Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Сравнительная клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом легких в Нигерии и России

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Первые случаи ВИЧ/СПИД зарегистрированы в США в 1981 г. С течением времени увеличилось не только число ВИЧ-инфицированных, но и возрастало количество больных СПИДом, имеющих различные оппортунистические инфекции. Для стран африканского континента основной причиной смерти больных СПИДОм является туберкулез, который регистрируется в настоящее время у 31% ВИЧ-инфицированных, а в Нигерии - у 19,1%. В России в 2003 году доля ВИЧ-инфицированных в сочетании с туберкулезом составила 7,6 на 1000 туберкулезных пациентов.

Таким образом, проблема туберкулеза и ВИЧ инфекции в настоящее время имеет мировое значение и распространение, так как для этой патологии не существует административных границ. В литературе имеются данные по изучению характера течения туберкулеза у ВИЧ инфицированных. Вместе с тем опубликованные данные ограничены, а результаты, полученные различными авторами противоречивы. Так, Фролова О.П. (1998), Фоменкова Н.В. (2004) и Пантелеев A.M. (2005), изучая клинико-лабораторные особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, пришли к заключению, что туберкулез и ВИЧ оказывают взаимо-отягощающее влияние. Больным туберкулезом и СПИДом необходимо одновременно назначать антиретровирусные и противотуберкулезные препараты. Однако препараты отличаются токсичностью и высокой стоимостью, что ограничивает их использование у больных туберкулезом. В этой связи актуальным является изучение эффективности использования малотоксичных и недорогих препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, имеющих сочетанную с туберкулезом патологию.

Многие авторы пришли к выводу, что интерфероны (более доступные) могут снижать тяжесть заболевания, облегчать течение ВИЧ-инфекции, предупреждать у больных развитие цитомегаловирусной патологии и других суперинфекций вирусной этиологии (Dolin R., 1985; Armstrong D. et. al.,1992;

Vianelli N., Catani L., Gugliotti L., et. al., 1993; Squires, K.E., Brown S.T., Dhawan S. et. al., 1995; Moreno L, et al., 2001). Однако в исследованиях Российских и зарубежных ученых отсутствуют данные о применении интерферонов и их индукторов у больных туберкулезом и ВИЧ инфекцией. Кроме того, ранее не проводилось исследований в сравнительном аспекте между проявлениями туберкулеза у ВИЧ-инфицированных между странами африканского региона и Россией чему и посвящена часть представленной работы.

Целью работы явилось определение эпидемиологических закономерностей и клинико-лабораторных особенностей течения ВИЧ-инфекции и туберкулеза в Нигерии и России с оценкой эффективности комплексной терапии, включающей препараты интерферонового ряда и их индукторов.

Задачи исследования

1. Изучить в сравнительном аспекте эпидемиологические закономерности и особенности ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом легких на территории Федеративной республики Нигерия, а также в отдельных ее регионах и сопоставить полученные результаты с данными регистрации таких больных, проживающих в одном из регионов России (СЗФО).

2. Определить клинико-лабораторные особенности проявлений туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом легких в городе Кано (Нигерия) и в Санкт-Петербурге (Россия).

3. Оценить эффективность использования ал фа-интерферона, препарата «Роферон» в сравнении с ВААРТ у больных республики Нигерия, страдающих ВИЧ-инфекцией в сочетании с активным туберкулезом легких.

4. Изучить эффективность применения различных типов интерферонов (алфа- и гамма-интерфероны) и препарата «циклоферон» в комплексной терапии больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией с определением гепатопротективного эффекта циклоферона у больных в России, получающих противотуберкулезные препараты.

5. Определить показания к применению препаратов интерферонового ряда и их индукторов у больных с сочетанной патологией (туберкулез и ВИЧ-инфекция).

Научная новизна

Работа представляет собой первое сравнительное изучение особенностей развития эпидемического процесса при ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом в Нигерии и России, позволяющее определить основные группы и факторы риска инфицирования.

