Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Совершенствование методов первичной профилактики формирования аллергии у детей

На правах рукописи

Котегова Ольга Михайловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ФОРМИРОВАНИЯ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ

14 00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Репецкая Марина Николаевна

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Корюкина Ирина Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Я. Ю. Иллек кандидат медицинских наук О А Перминова

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990 г. Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614000 г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В В Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы аллергические заболевания все чаще стали называть «глобальной проблемой человечества» из-за их высокой распространенности среди детей и взрослых По данным эпидемиологических исследований, выполненных в Российской Федерации, аллергическими болезнями страдает до 25 % детского населения (И И. Балаболкин, 2007) За последние 10 лет произошло удвоение показателей распространенности аллергических болезней у детей (И. И Балаболкин, 2002)

Первым проявлением аллергии у детей раннего возраста чаще является атопический дерматит (G. Moro et al., 2007) В практике детских дерматологов и педиатров атопический дерматит диагностируется у 1/3 пациентов амбулаторного приема (Н В. Веркович с соавт, 2007). Начинаясь в раннем возрасте, атопический дерматит у детей быстро принимает хроническое течение. Дети с атоническим дерматитом страдают от таких проявлений болезни, как множественные расчесы, зуд и кожное воспаление, являющихся кардинальными особенностями данного заболевания (Г И Смирнова, 2006) Семейный стресс, связанный с уходом за ребенком с,о средней степенью тяжести течения атопического дерматита, значительно превышает стресс, вызванный уходом за ребенком с 1 типом сахарного диабета (A Kemp, 1999) Кроме того, материальный ущерб от этого заболевания является значительным, поскольку лечение атопического дерматита — серьезная финансовая проблема для семьи и здравоохранения в целом (Д Ш. Мачарадзе, 2005)

У большей части больных заболевание может продолжаться всю жизнь. Данные о полном клиническом выздоровлении атопического дерматита различны и колеблются от 17 до 30 % (Ю В Сергеев, 2005)

Атопический дерматит является первой клинической манифестацией «аллергического марша» и существенным фактором риска формирования аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей (Д. Ш Мачарадзе, 2005, Г И. Смирнова, 2004). Примерно у 40 % детей с атоническим дерматитом к 3-4 годам развивается бронхиальная астма (И. И Балаболкин, 2004, В Н Гребещок с соавт., 2005). Кроме того, такие дети чаще имеют более тяжелое течение бронхиальной астмы, чем пациенты, страдающие только астмой (W Buffum, 2001) Увеличение числа больных, имеющих сочетанную аллергическую патологию, является особенностью наступающего столетия (Н. А. Лян с соавт., 2007, И. П Корюкина с соавт, 2004)

Большинство исследователей прогнозируют дальнейший рост аллергии, что диктует поиск новых путей решения проблемы, в частности — внедрение современных методов профилактики (Н А. Лян с со-авт, 2007). Наиболее эффективной является первичная профилактика, призванная предупредить развитие аллергии, в то время как вторичная или третичная профилактика имеют своей целью облегчить тяжесть течения или снизить риск развития осложнений уже имеющихся аллергических заболеваний (Е А Баранаева с соавт, 2007). Поскольку иммунная система начинает формироваться внутриутробно, сенсибилизация возможна еще в период беременности и превентивные меры стоит предпринимать уже в этот период (О М Курбачева, 2006). Многочисленные исследования показывают, что при воздействии аллергенов на организм беременной женщины у плода происходит активация Т-клеточного иммунитета по пути Th2 (Т G Wegmann et al, 1993, М С Jenmalm et al, 1997, A Jones et al, 1995). Это способствует более раннему проявлению атонического иммунного ответа у новорожденного, особенно имеющего генетическую предрасположенность к развитию атопических заболеваний (С А Jones et al, 1998). Поэтому своевременная диагностика и контроль аллергической патологии у женщины необходимы для улучшения течения беременности и минимизации риска развития" аллергических заболеваний у ребенка (В И. Купаев с соавт , 2003).

*

Цель исследования

Изучение состояния здоровья детей раннего возраста с внутриутробной сенсибилизацией в анамнезе, разработка эффективной схемы первичной профилактики аллергии у детей

Задачи исследования

1. Изучить состояние здоровья, аллергологический статус и уровень «явной» и «скрытой» сенсибилизации беременных, проживающих в г. Перми и Пермском крае, модернизировать алгоритм их обследования

2. Определить частоту формирования аллергической патологии и состояние здоровья детей от женщин с «явной» и «скрытой» сенсибилизацией

3. Изучить особенности клинических проявлений аллергии и уровень сенсибилизации у исследуемых групп детей

4 Разработать специальную схему первичной профилактики аллергии у детей

Научная новизна

Впервые изучены распространенность аллергической патологии, уровень «явной» и «скрытой» сенсибилизации среди беременных женщин Пермского края.

Определена частота формирования аллергических заболеваний у детей, рожденных женщинами с «явной» и «скрытой» сенсибилизацией

Уточнены критерии включения детей в группу повышенного риска по аллергической патологии (VI) Выявлена прямая корреляционная связь между атопичеоким дерматитом и отягощенным аллергическим анамнезом по отцу. Установлена также прямая зависимость атопического дерматита от раннего искусственного вскармливания, дисбактериоза кишечника, хлами-дийного инфицирования матери во время беременности

Разработана специальная схема первичной профилактики аллергии у детей, показана ее клиническая и лабораторная эффективность

Впервые проведен сравнительный анализ двух схем первичной профилактики аллергии (традиционной и оригинальной), доказана эффективность предложенной методики

Практическая значимость

Предложен вариант комплексного обследования, включающий ал-лергологическое, для беременных женщин Пермского края.

Определены клинико-лабораторные особенности аллергических заболеваний у детей от женщин со «скрытой» и «явной» сенсибилизацией.

Выявлены дополнительные критерии включения детей в VI группу риска (по аллергической патологии), предложено расширение объема исследований у детей данной группы

Внедрена в практику эффективная схема первичной профилактики аллергии у детей Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе женских консультаций, детских поликлиник и стационаров

Положения, выносимые на защиту:

1 Для беременных женщин Пермского региона характерна значительная распространенность аллергических заболеваний, а также «скрытой» сенсибилизации

2 Высокая частота манифестации атопического дерматита и повышенного уровня иммуноглобулина Е на первом году жизни является особенностью детей г Перми.

3 Проведение первичной профилактики аллергических заболеваний у детей обоснованно, клинически эффективно, сопровождается положительной динамикой лабораторных показателей

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе женской консультации Индустриального района г. Перми, ГДКБ № 13, ГДКБ № 15, ГДКП №5, а также в учебном процессе кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак Е А. Вагнера Росздрава детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии педиатрического факультета.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы обсуждены на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование Проблемы сохранения здоровья в образовательном процессе» (Анталья — Шарджа, 2005), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы» (Рим, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Нижний Новгород, 2007), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» (Пермь, 2006), на межкафедральных заседаниях по педиатрии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е А Вагнера Росздрава(2008)

По теме диссертации имеется 8 научных работ (8 статей, из них 2 — в рекомендованных ВАК изданиях)

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 9 рисунков, 3 клинических примера Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 209 источников, из них 155 отечественных и 54 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа выполнена в 2005-2007 гг Исследование проведено в рамках реализации областной программы «Предродовая подготовка семей из социально незащищенных слоев населения экологически неблагополучных йодцефицитных территорий» (руководитель программы — проф И П Корюкина) Методом случайной выборки отобрано 703 беременных женщины. Критерием включения являлось проживание на территории Пермского края, наличие информированного согласия на обследование В дальнейшей работе изучалось состояние здоровья детей, рожденных от этих женщин (107 чел).

Выделено три группы Основную группу составили 425 беременных женщин, проходивших реабилитацию в санатории-профилактории «Родник» и получивших первую схему антенатальной профилактики аллергических болезней, и 35 детей, рожденных от этих женщин В группу сравнения вошли 22 беременные женщины, получившие вторую схему пренатальной профилактики аллергических заболеваний, и 22 ребенка, рожденные от этих женщин Контрольную группу составили беременные женщины, не получавшие первичной профилактики аллергической патологии (256 чел.), и дети, рожденные от этих женщин (50 чел ) Для оценки эффективности предлагаемых схем первичной профилактики аллергии в основной и контрольной группах выделены подгруппы женщин с установленным диагнозом аллергического заболевания Дальнейшее исследование проводилось в парах (мать-ребенок).

