Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка риска кардиальных осложнений и пути его снижения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите

На правах рукописи

005047726

МАЛКОВА МАРИЯ ИГОРЕВНА

ОЦЕНКА РИСКА КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

И ПУТИ ЕГО СНИЖЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

14.01.05. - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Казань - 2012

005047726

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Булашова Ольга Васильевна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Доброквашин Сергей Васильевич Официальные оппоненты:

- Амиров Наиль Багаувич - доктор медицинских наук, профессор кафедры общеврачебной практики ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России

- Сапожникова Антонина Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики ГБОУ ВПО Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

Ведущая организация - НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения России

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_час. на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения России (420012, г.Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения России (420012, г. Казань, ул. Бутлерва, 49 б).

Автореферат разослан « » __2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Введение

Актуальность исследования. В последние годы отмечается прогрессивное увеличение внесердечных операций (Weiser T.G. et al., 2008). Пациенты старше 60 лет составляют до 31% всех оперируемых (Poldermans D. et al., 2009). Сердечно-сосудистые заболевания часто сопутствуют хирургической патологии, значительно осложняют её течение, создают трудности в выборе объёма и метода оперативного вмешательства и оказывают влияние на его исход (Щукин Ю.В. и др., 2006; Верткин A.JI. и др., 2010; Graesdal A. et al., 2005). Ежегодно около 1 миллиона человек переносят нефатальный инфаркт миокарда, остановку сердца или сердечную смерть при внесердечной хирургии (Mangano D.T., 1999). Послеоперационная летальность, обусловленная кардиальной патологией, достигает 0,5-1,5% (Devereaux P.J. et al., 2005). Неблагоприятные периопе-рационные кардиоваскулярные осложнения констатируются в 2-3,5% случаев (Репникова Р.В. и др., 2011; Naughton С. et al., 2007; Brett A.S., 2008; Fleicher L.A. et al., 2008). Частота развития аритмий при этом по данным разных авторов составляет от 0,37 до 20% (Batra G.S. et al., 2001; Christians K.K. et al., 2001; Walsh S.R. et al., 2006).

В настоящее время одним из наиболее распространённых ургентных хирургических заболеваний является острый холецистит (Ильченко А.А., 2004; Ветшев П.С. и др., 2005; Брискин Б.С., 2006; Lee D.W. et al., 2002). Около 70% больных, госпитализируемых с острым холециститом в хирургический стационар, являются лицами пожилого и старческого возраста с той или иной кардиальной патологией (Гостищев В.К. и др., 2005). При уровне общей смертности среди больных острым холециститом в пределах 0,5-4% удельный вес неблагоприятных исходов в возрастной группе старше 75 лет составляет от 8 до 27% (Затевахин И.И. и др., 2000; Гостищев В.К. и др., 2005; Ковалева А.И. и др., 2006; Рыбачков В.В. и др., 2008). В структуре послеоперационной смертности при остром холецистите пациентов в возрасте старше 60 лет смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний остаётся высокой и составляет более 50% (Кузнецов А.А., 2005; Морган Д.Э. и др., 2005; Гальперин Э.И. и др., 2006; AltmeirG., 2001).

Для оценки кардиального риска при внесердечных операциях используются рекомендации Американского Колледжа Кардиологов и Американской Ассоциации сердца (2007), Европейского (2009) и Всероссийского (2011) обще-

ства кардиологов. Данные источники определяют основные подходы к идентификации индивидуального риска и периоперационного ведения больных. Однако, они, в основном, базируются на результатах исследований сосудистой хирургии.

Всё вышеизложенное послужило основанием для поиска маркёров прогнозирования кардиального риска и периоперационного ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите.

Цель исследования: оценка степени риска и возможности прогнозирования кардиоваскулярных осложнений в периоперационном периоде у больных острым холециститом.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость и структуру сердечно-сосудистой патологии у больных острым холециститом и провести ретроспективную оценку кардиального риска.

2. Оценить риск кардиальных осложнений у больных с сердечнососудистыми заболеваниями при остром холецистите до операции для выбора метода хирургического вмешательства.

3. Исследовать бета-адренореактивность организма у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите и определить её взаимосвязь со степенью кардиального риска.

4. Изучить эффективность периоперационного использования бета-адреноблокатора у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите для снижения частоты кардиоваскулярных осложнений.

5. Выявить прогностически неблагоприятные факторы, повышающие риск развития сердечно-сосудистых осложнений во время и в течение 30 суток после хирургического вмешательства у больных с кардиоваскулярной патологией при остром холецистите.

Научная новизна и достоверность полученных результатов. Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ SPSS v.13. Для оценки нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Все численные данные представлены как среднее значение (М) ± стандартное отклонение (т) или медиана (Me) и 25% и 75% квартили количественных показателей в зависимости от вида распределения, и

в абсолютных числах с указанием процентов. Сравнение количественных показателей групп проводилось с использованием критериев Манна-Уитни, Вилкок-сона (при попарном сравнении) и Краскела-Уоллиса (при множественном сравнении). Связь показателей оценивалась с использованием критерия ранговой корреляции Спирмена. Качественные показатели анализировались с применением критерия х2 и точного критерия Фишера. Была построена модель логистической регрессии и модель регрессии Кокса. Для всех видов анализа отличия показателей считались значимыми при р 2 0,05.

Впервые проведена ретроспективная и проспективная оценки кардиаль-ного риска у больных с коморбидной патологией (острый холецистит и сердечно-сосудистые заболевания).

Показано, что стратификация кардиального риска перед хирургическим вмешательством позволяет дифференцированно подходить к выбору метода оперативного лечения острого холецистита у пациентов с разной степенью риска, снизить частоту малоинвазивных вмешательств при очень низком и низком риске и повысить - при высоком кардиальном риске.

Установлены прогностические факторы риска развития кардиоваскуляр-ных осложнений в течение 30 дней после операции по поводу острого холецистита.

Впервые получены данные о сниженной адренореактивности организма посредством определения уровня р-адренорецепции мембраны эритроцитов (Р-АРМ) у больных острым холециститом с различной степенью кардиального риска.

Для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите оптимизирован и внедрён в практику алгоритм оценки кардиального риска и периоперационного ведения.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные предоставляют дополнительные возможности в проведении стратификации риска среди больных острым холециститом по вероятности возникновения сердечно-сосудистых осложнений, что имеет значение в определении терапевтической и хирургической тактики ведения пациентов.

Предложенная усовершенствованная поэтапная система индивидуального периоперационного мониторинга больных позволят снизить частоту сердечнососудистых осложнений.

Показана значимость оценки клинических проявлений ХСН, нарушений сердечного ритма (фибрилляция предсердий и ЖЭС), ТЗСЛЖ, гемодинамиче-ских показателей (ЧСС и АД) и СКФ для прогноза сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.

