Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-личностный анализ психических расстройств у оказавшихся безработными

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

?Г6 од-

I ■» СЕН 1930

На правах рукописи

Л

УДК: 616.89-057.19

ПИЧУГИНА ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛИЧНОСТНЫЙ АНАЛИЗ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ОКАЗАВШИХСЯ БЕЗРАБОТНЫМИ

14.00.18 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск. 1999

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК: 616.89-057.19

ПИЧУГИНА ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛИЧНОСТНЫЙ АНАЛИЗ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ОКАЗАВШИХСЯ БЕЗРАБОТНЫМИ

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск. 1999

Работа выполнена в Красноярской медицинской академии и на кафедре психиатрии ФУВ Новосибирского медицинского

института

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.Т. Красильников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. Н. Пивень кандидат медицинских наук, доцент Н. Л. Бочкарёва

Ведущее учреждение: НИИ психического здоровья Томского научного центра СО

РАМН

Защита состоится "_"_ 1999 г. в_часов на

заседании специализированного совета К084520 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект,52.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "_"_ 1999 г.

Учёный секретарь

специализированного совета

кандидат медицинских наук И. А. ГРИБАЧЁВА.

/НУс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

В течение многих десятилетий в отечественных исследованиях проблема реабилитации и реадаптации разрабатывалась только в отношении безработных с "развёрнутыми" формами психиатрической и наркологической патологии [М.М.Кабанов, 1978]. Широкое распространение безработица среди фактически здоровых, трудоспособных лиц получила только в настоящее время. Психиатрический аспект этой проблемы не разрабатывался.

Прошлый опыт, и отечественный, и зарубежный перенести на сложившуюся ситуацию трудно. К тому же, результаты исследований в этой и смежных областях претерпели существенную эволюцию. Точка зрения об отсутствии значимого влияния экономических, политических и им подобных макросоциологических влияния на распространённость наркологических и психических заболеваний [Б.Д.Петраков, 1972, R.G.Smarth, G.F.Murray, 1985] уступает место признанию в качестве "стрессового" фактора изменений, происходящих в последние годы во многих странах [J.Dagnelie, 1979, Ю.П.Лисицын, 1982]; особенно в ситуациях, когда происходит коренная ломка общественно-политического устройства [Г.Т. Красильников 1997, Е.В.Жижко, 1995]. К тому же, хорошо обосновано мнение о наличии своеобразной личностной ориентации у населения нашей страны, сложившееся за многие десятилетия [Ц.П.Короленко, 1999].

Трансформировались взгляды и на роль микросоциологических факторов. Считается доказанным, что даже в ответ на диагностику злокачественного онкологического заболевания развиваются преимущественно расстройства невротического уровня [М.С.Попова, 1975], а сам факт развития неврозов, как варианта психогении, вызывает в последние годы сомнения [Ю.А.Александровский, 1993].

В то же время, отмечено, что психологические и социально-психологические факторы влияют не только на развитие и прогрессирование пограничных психических расстройств, алкоголизма, наркоманий, но и многих болезней терапевтического профиля [В.В.Макаров, 1994]. Но при этом подчёркиваетя, что дело не в психических травмах ("стрессах") текущего периода, а в соответствии или несоответствии социальной и . социально-психологической ниши, в которой постоянно находится личность, той, которая была "заложена" ей условиями воспитания и обучения в детстве [Т.В.Коробицина, 1994].

При разработке аддиктивной психологии и психиатрии [L.Dennis, R.D.Kendel, 1976, J.T.Tokar et all., 1973] была выделена группа личностей, для которых стрессовые ситуации являются скорее комфортными; это особо чётко просматривается в отношении "работоголиков" [G.Goldberg, 1986] и лиц с "созависимостью" от аддиктов [E.Berne, 1964, Ц.П.Короленко, Т.А.Донских, 1990].

В целом, есть основания констатировать сложность и

неоднозначность психиатрического аспекта проблемы. Возможный путь её решения - рассмотрение психотравмирующей ("стрессовой") ситуации в форме безработицы с точки зрения мотивационной концепции личности.

Цель исследования:

Проанализировать закономерные тенденции становления, про- и регредиентной динамики психических отклонений у ставших безработными С точки зрения мотивационной концепции личности.

Задачи исследования:

1. Систематизировать синдромологические разновидности психических расстройств в статике и динамике у ставших безработными. !

2. Определить преморбидные мотивационные особенности личности и возрастной аспект их формирования.

3. Систематизировать факторы, вызывающие повышенную "чувствительность" к стрессу в форме безработицы, а на этой основе предложить лечебные и профилактические рекомендации.

Научная новизна:

Впервые выявлено, что после констатации факта безработицы у преморбидно здоровых личностей крайне редко развиваются ситуационно обусловленные невротические расстройства с преобладанием депрессивного регистра; типичным является обострение с частичной сменой ведущего синдрома хронически протекающих невротических расстройств.

Доказано, что риск развития^ ситуационно обусловленных невротических расстройств, в ситуации безработицы, повышен в случаях, когда в прошлом (включая и период до достижения совершеннолетия) имело место внезапное воздействие массивных психических травм и патологического на них реагирования.

Доказано, что риск наличия хронических невротических расстройств повышен в случаях, когда личность после достижения совершеннолетия постоянно находится вне социальной и социально-психологической "ниши", обусловленной особенностями воспитания - и обучения в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Практическая значимость:

Сформулирован новый алгоритм врачебного и психологического консультирования безработных в центрах социальной занятости населения, в амбулаторных звеньях психиатрической и общемедицинской служб.