При проведении работы применялись общеклинические, аллерголо-гические и иммунологические методы обследования.

Из общеклинических методов использовался сбор анамнеза, в т ч ал-лершлогического (по данным беседы с женщинами, анкетирования во время беременности, анализа индивидуальной карты беременной и родильницы (форма № 113у), изучения истории развития ребенка (форма № 112у)) При сборе анамнеза учитывалась наследственность по аллергическим заболеваниям, наличие аллергической патологии у женщины и ее ребенка, характер течения аллергических болезней во время беременности, возможность КЬ-сенсибилизации, возраст при появлении первых признаков аллергии у младенца, характер вскармливания По специально разработанным анкетам оценивались материально-бытовые условия,

наличие профессиональных вредностей, вредных привычек, характер питания во время беременности. При анализе медицинской документации особое внимание уделялось наличию хронической соматической патологии и аллергических заболеваний у женщин, перинатальному анамнезу ребенка, фоновой патологии, частоте и тяжести острых респираторных инфекций.

Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глист, соскоб на энтеробиоз) проводили по общепринятым методикам

Из аллергологических методов использовали оценку уровней общего ^Е и аллергенспецифических ^Е- и ^О-анггител Определение общего ^Е проводили методом ИФА по традиционной методике с помощью тест-систем ООО «Хема-Медика» (г Москва). Аллергенспецифические ^Е- и ^О-антитела оценивали методом полуколичественного ИФА с помощью стандартных тест-систем ООО НПО «Иммунотэкс» (г. Ставрополь) Аллергенспецифические ^Е- и ^в-антитела определяли к аллергенам различных групп (яйцо, курица, домашняя пыль, перо подушки, микст пыльцы деревьев)

Иммунологическое обследование включало оценку уровней иммуноглобулинов А, в, М. Количественное содержание иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по О. Мапспп (1965) с помощью стандартных диагностических сывороток (производитель- ФГУП «НПО "Микроген"» МЗ РФ г Нижний Новгород)

Лабораторные исследования проведены на следующих базах в МУЗ ГДКБ № 15, ООО ЦМУ «Профессорская клиника», ЦНИЛ ГОУ ВПО 111 'МА им ак Е. А Вагнера Росздрава

Для первичной профилактики аллергопатологии использовали 2 схемы первая включала в себя энтеросорбент Карбактин (1 столовая ложка 1 раз в день за 1-1,5 часа до еды в течение 14 дней) и поливитаминный препарат Сана-Сол (2 таблетки в сутки в течение 21 дня); вторая — энтеросорбент Карбопект (по 2 таблетки 3 раза в сутки за 1-2 часа до или после еды в течение 7 дней) и пробиотик Лактобактерин (по 5 доз 2 раза в сутки в течение 21 дня) Кроме того, женщинам с аллергическими заболеваниями рекомендовали соблюдение индивидуальной гипоаллерген-ной диеты и гипоаллергенного быта. С беременными проводили занятия в «Школе будущей матери», знакомящие их с особенностями этапного формирования аллергических болезней у детей, факторами риска разви-

тия аллергопатологии, мерами профилактики аллергических заболеваний. Каждой женщине давали индивидуальные рекомендации по ведению третьего триместра беременности. Первую схему антенатальной профилактики беременные женщины получили в сроках 16-34 недели на базе специализированного санатория-профилактория «Родник» г. Перми, вторую — в 20-34 недели при наблюдении в женской консультации Индустриального района г. Перми.

Для статистической обработки использовали общепринятые методы вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин (С Гланц, 1999, Л. С Каминский, 1964). Количественные данные представлены в виде M ± m, где M— среднее арифметическое, m — ее стандартная ошибка Расчет достоверности различий между группами проводили по непарному (для независимых выборок) и парному (для зависимых выборок) ¿-критерию Стъюдента при нормальном распределении. Если распределение не соответствовало нормальному, то достоверность различий вычисляли по непараметрическому критерию Манна — Уитни Для определения различий по качественным признакам использовали критерий z и двусторонний вариант точного критерия Фишера Изучение связи двух признаков проводили методом корреляционного анализа по Пирсону (г) (при нормальном распределении) или Спирмену (rs) (если распределение не соответствовало нормальному) Сила корреляции определялась с помощью коэффициента корреляции Различия или показатели связи считали статистически значимыми при р < 0,05 Обработка цифровых данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel, BIOSTAT и STATISTICA 5.0.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного исследования нами установлены региональные особенности состояния здоровья беременных женщин. Соматический статус наблюдаемых беременных отличался высокой частотой патологии мочевыделительной системы (в основной группе — 29,4 %, в группе сравнения —12,5 %, в контрольной группе — 28,9 %), пищеварительного тракта (в основной группе — 47,1 %, в группе сравнения — 50,0 %, в контрольной группе — 31,1 %), синдрома вегетативной листании (в основной группе — 26,5 %, в группе сравнения — 37,5 %, в контрольной группе—35,6 %). Кроме того, в основной и контрольной груп-

пах часто диагностировались изменения со стороны органа зрения (миопия) (26,5 % и 33,3 % соответственно). Обращала на себя внимание полиорганность поражения у всех женщин в группе сравнения, у 85,2 % — в основной группе, у 61,0 % — в контрольной группе ОРВИ во время беременности перенесли 42,9 % наблюдаемых в основной группе, 81,8 % — в группе сравнения, 60,0 % — в контрольной группе. Хла-мидийная инфекция диагностирована у 20,6 % беременных в основной группе, у 25,0 % — в группе сравнения, у 15,6 % — в контрольной группе.

Отягощенное течение беременности отмечено у всех женщин. Патология беременности заключалась в угрозе прерывания (в основной группе — 38,2 %, в группе сравнения — 62,5 %, в контрольной группе — 35,6 %), анемии беременных (в основной группе — 52,9 %, в группе сравнения — 25,0 %, в контрольной группе — 42,2 %), токсикозе (в основной группе — 23,5 %, в группе сравнения — 25,0 %, в контрольной группе —13,3 %), наличии воспалительных заболеваний половой системы (в основной группе — 29,4 %, в группе сравнения — 12,5 %, в контрольной группе — 42,2 %)

По данным анкетирования и анализа медицинской документации была выявлена высокая распространенность среди беременных женщин аллергических заболеваний (в основной группе — 19,7 %, в контрольной группе —12,1 %, в группе сравнения все женщины имели аллергические болезни) Анализ структуры аллергической патологии обнаружил высокую частоту аллергодерматозов и аллергического ринита (рис. 1)

2-3 аллергических заболевания с поражением 1 или нескольких систем встречались у 72,0 % женщин в основной группе, у 18,2 % — в группе сравнения, у 16,1 % — в контрольной группе В большинстве случаев во время беременности отмечалось обострение аллергического процесса (в основной группе — у 65,0 % наблюдаемых, в группе сравнения — у 90,9 %, в контрольной группе — у 68,2 %). Однократные аллергические кожные проявления в анамнезе имели 20,5 % беременных основной группы и 17,6 % женщин контрольной группы.

Аллергологический скрининг позволил установить особенности сенсибилизации беременных женщин Пермского региона. Повышенный уровень общего 1§Е отмечался у 15,5 % женщин в основной группе, у 18,2 % — в группе сравнения, у 20,9 % — в контрольной группе. Средний уровень общего ^Е составил 97,57 ± 11,63 МЕ/мл в основной группе,

О основная группа Ш группа сравнения □ контрольная группа

Рис 1 Структура аллергической патологии беременных женщин Пермского края (%)

144,07 ± 62,20 МЕ/мл — в группе сравнения, 124,20 ± 33,03 МЕ/мл — в контрольной группе Проведен анализ частоты выявления повышенного уровня у женщин в зависимости от места проживания (рис 2) Наибольшая частота гипериммуноглобулинемии Е оказалась у беременных из городов с повышенной антропогенной нагрузкой Александровск (38,1 %), Чусовой (27,8 %), Березники (26,1 %), Оса (20,0 %), Чердынь (20,0 %). Самый высокий средний уровень общего ]£Е обнаружен у женщин из Александровска (179,48 ± 49,50 МЕ/мл), Чусового (168,67 ± 65,65 МЕ/мл) и Осы (136,20 ± 66,71 МЕ/мл).

