Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-лабораторные особенности течения беременности и родов у женщин с аллергическими заболеваниями

На правах рукописи

У

Петухова Анна Валерьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 пар 2072

Пермь - 2012

005015284

005015284

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Падруль Михаил Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Афанасьевич кандидат медицинских наук Ширева Юлия Владимировна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «ДА » марта 2012 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.067.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан « » февраля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Последние годы характеризуются ростом аллергической заболеваемости, в том числе и у беременных. Особенно высокая частота атопии наблюдается в условиях экологического неблагополучия промышленно развитых мегаполисов [Хаитов, 2002; Johansson, 2001]. По данным разных авторов, частота аллергии у беременных составляет от 5% до 25% [Приходько, 2005; Серов, 2001; Хаитов, 2002], и эти цифры не соответствуют истинной распространенности аллергических заболеваний в гестационный период в связи с недостаточной их диагностикой.

В большей степени изучены особенности гестационного периода у женщин с бронхиальной астмой, при этом показано, что наличие сенсибилизации отягощает течение беременности [Зайков, 2008; Приходько, 2010; Серов, 2001; Gleicher, 1995; Schattz, 1990; Staszewski-Chavez, 2005]. Однако недостаточно исследован этот вопрос в отношении беременных с различными формами аллергических заболеваний.

Требует совершенствования тактика ведения женщин с аллергическими заболеваниями в гестационный период, поскольку существует риск их обострения в этот период, повышается вероятность развития сочетанного гестоза; увеличивается риск таких осложнений беременности, как невынашивание плода, преждевременные роды, преэклампсия, чаще развивается патология плода (гипоксия, гипотрофия, неврологические расстройства и др.); возможно возникновение у ребенка в будущем атопии, хронического обструктивного заболевания легких вследствие внутриутробной сенсибилизации и др. [Зайков, 2008; Самсыгина, 2003; Хаитов, 2002; Gleicher, 1995; Kwon, 2006; Schattz, 1990].

Гестоз является актуальной проблемой современного акушерства, за последние годы его частота увеличилась и колеблется от 7 до 20%. Гестоз занимает 2-3 место в структуре материнской смертности, являясь одновременно основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов [Кулаков, 2006; Охапкин, 2006]. Преждевременные роды (роды до 37 нед. беременности) являются серьезнейшей проблемой, определяя в значительной мере перинатальную заболеваемость и смертность, их частота колеблется от 4,5% до 11,5% от всех

родов [Бапаева, 2008; Бурдули, 1997; Кулаков, 1998; Серов, 2001; Сидельникова, 2003; МепакК, 2007].

Наиболее распространенная точка зрения на патогенез аллергических заболеваний заключается в том, что их основой являются иммунологические нарушения в виде активации и дисбаланса субклассов Т-клеток. По данным последних исследований, механизмы развития ряда акушерских осложнений (гестоз, преждевременные роды) также тесным образом связаны с изменением цитокинового профиля. Следовательно, и при аллергических заболеваниях, и при патологическом течении беременности затрагиваются одни и те же звенья иммунитета.

Немногочисленность публикаций, посвященных изучению распространенности и влияния аллергопатологии в гестационный период, определяет актуальность настоящего исследования. Безусловно, доказательство участия сенсибилизации в патогенезе осложнений беременности приведет к коррекции тактики ведения беременных с аллергией.

Цель исследования: на основании изучения клинико-лабораторных особенностей течения беременности и родов у женщин с аллергическими заболеваниями сформировать основные принципы пре- и перинатальной профилактики в системе акушерско-гинекологической помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность аллергической заболеваемости среди беременных перинатального центра г. Перми.

2. Оценить клинические особенности и лабораторные показатели течения беременности у женщин с аллергической патологией.

3. Провести анализ цитокинового статуса у беременных и изучить взаимосвязь полученных данных с течением беременности.

4. Разработать рекомендации по пре- и перинатальной профилактике для женщин с сенсибилизацией.

Научная новизна исследования

Впервые выявлена распространенность аллергической патологии среди беременных г. Перми и показана тесная взаимосвязь развития осложнений беременности с аллергией. Установлена высокая частота встречаемости «скрытой»

сенсибилизации к бытовым и пищевым аллергенами у беременных. Впервые выявлено количественное значение параметров цитокинового профиля у беременных с аллергией, осложнениями беременности. Научно обоснованы рекомендации по пре- и перинатальной профилактике осложнений течения гестационного периода при аллергопатологии.

Практическая значимость работы Поскольку в настоящей работе показано, что у каждой пятой беременной в г. Перми имеется аллергическая патология, кроме того, в результате проведенного углубленного обследования выявлена высокая распространенность «скрытой» сенсибилизации, целесообразно проведение аплергологического обследования на прегравидарном этапе и в гестационный период.

