Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков сердца

-' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ РЕНТГЕН О-РАДИО

ЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

я в 0 >9$ \

СУХОВ Валентин Константинович

УДК 616.12-007.2-089.819.5

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ ПОРОКОВ СЕРДЦА

14,00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00,44 - сердечно-сосудистая' хирургия

Автореферат диссертация на соисхаиие ученой степени доктор медпшшехях наук

-О У

Ленинград - 1990

Работе выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Красноонг менной академии имени С.М.Кироса (клиника хирургии им. П.А.Купрн-янова для усовершенствования врачей)»

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

- доктор медицинских наук профессор Ю.Д.ВОЛЫНСКИЙ

- доктор медицинских наук профессор Л.В.ЛЕБЕДЕВ

- дохтор медицинских наук профессор Ю.ФНЕКЛАСОВ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Всесоюзный научный центр хирургии

АМН СССР

Зашита диссертации состоится '26* С&^^^ЭЭО г. в ' * часов на заседании специализированного совета Д 074,23,01 при Центральном научно-исследовательском рентгеио-радиологическом ииститр МЗ СССР (188648, Ленинград, п.ПосочныЛ-2, ул.Ленинградская,70/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ' ^ * 1980 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА

дохтор медицинских наук Л.И.КОРЫТОВА

КГРОС.КМБ.1990,150.556

¡юальяоотЬ проблемы. Единственным путем устранения порождав является хирургический. Успехи кардиохирургия очэ-

- 3 - .

ОНЦАЯ ХАМКОТШИКА. РАБОШ

видны. Однако, радикальность клапавосохраяящих и кяапанозаиа-щапцих операций относительна: они стабшшзирувт центральную гемодинамику аа ограниченный срок идя создают яефязиолсгичес-кие условия для кардиомеханики из-за особенностей конструкций клапанных.протезов. Повсеместно ведется поиск таких.видов хирургического лечения, которые бы максимально способствовали нормализации гемодинамики в бита кикимально травматичны по способу вмешательства. Предпочтение отдается клапаносохраяякь щии операциям.

Большие перспективы в этом направлении открывает использование принципов рентгеяоэадоваскулярной хирургии - чресксхяо-го оелектявного воздействия ва элементы сердечно-сосудистого руола..

Едагодаря работам Dotter (1964), Grüntzig (1974), Raeh-klnd (1983), общепринятыми стали лечебные ендоваскуляряыв вмешательства ва сосудах, одалааы попытки расширить таким хе путей стеяозированнве отверстия митрального, легочного и аортального клапанов оердпв (Inoue К. et al., 1982} Кап J.S. : et el., 1982-, Wbftbidi z. et al,, 1982). Рентгеноэндовао-цуляряий способ расширения вяутриоердечянх отверстий назвав "катерная баллонная вальвулогяасгижа" (КБВ).

Первне работы в этом направлении показали, что КЕВ позволяет получить отчетливый лечебяый эффект (Рабкин If.X. и др., 1984,1987; Паяичкин D.B. и др., 1986,1988; Block P.C. et al., 49*7; Büchler J.R. et al., 198?; Come P.O. et al., 1988;

Cribler A. et al., 19S65 Holnes D.H. et al.,198?j Isner J.M.

еЪ а1., 1987$ ЬеЪас В. е1., 19вб| Ьоск ЗЛ, еЬ а1., 19Э51 Ра1ес1ое I. еЪ «1., 19871 йаЛап Н.В. в* а1., 1988).

Тем не менее, задала оказалась слоеной из-за отсутствия приемлемых конструкций дилатагоров. & инструментов для их проведения, адекватной оперативной техники, созиоаносга прогнозирования по- • ведения сердечных огруктур клапанного аппарата в ответ на ди-датирущое воздействие*'

Устойчивее полохЕтальнне результат доотигнутн лишь при расширении клапанного отверстия легочной артерий, меньше, юс в операциях на аортальном клапане. Максимальное количество проблей остается при дклагация митрального отверстия, дяя этого югапаяа способ лриненяется пока главный образом в райках клинических ЕопьтаяиЗ.

В нашей стране оэрдечЛыз рснггеноэкцоваскулярнне операция регулярно вшкшшссоя на легочной клапане, эпизодически - при

лечении стеноза устья и коарктации аорты. £ многочЕсленнш:

/

кардиохЕруртичеснЕх центрах, имеющих рвзтгеновокив операционные в внсококвалифпшрованннх специалистов, внедреиие их сдергивается в виду отсутствия катетерной баллонной техники, разработанной медицинской технологии и доказательств ее эффективности.

Пель и задачи доследования. Цель» настоящей работы было создание медивдшокой технологии ¿эатгеасЗпдоЕаокулярпшс операций на оердца в аорте в внедрение ее а клсначескую практику, что -потребовало решения нескольких аадач» "

1« На оснований анализа биомеханики клапанного аппарата промоделировать «еханяза воздейотвиябадлонного доататорана структура сгввсзирсваяньж клапанов саржи.

2. Сконструировать н изготовить катерные бадшмнае дала-

таторы и другие, инструменты для внполгоння рентгеноэндовао-кулярпых операций.

3. Разработал рациональные приемы хирургической техники расширения отенозироваяяюс отверотий митрального, аортального, легочного клапанов и. защита внутрноердечных структур от позреэдаодаго воздействия инструментов во вреыя операции.

4. Выаелигь оптимальную .сиотему диагностических методов мониторинга состояния сердца, центральной гемодинамики и положения инструментов в процесое далатации.

5. Проанализировать клинические и гемодинамические результаты операций на клапанах сердца, выявить причины типичных осложнений и выработать мары по их предотвращению и лечении.

6. Определить основные показания к применению катетерной баллонной вальвулошшстикя при стенозах митрального, аортального, и легочного клапанов,

7. Оценить экономический эффект применения реятгеноэндо-ваокулярвого способа лечения пороков сердца.

1. Впервые в отечественной кардиохирургии выполнено научное яоследезанке, выделявшее в отдельную.проблему рентгево-эвдоваскулярний способ херургичеокого лечения пороков сердца.

2. Теоретически обоснована возможность оелехтивного расширения оуженаого клапанного отверстия за счет пластячэокой деформация тканей, создаваемой баллонным катетером.

3. Определены условия, обеспечивающие оптимальное расширение отверстия и минимальную травмагизацив'тканей при катетер-ной баллонной вальвулоалаотике митрального, аортального и легочного клапанов.

4. Разработана хирургическая техника реятгепоэвдоваскуляр-

еого устранения сгеаозоа клапанов левой половины сердца.

5. Сконструированы оригинальные инструменты для выполнения ренггеноэвдозаскудярншс операций яа сердца, превосходяще зарубежные аналоги.

6. Обобщен первкй отечественный одыг клинического использования катетерной баллонной дшш тащси. при лечении кзолиро-вааних я г,'лог.оклапаяякх стеяоэоа, доказала возможность альтер-нативн традиционному хирургическому лечению.

