Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Терапия бактериального вагиноза вне и во время беременности у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе

На правах рукописи

РГБ ОД

- 5 2С02

Азарова Ольга Юрьевна.

Терапия бактериального вагиноза вне и во время беременности у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе

14.00.01. - Акушерство и гинекология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 год.

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Т.А. Старостина Доктор медицинских наук, профессор A.C. Анкнрская

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, профессор И.С. Сидорова Доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Минкина

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения РФ.

Защита диссертации состоится «¿Р » L 2002г.

в У<7' часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (119992, г. Москва, ул. Б.Пироговская, д.2, строение 3). I

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Зубовская пл., д1)

Автореферат разослан 2002г.

Ученый секретарь ¡р ^J J Q,/ "У^ ^

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.М.Шулутко

f'jj. ■ 9JL ! 3 - '

Обшая характеристика работы Актуальность темы

Невынашивание беременности - одни из основных видов акушерской патологии. Частота этого осложнения остается стабильно высокой в течение многих лет, составляя 15 - 20% от обшего числа всех желанных беременностей (Слепцова С.И., 1991; Виктор В., 1991; Кулаков В.И, 1996; Berle Р., 1988).

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о многообразии этиологических факторов самопроизвольного аборта, а также о многофакторности их у одной и той же женщины (Виктор В., Вуд Э, 1991; Демидова Е.М., 1993; СидельниковаВ.М, 1994;КошеяеваН.Г., 1996). Одной га основных причин невынашивания беременности многие исследователи рассматривают персистирующую вирусную и бактериальную инфекцию (Коломейцева А.Г., 1992; Рассказова H.A., 1993, Гуртовой Б.Л., 1994; Kunsel W., 1989; Lamont R.F., 1993).

В последние годы на фоне ухудшения экологической обстановки, урбанизации общества, увеличения числа иммунодефицитных состояний, широкого распространения самолечения и зачастую бесконтрольного применения антибиотиков, наблюдается увеличение частоты инфекций, протекающих с участием условно-патогенных микроорганизмов (Кошелева Н.Г., 1996; Ялуха MB.,1993; Шендеров Б.А., 1998). Одним го проявлений дисбиоза является бактериальный вапшоз (БВ), занимающий лидирующее место среди вагинальных инфекций (Кира Е.Ф., 1995; Прилепская В.Н., 1996, Аиастасьева В.Г., 1997; Kent H.L., 1991; Eschenbach D.A., 1993). Частота выявления бактериального вагиноза в общей популяции женщин колеблется в широких пределах от 5% до 65% и зависит от степени риска обследуемых групп (Жукова Г.И, 1992; Кира Е.Ф., 1995; Kent H.L., 1991; Mead Р.В., 1993; Schmidt H., 2000). В популяции беременных женщин бактериальный вагиноз встречается в 10-26% случаев (Асцатурова O.P., 1998; KJufio С.А., 1995; Reiss M. А., 2000; McGregor JA, 2000).

Клиническое значение бактериального вагиноза является общепризнанным. При этой патологии в 2-6 раз увеличивается риск развитая таких осложнений, как самопроювольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода, а также послеродовых и послеабортных воспалительных заболеваний (Асцатурова O.P., 1998; Watts D.H., 1990; Eschenbach D.A, 1993; Gibbs R.S., 1993; SoperD.E., 1993; Lamont R.F, 1994).

Однако проблема БВ и невынашивания беременности в нашей стране остается еще мало изученной. Не уточнена частота БВ у пацияггок с угрозой прерывания беременности и у женщин группы риска невынашивания беременности. До настоящего времени отсутствуют эффективные методы лечения БВ во время беременности, особенно в 1 триместре, что связано с возможным неблагоприятным влиянием этиотропных препаратов на плод, не систематизированы принципы ведения пациенток, получавших терапию БВ вне и во время беременности. В доступной нам литературе мы не встретили работ, касающихся особенностей терапии БВ при сочетании с другими вагинальными инфекциями.

В связи с вышеизложенным, своевременная диагностика, оптимизация уже известных методов лечения БВ у женщин с невынашиванием беременности, выбор рациональной терапии при сочетании БВ с другими вагинальными инфекциями, поиск новых, безопасных для плода и эффективных препаратов во время беременности определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования: разработка конкурентоспособных комплексных методов терапии бактериального вагиноза вне и во время беременности у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе на основе микробиологической оценки влагалищного микроценоза.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить количественную характеристику и видовой состав микроценоза влагалища, частоту бактериального вагиноза у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе и высоким риском развития воспалительных осложнений.

2. Уточнить клинические и лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза.

3. Исследовать особенности общего иммунного статуса по показателям Т- и В-клеточного иммунитета при дисбиозе влагалища

4. Провести сравнительную оценку клинической и микробиологической эффективности разл!гчных методов терапии бактериального вагиноза вне беременности.

5. Разработать алгоршм терапии сочетанных форм бактериального вагиноза в зависимости от особенностей микроценозов влагалища.

6. Оценить лечебную эффективность и возможность применения современных этиотропных препаратов для лечения бактериального вагиноза во время беременности и определить тактику дальнейшего наблюдения этих пациенток.

Научная новизна

Впервые в данной работе проведено скрининговое обследование на наличие вульвовагинальных инфекций вне и в I триместре беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе, на основании которого определены особенности микроценоза влагалища у пациенток с невынашиванием беременности и выделены группы риска по развитию воспалительных осложнений во время беременности и родов.

На основе микробиологических методов исследования выявлена высокая частота БВ вне и во время беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе, выделены классическая (чистая) и сочеганные формы течения БВ.

Определена клиническая и микробиологическая эффективность ряда современных препаратов для лечения БВ вне и во время беременности, в зависимости от характера сопутствующей условно-патогенной микрофлоры.

На основании проведенного анализа течения процесса гесгадаи, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин, получивших

коррекцию дисбиоза влагалища и реабшпггашгонное лечение перед планируемой беременности и во время беременности, разработана тактика ведения женщин, страдшощих невынашиванием беременности и бактериальным вагинозом.

Праюпческая значимость

На основании проведенной работы разработана и апробирована система обследования и принципы комплексных лечебно-профилактических мероприятий по подготовке к планируемой беремешосщ направленных на снижение заболеваемости БВ и восстановление генеративной функции у женщин с невынашиванием в анамнезе и высоким риском воспалительных осложнений.

Показана эффективность и рациональность применения комплексной двухэтапной терапии БВ, включая этиотропную, антимиксггическую терапию и эубиотики, с целью профилактики рецидивов заболевания и снижения частоты кандидозных осложнений после окончания лечения.

Предложена схема лечения сочетанных форм БВ в зависимости от особенностей микроценоза влагалища и наличия сопутствующей вагинальной инфекции.