Публикации и апробация работы:

По материалам диссертации опубликованы 3 статьи в центральной печати, глава книги и методические рекомендации. Список приводится в конце автореферата. Основные результаты работы доложены на международных декадниках по психиатрии и медицинской психологии (Красноярск 1994,' 1995, Кустанай 1995), региональной научно-практической конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов (Красноярск, 1997), региональной научно-практической конференции "Клинико-динамические и биологические аспекты психофармакотерапии нервно-психических расстройств и выездном заседании Проблемной комиссии 53.13 " Основные психические заболевания и наркология" МНС N 53 по медицинским проблемам Сибири, Дальнего востока и Крайнего Севера (Новосибирск, 1999).

Объём и структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке на 114 страницах. Включает в себя введение, обзор литературы, 5 глав, заключение, выводы и практические рекомендации. В тексте имеется 1 таблица. В списке литературы 85 источников на русском и 82 источника на иностранных языках. Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цели и задачи, изложена новизна и практическая значимость результатов. В главе №1 приведена эволюция взглядов на проблему расстройств невротического уровня, доказана необходимость дополнить результаты клинического исследования анализом патогенетических механизмов и факторов риска.. В главе №2 приведено описание основных клинических групп испытуемых, изложены использовавшиеся методы исследования. В главе №3 проанализированы закономерные тенденции клинической динамики изучаемых расстройств, основные положения проиллюстрированы клиническими примерами. В главе №4 изложены результаты изучения мотивационного профиля личности, выделены варианты как увеличивающие, так и уменьшающие риск развития и трансформации ведущего клинического синдрома в ситуации безработицы. В главе №5 систематизированы факторы риска, способствующие развитию и влияющие на характер динамики невротических расстройств в ситуации безработицы. В заключении кратко обобщены основные результаты исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. После констатации факта безработицы преобладают физиологические формы эмоционального реагирования или обострение хронических невротических расстройств с кратковременной (на 1-3 недели) сменой ведущего синдрома.

2. В период обострения хронических невротических расстройств преобладает усложнение клиники смешанных тревожных, недифференцированных диссоциативных и соматоформных расстройств, но

первый план выходят диссоциативные расстройства моторики и соматофрмные вегетативные дисфункции.

3. Вероятность развития и обострения, после констатации факта безработицы, хронических невротических расстройств повышен в случаях несовпадения социальной и социально-психологической "ниши", в которой личность постоянно находится после достижения совершеннолетия, той, которая была ей "заложена" условиями воспитания и обучения в детстве.

4. Понижена вероятность патологических форм эмоционального реагирования н ситуацию безработицы у личностей с задержкой развития мотивационной сферы на типичном для подростков уровне интимно-личностного общения.

5. Способствует задержке формирования мотивационной сферы личности воспитание детей в первые годы жизни в "неполных" семьях, в семьях с низким образовательным цензом родителей без тенденции к его повышению после рождения ребенка.

6. Увеличивает вероятность отставания в развитии мотивационной сферы личности низкая школьная успеваемость, необучение по дополнительной развивающей программе, а также снижение успеваемости и отказ от обучения по дополнительной развивающей программе с 10-12 лет.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В центре социальной занятости населения Центрального района г. Красноярска с 1995 по 1997 год обследовались 168 (мужчин 74) человек возраста от20 до 45 лет, оказавшихся безработными вследствие сокращения штата сотрудников или закрытия предприятия. Испытуемые отобраны методом паракопий. Из исследования исключены больные хроническими терапевтическими, неврологическими и психическими (эндогенного и психоорганического круга) заболеваниями, с наркологической патологией, а также лица с клинически очерченными расстройствами личности. Срок обследования и динамического наблюдения был 6-10 месяцев.

У 7 (5%) человек (мужчина - 1) после констатации факта безработицы развились ситуационно обусловленные невротические (с преобладанием депрессивного регистра) расстройства, у 88 (52% мужчин 33) имело место обострение .(со сменой ведущего синдрома) хронически. протекавших невротических расстройств; 73 (43% мужчин - 40) в ситуации безработицы были практически здоровы.

Ведущим методом исследования был клинический. У 88 больных с обострением в период безработицы невротических расстройств и у 73 практически здоровых безработных целенаправленно определялся мотивационный профиль личности и систематизировались критерии риска.

При определении мотивационного профиля личности использовалась методика Сэва-Леонтьева в модификации Т.В. Коробициной (1994).

Психологическое обследование проводилось с использованием

углублённого нестандартизированного интервью, начиналось одновременно с клинической диагностикой психического состояния. На первом этапе анализировались отдельные поступки, действия и их объяснения (прежде всего, в виде оговорок, мимсМэдом произнесенных характеристик и высказываний в неформальных беседах). В последующем шёл анализ •направленности семейных, служебных и хобби ценностей. На следующем этапе определялись особенности обучения в разном возрасте, воспитания в семье. На последнем этапе шло сравнение ситуации в раннем детстве с таковой после достижения совершеннолетия.

Таким путём проводилось определение уровней запросов семейного, служебного и хобби планов, прослеживалось их формирование в возрастном аспекте. Соотношение полученных данных в отношении семьи, службы и хобби на момент обследования и в возрастном аспекте позволяло выделять основные мотивационные линии поведения, соотносить их друг с другом. Соединение полученных данных в единое целое давало возможность вывести профиль личности и определить комфортность для неё условий жизни после достижения совершеннолетия.

