Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-лабораторные предикторы и возможности профилактики некрозов миокарда у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий на фоне острого холецистита

На правах рукописи

Фурман Мария Васильевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ НЕКРОЗОВ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ НА ФОНЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

14.00.06 - кардиология

15 ОПТ"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь 2009

003479886

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Щекотов Владимир Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Василец Любовь Михайловна (ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»)

кандидат медицинских наук Шкляева Людмила Николаевна

(МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится » I 2009 года в_часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

Автореферат разослан » О&Г$ __2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология сердечно-сосудистой системы по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в мире. По данным официальной статистики около 16,2 млн. россиян страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, смертность от них в нашей стране в 3 раза превосходит аналогичный показатель в среднем по Европе (сайт Росстата - www.gks.ru, 2005). Что касается возрастного аспекта, то на лиц старше 75 лет приходится более трети всех инфарктов миокарда и около 60% смертей по этой причине (Глэзер М.Г. с соавт., 2005; Яковлев О.Г., 2005; Назс1ау Б. е! а1., 2002). Наряду с этим, в последние десятилетия продолжается рост распространенности желчнокаменной болезни (ЖКБ) или холелитиаза в развитых странах. В России, странах Европы и США заболеваемость колеблется в пределах 10-15%. Среди женщин в возрасте от 20 до 50 лет ЖКБ встречается в 5-20% наблюдений, а в возрастной категории свыше 50 лет распространенность этой патологии возрастает до 25-30%, достигая своего максимума к 60 годам (Ветшев П.С., 2005; Ильченко А.А., 2004; Малярчук В.И., Русанов В.П., 2004). Не вызывает сомнения тот факт, что любая остро возникшая патология, в том числе острый холецистит, способствует ухудшению течения фонового заболевания, может привести к декомпенсации сердечно-сосудистой патологии и летальному исходу (Карпов О.Э., 2005; Панфилов Б.К., 1995; Шулутко А.М., 2004).

Связь заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с патологией сердечно-сосудистой системы впервые была описана С.П. Боткиным (Боткин С.П.; Панфилов Б.К.; Ветшев П.С., 2002; 2005). Исследования, проведенные на животных, демонстрировали, что при раздражении желчного пузыря наблюдаются различные нарушение ритма и проводимости. По данным разных авторов до 50% пациентов с острым холециститом предъявляют жалобы на боли в груди, в 86 - 95% случаев наблюдаются различные изменения на ЭКГ (Панфилов Б.К.; Ветшев П.С. с соавт., 2005). Подобная клинико-электрокардиографическая картина, особенно у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий, часто дает основания подозревать некроз миокарда, однако неспецифичность имеющихся данных не позволяет точно судить о его наличии или отсутствии.

Поскольку пациенты, страдающие ЖКБ, нуждаются в оперативном лечении, наличие некроза миокарда имеет принципиальное прогностическое значение. При проведении некардиологической операции ранее, чем через 3 месяца после инфаркта миокарда (ИМ) риск повторного ИМ может достигать 27%, в сроки 3-6 месяцев - 11%, позже 6 месяцев — 4% (Мапдапо О.Т. с1 а!.; РаЫа У.А., Э^вку А.Б. е1 а!., 1997). С другой стороны гипердиагности-

ка ИМ ведет к излишним экономическим затратам и необоснованному отказу в оперативном лечении (Сапрыгин Д.Б., 2002,2007).

Наиболее оптимальным методом выявления ИМ на сегодняшний день является определение уровня тропонина (Anderson J.L. et al., 2007; Fred S. Apple, 2009; Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ / Российские рекомендации, 2003, пересмотр 2007), позволяющего выявлять очаги некроза миокарда массой от 1 грамма. Дополнительным преимуществом данного показателя является его высокая прогностическая значимость в отношении повторных ишемических событий (Сапрыгин Д.Б., 2007; Anderson J.L. et al., 2007). Наличие столь чувствительного маркера миокардиального некроза позволяет поставить под сомнение приводимые в литературе данные о распространенности инфаркта миокарда среди пациентов с острым холециститом - 1:1500, т.к. они были получены рутинным способом без учета уровня маркеров некроза миокарда.

В то же время, современных работ, посвященных изучению распространенности миокардиального некроза у больных с острым холециститом, недостаточно. Важно оценить реальную частоту некроза миокарда среди этих пациентов, а так же оптимизировать тактику их ведения.

Изложенные данные определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: оценить возможности клинико-лабораторной диагностики и профилактики некрозов миокарда у больных из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий на фоне острого холецистита.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости острого коронарного синдрома на фоне острого холецистита.

2. Охарактеризовать роль клинико-лабораторных изменений в ранней диагностике миокардиального некроза у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий на фоне острого холецистита.

3. Разработать алгоритм оценки риска развития некроза миокарда для пациентов с клиникой острого холецистита из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий.

4. Изучить возможность динамического исследования уровня тропонина I у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий на фоне острого холецистита с целью мониторинга некроза миокарда.

Научная новизна. Определена частота встречаемости острого коронарного синдрома среди пациентов с клиникой острого холецистита.

Впервые уточнена с помощью определения уровня тропонина I частота встречаемости некроза миокарда у больных с острым холециститом из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий.

Предложен алгоритм выявления миокардиального некроза на фоне острого холецистита и определения сроков оперативного вмешательства в зависимости от его наличия.

Впервые изучена возможность использования милдроната с целью профилактики некроза миокарда на фоне острого холецистита у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования имеют непосредственное отношение к практической медицине.

В результате проведенной работы уточнена роль клинико-лабораторных критериев в оценке риска развития коронарных осложнений у больных с острым холециститом из группы высокого сердечно-сосудистого риска.

Предложен простой алгоритм выявления миокардиального некроза у пациентов с острым холециститом, позволяющий оперативно корректировать тактику ведения этой группы больных при обнаружении некроза миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. На фоне острого холецистита высока распространенность клинико-электрокардиографических признаков острого коронарного синдрома.