7. .Определены показания к применении реаггеноэндоваскуляр-но2 дилатацяи у больных митральный, аортальным е легочным сгенозоы. ...

8. Дана социально-экономическая оценка рентгеноэндоваоку-лярного.способа лечения,воронов.сердца..

Практическая значимость исследования. Решение проблемы рен1 г.еноэвдоваскулярного лечении отеяозов клапанного аппарата сер; да открывав! новые перспективы для практического здравоохранения. Во иногих случаях реяггвяоэядоваскудярные операция иогуг о гать иетодои выбора к заиецить закрытие комиооуротомии, tas как предлагаемый суть коррекция пороков, является более физиологичным, чей традиционные способы хирургического вмешательот:

Вследствие малой траанатичности катетерная баллонная жила т; ция обеспечивает короткий послеоперационный период и быстрое восстановление трудоспособности. .

Внедрение предлагаемых методов может быть осуществлено пут траясфоршции опыта диагностических вЕдоваскулярных операций : лечебные и адекватного использования имеющегося оборудования рентгеновских операционных. Перестройка работы рентгеновских сяарадаониых на выполнение рентгеноэндоваокулярных операций доляяа дать большой экономический эффект г коиет вяеоти сутцес

венвый вклад в решение проблемы оказания; кардиохирургнческой помощи в отране.

Положения. выносимые на зазиту.

X. Предложен опособ устранения стенозов клапанного аппарата, который является досга точно эффективным, чтобы служить альтернативой традиционной закрытой коаиосуротоаия.

2. Найдены закономерности, которым подчиняется поведение структур клапанного аппарата в ответ на дилатирулнее усилие баллонного катетера. Разделение анатомических структур проас-ходит в прогнозируемом направлении до заданного предела. Про-цеос катетерной баллонной вальвулопластиии можно программировать, активно направлять.

3. Сконструированные дня дилатацни инструменты дают возможность осуществить контролируемую деформацию сердечного руола

а любом необходимом диапазоне г обеспечивав? оптимальные условия проведения операции.

4. Разработанная хирургическая техника позволяет доотавить баллонный катетер к пораженным структурам, установить его в заданном учаогке вяутрисвраечного русла я сориентировать в соответствии о планируемым направлением дилатирунцих усилий, обеспечивая безопасность выполнения операции.

5. Катетерная баллонная вальвулопласткка по непосредственному лечебному эффекту сопоставила о результатами традиционных кардиохирургических способов устранения пороков сердца.

6. Развитие реятгевоэндоваснулярной хирургии экономически выгодно в перспективно.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсувдена на : УШ Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Рентгеноэндоваскулярная реваскуляризация" (Тбилиси,

1987^ научно-методячэоной конференции врачей Главного клинического военного госпиталя м.Н.Н. Бурденко (Мсокза, 1937); научно-практической конференции Вкссего военно-мэдзцияокого института НРБ (София, 1938), заседаниях школы-семинара "Баллонная доагадая клапанных стенозов сердца" в НШССК УССР (Киев, 1989);хх сессии общего ообравия АМН СССР (Ленинград, 1990); Ш съезде кардиологов Литвы (Еильиоо, 1930); заседаниях: Ленинградского научного кардиологического обществе и. Г.О.Ланха (1987), гирургичаокого общества Сирогоза (1585,1988), Ленинградского научного общества терапевтов ям.СД.Бойаша (1988); Ленинградского научного общества ревматологов (1939),

Реализация работа. Практические рекоиендациа кстльзувтоя при лечении больных порокаш оердца в клинике хирургии для усовершенствования врачей ЕМ.П,А.1фприянова ШедА ш. С.М.Кирова, во Всесоюзном научно-исаяедоз^тааьском институте пульмонология 153 СССР, ИястЕтуте хирургии ка.А.Б.Виевевского АМН СССР, Киевзкоы БШСС2 МЗ УССР, на кафедре $акультетокой хирургии пи. С.И .Спасокукоцкого 2-го Уосяовокого ыэдицивсхого института га. Н.И,Пирогоза.

По теме двосергадин икевтея 25 дуб^икацай, в которых отражены основные положения- работы, зарзгиогрировенц 3 заявка на изобретения.

Объем и структура иаботк. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов в практических рекомеадацей. Она изложена яа страницах, из них дапивописного текста -страниц, содержит 21 таблицу, 72 рисунка. Указатель литературы вкличает 316 работ: 95 - отечественных и 221 - зарубежную.

- 9 -

С0ДЕР2/ШИЕ РАБОТУ Биомвхаяичвокие оояовн катетепной баллонной вальвулошгаотяки Теоретическое исследование биомеханики клапанного аппарата сердца послуясло выявлению узловых точек приложения деформиру-щи2 усилий баллона, их направление и характер а целью расширения отверстия ш разрупения коииооур, Моделирование процесса далатацил выполнено на оонове известных сведений об упругих свойствах тканей клапанов, особенностей конструкций и функциональной анатомии отворчагнх и полулунных клапанов. Мы исходили из того, что нормальные ткани створок и хорд является композитными, они состоят из эластических и коллагенояых волокон, закрученным по определенным направлениям. В целом их упругие свойства не могут рассматриваться как нечто среднее между элаотином и коллагеном.

Исследование всего многообразия форы и стадий поражения клапанов сердца с позиций теоретической механики практически невыполнимо. Реально южно воспользоваться данными изучения вязко-упругих качеств нормального митрального и аортального клапанов ( Ciarte Р.В. et al. ,1973), в которых просматриваются основные принципы механики деформируемых тканей створок. Они показывают, что упругие свойства тканей створок и хорд ма-. ло отличаются друг от друга, а прадеды прочности при растяжении в десятки раз превооходят напряжения, при которых функционируют клапаны в нормальных условиях. Предел текучести, появление пластической деформации возникает за границей 100% удлинения. Кроме того, ткани клапанного аппарата обладают еще одним свойством вязко-упругих материалов. Поцикловое растяжение приводит к смещению предела текучести в сторону уменьшения няпрлженяя (релаксация). Это позволит при одних и тех же уси-

- Ю -

лиях достичь больших удлинений волокон о меньшим нарастанием напряжения.

Однако в процессе дилагации преходится учитывать, что поведение нормальных тканей может быть лить ориентиром во время воздействия на измененные гкаяи. Б том случае, когда происходят патологические изменения, кроме архитектуры клапанного аппарата, меняются и свойства тканей. В большее части своей они остаются вязко-упругими материалами, но модуль упругости и пластичность их меняются. Если рассматривать с этш позиций реальный клапан, то его створки и места сращения отличаются по пределу текучести и пределу прочности. Именно это обеспечивает возможность разделения створок по комиооура» Напряжение, при которой в тканях створки возникает плаотичес-кая деформация, для области спаек является пределом разрыва.