Результаты исследования могут применяться: а) в учебном процессе - в преподавании кардиологии; б) в научной работе - для дальнейшего изучения влияния различных прогностических факторов у лиц с коморбидностъю сердечно-сосудистой и хирургической патологии; в) в практическом здравоохранении - в практике лечебно-профилактических учреждений хирургического профиля, которые оказывают неотложную помощь больным острым холециститом с целью своевременной профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущей причиной послеоперационной летальности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите являются кардио-васкулярные осложнения.

2. Стратификация кардиального риска перед операцией позволяет дифференцированно подходить к выбору метода оперативного лечения у больных с разной степенью риска, оптимизировать йериоперационное ведение пациентов и снизить частоту неблагоприятных исходов.

3. Периоперационное применение бета-блокатора у больных острым холециститом среднего и высокого кардиального риска уменьшает бета-адренорецепцию мембран эритроцитов, снижает ЧСС и САД, у больных высокого кардиального риска - сердечно-сосудистую смертность.

Личное участие диссертанта. Весь объём клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором составлен дизайн, определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Автор самостоятельно провела анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировала научные положения работы, выводы и представила практические рекомендации.

Апробация работы. Положения диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры

хирургии №1 Казанского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); XV-й Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2010); V Всероссийской конференции молодых учёных-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими университетами (Воронеж, 2011); X юбилейном съезде кардиологов и терапевтов Центрального Федерального округа «От профилактики к высоким технологиям» (Москва-Рязань, 2011); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011); Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011); Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2010, 2011, 2012); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012); совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры факультетской терапии, кафедры внутренних болезней №2, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (Казань, 2012).

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Общий объем публикаций — 1,7 у.пл., в том числе авторское участие — 1,1 у.пл.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность терапевтического, 1-го и 2-го хирургических отделений ГАУЗ «Клиническая больница №7» г. Казани, терапевтических отделений №1 и №2 и хирургического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России и кафедры хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России.

Структура и объем и диссертации. Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 203 ис-

точника (88 отечественных и 115 зарубежных). Работа иллюстрирована 35 таблицами, 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в отделении неотложной хирургии ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани. Объектом исследования были 603 пациента (83 мужчины и 520 женщин) острым холециститом (ОХ) с сопутствующей кардиальной патологией, в возрасте от 41 до 93 лет, составляя в среднем 66,5±10,8 года. Срочным показанием к хирургическому лечению острого холецистита у 560 (92,9%) больных служило отсутствие положительного эффекта от проводимой в течение первых 24-36 часов консервативной терапии. У 43 (7,1%) пациентов хирургическое вмешательство было выполнено на более поздних сроках ввиду их категорического отказа от предполагаемой операции.

Дизайн работы включал ретроспективное и проспективное исследования. В результате анализа медицинских карт 329 пациентов ретроспективного исследования был оценён риск кардиальных осложнений по Т.Н. Lee (1999). Методом телефонного опроса собрана информация о кардиоваскулярных осложнениях в течение 30 дней после операции.

В проспективное исследование было включено 274 пациента, которым проводились клиническое обследование, предоперационная оценка кардиаль-ного риска по Т.Н. Lee, исследование функционального резерва по метаболическому эквиваленту (МЕТ) методом М.А. Hlatky (1989) и G.F. Fletcher (2001), тестирование по ШОКС. Оценивались параметры гемодинамики, выполнялись ЭКГ и эхокардиография. Изучался уровень Д-димера иммунотурбидиметриче-ским методом, определялась адренореактивность организма по величине р-адренорецепции мембраны эритроцитов (р-АРМ) по Р.И. Стрюк и И.Г. Длус-ской (2003). Для определения величины Р-АРМ были отобраны 120 больных (29 мужчин и 91 женщина) в возрасте 69,2±8,8 года, ранее не принимавшие Р-адреноблокаторы. Группу сравнения составили 20 условно здоровых лиц в возрасте 61,4±6,3 года.

В качестве оперативного пособия применялся один из методов хирургического лечения острого холецистита: холецистэктомия (лапаротомная и лапароскопическая) и холецистостомия (ХС) путем пункции и дренирования желч-

ного пузыря - малоинвазивное вмешательство. Установка холецистостомы являлась 1-м этапом хирургического лечения острого холецистита. Через 1-1,5 месяца после неё на 2-м этапе выполняли холецистэктомию (ХЭ) одним из способов в плановом порядке.

В проспективном исследовании при выборе метода и объема оперативного вмешательства принимались во внимание не только хирургические аспекты, но и критерии кардиального риска. Длительность наблюдения составила 30 дней после операции, а в случае 2-х этапного хирургического лечения - 30 дней после 1-го и 30 дней после 2-го этапов. Конечными точками наблюдения считали: смертность от всех причин, сердечно-сосудистую смертность, несмертельные инфаркт миокарда и инсульт, эпизоды стенокардии (частота приступов), случаи госпитализации по поводу прогрессирования и декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний, впервые выявленные нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения (ТЭО). Характеристика больных проспективного и ретроспективного исследований представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов_

Признак Исследование

ретроспективное проспективное

Мужчины (абс./%) 37/11,2 46/16,8

Женщины (абс./%) 292/88,8 228/83,2

Возраст, годы (М±т) 66,6±12,0 66,5±10,9

Гипертоническая болезнь (абс./%) 190/58,0 178/65,0

Ишемическая болезнь сердца в сочетании с гипертонической болезнью (абс./%) 111/34,0 73/26,6

Перенесённый инфаркт миокарда (абс./%) 22/6,7 36/13,1

Стабильная стенокардия (абс./%) 97/29,5 52/22,6

Хроническая сердечная недостаточность (абс./%), в том числе: 298/90,6 221/80,7

I ФК (абс./%) II ФК (абс./%) III ФК (абс./%) 54/16,4 200/60,8 44/13,4 35/12,8 156/56,9 30/10,9

Фибрилляция предсердий (абс./%) 28/8,5 14/5,1

Перенесённый мозговой инсульт (абс./%) 28/8,5 12/4,3

Транзиторная ишемическая атака (абс./%) 30/9,1 36/13,1

Сахарный диабет (абс./%) 7/6,6 35/12,7

В ретроспективном (I) и проспективном (II) исследованиях были выделены группы пациентов с различной степенью кардиального риска (рис. 1).

Рис. 1. Состав пациентов с различной степенью кардиального риска.

