них были пациенты в возрасте до 1 года.

При анализе непосредственных результатов баллонной вальвулопластики 85 больных с врожденным клапанным стенозом аорты были разделены на две группы: в первую группу вошли 68 пациентов в возрасте старше 1 года, а во вторую - 17 больных в возрасте до 1 года.

У больных старшей возрастной группы с врожденным клапанным стенозом аорты после ТАБВП пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой уменьшился в среднем на 65.7±12.6% (со 106±38.6 до 36.5+20.7 мм рт.ст ). Систолическое давление в левом желудочке уменьшилось с 203.2±42.0 до 154.4±29.1 мм рт.ст., а конечное диастолическое давление в левом желудочке - с 21.8±7.56 до 15.8±6.2 мм рт.ст. Следует отметить, что статистически достоверно повысилось систолическое давление в аорте с 97.2±21.1 до 117.3±23.6 мм рт.ст.

У больных с врожденным клапанным стенозом аорты в возрасте до 1 года пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой снизился после выполнения баллонной вальвулопластики в среднем на 45,1±9.1% (с 71.2+22.1 до 36.6112.2 мм рт. ст.). Систолическое давление в левом желудочке статистически достоверно снизилось на

18,8+8,7% (со 161.1+29.2 до 130.8+28.4 мм рт.ст.), а систолическое давление в восходящей аорте недостоверно возросло в

среднем на 19,2+10,7% (с 89.9±26.7 до 107.2+24.8 мм рт.ст.).

В результате коррекции порока у всех 17 пациентов 1 года жизни наблюдалось статистически достоверное возрастание фракции выброса (ФВ) левого желудочка с 30.7+10.5% до 38.5+9.3% и уменьшение конечно-систолического обьема с 83.6±40.3 до 69.1+29.6 мл/кв.м. Конечный диастолический объем левого желудочка у большинства пациентов к моменту выписки из стационара значительно превышал возрастную норму (среднее значение 101,8 ± 31,8 мл. кв.м). Пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой по данным эходопплеркардиографического обследования составил перед выпиской в среднем 39.1+15.1 мм рт.ст., что незначительно отличалось от результатов полученных при катетеризации левых отделов сердца непосредственно после ТЛБВП.

Особый интерес представляет группа больных с сочетанием клапанного и подклапанного стеноза аорты с коарктацией аорты. В доступной нам литературе мы не встретили разработанной тактики лечения этой категории больных.

В нашем исследовании приводятся результаты лечения 7 пациентов с сочетанием клапанного или подклапанного стеноза аорты с коарктацией аорты (КоАо). Возрастная характеристика больных и вид вмешательства представлены в таблице 1.

Таблица 1

Возрастная характеристика и вид оперативного вмешательства у больных с клапанным и подклапанным мембраноз-ным стенозом аорты в сочетании с коарктацией аорты

№ ВОЗРАСТ ВИД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1 2мес. ТЛБВП + рез.КоАо+ОАП

2 5мес. ТЛБВП +- рез.КоАо-ЮАП

3 2г.2мес. ТЛБВП + ТЛБАП КоАо

4 Юлет ТЛБАП КоАо + ТЛБВП

5 8мес. ТЛБВП + ТЛБАП КоАо

6 2г ТЛБВП + ТЛБАП КоАо

7 7лет ТЛБВП + ТЛБАП КоАо

Первым двум пациентам в возрасте до 6 месяцев, находящимся в крайне тяжелом состоянии, непосредственно после проведения баллонной дилатации клапанного стеноза аорты была произведена операция резекции коарктации аорты и перевязка открытого артериального протока. У первого больного нальвуло-пластика позволила снизить пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой с 60 мм рт.ст. до 30 мм рт.ст. а у второго - с 48 мм рт.ст. до 5 мм рт.ст. В результате проведенного лечения ФВ левого желудочка возросла с 28% до 36% и с 36% до 46% соответственно. Выполнение первым этапом баллонной вальвулопластики клапанного стеноза аорты позволило провести этим больным открытые операции с минимальным риском.