Выявленные иммунологические нарушения при аллергии способны повышать риск развития осложнений беременности, что определяет необходимость определения уровня цитокинов. Полученные данные о влиянии аллергии на течение беременности и родов обусловливают необходимость учета данного факта как в тактике ведения беременности, так и на прегравидарном этапе у женщин с аллергическими заболеваниями, планирующих беременность.

Предложенный алгоритм ведения женщин с аллергопатологией может быть использован в практическом здравоохранении для уменьшения частоты развития осложнений беременности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди беременных г. Перми имеется высокая аллергическая заболеваемость и «скрытая» сенсибилизация, особенно к домашним аллергенам.

2. Изменение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов у беременных с аллергическими заболеваниями может служить маркером развития гестоза и прогнозирования преждевременных родов.

3. Наличие аллергической патологии в гестационный период является доказанным фактором риска для развития осложнений беременности -преждевременных родов и позднего гестоза, снижение риска которых может быть достигнуто за счет совершенствования программ пре- и перинатальной профилактики.

Внедрение в практику

Результаты работы используются в клинической практике учреждений родовспоможения г. Перми (перинатальном центре МСЧ №9 им М.А. Тверье). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Диссертация апробирована на научно-координационном совете по акушерству и гинекологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России 27 января 2012 г.

Результаты исследования доложены и обсуждены на научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (Пермь, 2010), заседании Ассоциации гинекологов-эндокринологов Пермского края (Пермь, 2011), научной сессии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2011) и др.

Публикации. По материалам исследования опубликованы 5 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия составила 80%. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представляет рукопись на русском языке, объемом 155 машинописных страниц, состоит из введения, обзора данных литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственного исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и указателя литературы, который содержит 146 наименований работ отечественных авторов и 130 - зарубежных Работа иллюстрирована 16 таблицами и 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Проведено ретроспективное изучение отобранных методом случайной выборки 700 историй родов женщин, находившихся под наблюдением в перинатальном центре ГБУЗ ПК им. М.А. Тверье г. Перми в период с 2007 по 2009 годы. В зависимости от наличия аллергических заболеваний у беременных проанализированы особенности течения гестационного периода и родов, распределение по возрасту, социальному статусу, наличию экстрагенитальной патологии. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Под нашим непосредственным наблюдением находилось 120 беременных женщин в сроке 26-32 недели гестации. Углубленное клинико-лабораторное обследование проведено 55 пациенткам с различной аллергопатологией (основная группа), группу сравнения составили 40 беременных той же возрастной группы с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, анемия) без отягощенного аллергологического анамнеза. 25 условно здоровых женщин того же возраста были включены в контрольную группу.

Оценивались данные анамнеза (в т.ч. акушерско-гинекологического и аллергологического), течение данной беременности и родов в зависимости от наличия сенсибилизации. Существенных отличий по возрасту, семейному положению, социальному статусу и уровню образования между пациентками различных групп обнаружено не было.

В работе использованы общеклинические лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе иммунологические и аллергологические, а также ультрасонографическое исследование в динамике.

Проводили определение содержания в сыворотке крови С-реактивного белка высокоточным количественным методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческого набора фирмы Вютепса, показателем нормы считали общепринятое значение СРП - менее 5 мг/дл.

Определяли уровень интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-10) в сыворотке крови при помощи твердофазного иммуноферментного анализа с образованием «сэндвич-комплекса» из трех реагентов: моноклональные антитела к ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-10 (иммобилизованные в лунках); биотинилированные моноклональные

антитела к ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-10; стрептовидин-пероксидаза (с использованием тест-систем «BIO SOURCE.

1 этап

Ретроспективный анализ данных 700 историй родов

И

клшшко-эпидемиологическая оценка для определения распространенности аллергопатологии у беременных, структуры клинических форм, анализа влияния сенсибилизации на развитие патологии беременности и родов

1Z

2 этап

Углубленное клинико-лабораторное обследование 120 беременных в 26-32 недели гестации

изучение клинических особенностей течения беременности и родов у женщин с сенсибилизацией, данных общеклинических исследований

изучение аллергологического статуса: результаты анкетирования, данные анамнеза, исследование общего ^Еи аллергенспецифических ^ Е-антител

исследование цитокинового профиля: определение ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-б, ИФН-г

1 группа(основная группа) -беременные с различной аллергопатологией (аллергодерматозы,

аллергический ринит/риносинусит, аллергический конъюнктивит) (п=55)

2 группа ("группа сравнения) -беременные с экстрагенитальной

патологией (заболевания почек, анемия) без отягощенного аллергологического анамнеза (п=40)

Рис. 1. Дизайн исследования.