У всех обследованных женщин определена высокая сенсибилизация к домашней пыли (в основной группе — 86,8 %, в группе сравнения — 100,0 %, в контрольной группе — 97,7 %) и яйцу (в основной группе — 77,0 %, в группе сравнения — 81,8 %, в контрольной группе — 90,7 %) В группе сравнения и в контрольной группе выявлена высокая сенсибилизация к миксту пыльцы деревьев (81,8 % и 93,0 % соответственно) и перу подушки (81,8 % и 90,7% соответственно). В основной группе сенсибилизация к миксту пыльцы деревьев и перу подушки встречалась реже (45,3 % и 30,2 % соответственно). В группе сравнения обнаружена высокая сенсибилизация к курице (81,8 %), в основной и контрольной

Усолье Чердынь Чусовой Чернушка Соликамск Пермь Оса Лысьва Красновишерск Кизел Губаха Березники Александровск

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Рис 2 Частота повышенного уровня общего у беременных женщин Пермского края (%)

группах данная сенсибилизация определялась реже (14,7 % и 53,5 % соответственно) Обращала на себя внимание поливалентностъ сенсибилизации у 88,0 % женщин основной группы, у всех беременных контрольной группы и группы сравнения

При определении аллергенспецифических ^Е- и ^О-антител во всех группах выявлено существенное отличие полученных результатов от данных анкетирования, что подчеркивает необходимость использования более объективных методов диагностики аллергической настроенности организма

Нами была обнаружена высокая частота «скрытой» сенсибилизации беременных (54,7%), при которой женщины не подозревали о своей принадлежности к группе высокого риска развития аллергических заболеваний у новорожденного и, соответственно, не проводили никаких профилактических мероприятий Среди условно здоровых беременных основной группы, не имевших никаких аллергических проявлений по данным анамнеза, было сенсибилизировано к домашней пыли 88,2 %

ШШЩЩ7Л

0,0

20,0

11,8

,6

5,6

ШШ/Жб. 3

0,0 0,0

% 20,0

26,1

РШЩЩ38 1

женщин, к яйцу — 80,3 %, к миксту пыльцы деревьев — 46,1 %, к перу подушки — 32,9 %, ккурице—15,8 % В контрольной группе у условно здоровых беременных сенсибилизация к домашней пыли и миксту пыльцы деревьев выявлялась во всех случаях, к перу подушки — в 95,2 %, к яйцу — в 85,7 %, к курице — в 47,6 %

Следующий этап работы заключался в обследовании детей, рожденных от наблюдаемых женщин

Большинство младенцев находились на грудном вскармливании (в основной группе — 77,1 %, в группе сравнения — 72,7 %, в контрольной группе—76,0 %). На первом году жизни у детей часто диагностировались такие фоновые заболевания, как анемия (в основной группе — 46,9 %, в группе сравнения — 33,3 %, в контрольной группе — 47,6 %), рахит (в основной группе — 54,3 %, в группе сравнения—36,4 %, в контрольной группе—46,0 %), хронические расстройства питания (в основной группе—50,0 %, в группе сравнения—37,5 %, в контрольной группе — 57,1 %). Выявлена высокая частота перинатального поражения центральной нервной системы (в основной группе — 44,1 %, в группе сравнения — 50,0 %, в контрольной группе — 64,4 %), дисбактериоза кишечника (в основной группе — 62,9 %, в группе сравнения — 45,4 %, в контрольной группе — 70,0 %), респираторной вирусной инфекции (в основной группе — 94,3 %, в группе сравнения—72,7 %, в контрольной группе — 84,0 %)

Анализ заболеваемости детей первого года жизни, рожденных от женщин с «явной» и «скрытой» сенсибилизацией, не обнаружил достоверных отличий (табл. 1). Таким образом, аллергическая патология матери не оказала существенного влияния на соматический статус ребенка.

В результате проведенной работы выявлена высокая частота аллергических высыпаний у детей на первом году жизни во всех исследуемых группах (88,6 % — в основной группе, 72,7 % — в группе сравнения и 90,0 % — в контрольной группе). Следует отметить, что эта информация была недостаточно отражена в первичной медицинской документации, что, возможно, связано с ослабленным вниманием педиатров к начальным стадиям аллергических заболеваний По мнению Макаровой И. В. (2005), многие педиатры считают, что минимальные проявления атопического дерматита, возникшие на первом году жизни, бесследно исчезнут и не требуют лечения

Таблица 1

Заболеваемость детей первого года жизни, рожденных от женщин с «явной» и «скрытой» сенсибилизацией (М± т, %)

Заболевания Дети от женщин с «явной» сенсибилизацией, п = 64 Дети от женщин со «скрытой» сенсибилизацией, п = 43 Р*

Анемия 44,7 + 6,2 46,2 ± 7,6 >0,05

Рахит 46,9 + 6,2 46,5 ±7,6 >0,05

Хронические расстройства питания 42,3 + 6,2 62,5 + 7,4 0,064

Перинатальное поражение ЦНС 50,0 + 6,3 60,5 ±7,5 >0,05

Дисбактериоз кишечника 60,9 + 6,1 65,1 ± 7,3 >0,05

ОРВИ 82,8+4,7 88,4 ±4,9 >0,05

* — достоверность различий по критерию z

Первичная профилактика аллергии должна проводиться детям с выставленной VI группой риска (по аллергической патологии). В нашем исследовании эта группа риска была поставлена при рождении в основной группе 41,2 % детей, в группе сравнения — 37,5 %, в контрольной группе — 50,0 %. Обращала на себя внимание высокая реализация VI группы риска (в основной группе — 215,0 %, в группе сравнения — 193,9 %, в контрольной группе — 180,0 %). Возможно, это связано с недостаточным спектром критериев включения детей в эту группу, поэтому мы считаем, что следует расширить критерии за счет «хламидийного инфицирования матери во время беременности» и «дисбактериоза кишечника» и уточнить фактор «неправильная организация питания ребенка», выделив «раннее искусственное вскармливание», и фактор «отягощенный аллергический семейный анамнез», выделив «отягощенный аллергический анамнез по отцу». Это заключение сделано, исходя из установленной нами прямой корреляционной связи средней силы между атопическим дерматитом и дисбактериозом кишечника (в основной группе — rs = 0,47, р = 0,004), атопическим дерматитом и хламидийным инфицированием матери во время беременности (в основной группе — rs = 0,44, р = 0,009; в группе сравнения—rs ~ 0,43,р - 0,047) Выявлена также прямая зависимость атопического дерматита от раннего искусственного вскармливания

(в основной группе — г3- 0,37, р = 0,029, в группе сравнения — г, = 0,50, р = 0,018) и наличия аллергических заболеваний у отца (в основной группе — г3 = 0,42,р = 0,013, в группе сравнения — гг = 0,16,р = 0,5)

В нашем исследовании обнаружено, что аллергический процесс манифестировал у большинства обследованных в первые 3 месяца жизни (в основной группе — в 67,7 % случаев, в группе сравнения — в 75,0 %, в контрольной группе — в 77,8 %), что подчеркивает необходимость более тщательного контроля появления аллергической симптоматики в этот возрастной период Манифестация аллергии чаще была вызвана пищевыми аллергенами (в основной группе—в 77,4 % случаев, в группе сравнения — в 50,0 %, в контрольной группе — в 85,4 %), это требует большего внимания к вопросам питания кормящей женщины, рационального вскармливания ребенка

Обращает на себя внимание высокая частота выявления на первом году жизни атонического дерматита (в основной группе—в 48,6 % случаев, в группе сравнения—в 45,5 %, в контрольной группе—в 60,0 %). Атопи-ческий дерматит встречался практически с одинаковой частотой у детей от женщин с «явной» и «скрытой» сенсибилизацией (54,7 % и 51,2 % соответственно), что подчеркивает мультифакторность генеза аллергической патологии. В основной и контрольной группах превалировало среднетя-желое течение атопического дерматита (58,8 % и 56,6 % соответственно), в группе сравнения—легкое (80,0 %). В большинстве случаев преобладал ограниченный характер поражения (в основной группе—58,8 %, в группе сравнения —100,0 %, в контрольной группе — 60,0 %) Кожные высыпания возникали преимущественно на лице (в основной группе — в 47,1 % случаев, в группе сравнения — в 20,0%, в контрольной группе — в 46,7 %), волосистой части головы (в основной группе — в 22,9 % случаев, в группе сравнения — в 80,0 %, в контрольной группе — в 53,3 %) и нижних конечностях (в основной группе — в 52,9 % случаев, в контрольной группе — в 30,0 %) В основной и контрольной группах у большинства детей диагностировалась стадия выраженных изменений (58,8 % и 63,3 % соответственно), в группе сравнения — начальная стадия (80,0 %). Морфологическая картина кожного аллергического процесса была разнообразна Однако во всех группах часто выявлялись гнейс (в основной группе — в 22,9 % случаев, в группе сравнения — в 36,4 %, в контрольной группе—в 32,0 %) и полиморфная аллергическая сыпь (в основной группе — в 34,3 % случаев, в группе сравнения — в 36,4 %, в кон-

трольной группе — в 38,0 %) Кроме того, в основной и контрольной группах отмечались гиперемия (34,3 % и 36,0 % соответственно) и сухость кожи (51,4 % и 40,0 % соответственно).