2. Тропонин является наиболее чувствительным и доступным тестом для диагностики некроза миокарда на фоне острого холецистита. Боли в груди, возникшие на фоне приступа холецистита, а также превышающие норму уровни ACT, AJIT, сниженная СКФ не обладают достаточной специфичностью для диагностики миокардиального некроза у пациентов с острым холециститом.

3. Использование модифицированного индекса риска кардиальных осложнений (Detsky) оправдано для выделения группы пациентов, угрожаемых по развитию некроза миокарда на фоне острого холецистита. Совместное применение его с определением уровня тропонина I повышает частоту выявления миокардиального некроза и позволяет оптимизировать тактику ведения пациента.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу хирургических отделений МУЗ «Медико-санитарная часть № И» и МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520 (протокол №3 от 16.10.02.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научной сессии, Ижевск 2004 год; на Российском национальном конгрессе кардиологов, Томск 2004 год; на научной сессии молодых ученых, Пермь 2008 год. Основные результаты диссертационной работы заслушаны на межкафедральном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии № 1 и госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» с участием членов научно-координационного совета по терапии и кардиологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» от 26 июня 2009 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, входящих в список рекомендованных ВАК.

Личное участие автора в получении результатов, представленных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов и их обследование, принимала участие в постановке биохимических тестов, проводила анализ полученного клинического материала и статистическую обработку данных.

Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 120 страниц машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 187 источников, в том числе 74 отечественных и 113 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Распространенность фоновой патологии (острого холецистита) оценена на основе анализа данных 1162 пациентов, пролеченных за период 20002006 гг. в хирургических отделения МУЗ «Медико-санитарная часть №11» и МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми. Проанализирована частота встречаемости острого коронарного синдрома (ОКС) на фоне острого холецистита (и=266).

Углубленно обследованы 57 пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий на фоне острого холецистита: женщины («=48 (84,2%)), мужчины (л=9 (15,8%)). В отношении лечения пациенты были разделены на две группы:

1) контрольная («=38): пациенты получали традиционное консервативное лечение (инфузионная, антибактериальная, спазмолитическая терапия);

2) пролеченные с использованием милдроната (я=19): пациентам с первых суток госпитализации назначали милдронат (триметилгидразиния пропионат

дигидрат). Милдронат вводили один раз в сутки в утренние часы, в/в струйно с 0,9% раствором хлорида натрия в сооношении 1:1 в дозе 1000 мг/сутки (пациентам, перенесшим мозговой инсульт, препарат вводили в дозе 500 мг/сутки в соответствии с инструкцией по применению). Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, основной и сопутствующей патологии (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов

Показатель Группа с традиционным консервативным лечением (п=38) Группа пролеченных с применением милд-роната (п= 19)

Возраст, годы 74,4±7,4 73,9±8,1

Гипертоническая болезнь, % 100 100

Ишемическая болезнь сердца, % 100 100

ИМ в анамнезе, % 26,3 16,7

ОНМК в анамнезе, % 21,1 19,4

Критерии включения: наличие у больного острого холецистита, наличие высокого риска сердечно-сосудистых событий (риск сердечно-сосудистой смерти >5% в течение 10 лет («Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» пересмотр от 2007 года)).

Критерии исключения. В исследование не включали пациентов с низким риском сердечно-сосудистых событий (риск сердечно-сосудистой смерти <5% в течение 10 лет), пациентов в остром и подостром периоде инфаркта миокарда и мозгового инсульта, пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, пациентов, требующих оперативного лечения по ургентным показаниям.

Дизайн исследования.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Для верификации основного и сопутствующих диагнозов использовались: сбор анамнеза, объективный осмотр, данные амбулаторных карт, ретроспективный анализ данных биохимических и общеклинических анализов, электрокардиографического, ультразвуковых методов исследования.

Диагнозы выставляли в соответствии с Национальными Рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр), рекомендациями Европейского общества по Артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов 2003.

Уровень риска сердечно-сосудистых событий устанавливали согласно «Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» 2003 г., пересмотр от 2007 года.

I этап

Стратификация риска и диагностика миокардиального некроза

II этап

Мониторинг уровня тропонина с учетом особенностей терапии

Рис. 1. Дизайн исследования

Уровень риска периоперационных кардиолгическнх осложнений определяли по индексу A.S. Detsky (1986).

Все пациенты, включенные в исследование, прошли общеклиническое и биохимическое обследование. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по формуле MDRD (мл/мин/1,73м2): СКФ=186*(Креатинин сыворотки) х (возраст, годы) (для женщин результат умножают на 0,742) (Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска./ Российские рекомендации. М. 2008).

Определение тропонина I проводили имуннохемилюменисцентным твердофазным пробирочным методом (ИХЛА), с помощью тест-системы «Тропонин I» (DPC, США) на анализаторе «Immulite-2000» (согласно Рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа по диагностике и лечению нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без элевации сегмента ST 2002, 2007; Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ / Россий-

ские рекомендации, 2003, пересмотр 2007). При уровне тропонина I 0,2-1 нг/мл ситуация трактовалась как повышенный риск развития инфаркт миокарда (ИМ), выше 1 нг/мл - как инфаркт миокарда. Параметр определяли на момент поступления и через 72 часа.

Запись ЭКГ проводили на момент госпитализации и через 72 часа. Прицельно изучали изменения конечной части желудочкового комплекса: элева-ция сегмента ST > 0,5 мм, депрессия ST > 1 мм, инверсия зубца Т; патологический зубец Q, а так же наличие вновь возникших блокад ножек пучка Гиса и нарушений ритма (согласно Рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа по диагностике и лечению нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без элевации сегмента ST, 2002). Проводили сравнительный анализ электрокардиограмм на момент госпитализации и электрокардиогамм из амбулаторных карт. Запись ЭКГ проводили с помощью диагностической системы «Валента» (Россия) и электрокардиографа С ARDIO VIT АТ-1 (Schiller AG, Швейцария).