Разработана тактика ведения беременных, страдающих БВ и невынашиванием беременности, и определены эффективные и безопасные методы лечения БВ на ранних сроках гестациошюго периода

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Частота выявления бактериального вагиноза среди женщин с невынашиванием в анамнезе вне беременности составляет 38,4%, в I триместре беременности - 33,4%, что свидетельствует о широком распространении данной патологии и обосновывает необходимость проведения всем женщинам с акушерским анамнезом, отягощенным невынашиванием, скринингового исследования микроценоза влагалища на наличие бактериального вагиноза

2. Сочетанный двухэтапный метод терапии БВ («Флагил», «Дифлюкан», «Ашлакт») обладает высоким клиническим и микробиологическим эффектом, позволяет избежать кандидозных осложнений терапии и в 3 раза снизить частоту рецидивов БВ в отдаленном периоде.

3. Лечение БВ при беременности следует проводить с момента постановки диагноза - в I триместре беременности эффективно использование вагинальных свечей «Бегацин», во П триместре - «Флагил».

4. Комплекс разработанных диагностических и лечебных мероприятий у женщин с невынашиванием беременности и БВ при подготовке к планируемой беременности и на ранних сроках гестации позволяет в 2 раза снщтъ частоту БВ во время беременности и у 85,3% женщин с невынашиванием в анамнезе благополучно завершить очередную беременность.

Апробация материалов диссертации

• Апробация диссертации проводилась на расширенной научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 27 июня 2001г.

Материалы диссертации представлены на: 15 Международном конгрессе гинекологов и акушеров (Дания, Копенгаген, 1997); на юбилейной научно-практической конференции акушеров - гинекологов Московского региона, посвященной 70-летию гинекологического отделения ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2000).

Публикация результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит го введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, пракгаческих рекомендаций, указателя литературы, содержащего 57 отечественных и 113 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 46 таблицами и 6 рисунками.

Содержание работы Материалы исследования

На первом этапе исследования для определения частоты различных форм вульвовапшальной инфекции у женщин группы риска по невынашиванию беременности проведено скринннговое обследование 635 пациенток. Средний возраст обследованных женщин составил 28,9±4,3 лет. Все женщины предъявляли жалобы на невынашивание беременности и имели высокий риск развития воспалительных осложнений.

1 клиническая группа - 315 женщин вне беременности, обратившихся в поликлиническое отделение клиники акушерства и гинекологии ММА им.И.М.Сеченова для уточнения причины выкидышей. По программе обследования супружеских пар с невынашиванием беременности им проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. Выявленные особенности микроценозов влагалища послужили основанием для выделения основной группы, которая составила 121 пациентку с бактериальным вагинозом, и контрольной группы, куда были включены 97 женщин с нормоценозом влагалища В этих грушах проведен сравнительный анализ характера жалоб, клинико-лабораторных данных, показателей общего иммунного статуса.

П клиническая группа - 320 беременных женщин со сроком гесгации от 4 до 12 недель и невынашиванием беременности в анамнезе, которые находились в акушерском стационаре клиники планирования семьи ММА им. RM. Сеченова по поводу осложненного течения данной беременности, наступившей без предварительного обследования и корригирующей медикаментозной терапии.

При длительном наблюдении за пациентками I клинической группы у 85 женщин в течение 6 месяцев после проведенного обследования и соответствующего реабилитационного лечения наступила беременность. В сроке гестации от 4 до 12 недель им было проведено исследование микроценоза влагалища, с целью определения частоты вульвовагинальных инфекций в I триместре беременности после проведенной медикаментозной коррекции выявленных нарушений до наступления беременности. Этих 85 беременных женщин мы включили в Ш клиническую группу. Ш группа явилась группой сравнения для П группы, так как позволила выявить различия в частоте вульвовагинальных инфекций, особенностях течения и исходах беременности у женщин группы риска по невынашиванию, которым реабилитационное лечение проведено при подготовке к беременности и у женщин, первично обратившихся к врачу в связи с появлением признаков угрожающего выкидыша при очередной беременности.

На втором этапе работы у 117 пациенток вне беременности и у 78 беременных женщин проведена сравнительная оценка эффективности различных методов местной терапии бактериального вашноза

Методы исследования

Клиническое обследование начинали со сбора анамнестических данных и проведения общеклинического обследования.

Ультразвуковое исследование вне беременности включало измерение размеров матки и яичников, исследование структуры эндо- и миометрия, фолликулярного аппарата яичников. Во время беременности с помощью УЗИ уточняли срок беременности, регистрировали сердцебиение плода, выявляли аномалии развшия плода определяли состояние и расположение хориона

Вне беременности определяли концентрации гормонов в периферической крови на 22-24 день цикла (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, кортизол, прогетсерон, эстрадиол, I'll, ТЗ, Т4, AT к TT, DHA-S), во время беременности

- (17 OH-Pg, DHA-S, ИГ, ТЗ, Т4, HCG). Всем пациенткам выполнены гемостазиологические исследования показателей плазменного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, продуктов деградации фибрина и фибриногена, коагуляционные тесты на наличие волчаночного антикоагулята, антител к фосфолипидам, определение специфических анпггел к цитомегаловирусу, токсоплазмам, ВПГ I и П типов методом иммуноферментного анализа Определение в соскобе из цервикального канала ДНК Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum проводили методом полимеразной цепной реакшш. Для выделения Chlamydia trachomatis из патологического материала использовали метод полимеразной цепной реакции и перевиваемую клеточную линию McCoy.

Специальные методы исследования, использованные в данной работе для оценки микроценоза влагалища и общего иммунного статуса, включали:

- микроскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму.

- культуральное исследования содержимого заднего свода влагалища и цервикального канала на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и

лактобациллы. Степень микробной обсемененности определяли методом секторального посева отделяемого влагалища на 5 % кровяной агар, среду Сабуро и среду MPC. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым методикам. - Исследование иммунокомпетентных клеток в периферической крови включало относительное (в %) содержание субпопулядай лимфоцитов фенотипа CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD71, проводимое на проточном лазерном шпометре FACScan фирмы "Becton Dickinson" (США). Фагоцитарную активность нейгрофиллов определяли с использованием частиц латекса

Пациенткам с БВ вне беременности, получавшим препараты, с целью лечения заболевания, проводили два контрольных микробиологических исследования: первое - на 7-10 день после лечения и второе - через 3 месяца Во время беременности первое контрольное исследование проводили через 7-10 дней после терапии БВ и далее на протяжении всей беременности с интервалом 1 месяц с момента первого взятия материала и через 2 и 6 месяцев после родов.