Во всех группах обследуемых на первом году жизни определена высокая частота гипериммуноглобулинемии Е (в основной группе — в 31,8 % случаев, в группе сравнения — в 42,9 %, в контрольной группе — в 39,4%) Однако аллергенспецифическая ^Е-сенсибилизация встречалась реже в основной группе дети были сенсибилизированы к перу подушки (9,5 %) и яйцу (14,3 %), в контрольной группе—к курице (3,2 %), яйцу (16,1 %), домашней пыли (3,2 %) и миксту пыльцы деревьев (6,5 %), в группе сравнения сенсибилизация к исследуемым аллергенам не отмечалась. Возможно, следует расширить спектр определяемых аллергенов. В нашем исследовании у 44,7 % детей с атопическим дерматитом вьмвлен повышенный уровень в 14,3 % случаев имелись специфические ^Е-антитела

При изучении эффективности первой схемы первичной профилактики аллергии нами не было обнаружено достоверных отличий в течении аллергического процесса у детей, чьи матери получали и не получали первую схему антенатальной профилактики аллергии Однако атопиче-ский дерматит диагностировался реже в основной группе, чем в контрольной (50,0 % против 68,2 %, р > 0,05) Диффузное поражение кожи, тяжелое течение кожного аллергического процесса не встречалось среди детей основной группы Имелась тенденция к более низкому среднему уровню эозинофилов (232,56 + 51,85 и 342,25 + 69,68 в контрольной группе, р = 0,2), не обнаруживалась сенсибилизация к определяемым аллергенам

Первичная профилактика аллергических болезней с использованием энтеросорбента Карбопект и пробиотика Лактобактерин показала значимую клиническую эффективность Дети, рожденные от матерей, получивших вторую схему антенатальной профилактики аллергических заболеваний, достоверно чаще имели начальную стадию атопического дерматита (80,0 % против 33,3 % в контрольной группе (р < 0,05) и 40,0 % в основной группе), его легкое течение (80,0 % против 33,3 % в контрольной группе (р < 0,05) и 40,0 % в основной группе) (рис 3).

У детей группы сравнения обнаруживалась более благоприятная морфологическая картина реже встречались гиперемия (9,1 % против 54,5 % в контрольной группе (р < 0,01) и 40,0% в основной группе

основная группа груша сравнения контрольная

группа

Рис 3 Сравнительная характеристика течения атопического дерматита у детей различных групп (%)

* — достоверные различия между группой сравнения и контрольной группой, р < 0,05

(р < 0,05)) и сухость кожи (18,2 % против 50,0 % в контрольной группе и 65,0 % в основной группе (р < 0,01)), не выявлялись лихенизация и бактериальные осложнения Манифестация аллергического процесса в этой группе реже вызывалась пищевыми аллергенами (50,0 % против 90,0 % в контрольной группе (р < 0,05) и 88,9 % в основной группе (р < 0,05)). У детей группы сравнения отмечалась тенденция к более редкой встречаемости аллергических высыпаний на первом году жизни (72,7 % против 95,5 % в контрольной группе (р = 0,1) и 90,0 % в основной группе), у них реже диагностировался атонический дерматит (45,5 % против 68,2 % в контрольной группе (р = 0,22) и 50,0 % в основной группе), чаще формировался локализованный аллергический процесс (100,0 % против 60,0 % в контрольной группе (р = 0,05) и 60,0 % в основной группе (р = 0,09)), реже обнаруживалось нарушение биоценоза кишечника (45,5 % против 68,2 % в контрольной группе (р = 0,22) и 70,0 % в основной группе (р = 0,2)) Аллергическое поражение слизистых не диагностировалось в группе сравнения

Проведенная первичная профилактика оказала влияние на иммуно-аллергологические показатели Средний уровень эозинофилов в группе сравнения был ниже, чем в основной и контрольной группах (195,83 ± 73,39 против 232,56 ± 51,85 и 342,25 + 69,68 (р = 0,17) соответственно) Средний уровень общего в группе сравнения был в 3,2 раза

ниже, чем в контрольной группе (р - 0,17), и в 2,2 раза ниже, чем в основной (рис 4) Кроме того, у детей, матери которых получили вторую схему антенатальной профилактики, сенсибилизация к определяемым аллергенам не обнаруживалась.

основная группа

группа сравнения

контрольная группа

47,91

0 10 20 30 40 50 60 70 80 МЕ/мл Рис 4 Средние уровни общего ^Е у детей различных групп (МЕ/мл)

Таким образом, нами разработана и предложена к внедрению новая схема антенатальной профилактики аллергической патологии у детей. Данная схема проста в применении, экономична, клинически эффективна.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена высокая распространенность аллергических заболеваний среди беременных женщин Пермского края (12,1-19,7 %) В структуре аллергической патологии у беременных преобладают аллергодер-матозы (59,0 %) и аллергический ринит (53,8 %) Обнаружена высокая частота «скрытой» сенсибилизации беременных (54,7 %), при которой женщины не подозревают о своей принадлежности к группе высокого риска развития аллергических заболеваний у новорожденного и, соответственно, не проводят никаких профилактических мероприятий. Маркерами «скрытой» сенсибилизации являются повышенные уровни общего и специфических ^Е

2 Установлена высокая частота манифестации атопического дерматита на первом году жизни у детей, рожденных от женщин как с «явной», так и «скрытой» сенсибилизацией (54,7% и 51,2% соответственно) Особенностью клинической картины атопического дерматита у этих детей является преобладание гиперемии (56,1 %), сухости кожи (57,9 %), гнейса (56,1 %). У 44,7 % детей с атопическим дерматитом обнаружен повышенный уровень специфические ^Е-антитела определены в 14,3 % случаев

3. Выявлена высокая реализация VI группы риска у детей во всех группах (в основной группе — 215,0 %, в группе сравнения — 193,9 %, в контрольной группе — 180,0 %), что требует уточнения критериев включения детей в эту группу с целью более тщательного наблюдения и проведения соответствующих профилактических мероприятий.

4 Предложенная первая схема первичной профилактики аллергической патологии у детей (Карбактин, Сана-Сол) дает недостаточный клинический и иммунологический эффект Однако атопический дерматит в основной группе диагностируется реже (50,0 % против 68,2 % в контрольной группе), диффузное поражение кожи, тяжелое течение кожного аллергического процесса не встречается, имеется тенденция к более низкому среднему уровню эозинофилов (232,56 ± 51,85 и 342,25 ± 69,68 в контрольной группе), не обнаруживается сенсибилизация к определяемым аллергенам.

5 Схема первичной профилактики аллергии у детей с применением энтеросорбента (Карбопект) и пробиотика (Лактобактерин) является высоко эффективной и безопасной Дети, рожденные от матерей, получивших данную схему первичной профилактики аллергических заболеваний, достоверно чаще имеют начальную стадию атопического дерматита (80,0 % против 33,3 % в контрольной группе (р < 0,05) и 40,0 % в основной группе), его легкое течение, более благоприятную морфологическую картину. В группе сравнения отмечается тенденция к более редкой встречаемости аллергических высыпаний на первом году жизни, реже диагностируется атопический дерматит (45,5 % против 68,2 % в контрольной группе и 50,0 % в основной группе), чаще формируется локализованный аллергический процесс, не выявляется аллергического поражения слизистых Проведенная антенатальная профилактика оказывает влияние на иммуно-аллергологические показатели не обнаруживается сенсибилизация к определяемым аллергенам, имеется тенденция к более

низкому среднему уровню эозинофилов и общего ^Е у детей (21,86 ± 4,67 МЕ/мл против 69,12 ± 31,87 МЕ/мл в контрольной группе и 47,91 ± 32,33 МЕ/мл в основной группе)

Рекомендации практическому здравоохранению

1. Всем беременным женщинам с целью выявления «скрытой» сенсибилизации рекомендовано проводить аллергологический скрининг, включающий определение общего ^Е и аллергенспецифических антител к наиболее часто встречающимся аллергенам, с последующей консультацией аллерголога

2. При наличии клинических проявлений аллергии у беременной женщины, выявлении «скрытой» сенсибилизации необходимы профилактические мероприятия

• назначение индивидуальной гипоаллергенной диеты,

• гипоаллергенного быта,

• Карбопект 2 таблетки 3 раза в день в течение 7 дней,

• Лактобактерин 5 доз 2 раза в день в течение 21 дня.