При систематизации факторов риска использован опросник Т.Ю. Кунгурцевой и Т.В. Поспеловой (1987) в модификации Г.А. Ислямовой (1997). Ответы на вопросы заполнялись по методике жёстко стандартизированного интервью. Все количественные показатели обработаны статистически, с использованием программы Microsoft Excel на компьютере Pentium-233. На основании критерия достоверности (t) по таблице Стьюдента-Фишера, определялась достоверность полученных результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Расстройства невротического уровня, чётко связанные с ситуацией, мы нашли всего у 7 (1 мужчина) (Р <0,05) обследованных.

Выявленные отклонения развились в ближайшие после констатации факта безработицы дни. Здесь ведущими были жалобы на снижение настроения (больше к вечеру). Выражение лица было грустным, голос -тихим. Отмечалось замедление мимики и пантомимики. У всех испытуемых . имело место ухудшение сна и аппетита. Эпизодически у 4 из них появлялись суицидальные мысли.

К создавшейся ситуации больные постоянно возвращались в беседе. Находили возможность материальных затруднений для семьи (реальность такой ситуации возникла у 4 человек). Предполагали болезненные переживания на этот факт у лиц ближайшего окружения.

Причины увольнения больше связывали с объективно сложной служебной ситуацией, с неудачным выбором в своё время профессии. Явные обвинения руководителей и сослуживцев здесь не фигурировали.

Выраженные психические отклонения продолжались в течение 5-8 дней. У 3 человек (1 мужчина) в последующем (за 5-10 дней) они полностью

редуцировались. На выходе были эпизоды плаксивости, раздражительности; отмечались рудиментарные вегетативные отклонения, оставался поверхностным сон. В последующем подобные расстройства фактически не повторялись (хотя'2 испытуемых не были трудоустроенными в блкжайшее полугодие). У остальных 4 обследованных редукция нарушений продолжалась менее 3 суток. В этот период по формальному поводу у них развивались явления раздражительной слабости с выраженными вегетативными проявлениями, включая "комки в горле". В дальнейшем клинически определяемых психических отклонений у них не выявлялось.

У всех испытуемых этой группы не было наследственной отягощённости душевными болезнями. Тяжёлых соматических и неврологических заболеваний они не переносили. Не отмечалось видимых отклонений в соматическом и неврологическом статусах.

Они воспитывались в спокойной обстановке и в благополучных семьях. Сложностей в учёбе здесь не было. Значимые отклонения в поведении даже в период пубертатного криза отсутствовали. Но у всех 7 обследованных в анамнезе минимум 1 раз имела место явная психотравмирующая ситуация, приходившаяся на возраст 10-25 лет. Речь шла о внезапной смерти внешне благополучного члена семьи, произошедшей на глазах автомобильной катастрофе и т.п. В ответ имели место транзиторные психические отклонения с преобладанием фобического или депрессивного регистра. Поэтому у нас есть все основания здесь выделить кратковременную депрессивную реакцию Р42.20 по МКБ-10.

Качественно иная ситуация имела место у 88 человек (мужчин - 33) (Р >0,05). После увольнения здесь также были основания констатировать клинически развёрнутые расстройства невротического уровня. Их связь с фактом безработицы была относительной. Анализируемые отклонения у испытуемых этой группы становились заметными или с подросткового возраста (29 человек) или после 19 -23 лет. Это указало на необходимость их оценку проводить в динамике заболевания.

У 22 обследованных, из группы 88 человек (мужчин 6) (Р <0.05), с этого времени отмечались "комки в горле", "спазмы пищевода", лабильность пульса и А/Д, повышенная потливость, "ватность" ног. Эти проявления возникали (усиливались) в явно психотравмирующей ситуации, легко подвергались редукции. 2/3 из них эпизодически принимали "успокаивающие микстуры и таблетки", посещали группы "психологической разгрузки". В рамках МКБ - 10 эти проявления могли войти в рубрику Р45.0 (соматизированные расстройства): в разделе Р45.1 (недифференцированные соматоформные расстройства) и в большинство граф Р45.3 (соматоформные вегетативные дисфункции), а также в рубрику Р44.4 (диссоциативные расстройства моторики). Длительность этих проявлений была 5 и более лет. Они, хотя бы формально, были связаны с ситуационными воздействиями. Выделить отдельно Р45, Р44 нам не удалось.

Со времени констатации факта безработицы об усилении этих

расстройств речь не шла. Свое состояние испытуемые расценивали "стабильным", "хорошим". Даже отмечалась "тонизирующая", "стимулирующая" роль изменения социального статуса. Одновременно указывалось на факт улучшения взаимопонимания в семье.

Состояние заметно ухудшилось спустя 1-3 недели. Новых (дополнительных) психотравмирующих ситуаций здесь не отмечалось. В течение 3-7 дней у них полностью возобновились имевшие место ранее отклонения. У большинства пациентов конверсионные расстройства проявились головными болями с тошнотой и рвотой, слабостью в руках и ногах, онемением конечностей.

Спустя 1 - 3 недели эти нарушения подверглись хорошей регредиентной динамике. Связать это с проведенным в отдельных случаях лечением нам не удалось. В последующем у испытуемых имели место отклонения, наблюдавшиеся у них до констатации факта безработицы.