Оценка эффективности терапии бета-адреноблокатором. В исследование влияния бета-адреноблокатора (БАБ) на периоперационную частоту кар-диальных осложнений у больных острым холециститом было включено 87 пациентов с рекомендациями 2-х этапного хирургического лечения. В зависимости от особенностей предоперационной медикаментозной подготовки данная выборка была ранжирована на 2 группы. В первую группу вошли 44 больных, которым к традиционной медикаментозной терапии был добавлен кардиоселек-тивный БАБ - метопролола сукцинат в дозе 12,5-50 мг/сут. Во вторую группу — группу сравнения были включены 43 пациента, у которых кардиальная терапия была без добавления БАБ из-за,имеющихся у них противопоказаний к их назначению. В среднем на 1,8±0,8 сутки после госпитализации всем больным обеих групп была проведена холецистостомия под УЗИ контролем (1-й этап хирургического лечения ОХ). Титрацию дозы БАБ в 1-й группе проводили перед выпиской на 7,6±1,6 сутки госпитального периода с учётом уровня частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД и/или развития побочных эффектов до максимально переносимой терапевтической дозы. Далее титрация дозы проводилась на 2-й неделе приёма БАБ и на 4-й неделе после выписки (за 2-3 дня до 2-го этапа - холецистэктомии). Средняя доза метопролола сукцината в исследуемой группе составила 33,7± 19,2мг в сутки. Продолжительность приёма БАБ перед 2-м этапом хирургического лечения не превышала 36,0±7,8 дней. Исходная характеристика групп исследования по клиническим данным представлена в таблице 2. Пациенты двух групп между собой существенно не отличались по возрасту, полу, клинико-инструментальным и лабораторным параметрам. Предоперационная оценка кардиального риска в группе, получающей БАБ, и в группе сравнения показала преобладание пациентов среднего риска (СР) -

56,8% и 76,7%. Больных высокого риска (ВР) в группе БАБ и в группе сравнения было 43,2% и 23,2%.

Таблица 2

Исходные клинические характеристики больных 1-ой группы _(получающей БАБ) и 2-й группы (сравнения)_

Показатели Группа

первая (п=44) вторая (п=43)

Средний возраст, годы (М±ш) 72,1±9,2 74,2±10,8

Мужчины/женщины (абс./%) 9/35 9/34

ИМТ, кг/м2 28,6±3,3 26,7±4,7

Гипертоническая болезнь (абсУ%) 6(13,6) 10 (23,2)

Ишемическая болезнь сердца (абс./%) 7(15,9) 6 (14,0)

Ишемическая болезнь сердца в сочетании с гипертонической болезнью (абс./%) 31 (70,5) 27 (62,8)

Средний функциональный класс стабильной стенокардии, (М±т) 2,27±0,4 2,17±0,4

Инфаркт миокарда в анамнезе (абс./%) 18 (40,9) 15 (34,9)

Хроническая сердечная недостаточность (абс./%), в том числе: 43 (97,7) 43 (100,0)

II ФК (абс./%) 27(61,3) 29 (67,4)

III ФК (абс./%) 14(31,8) 10 (23,2)

Мозговой инсульт и транзиторная ишемическая атака в анамнезе (абс./%) 20 (45,4) 15 (34,9)

Время от начала болевого приступа острого холецистита до госпитализации, часы (медиана) 52,3 66,8

Сахарный диабет (абс./%) 7 (16,0) 11 (25,5)

Хроническая болезнь почек (абс./%) 11 (25,6) 9(20,4)

САД, мм.рт.ст. 138,6±25,9 136,4±13,6

ДАД, мм.рт.ст 83,5±11,9 82,3±13,5

ЧСС, уд./мин. 85,9±17,3 84,9±9,7

Гемоглобин, г/л 127,6±16,0 125,5±17,9

Билирубин крови, мкмоль/л 32,4±34,6 41,5±58,2

Глюкоза крови, ммоль/л 5,4±1,7 6,2±2,4

Креатинин крови, мкмоль/л 91,5±46,0 95,6±43,0

СКФ, мл/мин./1,73 м2. 63,4±18,5 62,1±25,7

Холестерин крови, ммоль/л 5,0±1,3 5,4±1,4

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ периоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у 329 больных ОХ ретроспективного исследования установил следующие особенности: повышение частоты их развития с увеличением степени кардиально-

го риска; развитие фатального ИМ у 5% пациентов с очень низким и у 1,3% с низким кардиальным риском при отсутствии у них анамнестических сведений об ИБС. Наибольшая доля в смертности и госпитализации по причине сердечно-сосудистых заболеваний (38% и 57%), а также впервые выявленных нарушений ритма сердца (52%) приходилась на больных низкого риска (HP). Большинство эпизодов стенокардии, и ТЭО (89% и 67% случаев соответственно) определялись у больных среднего кардиального риска. Анализ конечных точек показал высокую смертность от сердечно-сосудистой патологии после оперативного вмешательства по поводу острого холецистита - 5%. Причиной смерти в 67% случаев констатирован инфаркт миокарда (ИМ) и в 33% - тромбоэмболия легочной артерии. У 83% пациентов ИМ возник в первые сутки после операции.

Полученные результаты подтвердили необходимость проведения исследований, направленных на оптимизацию лечебно-диагностической программы и прогнозирования риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде у больных острым холециститом.

Была изучена структура сердечно-сосудистых заболеваний в проспективном исследовании. У пациентов очень низкого риска (ОНР) ИБС не диагностировалась, ГБ встречалась в 94% случаев (77% I и 23% II стадии). У 6,7% пациентов низкого риска были определены ИБС, нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий (ФП) и частой суправентрикулярной и желудочковой экстра-систолии (ЖЭС). Гипертоническая болезнь диагностирована в 100% случаев (I стадия - в 10%, II - 87,3%, и III - 2,5%). У 3,3% больных в анамнезе отмечена транзиторная ишемическая атака (ТИА). У пациентов низкого риска ИБС была определена у 6,7%. ГБ II стадии выявлена в 87,3% случаев, I стадии - в 10,2% и III - в 2,5%. У 99,1% больных на фоне ГБ и ИБС наблюдали ХСН I (96,6%) или II (3,3%) стадии; I ФК - у 28%, II - у 65,2% и III - у 6,8%. Указания в анамнезе на ТИА наблюдались у 3,3% больных. В группе СР больных ИБС было 77,1%. Большинство из них - 77,8% имели сочетание ИБС и ГБ. Указания на перенесённый ИМ встретились у 28,6% пациентов, фибрилляция предсердий - у 8,5%, суправентрикулярная и ЖЭС - у 15,7%, у 80% больных II и III стадии ГБ (21,4% и 78,6%). У 32,1% пациентов наблюдались ТИА или мозговой инсульт (МИ). У всех пациентов на фоне ГБ и ИБС регистрировали ХСН I и II стадии (17,2% и 82,8%): у 4,3% -1 ФК ХСН, 74,3% - II ФК и 21,4% больных - III ФК.

У 74,3% пациентов высокого риска ИБС сочеталась с ГБ, 45% больных перенесла ранее инфаркт миокарда, у 20% наблюдались ЖЭС. У всех пациентов BP встречалась ГБ II или III стадии (11,4% и 88,6%), ХСН I (66,7%) или II (33,3%) стадии: у 71,4% больных был И, у 28,6% - III ФК ХСН. Указания в анамнезе на перенесённый МИ и ТИА встречался у 11,4% и 57,1%. Выявлена взаимосвязь стадии и ФК ХСН со степенью кардиального риска (Pearson Chi-square: 124,91, df=6, р<0,0001 и 120,16, df=9, р<0,0001).