Статистические методы

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на компьютере системы ШМ с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки "Ехсе11-5.0" и "Statistica". Достоверность различий между сравниваемыми группами определялась по критерию Стыодента при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе анамнестических данных, результатов клинико-лабораторного обследования отмечено, что больные I, П и Ш групп достоверно не отличались по возрасту, наследственности, экстрагенитальной и сопутствующей генигапьной патологии, характеру менструальной функции. В среднем на каждую женщину в I груше приходилось 2,2 самопроизвольных выкидыша, во П группе - 2,4 и в Ш группе - 2,3 (р>0,05). Во всех трех группах подавляющее большинство гесгационных потерь (71,4-74,5%) происходило в сроках от 5 до 12 недель беременности.

У всех беременных П группы в момент первого посещения диагностирован угрожающий выкидыш, из них у 157(49,1%) больных при УЗИ определена частичная отслойка плодного яйца. Достоверно реже признаки угрозы прерывания беременности при первичном обследовании отмечены у женщин Ш группы: 84,7% беременных предъявляли жалобы на боли внизу живота и у 34,1% женщин при УЗИ выявлена ретрохориальная гематома (р<0,05).

Проведенное комплексное лабораторное обследование, включающее микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, и посев содержимого влагалища на факультативно анаэробную группу бактерий, грибы и лактобациллы позволило систематшировать все имеющиеся критерии диагностики распространенных форм вульвовагинигов и выделить 6 основных типов состояния микроценоза влагалища у обследованных женщин:

• Нормоценоз - Умеренное (105-108 КОЕ/мл, ~ 100 микробных клеток в поле зрения при увеличении с иммерсией) общее количество микроорганизмов во влагалищном отделяемом, при абсолютном доминировании лактобацилл; единичные лейкоциты в поле зрения; отсутствие "ключевых" клеток, шор и мицелия; содержание условно-патогенных млкрооргашвмов не более 104 КОЕ/мл. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища в репродуктивном возрасте.

• Промежуточный вариант - Умеренное или скудное (менее 104 КОЕ/мл и менее 100 микробных клеток в поле зрения при увеличении с иммерсией) количество микроорганизмов ро влагалищном отделяемом; умеренное или сниженное количество лактобактерий и наличие грамотрщательных палочек, грамположительных кокков; единичные лейкоциты в поле зрения; выделение факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов в умерешюм титре (103-105 КОЕ/мл). Этот тип микроценоза мы относили условно к норме.

• Бактериальный вапшоз классическая (чистая) форма - Большое или массивное общее, количество бактерии (более Ю8 КОЕ/мл и более 1000 микробных клеток в поле зрения при увеличении с иммерсией) с абсолютным домишфованием морфотипов бактероидов, мобилункус, гарднерелл (полиморфные грамвариабельные палочки и кокки); отсутствие лактобацилл или единичные в редких полях зрения; выявление "ключевых" клеток; отсутствие лейкоцитов или единичные лейкоциты в поле зрения. При культуральном исследовании вагинального отделяемого отсутствие роста грибов, а выделение условно-патогенных бактерий только в незначительном пире (менее 103 КОЕ/мл).

• Сочетанные формы бактериального вагипоза - Увеличенное число лейкоцитов; массивное или большое общее количество микроорганизмов, с преобладанием гарднерелл, бактероидов; наличие "ключевых "клеток среди эпителиальных клеток поверхностных и промежуточных слоев; обнаружение мицелия, бластоспор или грамположительных кокков; при культуральном исследовании выявление роста грибов или большого количества условно-патогенных микроорганизмов.

• Кандидозпын вагинпт - Большое количество лейкоцитов (более 11 лейкоцитов в поле зреши), макрофагов, эпителиальных клеток поверхностных и промежуточных; умеренное или большое количество лактобактерий, наличие псевдомицелия, бластоспор при микроскопическом исследовании и рост гриба на средах.

• Неспецифическин вагинит - Большое количество лейкоцитов, эпителиальных клеток; умеренное количество микроорганизмов с доминированием условно-патогенной микрофлоры над лактобациллами; выявление грамположительных кокков или грамотрицательных колиформных палочек; отсутствие трихомонац, бластоспор, псевдомицелия, гонококков; высокий татр условно-патогенных микроорганизмов 105 -109 КОЕ/мл.

Проведенное нами скрининговое исследование показало, что среди больных с невынашиванием в анамнезе, вне беременности только у 39,3%

s

женщин состоите микроценоза влагалища можно характеризовать как условно норму, куда вошли пациентки с нормоценозом (30,8%) и промежуточным вариантом вагинального мазка (8,5%). Среди клинических вагинальных инфекций вне беременности преобладал бактериальный вагиноз, который диагностирован у 38,4% обследованных женщин, причем у 9,8% пациенток выявлено сочетание БВ с другими вагинальными инфекциями (рис 1).

При сравнительном анализе состояния микроценоза влагалища у женщин, обследованных и подготовленных к данной беременности (Ш группа), состояние микроценоза влагалища соответствовало норме достоверно чаще (р<0,01), чем в группе беременных, обследованных впервые (Б груша), 65,9% и 37Д% соответственно (рис. 2, рис. 3). Частота выявления бактериального вагиноза у женщин Ш группы, прошедших реабилитационное лечение перед наступлением беременности, была в 2 раза ниже (16,4%), чем во II группе женщин (33,5%) (р<0,01).

Данные о частоте БВ вне беременности и в I триместре беременности у женщин группы высокого риска по невынашиванию беременности, полученные нами, являются первыми в России и свидетельствуют о широком распространешш этого вида дисбиоза влагалища у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. Полученный нами показатель частоты БВ вне беременности значительно превышает частоту выявления БВ в общей популяции женщин детородного возраста Так, по данным зарубежных авторов, БВ встречается у 10-30% женщин в общей гинекологической практике, а по данным отечественных авторов - у 19-24% (Жукова Г.И., 1992; Кира Е.Ф., 1995; Kent H.L., 1991; Mead Р.В., 1993; Schmidt Н., 2000). Это, по-видимому, можно объяснить, во-первых, выборочной группой обследованных (в исследование входили только женщины с невынашиванием беременности в анамнезе); во-вторых, характером сопутствующей гениталыюй и эксграгенитальной патологии, общими и локальными изменениями в макроорганизме, которые ведут к самопроизвольному прерыванию желанных беременностей. Так, согласно полученным результатам, наиболее характерными анамнестическими данными для женщин обследуемых групп были: высокая частота хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов (43,4%); рецидивирующих вульвовапшитов (27,8%); фоновых заболеваний шейки матки (27,3%); хронического тонзиллита (30,5%); хронического цистита или пиелонефрита (16,5%). Это требовало в прошлом неоднократного применения системной антибактериальной терапии и могло привести к увеличению риска развития дисбиоза влагалища

Что касается частоты выявления кандидозного и неспецифического вульвовагинтов вне беременности, то частота их в нашем исследовании составила 12,4% и 9,8%. Частота выявления кандидозного вагинита во время беременности достоверно не отличалась в обеих группах (р>0,05) и составила 18,4% - во П группе и 14,1% - в Ш группе, что совпадает с данными, полученными другими отечественными и зарубежными исследователями (Акопян Т.Э., 1996; Асцатурова O.P.,1998;KlufioC.A„ 1995).