У 21 обследованных (мужчин 14) (Р >0,05) в течение длительного времени были жалобы на впечатлительность, ранимость. Отмечалась истощаемость, отвлекаемость, слабость и "разбитость" по утрам. Во время беседы у них появлялись вегетативные отклонения преимущественно в форме общего гипергидроза и дистального акроцианоза. Были основания ретроспективно эти отклонения относить в рамки неврастенических (шифр: Р48.0 по МКБ - 10).

После констатации факта безработицы в ближайшие дни-недели здесь также значимого ухудшения состояния не отмечалось. В последующем усиливалась впечатлительность, ранимость. Имело место явное ухудшение сна, усиление вегетативных отклонений. У 13 из 21 испытуемых этой группы стали отмечаться не свойственные ранее эпизоды головокружения, шаткости походки, наклонности к тошноте и рвоте, дискомфорта в эпигастрии, "комков в горле". Поэтому при использовании МКБ - 10 здесь можно было отметить усложнение клинической картины неврастении, присоединение диссоциативных и соматоформных расстройств.

Спустя 1-3 недели эти проявления также хорошо редуцировались. И здесь чёткой зависимости регредиентной динамики от лечения или устройства на работу не отмечалось. В последующие месяцы у них наблюдались отклонения преимущественно неврастенического регистра.

У 31 человек (мужчин 5) (Р <0,05) в течение длительного времени имели место разные тревожно-фобические проявления, разные варианты специфических изолированных фобий. Предположительно они могли быть отнесены в рубрики Р40 (тревожно-фобические расстройства) и Р41 (другие тревожные расстройства) при использовании МКБ - 10.

Спустя 1-2 недели после увольнения типичная ранее "диффузная" тревога ведущей не была. На первое место выходили конкретные опасения. Речь шла о возможных затруднениях для семьи, о вероятности изменения отношений с мужем (женой). В случаях наличия в прошлом специфических (изолированных) фобий здесь появлялись не типичные ранее неприятные

ощущения в области сердца, эпигастрия, "комки в горле". При использовании МКБ - 10 можно было констатировать трансформацию агорафобий, в том числе и с паническим компонентом, (F40.01) в агорафобии без панического ' компонента (F40.00) и даже в соматоформные расстройства (F45).

Спустя несколько недель они также подвергались хорошей регредиентной динамике. Рецидивы в последующие месяцы типичными не были.

Наибольшие сложности представила оценка имевших место нарушений у остальных 14 испытуемых (мужчин 8) (Р >0.05).

Здесь преобладали жалобы астенического характера. Отдых в течение 1 - 2 суток только приносил облегчение самочувствия. У них имели место пассивность и вялость (не сочетавшиеся с переживаниями депрессивного круга), отвлекаемость. Были основания находить стабильные вегетативные отклонения в форме периферического гипергидроза и дистального акроцианоза, лабильности пульса.

Беременность, роды у матери и последующее развитие у них протекали в пределах физиологии. Тяжёлых соматических заболеваний в детстве они не переносили. Не было оснований констатировать явную соматическую патологию на период обследования. Больные не работали на вредных производствах. Оснований для отнесения имевших место расстройств в рамки соматогенно или интоксикационно обусловленных не было.

У этих больных также спустя 1 - 3 недели после увольнения были основания отметить изменение имевшейся ранее клиники. У них усилились проявления собственно астении, были основания отметить присоединение "летучих" конверсионных расстройств. Поэтому при использовании МКБ - 10 здесь уместно отметить трансформацию имевшихся ранее нарушений в неврастенические проявления или в соматоформные расстройства. Срок такой трансформации здесь также был не более месяца.

Такие проявления эпизодически описывают в литературе. Относят их в рамки невротических, для обозначения используют термины "невроз истощения" (В.В.Королёв, 1967), "синдром хронической усталости" (С.Н. Bombardier, D. Buchwald, 1995); при использовании МКБ - 10 их рекомендуют относить в рубрику F45 (недифференцированные соматофрмные расстройства) (Н.Я.Гирич, 1996).

Ограниченное количество (14) наблюдений не позволяет составить определённое мнение по поводу проявлений значимого здесь биологического направления патогенеза и, связанных с ним, биологических факторов риска. Наши данные позволяют более аргументировано проанализировать социально-психологические механизмы патогенеза, которые позволяют целенаправленно систематизировать социальные, психологические и сходные с ними факторы риска.

Клинический анализ расстройств у больных этой обобщённой (88 человек) группы хорошо показывает направление соответствующих поисков.

У испытуемых этой группы имело место своеобразие реагирования на пслхотравмирующие ситуации. В начале беседы обследованные факт душевного дискомфорта связывали со сложившейся ситуацией. Увольнение объясняли новой ситуацией в стране, характером избранной в своё время профессии. В последующем всё это рассматривалось очередной неудачей. На первое место выходили высказывания о непривычных ценностях в новой семье, в которой испытуемые оказались после женитьбы (замужества), о невозможности реализовать "юношеские планы", необходимости работать не по любимой специальности.

В целом, наши данные подтверждают эпизодически отмечаемое улучшение самочувствия, внутрисемейных отношений в ближайшее время после увольнения с работы (М. Friedeman, А.А. Webb, 1995). В то же время, типичное для многих публикаций перечисление большого числе невротических синдромов, которые развиваются или усиливаются в ситуации безработицы (J.R. Clayer et all., 1995), нуждается в существенном уточнении.