Вероятность разрушения комиосур и сохранения целостности огворок различна при разных сочетаниях изменений отворок, под клапанных отруктур и сращений. Поэтому для того, чтобы судии о механизма валъвулоплао тики при воздействии на клапан со стс ронн деформируемого давлением баллона, необходимо принимать во внимание три основные фактора: значение напряжений, характеристики материалов и реальную конструкцию патологически измененного клапанного аппарата.

Различные сочетания этих факторов позволили выделить осное нне типы изменения упругих свойств тканей, формирующих клапан ное отверстие.

I. Створки сохраняют основные вязко-упругие свойства, элементы подклапанвого пространства превращаются в хрупкие стерг еж, работающие не только на растяжение (в норме), но и на сжатие.

- и -

2. Хрупкие образования в местах сопряжений (комиосур).

3. Хрупкие образования по периметру отверстия (краевой фиброз, кальциноэ).

4. Хрупкие образования в подклапаянои пространстве.

Первая модель соответствует такой степени изменений, когда клапан более податлив, чем баллон, деформируемый внутренним давлением. Дилатацкю можно проводить за один дакл при постепенном увеличении внутреннего давления в баллоне.

Изменения, отраженные второй и третьей моделью, формируют ситуацию, в которой по достижении критической нагрузки должен произойти мгновенный разркв в меотах сопряжений (по комиссу-рам) или по периметру отверстия о возможным продолжением гранили разрушения створки вдоль фиброзного кольта. Для того, чтобн этого не произошло целесообразно циклическое нагружение баллона с постепенным нарастанием амплитуды деформации по циклам.

В случае, отраженном четвертой моделью, даже при пикличес-ких компрессиях баллона нельзя быть уверенным о том, что ко-миссуротомия произойдет без разрушения подклепанного пространства.

Представленные модели подразумевают, что КБВ осуществима благодаря использованию существующих различий вязко-упругих свойств элементов измененного клапана. Реализовать проявление этих свойств можно только в случае расположения баллона в створе клапана с таким расчетом, чтобы при его компрессии не создавались условия преимущественного направления сил в одну сторону, чтобы он не воздействовал на створку, как рычаг.

По нашик представлениям, производительность внутрисердеч-ного отверстия определяется не только площадью сечения, но за-

висит также от формы и протяженности насадка - клапана, т.е. от его гидродинамически: характеристик. Следовательно, операция должна быть направлена на то, чтобы о одной стороны расширить отверстие и увеличить площадь его сечения, а о другой -сформировать его по-новому, сделать его элементы более гибкими, податливыми, подашшвши, т.е. аядоишльно приблизить их к нормальному состоянию. При пороке, вызывавшем увеличение потерь напора, перестройка русла на уровне атрио-вентрихулярно-го канала происходит в результате изменения всех элементов клапанного аппарата. Многокомпонентная конструкция створчатых клапанов и особенности развития ревматического процесса формируют протяженное сужение г виде канала, элементы которого имеют разную жесткость. Изменения подклапаиных структур играют столь яе важную роль в образовании препятствия, как и кзмене-ния самих огворок ш мест их слипания. Поэтому доя ликвидации стеноза обязательно дилатирувдее воздействие баллоном в области подклепанного пространства.

Механизм воздействия при дялагации баллоном резко отличается от комяссуротомии, выполняемой инструментом, а тем более пальцем хирурга. При закрытой комиосуротомии производят направленный разрыв ксьмссур, который мало затрагивает подлежащие ткани. Б КЕВ створчатых клапанов запрограммировано интегральное воздействие на вое элементы с целью максимально возможной мобилизации ос пластических свойств.

Полулунные клапаны имеют более простую конструкцию и меньшую площадь соприкосновения поверхностей при смыкания створок. Стенозироваяие возникает; при слипании их (или врожденном ке-разделанки) по коииооурам ели в результате увеличения их ри-гидвооти (при калмданозе и дегенерации). Диквядацня -шссу- '

ральных сращений закрытым способом ила на открытом сердце часто не приводит к положительному результату и влечет за собой развитие недостаточности из-за деформации створок в местах их соприкосновения. КЕБ при клапанном стенозе устья аорта направлена не только на разрыв комисоур, но и на растяжение створок клапана, улучшение их элаотичности, поэтому она более физиологична и оправдана, чем простое разделение комиссур.

Таким образом, теоретическое исследование конструкции и упругих саойотв тканей клапанного аппарата позволило выделить основные принципы КБВ. При дилатации необходимо создавать условия постепенного ступенчатого наращивания деформирующих усилий. Расширение стенозироваяних агрио-венгрикулярных отверстий обязательно включает начальную мобилизацию подклапанных структур. КЕВ аортального и легочного клапанов следует ограничивать уровнем створок. Теш наращивания усилий обратно пропорционален степени дегенерации тканей.

Конструкция баллонных катетеров

Осуществление вальвулопластики стало возможным благодаря созданию двуконтурного баллона и петельчатого баллонного катетера.

Известные на сегодняшний день баллоны для КЕВ однослойные. Они построены из материалов мало поддающихся растяжению (полиуретан, полиэтилен) и становятся жесткими только по достижении конечного размера. В нашем баллоне применен принцип независимого растяжения двух эластичных коаксиальных оболочек, из которых наружная армированная и является протектором, ограничивавшим наружный размер, а внутренняя - компрессионной камерой.

На протяжении компрессии такой баллон сохраняет постоянную

форму в начинает действовать на ткани о момента соприкосновения о суженным участком русла, создавая равномерное усилие на большую поверхность. Благодаря этому свойству усилие.на ткани в области сужения можно .менять в широких пределах. Еще одним положительным качеством баллона является то, что его опорожнение происходит активно,.за мчет энергии, накопленной дри растяжении оболочек. Это особенно важно,. если учесть, что при КБВ блокируется клапанное отверстие в сердце и прекращается кровоток. ...

Баллон зафиксирован на катетере о коаксиальным стальнш сердечником. По катетеру осуществляется цир^ляция компрессионной рентгеноконтрастной жидкости. Стальной сердечник заканчивается петлей, о ее аомооью баллонный катетер фиксируется на проводнике. Проводник во время работы таким дилататорои остается свободным для введения других баллонов или обычного диагностического катетера.

!

Такая конструкция баллонного катетера, не только позволяет легко иашшудировать балловом в области оужения, независимо от степени его заполнения, а является предпосылкой для развития иной, более рациональной техника эндоваскулярншс вмешательств.

Медишшская технология кагегепной баллонной вальвтдошвотики

Разработка хирургической техники была направлена на реализации полученных ранее теоретических представлений об условиях, эффективного и безопасного расширения клапанного отверстия. Она включала создание способов доставки дилататора через сужен Я2Ш участки сердечного русла я условий безопасного размещения его во время компрессии.