Сумма баллов ШОКС больных HP, CP и BP составляла 3,14±1,5,4,8±1,3 и 5,0±1,4 баллов с корреляцией между индексом кардиального риска и значением ШОКС (х2=63,91, df=3, р=0,001). Увеличение частоты встречаемости больных СД по мере повышения градации кардиального риска было также достоверным (Pearson Chi-square: 9,67, df=3, р=0,022).

Эхокардиография была выполнена в предоперационном периоде у 65 больных острым холециститом (табл. 3).

Таблица 3

ЭхоКГ - критерии больных ОХ в группах кардиального риска_

Показатель Группы кардиального риска

ОНР (п=14) HP (п=16) CP (п=18) BP (п=17)

КСР ЛЖ, см 2,95+0,1* 3,0+0,3* 3,3+0,5 3,7±0,5

КДР ЛЖ, см 4,8+0,2 4,6+0,4 4,7+0,7 4,9±0,6

ФВ (%) 59,9+2,8 60,1±3,6* 58,6±5,7 53,6+7,8

ТЗСЛЖ (см) 0,9±0,1 1,0±0Д 1,0±0,2 1,1+0,1

ТМЖП (см) 0,9±0,1 1,0±0,1 1,1±0,1 1,1±0,2

РЛП (см) 3,15±0,2* 3,23±0,4* 3,44±0,8* 4,1±0,4

РПЖ(см) 2,3±0,2* 2,5±0,3* 2,7±0,1 2,8±0,2

Просвет корня аорты (см) 2,3±0,1*' ** 2,6±0,4*'** 2,9±0,2 3,0±0,3

* р<0,05 в сравнении с показателем пациентов высокого риска; ** р<0,05 в сравнении с показателем пациентов среднего риска

Степень кардиального риска увеличивалась по мере уменьшения ФВ ЛЖ (Х2=7,09, df=3, р=0,069), увеличения КСР ЛЖ (х2=15,83, df=3, р=0,01), просвета корня аорты (xz=22,76, df=3, р<0,001), ТМЖП (/2=8,05, df=3, р=0,045), размеров левого предсердия и правого желудочка (%2=22,58, df=3, р<0,001 и %2=22,76, df=3, р=0,002, соответственно). Определение функционального резерва показало отсутствие в группе ОНР больных, имеющих сниженный ФР (менее 4 МЕТ), в то время как в группе HP таких пациентов было 7%, CP - 43% и BP — 57%. Определена зависимость риска развития сердечно-сосудистых осложнений и функционального резерва пациента (Pearson Chi-square: 71,86, df=9, р<0,0001).

Изучение адренореактивности клеточных мембран эритроцитов ф-АРМ) в предоперационном периоде выявило снижение чувствительности рецепторного аппарата в ответ на избыточную адренергическую стимуляцию на фоне гипер-симпатикотонии, что проявлялось повышением р-АРМ в 3,6 раза (р<0,05) при сопоставлении с показателем группы сравнения [33 (21;49) усл.ед. против 9 (4;43) усл.ед.]. Среди больных с высоким значением р-АРМ (более 20 усл. ед.) наибольшую долю составили пациенты среднего и высокого кардиального риска - 35% и 30% соответственно. Получено превышение уровня р-АРМ у больных высокого риска в сравнении с таковым у пациентов низкого риска (р=0,01).

Значение определения кардиального риска в выборе хирургической тактики. Своевременная дооперационная оценка кардиального риска в проспективном исследовании позволила снизить число ХС у больных ОНР в 7 раз, НР - в 2 раза в сравнении с результатами ретроспективного (рис. 2). В проспективной группе стратификация степени кардиального риска способствовала росту числа ХС в 1,6 раз у больных ВР и снижению в 2,7 раза частоты ХЭ.

80%

ВР СР НР ОНР Кардиальный риск

г.!ХС" в проспективном исследовании ■ ХС в ретроспективном исследовании

ВР СР НР ОНР Кардиальный риск

□ ХЭ в проспективном исследовании ■ X') в ретроспективном исследовании ]

Рис. 2. Виды хирургических вмешательств в ретроспективном и проспективном исследованиях.

Определение прогноза кардиальных осложнений у больных острым холециститом. В проспективном исследовании в сравнении с ретроспективным было меньше сердечно-сосудистых осложнений - 20% и 33% (р=0,035). Смертность от кардиоваскулярных осложнений снизилась в 2,6 раза (с 5% до 1,9%), частота фатального инфаркта миокарда - в 2,5 раза (с 3,3 до 1,3%), (рис. 3).

Рис. 3. Смертность от ССО больных различного кардиального риска ретроспективного (I) и проспективного (II) исследований.

Своевременная идентификация кардиального риска в предоперационном периоде с выделение пациентов ВР позволила снизить частоту одноэтапной тактики лечения острого холецистита, тем самым обусловив меньшее число смертельных исходов от сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде (18,1% и 5,8%). В проспективном исследовании реже в 1,5 раза регистрировались госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, почти в 2 раза реже возникали эпизоды стенокардии и в 1,3 раза - нарушения ритма сердца. Тромбоэмболические осложнения снизились в 2,8 раза.

Для определения факторов, повышающих риск развития сердечнососудистых осложнений в течение 30 суток после хирургического вмешательства, использовалась модель пропорционального риска Кокса. Наибольшей значимостью в оценке риска ССО обладают такие параметры как: нарушения ритма в виде ФП и ЖЭС (£,=-0,404, р=0,041), значение ШОКС (р,=0,312, р=0,018), функциональный резерв (£¡=3,64, р=0,009), длительность болевого синдрома острого холецистита (£¡=0,021, р=0,008), послеоперационный уровень ЧСС (£¡=0,033, р=0,004) и систолического артериального давления (САД -£¡=0,044, р=0,003), а также показатели крови после операции: уровень глюкозы (£¡=-0,607, р=0,029), МНО (£¡=-9,835, р=0,007), АЧТВ (£,=-0,110, р=0,007), ПТИ (£¡=-0,419, р=0,009) и СКФ (£¡=-0,025, р=0,028).

С помощью бинарного логистического регрессионного анализа рассчитывали вероятность наступления события в зависимости от совокупности признаков, продемонстрировавших наибольший уровень значимости, таких как нарушения ритма в виде ФП и ЖЭС на ЭКГ (р=0,012), значение ШОКС (р=0,009),, ЭхоКГ параметр - ТЗСЛЖ (р=0,037), величина ЧСС после операции (р=0,004), уровень диастолического артериального давления (ДАД) после операции

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

II группа

Очень низкий Низкий Средний Высокий

_Кардиальный риск_

(р=0,003), показатели MHO (р=0,007) и СКФ (р=0,003) после операции.

На основе найденных факторов была разработана математическая модель, позволяющая с соответствующей вероятностью прогнозировать возникновение кардиоваскулярных осложнений при выполнении операции по поводу острого холецистита. Достоверность полученной модели - р=0,002, информативность 76,5/0, количество совпадений расчетных исходов с наблюдаемыми — 95,8%.

z = b,xXi + b2*X2+... + bnxX„ + а;

Xj - значения независимых переменных; Ь; - коэффициенты, расчёт которых является задачей бинарной логистической регрессии; а — константа. Функция z в уравнении логистической регрессии имеет вид: z = -2,12х(ФП и ЖЭС* на ЭКГ)** + 1,66х(значение ШОКС) + 0,14х(ЧСС через 24 часа после операции) + 0,24х(ДАД через 24 часа после операции) -8,56х(ТЗСЛЖ) + 5,84х(МНО через 24 часа после операции) - 0,11х(СКФ через 24 часа после операции) — 30,86.