Рис. I. Характеристика микроценоза влагалища женщин I группы

неспецифический вагинит-\ 9.

кандидозныи вагинит 12.4%

промежуточный вариант / 8,6%

нормоценоэ 30,8%

бактериальный

---- вагиноз (БВ)

28,6%

Рис. 2. Характеристика микроценоза влагалища женщин II группы

неспецифический вагинит 6,3%

кандидозныи вагинит 18,4%

сочетанные формы БВ -6,6%

промежуточный вариант 4.7%

нормоценоэ 37,2%

бактериальный вагиноз (БВ) 26,9%

Рис. 3. Характеристика микроценоза влагалища женщин III группы

неспецифический вагинит 1,2%

сочетанные формы БВ -3,5%

бактериальный вагиноз (БВ) -12,9%

промежуточный вариант 2,4%

нормоценоэ 65,9%

Учитывая полученные нами показатели частоты распространения БВ у женщин с невынашиванием в анамнезе, литературные данные о возможности развития при этой патологии ряда осложнений в процессе беременности, родов и послеродового периода, обсуждение проблемы ускоренной диагностики БВ является особенно важной.

Анализируя сравнительные данные визуального осмотра слшистой влагалища, вагинального отделяемого женщин с БВ и женщин с нормальным состоянием влагалищного микроценоза, нами были выделены наиболее характерные клинические симптомы БВ: у 80% женщин количество вагинального отделяемого было обильным, у 65,6% - белого цвета, у 97,8% -гомогенные, у 65,6% женщин имелся характерный запах. Основными жалобами пациенток с БВ были: повышенное количество выделений га влагалища с неприятным запахом (у 38,9% женщин), зуд и жжение вульвы (у 14,4% женщин). У пациенток с сочетанной формой БВ спектр жалоб был шире, а клинические проявления более выраженные. Что, вероятно, связано с сопутствующей ваганальной инфекцией: так 58% женщин беспокоил сильный зуд и жжение вульвы, 54,8% больных отмечали обильные, жидкие выделения из половых путей, причем у 45,2% женщин выделения имели желтоватый оттенок, а у 29% - имелись хлопьевидные включения. При осмотре у 74,2% женшлн с сочетанной формой БВ слизистая влагалища была гиперемирована Следует отметить, что оценка клинической симптоматики и характера жалоб пациенток с БВ весьма затруднительна Во-первых, основные клинические симптомы, выделенные нами в процессе обследования группы женщин с бактериальным вагинозом неспецифичны, и могут встречаться при других вульвовапшальных инфекциях. Во-вторых, 54,4% обследованных женщин вне беременности и 65,3% беременных женщин с бактериальным вагинозом не предъявляли жалоб и, в-третьих, у 34,4% при визуальной оценке состояния влагалища характер выделений нельзя было отличить от нормы, то есть имело место бессимптомное течение бактериального вагиноза Поэтому, основываясь на собственных и полученных отечественными и зарубежными исследователями данных, в диагностике БВ мы использовали микроскопический метод изучешш вагинального мазка, окрашенного по Граму.

Наиболее характерной микроскопической картиной бактериального вагиноза было выявление в 100% вагинальных мазков «ключевых» клеток; в 75% - массивного общего количество микрофлоры; отсутствие или единичные лейкоциты в поле зрения в 71-81% мазков; наличие в 99% вагинальных мазков морфотипов бактероидов, гарднерелл или мобилункусов. Такая совокупность микроскопических признаков в 100% случаях позволяет диагностировать бактериальный вагиноз, в других группах сравнения (канцидозный вагинит, нормоценоз, промежуточный вариант мазка, неспецифический валяли) такое сочетание признаков достоверно не встречалась (р<0,01). Данные, полученные в ходе нашего исследования, согласуются с данными ряда авторов, считающих возможным использовать микроскопию вагинальных мазков, окрашенных по

Граму в качестве самостоятельного диагностического метода выявления БВ (Муравьева В.В., 1997; Nugent R.P., 1991, Spiegel СЛ., 1994; Tarn М.Т., 1998).

Однако, у 21% женщин вне беременности и у 13% беременных женщин, в отличие от классической микроскопической картины, характерной для БВ, имела место выраженная лейкоцитарная реакция, у 14,9% женщин выявлены почкующиеся дрожжевые клетки или фрагменты псевдомицелия гриба, у 14,815,9% - грамположительные кокки, '¡то, по нашему мнению, свидетельствует о этиологической роли полимикробных ассоциаций: облигатных анаэробов, гарднерелл, грибов или повышенного nnpa факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

По результатам культурального исследования наиболее часто при БВ в I группе женщин выделяли эпидермальный стафилококк (26,4%), непатогенные коринебактерии (18,2%), кишечную палочку (17,3%), энтерококк (13,2%), стрептококки группы В (11,6%). В 26% посевов концентрация выделенных культур достигала 105-108 КОЕ/мл, в остальных случаях -10 -104 КОЕ/мл. Во П группе женщин условно-патогенные бактерии выделяли несколько реже, так эпидермальный стафилококк выделен у 17,8% женщин с бактериальным вагинозом, коринебактерии - у 17,8%, энтерококк - у 5,6%, стрептококк группы В - у 2,8%. У 15,7% пациенток с бактериальным вагинозом I группы и у 17,8% пациенток П группы были обнаружены дрожжеподобные грибы рода Candida

Факультативно-анаэробные бактерии такие, как стафилококки, стрептококки, эшерихии, протей и другие энтеробактерни - являясь возбудителями гнойно-воспалительных процессов, не играют определяющей этиологической роли при бактериальном вагинозе, однако, выделение высокого ппра этих микрооргангомов в отделяемом влагалища может осложнять клиническое течение бактериального вагиноза, затруднять проведите этиотропного лечения и провоцировать рецидивы инфекций влагалища

Оценивая результаты проведенного исследования, нами была выделена особая группа пациенток, в которую вошли женщины с микроскопически установленным диагнозом БВ и высоким титром условно-патогенных бактерий или грибов при культуральном исследовании. Этот тип течения бактериального вагиноза мы назвали сочетанной формой БВ и установили его у 9,8% женщин вне беременности и у 6,6% женщин во время беременности. Причем наибольший удельный вес в группе сочетанных форм БВ приходился на сочетание БВ и кандидозного вагинита Такая микробиологическая картина влагалищного микроценоза выявлена у 17 из 31 женщины с сочетанной формой бактериального вагиноза вне беременности (54,8%) и у 17 из 21 женщины во время беременности (80,9%). Ассоциация возбудителей БВ с высоким титром (более 105 КОЕ/мл) факультативно анаэробных условно-патогенных бактерий (стрептококки группы В, кишечная палочка, энтерококк, протей) в микробиотопах влагалища имело место у 14 ш 31 женщины с сочетанной формой БВ вне беременности (45,2%) и у 4 га 21 женщины во время беременности (19,1%). Подобное деление имело значение при выборе терапии и оценке эффективности проводимого лечения.