3 группа ("контрольная группа) - условно здоровые беременные (без аллергии и экстрагенитальной патологии) (п=25)

Europe S. А.», Бельгия). Для изучения цитокинового спектра венозная кровь забиралась с применением систем Vacutanier, центрифугировалась в течение 5 минут при 400g. Сыворотка делилась на аликвоты и замораживалась в пробирках Эппендорф по 1 мл в морозильной камере при температуре -20°С.

Определение содержания ИФН-г и ФНО-б выполнялось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора фирмы Biosourse, для определения концентрации иитерлейкинов использовались наборы фирмы Bender Medsystems.

Нормальными концентрациями изучаемых цитокинов в сыворотке крови считали значения, указанные в научной литературе. У здоровых людей среднее содержание ИФН-г, ФНО-б составляет около 24 пг/мл, ИЛ - менее 22 пг/мл.

Определяли методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови концентрацию общего Ig Е и аллергенспецифических IgE-антител с использованием наборов фирмы Dr Fooke Laboratorien Gmbh..

Аллергенспецифические IgE-антитела исследовали: к миксту аллергенов домашней пыли (панель НЗ), в которую входят: аллергены тест-системы el (эпителий кошки), тест-система е5 (эпителий собаки), аллергены клещей - тест-системы dl и d2 (Demaíophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinaé), грибковые аллергены - тест-системы m2 и тЗ (Cladosporium spp и Aspergillus fumigatus); к аллергенам клеща домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus (панель dl), к аллергенам таракана Blatella germanica (тест-система i6), к грибковым аллергенам (грибковая плесень Alternaria tenuis (тест-система шб), к аллергену латекса Latex Hevea (тест-система k82), к аллергенам белка коровьего молока (тест-система f2).

Результаты оценивались по инструкции к панелям аллерготестов по классам реакции:

0 - отрицательная реакция (содержание менее 0,35 МЕ/мл);

1 класс реакции - низкое содержание (0,35-0,99 МЕ/мл),

2 класс - умеренное (1,00-2,99 МЕ/мл),

3 класс - высокое (3,00-6,99 МЕ/мл),

4 класс - очень высокое (7,00-17,00 МЕ/мл),

5 класс - крайне высокое (более 17,00 МЕ/мл).

Для обработки полученного материала использовали общепринятые методы статистики на основании вычисления абсолютных значений, относительных величин. Использованы методы вариационного и корреляционного анализа. Методы вариационной статистики включали определение средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения, средней ошибки (sd). Для определения достоверности результатов исследования использовали параметрические показатели (по критерию Стыодента - t). Достоверной разницей считали уровень значимости р<0,05 (при вероятности различия более 95%). Для определения статистически значимых различий между количественными значениями признаков в разных группах применялись непараметрические методы сравнения - критерий Уитни-Манна. Статистически значимой считалась разница при уровне критерия меньше 0,05. Для корреляционного анализа (ранговой корреляции) использован критерий Спирмена (г>0,25; р<0,05). Обработку материала проводили на IBM PS с использованием электронных таблиц "Excel", интегрированного пакета для статистического анализа «Statistica v. 6.0», программы «Биостат».

Результаты обследования и обсуждение.

С целью изучения частоты аллергической патологии у беременных г. Перми проведен ретроспективный анализ отобранных методом случайной выборки 700 историй родов женщин, находившихся на обследовании в перинатальном центре МУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье г. Перми в период с 2007 по 2009 годы.

Выяснилось, что отягощенный аллергологический анамнез (имеющиеся в анамнезе указания на наличие аллергических заболеваний, аллергических реакций) имелся у 21,14% женщин, то есть у каждой пятой беременной женщины имелась аллергическая патология. 552 чел. (78,86%) вошли в группу без аллергопатологии (рис.2).

При распределении по возрастным группам выявлено, что с возрастом процент наличия аллергических заболеваний у беременных возрастал от 13,33% в группе до 18 лет до 27,78% в группе старше 36 лет.

Половину всех нозологических форм аллергопатологии составили различные формы крапивницы (53,38%), преимущественно лекарственной (в основном - на антибактериальные препараты, витамины группы В и С).

Аллергические заболевания кожи (в основном атонический дерматит) были диагностированы у 25,68%, аллергические заболевания ЛОР-органов (аллергический ринит, аллергический риносинусит) - у 8,78%, у 12,16% женщин имелась бронхиальная астма (преимущественно атоническая, легкой или средней степени тяжести).

21,14%

78,86%

И с аллергией Ш без аллергии' Рис. 2. Процент выявления аллергопатологии у беременных женщин.