По нашим данным, в большинстве случаев невротические расстройства имеют место за несколько лет до констатации факта безработицы. Спустя определённое время на срок в 3 - 4 недели происходит усиление имевших место ранее расстройств, с трансформацией ведущего синдрома. Обычно идёт речь о смене смешанных тревожных, недифференцированных диссоциативных и соматоформных расстройств в диссоциативные расстройства моторики и вегетативные дисфункции.

Такие зависимости между формами болезненного реагирования подтверждает отмечаемое в литературе наличие общих патогенетических механизмов (A. Hammarstrom, 1994) и необходимость комплексного анализа факторбв риска, который следует проводить сквозь "призму" преморбидной личности (М. Feehan et all., 1995).

Особняком стоит группа испытуемых из 73 человек (мужчин 40) (Р>0,05) у которых не удалось отметить клинически определяемых форм невротического реагирования на факт увольнения.

При обследовании у нас не было достаточных оснований констатировать у обследованных астению. Многие из них к концу рабочего дня отмечали чувство усталости, разбитости, а также вялость, активное желание- не работать. Но эти субъективные ощущения . обычно возникали после физической или интеллектуальной нагрузки длительностью по 10-12 часов в сутки и более. Поле отдыха в течение 1 - 2 дней здесь самочувствие полностью приходило в норму. Субъективно ощущаемая усталость не сопровождалась нарушениями сна и аппетита, а также определяемой при осмотре истощаемостью, отвлекаемостью, эмоциональной лабильностью и вегетативными отклонениями. Поэтому отмечаемые испытуемыми проявления мы относили в рамки физиологического утомления.

Практически все обследованные данной группы высказывали опасения за благополучие семьи в новой (безработица) ситуации. Но высказывания были хорошо аргументированы (единственный кормилец,

многодетная семья и т.п.). Эти опасения высказывались при целенаправленных расспросах. Заметного влияния на особенности беседы они не оказывали, не сопровождались выраженными вегетативными нарушениями. Поэтому такие проявления мы относили в " рамки эмоциональных реакций здорового человека.

Основания же ожидать патологические формы эмоционального реагирования здесь имелись. Увольнение.заметно повлияло на поведение многих из них. Речь идёт об участии в пикетировании администрации, в сборе подписей в пользу кандидата в депутаты и других формах общественной активности.

Имело место своеобразие семейной и служебной ситуации. Здесь частыми были разводы, раздел имущества с родителями и родственниками через суд. Примерно у половины из них супруг (супруга) или сын (дочь) злоупотребляли алкоголем, принимали наркотические и одурманивающие вещества. У 11 человек члены семьи привлекались к уголовной ответственности.

Только у 3 из них было высшее образование. Преобладали лица рабочих профессий. Они активно участвовали в общественной жизни коллектива. Обычно шла речь о контроле за деятельностью администрации, о попытках активной борьбы с прогульщиками, со злоупотребляющими алкоголем. Были основания считать, что нахождение в "стрессовой" ситуации для них, в определённой мере, является комфортным.

Имели место отличия в особенностях воспитания в детстве, обучения в младшем и старшем школьном возрастах.

Здесь преобладали родители рабочих профессий. Типичными были указания на злоупотребление' отцами алкоголем. У 1/3 из них семьи распались. Практически у всех испытуемых этой группы имело место снижение успеваемости с 10-12 лет.

Т. е. по этим показателям они были очень близки к показателям личностей, больных алкоголизмом, никотинизмом. Для наших обследованных это типичным не было.

Но сама группа "аддиктов" построена по описательному принципу, требуемый в науке единый принцип классифицирования параметров личности здесь не соблюдён (В.Б.Якимов, 1996). Поэтому для уточнения причин физиологического реагирования на явно психотравмирующие ситуации требуется целенаправленное психологическое обследование.

При использовании мотивационной методики у 76 испытуемых мотивационный профиль личности мы расценили инфантильным. Сюда вошли 67 обследованных с физиологическим реагированием на увольнение, 1 - с депрессивным неврозом и 8 с обострением хронических невротических расстройств.

Такое предположение подтверждает анализ их поведения, обучения в школьном возрасте. С возраста 10-12 лет (т.е. со времени учёбы в старших классах) практически у всех обследованных этой группы снизилась

успеваемость. Педагоги их характеризовали как способных, но ленивых. Более детальное общение с испытуемыми и их родственниками показывало, что в этом возрасте они активно стремились усвоить минимум знаний и сведений. Эти ¡дети под любым предлогом отказывались от общественных поручений, не отличались старательностью и в работе по дому. Фактически все они оставили занятия в кружках, секциях; свободное время предпочитали проводить в безделии.

Низкая социальная активность способствует не только отставанию в общеобразовательном и общекультурном развитии, но и возрастной задержке формирования мотивационного профиля личности (А.Г.Асмолов, 1978, В.В. Зейгарник, B.C. Братусь, 1980). Поэтому у нас были основания отметить начало отставания в развитии мотивационного профиля фактически с 10-12 лет. Дальнейшего же "созревания" этих характеристики (на уровень учебно-профессиональных деятельностей, типичных для лиц старше 16-17 лет - Д.Б. Эльконин, 1971) после достижения совершеннолетия не произошло. У них ведущим осталось интимно-личностное общение, предполагающее эмоциональные формы коммуницирования. Поэтому стрессовые ситуации, также во многом связанные с эмоциональными формами реагирования, для этих испытуемых являются условно комфортными.