Остальным пациентам проводилось эндоваскулярное лечение как клапанного и подклапанного стенозов аорты, так и коарктации аорты. Вальвулопластика аортального стеноза и ангио-

пластика коарктации аорты одномоментно проводились у 3 больных. Показатели изменения гемодинамики у этих больных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Гемодинамические результаты эндоваскулярного леиче-ния больных с сочетанием врожденного клапанного и подкла-панного мембранозного стенозов аорты с коарктацией аорты.

ВОЗРАСТ ГСД между ЛЖ и АО (мм рт.ст.) ГСД Ао ВОСХ -Ао НИСХ (мм рт.ст.)

до ВВП после ВВП до БАП после БАП

2 года 84 48 42 6

10 лет 202 72 72 0

8 мес. 72 36 94 9

2 года 72 24 42 15

7 лет 90 48 44 21

В среднем пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой был снижен у этих больных на 56.2±12.8%, а градиент систолического давления между восходящей и нисходящей аортой - до значений не требующих дальнейшей коррекции.

Таким образом, баллонную вальвулопластику клапанного стеноза аорты и баллоннуно ангиопластику коарктации аорты у детей можно использовать в качестве метода лечения больных с сочетанной патологией аорты. Методы эндоваскулярного лечения могут сочетаться с открытыми операциями у больных с врожденными пороками сердца и сосудов. Тактика лечения данной категории больных требует дальнейшей разработки.

После выполнения баллонной дилатации градиент систолического давления между левым желудочком и аортой у 17 больных с подклапанным мембранозным стенозом аорты был

снижен с 96.4±32.б до 36.0±17.5 мм рт.ст., а систолическое давление в левом желудочке - с 202.1+33.8 до 151.6±17.3. Функциональные показатели сократимости миокарда левого жс-^у^очыа ишлн ь пределах нормальных величин, как до баллонной дилатации, так и после процедуры.

Отдаленные - результаты

Отдаленные результаты в баллонной дилатации клапанного и подклапанного стеноза аорты изучены в сроки от 6 мес. до 7 лет у 93 (89.4%): у 76 - с врожденным клапанным стенозом аорты и у всех 17 пациентов с подклапанным мембранозным стенозом аорты. При оценке отдаленных результатов мы ориентировались на следующие критерии:

1. Хорошим считался результат, при котором у больного отсутствовали жалобы, при ЭКГ выявлялась умеренная перегрузка левых отделов сердца, градиент систолического давления между левым желудочком и аортой по данным эходопплеркар-диографии составлял менее 50 мм рт.ст., а недостаточность аортального клапана не превышала 1+.

2. Удовлетворительным считался результат, при котором субъективно состояние пациента улучшалось по сравнению с исходным, однако сохранялись жалобы на умеренную утомляемость при физической нагрузке. При ЭКГ выявлялась гипертрофия левых отделов сердца. При эходопплеркардиографии пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой колебался от 31 до 70 мм рт.ст. Аортальная недостаточность не превышала 2+.

3.Неудовлетворительным считался результат при котором не происходило снижения градиента систолического давления между левым желудочком и аортой по сравнению с исходным значениям, либо он превышал 70 мм рт.ст., а так же при появ-

лении аортальной недостаточности 3+ - 44- при минимальных значениях градиента систолического давления между левым желудочком и аортой.

Отдаленные результаты баллонной дилатации врожденного клапанного и подклапанного мембранозного стенозов аорты оценивались отдельно по следующим группам больных:

Больные с врожденным клапанным стенозом аорты в возрасте до 1 года (16 пациентов).

Больные с врожденным клапанным стенозом аорты старше 1 года (60 пациентов).

Больные с подклапанным мембранозным стенозом аорты (17 пациентов).