Схему рекомендуется проводить в сроке беременности 20-28 недель 1-2 раза с интервалом 1 месяц

3. С целью более эффективного наблюдения детей повышенного риска по аллергической патологии рекомендуется расширить критерии включения в VI группу за счет «дисбактериоза кишечника» и «хлами-дийного инфицирования матери во время беременности», уточнить фактор «неправильная организация питания ребенка», выделив «раннее искусственное вскармливание», и фактор «отягощенный аллергический семейный анамнез», выделив «отягощенный аллергический анамнез по отцу»

4 Учитывая выявленную прямую зависимость атопического дерматита от дисбактериоза кишечника и хламидийного инфицирования матери во время беременности, рекомендовано обследование детей с VI группой риска на дисбактериоз кишечника и хламидиоз в наиболее ранние сроки (на первом месяце жизни).

5 В целях ранней диагностики и адекватной терапии аллергических заболеваний все дети раннего возраста с высоким риском внутриутробной сенсибилизации должны быть обследованы на общий ^Е

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Корюкина И П Предродовый прогноз возможных аллергических заболеваний у детей /И П Корюкина, M H Репецкая, О M Котегова и др //Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины Материалы Всероссийской научной конференции —■ Пермь, 2005 — Cl 66-169

2 Пирожникова H M Взаимосвязь йодного дефицита и сенсибилизации у беременных из экологически неблагополучных регионов IHM Пирожникова, Я С Морозова, О M Котегова и др //Пермский медицинский журнал — 2005 — Том 22 — № 2 — С. 67-73

3 Пирожникова H M Зависимость сенсибилизации и атопии беременных от выраженности недостатка йода в организме IHM Пирожникова, Я С Морозова, О M Котегова и др П Здоровье и образование Проблемы сохранения здоровья в образовательном процессе Материалы международной научно-практической конференции — Анталья-Шарджа, 2005 -— С 195-203

4 Репецкая M H Определение риска развития аллергических заболеваний у новорожденных ! M H Репецкая, И П Корюкина, О M Котегова И Здоровье и образование Медико-социальные и экономические проблемы Материалы международной научно-практической конференции — Рим, 2005 — С 156-159

5 Котегова О M Распространенность сенсибилизации беременных на экологически неблагоприятных территориях ! О M Котегова // Пермский медицинский журнал— Приложение «Актуальные вопросы медицины»— 2006 — Том23—№ 1—С 76-78

6 Котегова О M Риск формирования аллергической патологии у детей от женщин с явной и скрытой сенсибилизацией ! О M Котегова // Здоровье ребенка — здоровье нации — Киров, 2006.— С 37-38

7 Корюкина И П Антенатальная профилактика аллергических заболеваний / И П Корюкина, M H Репецкая, О M Котегова И Педиатрия Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков Материалы Всероссийской научно-практической конференции педиатров — Нижний Новгород, 2007 — С 6-7

8 Репецкая M H Нивелирование отрицательного влияния внутриутробной сенсибилизации на здоровье ребенка IM H Репецкая, И П Корюкина, О. M Котегова И III Пичугинские чтения Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии Материалы Российской конференции с международным участием—Том II—Пермь, 2007—С 219-222

Котегова Ольга Михайловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ФОРМИРОВАНИЯ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.04 2008. Формат 90 х 60/16. Уел печ л. 1,0 Тираж 80 экз Заказ № 340/2008

Издательский дом «Пресстайм» Адрес 614025, г Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Первым проявлением аллергии у детей раннего возраста чаще является атопический дерматит [57]. В практике детских дерматологов и педиатров атопический дерматит диагностируется у 1/3 пациентов амбулаторного приема [26]. Начинаясь в раннем возрасте, атопический дерматит у детей быстро принимает хроническое течение. Дети с атопическим дерматитом страдают от таких проявлений болезни, как множественные расчесы, зуд и кожное воспаление, являющихся кардинальными симптомами данного заболевания [118, 125]. Семейный стресс, связанный с уходом за ребенком со средней степенью тяжести течения атопического дерматита, значительно превышает стресс, вызванный уходом за ребенком с 1 типом сахарного диабета [182]. Кроме того, материальный ущерб от этого заболевания является значительным, поскольку лечение атопического дерматита -серьезная финансовая проблема для семьи и здравоохранения в целом [84].

У большей части больных заболевание может продолжаться всю жизнь [9, 133]. Данные о полном клиническом выздоровлении атопического дерматита различны и колеблются от 17 до 30% [9].

Атопический дерматит является первой клинической манифестацией «аллергического марша» и существенным фактором риска- формирования аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей [84, 124]. Примерно у 40% детей с атопическим дерматитом кЗ:4 годам развивается бронхиальная астма [17, 34]. Кроме того, такие дети чаще имеют более тяжелое течение бронхиальной астмы, чем пациенты, страдающие только астмой [84]. Увеличение числа больных, имеющих сочетанную аллергическую патологию, является особенностью наступающего столетия [78].

Большинство исследователей прогнозируют дальнейший рост аллергии, что диктует поиск новых путей решения проблемы, в частности — внедрение современных методов профилактики [78]. Наиболее эффективной является первичная профилактика, призванная предупредить развитие аллергии, в то время как вторичная или третичная профилактика имеют своей целью облегчить тяжесть течения или снизить риск развития осложнений уже имеющихся аллергических заболеваний [19]. Поскольку иммунная система начинает формироваться внутриутробно, сенсибилизация возможна еще в период беременности и превентивные меры стоит предпринимать уже в этот период [72]. Многочисленные исследования показывают, что при воздействии аллергенов на организм беременной женщины у плода происходит активация Т-клеточного иммунитета по пути Th2 [159, 206]. Это способствует более раннему проявлению атопического иммунного ответа у новорожденного, особенно имеющего генетическую предрасположенность к развитию атопических заболеваний [180]. Поэтому своевременная диагностика и контроль аллергической патологии у женщины необходимы для улучшения течения беременности и минимизации риска развития аллергических заболеваний у ребенка [71].

Цель исследования

Изучение состояния здоровья детей раннего возраста с внутриутробной сенсибилизацией в анамнезе, разработка эффективной схемы первичной профилактики аллергии у детей.

Задачи исследования

1. Изучить состояние здоровья, аллергологический статус и уровень «явной» и «скрытой» сенсибилизации беременных, проживающих в г. Перми и Пермском крае, модернизировать алгоритм их обследования.

2. Определить частоту формирования аллергической патологии и состояние здоровья детей от женщин с «явной» и «скрытой» сенсибилизацией.

3. Изучить особенности клинических проявлений аллергии и уровень сенсибилизации у исследуемых групп детей.

4. Разработать специальную схему первичной профилактики аллергии у детей.

Научная новизна

Впервые изучены распространенность аллергической патологии, уровень «явной» и «скрытой» сенсибилизации среди беременных женщин Пермского края.

Определена частота формирования аллергических заболеваний у детей, рожденных женщинами с «явной» и «скрытой» сенсибилизацией.

Уточнены критерии включения детей в группу повышенного риска по аллергической патологии (VI). Выявлена прямая корреляционная связь между атопическим дерматитом и отягощенным аллергическим анамнезом по отцу. Установлена также прямая зависимость атопического дерматита от раннего искусственного вскармливания, дисбактериоза кишечника, хламидийного инфицирования матери во время беременности.

Разработана специальная схема первичной профилактики аллергии у детей, показана ее клиническая и лабораторная эффективность.

Впервые проведен сравнительный анализ двух схем первичной профилактики аллергии (традиционной и оригинальной), доказана эффективность предложенной методики.

Практическая значимость

Предложен вариант комплексного обследования, включающий аллергологическое, для беременных женщин Пермского края.

Определены клинико-лабораторные особенности аллергических заболеваний у детей от женщин со «скрытой» и «явной» сенсибилизацией.