Методы оценки эффективности диагностических исследований. Для определения диагностической ценности использованных в работе тестов рассчитаны операционные характеристики: диагностическая чувствительность (Se), диагностическая специфичность (Sp). Для расчета использованы следующие формулы: Se =а/(а+с)х100%, Sp =d/(d+b)xl00%, где а - истиннополо-жительный результат, b - ложноположительный результат, с - ложноотрица-тельный результат, d - истинноотрицательный результат (J. Geerling, 1998).

Методы статистической обработки. Для обработки полученного материала использовали программы: Excel 2000, Statistica 6,0 (StatSoft Inc., USA). Оценивалась характеристика изучаемой выборки - нормальность распределения данных. В случае нормального распределения данных использовали расчет среднего (выборочного) (М), выборочного стандартного отклонения (а) и стандартной ошибки среднего (m). В группе с неправильным распределением определяли медиану, 25%-й и 75%-й процентили. Расчет достоверности различий между группами проводили по непарному (для независимых выборок) и парному (для зависимых выборок) /-критерию Стьюдента при нормальном распределении. Если распределение не соответствовало нормальному, то достоверность различий вычисляли по непараметрическому критерию Манна-Уитни, а динамику после лечения по критерию Уилкоксона. Для расчета достоверности различий в малых группах использовали точный критерий Фишера. При анализе качественных признаков рассчитывали долю (процентную характеристику), стандартную ошибку доли, а при сравнении процентного соотношения между двумя группами использовали критерий z. Корреляции устанавливали и подтверждали методом расчета коэффициента корреляции. Различия считали статистически значимыми при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Актуальность изучаемой темы была подтверждена результатами исследования. При ретроспективном анализе в среднем за 6 лет острый холецистит составил 28,8% всех экстренных госпитализаций в хирургические стационары.

□ Экстренная госпитализация □ Госпитализация позднее 24 часов

□ Оперативная активность ■ Летальность

Рис. 2. Характеристика пациентов с клиникой острого холецистита КМСЧ№1 (а), MC4No.ll (б) (п=1162)

Обращает на себя внимание высокая распространенность поздних госпитализаций (позднее 24 часов от появления клиники) - в среднем 49,9% (рис. 2). Достоверных связей между временем госпитализации и уровнем тропонин I в проведенном исследовании получено не было, однако, исходя из особенностей течения патологического процесса при остром холецистите, поздняя госпитализация является неблагоприятным фактором. С одной стороны это повышается риск развития некроза стенки желчного пузыря и, соответственно, перитонита, с другой стороны, продолжительная интенсивная стимуляция болевых рецепторов желчного пузыря способствует развитию холецисто-кардиального синдрома.

При анализе 266 историй болезней пациентов с острым холециститом, пролеченных в 2002 году в отделении экстренной хирургии КМСЧ № 1 г. Перми, распространенность клинических признаков острого коронарного синдрома (ОКС) составила 19%. Среди пациентов, подвергшихся оперативному лечению (157 человек), по клиническим и электрокардиографическим данным признаки развития ОКС в периоперационном периоде были зарегистрированы у 22,9% (средний возраст пациентов - 70,8 года). Среди них женщин - 17, мужчин - 19. Среди неоперированных 113 человек у 17 человек были зарегистрированы клинические и электрокардиографические при-

знаки острого коронарного синдрома (15%). При сравнении частоты развития ОКС в этих группах достоверных различий не получено (/7=0,140). Частота развития ОКС у пациентов с острым холециститом представлена на рисунке (рис. 3).

В группе неоперированных больных у 7 пациентов (6,2%) при динамическом исследовании ЭКГ выявлены признаки трансмурального инфаркта миокарда (рис. 4). Уровень маркеров некроза миокарда пациентам не определялся, поэтому подтвердить или опровергнуть наличие некроза миокарда у остальных пациентов не представилось возможным.

Оперированные Без операции

□ ОКС ■ Острый холецистит

Рис. 3. Частота развития ОКС в группах пациентов, пролеченных оперативно и консервативно (п=266)

с острым холециститом, пролеченных консервативным способом (п=ПЗ)

Проспективное углубленное обследование выполнено у 57 человек. Женщины составили 84,2% обследованных (48 человек), мужчины - 15,8% (9 человек). Средний возраст пациентов 73,8±7,7 г. Средний возраст мужчин составил 75 лет, женщин - 73,6 года. Из поступивших в стационар 37 (64%) человек имели указания на длительный анамнез ЖКБ, что было достоверно чаще, чем впервые выявленный холелитиаз (р<0,0001). Время появления клиники точно смогли указать 47 пациентов. Минимальный срок госпитализации от момента появления симптомов заболевания составил 1 час, максимальный - 120 часов, медиана 28,9 часа [7,0; 48,0]1. В сроки до 6 часов были госпитализированы 11 человек (23,4%).

Клиника острого холецистита у пациентов носила типичный характер. 50% пациентов отметили наличие боли в груди на фоне приступа, у 36,5% госпитализированных был зафиксирован отечный синдром.

Все включенные в исследование пациенты страдали стенокардией напряжения. I функциональный класс был зарегистрирован у 12% включенных в исследование. Он встречался достоверно реже (р=0,006), чем II и III функциональный классы. III функциональный класс наблюдался у 38% пациентов. Максимальное число пациентов были отнесены ко II функциональному классу стенокардии - 50% от всех госпитализированных. Также 100% обследованных пациентов страдали гипертонической болезнью (ГБ). В 9% случаев зафиксирована II стадия ГБ, в 91% - III стадия. Таким образом, III стадия ГБ встречалась достоверно чаще II (р<0,0001), а II чаще I (р=0,005). На момент госпитализации средний уровень САД составил 151 мм рт.ст., ДАД - 85 мм рт.ст. ЧСС в среднем - 80 уд/мин.

По стадиям хронической сердечной недостаточности (ХСН) пациенты распределились в следующем соотношении: 14,9% пациентов имели I стадию ХСН, 61,7% - IIa стадию, 23,4% - 116 стадию. Сердечная недостаточность на уровне I функционального класса (по NYHA) на момент госпитализации была зафиксирована у 10,6% обследованных пациентов, на уровне II функционального класса у 49%, на уровне III функционального класса у 40,4% обследованных (рис. 5). Пациентов с IV функциональным классом сердечной недостаточности зафиксировано не было. Анализ достоверности показал, что II и III функциональные классы встречались с примерно одинаковой частотой (¿>=0,503), а I функциональный класс уступал II и III (р<0,0001 и /7=0,003).