- 15 -

Операция КБВ выполнялась под контролем непрерывной регистрации внутрвсердечяого давления и двух видов изображения: рентгеновского и ультразвукового. Обычно эхокардиографив используют лишь для оценки эффективности выполненной операции. С навей точки зрения этой цели лучше служат рендтеноконтраст-ное изображение и барография. Во время баллонной дилатации информативность двухмерного ультразвукового сканирования наиболее высока при контроле положения инструментов в момент внут-рисердечных манипуляций и для своевременной диагностики возмож-.ных осложнений. Ультразвуковое изображение позволяет ориентировать иглу в направлении овальной ямки во время транссепталь-ной пункции левого предсердия, определять локализацию баллона в момент дилатащш, своевременно диагностировать признаки кровотечения а полость перикарда и оценить его объем.

КЕВ осуществляли исходя из двух технических принципов. Во-первых, создавался жесткий путь проведения, которым служил специальный проводник, сформированный ¿о траектории потока крови через клапан. Он гарантировал стабильное положение баллона в заданной точке сердечного русла да протяжении периода дилатации. Во-вторых, во время дилатации баллон обязательно ориентировали по оси тока крови.

В качестве доступов служили бедренные сосуды: вена и артерия, которые предварительно каншировали интродъюсерами оригинальной конструкции. Основная роль интродъюсеров в эндоваску-лярной операции состоит в предохранении сосуда от травмы при частой смене инструментов и ограничении кровопогери через пункционное отверстие, ¡'роив того, они создают удобства в работе и позволяют через один и тот же просвет вводить последовательно или одновременно несколько инструментов.

Вначале выполняла кагетерязаотонное иоследование клапана: барографшо и контрастирование. Затеи приступали к лечебным действиям. Дилатацея клапана легочной артерии и трикусшщаль-ного легко осуществимы. Использование новых инструментов упростило этапы проведения баллонного катетера и компрессии.

Коррекция пороков митрального л аортального клапанов включала катетеризации левых камер сердца я транооептальнуи пункцию левого предсердия. Дилаташш митрального отверстия всегда осуществляли после антеградного проведения баллонного катетера через предварительно расширенное пункционнсе отверстие в ыежпредсердной перегородке ангиопластичеоким баллонным катетером 0,8 см. Жеоткий проводник в левый желудочек вводили через помещенный туда заранее катетер.

Бри дилатации аортального клапана баллонный катетер проводили ретроградно через бедренную артерию. Это оказывалось возможным только после успешной ретроградной катетеризации левого желудочка. Если форсировать аортальный клапан ретроградно не удавалось, применяли мзтод транскардиального проведения 300-см проводника по траектории: правая бедренная вена - правое предсердие - левое предсердие я желудочек - аорта - девая бедренная артерия.

Для этого через ватехер, помещенный в левый желудочек ан-геградно после пункгая межпредаершой перегородки, выводили . 20-ом мягкий конец проводника и выталкивали его по току крови в аорту. Здесь его удавливали проведенной ретроградно многожильной кораишеой гита Дораье и извлекали через артерию наружу. Чтобы не повредить проводником внугриоердечные структуры, как только проводник оказывался в аорте, по нему автеградно продвигали катетер. Таким образом, проводник перемещался а

чехде аз катетера. Затеи оперши продоляалась обычный способом, так как создавался надежный путь для проведения баллонного катетера ретроградно или ангеградно.

Компрессии баллона а отворе суженного отверстия выполняли многократно, соблюдая пришил постепенного ступенчатого наращивания амплитуды деформации. Операцию заканчивали контролем градиента давления и контрастированием распаренного отверстия.

Широкое использование интродъвсеров, жесткого пути проведения и петельчатых однопросаетных баллонных катетеров - основные отличия ог существующих методов баллонной дилатации. Наиболее ощутимым преимуществом была возможность свободного манипулирования баллонным катетером в области сугения во время компрессии и декомпрессии.

Характеристика комплекса методов исследования к собственных наблюдений

Отбор больных на операцию iŒB базировался на методах, общепринятых в кардиохирургической практике. Ведущее место среди них заняло ультразвуковое исследование (УЗИ). Эхокардиографи-ческие методы диагностики (одно- и двухмерное сканирование и допплерография) позволяли не только диагностировать порок сердца, но и дать достоверное описание анатомического и Функционального состояния клапанного аппарата. Они давали основной объем информации, определявшей тактику баллонной дилаташш: степень су.тения, выраженность изменений тканей стеорок и под-клапанного пространства (выраженность фиброза я кальпиноза), подвижность сгЕорок, состояние фиброзного кольца клапана. Кроме того, У31 позволяло дать функциональную характеристику порока: линейные скорости потока через клапанное отверстие, на-

яичие обратного тока, производительноеть желудочков сердца.

Клинический материал исследования получен при выполнении 268 КБВ у 235 больных с ревматическими (327) и врожденными (108) порокаии сердца. Большую часть ооотавшш пороки миграль-ного (127) я аортального (51) клапанов - 178, меньшуп - 90 -легочного (61) и трнкуспвдального (9). Бозраот больных колебался от 4 до 65 лет. Больные с врожденными пороками в 91,5$ случаев были в возрасте 4-15 дет, с ревматическими - все взрослые, в 57$ - старше 40 лет. Степень компенсации расстройсз кровообращения у 147 больных оценивалась Ш (96) и 1У (51) классом по nyha. В основном это были больные с ревматическими пороками. Степень их тяжести определялась не только состоянием гемодинамики, но и осложненным течением порока. Такие факторы риска, как многокладанное поражение (у 29 больных), реотеноз (у 33), атриомегалия (у 32), кальциноз (у 35), легочная гипер-

тензия (у 66), крайняя степень сужения (у Б8), длительность за/

болеваяяя более 20.лет (у 52) присутствовали в развои сочетании os 22,8 до 54JÍ.

Оценка метода катетерной баллонной вальвулоплаотики пои лечении пороков сердца

Положительный результат получен у 96,355 больных всех категорий со стенозами на уровне легочного, аортального, митрального и трикуспидального клапанов. Во всех случаях с благоприятный исходом достигнуто не менее, чем двукратное увеличение площади суженного отверстия,.падение градиента давления, улучшение клинического состояния.

. У 81 больного со стенозом легочной артерии произошло увели-чазие клапанного отверстия в среднем в 3,7 раза. При этом систолическое давление в правом желудочке уменьшилось со 101,7 до

58,3 мы рт.ст., а грансвальвуляряый градиент - о 76,6+9,8 до 33+9,1 им рт.ст.

Разнообразие форм порока и степеней сужения отразилось на выраженности общего эффекта операция. Наименее существенный результат получен у 14 больных о дисплазией створок легочного клапана и гипоплазией фиброзного кольца. Максимальный эффект после операции наблвдали при ликвидации крайних форм су-нения на уровне клапана без выраженной подклапанной гипертрофия.

