Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-лабораторные особенности течения ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом

МАКАШЕВА Елена Валерьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, СОЧЕТАННОЙ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 Д£Н 2010

Санкт-Петербург - 2010

004618552

Работа выполнена в ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»

Научный руководитель - академик РАМН Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор ЛОБЗИН Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ЖДАНОВ Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор РАХМАНОВА Аза Гасановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «24» января 2011 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор ПОНОМА1 Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время в мире насчитывается около 50 млн. ВИЧ-инфицированных, палочкой Коха заражено более 2 млрд. человек, при этом 15 млн. лиц имеют микст-инфекцию туберкулеза и ВИЧ [WHO/H1V/AIDS, 2009; Frederick L. Altice, 2010]. Учитывая темпы прироста ВИЧ-позитивных в условиях продолжающейся эпидемии туберкулеза и практически стопроцентной инфицированиости микобактерией туберкулеза взрослого и подросткового населения страны, в ближайшие годы возможно взрывоопасное нарастание ассоциированной ВИЧ/ТВ-инфекции [Покровский В.В., Фролова О.П., 2002].

Туберкулез у больных СПИД является одной из наиболее частых и ранних оппортунистических инфекций и составляет 50-75% от общего числа всех случаев легочной инфекции [Ми А., 1998; WHO/HIV/AIDS, 2002]. По оценкам ВОЗ в начале 21 века в мире ежегодно развивается около 9 млн. новых случаев туберкулеза и почти 10% из них сочетаются с ВИЧ-инфекцией [Nann Р., 2005]. Летальность от туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД крайне высока и колеблется по данным разных авторов от 22% до 34,1% [Пантелеев A.M. 2007; Рахманова А.Г., 2007; Demiss М. et al„ 2001]. По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, Россия в настоящее время относится к числу стран Европы, в которой проблемы туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоят наиболее остро [Фролова О.П., 2005; Кравченко A.B., 2009; WHO/ТВ 1999]. Анализ контингента больных туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России показал, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез развивается более чем в 50% случаев [Якубовяк В. и соавт., 2004; Сотниченко С.А. 2009].

В нашей стране среди причин летальных исходов у ВИЧ-инфицированных туберкулез занимает первое место - 34,5% [Фролова О.П. и соавт., 2007]. В Кемеровской области на конец 2006 года зарегистрировано 6828 случаев ВИЧ-инфекции, из них сочетанная ТВ/ВИЧ-инфекция составила 664 случая - 9,7% (без данных пациентов, находящихся в местах лишения свободы), при этом среднероссийский показатель - 3% [Информационный бюллетень Российского Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, 2007].

Своевременность выявления туберкулеза как вторичного заболевания на поздних стадиях ВИЧ-инфекции приобретает особое значение, так как в условиях иммунодефицита промедление с началом лечения быстро приводит к генерализации туберкулезного процесса и смерти больного, тем более что на поздних стадиях ВИЧ нередко имеет место абациллярность мокроты и атипизм рентгенологической картины [Бюллетень «Проблемы ТВ у больных ВИЧ-инфекцией», 2008; Кравченко

А.В., 2009, Фролова О.П., 2009; Frederick L. Altice, 2010]. Пациенты, получающие BAAPT, имеют риск смерти 22% против 43 % без АРП [Fishman JE et al„ 2006].

По данным ряда авторов, развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных связано как с реактивацией ранее существовавшей у них латентной туберкулезной инфекции, так и возникновением первичных активных форм [Карачунский М.А., 2000, Sbarma S.K. et al., 2006].

Взаимоотношения между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на клеточном уровне представляются весьма сложными и недостаточно изученными. Снижение числа СБ4+Т-лимфоиитов при ВИЧ-инфекции существенно повышает восприимчивость к заражению туберкулезом или реактивации дремлющей туберкулезной инфекции. Тяжесть клинических проявлений туберкулеза, в том числе развитие тяжелых внелегочных и диссеминированных форм туберкулеза коррелирует с выраженностью снижения ОМ'Т-лимфоцитоп в периферической крови [Лобзин Ю.В., Жданов КВ., 2003; Степанова Е.В., 2005; Алексеева Л.П., 2008; Salami А,К. et al., 2006; Rajasekaran S., 2009]. Кроме того, зарубежными авторами указывается на большую роль цитокинов в патогенезе ВИЧ-инфекции. Данных исследований по цитокиновым показателям при сочетанной патологии ВИЧ/ТВ в отечественной литературе крайне мало, а зарубежные исследования носят весьма противоречивый характер. Так, одни авторы утверждают, что клетки периферической крови больных с двойной инфекцией продуцируют более значительное количество ФНО-а, ИЛ-4, 8, чем это отмечается у больных только ТВ или только ВИЧ-инфекцией, что способствует быстрому размножению ВИЧ [Сотчиненко С. А., 2009; Dheda К., 2005; Winkler S., 2005]. Другие авторы указывают на то, что при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе подавлен уровень как Th-1, так и Th-2-цитокинов [Agarwal S.K., 2004; Lajoie J., 2008; Cavalcanti Y.V., et al., 2009].

Серьезной проблемой является ежегодное увеличение числа больных туберкулезом в стадии клинической латенции ВИЧ (3 стадия по Покровскому В.И., 2002 г.) (72,5%) и высокий удельный вес запущенных и деструктивных форм туберкулеза (31,3%) у вновь выявленных пациентов с ТВ/ВИЧ-инфекцией [Информационный Бюллетень Российского Федерального научно-методи-ческого центра по профилактике и борьбе со СПИД на 01.01.2006 г.]. Эти данные ставят под сомнение правильность определения стадии ВИЧ-инфекции при наличии сопутствующей активной ТВ-инфекции и, таким образом, выявления вторичности туберкулезного процесса на фоне ВИЧ-иммунодефицита. Все вышеизложенное и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследован ия.

Цель исследования. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования изучить особенности течения ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных параметров в группах ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных пациентов с активным впервые выявленным туберкулезом.

2. Охарактеризовать клинико-лабораторные особенности течения заболевания в трех подгруппах ВИЧ-инфицированных лиц с туберкулезом, различных по времени присоединения туберкулеза к ВИЧ-инфекции, а также при разных формах туберкулеза.

3. Сравнить показатели С04+Т-лимфоцитов, вирусной нагрузки ВИЧ, уровня цитокинов (ИЛ4, ИФН-у, ФНО-а), а также летальности при наличии и отсутствии других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций у больных ВИЧ с активным туберкулезом.

Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ клинических и лабораторных, включая иммунологические, показателей у пациентов с ВИЧ-инфекцией и впервые выявленным активным туберкулезом. Показано, что для туберкулеза, вторичного по отношению к ВИЧ заболеванию, характерно одновременное или последовательное (туберкулез после ВИЧ) инфицирование, развитие не только типичных для иммунодефицита активных диссеминированной, генерализованной, внелегочной, но и инфильтративной форм, более выраженное в сравнении с моноиифекцией туберкулеза снижение С04+Т-лимфоцитов, а также анергия в реакции ГЧЗТ с МВТ. Кроме того, клинико-лабораторными особенностями вторичного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных являются более выраженная клиническая симптоматика при обращении и госпитализации, более частое отсутствие типичных изменений на рентгенограмме, первичная монорезистентность к противотуберкулезным препаратам.