Среди ассоциированных клинических состояний оценивали наличие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и инфаркта миокарда в анамнезе. ИМ давностью более 6 месяцев назад был выявлен у 20% обследованных. ИМ в течение 6 месяцев, предшествовавших госпитализации

^ Данные представлены в виде: медиана [25,0; 75,0 процентили].

был у 1 пациента. Острое нарушение мозгового кровообращения за 6 месяцев, предшествовавших госпитализации, наблюдалось у 3,6%, в более ранние сроки - у 20%. Сочетание перенесенного ИМ и последствий ОНМК было выявлено у 2 госпитализированных. Таким образом, ИМ и ОНМК в течение последних перед госпитализацией 6 месяцев встречались достоверно реже, чем более ранние катастрофы в сосудистом русле (р=0,022).

23,4%

14,9%

10,6%

61,7%

49%

□ 1ст. СН И На ст. СН И Мб ст. СН

□ I ф.класс СН ИИф. класс СН □ III ф. класс СН

Рис. 5. Характеристика сердечной недостаточности у пациентов с острым холециститом: по стадиям (а) и функциональным классам (б)

При анализе электрокардиограмм учитывались изменения конечной части желудочкового комплекса. Элевация сегмента БТ > 0,5мм была зафиксирована у 23,5%, депрессия сегмента БТ > 1 мм - у 21,6%, инверсия зубца Т у 43,1%, полная блокада левой ножки пучка Гиса у 7,8%. При сравнении ЭКГ - изменений на момент поступления с электрокардиограммами из амбулаторных карт у большинства пациентов (85,2 %) не было зарегистрировано отрицательной динамики. Пациенты с четкими данными, свидетельствующими о наличии ИМ, в исследование не включались. Клинико-электрокардиографическая картина, позволяющая выставить предварительный диагноз ОКС на момент поступления, была выявлена у 14,8% пациентов. Всем пациентам с подозрением на ОКС была назначена терапия в соответствии с национальными рекомендациями по лечению острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента БТ на ЭКГ, 2003, 2007г. Транс-муральный ИМ при динамическом наблюдении развился у 1 пациента.

Среди препаратов, получаемых пациентами для лечения сердечнососудистой патологии амбулаторно, преобладали ингибиторы АПФ. Их прием отметили 42,9% пациентов. Наиболее часто используемым препаратом оказался эналаприл (55,6% среди всех ингибиторов АПФ). Прием нитратов отметили 28,6% обследованных, [3-адреноблокаторов - 16,7%, антагонистов кальция (преимущественно нифедипин короткого действия) - 14,3%. Регулярный прием лекарственных препаратов подтвердили 35,7% обследованных.

Среди биохимических показателей оценивались следующие: ACT, AJIT, уровень билирубина общего и прямого, креатинина, фибринигена. Рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, поскольку хроническая болезнь почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений (Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска./ Российские рекомендации. М. 2008). В OAK наибольшие изменения претерпели СОЭ и количество лейкоцитов, показатели красной крови в среднем были в пределах нормы.

Уровень ACT у пациентов с клиникой острого холецистита на момент поступления составил: медиана - 28,0 МЕ/л [21,0;43,3]. Повышенным этот показатель был у 35% пациентов. AJIT оказалась равной 24,1 МЕ/л [19,8;50,4]. Повышенный показатель регистрировался у 33,3% обследованных пациентов. Показатели билирубина имели тенденцию к повышению. Уровень общего билирубина составил 19,1 мкмоль/л [15,1;27,7] и был повышен в 48,2% случаев. Прямой билирубин был выше нормы у 92% пациентов и составил 10,6 мкмоль/л [8,0; 15,0]. Также достаточно высоким оказался уровень креатинина. Он был равен 93,5 мкмоль/л [83,0; 115,0]. СКФ была рассчитана у 49 человек. У 28 из них (57,1%) она соответствовала критериям хронической болезни почек (<60 мл/мин/1,73м2). Уровень СКФ был равен 56,0 мл/мин/1,73м2 [45,0;66,0].

Наибольший интерес представлял уровень фибриногена, т.к. в течение последних нескольких лет активно изучается связь его уровня и риска развития острого коронарного события. В нашем исследовании средний уровень фибриногена составил 4,0 г/л [3,3; 5,2]. Минимальный уровень был равен 1,5 г/л, максимальный - 8,8 г/л. Повышенный уровень показателя (выше 4 г/л) был зарегистрирован у 41% наблюдаемых.

У 44 человек при поступлении был определен уровень тропонина I. На момент госпитализации повышенным он был у 5 человек (11,4%) при этом у 4 человек (9,1%) выше критического уровня, что свидетельствовало о наличии очага некроза в миокарде. У одной пациентки (2,3%) тропонин I был 0,48 нг/мл, что попадает в «зону коронарного риска». Средний уровень тропонина I составил 0,78 нг/мл, колебания показателя от 0 (т.е. не определялся) до 17,4 нг/мл. Вариации уровней тропонина I представлены на рисунке (рис. 6).

Корреляционный анализ выявил следующие закономерности: прямая связь была зарегистрирована между временем от начала заболевания и уровнем фибриногена (г=0,53, р<0,05), общим билирубином с ACT (/-=0,40, р<0,05), с AJIT (г= 0,39, р<0,05), и с лейкоцитами на момент поступления (г=0,60, р<0,05), что являются отражением воспалительного процесса в жел-чевыводящих путях.

СМ),2 0,2-1 1,1-7,0 >7,0 нг/мл

Рис. 6. Вариация уровней тропонина I в крови пациентов с клиникой острого холецистита

Креатинин прямо коррелировал с возрастом (г=0,35,/><0,05) и с уровнем тропонина I при поступлении (г=0,47, р<0,05), а у СКФ зарегистрирована обратная связь с возрастом (г=-0,39, /;<0,05) и с уровнем тропонина I (г^0,50, ¿><0,05). Эти данные свидетельствуют в пользу того, что хроническая болезнь почек, развивающаяся на фоне длительного анамнеза гипертонической болезни и ИБС, служит дополнительным фактором риска развития некроза миокарда на фоне острого холецистита.