У таких больных площадь отверстия увеличилась в 5-8 раз, в 13 случаях из 27 достигнута полная сепарация створок, в 14 из них давление в правом желудочке стало ниже 50 им рт.ст. Сходные результаты получены в группа с умеренным стенозом - 31 больной - площадь отверстия увеличена в 4-5 раз. Там, где степень сужения исходно бока небольшой (23 пациента), эффект дилатации признан достаточным, но конечный результат в равной пере зависел и ох сопутствующей патологии правого желудочка а легочной артерии. Тем не менее, у 16 больных, у которых сужение было на уровне клапана, плошадь увеличена до нормы, давление в правом желудочке стало неге 40 им pr.cs.

У 21% больных выявлено несоответствие «езду степенью снижения трансвальвулярного градиента и увеличением^площади клапанного отверстия. У них исходно была диагностирована выраженная гипертрофия лолклапанного пространства со степенью сужения в среднем 0,37. У 13 больных (16,155) появление "подщипанного сужения зафиксировано после дилатации. Правильная интерпретация этих данных огада возможной после анализа методических особенностей операции и отдаленных результатов. Оказалось, что компрессия баллона в подклапаняом пространстве почта всегда приво-

дкла к маотаовд ггпергснуоу миокарда а появлении иди увеличению огепенн водо; «¡энного сужандя« Посдедувдео наблюдение доказало, чго гипертрофия подклепанного пространства еа прогя-22кии блтсайаах 3-6. шо рагрооолруаг. Подклаваяное суяэние, Еозникшео в ответ на раздрааеаие баллоном, исчезает через несколько дней.

Таким образок, цра стенозе легочной артерии полоза тельный аффект. получен у всех больных, иаеюагх клапанный хомпенеат поражения. Вторичный подклапанакй отсноз посла устранения клапанного подвергается обратному развития. Увеличение степени под-ышванного сужения после дилатация; еосит функциональный характер. Уменьюяк вероятность его появления в степень выраженности позволяет правильная локализация баллона, вокличаиоая воздействие на подвластное проотрансгво. Показанием к баллонной дилатацгл служит наггпае кдававяога сукения со степенью более 40£, ивзаансивд or показателей функциональной перегрузки правого желудочка.

Баллонная дклагация со поводу броддеакого и приобретенного огеноза уогьл аорты выполнена 51 больному в возрасте от 6 до 64 лет. Плоцадь сукенного отверстия увеличена при врожденном пороке (27 бедьнш) s ореднаи в 5,22 раза, ревматическом - в 4,23 раза (в средне» в 4,35), степень оуаения уменьшена о 0,71+ 0,08 до 0,3440,09 граяовальвулярнкй сиотодический градиент снижен о 88,1+21,4 до 26+8,7 ми рх.от, Больные о врожденным пороком отлачаллоь исходно большим градиентом давления (средний 112 т рт.ст.), у них в соадакии препятствия кровотоку чаото принимала учаотйЭ гшоплаздя фиброзного кольца. Поэтому оста-. ТочпьЙ градиент давления для этой категория больных, несмотря на большуо крагноогь угсличения огверогия, был в ороднвм 34 их

рт.ст., а 7.больных со стенозом разкатичвояого происхождения -10 им рт.от. (оредний соходннй градиент 68 на рг.сг.). Для ди-латацни использовались баллоны в дгаизтром, соразмерно с фиброзный кольцом клапана или нревшапдо» его до 30#.

Среди.51 больного, которым внсолнопа КЕЗ, только у трех обратный ток возроо до П стапели, несмотря на so, что в части случаев операция выполнялась на фоне вдайне вцражепного каль-циноза створок и корня аорты (у 24 пациентов). Более того, у двух больных с исходной аортальной недостаточность:}.I степени обратный ток пооле вальвулонластики не зафиксирован. Отсутствие эффекта нарушения герцатичноста аортального клапана мы свлзызаои. с пластическим изменением тканей, свойствами.баллона а цогодичеокима особенностями выполнения компрессии.

7 трех больных о врожденным пороком порагениа аорты было на двух уровнях: устья и перепейка. Последовательно ляквэдиро-ваны оба сужения. Причем в области коарктацпи патологический перепад давления ликвидирован полностью, анавризматической деформация аорты не появилось ш сразу цоадэ опарацт, нд ара последующи данамачеокои пайяэдэага до двух лет»

Широкий диапазон фора порока я. габардтса больных заставил сосредоточиться на поисках единого нетодичеокого принципа, д. оптимального, варианта выполнения, операция. Разработка изтода: проведения траяскардиальной веяно-артериальной девой.гарантировала выполнение операций при любой, отследи оужения. Варианты хирургической техника вводились к разный способам доставка ш-лататора: со или против тока крови, С их помогав достигались -приблизительно одинаковые степени расвшрешм отверстия. Доото-инотва и недостатки проявлялись главнии образом а безопасной реализация основного этапа операции. Целенаправленное выполяе-

ненке вальвулоплаотпка легче осуществить после ретроградного проведения баллона, изнывая травма бедренной артерии происходит при антаградном доступа, что немаловажно во время операции у детей. Но s последнем случае возникали условия для повреждения передней створки митрального клапана. Выполнение операции из артериального доступа ни разу не сопровождалось нарушением функция -митрального клапана s разе приводило к аортальной недостаточности«. Поэтому методом выбора следует признать ретроградное проведение баллона.

Результаты, полученные пра распираний устья аорты, позволяет рекомендовать метод баллонной дилатации для всех ферм стеноза. НшшеЗ границей операбельнооти следует считать степень оужения более 0,5 и систолический градиент давления не менее 60 m рг.ст. Для больных детского возраста.при сочетании клапанного стеноза с гипоплазией фиброзного кольца баллонная валь-вулошшотЕка являетоя единственным реальным способом разгрузки левого делудочка.

Преимущества предложенной технологии КЕВ наиболее одутимо проявлялись в операциях на митральном клапане. Митральный клапан - оамый труднодоступный для баллонной дклатапии и требует балконов очень больпого сечения (10-12 с Л . Диапазон изменений митрального клапана вследствие ревматического воспаления имеет очень .широкий спектр, и не любая форма митрального стеноза поддается закрытому способу устранения, если судить по опыту традиционнее хирургии. В то же время закрытая митральная кошмоуротомая - самая распространенная операция на сердце 8 навой стране. .

В ZZ9 андоваскулярных операциях по поводу митрального стеноза удалось добиться расширения отверстия и пс-лояитольных из-

- 23 -

мэнений гемодинамики в клинической картины заболевания. В средней площадь сечеаия увеличена почти в 5 раз, о 0,69+0,23 до 3,7+1,32 с«2, а трановальвулярный градиент сншен с 23,6+ +6,47 до 5,7+1,9 им рт.ст., i.e. приблизился к нормальному. Соответственно, снизилось давление в левом предсердии с 43,6+ ¿3,1 до 20,6+5,4 мм рт.ст. и уменьшилась легочная гипертензия: систолическое давление в правом желудочке до операции было 53,7+17,2, после - 42,3+10,7 мм рг.ст.