* - 2-4 градации по В. Lown и М. Wolf.

**При отсутствии на ЭКГ указанных нарушений ритма сердца в уравнение подставляется число 1, при наличии - число 0.

р<0,5 (<50%) свидетельствует о низкой степени наступления ССО; р>0,5 (>50%) — о высокой степени наступления события в течение 30 дней после операции.

Для оценки прогноза ССО в уравнение подставляются значения соответствующих показателей пациента, для которого необходимо определить вероятность достижения им конечной точки.

Применение данной математической модели позволяет с большей долей вероятности прогнозировать неблагоприятные события в послеоперационном периоде и определять оптимальные направления для их предотвращения и выбора лечебной тактики.

Оценка эффективности использования бета-адреноблокатора в пе-риоперационном периоде у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите. Назначение БАБ больным с кардиальной патологией за 36,0±7,8 суток до II этапа оперативного лечения острого холецистита приводила к уменьшению ЧСС - на 20% (с 85,2±18,0 уд. в мин. до 68,0±11,1 уд.

в мин., р<0,0001), снижению САД на 8% (с 138,7±27,0 мм рт.ст. до 127,7± 10,1 мм рт.ст., р<0,05), уменьшению чрезмерной гиперсимпатикотонии у больных низкого, среднего и высокого кардиального риска (ß-APM перед II этапом хирургического лечения снизилась на 28,3% - с 39 усл.ед. до 28 усл.ед., р<0,0001), снижению числа сердечно-сосудистых осложнений с 13,6% до 23,2% (р>0,05). Эффективность включения метопролола сукцината в предоперационную медикаментозную подготовку минимум за один месяц подтверждается отличием частоты эпизодов стенокардии относительно группы сравнения (0% и 9,3%, р<0,05) и снижением смертности от сердечно-сосудистой патологии у больных с высоким кардиальным риском (0% и 20%, р=0,043).

Алгоритм прогнозирования кардиального риска и периоперационно-го ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым показано проведение срочного хирургического вмешательства по поводу острого холецистита. Предложена усовершенствованная система индивидуальной оценки кардиального риска, которая позволяет своевременно определить периоперационное ведение пациентов с ОХ и коморбидными сердечнососудистыми заболеваниями и обеспечить дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения (рис. 5).

I. При поступлении больного с ОХ в хирургическое отделение врачу-консультанту следует оценить коморбидный статус и наличие клинических факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

II. Провести стратификацию кардиального риска методом Т.Н. Lee и отнести больного к одному из нескольких классов: очень низкому - 0 баллов, низкому - 1, среднему - 2 и высокому - >3 балла. Определить степень физической активности, значение ШОКС. Пациентам BP, CP и HP (со сниженным функциональным резервом) перед операцией проводить ЭхоКГ.

III. На данном этапе проводить коррекцию сердечно-сосудистой патологии во избежание развития периоперационных кардиальных осложнений. Для больных ВР и CP в предоперационной подготовке использовать бета-адреноблокаторы (по показаниям).

Отсутствие эффекта от проводимой терапии ОХ является показанием к срочному выполнению хирургического вмешательства. Если больной ОНР и HP (с хорошим или умеренным функциональным резервом), то его можно готовить к операции - холецистэктомии.

IV. Для больных ВР, СР и НР (со сниженным функциональным резервом) врачу-консультанту в составе предоперационного консилиума (хирург, анестезиолог), дать свое главное заключение по индивидуальной оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений для определения объёма хирургического вмешательства.

* - Всем больным с пороком сердца или с подозрением на него показано проведение ЭхоКГ до операции, независимо от степени кардиалъного риска

Рис. 5. Алгоритм оценки кардиального риска и периоперационного ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите.

Выводы

1. Сердечно-сосудистая патология встречается у больных острым холециститом в 46% случаев. В структуре кардиалыюй патологии преобладают АГ, ИБС, и наблюдается большая распространённость ХСН. Ретроспективная оценка кардиального риска показывает большую распространённость низкой (45%) и средней градаций (44%). Сердечно-сосудистая смертность у больных острым холециститом после операции без учёта степени кардиального риска составляет 5%.

2. Степень кардиального риска возрастает при увеличении возраста, стадии ГБ, функционального резерва, стадии, ФК и клинических характеристик ХСН, наличия перенесённого инфаркта миокарда и сахарного диабета. Стратификация кардиального риска до операции позволяет дифференцированно подходить к выбору метода хирургического вмешательства, способствуя увеличению малоинвазивных вмешательств при высоком риске в 1,7 раз и уменьшению при низком - в 2 раза и очень низком риске - в 7 раз.

3. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите Р-АРМ повышена в 3,6 раза при сопоставлении с группой сравнения (р<0,05). Взаимосвязи величины р-АРМ и степени риска кардиальных осложнений не выявлено.

4. Периоперационное применение бета-адреноблокатора у больных острым холециститом среднего и высокого кардиального риска уменьшает бе-та-адренорецепцию мембран эритроцитов (р<0,0001), снижает ЧСС (р<0,0001) и САД (р<0,05), у больных высокого кардиального риска - сердечнососудистую смертность (р<0,05).

5. Факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на прогноз в течение 30 дней после операции по поводу острого холецистита, являются: нарушения ритма сердца, функциональный резерв, степень клинических проявлений ХСН, ТЗСЛЖ, длительность болевого приступа холецистита, гемодинами-ческие показатели после операции (уровень ЧСС и АД), а также показатели крови после операции (MHO, ПТИ, АЧТВ, уровень глюкозы и СКФ).

6. Использование алгоритма оценки кардиального риска и периопера-ционного ведения больных острым холециститом позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений с 33% до 20% (р=0,005) в течение 30 дней после операции.

Практические рекомендации

1. При оценке кардиального риска следует учитывать, что степень риска возрастает при увеличении возраста, стадии ГБ, функционального резерва, стадии, ФК и клинических характеристик ХСН, наличия перенесённого инфаркта миокарда и сахарного диабета.

2. Для прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у больных с острым холециститом необходимо учитывать следующие критерии: нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий и желудочковой эксграсистолии 2-4 градации по В. Lown и М. Wolf, значение ШОКС, послеоперационные параметры ЧСС, АД, MHO и СКФ.

3. Для идентификации риска кардиальных осложнений пациентам высокого, среднего и низкого (со сниженным функциональным резервом) риска перед операцией рекомендовано ЭхоКГ-исследование с определением РЛП, КСР ЛЖ, ФВ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, РПЖ, просвета корня аорты.