У 37 пациентов в ходе госпитализации наблюдался нормальный уровень тропонина I. Среди них было 30 (81,1%) женщины и 7 (18,9%) мужчин. Средний возраст больных составил 73,6 года [70,0;79,0]. У 7 пациентов было зарегистрировано повышение уровня тропонина I. Средний возраст тропо-нин - положительных лиц на момент госпитализации составил 77,5 года [68,0;82,0]. Все пациенты были женского пола.

При сравнительном анализе пациентов из разных групп (пациенты с повышенным уровнем тропонина I, пациенты с нормальным уровнем тропонина I) наибольший интерес представили следующие показатели: ACT, AJIT, креатинин и СОЭ (табл. 2).

Показатели уровня ACT среди пациентов с нормальным уровнем тропонина I, госпитализированных с клиникой острого холецистита на момент поступления, составили 28,4[19,8;43,7] МЕ/л. При этом среди пациентов с повышенным уровнем тропонина I он достигал 42,4 [22,8;49,2] МЕ/л, /з=0,013. При АЛТ в группе без повышения тропонина I равной 25,0 [20,3;50,4], у пациентов с повышенным уровнем тропонина I она составила 36,7 [29,3;58,2] МЕ/л, р=0,046. Значительно превышал норму у пациентов с повышенным уровнем тропонина I уровень креатинина. При среднем уровне в группе пациентов с нормальным уровнем тропонина I 92,2 [79,8; 108,0] мкмоль/л в группе пациентов с повышенным уровнем тропонина I он был равен 170,0 [128,0;171,0] мкмоль/л, р=0,0007.

L

Таблица 2

Уровни основных биохимических показателей по группам в зависимости от уровня тропонина I (медиана [25,0; 75,0 процентили])

Показатель С повышенным уровнем тропонина I (л=7) С нормальным уровнем тропонина I (п=37)

АСТ 42,4 28,4

(МЕ/л) [22,8;49,2] [19,8;43,7]

АЛТ 36,7 25,0

(МЕ/л) [29,3;58,2] [20,3;50,4]

Креатинин (мкмоль/л) 170,0 [128,0; 171,0] 92,2 [79,8; 108,0]

СОЭ 7,5 25,0

(мм/ч) [2,0; 19,5] [16,0;33,0]

Лейкоцитоз 8,4 7,6

(х109) [5,6;12,6] [6,0;12,0]

Билирубин общ. (мкмоль/л) 23,8 [12,7;36,0] 18,3 [13,7;26,0]

Обратная тенденция наблюдалась с уровнем СОЭ. При уровне СОЭ в группе с нормальным уровнем тропонина I 25,0 [16,0;33,0] мм/ч в группе с повышенным тропонином I СОЭ равна 7,5 [2,0; 19,5] мм/ч (р=0,03).

У 49 пациентов была рассчитана СКФ. Средний ее уровень составил 56,0 мл/мин/1,73м2 [45,0;66,0]. Среди пациентов с нормальным уровнем тропонина I медиана равнялась 57,0 мл/мин/1,73м2, а среди тропонин - положи-

Рис. 7. Средние показатели СКФ в общей группе, группах с повышенным и нормальным уровнем тропонина I

Существенных различий по другим показателям крови (лейкоцитоз, показатели красной крови, билирубин) зарегистрировано не было.

В группе с нормальным уровнем тропонина I корреляции были зарегистрированы между следующими показателями: фибриноген и время от начала заболевания (г=0,61,/?<0,05); фибриноген и уровень СОЭ (/-=0,67, р<0,05); общий билирубин с уровнем лейкоцитоза (/=0,50, р<0,05) и ACT (г=0,54, р<0,05). Полученные данные закономерны и отражают воспалительный процесс в гепатобилиарной системе.

Для показателей, демонстрировавших наибольшую вариабельность в зависимости от уровня тропонина, были рассчитаны чувствительность (Se) и специфичность (Sp) (табл. 3).

Таблица 3

Чувствительность и специфичность основных биохимических параметров для диагностики некроза миокарда на фоне острого холецистита

Sp Se

ACT 67% 30%

AJIT 33% 33%

СКФ 55% 80%

Тропонин I (по данным литературы) =»98% ч/з 6ч. - 78% ч/з 12ч - 100%

Таким образом, низкие показатели чувствительности и специфичности этих биохимических тестов (Sp ACT - 67%, Se ACT - 30%; Sp AJIT - 33%, Se AJIT - 33%) не позволяют использовать их с целью выявления некроза миокарда на фоне острого холецистита.

СКФ в группе пациентов с повышенным уровнем тропонина I была достоверно выше, чем в группе с нормальным уровнем тропонина I, однако чувствительность этого теста 80% и специфичность - 55% позволяют рассматривать его лишь как дополнительный фактор риска некроза миокарда на фоне острого холецистита.

Дополнительно всем пациентам был определен уровень риска сердечнососудистых осложнений в случае проведения оперативного лечения по шкале Detsky. При общем количестве баллов 0-15 выставлялся I класс сердечно-сосудистого риска (вероятность сердечно-сосудистых осложнений до 5%), до 30 баллов - II класс сердечно-сосудистого риска (вероятность сер-

дечно-сосудистых осложнений до 27%), более 30 баллов - III класс (вероятность сердечно-сосудистых осложнений до 60%).

44 человека (77,2%) были отнесены к I классу сердечно-сосудистого риска, 13 человек (22,8%) - ко II классу сердечно-сосудистого риска.