В группе пациентов с К.СА 1 года жизни было обследовано 16 больных в сроки от 6 месяцев до 7 лет. Жалобы на утомляемость при физической нагрузке предъявляли 4 (25.0%) больных.. Недостаточность кровообращения отсутствовала у 10 (62.5%) больных, и была 1 степени у - 6 (37.5%) пациентов.

Фракция выброса левого желудочка за период наблюдения возросла с 38.5±9.3% непосредственно после баллонной вальву-лопластики до 45.5±3.5% в отдаленном периоде (р<0.05).

Средняя величина пикового градиента систолического давления между левым желудочком и аортой увеличилась с 39.Ы5.2 мм рт.ст непосредственно после баллонной дилатации до 45.2±14.1 мм рт.ст. в отдаленном периоде (р<0.05).

12 (75.0%) больных в настоящее время не требуют каких-члибо дополнительных вмешательств. Группа пациентов с величиной остаточного градиента систолического давления между левым желудочком и аортой от 51 до 70 мм рт.ст. состоит из 3(18.7%) человек. Одному из них проведена открытая вальву-лотомия, двое других нуждаются в катетеризации левых отделов

сердца и, при наличии показаний, в повторной баллонной вальвулопластике аортального клапана. У 1 пациента пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой составил 80 мм рт.ст.

В группе больных с КСА старше 1 года показатели сократительной функции миокарда левого желудочка не имели статистически достоверных различий по сравнению с непосредственными результатами. Фракция выброса левого желудочка, составлявшая после дилатации в среднем 64.8±14.5% не изменилась, и в отдаленном периоде была равна 65.2±15.2%.

Хорошими оказались результаты баллонной вальвулопла-стики у 34 (56.7%) из 60 обследованных ~ больных. У 11 (18.3%) пациентов с удовлетворительными результатами решается вопрос о повторной катетеризации левых отделов сердца. В группе с остаточным градиентом систолического давления между левым желудочком и аортой более 70 мм рт.ст. оказалось 15 (20.0%) больных, требующих дальнейшей коррекции порока.

Из 5 больным выполнялась повторная баллонная дилата-ция аортального клапана. Во всех случаях градиент систолического давления между левым желудочком и аортой был снижен до значений не превышающих 50 мм рт.ст.

В группе больных с подклапанным мембранозным стенозом аорты обследовано 17 больных хорошие результаты баллонной дилатации подклапанного мембранозного стеноза оказались только у 5 (29.4%) больных. У 6 (35.3%) пациентов остаточный градиент систолического давления между левым желудочком и аортой колебался в пределах от 51 до 70мм. рт. ст., а у 6 (35.3%) - его значение вернулось к исходному. Трем пациентам этой группы была выполнена повторная дилатация подклапанно-

го мембранозного стеноза без выраженного гемодинамического эффекта..

Осложнения при катетеризации левого желудочка.

Эндоваскулярная операция, как любой инвазивный метод, может сопровождаться техническими трудностями и осложнениями. При катетеризации левого желудочка и нами наблюдались следующие осложнения: не удалось катетеризировать левый желудочек у 10 (8.9%) из 112 пациентов. Все они были с врожденным клапанным стенозом аорты, причем 8 из них - в возрасте до 1 года. Причинами неудачной катетеризации явились несовершенство инструментария (отсутствие проводников и катетеров соответствующего диаметра на ранних этапах исследования) и резкий критический клапанный стеноз аорты. Неудачные попытки катетеризации левого желудочка сопровождались значительными нарушениями гемодинамики и ухудшением состояния больных. Четверо из этих пациентов погибли. У 2 пациентов возникла фибрилляция желудочков, нарушения гемодинамики, приведшие к летальному исходу в реанимационном отделении через 6 и 38 часов после безуспешной катетеризации от прогрессирующей острой сердечной недостаточности, обусловленной тяжелыми изменениями миокарда левого желудочка, перенесенным вмешательством и не устраненным клапанным стенозом аорты. У 2 других пациентов произошло расслоение аорты и перфорация синуса Вальсальвы проводником, что повлекло за собой смерть больных на операционном столе. 4 больных после неудачных попыток катетеризации левого желудочка были оперированы в условиях искусственного кровообращения. Однако, двое из них погибли в ближайшем послеоперационном периоде. Таким образом летальность при катетеризации левого желудочка составила 3.6%. Следует отметить, что г.сг- .чти осложнения