4. Для снижения сердечно-сосудистой смертности у больных острым холециститом высокого кардиального риска, нуждающихся в двухэтапном хирургическом лечении, в период предоперационной подготовки рекомендуется применять бета-адреноблокатор в течение месяца до плановой холецистэкто-мии с титрацией препарата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Малкова М.И. Хирургическое лечение острого обтурационного холецистита у пациентов повышенного операционного риска /Н.М, Игнатьева, М.И. Малкова, P.P. Садыков // Тез. докл. XV Всероссийской научно-практ. конференции «Молодые учёные в медицине», Казань, 2010. — С. 313.

2. Малкова М.И. Определение хирургической тактики у больных желчнокаменной болезнью в зависимости от факторов периоперационного риска. /М.И. Малкова, Н.М. Игнатьева //Материалы Всероссийской научной конференции, посвящ. 150-летию кафедры хирургии №1 КГМУ. - Казань, 2010. - С.84-85.

3. Малкова М.И. Абдоминальное хирургическое вмешательство и риск сердечно-сосудистых осложнений у больных полемической болезнью сердца. /О.В. Булашова, М.И. Малкова, Н.М. Игнатьева, Е.В. Пегова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2010. - № 9 (6). — Прил. — С. 50 (Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». М., 2010).

4. Малкова М.И. Выбор метода хирургического лечения острого обтурационно-го холецистита у больных пожилого и старческого возраста / Н.М. Игнатьева, М.И. Малкова // Тез. докл. IX Всероссийской научно-практ. конференции «Молодые ученые в медицине», посвящ. 90-летию Казанской государственной медицинской академии. - Казань, 2010. — С.51.

5. Малкова М.И. Факторы кардиологического риска в хирургии желчнокаменной болезни / М.И. Малкова, Н.М. Игнатьева // Материалы XVI Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». - С-Петербург, 2010 - С.273.

6. Малкова М.И. Оценка периоперационного риска кардиальных осложнений у больных желчнокаменной болезнью /М.И. Малкова // Материалы V Всероссийской конференции молодых учёных-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими вузами. - Воронеж, 2011. - С.159-161.

7. Малкова М.И. Сердечно-сосудистые заболевания как факторы операционного риска в хирургии желчнокаменной болезни / О.В. Булашова, И.С. Малков, М.И. Малкова, Н.М. Игнатьева // Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей. - 2010. - №5 (44). - С.102-105.

8. Малкова М.И. Прогнозирование риска развития сердечно-сосудистых осложнений после холецистэктомии / О.В. Булашова, М.И. Малкова // Каз.мед.журнал. - 2011. - Т. XCII, №2. - С.232-236.

9. Малкова М.И. Риск возникновения кардиоваскулярных осложнений в перио-перационном периоде у больных желчнокаменной болезнью / М.И. Малкова, Н.М. Игнатьева // Материалы X Юбилейного съезда кардиологов и терапевтов Центрального Федерального округа «От профилактики к высоким технологиям» и I Межрегиональной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы кардиологии и терапии». - Москва-Рязань, 2011. — С.267-268.

10. Малкова М.И. Риск кардиальных осложнений у пациентов ишемической болезнью сердца при внесердечных операциях / О.В. Булашова, М.И. Малкова //Материалы III Российской научно-практ. конференции «Здоровье человека в XXI веке». - Казань, 2011. - Т. 1- С.29-32.

И. Малкова М.И. Нужно ли применять ß-адреноблокаторы для снижения кардиального риска при выполнении внесердечных операций? / О.В. Булашова, М.И. Малкова // Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей - 2011. -№4 (52). - С.18-21.

12. Малкова М.И. ß-адренореактивность плазматической мембраны клетки и

риск кардиальиых осложнений при абдоминальной хирургии / О.В. Булашова, М.И. Малкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2011. - №10 (6). — Прил. - С.44 (Материалы Российского национального конгресса кардиологов. М., 2011).

13. Малкова М.И. Адренореактнвность как прогностический критерий пе-риоперационных кардиальиых осложнений при внесердечных операциях / О.В. Булашова, М.И. Малкова // Каз. мед. журнал. - 2012. -T.XCIII, №2. -С.177-181.

14. Малкова М.И. Оценка предоперационного стресса у больных гипертонической болезнью. / М.И. Малкова, О.В. Булашова // Материалы Московского международного форума кардиологов. — М., 2012. - С.70-71.

15. Малкова М.И. Значение Д-днмера в диагностике и прогнозе тромбоэм-болических осложнений у кардиологических больных / О.В. Булашова, М.И. Малкова // Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей «Новые технологии в медицине. Кардиология». — 2012. - №5 (60). —

16. Малкова М.И. Что является причиной повышения Д-димера в крови: карди-альная патология или острая хирургическая? / М.И. Малкова, О.В. Булашова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - М., 2012. - С.283.

С.81-84.

Список сокращений

Р-АРМ

- адренореактивность, оцениваемая по бета-адренорецепции мембран эритроцитов

- высокий риск

- конечный диастолический размер левого желудочка

- конечный систолический размер левого желудочка

- метаболический эквивалент

- низкий риск

- очень низкий риск

- размер правого желудочка

- размер левого предсердия

- скорость клубочковой фильтрации

- средний риск

- толщина задней стенки левого желудочка

- толщина межжелудочковой перегородки

- холецистостомия

- холецистэктомия

- шкала оценки клинического состояния

ВР

КДРЛЖ КСРЛЖ

МЕТ

НР

ОНР

РПЖ

РЛП

СКФ

CP

тзслж тмжп

хс хэ

шоке

Подписано в печать 27.11.2012г. Формат 60х84'/[б. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-65. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@raail.ru

Актуальность темы. В последние годы отмечается прогрессивное увеличение количества внесердечных операций (Weiser T.G., Regenbogen S.E., Thompson K.D. et al., 2008). Пациенты старше 60 лет составляют до 31% всех оперируемых, которым в 25% случаев выполняются обширные по объему и травматичности вмешательства (Poldermans D., Вах J.J., Boersma Е., 2009). За 10 лет количество операций в возрастной группе старше 45 лет увеличилось в среднем на 25%, что, в свою очередь, повышает вероятность наступления неблагоприятных периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, констатируемых в настоящее время в 2-3,5% случаев (Самойленко В.В., 2008; Naughton С., Feneck R.O., 2007; Brett A.S., 2008; Fleisher L.A., Poldermans D., 2008). Ежегодно около 1 миллиона человек переносят нефатальный инфаркт миокарда, остановку сердца или смерть от сердечнососудистых заболеваний при внесердечной хирургии (Mangano D.T., 1999; Devereaux P.J., Goldman L., Cook D.J. et al., 2005). Послеоперационная летальность, обусловленная кардиальной патологией, достигает 0,5-1,5% (Devereaux P.J., Goldman L., Cook D.J. et al., 2005). Доля фатального инфаркта миокарда составляет 15-25% (Kumar R. McKinney W.P., Raj G. et al., 2001). Неблагоприятные периоперационные кардиоваскулярные осложнения констатируются в 2-3,5% случаев (Репникова Р.В., Голофаева О.И., Барабаш О.Л., 2010; Brett A.S., 2008; Fleisher L.A., Poldermans D., 2008, Naughton С., Feneck R.O., 2007). Частота развития аритмий при этом по данным разных авторов составляет от 0,37 до 20% (Batra G.S., Molyneux J., Scott N.A., 2001; Christians K.K., Wu В., Quebbeman E.J., Brasel K.J., 2001; Walsh S.R., Oates J.E., Anderson J.A. et al., 2006). Сердечно-сосудистые заболевания часто сопутствуют хирургической патологии, значительно осложняют её течение, создают трудности в выборе хирургической технологии и определяют прогноз (Гурьянов В.А., 2003; Малярчук В.И., 2004; Щукин Ю.В., Вачев А.Н., Суркова Е.А., 2006; Верткин А.Л., Тополянский A.B., 2010; Прощаев К.И.,