В целом экстрагенитальные заболевания достоверно чаще встречались в группе женщин с аллергией. В структуре экстрагенитальной патологии у беременных с аллергией превалировали расстройства вегетативной нервной системы (у 39,86% против 21,92% женщин без аллергии, р<0,01), в группе женщин без аллергии на первом месте оказалась анемия (у 24,09% при 29,05% в группе с аллергией). Патология желудочно-кишечного тракта (в основном в виде хронического холецистита, хронического гастрита, хронического гастродуоденита) достоверно чаще отмечена в группе женщин с аллергией (16,89% против 7,06%, р<0,05).

При анализе течения беременности в зависимости от наличия аллергопатологии выявлено, что осложненное течение гестационного периода у женщин с аллергией встречалось достоверно чаще: гестоз (в основном легкой и средней степени тяжести) был диагностирован соответственно у 22,97% и 11,96% (р<0,05); проявления фетоплацентарной недостаточности - у 12,83% и 7,97%

соответственно, угроза преждевременных родов - у 34,36% против 23,91% в группе без аллергии (р<0,05).

У трети женщин с аллергическими заболеваниями роды были преждевременными (29,73% против 19,93% в группе без аллергии, р<0,05).

Таким образом, на основании проведенного ретроспективного анализа выявлено, что в целом аллергопатология имелась у каждой пятой женщины и с возрастом процент женщин с аллергией увеличивался. При наличии аллергии у беременных с большей частотой выявлялась экстрагенитальная патология (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и вегетативная дисфункция). Соответственно, при ведении беременности следует учитывать наличие аллергических заболеваний, проводить мероприятия по более тщательному выявлению и терапии сопутствующей соматической патологии.

Установлено, что при аллергической патологии в гестационный период чаще развиваются осложнения течения беременности в виде гестоза и угрозы преждевременных родов,

Более высокая частота развития осложнений течения беременности и родов при аллергозаболеваниях может свидетельствовать о схожих механизмах развития патологического процесса при атопии и патологии беременности, большую роль при этом играют нарушения цитокинового статуса.

Для уточнения этого нами было проведено углубленное клинико-лабораторное обследование 120 беременных женщин в 26-32 недели гестации, включавшее исследование аллергологического и цитокинового статуса.

В основной группе было 55 беременных с аллергическими заболеваниями (у 72,72% женщин - аллергодерматозы, у 76,36% - аллергический ринит или риносинусит, у 16,36% - аллергический конъюнктивит, у 60% имелось сочетание нескольких нозологических форм аллергической патологии) - 1 группа, группу сравнения составили 40 беременных без аллергических заболеваний, имеющие экстрагенитальные заболевания, в виде патологии почек и анемии, (хронический пиелонефрит, гестационный пиелонефрит имелись у 16 пациенток (40%), анемия наблюдалась у 9 женщин (22,5%), а у 15 беременных (37,5%) имело место их сочетание) - 2 группа, в контрольную группу (3 группа) вошли 25 беременных без аллергической и соматической патологии (условно здоровые).

Экстрагенитальная патология у беременных с аллергопатологией была представлена наличием анемии (у 45,45%), гестационного пиелонефрита (у 27,27%), хронических заболеваний ЖКТ (хронический гастрит, хронический холецистит, хронический колит), расстройств ВНС. В группе сравнения помимо патологии почек и анемии другие соматические заболевания были представлены преимущественно в виде патологии пищеварительной системы и вегетативной дисфункции. Экстрагенитальной патологии в гестационный период у беременных контрольной группы выявлено не было, они были условно здоровыми.

Обострения хронических заболеваний ЖКТ у наблюдавшихся беременных с аллергозаболеваниями имели место в 1,7 раза чаще, чем в группе сравнения.

При анализе гематологических параметров выявлено отсутствие достоверных отличий по количеству эритроцитов (1 группа - 3,31 + 0,08 х1012/л , 3,19 + 0,17 х1012/л, 3,52 + 0,11 х1012/л). Среднее содержание гемоглобина в основной группе было достоверно ниже, чем в контрольной группе (соответственно 103,27+ 1,43г/ли 113,69+ 1,25г/л, р<0,05).

У беременных с аллергией по сравнению с условно здоровыми беременными не было выявлено достоверных отличий по содержанию уровню лейкоцитов. При анализе параметров лейкоформулы выявлено, что у пациенток с аллергическими заболеваниями имелось достоверное увеличение относительного и абсолютного содержания эозинофилов (2,71+0,26% и 1,12+0,17% соответственно), достоверное повышение количества палочкоядерных нейтрофилов (и относительного, и абсолютного содержания) при некотором снижении абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов (р<0,05), а также достоверное увеличение и относительного, и абсолютного содержания моноцитов (р<0,05).