Следовательно, анализ инфантильного профиля личности позволяет определить группы факторов риска развития заболевания. Анализ же приведенных ниже остальных вариантов мотивационного профиля позволяет, по нашему мнению, конкретизировать социально-психологические механизмы патогенеза изучаемых расстройств.

У 32 испытуемых мотивационный профиль личности мы расценили как сверхпретендующий. Сюда вошли: 26 обследованных с обострением хронических невротических расстройств, 6 с физиологическими формами реагирования на увольнение. (Р <0,05 при сравнении лиц с физиологическими формами реагирования, депрессивным синдромом с испытуемыми, у которых имело место обострение хронических форм эмоционального реагирования).

Это подтверждает анализ обучения в школе, поведения в этот период. Практически все они хорошо учились в школе. Резкого снижения успеваемости, отказы от обучения по дополнительной программе с 10-12 лет, типичных для испытуемых-с инфантильным профилем, здесь не было. У половины из них родители прибегали к услугам репетиторов, даже при наличии хорошей успеваемости. У 34 из них на время обследования было высшее, у остальных среднетехническое образование. Всё это позволяет отметить ориентированность на достижение высокого социального статуса уже со школьного возраста.

Отличались здесь своеобразием социологические характеристики и самих родителей. "Неполные семьи" здесь отсутствовали. У. 37 испытуемых родители (один или оба) имели высшее образование; рабочие профессии были только у 2 родителей. При этом, все родители без высшего образования продолжали учёбу и после рождения ребёнка. Отцы и (или) матери

практически всех испытуемых этой группы занимали социально значимое положение. Типичным было продвижение по службе. Это позволяет отметить влияние социально-психологического "климата" в семье на формирование мотивационного профиля личности ребёнка.

Но, применительно к испытуемым этой группы, существенно изменилась ситуация после достижения совершеннолетия. Фактически все Они занимали мелкие служебные должности (были, по их выражению, "мелкими клерками", без явной возможности служебного роста, а 24 занимали должности, не требующие высшего и даже среднего специального образования. Их мужья (жёны) также были "мелкими клерками" или лицами рабочих профессий; хотя материальных трудностей семьи практически не испытывали.

Ориентируясь на социально-психологическую теорию J. Dollard, N. Miller (1950), можно отметить, что испытуемые этой группы оказались в состоянии хронической фрустрации, показателем пребывания в которой является наличие хронических эмоциональных нарушений.

У 25 испытуемых мотивационный профиль был узко направленным с ориентированностью на семью. Сюда вошли 3 обследованных с депрессивным неврозом и 22 с обострением хронических форм невротического реагирования.

Профессии испытуемых также обычно были на прямую связаны с интересами семьи (врач, швея). Тенденций к повышению служебного статуса здесь чётко не просматривалось. Соответствующая направленность интересов здесь также имела место со школьного возраста. Практически все испытуемые не были отличниками. Но сами они, их педагоги и родители отмечали усердие, прилежание в учёбе. Снижения успеваемости, явного ухудшения поведения в старших классах здесь не было. 20 человек по несколько лет обучались по дополнительной программе, посещали, в основном, курсы кройки и шитья, музыкальные школы.

Были основания отметить своеобразие ценностей, поведения родителей. Распались семьи только у 3 из 25. Постоянные конфликты в семье, явное злоупотребление алкоголем родителей здесь были скорее казуистикой. Но чёткой была устроенность быта (хороший дом, дача, личный транспорт). Значимых административных должностей родители не занимали. У них практически не было профессий, связанных с длительными • разъездами (геолог, артист и т.п.).

После достижения совершеннолетия ситуация у испытуемых этой группы существенно изменилась. У 11 из 25 обследованных распались семьи, были повторные браки, 19 человек в новой семье жили отдельно от своих родителей. У 8 мужья (жёны) имели творческие профессии (артист, художник), у 5 - военнослужащие; у 7 занимали ответственные административные должности.

У 24 испытуемых мотивационный профиль мы также расценили как узко направленный, но с ориентированностью на служебные ценности. Сюда

вошли 21 обследованных с обострением хронических невротических расстройств и 3 с депрессивным неврозом (Р <0,05).

У 22 испытуемых было высшее или среднее специальное образование. Многие из них поступили в высшее учебное заведение после второй и даже третьей попытки. Их родители и педагоги отмечали упорство и усидчивость- детей в школе. Обучением музыке, живописи, танцам они не интересовались, но. охотно обучались в технических, математических кружках. Часто принимали участи в соревнованиях по техническим видам спорта, в олимпиадах по физике, математике. Всё это подтверждает ориентированность испытуемых на служебные ценности уже со школьного возраста.

В этой группе испытуемых минимум один из родителей имел высшее или среднее специальное образование. Практически все родители повышали свой образовательный ценз и после вступления в брак. Здесь также чётко просматривались постоянное повышение занимаемой должности.

После достижения совершеннолетия 11 человек жили в многодетных семьях, испытывающих материальные затруднения. У 8 мужья (жёны) были лицами творческих профессий, у 10 - рабочими или домохозяйками.

В целом, рассматриваемое здесь совпадение - не совпадение "ниши" здесь также чётко просматривалось.

У 11 испытуемых, мотивационный профиль личности мы расценили также узко направленным, но с ориентированными, преимущественно на хобби, ценностями. В этой группе оказались только лица с обострением хронических невротических расстройств.