Зарадей И.И., Сафонов И.С. и др., 2009; Graesdal A., Aagnes I., Lappegard К.Т., 2005). По данным Б.С. Брискина, О.В. Ломидзе (2008) в структуре кар-диальной патологии хирургических больных преобладают ишемическая болезнь сердца (56,3%) и артериальная гипертензия (74,8%).

Триггерами развития кардиальных осложнений наряду с состоянием пациента до операции, наличием сопутствующих заболеваний, могут выступать такие факторы как срочность оперативного вмешательтва, объём, сложность, длительность операции, гипотермия, кровотечение, анемия и объём вводимой жидкости (Zaugg М., Schaub М.С., Foex P., 2004; Harte В., Jaffer A.K., 2008; Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al., 2009; Kheterpal S, O'Reilly M, Englesbe J. et al., 2009). Важное значение придают повышенной активности симпато-адреналовой системы. Р.И. Стрюк, И.Г. Длусская (2003) установили, что гиперсимпатикотония, как реакция организма на хирургическое вмешательство, является прогностически неблагоприятным фактором, определяющим развитие различных сердечно-сосудистых осложнений.

Одним из распространённых ургентных хирургических заболеваний является острый холецистит (Ильченко A.A., 2004; Ветшев П.С., Ногтев П.В., 2005; Брискин Б.С., 2006; Ивашкин В.Т., 2009; Lee D.W., Chan A.C., Lam Y.H., 2002). По поводу острого холецистита в США выполняется до 600 тысяч холецистэктомий в год, в России - 250-300 тыс. (Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б., 2004). Около 70% больных, госпитализируемых с острым холециститом в хирургический стационар, являются лицами пожилого и старческого возраста (Гостищев В.К., Воротынцев A.C., Кириллин A.B., Сатаров И.А., 2005; Wilson Е., Gurusamy К., Gluud С., Davidson B.R., 2010). При общем уровне смертности среди больных острым холециститом в пределах 0,5-4,0% удельный вес неблагоприятных исходов в возрастной группе старше 75 лет значительно выше и составляет, по данным разных авторов 8-27% (За-тевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Дзарасова Г.Ж., 2000; Ковалев А.И., Чада-ев А.П., 2006; Рыбачков В.В., Кабанов E.H., Лимина М.И., 2008). В структуре послеоперационной смертности при остром холецистите пациентов в возрасте старше 60 лет смертность по причине ССЗ остаётся высокой и составляет более 50% (Панфилов Б.К., Малярчук В.И., Степанов Н.В. и др., 2002; Кузнецов A.A., 2005; Морган Д.Э., Михаил М.С., 2005; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Усович А.К., Тесфайе Волде, Сачек М.Г., 2008; Дидковская Н.И., Разумов A.C., Плотникова Е.Ю., 2009; Доброквашин C.B., Корейба К.А., Волков Д.Е., 2009; Altmeir G., 2001). Данные о сердечно-сосудистой смертности пациентов, подвергшихся различным видам хирургического вмешательства (открытой холецистэктомии, лапароскопической холецистэктомии), мало изучены.

В настоящее время используются различные шкалы и индексы интегральной оценки состояния больного без единого унифицированного подхода

- APACHE II (Knaus W.A., Draper ЕА, Wagner D.P. et al., 1985), SAPS (Le Gall J.R., Loirat P., Alperovitch A. et al., 1984), MODS (Marchall J., Cook D., Criston N., 1995), SOFA (Vincent J.L., Moreno R., Takala J. et al., 1996). Приведенные схемы прогнозирования направлены на выявление больных высокого риска, но не позволяют с достаточной точностью предсказать характер периопера-ционных осложнений в случаях низких градаций риска. Для оценки карди-ального риска при внесердечных операциях в 2007 г. приняты «Рекомендации Американского Колледжа Кардиологов и Американской Ассоциации сердца, в 2009 году - Европейского общества кардиологов (ЕОК) и в 2011 г.

- Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК). Данные источники определяют основные подходы к идентификации индивидуального риска и периоперационного ведения больных, однако они основаны на данных рандомизированных исследований, учитывающих «преимущественно» сосудистую хирургию.

Опыт использования метода оценки кардиального риска по Т.Н. Lee (1999) показал наибольшую целесообразность при проведении внесердечных операций у больных с множественными факторами риска - класс рекомендаций I-A (Poldermans D., Вах J.J., Boersma Е. et al., 2009; Biccard В.М., Rodseth R.N.,2011).

В литературе встречаются различные мнения об эффективности пери-операционного использования бета-адреноблокаторов для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (Щукин Ю.В., Вачев А.Н., Суркова Е.А., 2006; Репникова Р.В., Голофаева О.И., Барабаш О.Д., 2010; Барабаш O.JL, Репникова Р.В., 2011; Harte В., Jaffer А.К., 2008). Об отсутствии преимуществ от использования БАБ указано в исследованиях DIPOM (2006), POBBLE (2005). Однако в исследованиях D.T. Mangano, E.L. Layug, A. Wallace, I. Та-teo (1996), DECREASE I (1999), BBSA (2007), DECREASE-IV (2009) показана эффективность их применения. Результаты исследования POISE (2008) доказали эффективность метопролола в снижении частоты сердечно-сосудистых событий, но, - ценой увеличения общей смертности и смертности от инсульта, оставляя нерешённым вопрос об эффективности использования бета-адреноблокаторов.

Всё вышеизложенное послужило основанием для поиска маркеров прогнозирования кардиального риска и периоперационного ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите.

Очевидно, что выбор оптимальной тактики периоперационного ведения пациентов сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите с целью предупреждения и снижения частоты и тяжести кардиоваскуляр-ных осложнений, планирования оперативного пособия должен предусматривать мультидисциплинарный подход с индивидуальной оценкой кардиального риска.

Цель исследования: оценка степени риска и возможности прогнозирования кардиоваскулярных осложнений в периоперационном периоде у больных острым холециститом.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость и структуру сердечно-сосудистой патологии у больных острым холециститом и провести ретроспективную оценку кардиального риска.