Получены новые данные о функциональном состоянии иммунной системы у больных ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулезом. Впервые сравнительно изучены концентрации цитокинов (сывороточной концентрации и спонтанной продукции ИЛ-4 и ИФН-у, ФИО-«), играющих ключевые роли в развитии патологического процесса как в группе ВИЧ/ТВ, так и у неинфицированных ВИЧ пациентов с ТВ. При этом результаты оценивались в совокупности с показателями вирусной нагрузки ВИЧ, клиническими данными (наличие оппортунистических инфекций) и абсолютным количеством С1)4+Т-лимфоцнгов. Установлено, что прогрессирование ассоциированной ВИЧ/ТВ-инфекции сопровождается

увеличением сывороточного содержания ИФН-у и ФНО-а на фоне снижения числа С04+Т-лимфоцитов, нарастания вирусной нагрузки ВИЧ, а также появления других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций.

В связи с возможностью раннего начала программного мониторирования пациентов с ВИЧ, удалось оценить отдаленные результаты дальнейшего развития заболеваний у значительного количества пациентов. Впервые показано, что летальность при сочетанной ВИЧ/ТВ инфекции достоверно выше, и не только при тяжелых и генерализованных формах, внелегочном туберкулезе, но таких «типичных» формах, как инфильтративный и очаговый туберкулез. При этом уровень летальности больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ТВ определялся именно наличием этих двух заболеваний, нежели других оппортунистических инфекций.

Практическая значимость. Установлено, что диагностическими критериями туберкулеза, как вторичного по отношению к ВИЧ заболевания, являются: ВИЧ-инфицирование более 3-5 лет, наличие других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, регистрация внелегочного (особенно туберкулез лимфоузлов, головного мозга, менингита, плеврита), диссеминированного, генерализованного туберкулеза, отчетливая выраженность клинической симптоматики, атипичность или отсутствие изменений на рентгенограмме, наличие мопорезистентности к противотуберкулезным препаратам. При этом особого внимания заслуживает инфильтрата в ная форма ТВ в связи с возможностью быстрого прогрессирования изменений в легких на фоне иммунодефицита и высокой вирусной нагрузки ВИЧ.

Для определения тактики ведения больного ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом и, прежде всего, оценки необходимости раннего назначения комбинированной терапии, необходимо строго дифференцировать последовательность инфицирования туберкулезом и ВИЧ. Одновременного назначения комбинированной терапии АРП и противотуберкулезными препаратами требуют в первую очередь те больные ВИЧ/ТВ, у которых туберкулез присоединился позже ВИЧ или одновременно, так как степень иммунодефицита (снижение числа СЕМ'Т-лимфоцитов) у этих больных больше, а вирусная нагрузка ВИЧ наиболее высока.

Критериями прогрессии ВИЧ-инфекции, сочетанной с ТВ следует считать быстрое уменьшение числа С04+Т-лимфопитов, соотношения С04/С08 Т-лимфоцитов, нарастание вирусной нагрузки ВИЧ, увеличение сывороточного содержания ФНО-а и ИФН-у, а также анергию при постановке реакции ГЧЗТ с МБТ.

Личное участие автора в получении результатов. Автором научно обоснована методика обследования больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с ТВ, проанализированы клинико-лабораторные, включая иммунологические показатели, характеризующие течение этой ассоциированной патологии.

Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовывал проведение всех лабораторно-инструментальных исследований, самостоятельно выполнял большинство манипуляций. Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом характерны выраженный иммунодефицит, быстрая прогрессия ВИЧ-инфекции, более тяжелое течение туберкулеза, а также значимо большая летальность, чем при моноинфекции туберкулеза.

2. Туберкулез, развившийся на фоне текущей ВИЧ-инфекции или при одновременном заражении, является, как правило, вторичным ВИЧ-ассоциированньш заболеванием.

3. Прогрессирование ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом сопровождается нарастанием содержания в крови провоспалительных цитокинов ИФН-у и ФНО-а на фоне снижения числа С04+Т-лимфоцитов и возрастания вирусной нагрузки ВИЧ.

Реализация и внедрение результатов исследовании. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу Областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (г. Кемерово), кафедры инфекционных болезней Кемеровской государственной медицинской академии, ФГУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России» (Санкт-Петербург).

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Социально - значимые болезни» (г. Кемерово, 2004 г.), IV межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии» (г. Кемерово, 2004 г.), международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» 2004 г. (г. Новосибирск, 2004 г.), межрегиональной научно -практической конференции «Иммунокоррекция и иммунотерапия при хронических воспалительных заболеваниях» (г. Кемерово, 2005 г.), региональной научно - практической

конференции молодых ученых и студентов с международным участием (г. Кемерово, 2006 г.), III Российской научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (г. Новосибирск,

2006 г.), IV городской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово» (г. Кемерово, 2006 г.), II Российско-Германской конференции форума Коха - Мечникова (г. Томск, 2007 г.), V городской научно - практической конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово и IV научно-практической конференции «Ведомственная медицина - наука и практика» (г. Кемерово, 2007 г.), научно - практической конференции «Социально-значимые болезни» (г. Кемерово, 2007 г.), IV научно - практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (г. Кемерово,

2007 г.), 31-ой итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2009 г.).

По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК.

Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ФГУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России» (протокол №17 от 20 мая 2010 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 205 источников, в том числе 63 отечественных и 142 зарубежных. Текст сопровожден 4 клиническими примерами, содержит 30 таблиц и 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование выполнено в 2005-2010 гг. в Кемеровском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями, Кемеровском областном противотуберкулезном диспансере, Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства».

В исследование были включены следующие группы пациентов: ВИЧ-неинфицированные лица с различными формами туберкулеза (752 человека), из которых была выделена группа пациентов с активным впервые выявленным туберкулезом - 435 человек (группа ТВ), а также

группа ВИЧ-инфицированных с различными формами туберкулеза - 664 человека, из которых группу с активным впервые выявленным туберкулезом составили 524 человека (группа ВИЧ/ТВ). Внутри группы ВИЧ/ТВ были выделены 3 подгруппы пациентов в зависимости от времени присоединения ТВ к ВИЧ-инфекции.

1 подгруппа - ВИЧ-инфицированные, у которых на различных стадиях ВИЧ-инфекции (первичное заболевание) был выявлен ТВ - 294 человека.

2 подгруппа - ВИЧ-инфицированные, у которых регистрация ВИЧ-инфекции и время возможного заражения (по эпидемиологическому анамнезу) произошли в различные сроки заболевания ТВ - 44 человека.

3 подгруппа - ВИЧ-инфицированные, у которых заболевания были зарегистрированы примерно в одно время и выяснить, какое заболевание оказалось первичным не предоставляется возможным - 186 человек.

Комплексному лабораторному обследованию были подвергнуты следующие 1руппы пациентов:

- группа ВИЧ-неинфицированных с различными формами активного впервые выявленного туберкулеза - 44 человека (группа ТВ).