Впервые в сравнительном аспекте проанализированы данные клинических проявлений и лабораторных исследований у больных, проживающих в Нигерии и России, страдающих ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. Установлено, что в Нигерии, из-за позднего обращения, большинство пациентов имеют диссеминированную форму туберкулеза и находятся уже в терминальной стадии ВИЧ-инфекции — СПИДа. В России большинство больных, страдающих сочетанной патологией, имеют инфильтративную форму туберкулеза и находятся на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

Безусловно, новым является подход к лечению пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, предусматривающий использование различных типов интерферонов и Циклоферона. Установлено, что применение альфа-2 интерферона (препаратов «Роферон» и «Интераль»), а также гамма-интерферона - «Ингарон» и препарата «Циклоферон» в комплексном лечении больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией оказывает положительное влияние на характер течения туберкулезного процесса и скорость абациллирования. Использование этих препаратов у пациентов, имеющих иммунологический резерв (при CD4+>350 кл/мкл), позволяет сохранить или даже повысить уровень Т-лимфоцитов, обеспечивая отсрочку назначения ВААРТ и повышая уровень качества жизни у ВИЧ-инфицированных пациентов, минимизируя экономические затраты на лечение.

Впервые изучено протективное действие индуктора интерферона «Циклоферон» у больных с сочетанной патологией - ВИЧ, ТБ и ХВГ и установлено его позитивное влияние на выраженность синдрома цитолиза и холестаза.

Теоретическая значимость исследований

Результаты проведенного эпидемиологического исследования расширяют представления врачей Нигерии и России о закономерностях и особенностях эпидемического процесса сочетанной инфекции (ВИЧ и туберкулез) в различных социально-географических регионах, позволяют уточнить группы риска и факторы, приводящие к инфицированию.

Практическая значимость работы

Установлено, что применение препаратов интерферонового ряда и их индуктора позволяет повысить эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, оказывать иммуностимулирующее действие на иммунный статус у ВИЧ-инфицированных и уменьшить частоту побочных реакций со стороны печени на противотуберкулезные препараты у больных ВИЧ и ТБ с сопутствующей патологией печени.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в практику клинической больницы им. Амину-Кано, г. Кано, Нигерия, городской туберкулезной больницы № 2 Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины и кафедры фтизиопульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 23.03.2005), на 10-м юбилейном международном собрании института вирусологии университета Мериленда (Балтимор, США - с 29.08.05 по 02.09.05), на 46-ом заседании научно-медицинского общества фтизиатров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, посвященному международному дню борьбы с туберкулезом, Санкт-Петербург, 16.03.06 года.

Положения, выносимые в защиту

1. Эпидемический процесс туберкулеза в Нигерии и России наряду с другими причинами связан с глобальной пандемией ВИЧ-инфекции. Ежегодно увеличивающиеся показатели заболеваемости и смертности больных сочетанной инфекцией, значительно превышающих таковые среди всего населения в Нигерии и в России, свидетельствуют об огромном эпидемиологическом и социально-экономическом значении проблемы микст-патологии.

2. Движущими силами эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Нигерии является преимущественно половой путь распространения, а в России - парентеральный путь инфицирования, который определялся эпидемией наркомании с последующим внедрением вируса в гетеросексуальную популяцию.

3. В Нигерии, по сравнению с Россией, активное выявление и регистрация туберкулеза у ВИЧ-инфицированных проводятся недостаточно полно, туберкулез выявляется на поздних сроках ВИЧ-инфекции, зачастую в терминальной ее стадии, что оказывает влияние на характер клинического течения туберкулеза и частоту присоединения других оппортунистических инфекций.

4. У больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом целесообразным является использование различных типов интерферона (Роферон, Интераль, Ингарон) и иммуномодулятора Циклоферона, которые у лиц с иммунологическим резервом оказывают иммуностимулирующее действие и позволяют стабилизировать клеточное звено иммунитета.