2. Оценить риск кардиальных осложнений у больных с сердечнососудистыми заболеваниями при остром холецистите для выбора метода хирургического вмешательства.

3. Исследовать бета-адренореактивность организма у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите и определить её взаимосвязь со степенью кардиального риска.

4. Изучить эффективность периоперационного использования бета-адреноблокатора у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите для снижения частоты кардиоваскулярных осложнений.

5. Выявить прогностически неблагоприятные факторы, повышающие риск развития сердечно-сосудистых осложнений, во время и в течение 30 суток после хирургического вмешательства у больных с кардиальной патологией при остром холецистите.

Научная новизна работы. Впервые проведена ретроспективная и проспективная оценки кардиального риска у больных с коморбидной патологией (острый холецистит и сердечно-сосудистые заболевания).

Показано, что стратификация кардиального риска перед хирургическим вмешательством позволяет дифференцированно подходить к выбору метода оперативного лечения острого холецистита у пациентов с разной степенью риска, снизить частоту малоинвазивных вмешательств при очень низком и низком риске и повысить - при высоком кардиальном риске.

Установлены прогностические факторы риска развития кардиоваскулярных осложнений в течение 30 дней после операции по поводу острого холецистита.

Впервые получены данные о сниженной адренореактивности организма посредством определения уровня Р-адренорецепции мембраны эритроцитов ((3-АРМ) у больных острым холециститом с различной степенью кардиального риска.

Для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите оптимизирован и внедрён в практику алгоритм оценки кардиального риска и периоперационного ведения.

Практическая значимость. Полученные данные предоставляют дополнительные возможности в проведении стратификации риска среди больных острым холециститом по вероятности возникновения сердечнососудистых осложнений, что имеет значение в определении терапевтической и хирургической тактики ведения пациентов.

Предложенная усовершенствованная поэтапная система индивидуального периоперационного мониторинга больных позволят снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений.

Показана значимость оценки клинических проявлений ХСН, нарушений сердечного ритма (фибрилляция предсердий и ЖЭС), ТЗСЛЖ, гемоди-намических показателей и СКФ для прогноза сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.

Результаты исследования могут применяться: а) в учебном процессе - в преподавании кардиологии; б) в научной работе - для дальнейшего изучения влияния различных прогностических факторов у лиц с коморбидностью сердечно-сосудистой и хирургической патологии; в) в практическом здравоохранении - в практике лечебно-профилактических учреждений хирургического профиля, которые оказывают неотложную помощь больным острым холециститом с целью своевременной профилактики развития сердечнососудистых осложнений.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность терапевтического, 1 -го и 2-го хирургических отделений ГАУЗ «Клиническая больница №7» г. Казани, терапевтических отделений №1 и №2 и хир-ругического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, на кафедре хирургии ГБОУ ДПО Казанский ГМА Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ведущей причиной послеоперационной летальности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите являются кардиоваскулярные осложнения.

2. Стратификация кардиального риска перед операцией позволяет дифференцированно подходить к выбору метода оперативного лечения у больных с разной степенью риска, оптимизировать периоперационное ведение пациентов и снизить частоту неблагоприятных исходов.

3. Периоперационное применение бета-блокатора у больных острым холециститом среднего и высокого кардиального риска уменьшает показатель бета-адренореактивности мембран эритроцитов, снижает ЧСС и САД, у больных высокого кардиального риска - сердечно-сосудистую смертность.

Апробация работы. Положения диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры хирургии №1 Казанского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); ХУ-й Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2010); V Всероссийской конференции молодых учёных-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими университетами (Воронеж, 2011); X юбилейном съезде кардиологов и терапевтов Центрального Федерального округа «От профилактики к высоким технологиям» (Москва-Рязань, 2011); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011); Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011); Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2010, 2011, 2012); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012); совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры факультетской терапии, кафедры внутренних болезней №2, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (Казань, 2012).

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Общий объем публикаций составил 1,7 у.пл., в т.ч. авторский вклад —1,19 у.п.л.

ВЫВОДЫ

1. Сердечно-сосудистая патология встречается у больных острым холециститом в 46% случаев. В структуре кардиальной патологии преобладают АГ, ИБС, и наблюдается большая распространённость ХСН. Ретроспективная оценка кардиального риска показывает большую распространённость низкой (45%) и средней градаций (44%). Сердечно-сосудистая смертность у больных острым холециститом после операции без учёта степени кардиального риска составляет 5%.

2. Степень кардиального риска возрастает при увеличении возраста, стадии ГБ, стадии, ФК и клинических характеристик ХСН, наличия перенесённого инфаркта миокарда и сахарного диабета. Стратификация кардиального риска до операции позволяет дифференцированно подходить к выбору метода хирургического вмешательства, способствуя увеличению малоинва-зивных вмешательств при высоком риске в 1,7 раз и уменьшению при низком - в 2 раза и очень низком риске - в 7 раз.

3. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при остром холецистите значения показателя (3-АРМ повышены в 3,6 раза при сопоставлении с группой сравнения (р<0,05). Взаимосвязи величины (3-АРМ и степени риска кардиальных осложнений не выявлено.

4. Периоперационное применение бета-адреноблокатора у больных острым холециститом среднего и высокого кардиального риска уменьшает величину бета-адренорецепции мембран эритроцитов (р<0,0001), снижает ЧСС (р<0,0001) и САД (р<0,05), у больных высокого кардиального риска -сердечно-сосудистую смертность (р<0,05).

5. Факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на прогноз в течение 30 дней после операции по поводу острого холецистита, являются: нарушения ритма сердца, функциональный резерв, степень клинических проявлений ХСН, ТЗСЛЖ, длительность болевого приступа острого холецистита, гемодинамические показатели после операции (уровень ЧСС и АД), а также показатели крови после операции (MHO, ПТИ, АЧТВ, уровень глюкозы и СКФ).

6. Использование алгоритма оценки кардиального риска и периопе-рационного ведения больных острым холециститом позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений с 33% до 20% (р=0,005) в течение 30 дней после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке кардиального риска следует учитывать, что степень риска возрастает при увеличении возраста, стадии ГБ, стадии, ФК и клинических характеристик ХСН, наличии перенесённого инфаркта миокарда и сахарного диабета.

2. Для прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений у больных с острым холециститом необходимо учитывать следующие критерии: нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасисто-лии 2-4 градации по В. Lown и М. Wolf, значение ШОКС, послеоперационные параметры ЧСС, АД, MHO и СКФ.

3. Для идентификации риска кардиальных осложнений пациентам высокого, среднего и низкого (со сниженным функциональным резервом) риска перед операцией рекомендовано ЭхоКГ-исследование с определением РЛП, КСР ЛЖ, ФВ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, РПЖ, просвета корня аорты.

4. Для снижения сердечно-сосудистой смертности у больных острым холециститом высокого кардиального риска, нуждающихся в двухэтапном хирургическом лечении, в период предоперационной подготовки рекомендуется применять бета-адреноблокатор в течение месяца до плановой холеци-стэктомии с титрацией дозы препарата.