- группа ВИЧ-инфицированных с различными формами активного впервые выявленного туберкулеза - 219 человек (группа ВИЧ/ТВ).

Кроме того, в группе ВИЧ/ТВ также были выделены 3 подгруппы пациентов в зависимости от времени присоединения ТВ к ВИЧ-инфекции (1 подгруппа - 131 человек, 2 подгруппа - 29 человек, и 3 подгруппа - 59 человек).

Комплексное клинико-лабораторное обследования включало сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, эпидемиологического анамнеза, объективное обследование, рентгенологический методы исследования, определение бактериовыделения методом простой микроскопии и посевом, иммунологические и вирусологические тесты.

Иммунологические исследования проводились в иммунологической лаборатории Областного центра по профилактике и борьбе со СПИД. Они включали в себя определение абсолютного количества С04'Т-лимфоцитов, CD8 Т-лимфоцитов методом проточной цитометрии на приборе Fac Calibur (Becton Dickenson, США) с использованием моноклональных антител Simultest IMK Plus (Becton Dickenson, США). Изучение сывороточной концентрации и спонтанной продукции ИФН-у, ИЛ-4, ФНО-а проводилось методом ИФА: уровни ИФН-у, ИЛ-4 исследовались у 39 человек ВИЧ/ТВ и у 41 человека больных моноинфекцией ТВ. Уровень ФНО-а исследовался у 15 человек ВИЧ/ТВ и у 15 человек больных моноинфекцией ТВ. Для изучения продукции цитокинов периферическую кровь забирали из локтевой вены и инкубировали в стерильной пробирке 1 час при комнатной температуре и 1 час при температуре 4° С. Затем, после центрифугирования (3000 об./мин.) в течение 10 мин., собирали сыворотку, которую замораживали и хранили до тестирования при температуре -20° С. Дополнительно МНК выделяли из

гепаринизировашгой венозной крови путем ее центрифугирования в градиенте плотности феколл-верографина, затем клетки культивировали в конечной концентрации 1Т06кл/мл в течение 24 часов в среде (4 мл среды RPMI 1640 с 0,3 мг/мл L-глютамина, 5 мМ HEPES-буфера и 100мкг/мл гентамицина) при температуре 37 °С и концентрации СО2 5%. Затем отбирались супернатанты, полученные образцы также хранили при температуре -20° С. Измерение сывороточной концентрации и спонтанной продукции цитокинов в супсрнатантах проводили с помощью иммуноферментного анализа. В ходе работы использовались тест-системы «Вектор-Бест» с чувствительностью от 0 до 5 пг/мл и динамическим диапазоном 0-1000 пг/мл. Процедуры определения выполнялись в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Учет результатов проводили на автоматическом спектрофотометре «Multiscan» при длине волны 450 нм. Сывороточную концентрацию цитокинов выражали в пг/мл, уровень спонтанной продукции МНК - пг/мл/106МНК.

Также проводилась реакция ГЧЗТ-кожной пробы с туберкулином 2 ТЕ (приложение 1.4 к приказу №109 от 21.03.03), положительной реакцией считалась папула размером более 5 мм. Реакция была проведена 62 пациентам с ВИЧ/ТВ и 58 пациентам с моноинфекцией ТВ.

Диагноз ВИЧ-инфекции был подтвержден в иммунном блоттинге (реакцией ИФА с набором реагентов «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), «Биолайн» (г. II. Новгород). Вирусная нагрузка ВИЧ определялась методом полимеразной цепной реакции на приборе ICYCLER (Австрия) с использованием реагентов Amplisens Sens HIV-Monitor (FRT, Россия, ФГУН ЦНИИ Роспотрсбнадзора, г. Москва). Всем ВИЧ-инфицированным пациентам с впервые выявленным активным туберкулезом проводилась оценка вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций.

Также выполнен анализ историй болезни госпитализированных из архива Областного противотуберкулезного диспансера г. Кемерово, данных компьютерных аналитических программ ОЦПБС «Иммунный статус ВИЧ-инфицированных», «Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных с наличием сопутствующей ТВ-инфекцией», где осуществлялся сбор информации - совмещенных по времени данных клинико-лабораторных проявлений, стадий ВИЧ-инфекции с данными исследования иммунного статуса с учетом возраста пациента и продолжительности периода инфицирования с начала регистрации пациента в службе «Анти - СПИД».

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке и анализу в зависимости от объёма исследований по правилам, предусмотренным для больших чисел или для небольшого количества наблюдений - так называемых «малых выборок» (Гельман В.Я., 2002 г.). Математическая обработка полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ «Statistica 5.0».

Для характеристики особенностей изменения в анализируемых группах вычислялись средние арифметические величины (М). Рассеяние ряда характеризовалось стандартной ошибкой среднего (±т). В таблицах приведены средние арифметические величины (М) с указанием стандартной ошибки среднего (ш). Степень достоверности различий между математическими ожиданиями в сравниваемых группах устанавливалась с помощью вычисления достоверного коэффициента (t). Оценка вероятности производилась по функции распределения Стьюдента. Различия между средними величинами считались достоверными при величине уровня вероятности (р) менее 0,05 (5%). Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции по Спирману (непараметрический) и Пирсену (параметрический). Статистические показатели сравнения средних арифметических величин, подтверждающие достоверность различий анализируемых показателей, приведены в тексте.

Результаты исследования и их обсуждение. В результате исследования было установлено, что в исходной группе пациентов с сочетанной ВИЧ/ТВ-инфекцией (п=664) оказалось достоверно больше лиц с впервые выявленным активным ТВ (524, 78,9%), чем в исходной группе больных моноинфекцией ТВ (п=752) (435, 57,8%, р<0,05). Также внутри группы ВИЧ/ТВ достоверно чаще встречались пациенты, относящиеся к первой и третьей подгруппам (где заражение ВИЧ произошло раньше или зарегистрировано одновременно, 87,7% и 87,3%) по сравнению с больными моноинфекцией (57,8%, р<0,05) и больными 2-ой подгруппы, где ТВ был диагностирован раньше (37,5%, р<0,05). Наши данные сопоставимы с результатами исследований на других территориях РФ (Кравченко A.B., 2005; Пантелеев A.M., 2007; Алексеева Л.П., 2008). Методы молекулярной эпидемиологии, получившие распространения в последние годы, убеждают в том, что большинство случаев ТВ у ВИЧ-инфицированных больных представляют либо впервые развившееся поражение, либо результат экзогенной реинфекции (Карачунский М.А., 2000). Полученные в работе данные позволяют констатировать, что пациенты с ВИЧ-инфекцией, заболевшие ТВ после или одновременно с ВИЧ-инфицированием по своей сути имеют не старые хронические очаги ТВ, а вновь зарегистрированную микобактериальную инфекцию, развившуюся в связи с функциональной несостоятельностью иммунитстета, несмотря на то, что большая часть этих больных может находиться еще в пределах умеренного иммунодефицита. К сожалению, это признается, в основном, только зарубежными авторами (Frederick L. Altice, 2010; Ngadaya E.S., Mfinanga G.S., Wandwalo E.R., Morkve O., 2009). CDC (Американский центр по контролю за заболеваемостью) и EACS (Европейское общество по борьбе со СПИДом) рекомендует начинать комбинированную терапию ВИЧ/ТВ с уровня CD4+T - лимфоцитов менее