У беременных с аллергозаболеваниями отмечены проявления изменений воспалительного характера - увеличение среднего уровня СОЭ (в 1 группе - 39,09 + 1,25 мм/ч, в 3 группе - 25,16 + 1,13мм/ч, р<0,01), достоверное увеличение уровня одного из специфических белков системного воспалительного ответа - СРП (3,96 + 0,59 мг/дл и 2,26 + 0,51 мг/дл соответственно, р<0,05), признаки диспротеинемии. Другие показатели биохимического исследования сыворотки крови во всех группах были схожими.

Исследование аллергологического статуса проведено у всех обследованных беременных, оно включало тщательный сбор данных аллергологического анамнеза и определение общего Ig Е и аллергенспецифических Ig Е-антител.

По специально разработанной анкете изучены особенности аллергологического анамнеза у всех обследованных беременных женщин, при этом отягощенная по аллергии наследственность выявлена у 61,84% беременных основной группы, сенсибилизация к бытовым аллергенам наблюдалась в 60% случаев, к пищевым - в 40%.

При определении содержания общего IgE с помощью иммуноферментного анализа в сыворотке крови выявлено его повышение у 78,18% беременных с аллергическими заболеваниями, а также у 20% женщин группы сравнения и в 1 случаев (4%) - в контрольной группе условно здоровых беременных (рис.3).

250 ............

217,48 - 26,09

200

150 4

106,54 т 10,66

100 .......

54,76 ± 8.97

50 I

0 ........... .......i............

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 3. Среднее содержание иммуноглобулина Е в сыворотке крови (МЕ/мл) у обследованных беременных по группам.

Отмечалась корреляция слабой силы между уровнем общего IgE и развитием патологии течения гестационного периода (rs=0,386).

Определение аллергенспецифических IgE антител было проведено преимущественно к бытовым аллергенам (аллергены микста домашней пыли, изолированно - грибковые аллергены, аллергены клеща домашней пыли, аллергены таракана), а также к аллергенам латекса и одного из пищевых аллергенов (аллерген коровьего молока).

Микст домашней пыли содержит различные аллергические компоненты -аллергены насекомых (тараканы и пр.), частицы плесневых грибов и их споры,

частицы эпидермиса животных. В панель НЗ входят аллергены эпителия кошки, эпителия собаки, аллергены клещей (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), грибковые аллергены (Cladosporium spp, Aspergillus fumigatus).

При проведении аллергологического исследования было выявлено, что, в отличие от данных анкетирования, сенсибилизация к исследованным аллергенам имелась у 100% беременных с аллергическими заболеваниями, а также у 12,5% женщин группы сравнения и 8% беременных контрольной группы,

Аллергенспецифические IgE-антитела к миксту аллергенов домашней пыли (панель НЗ) были обнаружены в целом у 36 беременных 1-ой группы (66,45%), а также у 5 чел. (12,5%) - во 2-ой группе и 1 чел. (4%) - в 3-ей группе. В основной группе аллергенспецифические Ig Е-антитела к аллергенам клеща домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus (панель dl) были выявлены у трети женщин основной группы (32,72%), в половине случаев - в умеренном количестве (2-3 класс реакции). Кроме того, эти антитела обнаружены у 3 женщин 2-ой группы (7,5%) и 1 женщины 3-ей группы (4%), только в низкой концентрации (1 класс реакции). Аллергенспецифические Ig Е-антитела к аллергенам таракана Blatella germanica (тест-система i6) у беременных с аллергозаболеваниями обнаружены более чем у половины женщин (29 чел. - 52,72%). Сенсибилизация к аллергенам таракана выявлена также в группе сравнения в 2 случаях (5%). В контрольной группе эти аллергенспецифические Ig Е-антитела не были обнаружены. У беременных с аллергозаболеваниями аллергенспецифические Ig Е-антитела к грибковым аллергенам (грибковая плесень Alternaria tenuis - тест-система шб) обнаружены в 22 случаях (40%), в группе сравнения - у 4 чел. (10%) и у 1 женщины контрольной группы (4%). Наиболее часто выявлялись аллергенспецифические Ig Е-антитела к аллергенам латекса (тест-система к82) - в 70,91% случаев (39 чел.) в 1 группе, а также у 6 чел. (15%) - в группе сравнения и у 2 чел. (8%) - в контрольной группе. Аллергенспецифические Ig Е-антитела к аллергенам белка коровьего молока (тест-система 12) обнаружены у 24 беременных с аллергопатологией (43,64%). Кроме того, в низкой концентрации эти антитела выявлены у 2 женщин 2-ой группы (5%) и 1 женщины 3-ей группы (4%).

