Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клиническая и лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с различными формами туберкулеза

Актуальность проблемы. За последние 20 лет ВИЧ-инфекция медленно, но неуклонно проникала из первоначальных очагов — США и Центральной Африки — на все континенты и во все страны мира. Считается, что каждый сотый взрослый житель нашей планеты уже заражен ВИЧ [Покровский В. В. с соавт., 2000]. ВИЧ-инфекция без лечения прогрессирует в течение 3-20 лет и заканчивается гибелью зараженного лица [Лобзин Ю. В., 2000, Покровский В. В. с соавт., 2003].

Большинство авторов связывают обострение эпидемиологической ситуации в мире по туберкулезу со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции [Наркевич И. И. с соавт, 1998; Фролова О. П. с соавт., 1998; Dixie Е. S. et al., 1998]. М. Raviglione [1996] указывал, что почти 10% из 7-9 млн. случаев туберкулеза и 2 - 3 млн. смертей от туберкулеза, возможно, произошли по причине ВИЧ-инфекции. Отмечено, что в странах с высоким распространением ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезом растет вдвое быстрее, чем в странах с низкими показателями инфицированности ВИЧ. У лиц, инфицированных одновременно ВИЧ и туберкулезом, ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 5 - 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни [Selwyn A. et al., 1989; Attonucci G. et al., 1992; Nelson A. M. et al., 1993].

Особым аспектом лечения больных ТБ и СПИДом является необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов [Рытик П. Г., 1997; De Clerg Е., 1997; John М. et al., 1998; Rao G. N. et al., 1998; Хаммер С., 2002; Кравченко А. В. с соавт., 2003]. К 1999 г. в странах Западной Европы и Северной Америки высокоактивную антиретровирусную терапию получали около 85% больных СПИДом, в результате этого с 1995 по 2002 гг. смертность от заболеваний, обусловливающих диагноз СПИДа, уменьшилась приблизительно в 7 - 8 раз [Hoffman С. et al., 2003].

В связи с вышеуказанным, анализ клинических и лабораторных особенностей ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом, позволяет расширить представления о проявлениях туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенностях диагностики туберкулеза у этой категории больных, состоянии специфической и неспецифической систем защиты организма, в том числе ти-олдисульфидного соотношения, а также об особенностях течения вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных в сочетании с туберкулезом.

Цель работы. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования определить особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов с оценкой эффективности проводимой терапии.

Задачи исследования

1. Оценить клинические особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных на этапе интенсивного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

2. Изучить течение туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных в зависимости от сроков выявления этих инфекций и определить эффективность противотуберкулезного лечения у этой категории больных.

3. Оценить лабораторные данные, в том числе показатели неспецифической и специфической резистентности организма, у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией.

4. Определить возможности противотуберкулезной терапии у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом.

5. Разработать рекомендации для инфекционистов и фтизиатров по диагностике и тактике ведения больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна. На основании проведенного исследования выявлены особенности туберкулеза легких у больных ВИЧ/СПИДом в период интенсивного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

Определен уровень резистентности микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам у этих больных.

Наибольшая эффективность лечения туберкулеза отмечена у больных с ранее выявленной ВИЧ-инфекцией или при одновременной регистрации ВИЧинфекции и туберкулеза, несмотря на более глубокую степень иммунодефицита у этой группы больных.

Впервые изучены показатели неспецифической резистентности (тиолди-сульфидное соотношение) организма у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией. При проведении туберкулинодиагностического теста по реакции пробы Манту, выявлено, что этот метод информативен для диагностики туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом.

Изучены частота и особенности течения вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, определены возможности специфической противотуберкулезной химиотерапии у этой категории больных.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют использовать их для клинической и лабораторной диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Определение уровня резистентности микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам у ВИЧ-инфицированных позволяет назначать рациональную химиотерапию туберкулеза.

Изучение туберкулинодиагностического теста по реакции пробы Манту дает возможность использовать этот метод для ранней диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Выявлена высокая частота хронических вирусных гепатитов у больных туберкулезом с ВИЧ. Хронические вирусные гепатиты протекали с умеренно выраженным цитолитическим синдромом (увеличение АлАТ в 2,5 - 3 раза), поэтому большинству больных удалось провести полноценный курс противотуберкулезной химиотерапии, не вызвав обострения хронических вирусных гепатитов.

Основные положения, выносимые на защиту

Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных характеризуется выраженной воспалительной реакцией легочной ткани за счет экссудативного компонента, специфическим поражением лимфатических узлов средостения, склонностью к генерализации процесса.

У больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом изменения показателей клеточного и гуморального звена иммунитета, а также антиоксидантной защиты организма (тиолдисульфидное соотношение) оказались более выраженными, чем у аналогичной группы ВИЧ-инфицированных пациентов без туберкулеза. Больные, у которых ВИЧ-инфекция предшествовала развитию туберкулеза или выявлялась одновременно с туберкулезом, имели более выраженную степень иммунодефицита и более высокую частоту оппортунистических заболеваний, чем больные, у которых туберкулез предшествовал ВИЧ-инфекции.

Эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных в период интенсивного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции по прекращении бактериовыделения не отличалась от контрольной, а по закрытии полостей деструкции она оказалась достоверно ниже. Причем эффективность лечения туберкулеза у больных с предшествующей ВИЧ-инфекцией или выявленной одновременно с туберкулезом оказалась более высокой, чем у больных, у которых туберкулез выявлялся раньше ВИЧ-инфекции, несмотря на более выраженный иммунодефицит и снижение общей реактивности организма.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г. Санкт-Петербурга и городской туберкулезной больницы № 2, в учебный процесс кафедры инфекционных болезней и кафедры фтизиопульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 13 работ. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга (18.09.2003), семинарском занятии для специалистов фтизиатрической службы города «ВИЧ-инфекция/СПИД - актуальные аспекты» (29.10.2003).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (84 отечественных и 193 иностранных источника), документирована 36 таблицами и 30 рисунками.

Выводы

1. Туберкулез легких у больных ВИЧ/СПИДом характеризуется выраженной воспалительной реакцией в легочной ткани за счет экссудативного компонента, частым специфическим поражением региональных лимфатических узлов (92,0%) и склонностью к генерализации процесса. Уровни резистентности МБТ не имели достоверных различий между больными туберкулезом, инфицированными ВИЧ, и больными только туберкулезом легких.

2. У пациентов с ВИЧ/СПИДом в сочетании с туберкулезом наблюдались более выраженные изменения иммунологических показателей, чем у аналогичной группы больных, не имеющих туберкулеза. Абсолютное содержание СБ4-лимфоцитов у них было в 1,5 раза ниже (379,2±50,5 кл/мкл), чем у лиц с ВИЧ/СПИДом без туберкулеза (552,0±77,8 кл/мкл). При этом уровень ЦИК у больных ВИЧ/СПИДом с туберкулезом (0,23±0,02) оказался выше, чем у больных ВИЧ/СПИДом без туберкулеза, на 22% и в 2 раза выше, чем у больных туберкулезом (р<0,05): соответственно 0,17±0,06 и 0,11±0,01.

3. Тиолдисульфидное соотношение, как один из показателей неспецифической резистентности, в большей степени снижено у больных туберкулезом с ВИЧ/СПИДом (1,27±0,08), чем у больных только туберкулезом и только ВИЧ-инфекцией (р<0,05): соответственно 1,72±1Д9 и 1,64±0,08.

4. Больные, у которых ВИЧ-инфекция предшествовала развитию туберкулеза или выявлялась одновременно с туберкулезом, имели более выраженную степень иммунодефицита и более высокую частоту встречаемости оппортунистических заболеваний (герпетическая инфекция - 17,4% и 19,3%, кандидоз-ная инфекция - 21,7% и 14,0%).

5. Эффективность лечения туберкулеза на начальных этапах развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции по показателям бактериовыделения не отличалась от контрольной (78,1%): соответственно 1 ПГ — 91,5%, 2 ПГ — 72,0%, 3 ПГ — 73,5%; по закрытию полостей деструкции она оказалась достоверно ниже, чем у больных туберкулезом (66,3%): соответственно 1 ПГ — 57,1%, 2 ПГ-41,3%, 3 ПГ-25,7%.

6. Абсолютное большинство больных туберкулезом с ВИЧ/СПИДом имели в качестве сопутствующего заболевания хронические вирусные гепатиты В и/или С (82,9%). Вместе с тем у большинства пациентов полноценный курс противотуберкулезной химиотерапии не привел к обострению хронических вирусных гепатитов.

Практические рекомендации

1. У больных ВИЧ/СПИДом туберкулезный процесс имеет склонность к генерализации, отмечена высокая доля участия в специфическом поражении внутригрудных лимфоузлов, что необходимо учитывать при клинико-лабораторном обследовании этой категории пациентов.

2. У большинства больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией отмечаются положительные результаты реакции на туберкулин, поэтому реакция Манту может использоваться в качестве раннего диагностического теста.

3. Эффект от применения туберкулостатической терапии больных, у которых туберкулез предшествовал выявлению ВИЧ-инфекции, оказался менее результативным, а эффективность лечения больных туберкулезом, у которых ВИЧ-инфекция ему предшествовала или была выявлена одновременно, несмотря на более выраженный иммунодефицит и снижение общей реактивности организма, оказалась более высокой.

4. Частым сопутствующим заболеванием у ВИЧ-инфицированных с туберкулезом являются хронические вирусные гепатиты В и/или С, протекающие с умеренно выраженным цитолитическим синдромом, что не создает существенных препятствий для полноценного курса туберкулостатической химиотерапии.