500 кл./мкл. и относят любую форму ТВ в разряд СПИД - индикаторных заболеваний (Бартлетт Дж., Талант Дж., Фам П., 2010). В тоже время в Российской классификации 2001 г., измененной в 2006 г., (Приказ Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166) ТВ у больных ВИЧ- инфекцией не может рассматриваться как критерий иммунодефицита, так как не является оппортунистической инфекцией. Туберкулез может свидетельствовать о стадии вторичных заболеваний (4В - стадия, предшествующая терминальной) при наличии только генерализованной микобактериалыюй инфекции. Хотя в приложении к приказу указан перечень состояний, свидетельствующих о развитии синдрома приобретенного иммунодефицита, включающий в себя ТВ легких у взрослого и ребенка старше 13 лет, а также внелегочный ТВ.

Эффект от лечения напрямую зависит от своевременности выявления нетипично протекающего ТВ и назначения адекватной терапии (Фролова О.П., 2009). В стадии 4В во многих случаях оказывается уже поздно назначать ВААРТ, чаще присоединяется синдром иммунной реконституции. Многими авторами показано, что наиболее часто ТВ присоединяется к ВИЧ при содержании CD4+T - лимфоцитов в крови уже на уровне 500-200 кл. в мкл., а лечение будет эффективнее, если его начинать на более высоком уровне этих клеток - 200-500 кл. в мкл. (Frederick L. Altice, 2010; John G.Bartlett, 2010; Пантелеев A.M., Рахманова А.Г., 2009).

Далее был проведен сравнительный анализ клинических данных между группами ВИЧ/ТВ (п=524) и моноинфекцией ТВ (п=435). Основную часть группы больных ВИЧ/ТВ-инфекцией составили пациенты в возрасте до 39 лет (88,8%), большая часть больных группы ТВ имела возраст 40 лет и более (67%). По половому составу пациенты с ВИЧ/ТВ не отличались от группы лиц с ТВ. Не выявлены половые различия и среди подгрупп ВИЧ-инфицированных больных в зависимости от времени присоединения ТВ к ВИЧ-инфекции.

При анализе структуры клинических форм ТВ отмечалось, что наиболее часто по сравнению с моноинфекцией ТВ у ВИЧ-инфицированных встречаются: инфильтративный ТВ (46,9% и 36%, р<0,05), казеозная пневмония (6,7 % и 0,8%, р<0,05), генерализованный (5% и 0,5%, р<0,05) и диссеминированный ТВ (16,6% и 2,6%, р<0,05). А такие формы заболевания, как туберкулома, цирротический и ФК туберкулез более характерны для больных только ТВ. При достаточно частой регистрации внелегочного ТВ у ВИЧ-инфицированных в общем чаще он регистрировался у больных только ТВ (39,3%), чем у пациентов с ассоциированной инфекцией (10,3%, р<0,05). Однако при более глубоком анализе этой формы установлено, что такая частая встречаемость у ВИЧ-неинфицированных обусловлена высокой регистрацией ТВ мочеполовой системы и костно-суставной системы, а в группе ВИЧ-инфицированных более часто встречались ТВ лимфатических узлов, плеврит и менингит.

Данная ситуация была наиболее выражена в первой подгруппе ВИЧ-инфицированных, что также указывает на отличительный характер течения ТВ у этой подгруппы пациентов. Такая тенденция в превалировании клинических форм ТВ при ВИЧ-инфекции подтверждается данными других авторов (Алексеева Л.П., 2005; Валиев Р.Ш. с соавг., 2005; Пантелеев A.M. с соавт., 2007), хотя ими отмечается несколько иная структура. Так, Пантелеев A.M. с соавт. (2007) изолированные внелегочные очаги без туберкулеза органов грудной клетки обнаруживали только у четырех (2,8%) больных. Во всех остальных случаях туберкулез носил полиорганный и генерализованный характер, при этом определялось сочетание легочных и внелегочных локализаций туберкулезного процесса. При анализе форм поражения легких, выявленных у больных с генерализованным туберкулезом, авторами установлено, что в их структуре преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (41,0%). Такая разница с нашими результатами, возможно, заключается в сложностях диагностики и учета пациентов с ТВ внутригрудных лимфоузлов в регионе исследования. При этом другие авторы, в частности Lado F.L. и соавт. (2000) в своих исследованиях указывают на следующую превалентность локализаций туберкулеза: легочные формы - 40%, смешанные формы - 26%, внелегочные формы -24%, милиарный туберкулез - 10%.

Вторичные заболевания и оппортунистические инфекции в нашей работе, в целом, регистрировались у 18,4 % больных сочетанной ВИЧ/ТВ-инфекцией и ни у одного пациента с моноинфекцией ТВ. Наиболее часто они встречались при внелегочном (29,7%) и генерализованном ТВ (46,2%) у пациентов первой подгруппы ВИЧ/ТВ, вероятно, как проявление выраженного иммунодефицигного состояния в результате длительного влияния ВИЧ.

Наиболее яркую клиническую симптоматику при поступлении имели пациенты с ВИЧ/ТВ по сравнению с больными моноинфекцией ТВ. Также больные ВИЧ/ТВ отличались от больных только ТВ чаще регистрируемым отсутствием изменений на рентгенограмме органов грудной клетки (14,1% и 0%, соответственно). Количество положительных результатов бактериовыделения достоверно не различалось для больных ассоциированной и моноинфекцией (40,8% и 45,3%), хотя некоторыми зарубежными авторами указывается, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции возможно снижение бактериовыделения в связи с уменьшением числа случаев ТВ в фазе распада (Gary S.M. et al., 1996).

Лекарственная устойчивость к одному противотуберкулезному препарату достоверно чаще встречалась в группе с ассоциированной ВИЧ/ТВ-инфекцией, чем в группе с моноинфекцией ТВ (16,7 % и 4,1% соответственно, р<0,05). Такая же тенденция определялась и для всех трех подгрупп ВИЧ/ТВ. По частоте развития полирезистентности различий

между сравниваемыми группами не было. Эти данные отличаются от результатов других исследований. Так, Gordin F.M., Matts J.P. и соавт. (1996), Dhungana G.P. и соавт. (2008) показали, что нет никакой разницы между распространенностью лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к одному или нескольким препаратам у ВИЧ-положительных и ВИЧ-негативных пациентов. Российские работы касались вопроса различия лекарственной резистентности внутри группы ВИЧ-инфицированных пациентов. Так, Пантелеев A.M. и соавт. (2007) показали, что у ВИЧ-инфицированных в 62,9% случаев имела место полирезистентность, монорезистентность наблюдали только в 7,6% случаев. В нашей работе монорезистентных штаммов микобактерий оказалось 16,7%, полирезистентность определялась в 18,2 %. Такие результаты, возможно, обусловлены различным контингентом изученных больных. В нашем исследовании специально была отобрана группа ВИЧ-инфицированных с впервые выявленным активным туберкулезом, предполагая, что именно такой ТВ будет более ярко отражать картину вторичного оппортунистического заболевания, в других же исследованиях оценивались больные ВИЧ как с хроническим, так и с впервые выявленным ТВ.