Выявлены дополнительные критерии включения детей в VI группу риска (по аллергической патологии), предложено расширение объема исследований у детей данной группы.

Внедрена в практику эффективная схема первичной профилактики аллергии у детей. Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе женских консультаций, детских поликлиник и стационаров.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для беременных женщин Пермского региона характерна значительная распространенность аллергических заболеваний, а также «скрытой» сенсибилизации.

2. Высокая частота манифестации атопического дерматита и повышенного уровня иммуноглобулина Е на первом году жизни является особенностью детей г. Перми.

3. Проведение первичной профилактики аллергических заболеваний у детей обоснованно, клинически эффективно, сопровождается положительной динамикой лабораторных показателей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе женской консультации Индустриального района г. Перми, ГДКБ №13, ГДКБ №15, ГДКП №5, а также в учебном процессе кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии педиатрического факультета.

Апробация работы и публикации Основные положения работы обсуждены на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Проблемы сохранения здоровья в образовательном процессе» (Анталья - Шарджа, 2005), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы» (Рим, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Нижний Новгород, 2007), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» (Пермь, 2006); на межкафедральных заседаниях по педиатрии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. ЕА. Вагнера Росздрава (2008).

По теме диссертации имеется 8 научных работ (8 статей, из них 2 - в рекомендуемых ВАК изданиях).

Объем и структура диссертации Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 9 рисунков, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 209 источников, из них 155 отечественных и 54 зарубежных авторов.

выводы

1. Выявлена высокая распространенность аллергических заболеваний среди беременных женщин Пермского края (12,1-19,7%). В структуре аллергической патологии у беременных преобладают аллергодерматозы (59,0%) и аллергический ринит (53,8%). Обнаружена высокая частота «скрытой» сенсибилизации беременных (54,7%), при которой женщины не подозревают о своей принадлежности к группе высокого риска развития аллергических заболеваний у новорожденного и, соответственно, не проводят никаких профилактических мероприятий. Маркерами «скрытой» сенсибилизации являются повышенные уровни общего и специфических IgE.

2. Установлена высокая частота манифестации атопического дерматита на первом году жизни у детей, рожденных от женщин как с «явной», так и «скрытой» сенсибилизацией (54,7% и 51,2% соответственно). Особенностью клинической картины атопического дерматита у этих детей является преобладание гиперемии (56,1%), сухости кожи (57,9%), гнейса (56,1%). У 44,7% детей с атопическим дерматитом обнаружен повышенный уровень общего IgE, специфические IgE-антитела определены в 14,3% случаев.

3. Выявлена высокая реализация VI группы риска у детей во всех группах (в основной группе - 215,0%, в группе сравнения - 193,9%, в контрольной группе - 180,0%), что требует уточнения критериев включения детей в эту группу с целью более тщательного наблюдения и проведения соответствующих профилактических мероприятий.

4. Предложенная первая схема первичной профилактики аллергической патологии у детей (Карбактин, Сана-Сол) дает недостаточный клинический и иммунологический эффект. Однако атопический дерматит в основной группе диагностируется реже (50,0% против 68,2% в контрольной группе), диффузное поражение кожи, тяжелое течение кожного аллергического процесса не встречается, имеется тенденция к более низкому среднему уровню эозинофилов (232,56±51,85 и 342,25±69,68 в контрольной группе), не обнаруживается сенсибилизация к определяемым аллергенам.

5. Схема первичной профилактики аллергии у детей с применением энтеросорбента (Карбопект) и пробиотика (Лактобактерин) является высоко эффективной и безопасной. Дети, рожденные от матерей, получивших данную схему первичной профилактики аллергических заболеваний, достоверно чаще имеют начальную стадию атопического дерматита (80,0% против 33,3% в контрольной группе (р<0,05) и 40,0% в основной группе), его легкое течение, более благоприятную морфологическую картину. В группе сравнения отмечается тенденция к более редкой встречаемости аллергических высыпаний на первом году жизни, реже диагностируется атопический дерматит (45,5% против 68,2% в контрольной группе и 50,0% в основной группе), чаще формируется локализованный аллергический процесс, не выявляется аллергического поражения слизистых. Проведенная антенатальная профилактика оказывает влияние на иммуно-аллергологические показатели: не обнаруживается сенсибилизация к определяемым аллергенам, имеется тенденция к более низкому среднему уровню эозинофилов и общего IgE у детей.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Всем беременным женщинам с целью выявления «скрытой» сенсибилизации рекомендовано проводить аллергологический скрининг, включающий определение общего IgE и аллергенспецифических антител к наиболее часто встречающимся аллергенам, с последующей консультацией аллерголога.

2. При наличии клинических проявлений аллергии у беременной женщины, выявлении «скрытой» сенсибилизации необходимы профилактические мероприятия:

• назначение индивидуальной гипоаллергенной диеты,

• гипоаллергенного быта,

• Карбопект 2 таблетки 3 раза в день в течение 7 дней,

• Лактобактерин 5 доз 2 раза в день в течение 21 дня.

Схему рекомендуется проводить в сроке беременности 20-28 недель 12 раза с интервалом 1 месяц.

3. С целью более эффективного наблюдения детей повышенного риска по аллергической патологии рекомендуется расширить критерии включения в VI группу за счет «дисбактериоза кишечника» и «хламидийного инфицирования матери во время беременности», уточнить фактор «неправильная организация питания ребенка», выделив «раннее искусственное вскармливание», и фактор «отягощенный аллергический семейный анамнез», выделив «отягощенный аллергический анамнез по отцу».

4. Учитывая выявленную прямую зависимость атопического дерматита от дисбактериоза кишечника и хламидийного инфицирования матери во время беременности, рекомендовано обследование детей с VI группой риска на дисбактериоз кишечника и хламидиоз в наиболее ранние сроки (на первом месяце жизни).

5. В целях ранней диагностики и адекватной терапии аллергических заболеваний все дети раннего возраста с высоким риском внутриутробной сенсибилизации должны быть обследованы на общий IgE.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Начало XXI века характеризуется вызывающим тревогу ростом числа больных с различными аллергическими заболеваниями [60]. По данным ВОЗ, около 30% населения земного шара страдает аллергической патологией, что в настоящее время рассматривается как неинфекционная эпидемия [109]. Наблюдается постоянное увеличение числа случаев лекарственной и пищевой аллергии, отмечается повышение показателей смертности от бронхиальной астмы, анафилактического шока, ангионевротического отека в области гортани, а также острых токсико-аллергичесьсих реакций [117]. Несмотря на то, что аллергия известна человеку более двух с половиной тысяч лет, в современном мире проблемы, связанные с вопросами диагностики, терапии и профилактики аллергической патологии, остаются весьма актуальными [37].

Тревожными являются данные о росте аллергических заболеваний среди детей. Установлено, что в крупных промышленных городах России распространенность аллергических болезней в детской популяции составляет от 10 до 40% [4]. В структуре аллергической патологии в настоящее время преобладающими являются атопические болезни [15]. Наиболее частые клинические проявления атопии - бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, поллинозы [15]. Эти заболевания при раннем дебюте могут оказать выраженное негативное влияние на процессы роста и развития ребенка, особенно в течение первого года жизни [174].

Согласно современным данным, процесс становления атопии, или дифференцировки неонатальной иммунной системы по пути Th2, начинается еще до рождения ребенка [110]. Взаимодействия на уровне мать-плацента-плод, находясь в настоящее время в фокусе научных интересов, несут в себе потенциальный ответ на вопрос о возможности первичной профилактики атопии [110].

Таким образом, целью настоящей работы было изучение состояния здоровья детей раннего возраста с внутриутробной сенсибилизацией в анамнезе, разработка эффективной схемы первичной профилактики аллергии у детей.

Для достижения обозначенной цели было обследовано 703 беременных женщин, проживавших в г. Перми и Пермском крае, и 107 детей, рожденных от этих женщин. Работа выполнена в 2005-2007 гг. Основную группу составили 425 беременных женщин, проходивших реабилитацию в санатории-профилактории «Родник» и получивших первую схему антенатальной профилактики аллергических болезней, и 35 детей, рожденных от этих женщин. В группу сравнения вошли 22 беременные женщины, получившие вторую схему пренатальной профилактики аллергических заболеваний, и 22 ребенка, рожденные от этих женщин. Контрольную группу составили беременные женщины, не получавшие первичной профилактики аллергической патологии (256 чел.), и дети, рожденные от этих женщин (50 чел.). Для оценки эффективности предлагаемых схем первичной профилактики аллергии в основной и контрольной группах выделены подгруппы женщин с установленным диагнозом аллергического заболевания. Дальнейшее исследование проводилось в парах (мать-ребенок).