Из всех вопросов, связанных о КЕБ митрального клапана, вас прежде всего интересовали причины, влияющие на эффективность. операции. Она в равной осепени зависала от хирургической техники, диаметра применяемого дилагатора и исходного состояния клапана.

Одиобаллонная техника дилатации применена у 68 больных. Диаметры используемых баллояон колебались в пределах 2,1-3,0 см, площадь их оечения.соответственно 3,46-7,1 ом2. Только в первых семи операциях размер баллона был 2,3-2,5 ом. Ими не уда-лооь добиться существенного увеличения диаметра отверстия (только до 1,8 см). В последующем вначале делегировали баллонами меньшего диаметра (2,1-2,4 см), а окончательно баллонами о диаметром 2,7-3,0 см. Чаще всего дялатация баллоном 2,7 ом. не позволяла получить увеличения отверстия больше 2 см, толь-, ко в одной случае оно достигло 2,3 см. В 27 случаях для расширения использованы баллоны диаметром больно 2,7 см. Они позволили увеличить отверстие до 2-2,3 см.

У 51 больного применена дзубаллонная техника дилатации.. В итого в 34 случаях отверстие увеличилось не менее, чем до 2,3 см, в 9 - больше 2 см. ...

Анализ результатов эндоваскулярнцх операций на митральном

клалаяе показал, что не только свойства дилятатора влияют на степень расширения. Такие качества клапана, как кальцияоз, фиброз, изменения после предшествующей операции ограничивают возможности вальвулодласгики и ухудшают условия безопасного выполнения КЕВ. Так. только у 8 больных с грубым фиброзом и крайне! степенью сужения удалось получить конечный размер отверстия до 2,3 см. При наличии фиброза, кальцияоза и под-клапанного сужения после дилагации получались отверстия целевщ ной формы, но площадь их сечения была достаточна, чтобы сопротивление кровотоку резко снизилось.

По результатам воздействия на клапан при митральном см ноге, осложненной фиброзом и кальцинозом, КЕВ приближается к реконструктивной операции, что особенно отчетливо проявилось в группе больных с тяжелыми морфологическими изменениями. Поэтом; по наспи представлениям, КЕБ может быть рекомендована больным ¿игральным стенозом всех категорий.

У 29 больных из 127 (22,Б£), помимо митрального порока, в 24 случаях был стеноз устья аорты, а в 9 - правого агриовент-рикулярного устья, в четырех из них был трехклапаяный порок. Иоходно тяжелое состояние этих больных определялось не только количеством пораненных клапанов. Семь из них были ранее оперированы, даое - два раза, трое - на открытом сердце, двум во время предыдущего лечения выполнено протезирование аортального или митрального клапанов. У 18 больных был кальциноз и недостаточность кровообращения, толерантная к консервативному лечению.

Только в одном случае операция закончилась неудачно, в остальных достигнут хороший гемодинамическкй и клинический эффек Наибольшие технические трудности еозникли при.,мятрально-аор-

таль ¡шх стенозах. Неудавшиеся попытки форсировать аортальный, клапан, ретроградно у 6 больных заставили прибегнуть к сложному дуги проведения баллона. Опыт показал, что лучшие условия для внухрисердечных манипуляций создает раздельное проведение баллонного катетера: к аортальному клапану - ретроградно, к митральному - антеградно. Устранение порока всегда начинали с клапана , лежащего ншз по току крови: аортального, митрального, трикусшщального. Ликвидация любого сужения повышала геюдинамичеокие проявления оставшихся пороков. Поэтому окончательное решение.о целесообразности дилатапии принимали.в процессе операции. Особенно существенным,это оказалось при оценхе выракеннооти.трикусшщального порока.

В конечном итоге у воех больных о ревматическими пороками сердца удалось добиться улучшения клинического состояния. Если до операции у всех пациентов, за исключением двух, тяжесть недостаточности кровообращения оценивалась 111 (у 74) и 1У (у 51) классом по ntha, го после яеа лишь двое больных получили минимальное облегчение (Ш класс), а остальные отнесены: 28 человек - в I клаоо, 89 - во П класс понуна.

Осложнения катетеаной баллонной вальаулоплаогики

При выполнении 268 вальвулопласгик у 235 больных возникло 42 осложнения: недостаточность клапанов - 20, кровотечение в полость перикарда - 13, тромбоэмболия сосудов головного мозга -6, острая сердечная недостаточность - 3. Почти все осложнения произошли во время операций на клапанах девой половины сердца -95,1?, чаще при пороках митрального клапана - 72, Ii. Они были связаны с выполнением, как диагностического, так и лечебного этапа эндоваокулярных вмэшательотв а по-разноиу отразились на исходе леченая.

- 2б -

У 14 больных после расширения клапанного отверстия появился или усилился обратный ток через клапан ло 1-И степени. . Ухудшение эапирательной функции в этих случаях связано, по-видимому, с нарушением опорното механизма огворок. После операции П степень недостаточности митрального клапана зафиксирована у одного больного, аортального - у трех, легочного -у двух, обратный ток I огепени через митральный и аортальный клапаны отмечен у 8 пациентов. Такая степень недостаточности клапанного аппарата заметно не влияла на гемодинамичеокиа показатели, клиническое состояние и течение послеоперационного периода.

Остальные 28> осложнений потребовали лечения сразу после их возникновения и оказались на дальнейшей судьбе больных. Семь из них (3£) умерли в разные ороки послеоперационного периода от I до 22 суг. Во время выполнения эндоваскулярной операции летальных исходов не было.

Непосредственно с техникой исполнения баллонной дилатации связано два осложнения: повреждения створок и перфорация камер сердца. У 6 больных была повреждена передняя створка митрального клапана (разрушение, обрыв хорд, отрыв от фиброзного кольца), что привело к артифициальной недостаточности И степени. Пять из них оперированы через 4-6 ч, один через сутки. Всем выполнено протезирование митрального клапана, трое из них умерли в разные сроки после операции (до 14 суг).

В пяти случаях внутрнсердечяые манипуляции привели к повреждению задней стенки левого желудочка, а в одном - стенки левого предсердия. Для ликвидации источника кровотечения пяти больным выполнена.горакотоикя и ушивание перфорационного отверстия, послеоперационные оашхнения у двух закончились летальным исходом.

- 27 -

7 св ми больных кровотечение возникло на диагностическом этапе операции после неправильно выполненной траносептальной пункции левого предсердия. Гемоперикард объемом от 150 до 800 мл * был ликвидирован путей чрескожяой подмечевидной пункции и дренирования полости и не повлиял на исход лечения.

Лечение кровотечения в полость перикарда всегда начинали средствами катетеризационной техники. Оно заключалось в декомпрессий. полости.перикарда с целью предотвращения тампонады сердца и реияфузии крови в бедренную артерию через фильтр. Таким способом удавалось предотвратить длительную гипотонию и поддержать гемодинамику на приемлемом для.жизнеобеспечения уровне. Показанием к .торакотомии был темп кровотечения более 100мл/мин шш непрекращающееся кровотечение после эвакуации 1000мл крови.