Летальность среди впервые выявленных больных моноинфекцией ТВ была ниже, чем при сочетанной ВИЧ/ТВ-инфекции (8% и 23,1%, р<0,05). В первой подгруппе, где ВИЧ-инфекция присоединилась ранее ТВ, летальность оказалась значительно выше, чем во второй и третьей подгруппах (28,7%, 20,5%, 16,7% соответственно, р<0,05). При анализе летальности по формам выявлены различия в частоте смертельного исхода от ТВ в группах ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных пациентов. Так, процент легальности от инфильтративного (28%), внелегочного (14%), диссеминированного (35,7%) в 1-ой подгруппе, генерализованного ТВ (8%) по отношению ко всем умершим от первично выявленного ТВ для ассоциированной ВИЧ/ТВ инфекции выше, чем для больных только моноинфекцией ТВ (11%), 0,3%, 22%, 1%, соответственно), при ФКТ и казеозной пневмонии летальность выше в группе с моноинфекцией ТВ, чем у больных ВИЧ/ТВ (38% и 15%>, 27% и 5%, соответственно, р<0,05). Таким образом, данные по общей летальности от ТВ среди ВИЧ-инфицированных по отношению к моноинфицированным ТВ сопоставимы с результатами зарубежных и Российских авторов (Richter С., 1995; Demiss et al., 2001; Фролова О.П., Кравченко A.B., 2007). При этом по структуре летальности в нашем исследовании выявлены некоторые региональные различия с результатами патоморфологического исследования в Центральном регионе РФ. Так, определялся более высокий процент летальности от инфильтративного -28% (5% по данным Козлова A.A., Рахмановой А.Г. с соавт., 2007), значимо меньший от внелегочного ТВ - 14% (до 85% по данным Козлова

A.A., Рахмановой А.Г. с соавт. 2007г.; 61% - Кравченко А.В, Фролова О.П.,

2007). По нашим данным процент смертности от генерализованного ТВ был достоверно выше именно при сочетании ВИЧ/ТВ, чем в группе с моноинфекцией ТВ, хотя он составил всего 8% (36% по данным Кравченко A.B. и Фроловой О.П., 2007; 46,2% по данным Пантелеева A.M. с соавт.,

2008). Возможно, такие различия также связаны с более селективной группой по первично выявленному ТВ и продолжительным временем наблюдения (6-7 лет), а также с определенными трудностями в проведении как антиретровирусной, так и противотуберкулезной терапии в регионе исследования. В этих условиях становится очевидным, что такая форма, как инфильтративный ТВ, также может приводить к утяжелению течения ВИЧ-инфекции и увеличению риска летальности, что и было получено в нашей работе.

Комплексному лабораторному обследованию были подвергнуты больные активным туберкулезом в группах ВИЧ-инфицированных (п=219) и ВИЧ-неинфицированных лиц (п=44). Основную часть группы с ВИЧ/ТВ-инфекцией составили пациенты в возрасте до 39 лет (средний возраст 29,2+ 3,5). Большая часть больных ТВ без ВИЧ имела возраст 40 лет и более (средний возраст 44,7+4,9).Среди больных сочетанной инфекцией так же, как и среди больных только ТВ преобладали мужчины - 86,3% и 84,1% соответственно, женщин было 13,7% и 16,9%, соответственно.

В результате исследования выявлена достоверная разница между показателями С04+Т-лимфоцитов (533+24,4 2 кл./мкл и 366+15,2 кл./мкл., р<0,0001), соотношения CD4/CD8 (1,3 и 0,8, р < 0,005) для пациентов группы ТВ и группы ВИЧ/ТВ, а также для 1-ой и 3-ей подгрупп ВИЧ/ТВ по сравнению с больными моноинфекцией ТВ (341+22,5 кл./мкл., 381+23 кл./мкл и 533+24,4 2 кл./мкл., различия достоверны, р<0,0001, р<0,001), что проявлялось большим количеством CD4 'Т-лимфоцитов и индекса CD4/CD8 у пациентов с моноинфекцией ТВ. Вторая же подгруппа ВИЧ/ТВ, где ТВ регистрировался ранее ВИЧ-инфекции, не отличалась по показателям от больных только ТВ. При изучении показателей С04+Т-лимфоцитов по формам ТВ было установлено, что при активной диссеминированной (205+20,4 кл./мкл), генерализованной (161+25,2 кл./мкл), изолированной внелегочной (ЦНС, лимфоузлы, плеврит) (258+25,6 кл./мкл) и ипфильтративной (488+28,3 кл./мкл) формах ТВ в общей группе, а также в 1-ой и 3-ей подгруппах больных ВИЧ/ТВ, где ТВ присоединился позднее ВИЧ или практически одновременно, определялось более значительное снижение С04+Т-лимфоцитов по сравнению с группами моноинфицированных ТВ (335+36,8 кл./мкл., 333+75,0 кл./мкл., 566+47,7 кл./мкл., 621+64,7 кл./мкл.) (р<0,05; р<0,05; р<0,001; р<0,001, соответственно) и больных, у которых ТВ был зарегистрирован ранее ВИЧ-инфекции (303+36 кл./мкл., 418+0 кл./мкл., 321+26,5 кл./мкл., 443+29,1 кл./мкл., различия достоверны, р<0,05).

Таким образом, такие формы ТВ у ВИЧ-инфицированных, как диссеминированная, генерализованная, внелегочная отличаются по показателям С04+Т-лимфоцитов от форм ТВ без ВИЧ-инфекции. Это свидетельствует о том, что они более характерны для сочетанной ВИЧ/ТВ инфекции и связаны с нарастающим иммунодефицитом. О частом развитии диссеминации и генерализации туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях указывается многими авторами (Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2003; Рахманова А.Г.,2004; Степанова Е.В., 2005; Алексеева Л.П., 2008; Salami А.К. et al„ 2006; Rajasekaran S„ 2009). Более того, в организме ВИЧ-инфицированного создаются условия (прогрессивное снижение СВ4+Т-лимфоцитов и их функциональная несостоятельность), когда на фоне еще умеренного иммунодефицита развитие даже инфильтрационного туберкулезного процесса достаточно часто приводит к неблагоприятным последствиям (С04+Т-лимфоциты у моноинфицированных ТВ - 621±64,7 кл./мкл., у больных ВИЧ/ТВ - 488±28,3 кл./мкл., р<0,001).