имели место за период с 1988 по 1990 годы, когда шла разработка методики проведения процедуры. Для уменьшения риска катетеризации левого желудочка необходимо иметь полный набор проводников различного диаметра и набор специальных ка-

V»

тетеров. г\_роме того, при возникновении нарушении ритма сердечных сокращений манипуляции в области аортального клапана должны быть временно приостановлены, а при длительных нарушениях ритма - окончательно прекращены.

Осложнения баллонной дилатации.

После проведения баллонной вальвулопластики умер один больной в возрасте 30 дней с клапанным стенозом аорты, находящийся в критическом состоянии. Во время процедуры удалось снизить градиент систолического давления между левым желудочком и аортой с 65 мм рт.ст. до 11 мм рт.ст. Однако процедура была осложнена возникновением фибрилляции желудочков

О О 1

и тяжелой сердечной недостаточностью в последующие У суток. В дальнейшем у ребенка развилась двусторонняя пневмония, послужившая причиной смерти больного на 16 сутки после вальвулопластики.

Выраженная недостаточность аортального клапана 3+ -4+ развилась у 4 (3.9%) больных. Во всех случаях диаметр баллонного катетера превышал размер клапанного кольца на 2мм и более. В 2 из этих случаев на фоне выраженной аортальной недостаточности развился бактериальный эндокардит. Несмотря на проводимую интенсивную бактериальную терапию состояние этих больных (в возрасте 7 и 12 лет), прогрессивно ухудшалось, что потребовало экстренного оперативного вмешательства. Оба этих больных погибли на операционном столе через 6 и 2,5 месяцев после вальвулопластики соответственно. Двум другим пациентам было выполнено протезирование аортального клапана с

хорошим гемодинамическим эффектом. Таким образом летальный исход наблюдался у 3 (2.9%) больных.

Тромбоз бедренной артерии развился у 6 (5.9%) пациентов. Все эти больные были оперированы в течение первых суток после выполнения вальвулопластики. Во всех случаях был полностью восстановлен кровоток в нижних конечностях.

ВЫВОДЫ.

1.Транслюминальная баллонная дилатация является эффективным методом лечения врожденного клапанного стеноза аорты.

2.Транслюминальная баллонная дилатация врожденного клапанного и подклапанного мембранозного стенозов аорты позволяет снизить пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой более чем на 50% в подавляющем большинстве случаев.

3. Результаты транслюминальной дилатации аортального стеноза зависят от правильного подбора диаметра баллонного катетера. Оптимальные результаты получены при применении баллонного катетера диаметром на 1-2 мм меньше, чем диаметр фиброзного кольца аортального клапана.

4. У больных с врожденным стенозом аорты хорошие и удовлетворительные результаты баллонной дилатации были получены у 75.0% больных в возрасте до 1 года и у 56.7% пациентов

о а Г

старшей возрастной группы; с учетом того, что Э пациентам была выполнена эффективная повторная вальвулопластика, хороший результат был получен у 65.0% больных данной группы. У больных с подклапанным мембранозным стенозом хорошие и удовлетворительные результаты были получены только у 29.4% больных.

5. У всех пациентов с клапанным стенозом аорты и остаточным градиентом систолического давления между левым желудочком

и аортой более 50 мм рт. ст. повторная баллонная дилатация позволяет снизить его до значений не превышающих 50 мм рт.ст, в то время как у больных с подклапанным мембраноз-ным стенозом повторное вмешательство не дало гемодинамиче-ского эффекта.