Культуралъное бактериологическое исследование вагинального отделяемого имело решающее значение в диагностике возбудителей инфекционного процесса влагалища при неспецифическом вагишпе. Так наиболее часто при неспецифическом вульвовашниге были выделены кишечная палочка, энтерококк, стрептококк группы В, которые в большом тигре (105 - 108 КОЕ/мл) обнаружены у 38,7%, 35,5%, 22,6% женщин I группы н соответственно у 50%, 25%, 20% женщин П группы.

Среди видов дрожжеподобных грибов во время беременности доминировал вид Candida albicans (93,2%). Вне беременности вид Candida albicans выделяли у 81% больных кандидозным вагинитом, в остальных случаях выделяли C.glabrata (6,9%), C.krusei (3,4%), Candida pseudotropicalis (3,4%), Candida quilliermondi (3,4%), Saccharomices cerevisae (1,7%). Согласно полученным нами данным, при диагностике кандидоза влагалища микроскопия нативных мазков значительно уступает методу посева вагинального отделяемого. Нами установлено, что в вагинальных мазках грибы можно было выявить, когда их количество в исходном материале составляло не менее 104 КОЕ/мл, так при микроскопии вагинальных мазков грибы не были обнаружены у каждой 5-й женщины с вагинальным каддидозом по сравнению с культуральным исследованием. Невысокую степень колонизации влагалища грибами даже при отсутствии клинической симптоматики воспаления следует учитывать при назначении антимикробных препаратов, пробиотиков, прием которых может спровоцировать развитие микотического вагинита

Следующим этапом нашей работы было выявление факторов риска развития бактериального вагиноза и изучение его роли в невынашивании беременности. Проведенный сравнительный аналго анамнестических данных, соматического и гинекологического статуса, лабораторных результатов обследования у женщин основной группы с БВ и пациенток контрольной группы с нормальным состоянием микроценоза влагалища показал, что для больных БВ наиболее характерными были следующие признаки:

- высокая частота хронического тонзиллита - 37,2%, по сравнению с 22,7% женщин с нормоденозом влагалища (р<0,05);

- в 1,8 раза чаще были указания в анамнезе на возникновение аллергических реакций на медикаментозные препараты или пищевые продукты (р<0,05);

- достоверно более высокая частота хрошиеских воспалительных заболеваний придатков матки (49,6%) и мочевыводяших путей (17,4%), фоновых заболеваний шейки матки (33,9%), рецидивирующих вульвоваппштов (37,2%) и соответственно более частое использование антибактериальных препаратов, что способствовало гоменению аутофлоры организма и развитию дисбиоза влагалища (р<0,01);

- прерывание беременности чаще происходили в 1 триместре беременности (81% от общего числа выкидышей), из них по типу неразвивающейся беременности (31,9%). Преждевременные роды в сроках от 29 до 36 недель гесгации были в анамнезе у 7,4% женщин группы БВ, что было достоверно чаше, чем в группе контроля, где частота преждевременных родов составила 2,9% (р<0,01).

Достоверных различий в характере и продолжительности менструального цикла, особенностях гормонального статуса, частоте персисгенши антител к цитомегаловирусу, вирусу генитального герпеса, токсоапазмам в сьгооротке крови у женщин с БВ и нормоценозом влагалища не отмечено. Гиперандрогения выявлена у 23,9% женщин основной группы и у 21,6% женщин ко!ггролыюй группы, гипотиреоз - у 9,9% и 16,5%, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла - у 15,7% и 10,3% (р>0,05). Персистенция Ureaplasma urealyticum отмечена примерно с одинаковой частотой в обеих группах - 24% и 25,5% соответственно, ДНК Micoplasma hominis выявлена у 24% женщин в основной и у 18,6% - в контрольной группе, генитальный хламидноз диагносптрован у 21,5% и 27,8% пациенток в каждой группе (р>0,05). Частота хронических тромбофилических состояний у женщин основной группы составила 39,7%, у женщин контрольной группы - 59,8%.

При анализе показателей иммунного статуса у 26 женщин с невынашиванием беремеш госта при наличии бактериального вагиноза и у 20 женщин с нормоценозом влагалища выявлены изменения в клеточном звене иммунитета в виде нарушения иммунорегуляторного процесса, за счет достоверного снижения относительного содержания Т-супрессоров (CD8) у 50% женщин обеих клинических групп, незначительного повышения отност-ельного содержания Т-хелперов (CD4) у 50-55% обследованных женщин. Такое соотношение Tx\Ts характерно практически для всех аутоиммунных заболеваний. Подтверждением высокой частоты аутоиммунной патолопв! у обследованных женщин явилась диагностика антифосфолипидного синдрома, являющегося маркером аутоиммунной патологии, у 12 (46,1%) женщин основной группы и у 8 (40%) женщин когпрольной группы. Снижение показателей противоинфекционного иммунитета за счет снижения уровня натуральных киллеров (CD 16) выявлено у 54-60% женщин, достоверное снижение процентного содержания B-лимфоцитов (CD22) - у 42-50% женщин, снижение фагоцитарной активности нейгрофиллов - у 3945% женщин. Подобные изменения в клеточном звене иммунитета на системном уровне при привычном выкидыше выявлены другими отечественными исследователями (Демидова Е.М., 1993, Ледина A.B., ¡996).

При статистической обработке показателей иммунного статуса у женщин основной и контрольной группы установлено, что они не зависели от состояния микроценоза влагалища Выраженные изменения иммунного статуса, которые потребовали назначения иммунокорригирующей терапии, выявлены у 15 из 26 женщин (57,7%) с бактериальным ваганозом и у 11 из 20 женщин (55%) с нормоценозом влагалища (р>0,05).