16,20%

83,80%*

нормальный уровень TpI

71,40%

28,60%

повышенный уровень TpI

Рис. 8. Сравнение частоты 1 и 2 классов риска кардиальных осложнений в группе с нормальным уровнем тропонина I и повышенным содержанием

тропонина I (р=0,008)

При анализе степени риска у пациентов, у которых в ходе госпитализации были зафиксированы повышенные уровни тропонина I (л=7), получены следующие данные: 5 пациенток (71,4%) имели высокий потенциальный риск (И класс), 2 пациентки (28,6%) имели низкий потенциальный риск (I класс) периоперационных осложнений. В группе пациентов, у которых в течение срока наблюдения уровень тропонина I не повышался, наблюдалось следующее распределение по степеням риска кардиальных осложнений: 31 пациент (83,8%) был отнесен к I классу (низкий потенциальный риск), 6 пациентов (16,2%) - ко II классу (высокий потенциальный риск). Различия между группами имели достоверный характер (р=0,008) (рис. 8).

Уровень риска в баллах прямо коррелировал с возрастом (/=0,37), исходным уровнем тропонина (/=0,37), уровнем общего билирубина (/=0,27) и уровнем креатинина (/=0,35). Уровень достоверности для всех показателей <0,05.

Полученные результаты позволяют рассматривать модифицированный индекс риска кардиологических осложнений у пациентов с острым холециститом как один из способов прогнозирования появления некрозов миокарда на фоне данной хирургической патологии (алгоритм 1).

Пациент с острым холециститом

II

Высокий риск сердечно-сосудистых событий (риск смерти >5% в течение 10 лет)

и

Оценка по модифицированному индексу риска (Индекс А. Б. Бейку)

Низкий риск

1

Подготовка к операции

Высокий риск

Определение

уровня тропонина I

Нормальный уровень тропонинаI

Повышенный уровень тропонинаI

>1,0 нг/мл Лечение ИМ.

Оперативное вмешательство не ранее, чем через 3-6 месяцев.

0,2-1,0 иг/мл'

Лечение нестабильной стенокардии. Контроль тропонина I через 72 часа. Решение вопроса об оперативном лечении после купирования явлении нестабильной стенокардии.

Алгоритм ведения пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий на фоне острого холецистита

Уровни патологических значений приведены с учетом нормативных показателей тест-системы «Тропонин I» (ОРС, США).

Оценка эффективности динамического исследования уровня тропонина для мониторинга некроза миокарда проводилась в двух группах. Пациенты первой группы (я=38) получали традиционную консервативную терапию (инфузии 0,9% раствора хлорида натрия и глюкозо-инсулино-калиевой смеси, антибактериальную, спазмолитическую терапию, ненаркотические анальгетики), пациентам второй группы (й=19) дополнительно к традиционной терапии вводили милдронат (один раз в сутки в утренние часы, в/в струйно с 0,9% раствором хлорида натрия в сооношении 1:1 в дозе 1000 мг/сутки (пациентам, перенесшим мозговой инсульт, препарат вводили в дозе 500 мг/сутки в соответствии с инструкцией по применению)). Через 72 часа от начала лечения пациентам определяли уровень тропонина I повторно и проводили контрольное исследование ЭКГ. При сопоставлении основных клинических параметров а также параметров ЭКГ в обеих группах достоверных различий не получено. Однако на уровне клеточного маркера миокардиального некроза - тропонина I, более выраженная позитивная динамика наблюдалась у пациентов, получивших милдронат (рис. 9). За время госпитализации повышенный (концентрация превышала 99 перцентиль) уровень тропонина I был зарегистрирован у 7 пациентов (15,9%). Все пациенты были женского пола. У 5 (11,4%) из них уровень тропонина I превышал норму на момент госпитализации, у 2 (4,5%) при нормальных цифрах показателя на момент поступления он оказался повышенным при определении через 72 часа от момента госпитализации, что свидетельствовало о развитии некроза миокарда в течение срока наблюдения.

Тр исх vs. Тр поет

троп исх vs. Тролонин п]пе милдроната

i

1.4 1.2 1,0 0.8 0,6 0,4 0,2

1 П А

JsSE -°'4 _ ti.wse

i

Группа без милдроната

Тропонин п\ле милдроната

Группа с милдронатом

Рис. 9. Динамика уровня тропонина I в группах пациентов с различными вариантами лечения (с использованием критерия Манна-Уитни)

Из рисунка 9 видно, что уровень тропонина I более значительно снижался у пациентов, получавших милдронат (б). Средний уровень тропонина в группе пациентов, получавших милдронат, снизился в 8 раз, а в группе с традиционной терапией - в 1,8 раза. Однако достоверных различий при использовании критерия Манна-Уитни не выявлено. Полученные данные с одной стороны демонстрируют целесообразность динамического определения уровня тропонина I с целью мониторинга некроза миокарда, с другой стороны позволяют рассматривать милдронат как один из возможных вариантов кардиопротекторной терапии на фоне острого холецистита, который требует дальнейшего изучения.

ВЫВОДЫ

1. На фоне острого холецистита распространенность клинико-электрокардиографических признаков острого коронарного синдрома достигает 19%. Использование рутинных методов исследования не позволяет выделить среди этих пациентов больных с мелкими очагами некроза миокарда.

2. Наиболее доступным и чувствительным маркером некроза миокарда на фоне острого холецистита является тропонин I. Распространенность ги-пертропонинемии на момент госпитализации составила 11,4%. В течение 72 часов наблюдения у пациентов сохранялся риск развития некрозов миокарда. Боли в груди, возникшие на фоне приступа холецистита, превышающие норму уровни ACT, АЛТ ввиду их низкой специфичности не могут быть использованы как предикторы некроза миокарда.

3. Пациентам с клиникой острого холецистита наряду с определением уровня креатинина целесообразно рассчитывать скорость клубочковой фильтрации. Сниженная СКФ является дополнительным фактором риска некроза миокарда на фоне острого холецистита.

4. При анализе чувствительности модифицированного индекса риска кардиальных осложнений (индекс Detsky) показано, что его бальная оценка прямо коррелировала с уровнем тропонина I (г=0,37, р<0,05). В группе с повышенным уровнем тропонина чаще определялся высокий риск кардиальных осложнений (р=0,008), что позволяет использовать индекс Detsky для выявления некроза миокарда на фоне острого холецистита.