Однозначно оценить успеваемость испытуемых этой группы в школе было трудно. Но все они в детстве занимались спортом, музыкой, обучались в литературных кружках; • при этом, иногда достигали заметных успехов (победы на конкурсах, высокие спортивные разряды и т.п.).

По своим формальным характеристикам семьи родителей были типичными для общей массы населения. Но у 8 из 11 испытуемых этой группы профессия хотя бы одного их родителей относилась к творческим. В семьях были хорошие библиотеки с преобладанием "серьёзной" литературы (произведения классиков, книги по живописи, философии). Родители часто посещали-театры, выставки, концерты классической музыки:

Ко времени осмотра у 4 испытуемых мужья (жёны) занимали значимые должности в сфере управления производством, 6 человек жили в "больших" семьях, где требовалось заниматься бытом, ухаживать за больными родственниками и т.п.

В целом, и здесь есть основания отметить, что испытуемые после достижения совершеннолетия оказались вне приготовленной им условиями воспитания в детстве "ниши".

Есть основания согласиться с мнением, что комплексному анализу факторов риска должно предшествовать психологическое обследование, которое позволяет конкретизировать социально-психологические механизмы

патогенеза анализируемых отклонений (Н.Н.Рынков, М.Р.Юнусов, 1997).

Но при проведении психологического изучения испытуемых, ровно как и при клиническом анализе "пограничных" психических расстройств всегда будет высокой вероятность субъективизма оценок' (Т.В. Коробицина, 1994). Это допустимо при проведении исследований, ориентированных на психотерапию (Т.В. Коробицина, В.В. Макаров, 1996), при обосновании же психогигиенических и психопрофилактических рекомендаций, которые могут использовать властные структуры, на первое место должен выходить комплексный анализ факторов риска с математической объективацией как результатов исследования, так и с расчётом их возможной эффективности (О.Т. Жузжанов, А.Л. Катков, 1996).

Анализ факторов риска показал, что у 7 испытуемых с депрессивным неврозом расстройства развились и протекали по законам, типичным для психогений в классическом понимании. К тому же, эта выборка для математической объективации оказалась малой. Поэтому из дальнейшего исследования мы этих больных исключили. На данном этапе сравнены показатели только у 161 испытуемых (88 с обострением хронических невротических расстройств и 73 с физиологическим реагированием на увольнение).

У практически здоровых безработных (ЗД) достоверно чаще отцы и матери ко времени создания семьи были лицами молодого (до 20 лет) возраста или намного старше (более 25 лет) по сравнению с родителями обследованных, у которых имело место обострение хронических невротических расстройств (ХР).

У лиц с хроническими формами эмоционального реагирования на увольнение возраст родителей ко времени рождения ребёнка' обычно приходился на возраст 20 - 25 лет, а количество разводов было в пределах 13%. Это соответствует стандартам, типичным для общей массы населения.

В группе практически здоровых, имело место смещение возраста вступления в брак и рождения ребёнка от середины ранжированного ряда периодов брачного возраста, типичных для основной массы населения. Образование же семьи со смещением от середины ранжированного ряда возрастов вступления в брак считается фактором риска её распада (Л.П. Чуйко, 1975).

Внимание к таким факторам риска как несоответствие возраста вступающих в брак и образование семьи со смещением от середины ранжированного ряда брачных возрастов позволяет сформулировать приёмы, которые в состоянии использовать службы, заинтересованные в проведении оптимальной социальной политики (В.Б. Якимов, 1996).

Испытуемые группы практически здоровых достоверно чаще были из многодетных семей. У них родители достоверно чаще отличались низким образовательным цензом без тенденции к его повышению после рождения ребёнка. Большинство испытуемых (на уровне статистической значимости различий) отличались низкой успеваемостью, её заметным снижением со

времени учёбы в старших классах; они редко обучались по дополнительной развивающей программе или прекращали такое обучение после 10-12 лет.

В целом, мы получили набор факторов риска, который соответствует таковому при изучении 'возрастного аспекта формирования личности больного алкоголизмом, никотинизмом (Л.Н. Дроздова, 1994, М.А. Лисняк, 1997). Выше было неоднократно отмечено, что у наших испытуемых не было оснований заподозрить даже первую стадию алкоголизма. Поэтому уместно предположить полное расхождение результатов с таковыми у авторов, использовавших сходные методы.

В то же время, цитированные выше авторы "отслеживали" факторы до времени совершеннолетия. Учёт же ситуации после достижения совершеннолетия позволяет анализировать учитываемые параметры по иному.

После достижения совершеннолетия, у испытуемых с физиологическими формами реагирования на увольнение (ЗД), также преобладал низкий образовательный ценз без тенденции к его повышению после перерыва. Аналогичные показатели были и у их жён (мужей). Испытуемые, как и их родители, достоверно чаще жили в многодетных семьях. Поэтому у нас есть основания отметить, что испытуемые после достижения совершеннолетия находились в своей социальной и социально-психологической "нише".

Иные данные получены при обследовании испытуемых с обострением хронических невротических расстройств после увольнения с работы (ХР).

Основные замеры, отражающие возраст родителей ко времени рождения ребёнка, состав семьи и образование родителей в динамике соответствуют таковым в общей массе населения.