Препаратом выбора для иммуннокор-ригирующей терапии был имунофан (по 1,0 в\м через день, №10 на курс), клиническая эффективность этого иммунодулятора в нашем исследовании составила 88,5% - у 23 из 26 женщин после первого курса имунофана увеличилось содержание Т-лимфоцитов, восстановился иммунорегуляторный индекс, увеличилось содержание B-лимфоцитов и NK-клеток, нормализовались показатели фагоцитоза

Особого обсуждения заслуживает проблема лечения БВ. На сегодняшний день эта проблема не решена, как вне беремеш)ости, в связи с большим процентом рецидивов этого заболевания после лечения, так и в процессе гестации, когда выбор этиотропных препаратов ограничен в связи с возможным неблагоприятным влиянием на плод. Важно отметить, что состояние биоценоза влагалища имеет значение не только для здоровья женщины, пролонгирования беременности, нормального течения послеродового периода, но и для здоровья ее ребенка, который в процессе родов непосредственно контактирует с микрофлорой влагалища и от чего зависит формирование микрофлоры новорожденного и становление его иммунной системы (РассказоваН.А., 1993; Шендеров Б.А., 1998).

В настоящем исследовании у 195 пациеоток проведено лечение БВ, в том числе у 117 женщин вне беременности, у 47 - в ранние сроки гестащш (6-12 недель) и у 31 - во II триместре беременности. На основании клинических и лабораторных признаков, результаты терапии оценивали следующим образом: микробиологическое излечение, клиническая эффективность, общая эффективность, неэффективность, побочные реакции и непереносимость препарата, осложнения терапии.

У 86 женщин проведена сравнительная оценка клинической и микробиологической эффективности традиционных схем местной терапии БВ: вагинальными свечами «Флагил» - по 1 свече в день в течение 5 дней; «Далацин» - вагинальным кремом по 1 аппликатору в течение 7 дней; а так же комплексного двухэтапного метода на первом этапе - вагинальные свечи «Флагил» сочетали с однократным пероральным приемом системного антимикотического препарата «Дифлгокан» в дозе 150 мг, на втором этапе -эубиотик «Ацилакт» шггравалшалыю в течение 10 дней. Пациенткам, у которых в гемостазиограмме была выявлена активация внугрисосудисгого свертывания, в комплексе с местной терапией БВ назначали системные антиагрегангные и антикоагулянгаые препараты (аспирин, курантил, гепарин или фраксипарин) в индивидуальноподобранных дозах. Медикаментозную коррекцию гормональных и аутоиммунных нарушений проводили после восстановлен) и нормоценоза влагалища

По данным первого контрольного обследования, через 7-10 дней после лечения, клиническая и микробиологическая эффективность оказалась одинаково высокой во всех трех подгруппах (р>0,05). Клиническое излечение отмечено у 94,3%-96,5% женщин. При применении флапша микробиологическая эффективность составила 89,3%, далацина - 91,3%, при использовании двухэтапного метода терапии (флагил + дифлюкан) - 91,4%. Интравагтшальное лечение находит все больше сторонников, так как при местном использовании осуществляется прямой контакт препарата с возбудителем при максимально высоких концентрациях действующего лекарственного вещества в очаге инфекции, а так же удается избежать нежелательных системных побочных эффектов. Так, в проведенном исследовании при местном использовании вагинальных свечей «Флагил» и

вагинального крема «Далашт> не было осложнений, которые заставили бы пациенток прекратить курс лечения.

Важной проблемой при антибактериальной терапии дисбиотическнх состояний влагалища является развитие кандидозных осложнений после проведенного этиотропного лечения БВ. В нашем исследовании среди пациенток, применявших флагил и далашш в традиционной схеме по данным микробиологической диагностики (посев) отмечено по 4 случая в каждой группе (14,3% и 17,4%) выделения грибов Candida albicans в титре более 103 КОЕ/мл и у 87,5%) го них это сопровождалось воспалительными изменениями слгоистой влагалища. В подгруппе пациенток, получавших флагил с дифлкжаном, при контрольном исследовании грибы не были выделены ни у одной го 35 женщин, что убедительно свидетельствует о высоком профилактическом эффекте дифлкжана-150 в отношении грибковых осложнений (р<0,05). Как другой микробиологичесий фактор риска мы расценивали выделение в повышенном ттре факультативно анаэробных бактерий при контрольном культуральном исследовании, что может вести к развитию неспецифического вагинита или рецидиву БВ, после эффективно проведенного лечения. По результатам первого контрольного исследования, в вагинальном отделяемом повышенные титры (10-Ю5 КОЕ/мл) условно-патогенных факультативно анаэробных бактерий (E.faecalis, E.coli, Streptococcus gr.B) обнаружены у 14,3% пациенток, получавших флагил, у 21,7% -получавших далацин и у 14,3% пациенток; получавших флагил и дифлтокан-150. При этом восстановление титра лактофлоры до 104-Ю5КОЕ\чл отмечено у 69,6%-77,1% женщин. Следует подчеркнуть, что в эти подгруппы изначатыю не были включены женщины с тиром УПМ превышающим 10 КОЕ/мл.

Второй этап лечения эубиотиком «Ацилакт» в виде вапшальных свечей проведен у 32 женщин, у которых лечение флагилом на 1-м этапе было бактериологически эффективным, и грибы при контрольном микробиологическом исследовании отсутствовали. После использования свечей «Адилакт» отмечено восстановление доминирующего титра лактобацилл в картине вагинального мазка у 96,9% женщин, в подгруппах женщин, не получавших эубиотики, оптимальный титр лакгобактерий (более 100 микробных клеток в поле зрения) выявлен в 76% случаев (р<0.05). Через 3 месяца после лечения сохранение высокого титра эшерихий и энтерококков выявлено у 44,4% пациенток, использовавших традиционные схемы лечения БВ, и только у 20% пациенток, которым проводили 2-х этапное лечение. Следовательно, свечи «Ацилакт» могут использоваться для стимуляции более активного развития лактобацилл и обладают антагонизмом в отношении условно-патогенных бактерий.

К сожалению, нерешенной на сегодняшний день остается проблема высокой частоты рецидивов БВ, которые встречаются у 9-44 % женщин в течение 6 месяцев после лечения (Кира Е.Ф., 1994; Schmitt С., 1992; Livengood С.Н., 1994). В данном исследовании при последующем контрольном обследовании 78 женщин рецидив бактериального вапшоза в течение 3 месяцев после излечения отмечен у 4 (16%) пациенток применявших флагил, у

3 (14,3%) - получавших далацин, и только у 1 га 32 пациенток после комплексного двухэтапного метода терапии БВ.

Таким образом, важное значите в предлагаемой нами методике лечения БВ (включая вагинальные свечи «Флагил», Дифлюкан-150 и свечи «Ацилакг») имеет снижение риска кандидозных осложнений после завершения антибактериальной терапии, эффективное восстановление нормальной влагалищной микрофлоры и токая вероятность рецидивов заболевания.