6. Показанием для выполнения баллонной вальвулопластики у больных с врожденным клапанным стенозом аорты является пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт.ст., при отсутствии или наличии недостаточности аортального клапана не более 1+. Баллонную дилатацию подклапанного мембранозного стеноза аорты можно проводить у больных с пиковым градиентом систолического давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт.ст. и недостаточностью аортального клапана не более 2+.

7. Противопоказаниями для проведения баллонной дилатации клапанного и подклапанного мембранозного стеноза аорты являются:

а. недостаточность клапана аорты более 2+;

б. отсутствие комиссуральных сращений на клапане аорты (моностворчатый клапан);

в. участие структур митрального клапана в формировании обструкции выводного тракта левого желудочка;

г. инфекционный эндокардит в активной фазе.

8. Наиболее частыми осложнениями метода являются тромбоз бедренной артерий (5.9%) и выраженная недостаточность аортального клапана 3+ 4+ (3.9%) Летальность при баллонной дилатации составила 2.9%.

Практические рекомендации.

1. При постановке у пациентов диагноза врожденного аортального стеноза необходимо возможно раннее комплексное обследование, в программу которой необходимо включить электрокардиографию, фонокардиографию, рентгенологическое обследование и эходопплеркардиографшо с определением анатомического строения аортального клапана и подклапанных структур, функциональных показателей сократимости миокарда левого желудочка и диагностику сопутствующих врспгдснпых пороков сердца.

2. У новорожденных и детей первых месяцев жизни с целью уменьшения риска сосудистых осложнений при катетеризации левых отделов сердца и проведения баллонной дилатации аортального стеноза целесообразно применение доступа через обнаженную правую подлопаточную артерию.

3. Повторная баллонная вальвулопластика показана у больных с врожденным клапанным стенозом аорты при наличии остаточного градиента систолического давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт.ст.

4. У больных с сочетанием врожденного клапанного и подкла-панного мембранозного стенозов аорты с коарктацией аорты возможно как поэтапное выполнение баллонной дилатации аортального клапана и открытой операции на коарктации аорты, так и эндоваскулярное лечение обоих пороков.

5. У пациентов первого года жизни баллонную дилатацию аортального клапана целесообразно проводить под общей анестезией, с искусственной вентиляцией легких. Необходим мони-торный контроль за ЭКГ, температурой тела, артериальным давлением, со своевременной коррекцией нарушен!" •• ••• иамики, коронарного кровотока и профилактикой *. ритма.

6. Баллонную дилатацию при врожденном аортальном стенозе, необходимо выполнять в специализированном лечебном учреждении, располагающим возможностью выполнения экстренной операции, особенно у новорожденных и детей раннего возраста, находящихся в критическом состоянии, в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Транслюминальная баллонная дилатация при лечении врожденного стеноза аорты. В соавт. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Подзолков В.П., Митина И.Н., Ильин В.Н., Винокуров A.B., Двинянинова Н.Б.. В книге: " Научная конференция ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины." Киев, 1993, стр.5

2. Эндоваскулярная хирургия в лечении критических состояний у новорожденных и грудных детей с врожденными пороками сердца. В соавт. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Гарибян В.А., Ильин В.Н., Винокуров A.B., Калан-дадзе П.Д., Дадабаев М.Х. В книге: "Второй Всероссий-

о ir /—»

скии съезд сердечно-сосудистых хирургов. Санкт-Петербург 1993, стр.16

3. Right subscupular artery approach for balloon valvuloplasty of congenital aortic valve stenosis in infants. В соавт. Alekyan B.G., Petrosyan Yu.S., Ilyin V.N., Vinokurov A.V. Cardiology in the Young. Vol 3, Suppl.p. 75.