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции (снижение CD4+T-лимфоцитов (534+30,8 кл./мкл. - 76+28,5 кл./мкл.) и нарастание вирусной нагрузки ВИЧ (32929+11537коп./мин. - 938500 +48500 коп./мин. )) наблюдалось увеличение сывороточного содержания ИФН-у (25,0+11,4 пг/мл. - 272,3+96,4 пг/мл.), (г=-0,32; р<0,05); (г=0,28, р<0,05); и ФНО-а (3,0 пг/мл - 85,3 пг/мл.), (г=0,45, р<0,05). Кроме того, уровень сывороточного содержания ИФН-у был повышен в обеих группах при всех формах ТВ (кроме генерализованного у больных ТВ), (среднее содержание 168,8+ 54,5 пг/мл. у ВИЧ-инфицированных; 41,9±30,1 пг/мл. у больных моноинфекцией ТВ, норма - 0-10 пг/мл.). В группе с моноинфекцией ТВ прямой и обратной корреляционной связи между С04+Т-лимфоцитами и цитокиновыми показателями не установлено. Под влиянием ВИЧ-инфекции у больных ТВ изменяется весь профиль секреции цитокинов, что непосредственно коррелирует с прогрессией СПИДа. Данные наших исследований подтверждают результаты отечественных и зарубежных авторов, которые указывают, что клетки периферической крови больных с сочетанной ВИЧ/ТВ инфекцией продуцируют более значительное количество ФНО-а под действием туберкулина ППД, чем это отмечается у больных только ТВ или только ВИЧ-инфекцией (G.A.W. Rook, Vyacarnam А., 1992). Это способствует быстрому размножению ВИЧ (увеличивается экспрессия вируса, прямое цитопатическое действие, инициация апоптоза, поликлональная активация В-лимфоцитов). В недавних исследованиях выявлено значительное увеличение сывороточной концентрации ИФН-у у данной категории больных, при этом спонтанная и индуцированные продукции оказались сниженными по сравнению со здоровыми донорами (Соколов Ю.В., Кузня Т.И., Чумакова Е.А., 2008). Публикаций, касающиеся исследований ИФН-у при сочетанной ВИЧ/ТВ-инфекции, а также в

сравнении с моноинфекцией ТВ в зарубежной и отечественной литературе очень мало, а данные их достаточно противоречивы. Так, одни авторы утверждают, что уровень сывороточной концентрации, индуцированной и спонтанной продукции цитокинов значительно уменьшается при сочетании ВИЧ и ТВ (Hirsch C.S., Toossi Z., Othieno С. et al., 1999; Lajoie J., Poudrier J., Massinga-Loembe M. et al., 2008). Другие работы, напротив, говорят о том, что показатели сывороточного ИФН-у при определенных условиях у ВИЧ-инфицированных могут быть повышенными: пациенты с ВИЧ/ТВ и уровнем CD4 Т-лимфоцитов -200-500 кл./мкл имели высокое содержание ИФН-у и очень часто — признаки нетипичного ТВ. А пациенты, у которых уровень С04+Т-лимфоцитов более или равный 500 кл./мкл имели низкое содержание ИФН-у и типичное проявление ТВ (Mayanja-Kizza H., Wu M., Aung H., et al., 2001, 2009). Другие авторы при исследовании цельной крови отмечают у больных ВИЧ/ТВ повышенное содержание ИЛ-4 и ИФН-у по сравнению с больными только ВИЧ-инфекцией (Dheda К., Chang J.S., Breen R.A. et al., 2005). В исследованиях австрийских ученых у больных ТВ были замечены повышенные уровни ИЛ-2, ИФН-у и ФНО-а по сравнению со здоровыми донорами (Winkler S. et al., 2005). Наши данные показывают, что у пациентов с сочетанной ВИЧ/ТВ-инфекцией но мере развития более тяжелых и нетипичных форм ТВ (начиная именно с инфильтративной, когда и сывороточная концентрация, и спонтанная продукция достаточно высоки (140,4±64,2 пг/мл и 91,6±22,0 пг/мл)), нарастания вирусной нагрузки ВИЧ, снижения С04+Т-лимфоцитов происходит усиление выработки ИФН-у всеми клетками - продуцентами с дальнейшим истощением функциональных резервов, что подтверждается данными о повышении его концентрации в сыворотке, а также снижении вплоть до неопределяемого уровня спонтанной продукции при генерализованном ТВ у ВИЧ-инфицированных.

При анализе результатов реакции ГЧЗТ с туберкулином выявлено, что при тяжелых формах ТВ, таких как внелегочной и генерализованный ТВ, где иммунодефицит ярко выражен, более часто наблюдаются отрицательные реакции (57,2% и 100%) по сравнению с легочными формами ТВ (47,1%). Аналогичная картина была характерна и для ВИЧ-инфицированных пациентов в сравнении с ВИЧ-неинфицированными больными (положительные пробы 42,8% и 94,8% для внелегочного (р<0,05), 0% и 100% для генерализованного). Такая же тенденция наблюдалась и для 1-ой и 3-ей подгрупп ВИЧ/ТВ-инфицированных, где встречались более частые отрицательные реакции по сравнению со второй подгруппой и больными моноинфекцией ТВ. Количество положительных реакций у ВИЧ/ТВ-инфицированных достоверно реже встречалось на 4-ой и 5-ой стадиях по сравнению с бессимптомной 3-ей стадией (46,0%, 0% и 87,3%), что не расходится с данными зарубежных и отечественных исследователей (Markowitz N., Hansen N., Wilcosky T. et al., 1993; Бобкова М.Р, 2006; Фролова О.П., 2007).

Также в работе выявлены достоверные различия между количеством СБ4+Т-лимфоцитов у пациентов сравниваемых групп с положительной реакцией на бактериовыделение. Так, уровень CD4+T-лимфоцитов оказался достоверно ниже в группе ВИЧ/ТВ и в её подгруппах по сравнению с больными моноинфекцией ТВ (р<0,01). Бактериовыделение чаще регистрировалось у ВИЧ-инфицированных с умеренной степенью иммунодефицита: среднее количество CD4+T-лимфоцитов - от 291±36,2 кл./мкл до 327±26,7 кл./мкл., что достоверно ниже, чем у больных моноинфекцией ТВ (674+52,5 кл./мкл., р<0,01). Ряд авторов также отмечают, что частота бактериовыделения у больных ВИЧ/ТВ не коррелирует со степенью иммунодефицита (Пантелеев A.M. и соавт., 2007; Gary S.M. 1996).

В результате исследования С04+Т-лимфоцитов у умерших впоследствии больных ВИЧ/ТВ (оценивались последние исследования до момента смерти в течение 3-6 мес.) было установлено, что этот показатель был меньше у пациентов, где ВИЧ-инфекция зарегистрирована ранее (261±23,3 кл./мкл) или одновременно с ТВ (234±31,3 кл./мкл), чем у пациентов с ВИЧ, зарегистрированной после развития туберкулеза (404±67,8 кл./мкл, р<0,05). Сходные данные демонстрируют и другие исследователи (Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005; Пантелеев A.M., Супрун Т.Ю., Рахманова А.Г., 2007).