Для лечения вне беременности женщин, у которых диагностировали сочетаниые формы бактериального вагиноза, у 17 женщин с сочетанием БВ и кандидозного вагинита мы использовали вагинальные свечи «Флагил» (по 1 свече дважды в день на курс 5 дней) с одновременным приемом 150мг дифлюкана per os. У 14 женщин с бактериальным вагинозом в сочетании со стрегпококом группы В, этггерококком и кишечной палочкой проводилось смазывайте слизистой влагалища и шейки матки 2 % мазь мупироцина «Бактробан» (по 1 г препарата в день в течение 6 дней), в сочетании с введением вагинальных свечей «Флагил» (по 1 свече дважды в день в течение 5 дней) и для профилактики кандидиозных осложнений в первый день проводимого местного лечения пациентки получали дифлюкан в дозе 150мг однократно per os.

Микробиологическая эффективность лечения сочетанных форм БВ (сочетание бактериального вагиноза и кандидозного вагинита) через 7-10 дней после окончания терапии флагилом и дифлкжаном отмечена у 14 га 17 женщин (82,4%), клшшческая эффективность - в 97,7% случаев. Не эффективным лечение было у 3 женщин, из них у 2 - сохранились прганаки БВ и у 1 пациентки при культурапьном исследовании выявлены грибы Candida albicans. После курса флагила, бакгобана и дифлюкана при первом контрольном обследовании клиническое излечение и эрадикация возбудителей бактериального вапшоза и неспецифического вульвовагинига отмечены у 85,7% женщин. При контрольном обследовании 26 пациенток через 3 месяца рецидив бактериального вагиноза отмечен у 14,3% и 16,7% в каждой подгруппе и 1 случай рецидива кандидозного вульвовагинига выявлен в подгруппе сочетания БВ и кандидозного вагинита (7,1%).

Полученные результаты исследования указывают на высокую терапевтическую эффективность (89,3-91,4%) местного применения как вагинального крема «Далацин», так и вагинальных свечей «Флагил» в лечении бакгерильного вапшоза А применение флагила в сочетании с системным ангимикотическим препаратом «Дифлокаш в лечении БВ при одинаковой терапевтической эффективности позволяет значительно снизить риск развития кандидозных осложнений по сравнению с другими схемами лечения (р<0,05).

Использование дифлюкана-150 в начале местного антибактериального лечения БВ дает возможность гцюводигь второй этап лечения - восстановление нормальной влагалищной флоры эубиотиками без промежуточных контрольных микробиологических исследований, что укорачивает длительность и снижает стоимость курса лечения.

Для лечения БВ во время беременности мы использовали вагинальные свечи «Бетадин» и «Флагил». Лечение бетадином получали 47 женщин в сроках

гесташш от 6 до 12 недель, курс составил 7 дней - по 1 свече во влагалище 1 раз в день. Флагил использовала 31 женщина во втором триместре беременности, курс длился 5 дней - по 1 свече дважды в день. Из исследования были исключены 4 пациешки, у которых на третий день терапии бетадашом была отмечена аллергическая реакция, и курс терапии был прерван.

При первом контрольном обследовании на 7-10 сутки после окончания лечения клиническое выздоровление и нормализация лабораторных показателей отмечены у 35 из 43 пациенток, получавших бетадин (81,4%), и у 27 из 31 пациентки, применявших флагил (87,1%). Лечение было не эффективным у 8 (18,6%) и 4 (12,9%) пациенток, у них сохранялись клинические, и микробиологические признаки БВ. Подобные результаты получены в проведенных ранее исследованиях при лечении БВ у беременных клиндамицином (Акопян Т.Э.,1996; Асцагурова О.Р.,1998; Joesoef M.R.,1995). Однако все они касаются только женщин во II и Ш триместрах беременности.

Кацдидозный вульвовапшиг, как осложнение проводимой терапии БВ, был выявлен у 12,9% пациенток после применения флагила и в 2,5 раза реже -только у 4,6% пациенток после бетадина, что может быть связано с действующим веществом бетадина - йодат поливинилпирролидоном, который активен как в отношении облигатно и факультативно анаэробных бактерий, так и грибов рода Candida При последующем ежемесячном скрининге во время беременности рецидив БВ был выявлен у 5 (14,3%) женщин, получавших лечение бетадашом в 1 триместре и у 5 (18,5%) пациенток получавших флагил во II триместре беременности. В позднем послеродовом периоде БВ диагностирован соответственно у 7 из 35 (20%) женщин и у 6 из 27 (22,2%) женщин, у которых лечение беташшом или флагилом бактериального ваганоза при первом контрольном исследовании было эффективным.

Довольно большой процент рецидивов БВ во время беременности и в послеродовом периоде, выявленный в нашем исследовании у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе, может быть обусловлен как физиологическим угнетением иммунной системы при беременности, так и приемом гормональных препаратов, которые получали 85% женщин.

Учитывая свободное проникновение йода через плаценту, особый акцеот был нами сделан на выяснении возможного влияния вагинального применения бетадина на функциональное развитие щитовидной железы плода Известно, что до 10-12 недель гесгации щитовидная железа плода не функционирует и, следовательно, не способна захватывать и накапливать йод (Glinoer D., 1997). Поэтому мы использовали «Бетадин» в I триместре беременности, когда практически можно исключить влияние абсорбции йода на функцию гипофизарно-тиреоидной системы плода Проведенное нами скрининговое исследование на 5-7 сутки жизни 33 новорожденных, матери которых получали вагинальные свечи «Бетадин» в I триместре беременности, не выявило отклонений от нормативных показателей уровня тиреотропного гормона ни у одного ребенка

Таким образом, высокая терапевтическая эффективность, отсутствие побочных эффектов, простота и удобство в использовании, позволяют

рекомендовать вагинальные свечи «Бетадин» для лечения БВ в первом триместре беременности и вашнальные свечи «Флагил» во втором триместре.

После завершения этиотропного лечения БВ прослежено течение беременности у 93 женщин, га них у 59 женщин Б клинической группы, которым коррекция дисбиоза влагалища проводилась впервые при да!¡ной беременности и у 34 женщин Ш клинической группы, которым вне беременности проведено комплексное реабилитационное лечение, включая терапию БВ. Беременность разрешали после нормализации параметров гемостазиограммы, показателей иммунного статуса, гормонального профиля, эффективного лечения урогенитальной инфекции и восстановления нормоиеноза влагалища, строго соблюдая принцип преемственности патогенетической терапии вне беременности с последующей профилактической терапией во время беременности.