Сердечная недостаточность и церебральные эмболии осложнили ' операцию у 9 больных, в двух случаях они поолужяли причиной летального исхода! .

- Важно отметить, что количество осложнений и их характер менялся по мере накопления опыта и освоения метода.. Во время, ди-. латаций легочного или трикуспядального клапанов их не было. Летальность после. операций на митральной и аортальном клапанах уменьшилась о 7,8% на порвыа 77 дилатаций до 0,99&да. последующую 101. Все повреждения клапанов относились к первому периоду хирургической деятельности, в последующем их не было, гак как появились достоверные критерии правильных условий компрессии.

Экономическая эффективность кататериой баллонной

вальвулопласгики . .

Эддоваскуляряне операции на сердце открывают новые возможности рационального использования ресурсов здравоохранения. Баллон-

ная дилатация не только сокращает время пребывания больного в клинике.в среднем в 5,7.раза, но и упрощает послеоперационное лечение. Отпадает необходимость расходования крови и ее заменителей, многих дорогостоящих препаратов, перевязочных материалов и других атрибутов традиционного послеоперационного периода. Ухе на следующий день после операции больной активен, может ходить и самостоятельно себя обслуживать. Все вместе взятое сокращает, затраты на клиническом этапе лечения не менее, чем в 3,5 раза.

ВЫВОДЫ

1. Рентгеноэндоваскулярная чрескожная катетерная баллонная вальвулапластика является принципиально новым самостоятельным методом хирургического лечения стенозов клапанных отверстий сердца и аорты.

2. Селективное воздействие на пораженные структуры, исключающее торако- и кардиотомию, может служить альтернативой традиционным хирургическим методам. Оно способствовало нормализации кровотока в 96,2?.

3. Ткани клапанов сердца и аорты подчиняются заколам растяжения вязко-упругих материалов. Поведение элементов клапанного аппарата при дилатации описывается биомеханической моделью, которая позволила найти основной принцип воздействия на область суйеняя - ступенчатое наращивание уровня компрессии баллонов.

4. Дозированное и направленное усилие в границах пластической деформация тканей реализовано при помочи оригинального баллона. Из специально подобранных материалов сконструирован активный баллон, который в период компрессии обеспечивает непре-

рывное усилие деформации о; начала до конца заполнения, а во время декомпрессии активно изгоняет жидкость.

5. Разработанная медицинская технология.вальвулопластики и конструкция петельчатого баллона катетера создают условия для доставки баллона в любую точку деформированного сердечного, руо -ла, свободного и безопасного манипулирования дилатирующим инструментом. Оптимальная система мониторинга операции помимо рентгеноскопии и барографяи включает ультразвуковое сканирование.

6. Эндоваскулярная дилатация клапанных стенозов по гемоди-намическому эффекту сопоставима с традиционными способами хирургического лечения, но сокращает послеоперационный период до 35 дпей. До операции сердечная недостаточность у 146 больных соответствовала Ш и 1У класоу по , после - у 224 больных -I и П классу.

Технически пра_вильно выполненная баллонная дилатация митрального и аортального клапанов не приводит к появлению артифициаль-ной недостаточности. .

7» Баллонная вальвулоплаотика расширяет возможности хирургического лечения пороков сердца и может быть использована у всех категорий больных о изолированными и осложненными формами стенозов, а также как паллиативный способ для стабилизации гемодинамики тяжелых больных перед радикальным лечением.

. 8. Осложнения операция являлись результатом нарушения меди-. цииской. технологии вальвудодластики.. Основными. осложнениями были: повреадеаяе камер оэрдца я клапанных отруктур, церебральная тромбоэмболия и сердечная .недостаточность. Частота осложнений зависит от тяжести исходного состояния больных, степени изменения тканей клапанного аппарата.

Летальность после КЕЗ бита 3% (на последние 119 операций -

0,84?).

9. Использование методов рентгеноэндоваскулярной хирургии пороков сердца перспективно и экономически выгодно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШДЩМ

1. Катетерная бадлоная вальвулопластика рекомендуется в качестве метода лечения врожденных и приобретенных стенозов в области путей притока и оттока желудочков сердца. По непосредственному результату воздействия на сердечно-оооудисгое русло она аналогична традиционным способам закрытых и открытых комиссуро-томий и пластики перешейка аорты, но является более щадящим путем ликвидации пороков.

2. КЕВ могут быть подвергнуты больные с. клапанными стенозами входного и выходного отделов желудочков, с мембранозными врожденными сужениями этих областей и с коарктацией аорты. Дегенеративные изменения тканей клапанного аппарата, еоли они не привели к нарушению его зашрагельной функции, не являются.противопоказанием к операции. Баллонная дилатация может использоваться

и как паллиативное.лечение для подготовки к последующей операции на открытом сердце.

3. Расширение сердечного отверстия клапана или аорты баллонным катетером должно выполняться с соблюдением условий мобилизации свойств тканей к пластической деформации. Они могут быть достигнуты только при постепенном наращивании диаметра баллона

и уровня его компрессии. Целесообразно начинать дилагацию баллоном меньшего диаметра и затем переходить к использованию'дилата-торов большего размера или к двухбаллонной технике. Во всех случаях обязателен принцип ступеичатого наращивания усилий деформации на протяжении нескольких работах циклов баллона.

..........- 31 -

4. Профилактикой осложнений служи? совладение.принцзпов и недацияской технологии вндоваскулярной дилатядаи. Поскольку вероятность осложнений эоэраогает. при дегенеративных изменениях тканей.клаааиоэ, в такой ситуации необходиио пролонгировать процеоо нарещиваная усилий, ооздазаешх баллоном. Для оказания срочной покда в рентгеновской операционной долген бить готов набор .инструментов для торакотомии.

5. При возникновении ооложнений необходимо немедленно приступить к их лечении эндсваскулярныии средствами. После этого отсутствие угрозы для жизни больного служит основанием для продолжения баллонной дялагации.

В случае кровотечения в полость перикарда необходико начать эвакуации и реияфузию крови, оценить скорость и объем кровотечения и одновременно подготовить, все для торакотомии и ушивания перфорационного отверстия.Если пооле эвакуации и реинфузии 1000 мл крови кровотечение продолжав тоя или темп его в течение 7-Ю мин сохраняется более 100 мл/мин, показана торакотоыия.

Повреждение клапанного аппарата должно быть диагностировано и оценено оразу после .далатавди. Аргифициальная недостаточность Ш стел-яз служит показанием для срочного протезирования клапана a (ümsr.frae часы.