Таким образом, у беременных с аллергозаболеваниями выявлен высокий уровень сенсибилизации преимущественно к бытовым аллергенам и аллергенам латекса, у большинства при этом имелось повышение уровня общего ^ Е. Кроме того, у части беременных без аллергопатологии также обнаружена сенсибилизация к бытовым аллергенам.

Полученные данные могут быть использованы при создании рекомендаций по уменьшению уровня сенсибилизации у беременных, особенно при наличии аллергической патологии, как на прегравидарном этапе, так и в гестационный период (гипоаллергенная диета, по возможности - элиминация причинно-значимых аллергенов и т.д.).

При анализе особенностей течения беременности и родов в группах углубленного обследования выявлено, что у беременных с аллергозаболеваниями достоверно чаще имелось патологическое течение гестационного периода. Так, ранний токсикоз было отмечен у трети женщин (34,35% против 8% в контрольной группе, р<0,05). Чаще возникала угроза преждевременных родов (соответственно у 50,91% против 32,5% в группе сравнения, р<0,05, и 12% в контрольной группе, р<0,01). Достоверно большей была частота фетоплацентарной недостаточности у беременных с аллергопатологией по сравнению с условно здоровыми (12,72% против 0%, р<0,05). Гестоз (в половине случаев - преэклампсия тяжелой степени) был диагностирован достоверно чаще у беременных с аллергозаболеваниями (в 45,45% случаев против 25% в группе сравнения и 8% в контрольной группе, р<0,05). При наличии аллергозаболеваний достоверно чаще беременность закончилась преждевременными родами в сроке 28-36 недель - у 16,36% женщин (в группе сравнения - у 7,5% женщин, р<0,05). Роды были срочными у всех женщин контрольной группы, т.е. условно здоровых. Значимого различия по частоте осложнений в родах и по течению послеродового периода в сравниваемых группах не выявлено.

Таким образом, как и по данным ретроспективного анализа, при проведении углубленного обследования выявлено, что у женщин с аллергическими заболеваниями течение беременности отличалось достоверно большей частотой угрожающих преждевременных родов и позднего гестоза.

При проведении корреляционного анализа установлена прямая корреляция между наличием аллергии и развитием патологии беременности и родов - г=695.

Для уточнения роли изменений цитокинового профиля в развитии патологии гестационного периода, особенно у женщин с аллергической патологией, проведено исследование содержания ряда цитокинов в сыворотке крови у обследованных в 26-32 недели беременных.

Уровень ИЛ-4 в группе беременных с аллергозаболеваниями был достоверно ниже, чем у беременных без аллергопатологии (5,33+0,42 пг/мл против 20,24+1,75 пг/мл в группе условно здоровых беременных, р<0,01, и 12,12+0,65 пг/мл в группе сравнения, р<0,05). Средняя концентрация интерлейкина ИЛ-6 была достоверно ниже в контрольной группе, чем у беременных основной группы и группы сравнения (4,23+1,19 пг/мл против соответственно 21,28+0,96 пг/мл и 19,58+1,97 пг/мл, р<0,01). Среднее содержание ИЛ-10 у беременных с аллергией было достоверно ниже, чем у беременных контрольной группы (6,27+0,28 пг/мл против 15,34+1,67 пг/мл, р<0,01). Отмечалось повышение среднего содержания ФНО-б у беременных с аллергопатологией (33,71+1,07 пг/мл), что достоверно больше, чем у условно здоровых беременных (19,24+1,84 пг/мл, р<0,01), при этом уровень ФНО-б был наименьшим именно в контрольной группе. Повышение концентрации ФНО-б у беременных группы сравнения было также достоверным по сравнению с показателем в контрольной группе, как и у беременных основной группы, но среднее значение данного показателя у беременных 2-ой группы было меньше, чем в 1-ой группе. Среднее значение ИФН-г у обследованных по группам: при наличии аллергозаболеваний имелось почти двукратное повышение уровня этого цитокина (22,37+2,53 пг/мл), при этом имелись достоверные отличия от показателя уровня ИФН-г у беременных без аллергии - как при наличии экстрагенитальной патологии, так и у условно здоровых (р<0,01).

Таким образом, при аллергических заболеваниях у беременных выявлено изменение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов в виде снижения уровня ИЛ-4, ИЛ-10 при повышении концентрации ИЛ-6, ИФН-г и ФНО-б.

Кроме исследования концентраций указанных интерлейкинов, нами проведен расчет соотношения между цитокинами с преимущественно

противовоспалительными и провоспалительными свойствами. Наиболее значимые отличия оказались при расчете соотношения ИЛ-4/ИФН-г. Средние значения этого соотношения по группам отражены в таблице.