5. Динамическое определение уровня тропонина I у больных с острым холециститом (на момент поступления и через 72 часа от начала лечения) позволяет мониторировать наличие миокардиального некроза и эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной оценке состояния пациентов с клиникой острого холецистита при первичном осмотре рекомендуется оценивать общий риск сердечно-сосудистых событий в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий целесообразно проводить дополнительную оценку с помощью Модифицированного индекса риска кардиологических осложнений (А.Б. Б^зку).

2. У пациентов с высоким потенциальным риском сердечно-сосудистых осложнений (по шкале А.Б. Ое1зку - 20 и более баллов) и болью в груди на фоне острого холецистита кроме динамического исследования ЭКГ целесообразно определять уровень тропонина I на момент госпитализации и через 72 часа с целью мониторирования развития некроза миокарда и оценки проводимой терапии.

3. На фоне острого холецистита при уровне тропонина 1>1 нг/мл ситуация трактуется как инфаркт миокарда - ведение пациента по протоколу лечения ИМ, оперативное лечение рекомендуется отложить на 3-6 месяцев. При уровне тропонина I 0,2-1 нг/мл ситуация трактуется как нестабильная стенокардия. Ведение пациента по протоколу лечения нестабильной стенокардии, контроль уровня тропонина I через 72 часа, решение вопроса о возможности оперативного лечения после купирования явлений нестабильной стенокардии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фурман М.В. Анализ частоты развития инфаркта миокарда в перио-перационном периоде и его роль в структуре летальности / М.В. Фурман II Материалы научной сессии. - Пермь-Ижевск, 2004. — С. 293.

2. Фурман М.В. Анализ эффективности определения уровня тропонина I у больных острым холециститом для диагностики риска развития острого коронарного синдрома / М.В. Фурман II Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3. - № 4. - Прил. № 2. - С. 501-502.

3. Фурман М.В. Анализ частоты сердечно-сосудистых осложнений у больных острым холециститом / М.В. Фурман, В.В. Щекотов, М.Ф. Зарив-чацкий // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9. - № 2. - С. 158.

4. Фурман М.В. Анализ распространенности острых форм холецистита в хирургической практике и частоты сердечно-сосудистых осложнений у данной группы пациентов / М.В. Фурман // Материалы научной сессии молодых ученых. - Пермь. - 2008. - С. 43-45.

5. Фурман М.В. Клинико-лабораторные критерии и профилактика повреждений миокарда у больных с острыми формами холецистита из группы высокого риска сердечно-сосудистых осложнений 1М.В. Фурман// Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26- №2. -С. 101-105.

Рационализаторское предложение №2485 от 25.09.09. «Алгоритм ранней диагностики и тактики ведения пациентов с некрозом миокарда на фоне острого холецистита».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБ - гипертоническая болезнь.

ДАД - диастолическое артериальное давление.

ЖКБ - желчнокаменная болезнь.

ИМ - инфаркт миокарда.

ОКС - острый коронарный синдром.

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения.

САД - систолическое артериальное давление.

ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

СКФ - скорость клубочковой фильтрации.

Фурман Мария Васильевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ НЕКРОЗОВ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ НА ФОНЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.10.2009. Формат 60x90/16.

Набор компьютерный. Усл. печ. л. 1. _Тираж 100 экз. Заказ № 355/2009._

Отпечатано в типографии «Пресстайм» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.

Патология сердечно-сосудистой системы по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в мире. По данным официальной статистики около 16,2 млн. россиян страдают сердечнососудистыми заболеваниями, смертность от них в нашей стране в 3 раза превосходит аналогичный показатель в среднем по Европе (сайт Росстата — www.gks.ru, 2005). Что касается возрастного аспекта, то на лиц старше 75 лет приходится более трети всех инфарктов миокарда и около 60% смертей по этой причине (Глэзер М.Г. с соавт., 2005; Яковлев О.Г., 2005; Hasday D. et al., 2002). Наряду с этим, в последние десятилетия продолжается рост распространенности желчнокаменной болезни (ЖКБ) или холелитиаза в развитых странах. В России, странах Европы и США заболеваемость колеблется в пределах 10-15%. Среди женщин в возрасте от 20 до 50 лет ЖКБ встречается в 5-20% наблюдений, а в возрастной категории свыше 50 лет распространенность этой патологии возрастает до 25-30%, достигая своего максимума к 60 годам (Ветшев П.С., 2005; Ильченко A.A., 2004; Малярчук В.И., Русанов В.П., 2004). Не вызывает сомнения тот факт, что любая остро возникшая патология, в том числе острый холецистит, способствует ухудшению течения фонового заболевания, может привести к декомпенсации сердечно-сосудистой патологии и летальному исходу (Карпов О.Э., 2005; Панфилов Б.К., 1995; Шулутко A.M., 2004).

Связь заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с патологией сердечно-сосудистой системы впервые была описана С.П. Боткиным (Боткин С.П.; Панфилов Б.К.; Ветшев П.С., 2002; 2005). Исследования, проведенные на животных, демонстрировали, что при г раздражении желчного пузыря наблюдаются различные нарушение ритма и проводимости. По данным разных авторов до 50% пациентов с острым холециститом предъявляют жалобы на боли в груди, в 86 — 95% случаев наблюдаются различные изменения на ЭКГ (Панфилов Б.К.; Ветшев П.С. с соавт., 2005). Подобная клинико-электрокардиографическая картина, особенно у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий, часто дает основания подозревать некроз миокарда, однако неспецифичность имеющихся данных не позволяет точно судить о его наличии или отсутствии.

Поскольку пациенты, страдающие ЖКБ, нуждаются в оперативном лечении, наличие некроза миокарда имеет принципиальное прогностическое значение. При проведении некардиологической операции ранее, чем через 3 месяца после инфаркта миокарда (ИМ) риск повторного ИМ может достигать 27%, в сроки 3-6 месяцев - 11%, позже 6 месяцев - 4% (Mangano D.T. et al.; Palda V.A., Detsky A.S. et al., 1997). С другой стороны гипердиагностика ИМ ведет к излишним экономическим затратам и необоснованному отказу в оперативном лечении (Сапрыгин Д.Б., 2002, 2007).