4. Катетерная терапия врожденных пороков сердца и сосудов. В соавт. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Подзолков В.П., Гарибян В.А., Ильин В.Н., Дадабаев М.Х., Соболев A.B., Митина И.Н. Пурсанов М.Г., Кузнецова И.Н., Сар-кисова Т.Н., Винокуров A.B., Мусатова Т.И., Кузнецова И.А., Двинянинова Н.Б., Петрова H.H., Карденас К.Э., Харпунов В.Ф. Вестник рентгенологии и радиологии N2 1995, стр. 16-26

5. Баллонная дилатация клапанного и подклапанного стеноза аорты. В соавт. Алекян Б.Г., Бондарев Ю.И., Митина И.Н., Харпунов В.Ф.. В книге: " Современные ме-

годы эндоваскулярного хирургического лечения врожденных пороков сердца. " Москва, 1995, стр. 15

6. Рентгенэндоваскулярная хирургия в лечении заболеваний сердца и сосудов. В соавт. Алекян Б.Г., Гарибян В.А., Пурсанов М.Г., Дадабаев М.Х., Саркисова Т.Н., Янус В.М., Карденас К.Э., Захаров И.В., Харпунов В.Ф. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1996, N 5 стр. 6970

7. Возможности современных методов эндоваскулярного лечения врожденных пороков сердца и сосудов. В соавт. Алекян Б.Г., Подзолков В.П., Пурсанов М.Г., Карденас К.Э., Харпунов В.Ф.. Грудная и сердечнососудистая хирургия 1996, N 6 стр. 19

8. Результаты баллонной ангиопластики при лечении коарктации и рекоартации аорты. В соавт. Алекян Б.Г., Спиридонов A.A., Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Ильин В.Н., Харпунов В.Ф., Тутов Е.Г., Митина И.Н., Шумилина М.В. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1996, N 6 стр. 144-145

9. Осложнения эндоваскулярных методов хирургического лечения при врожденных пороках сердца. В соавт. Алекян Б.Г., Гарибян В.А., Пурсанов М.Г., Дадабаев М.Х., Саркисова Т.Н., Кузнецова И.Н., Харпунов В.Ф., Карденас К.Э. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия

1996, N 6 стр. 223

10. Наш опыт баллонных дилатаций у больных с клапанным и подклапанным стенозом аорты. В соавт. Алекян Б.Г., Бондарев Ю.И., Ильин В.Н., Митина И.Н., Винокуров A.B., Харпунов В.Ф. Грудная и сердечнососудистая хирургия 1996, N 6 стр. 224-225

И. Опыт баллонных дилатаций при врожденном клапанном и подклапанном стенозах аорты. В соавт. Алекян Б.Г., Бондарев Ю.И., Ильин В.Н., Митина И.Н., Афонин Е.А., Харпунов В.Ф., Винокуров A.B. Грудная и сердечнососудистая хирургия 1996, N 3 стр. 121-126

12. Эндопаскулярная хирургия при лечении врожденных пороков сердца. В соавт. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Гарибян В.А., Пурсанов М.Г., Дадабаев М.Х., Саркисова

Т.Н., Соболев A.B., Кузнецова И.Н., Карденас К.Э., Харпунов В.Ф. Анналы хирургии 1996, N3, стр. 54-63

13. Непосредственные и отдаленные результаты баллонной вальвулопластики врожденного клапанного стеноза аорты у детей в возрасте до 1 года. В соавт., Алекян Б.Г., Шарыкин A.C., Винокуров A.B., Хахина A.A., Ведерникова A.A. В книге " Материалы первой ежегодной сесссии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 1997 стр.32.

14. Отдаленные результаты баллонной дилатациит клапанного и подклапанного мембранозного стенозов аорты. В книге " Материалы первой ежегодной сесссии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 1997 стр. 149.

15. Long-term results of balloon dilatation of valvular and subvalvular aortic stenosis. В соавт. Alekyan В.G., Bondarev Yu. I., Mitina I.N. The Second World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery. Honolulu, Hawaii, 1997, p.346.