1 группа (п=55) 2 группа (п=40) 3 группа (п=25)

ИЛ-4/ИФН-г 0,482+0,081** 0,966+0,072* 1,421+0,092

Примечание: знаком * отмечена достоверность отличий показателей в основной группе и группе сравнения по отношению к показателем в контрольной группе р<0,05, ** -р<0,01.

Достоверно меньшим среднее значение соотношения цитокинов ИЛ-4/ИФН-г было именно в основной группе (р<0,01 по отношению к значению данного показателя как в группе сравнения, так и в контрольной группе).

Нами были проанализированы особенности цитокинового статуса у беременных в зависимости от наличия гестоза и угрозы преждевременных родов. Для этого все обследованные были разделены на две подгруппы - с гестозом (37 чел.) и без гестоза (83 чел.).

Уровень ИЛ-4 у беременных с гестозом был достоверно меньше (6,68+0,37 пг/мл против 12,97+0,56 пг/мл, р<0,05). У беременных с гестозом среднее значение ИЛ-10 было достоверно меньше (7,83+0,41 пг/мл против 12,51+0,59 пг/мл, р<0,05). Средняя концентрация ИФН-г была достоверно выше у беременных с патологией течения беременности (р<0,05). Не было выявлено достоверных отличий у беременных в зависимости от развития гестоза и угрозы преждевременных родов по среднему значению ИЛ-6 и ФНО-б, однако при гестозе наблюдалась тенденция к повышению уровня ФНО-б.

Таким образом, при гестозе и угрозе преждевременных родов выявлено следующее изменение цитокинового статуса: понижение ИЛ-4 и ИЛ-10 при повышении ИФН-г и ФНО-б.

Средние значения соотношения цитокинов ИЛ-4/ИФН-г у беременных в зависимости от наличия гестоза: 0,519± 0,058 у беременных с гестозом и 1,246 ± 0,094 - без гестоза (р<0,05). При наличии осложнений течения беременности среднее значение соотношения цитокинов ИЛ-4/ИФН-г было достоверно меньше (0,519 ± 0,058 против 1,246 ± 0,094, р<0,05). При гестозе у большинства беременных соотношение составляло менее 0,5 (у 81,08%) и только у 5,41% - более 1,0. Ни у одной беременной без гестоза не отмечено снижение соотношения цитокинов менее 0,5.

При расчете соотношения цитокинов с преимущественно противовоспалительными и с провоспалительными свойствами у женщин с осложнениями беременности наиболее отчетливая разница оказалась в отношении соотношения ИЛ-4 к ИФН-г.

У всех беременных с аллергией соотношение ИЛ-4/ИФН-г составляло менее 1,0, а в 56,36% случаев значение этого соотношения было менее 0,5. В контрольной группе у большинства беременных (76%) значение данного соотношения было более 1,0. В группе сравнения у 52,5% женщин соотношение ИЛ-4/ИФН-г было в пределах от 0,5 до 1,0.

Вне зависимости от наличия аллергии и другой соматической патологии при гестозе и угрозе преждевременных родов выявлено следующее изменение цигокинового статуса: достоверное понижение ИЛ-4 (6,68+0,37 пг/мл против 12,97+0,56 пг/мл, р<0,05) и ИЛ-10 (7,83+0,41 пг/мл против 12,51+0,59 пг/мл, р<0,05) и повышение ИФН-г (20,94+0,96 пг/мл против 13,73+0,74 пг/мл, р<0,05) и ФНО-б.

Выявлена прямая корреляция между наличием гестоза и значением соотношения цитокинов менее 0,5 (г=0,523). При наличии осложнений течения беременности среднее значение соотношения цитокинов ИЛ-4/ИФНг было достоверно меньше (0,519 ± 0,058 против 1,246 ± 0,094, р<0,05). У 81,08% беременных это соотношение составляло менее 0,5.

В связи с этим соотношение цитокинов ИЛ-4/ИФН-г менее 0,5 можно считать критерием риска развития гестоза и угрозы преждевременных родов.

Поскольку при проведенном исследовании выявлена высокая распространенность среди беременных аллергической патологии, особое внимание важно уделять тщательному изучению аллергоанамнеза. Следует учитывать, что наличие аллергии увеличивает риск развития патологии беременности, и поэтому в план обследования беременных, особенно проживающих в условиях крупного города, целесообразно включать аллергологическое обследование (определение общего IgE и специфических IgE-антител к наиболее часто встречающимся аллергенам) и исследование цитокинового статуса.

На основании полученных данных нами предложен алгоритм прегравидарной подготовки и ведения беременности у женщин с аллергическими заболеваниями (рис. 4).