Наиболее оптимальным методом выявления ИМ на сегодняшний день является определение уровня тропонина (Anderson J.L. et al., 2007; Fred S Apple, 2009; Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ / Российские рекомендации, 2003, пересмотр 2007), позволяющего выявлять очаги некроза миокарда массой от 1 грамма. Дополнительным преимуществом данного показателя является его высокая прогностическая значимость в отношении повторных ишемических событий (Сапрыгин Д.Б., 2007; Anderson J.L. et al., 2007). Наличие столь чувствительного маркера миокардиального некроза позволяет поставить под сомнение приводимые в литературе данные о распространенности инфаркта миокарда среди пациентов с острым холециститом - 1:1500 (Панфилов Б.К., 1995), т.к. они были получены рутинным способом без учета уровня маркеров некроза миокарда.

В то же время, современных работ, посвященных изучению распространенности миокардиального некроза у больных с острым холециститом, недостаточно. Важно оценить реальную частоту некроза миокарда среди этих пациентов, а так же оптимизировать тактику их ведения.

Цель исследования

Оценить возможности клинико-лабораторной диагностики и профилактики некрозов миокарда у больных из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий на фоне острого холецистита.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости острого коронарного синдрома на фоне острого холецистита.

2. Охарактеризовать роль клинико-лабораторных изменений в ранней диагностике миокардиального некроза у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий на фоне острого холецистита.

3. Разработать алгоритм оценки риска развития некроза миокарда для пациентов с клиникой острого холецистита из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий.

4. Изучить возможность динамического исследования уровня тропонина I у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий на фоне острого холецистита с целью мониторинга некроза миокарда.

Научная новизна Определена частота встречаемости острого коронарного синдрома среди пациентов с клиникой острого холецистита.

Впервые уточнена с помощью определения уровня тропонина I частота встречаемости некроза миокарда у больных с острым холециститом из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий.

Предложен алгоритм выявления миокардиального некроза на фоне острого холецистита и определения сроков оперативного вмешательства в зависимости от его наличия.

Впервые изучена возможность использования милдроната с целью профилактики некроза миокарда на фоне острого холецистита у пациентов из группы высокого риска сердечно-сосудистых событий.

Практическая значимость Результаты проведенного исследования имеют непосредственное отношение к практической медицине.

В результате проведенной работы уточнена роль клинико-лабораторных критериев в оценке риска развития коронарных осложнений у больных с острым холециститом из группы высокого сердечно-сосудистого риска.

Предложен простой алгоритм выявления миокардиального некроза у пациентов с острым холециститом, позволяющий оперативно корректировать тактику ведения этой группы больных при обнаружении некроза миокарда.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу хирургических отделений МУЗ «Медико-санитарная часть №11» и МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть №1» г. Перми. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научной сессии, Ижевск 2004 год; на Российском национальном конгрессе кардиологов, Томск 2004 год; на научной сессии молодых ученых, Пермь 2008 год.

Основные положения диссертационной работы заслушаны на межкафедральном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии №1 и госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» с участием членов научно-координационного совета по терапии и кардиологии ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» от 26 июня 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, входящих в список рекомендованных ВАК. Внесено рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет рукопись объемом 123 страниц машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 187 источников, в том числе 77 отечественных и 110 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 16 рисунками.

выводы

1. На фоне острого холецистита распространенность клинико-электрокардиографических признаков острого коронарного синдрома достигает 19%. Использование рутинных методов исследования не позволяет выделить среди этих пациентов больных с мелкими очагами некроза миокарда.

2. Наиболее доступным и чувствительным маркером некроза миокарда на фоне острого холецистита является тропонин I. Распространенность гипертропонинемии на момент госпитализации составила 11,4%. В течение 72 часов наблюдения у пациентов сохранялся риск развития некрозов миокарда. Боли в груди, возникшие на фоне приступа холецистита, превышающие норму уровни ACT, AJIT ввиду их низкой специфичности не могут быть использованы как предикторы некроза миокарда.

3. Пациентам с клиникой острого холецистита наряду с определением уровня креатинина целесообразно рассчитывать скорость клубочковой фильтрации. Сниженная СКФ является дополнительным фактором риска некроза миокарда на фоне острого холецистита.

4. При анализе чувствительности модифицированного индекса риска кардиальных осложнений (индекс Detsky) показано, что его бальная оценка прямо коррелировала с уровнем тропонина I (г=0,34, р<0,05). В группе с повышенным уровнем тропонина чаще определялся высокий риск кардиальных осложнений (р=0,008), что позволяет использовать индекс Detsky для выявления некроза миокарда на фоне острого холецистита.

5. Динамическое определение уровня тропонина I у больных с острым холециститом (на момент поступления и через 72 часа от начала лечения) позволяет мониторировать наличие миокардиального некроза и эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной оценке состояния пациентов с клиникой острого холецистита при первичном осмотре рекомендуется оценивать общий риск сердечно-сосудистых событий в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Для пациентов с высоким риском сердечнососудистых событий целесообразно проводить дополнительную оценку с помощью Модифицированного индекса риска кардиологических осложнений (А. 8. Бе1зку).

2. У пациентов с высоким потенциальным риском сердечно-сосудистых осложнений (по шкале А. 8. Ве1Бку - 20 и более баллов) и болью в груди на фоне острого холецистита кроме динамического исследования ЭКГ целесообразно определять уровня тропонина I на момент госпитализации и через 72 часа с целью мониторирования развития некроза миокарда и оценки проводимой терапии.

3. На фоне острого холецистита при уровне тропонина I >1 нг/мл ситуация трактуется как инфаркт миокарда — ведение пациента по протоколу лечения ИМ, оперативное лечение рекомендуется отложить на З-б месяцев. При уровне тропонина I 0,2-1 нг/мл ситуация трактуется как нестабильная стенокардия. Ведение пациента по протоколу лечения нестабильной стенокардии, контроль уровня тропонина I через 72 часа, решение вопроса о возможности оперативного лечения после купирования явлений нестабильной стенокардии.