У самих обследованных определён достоверно более высокий образовательный ценз с тенденцией к его повышению. Аналогичные тенденции имели место в семьях их родителей. В то же время учёт аналогичных замеров у их мужей (жён) не показал статистически значимых различий при сравнении с аналогичными замерами у практически здоровых. Используя же нашу интерпретацию, есть основания заявить, что испытуемые с обострением хронических форм невротического реагирования оказались после, достижения совершеннолетия вне приготовленной им в детстве социальной и социально-психологической "ниши". Наличие же хронических эмоциональных отклонений является показателем пребывания личности в состоянии хронической фрустрации.

Изложенное выше позволяет обсудить возможности практического выхода исследования.

У испытуемых с обострением хронических невротических расстройств инфантильный профиль личности отмечается редко. Выявленные здесь его варианты соответствуют таковым у больных с психосоматическими заболеваниями и у практически здоровых лиц (Т.В. Коробицина, 1994).

У практически здоровых безработных имел место инфантильный профиль личности. Отставание в его развитии чётко просматривалось уже со среднего школьного возраста. Имеются также основания связать возрастную задержку формирования' личности с неблагоприятными условиямй воспитания в дошкольном и младшем школьном возрасте. Возможности находиться в своей социальной и социально-психологической "нише" в общей массе населения для таких лиц относительна.

Поэтому в практическом плане становится особо важным поиск факторов, способствующих формированию гармоничной структуры личности, уменьшающих риск её нахождения в состоянии хронической фрустрации.

Исследователи, использовавшие методики, сопоставимые с нашими, определяли важным пребывание детей в дошкольных учреждениях с 3 до 7 лет и упреждение снижения успеваемости, отказа от обучения по дополнительной программе с 10-12 лет. Это получено и в наркологически JI.H. Дроздова, 1994, М.А. Лисняк, 1997, М.А. Лисняк, A.A. Макаров, 1996) и терапевтически (Т.В. Коробицина, 1994, Е.В. Виноградова, 1997) направленных работах.

Важность пребывания с 3 до 7 лет в коллективе сверстников доказана в работах, где использовались психологическая (формирование в этом возрасте способности к абстрагированию - Г.К. Ушаков, 1966), психоаналитическая (формирование в этом возраста "Я" - Н.Е. Richter, 1969) теории, так и мотивационная концепция личности (это возраст "ролевых игр" - Д.Б. Эльконин, 1971). Количество же педагогически направленных работ по важности упреждения снижения успеваемости в 10-12 лет и упреждения в этот период отказа от обучения по дополнительной развивающей программе практически не обозримо (Материалы VI 1 съезда пед. об-ва, 1988).

Поэтому комплексный анализ получаемых разными авторами данных указывает, что психогигиенические и психопрофилактические программы должны быть ориентированны на формирование гармоничной личности с дошкольного и младшего школьного возраста.

выводы

1. После констатации факта безработицы 43% безработных остаются практически здоровыми. В 52% случаев обостряются хронические невротические расстройства, в 7% возможно развитие кратковременных депрессивных реакций. •

2. В период обострения хронических невротических расстройств происходит кратковременная, на 1-3 недели, смена ведущего синдрома. Имеет место усложнение смешанных тревожных, недифференцированных диссоциативных и соматоформных расстройств.

На первое место, в клинической картине, выходят диссоциативные расстройства моторики и соматоформные вегетативные дисфункции.

3. В ситуации увольнения риск развития депрессии повышен, если в прошлом имело место внезапное воздействие массивных психических травм.

4. Вероятность развития хронически протекающих невротических расстройств повышена в случаях, когда личность, после достижения совершеннолетия, постоянно находится вне социальной и социально-психологической "ниши", обусловленной особенностями воспитания и обучения в дошкольном и младшем школьном возрасте.

5. Понижена вероятность развития хронических невротических расстройств, на ситуацию безработицы, у личностей с задержкой развития мотивационной сферы, на типичном для подростков уровне интимно-личностного общения, когда личность, после достижения совершеннолетия, постоянно находится в заложенной ей условиями воспитания и обучения, в дошкольном и младшем школьном возрасте, социальной и социально-психологической "нише".

6. Психопрофилактическую программу, предусматривающую только уменьшение вероятности невротических расстройств, после увольнения, создать невозможно. Психогигиенические и психопрофилактические программы должны быть ориентированны на формирование гармонической личности с дошкольного и младшего школьного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случаях диагностики развития в ситуации увольнения депрессии, показано как медикаментозное, так и психотерапевтическое лечение; длительное динамическое наблюдение после редукции нарушения не требуется.

2. В случаях диагностики хронических невротических расстройств, также показано медикаментозное и психотерапевтические лечение. Требуется длительное динамическое наблюдение больных и после фактической редукции выявленных расстройств.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности этологической теории в разработке наркологически ориентированной психопрофилактической программы. //Этологическая теория в разработке лечебных и профилактических программ. - Красноярск. 1994.-С. 80-88.2. Клинический анализ психических расстройств у оказавшихся безработными. //Вопр. ментальной медицины и экологии. - 1997. № 2. - С. 5156.

3. Факторы риска развития невротических расстройств у оказавшихся безработными. //Акт. пробл. современной психиатрии и психотерапии. -Новосибирск. 1997. - С. 109-110.

4. Факторы риска при хронических невротических расстройствах. //Вопр. ментальной медицины и экологии. - 1998. № 3. - С. 8-13.

5. Невротические расстройства у оказавшихся безработными (методические рекомендации). - Новосибирск. 1997. - 17 стр.