Нет проявлений аллергии в анамнезе

Есть проявления аллергии в анамнезе

Традиционное ведение беременности

Консультация аллерголога Консультация терапевта Оценка аллергологического статуса -определение общего ^Е

^Е в пределах норм%

выше нормы

Рис. 4 Алгоритм подготовки и ведения беременности при аллергопатологии

выводы

1. У 21% беременных перинатального центра крупного промышленно развитого города имеется аллергопатология (в 53% случаях - крапивница, у 26% -аллергические заболевания кожи, у 12% - бронхиальная астма, у 9% -аллергические заболевания ЛОР-органов), и с возрастом процент женщин с аллергией возрастает. При наличии аллергии у беременных с большей частотой выявляется экстрагенитальная патология (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и вегетативная дисфункция). Аллергия отягощает течение гестационного периода, повышая частоту гестоза и преждевременных родов.

2. У пациенток с аллергозаболеваниями отягощенная по аллергии наследственность выявляется в 62% случаев, у 60% имеется сочетание нескольких нозологических форм аллергической патологии, у 78% повышен уровень общего ^Е в сыворотке крови.

3. По результатам определения аллергенспецифических ^ Е-антител сенсибилизация к бытовым аллергенам (домашней пыли, латекса, в меньшей степени - грибковым аллергенам) выявляется у всех беременных с аллергическими заболеваниями и у 9% беременных без аллергопатологии.

4. У беременных с аллергическими заболеваниями отмечается повышение относительного и абсолютного содержания эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов в периферической крови на фоне увеличения СОЭ и СРП.

5. При аллергических заболеваниях у беременных выявляются изменения цитокинового статуса в виде снижения уровня ИЛ-4, ИЛ-10 при повышении концентрации ИЛ-6, ИФН-г и ФНО-б, коррелирующие с патологией течения беременности и родов. Значение соотношения цитокинов ИЛ-4/ИФН-г менее 0,5 можно считать критерием риска развития гестоза и угрозы преждевременных родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В крупном промышленно развитом городе в комплекс мер прегравидарной подготовки целесообразно включать оценку аллергологического статуса.

2. Женщинам с аллергопатологией должны быть даны рекомендации по уменьшению уровня сенсибилизации как на прегравидарном этапе, так и в гестационный период (гипоаллергенная диета, ограничение употребления латекссодержащих продуктов, элиминация причинно-значимых аллергенов, энтеросорбция и т.д.).

3. При наличии аллергопатологии в гестационный период следует особое внимание уделять своевременной диагностике и коррекции экстрагенитальной патологии, прежде всего патологии пищеварительной системы и вегетативной дисфункции.

4. В комплекс клинико-лабораторного обследования беременных целесообразно включить аллергологическое обследование (с определением общего IgE и аллергенспецифических IgE-антител к наиболее часто встречающимся аллергенам), а при выявлении сенсибилизации - определение цитокинового профиля в 26 нед гестации.

5. Беременные с аллергической патологией должны входить в группу риска развития осложнений течения гестационного периода.

6. При наличии у беременной аллергопатологии следует своевременно проводить мероприятия по профилактике гестоза и преждевременных родов.

7. При значении соотношения цитокинов ИЛ-4/ИФН-г меньше 0,5 необходимо учитывать высокий риск преждевременных родов, требуется своевременная коррекция тактики ведения беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петухова A.B. Атопия беременных как фактор риска развития патологического течения беременности / A.B. Петухова, М.М. Падруль, Н.М. ПирожниковаН Материалы юбилейной научной сессии ПГМА 2006 года. -Пермь: Клинические науки, 2006. - Том II. - С. 128-129.

2. Петухова A.B. Распространенность и клиническое значение атопии в акушерской практике/ A.B. Петухова, М.М. Падруль, Н.М. ПирожниковаН Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы

репродуктивного здоровья и безопасного материнства». - Пермь, 2007. - С.

3. Петухова A.B. Особенности цитокинового профиля у беременных с сенсибилизацией/ A.B. Петухова!I Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2010. - Том XXVII. - №4. - С.107-110.

4. Петухова A.B. Особенности течения гестационного периода при аллергической патологии / A.B. Петухова, М.М. Падруль, Н.М. ПирожниковаИ Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2010. — Том XXVII,- №5. -С.11-13.

5. Петухова A.B. Клинико-лабораторные особенности течения беременности при аллергической патологии/ A.B. Петухова, М.М. Падруль// Врач-аспирант,- Воронеж, 2010,- №5.1 (42) .-С.211-216.

139- 142.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вне жкт ил

- вегетативная нервная система

- желудочно-кишечный тракт

- интерлейкин

- иммуноферментный анализ

- интерферон гамма

- скорость оседания эритроцитов

- фактор некроза опухолей альфа

- Т-хелперы

ИФА

ИФН

СОЭ ФНО-б

Th

ПЕТУХОВА Анна Валерьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.02.2012. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 602/2012.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.