Анализ распределения беременных женщин по социальному статусу обнаружил преобладание служащих (в основной группе — 31,8%, в группе сравнения - 72,7%, в контрольной группе - 59,0%) и домохозяек (в основной группе - 31,8%, в группе сравнения - 18,2%, в контрольной группе - 23,8%). Средний возраст женщин в основной группе составил 24,09±0,24 года, в группе сравнения - 27,00±1,68 лет, в контрольной группе - 25,56±0,30 лет. Первобеременными были 41,3% женщин в основной группе, 62,5% - в группе сравнения, 40,0% - в контрольной группе. Отягощенное течение беременности отмечено у всех женщин. Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез выявлялся у 2/3 беременных основной и контрольной групп, 1/2 женщин группы сравнения, преобладали предшествовавшие аборты (в основной группе — 50,0%, в группе сравнения — 37,5%, в контрольной группе - 44,4%). Патология беременности заключалась в угрозе прерывания (в основной группе - 38,2%, в группе сравнения - 62,5%, в контрольной группе - 35,6%), анемии беременных (в основной группе -52,9%, в группе сравнения - 25,0%, в контрольной группе - 42,2%), токсикозе (в основной группе - 23,5%, в группе- сравнения - 25,0%, в контрольной группе - 13,3%), наличии воспалительных заболеваний половой системы (в основной группе - 29,4%, в группе сравнения - 12,5%, в контрольной группе - 42,2%). Соматический статус наблюдаемых беременных женщин отличался высокой частотой патологии мочевыделительной системы (в основной группе - 29,4%, в группе сравнения

- 12,5%, в контрольной группе - 28,9%), пищеварительного* тракта (в основной группе - 47,1%, в группе сравнения — 50,0%, в контрольной группе

31,1%), синдрома вегетативной дистонии (в основной группе - 26,5%, в группе сравнения - 37,5%, в контрольной группе - 35,6%). Кроме того, в основной и контрольной группах часто диагностировались изменения со стороны органа зрения (миопия) (26,5% и 33,3% соответственно). Обращала на себя внимание полиорганность поражения у всех женщин в группе сравнения, у 85,2% - в основной группе, у 61,0% - в контрольной группе. ОРВИ во время беременности перенесли 42,9% наблюдаемых в основной группе, 81,8% - в группе сравнения, 60,0% - в контрольной группе. Хламидийная инфекция диагностирована у 20,6% беременных в основной группе, у 25,0% - в группе сравнения, у 15,6% - в контрольной группе. Большинство женщин были первородящими (в основной группе — 79,4%, в группе сравнения - 75,0%, в контрольной группе - 75,6%). Различная патология родов отмечена у 2/3 женщин основной и контрольной групп и у 1/2 женщин группы сравнения. Наиболее часто диагностировалась слабость родовой деятельности (в основной группе - 41,2%, в группе сравнения -37,5%, в контрольной группе - 26,7%). Оперативные роды были в 26,5% случаев в основной группе, в 25,0% - в группе сравнения, в 20,0% - в контрольной группе.

По данным анкетирования и анализа медицинской документации была выявлена высокая распространенность среди беременных женщин аллергических заболеваний (в основной группе - 19,7%, в контрольной группе - 12,1%, в группе сравнения все женщины имели аллергические болезни). Анализ структуры аллергической патологии обнаружил высокую частоту аллергодерматозов (в основной группе - 68,0%, в группе сравнения -90,9%, в контрольной группе - 29,0%) и аллергического ринита (в основной группе - 72,0%, в группе сравнения - 18,2%, в, контрольной группе — 64,5%). 2-3 аллергических заболевания' с поражением 1 или нескольких систем встречались у 72,0% женщин в основной группе, у 18,2% - в группе сравнения, у 16,1% - в контрольной группе. Однократные аллергические кожные проявления имели 20,5% беременных основной* группы и 17,6% женщин контрольной группы.

Повышенный уровень общего IgE отмечался у 15,5% женщин в основной группе, у 18,2% - в группе сравнения^ у 20,9% - в контрольной группе. Проведен анализ частоты выявления повышенного уровня IgE у женщин в зависимости от места проживания. Наибольшая частота гипериммуноглобулинемии Е оказалась у беременных из городов с повышенной антропогенной нагрузкой: Александровск (38,1%), Чусовой (27,8%), Березники (26,1%), Оса (20,0%), Чердынь (20,0%).

У всех обследованных женщин определена высокая сенсибилизация к домашней пыли (в основной группе - 86,8%, в группе сравнения - 100,0%, в контрольной группе - 97,7%) и яйцу (в основной группе - 77,0%, в группе сравнения - 81,8%, в контрольной группе - 90,7%). В группе сравнения и в контрольной группе выявлена высокая сенсибилизация к миксту пыльцы деревьев (81,8% и 93,0% соответственно) и перу подушки (81,8% и 90,7% соответственно). В основной группе сенсибилизация к миксту пыльцы деревьев и перу подушки встречалась реже (45,3% и 30,2% соответственно).

В группе сравнения обнаружена высокая сенсибилизация к курице (81,8%), в основной и контрольной группах данная сенсибилизация определялась реже (14,7% и 53,5% соответственно). Обращала на себя внимание поливалентность сенсибилизации у 88,0% женщин основной группы, у всех беременных контрольной группы и группы сравнения.

При определении аллергенспецифических IgE- и IgG-антител во всех группах выявлено существенное отличие полученных результатов от данных анкетирования, что подчеркивает необходимость использования более объективных методов диагностики аллергической настроенности организма.

Нами была обнаружена высокая частота «скрытой» сенсибилизации беременных (54,7%), при которой женщины не подозревали о своей принадлежности к группе высокого риска развития аллергических заболеваний у новорожденного и, соответственно, не проводили никаких профилактических мероприятий. Среди условно здоровых беременных основной группы, не имевших никаких аллергических проявлений по данным анамнеза, было сенсибилизировано к домашней пыли 88,2% женщин, к миксту пыльцы деревьев - 46,1%, к перу подушки - 32,9%, к курице - 15,8%, к яйцу - 80,3%. В контрольной группе у условно здоровых беременных сенсибилизация к домашней пыли и миксту пыльцы деревьев выявлялась во всех случаях, к перу подушки - в 95,2%, к яйцу — в 85,7%, к курице - в 47,6%.

Для антенатальной профилактики аллергопатологии мы использовали 2 схемы: первая включала в себя энтеросорбент Карбактин и поливитаминный препарат Сана-Сол; вторая - энтеросорбент Карбопект и пробиотик Лактобактерин. Кроме того, женщинам с аллергическими заболеваниями мы рекомендовали соблюдение индивидуальной гипоаллергенной диеты и гипоаллергенного быта (приложение 2, 3).

Следующий этап работы заключался в обследовании детей, рожденных от наблюдаемых женщин.

В период новорожденности у этих детей наиболее часто выявлялись токсическая эритема (в основной группе - в 35,3% случаев, в группе сравнения - в 36,4%, в контрольной группе - в 44,0%), конъюгационная желтуха (в основной группе - в 26,5% случаев, в контрольной - в 20,0%) и дакриоцистит (в основной группе - в 17,9% случаев, в группе сравнения - в 28,6%, в контрольной - в 17,1%). Большинство младенцев находились на грудном вскармливании (в основной группе - 77,1%, в группе сравнения -72,7%, в контрольной группе - 76,0%). На первом году жизни у детей часто диагностировались такие фоновые заболевания, как анемия (в основной группе - 46,9%, в группе сравнения - 33,3%, в контрольной группе - 47,6%), рахит (в основной группе - 54,3%, в группе сравнения - 36,4%, в контрольной группе - 46,0%), хронические расстройства питания (в основной группе -50,0%, в группе сравнения - 37,5%, в контрольной группе - 57,1%). Выявлена высокая частота перинатального поражения центральной нервной системы (в основной группе - 44,1%, в группе сравнения - 50,0%, в контрольной группе -64,4%), дисбактериоза кишечника (в основной группе - 62,9%, в группе сравнения - 45,5%, в контрольной группе - 70,0%), респираторной вирусной инфекции (в основной группе - 94,3%, в группе сравнения - 72,7%, в контрольной группе - 84,0%).