6. Рентгеноэядоваокулярные методы коррекции пороков сердца-могут существенно увеличить количество кардиохврургическпх операций в отраве. Их внедрение возможно в лечебных учреждениях кардиохирургического профиля, оснащенных оборудованием для проведения эпдоваокулярнвх вмешательств. Эндоваскулярпая операция требует наличия специалистов, овладевших медицинской технологией баллонной дилатации, наличия набора баллонных катетеров и инструментов для их проведения. Целесообразна организация под-

-заготовки эндоваскулдрных хирургов для выполнения операций на клапанах сердца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБШКОБАЫНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киноангиокардиографяя..Качественный и количественный анализ. -Д.: Медицина, 1974. - 215 с. (соавт. А.П.Колеоов,

B.А.Силин, А.Б.Зорин).

2. Полимерная композиция для эыболизации кровеносных сосу-. доб.// Урология.и нефрология.- 1983. - К 5. - С,44-47 (соавт. И.П.Шевцов, А.П.Колеоов, А.В.Кукушкин, ВД.Силин). ,

3. Количественная ультразвуковая флоукегрия в диагностике облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей // Вестн. хирургии. - 1986. - J6 10. -т.С.53-57 (соавт. А.А.Алентьев, Г.Г.Прохоров, И.Д.Есяповдч).

4. Особенности клинической картияы ивемической болезни сердца, осложненной синдроша синусового узла и вопросы прогнозирования синкопальных состояний // Кардиология,- 1987. - Й 6. -

C.20-24 (соавт. Г.М.Яковлев, В.Н.Ардашев, В.А.Сил1ш).

5. Сравнительная оценка эффективности методов баллонной и закрытой комиссуротомии стенозов сердечных клапанов // Рентге-коэндоваскулярная реваскуляризация: Тез .докл. - Ереван, 1987.

- С.89-90 (соавг. Г.Н.Яковлев, А.Б.Зорин, В.А.Силин, С.Г.АЙриян)

6. Эндоваскуллрная баллонная дилатация в лечении облитерирующих заболеваний.нианих коаечностей // Рентгеноэндоваскулярная реваскуляризация: Тез.докл. - Ереван, 1987. - C.I4I-I43 (соавг. И.Г.Перегудов, В.А.Селин, А.Р.Статкевич).

7. Рентгенообъеиомегрия почек в посгэмболизаииоином периоде // Актуальные вопросы военной рентгенологии: Тез.докл. - Д., 1987. - С.96-97 (соавг.В.И.Бокалов, А.Ь.Кукушкин, Е.Я.Дзеяко).

- 33 -

8. Эхокавдиографичвская диагностика приобретенных пороков сердца.// Тез.докл. Главного военного клинического госпиталя им.Н.Н.Бурденко. - М., 1337. - С.21-24.

.9. Чрескогная эндоваскулярная дилагация клапанов.сердца //. Вестн.хирургии.- 1988. - Т.140, Я 2. - С.151 (соавт.А.Б.Зоркн, В.А.Силия);

10. Чрескокяая эндоваскулярная дилатация клапанного, стеноза легочной артерии у.больной триадой. Фадло // Вестн.хирургия.-

1988,- Т.141, & 9. - С.152 (соавг. В.А.Силен, С.Г.Айряян).

11. Критерия отбора больных ИБС для реконструктивных операций. на коронарных артериях // Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии и хирургии: Гез.докл. - 1...1988» - С.55-56 (соавт. А.Б.Зорин, Л.А.Рооотар, В.А.Силин, В.В.Сорока). .

.. 12. Чресдищзводчая элекгростимуляпия левого предсердия в диагностике иаемяческой болезни сердца //,Воен.-мед.кура. - 1988. -ЯЗ.- С. 19-22 (соант. Г.М.Яковлев, В.Н.Ардааев, В.А.Силин).

13.. Измен ениа гемодинамики у. больных облитерирупшя. атеросклерозом неенйх конечностей посла восетанозлеяяя магистраль-, пого кровотока // Веста.хирургни.- 1989. - Т.144, Я.7. - С.50-54 (соавт. И.Г.Перегудоз, А.Б.Сазопсэ, А.А.Алечтьев). . .

14. Влияние поясничной симаатэктомии на тканевой кровоток конечности при облитерирушцем атеросклерозе // Вестн.хирургни. -

1989. - Т.144, Я 8. - С.45-50 (ооавт .Г.Г.Прохоров, А.А.Аленть-ев). . .....

... 15. Баллонная дилатация правой коронарной артерии и постоянная предсердаая электросгимуляция при ивемической. болезни сердт ца, осложненной синдромом слабости синусового, у зла.// Ввсгн.хи-рургли.- 1589. - Т. 144, Д 8. - С,58-60 (соавт. В.А.Сшшн, Д.Ф.Его-

ров, А.Б.Каляев).

16. Отдаленные результаты протезирования митрального и аортального клапанов // Актуальные проблемы хирургии: Тез .докл. -Тарту, 1989. - С.23-24 (соавт. А.Б.Зорин, Н.Г.Алешкин, Л.А.Роо-стар).

17. Баллонная дилатация .коарктацш аорты // Актуальные проблемы хирургии: Тез.докл..- Тарту,.1989. - С.26-27 (соавт.

A.Б.Зорин, В.А.Склин, Е.Б.Баркова).

18. Эндоваскулярная баллонная кагетерная вальвулошшстика изолированного стеноза легочной артерии // Актуальные.проблемы хирургия: Тез.докл. - Тарту, 1989. - С.29-30 (соазт.С.Г.Айриян,

B.А.Силяя).

19. Лечение коарктации аорты методом баллонной дилагации // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.итог.работ. - Иркутск, 1989. - Ч.П. - С.34-35 (соавт. Е.Д.Еаркова, Н.Г.Алешкин, В.А.Силин).

20. Ренггеноэядоваокуляряая хирургия пороков сердца // Актуальные, вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.,итог.работ. - Иркутск, 1989. - Ч.П. - С.39-40 (соавт. Б.А.Силин, Т.М.Яковлев, А.Б.Зорин).

21. Оценка метода катетерной баллонной дилатации при лечении стенозов митрального и аортального клапанов я аорты // хь сессия общего собрания АМН СССР: Тез.докл. - Л., 1990. - С.9^-95 (соавт. Г.Ы.Яковлев, В.А.Силин).

22. Чрескокяая эндоваскулярная кагеторная баллонная дилата-ция стенозов митрального -л аортального клапанов // Вести.хирурги к. - 1990. - № 6 (в печати) (соавт. В.А.Склин).

23. Лечение митрального стеноза методом баллонной дилатапия // Грудная в серлечно-сосудистая хирургия.- 1990. - о (Б печати)

(соазт. В.А.Силин).

24. Лечение стеноза устья аорты методом баллонной дилата-ции // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - '5 6 (в печати) (соавт. В.А.Силин)..

25. Пороки сердца (аглао). т.п.: ВМедА им.С.М.Кирова, 1990.

- 400 с. (в печати) (соавт. Г.1!.Яковлев, В.Н.Шишарев, И.Г.Курен-кова, В.А.Силин).

Кандидатская диссертация задацена в 1972 г. на тему: "Методика и анализ кинрангиокардиографии, использование в диагностике дефектов перегородок сердца", 14.00.27 - хирургия.