5. Применение циклоферона у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с сопутствующей патологией печени позволяет уменьшить частоту развития побочных реакций со стороны печени, связанных с приемом противотуберкулезных препаратов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 30 таблиц и 53 рисунка. Указатель литературы содержит 228 источников, из них 66 российских и 162 других иностранных авторов.

124 Выводы

1. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Нигерии и России с 1999 по 2004 гг. квалифицируется как стадия концентрированной эпидемии с переходом в генерализованную. На этом фоне наблюдается активизация эпидемического процесса туберкулеза в сочетании с ВИЧ- инфекцией.

2. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Нигерии развивается в результате реализации полового пути передачи, а в России - инъекционного на фоне эпидемии наркомании среди молодежи, что выразилось в различной частоте формирования хронических заболеваний печени. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) у больных ТБ и ВИЧ/СПИДом в Нигерии (20,5%) встречался в 4 раза реже, чем в России (83,3%).

3. Выявление больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Нигерии в отличие от России осуществляется на поздних стадиях и недостаточно полно, что определяет различия в структуре оппортунистических инфекций и неблагоприятный прогноз (летальность 3,0 и 0 % соответственно).

4. Применение Роферона в комплексной терапии ВИЧ и ТБ позволяет повысить эффективность лечения легочного туберкулеза. Наряду с относительно быстрым исчезновением симптомов туберкулёзной интоксикации и уменьшением респираторных проявлений, лечение приводит к более быстрому рассасыванию воспалительных изменений в лёгких. Так, к концу 16 нед. лечения, кашель с мокротой, хрипы и одышка исчезли у 87,3%, 82,7% и 85,2% больных, получивших роферон, и только у 55,5%, 40,2% и 52,7% больных КГ-Н, а абацилирование наступило у 85,2% и 52,7% соответственно (р<0,05).

5. Использование препарата «Роферон» у больных с исходным количеством CD4+>350 кл/мкл повышает уровень С04-лимфоцитов на 20,3%, в то время как у больных контрольной группы уровень CD4-лимфоцитов снизился на 11,6%. На фоне ВААРТ количество CD4+ повысилось на 87,2%, что в 4 раза больше, чем в группе, получивших «Роферон» со стартовым количеством CD4+>350 кл/мкл.

6. Применение индуктора интерферона «Циклоферон» в комплексной терапии больных ВИЧ и ТБ позволяет повысить эффективность лечения легочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и прекратить бактерио-выделение у 90,0% больных против 52,3% в контрольной группе (р<0,05). В тоже время использование препарата снижает частоту гепатотоксических побочных реакций на противотуберкулезные препараты, особенно у больных с вирусным поражением печени.

7. Препараты интерферонового ряда «Интераль» и «Ингарон» и их индуктор «Циклоферон» оказывают иммуностимулирующее действие, особенно у ВИЧ-инфицированных с иммунным резервом (уровень CD4+ больше 350 кл/мкл.). У них применение препаратов повышает количество CD4+ на 19,5% у больных, которые получали интераль и ингарон (р<0,05) и на 11,0% у больных, получивших циклоферон (р>0,05).

Практические рекомендации

1. Использование препарата «Роферон» целесообразно на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, когда у больных еще имеется иммунологический резерв (CD4>350ioi/migi), который надо поддерживать особенно в развивающихся странах, где лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с уровнем CD4>350kji/mkti осуществляется только противотуберкулезными препаратами без ВААРТ с целью профилактики осложнений вследствие их сочетанного гепатотоксического и другого действия.

2. Применение препаратов интерферонового ряда «Интераль» и «Ингарон» и их индуктора «Циклоферон» наиболее показано больным ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с иммунологическим резервом.

3. Использование циклоферона целесообразно у больных ВИЧ и ТБ с сопутствующей патологией печени.

127