Аллергическая патология матери не оказала существенного влияния на соматический статус ребенка, так как при анализе заболеваемости детей первого года жизни, рожденных от женщин с «явной» и «скрытой» сенсибилизацией, не обнаружено достоверных отличий.

В результате проведенной работы выявлена высокая частота аллергических высыпаний у детей на первом году жизни во всех исследуемых группах (88,6% - в основной группе, 12,1% - в группе сравнения и 90,0% - в контрольной группе). Следует отметить, что эта информация была недостаточно отражена в первичной медицинской документации, что, возможно, связано с ослабленным вниманием педиатров к начальным стадиям аллергических заболеваний. По мнению Макаровой И.В. (2005), многие педиатры считают, что минимальные проявления атопического дерматита, возникшие на первом году жизни, бесследно исчезнут и не требуют лечения [82].

Первичная профилактика аллергии должна проводиться детям с выставленной VI группой риска (по аллергической патологии). В нашем исследовании эта группа риска была поставлена при рождении в основной группе 41,2% детей, в группе сравнения - 37,5%, в контрольной группе -50,0%. Обращала на себя внимание высокая реализация VI группы риска (в основной группе - 215,0%, в группе сравнения - 193,9%, в контрольной группе - 180,0%). Возможно, это связано с недостаточным спектром критериев включения детей в эту группу, поэтому мы считаем, что следует расширить критерии за счет «хламидийного инфицирования матери во время беременности» и «дисбактериоза кишечника» и уточнить фактор «неправильная организация питания ребенка», выделив «раннее искусственное вскармливание», и фактор «отягощенный аллергический семейный анамнез», выделив «отягощенный аллергический анамнез по отцу». Это заключение сделано, исходя из установленной нами прямой корреляционной связи средней силы между атопическим дерматитом и дисбактериозом кишечника (в основной группе - rs=0,47, р=0,004), атопическим дерматитом и хламидийным инфицированием матери во время беременности (в основной группе - rs=0,44, р=0,009; в группе сравнения -rs=0,43, р=0,047). Выявлена также прямая зависимость атопического дерматита от раннего искусственного вскармливания (в основной группе -rs=0,37, р=0,029; в группе сравнения - rs=0,50, р=0,018) и наличия аллергических заболеваний у отца (в основной группе - rs=0,42, р—0,013; в группе сравнения - rs=0,16, р=0,5).

В нашем исследовании обнаружено, что аллергический процесс манифестировал у большинства обследованных в первые 3 месяца жизни (в основной группе - в 67,7% случаев, в группе сравнения - в 75,0%, в контрольной группе - в 77,8%), что подчеркивает необходимость более тщательного контроля появления аллергической симптоматики в этот возрастной период. Манифестация аллергии чаще была вызвана пищевыми аллергенами (в основной группе - в 77,4% случаев, в группе сравнения — в 50,0%, в контрольной группе — в 85,4%), это требует большего внимания к вопросам питания кормящей женщины, рационального вскармливания ребенка.

Обращает на себя внимание высокая частота выявления на первом году жизни атопического дерматита (в основной группе - в 48,6% случаев, в группе сравнения - в 45,5%, в контрольной группе - в 60,0%). Атопический дерматит встречался практически с одинаковой частотой у детей от женщин с «явной» и «скрытой» сенсибилизацией (54,7%) и 51,2% соответственно), что подчеркивает мультифакторность генеза аллергической патологии. В основной и контрольной группах превалировало среднетяжелое течение атопического дерматита (58,8% и 56,6% соответственно), в группе сравнения - легкое (80,0%). В большинстве случаев преобладал ограниченный характер поражения (в основной группе - 58,8%, в группе сравнения - 100,0%, в контрольной группе - 60,0%). Кожные высыпания возникали преимущественно на лице (в основной группе - в 47,1% случаев, в группе сравнения - в 20,0%, в контрольной группе - в 46,7%), волосистой части головы (в основной группе - в 22,9% случаев, в группе сравнения - в 80,0%, в контрольной группе - в 53,3%) и нижних конечностях (в основной группе - в 52,9% случаев, в контрольной группе - в 30,0%). В основной и контрольной группах у большинства детей диагностировалась стадия выраженных изменений (58,8% и 63,3% соответственно), в группе сравнения - начальная стадия (80,0%). Морфологическая картина кожного аллергического процесса была разнообразна. Однако во всех группах часто выявлялись гнейс (в основной группе - в 22,9% случаев, в группе сравнения — в 36,4%, в контрольной группе - в 32,0%) и полиморфная аллергическая сыпь (в основной группе - в 34,3% случаев, в группе сравнения - в 36,4%, в контрольной группе - в 38,0%). Кроме того, в основной и контрольной группах отмечались гиперемия (34,3% и 36,0% соответственно) и сухость кожи (51,4% и 40,0% соответственно).

Во всех группах обследуемых на первом году жизни определена высокая частота гипериммуноглобулинемии Е (в основной группе - в 31,8% случаев, в группе сравнения - в 42,9%, в контрольной группе — в 39,4%). Однако аллергенспецифическая IgE-сенсибилизация встречалась реже: в основной группе дети были сенсибилизированы к перу подушки (9,5%) и яйцу (14,3%), в контрольной группе - к курице (3,2%), яйцу (16,1%), домашней пыли (3,2%) и миксту пыльцы деревьев (6,5%), в группе сравнения сенсибилизация к исследуемым аллергенам не отмечалась. Возможно, следует расширить спектр определяемых аллергенов. В нашем исследовании у 44,7% детей с атопическим дерматитом выявлен повышенный уровень общего IgE, в 14,3% случаев имелись специфические IgE-антитела.

При изучении эффективности первой схемы первичной профилактики аллергии нами не было обнаружено достоверных отличий в течении аллергического процесса у детей, чьи матери получали и не получали первую схему антенатальной профилактики аллергии. Однако атопический дерматит диагностировался реже в основной группе, чем в контрольной (50,0% против 68,2%). Диффузное поражение кожи, тяжелое течение кожного аллергического процесса не встречалось среди детей основной группы. Имелась тенденция к более низкому среднему уровню эозинофилов, не обнаруживалась сенсибилизация к определяемым аллергенам (в сравнении с контрольной группой).

Первичная профилактика аллергических болезней с использованием энтеросорбента Карбопект и пробиотика Лактобактерин показала значимую клиническую эффективность. Дети, рожденные от матерей, получивших вторую схему антенатальной профилактики аллергических заболеваний, достоверно чаще имели начальную стадию атопического дерматита (80,0% против 33,3% в контрольной группе (р<0,05) и 40,0% в основной группе), его легкое течение (80,0% против 33,3% в контрольной группе (р<0,05) и 40,0% в основной группе). У детей группы сравнения обнаруживалась более благоприятная морфологическая картина: реже встречались гиперемия (9,1% против 54,5% в контрольной группе (р<0,01) и 40,0% в основной группе (р<0,05)) и сухость кожи (18,2% против 50,0% в контрольной группе и 65,0% в основной группе (р<0,01)), не выявлялись лихенизация и бактериальные осложнения. Манифестация аллергического процесса в этой группе реже вызывалась пищевыми аллергенами (50,0% против 90,0% в контрольной группе (р<0,05) и 88,9% в основной группе (р<0,05)). У детей группы сравнения отмечалась тенденция к более редкой встречаемости аллергических высыпаний на первом году жизни (72,7% против 95,5% в контрольной группе и 90,0% в основной группе), у них реже диагностировался атопический дерматит (45,5% против 68,2% в контрольной группе и 50,0% в основной группе), чаще формировался локализованный аллергический процесс (100,0% против 60,0% в контрольной группе и 60,0% в основной группе), реже обнаруживалось нарушение биоценоза кишечника (45,5% против 68,2% в контрольной группе и 70,0% в основной группе). Аллергическое поражение слизистых не диагностировалось в группе сравнения. Средний уровень эозинофилов в группе сравнения был ниже, чем в основной и контрольной группах (195,83±73,39 против 232,56±51,85 и 342,25±69,68 соответственно). Средний уровень общего IgE в группе сравнения был в 3,2 раза ниже, чем в контрольной группе, и в 2,2 раза ниже, чем в основной. Кроме того, у детей, матери которых получили вторую схему антенатальной профилактики, сенсибилизация к определяемым аллергенам не обнаруживалась.

Таким образом, нами разработана и предложена к внедрению новая схема антенатальной профилактики аллергической патологии у детей. Данная схема проста в применении, экономична, клинически эффективна.