Далее были проанализированы показатели С04+Т-лимфоцитов, вирусной нагрузки ВИЧ, цитокинов (сывороточной концентрации и спонтанной продукции ИФН-у, ИЛ-4, ФНО-а), а также летальность при наличии других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных при активной ТВ-инфекции. Достоверных различий по возрасту и полу в группе имеющих вторичные заболевания и без таковых не определялось. В группу с комплексным лабораторным исследованием вошли пациенты с такими вторичными заболеваниями, как герпетическая инфекция распространенная (4 человека), саркома Капоши локализованная (3 человека), микотическое поражение локализованное (10 человек), волосистая лейкоплакия языка (4 человека), кандидоз ротоглоточный (9 человек), а также были учтены пациенты с потерей массы тела более 20% (3 человека). Кахексия рассматривалась как признак-ВИЧ-инфекции с вторичными заболеваниями.

Установлено, что у больных ВИЧ/ТВ-инфекцией с вторичными заболеваниями и оппортунистическими инфекциями уровень CD4+T-лимфоцитов снижен и достоверно не различен во всех подгруппах вне зависимости от времени присоединения ВИЧ (280±32,1 кл./мкл; 331±38,7 кл./мкл; 319±43,4 кл./мкл, р>0,05). Выявлены достоверные различия в группах больных, имеющих иные вторичные заболевания и без таковых. Так, уровень вирусной нагрузки ВИЧ (412494А102630 коп./мин. и 61075±20682 коп./мин.), ИЛ-4 - сывороточной концентрации (3,1±0,3

пг/мл. и 2,2±0,17 пг/мл.), ИФН-у, как сывороточной концентрации (212,9±51,6 пг/мл. и 119,3±44,4 пг/мл.), так и спонтанной продукции (4б,0±27,0 пг/мл/106 и 2,7±1,8 пг/мл/106), был выше в группе больных со вторичными заболеваниями, а количество СВ4+Т-лимфоцитов у таких пациентов достоверно ниже (233±23,2 кл./мкл и 588±105,9 кл./мкл), р<0,01 для всех сравниваемых значений. При этом достоверных различий в количестве умерших больных между группами с наличием других вторичных заболеваний и без них выявлено не было. В работах Фроловой О.П. (1998) и Пантелеева A.M. (2007) также указывается, что основной причиной смерти у больных ассоциированной ВИЧ/ТВ-инфекцией, несмотря на наличие других вторичных заболеваний, в 80-90 % случаев оказывался именно ТВ.

В ходе корреляционного анализа в группе ВИЧ/ТВ с другими вторичными заболеваниями установлено наличие прямой взаимосвязи уровня вирусной нагрузки ВИЧ и сывороточной концентрации ИФН-у (г=0,44, р=0,05); обратной корреляции между уровнем С04+Т-лимфоцитов и сывороточной концентрации ИФН-у (г=-0,32, р=0,05), а в непараметрическом анализе выявлена обратная зависимость между уровнями С04+Т-лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ (г=-0,38, р=0,01).

На следующем этапе работы оценено содержание в крови CD4+T-лимфоцитов для отдельных вторичных инфекций у больных ВИЧ/ТВ. Так, количество С04+Т-лимфоцитов было наименьшим в группе больных с распространенной герпетической инфекцией (101±9,9 кл./мкл.) по сравнению, например, с группой, имеющих микоз стоп и кистей (217±76,7 кл./мкл.) или кандидоз ротоглоточной локализации (197±66,2 кл./мкл., р<0,05), а уровень вирусной нагрузки ВИЧ по сравнению с другими оппортунистами выше при герпетической инфекции (604750±117647 коп./мин.) и ниже при локализованной саркоме Капоши (41500±165273,3 коп./мин., р<0,05). Достоверные различия в уровне изученных цитокинов выявлены только между такими заболеваниями, как кандидоз и саркома Капоши: значение ИФН-у сыворотки были выше при кандидозе (297,1±104,8 пг./мл. и 6,0±1,2 нг./мл., р<0,05), что сопровождалось более высокой вирусной нагрузкой ВИЧ (281899±120949коп./мин. и 41500±165273,3 коп. /мин., р<0,05). Таким образом, наибольшее увеличение ИФН-у сывороточной концентрации, уменьшение ИФН-у спонтанной продукции, увеличение вирусной нагрузки ВИЧ, а также ИЛ4-спонтанной продукции наблюдались при такой продвинутой симптоматике ВИЧ-инфекции, как распространенная герпетическая инфекция, кандидоз, кахексия, менее при саркоме Капоши и волосистой лейкоплакия языка.

Таким образом, подводя итоги всей работы, следует отметить, что течение ВИЧ-инфекции, сочетанной с ТВ имеет ряд клинико-лабораторных особенностей. Эти особенности наблюдаются как со стороны течения ВИЧ-инфекции: выраженный иммунодефицит

(значительное снижение СВ4+Т-лимфоцитов, изменения цитокинового профиля), высокая виремия ВИЧ, быстрое прогрессирование с развитием других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, так и со стороны туберкулезного процесса. Это, прежде всего, частая регистрация как «характерных» для сочетанной ВИЧ/ТВ-инфекции

диссеминированной, внелегочной, генерализованной форм туберкулеза, так и «нехарактерной» инфильтративной формы, когда на фоне еще умеренного иммунного дефицита уже определяются высокая вирусная нагрузка ВИЧ, выраженное изменение цитокиновых показателей (ИФН-у), значительная летальность. Также для пациентов с туберкулезом на фоне ВИЧ характерны более выраженная клиническая симптоматика, атипичность или отсутствие изменений на рентгенограмме, анергия в реакции ГЧЗТ с туберкулином, первичная монорезистентность к туберкулостатикам. При этом прогрессирование ассоциированной ВИЧ/ТВ-инфекции сопровождается увеличением сывороточного содержания ИФН-у и ФНО-а на фоне снижения числа СИ4 'Т-лимфоцитов, нарастания вирусной нагрузки ВИЧ, а также появления других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций.

Для определения тактики ведения больного сочетанной ВИЧ/туберкулез - инфекцией и, прежде всего, оценки необходимости раннего назначения комбинированной терапии, необходимо строго дифференцировать последовательность инфицирования ТВ и ВИЧ. Особого внимания в отношении одновременного назначения комбинированной терапии АРП и противотуберкулезными препаратами требуют подгруппы ВИЧ/ТВ, где ВИЧ-инфекция зарегистрирована ранее ТВ или практически одновременно, так как степень иммунодефицита (снижение С041 'Г-лимфоцитов, изменения цитокинового профиля) у этих пациентов значимо выше, а вирусная нагрузка ВИЧ и летальность наиболее высоки.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторными особенностями течения ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом являются выраженный иммунодефицит (значительное снижение С04+Т-лимфоцитов, изменения цитокинового профиля), высокая виремия ВИЧ, быстрое прогрессирование с развитием других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций. При этом туберкулез протекает с более отчетливой клинической симптоматикой, атипичностью или отсутствием изменений на рентгенограмме, анергией в реакции ГЧЗТ с туберкулином, первичной монорезистентностью к туберкулостатикам.

2. Туберкулез как вторичное ВИЧ-ассоциированное заболевание характеризуется одновременным или последовательным (туберкулез после ВИЧ) инфицированием, развитием не только типичных для иммунодефицита активных диссеминированной, генерализованной, внелегочной форм, но и инфильтративной формы, при которой даже в период умеренной иммуносупрессии наблюдаются высокая вирусная нагрузка ВИЧ, повышенное сывороточное содержание ИФН-у, увеличение летальности.

3. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом и развития более тяжелых форм туберкулеза отмечается увеличение сывороточного содержания ИФН-у и ФНО-а на фоне снижения числа СВ4+Т-лимфоцитов, нарастания вирусной нагрузки ВИЧ, а также появления других вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций.

4. Летальность при сочетанной ВИЧ/туберкулез - инфекции достоверно выше как при тяжелых и генерализованных формах, внелегочном туберкулезе, так и при инфильтративном и очаговом туберкулезе. При этом уровень летальности у данной категории пациентов определяется именно наличием этих двух заболеваний, нежели других оппортунистических инфекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тактики ведения больного ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом и, прежде всего, оценки необходимости раннего назначения комбинированной терапии, необходимо строго дифференцировать последовательность инфицирования ТВ и ВИЧ. Особого внимания в отношении одновременного назначения комбинированной терапии АРП и противотуберкулезных препаратов требуют подгруппы ВИЧ/туберкулез, где туберкулез присоединился ранее или одновременно, так как степень иммунодефицита (снижение СБ4+Т-лимфоцитов) у этих больных больше, а вирусная нагрузка ВИЧ наиболее высока.

2. Диагностическими критериями туберкулеза, как вторичного ВИЧ-ассоциированного заболевания, являются: ВИЧ-инфицирование более 3-5 лет, наличие других оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, регистрация внелегочного (особенно туберкулеза лимфоузлов, головного мозга, менингита, плеврита), диссеминированного, генерализованного туберкулеза, отчетливая выраженность клинической симптоматики, атшшчность или отсутствие изменений па рентгенограмме, анергия в реакции ГЧЗТ с туберкулином, наличие монорезистентности к противотуберкулезным препаратам. Особого внимания заслуживает инфильтративная форма ТВ в связи с возможностью быстрого

прогреесирования изменений в легких на фоне иммунодефицита и высокой вирусной нагрузки ВИЧ.

4. Признаками прогрессии сочетанной инфекции ВИЧ/ТВ следует считать быстрое уменьшение числа С04+Т-лимфоцитов, соотношения CD4/CD8, нарастание вирусной нагрузки ВИЧ, увеличение сывороточного содержания ФНО-а и ИФН-у, а также анергию при постановке реакции ГЧЗТ с туберкулином.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макашева Е.В. Факторы, влияющие на состояние иммунной системы у ВИЧ-инфицированных лиц. Зависимость клинических проявлений оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных от изменения количества хелперных лимфоцитов (CD4) / Е.В. Макашева, В .Я. Аксенова, Е.В. Морозова // Актуальные вопросы клинической иммунологии: Тез. докл. IV межрегиональной науч.-практ. конф. -Кемерово, 2004. - С.55-59.

2. Макашева Е.В. Зависимость клинических проявлений оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных от изменения количества Т- хелперных лимфоцитов (CD4) / Е.В. Макашева, В .Я. Аксенова. // Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний: Тез. докл. междунар. конф. - Новосибирск, 2004.-С. 198.

3. Конончук О.Н. Особенности течения туберкулезного процесса при инфицировании вирусом иммунодефицита человека / О.Н. Конончук, Е.В. Макашева, В.Я. Аксенова // Социально-значимые болезни: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2004. - С.95-97.

4. Конончук О.Н. Туберкулез - СПИД-индикаторное заболевание у ВИЧ-инфицированных в Кузбассе / О.Н. Конончук, Е.В. Макашева, В.Я. Аксенова и др. // Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний: Тез. докл. междунар. конф. -Новосибирск, 2004. - С.144-145.

5. Конончук О.Н. Особенности течения туберкулезного процесса при инфицировании вирусом иммунодефицита человека / О.Н. Конончук, Е.В. Макашева, В.Я. Аксенова и др. // Актуальные вопросы клинической иммунологии: Тез. докл. IV межрегиональной науч. - практ. конф. - Кемерово, 2004. - С.25-27.

6. Макашева Е.В. Зависимость клинических проявлений оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных от изменения количества CD-4 / Е.В. Макашева, В.Я. Аксенова, Е.В. Морозова // Социально-значимые болезни: Тез. докл. науч. - практ. конф. - Кемерово, 2004. - С.94-95.

7. Конончук О.Н. Течение туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от поражения иммунной системы (CD-4 лимфоцитов) в Кузбассе / О.Н. Конончук, Е.В. Макашева, В.Я. Аксенова и др. Ü Русский журнал СПИД, рак и общественное здоровье. - 2005. - Т.9, №6. - С.62-63.

8. Конончук О.Н. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных в зависимости от степени поражения иммунной системы / О.Н. Конончук, Е.В. Макашева, В.Я. Аксенова и др. // Медицина в Кузбассе.

- 2005. - №4. - С.46-47.

9. Конончук О.Н. Сравнительный анализ проявлений туберкулеза как сопутствующего ВИЧ-инфекции заболевания и как основного / О.Н. Конончук, Е.В. Макашева, И.Ф. Копылова и др. // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: Тез. докл. III Рос. науч. конф. с междунар. учасг. -Новосибирск, 2006. - С.147-148.

10. Макашева Е.В. Клинико-иммунологические проявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Кемеровской области / Е.В. Макашева, О.Н. Конончук, В.Я. Аксенова и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - №6. - С.59-61.

11. Конончук О.Н. Состояние выявления и профилактики туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных в Кемеровской области / О.Н. Конончук, И.Ф. Копылова, Н.И. Иванова, Е.В. Макашева // Тез. докл. науч.

- практ. конф. - Кемерово, 2007. - С.96-98.

12. Конончук О.Н. Степень иммунодефицита у больных туберкулезом, сочстанным с ВИЧ-инфекцией / О.Н. Конончук, Е.В. Макашева, И.Ф. Копылова и др. // Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты и проблемы безопасности крови: Тез. докл. II Российско-германской конф. Форума Коха - Мечникова. - Томск, 2007. - С. 100.

13. Макашева Е.В. Изучение цитокинов в крови больных туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ- инфекцией / Е.В. Макашева, О.Н. Конанчук, Е.В. Морозова, A.B. Панасенко // Журнал инфектологии. -2009.- Т.1, №2-3 - С.31-35.

22

СОКРАЩЕНИЯ

АРП - антиретровирусные препараты

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВИЧ/ТВ-сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза

ГЧЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ИЛ - интерлейкин

ИФН-у - интерферон-гамма

ИФА - иммуноферментный анализ

МВТ - микобактерия туберкулёза

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита

сыв. - сывороточный

сп. - спонтанный

ТВ - туберкулёз

ТВГЛУ - туберкулёз внутригрудных лимфоузлов

ТЕ - туберкулиновая единица

ФКТ - фиброзно-каисриозный туберкулез

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

CD4+ - субпопуляция Т-лимфоцитов хелперов

CD8 + - субпопуляция Т-лимфоцитов цитотоксических

CD4/CD8 - коэффициент соотношения CD4- и CDS-клеток

Подписано в печать 12.11.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №821

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.