Наиболее частым осложнением гестационного процесса в обеих группах была угроза прерывания беременности, клинические симптомы этого состояния во II триместре беременности отмечены у 40,7% пациенток II группы и у 23,5% наблюдаемых женщин Ш группы. Исшико-цервикальная недостаточность диагностирована с одинаковой частотой во П и Ш группах женщин и составила 8,5% и 8,8% соответственно (р>0,05).

После проведенного лечения БВ, несмотря на высокий риск невынашивания беременности в данной группе пациенток, 72,9% женщин П группы и 88,2% женщин Ш группы родили живых детей с массой от 1350г до 3850г. и оценкой по шкале Апгар на первой минуте 5-8 баллов и на пятой минуте 6-9 баллов. У одной пациешки П группы в сроке 39 недель беременности выявлена антенатальная гибель плода после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции Самопроизвольные выкидыши в 1-П триместрах беременности прошошли у 15 го 59 женщин П группы (25,4%) и у 4 из 34 женщин Ш группы (11,8%), неразвивающаяся беременность была зарегистрирована в 15,2% и 8,8% случаях в каждой группе. Показатель своевременных родов в Ш группе наблюдаемых женщин, прошедших реабилитационное лечение перед наступлением данной беременности был достоверно выше, чем во II группе женщин, первично обратившихся к врачу по поводу данной беременности только при ее осложнениях, и составил 85,3% и 66,1% соответственно (р<0,05).

Послеродовые пюйно-воспалигельные заболевания отмечены у 6 из 44 родильниц П группы (13,6%) и у 4 из 30 женщин Ш группы (13,3%). Клинические признаки эндометрита имели место у 3 больных во В и у 1 пациешки в 1П труппах. В постнатальном периоде среди новорожденных ни у одного не было выявлено пневмонии, конъюнктивита, сепсиса или какой либо другой инфекционной патологии. Таким образом, чем раньше был диагностирован БВ и проведена его эффективная терапия, тем благоприятнее исход беременности для матери и плода

Подводя итог нашей работе, следует отметить, что проведение вне беременности патогенетически обоснованного реабилитационного лечения, включая этиотропное лечение БВ, своевременная терапия БВ во время

беременности у женщин группы риска по невынашиванию беременности позволит снизить число осложнений в процессе беременности, родов, послеродовом периоде и снизить перинатальную заболеваемость.

Выводы.

1. Изменения микроценоза влагалища, требующие этиотропного лечения, имеют место у 59% женщин с невынашиванием беременности. Наиболее частыми формами вульвовагинальных инфекций являются бактериальный вагиноз (38,4% - вне беременности; 33,5% - в I триместре беременности) и кагшидозный вагинит (12,4% - вне беременности; 18,4% - в I триместре беременности).

В структуре бактериального вапшоза (БВ) у 74,4% женщин вне беременности и у 80,4% - в I триместре беременности бактериальный вагиноз выявлен в классической (чистой) форме, а у 25,6% пациенток вне беременности и у 19,6% беременных в I триместре - в сочетании с кандидозным и неспецифическим вагинитом.

•2. Бессимптомное течение бактериального вагиноза наблюдается у 54% женщин вне беременности и у 65,3% женщин во время беременности.

Исследования влагалищных мазков, окрашенных по Граму, является эффективным и надежным скрпнинговым методом диагностики бактериального вапшоза вне и во время беременности, а в комплексе с культуралънътм исследованием - методом диагностики сочетшшых форм бактериального вагиноза, что имеет особое значение для выбора этиотропной терапии.

3. Изменения Т- и В- клеточного иммунитета встречаются с одинаковой частотой у женщин с бактериальным вагинозом (57,7%) и нормоценозом влагалища (55%), что свидетельствует об отсутствии дополнительного отрицательного влияния бактериального вапшоза на показатели иммунного статуса

4. При чистой форме бактериального вапшоза вне беременности местное применение вагинальных свечей «Флагил» и вагинального крема «Далацин» имеют одинаково высокую терапевтическую эффективность (89,3-91,4%).

Комплексное 2-х этапное лечение бактериального вагиноза с одновременным использованием системного аягимикотика «Дифлюкан-150» на 1-м этапе и эубиотика «Апилакг» в виде вагинальных свечей на 2-м этапе лечения позволяет предупреждать такие осложнения терапии БВ, как вагинальный кандидоз, нормализовать концентрацию лактобацилл во влагалищных микробиотопах, а так же стоить частоту рецидивов бактериального вагиноза в 3 раза

5. При сочетанных формах бактериального вашноза вне беременности комплексная этиотропная терапия базируется на особенностях микроценозов влагалища

При наличии бактериального вапшоза и кандидозного вагинита эффективность местного лечения вагинальными свечами «Флагил» в комплексе с системным антимикотиком «Дифлюкан-150» составляет 82,4%.

При сочетании бактериального ваганоза и В-сгрегггококкового вагшвтга применение местной терапии флагилом и бакгробаном оказывает терапевтический эффект у 85,7% женщин.

6. Лечение бактериального вагиноза в процессе беременности следует начинать с момента установления диагноза и в дальнейшем проводить ежемесячный скрининг влагалищных мазков, окрашенных по Граму.

В I триметре беременности препаратом выбора являются влагалищные свечи «Бетадин», терапевтическая эффективность которых составляет 81,4%.

Во П триместре беременности - вагинальные свечи «Флагил», терапевтическая эффективность которых составляет 87,1%.

7. Применение разработанной тактики ведения женщин, страдающих невынашиванием беременности и бактериальным вагинозом, (проведение вне беременности патогенетически обоснованного реабилитационного лечения, включая этиотропное лечение БВ, и соблюдение преемственности диагностических и лечебных мероприятий с ранних сроков гестации) позволило снгатпъ риск возникновения БВ в процессе беременности в 2 раза и у 85,3% пациенток добиться рождения живых, доношенных детей.

Практические рекомендации.

1. Учитывая высокую частоту распространения вагинальных инфекций у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе, а также возможность развития при этом ряда серьезных осложнений, как у матери, так и плода, в комплексное обследование женщин вне беременности рекомендуется включать проведение скринингового исследования микроценоза влагалища, а при наступлении беременное™ ежемесячный мониторинг его состояния, начиная с ранних сроков гестации.

2. Для интегральной оценки состояния микроценоза влагалища рекомендуется проведение микроскопии вагинального отделяемого по Граму в сочетании с культур алы п>ш исследованием на наличие факультативно-анаэробных условно-патогенных бактерий, лакгобакгерий и грибов. Такое комплексное исследование позволяет не только достоверно диагностировать бактериальный вагиноз (БВ), но и выделить сочеяганные формы БВ, выбрать оптимальный метод терапии в зависимости от характера сопутствующих микроорганшмов, оценил, эффективность и прогнозировать возможные осложнения проводимого этиотропного лечения.

3. Выявленные особенности общего иммунного статуса являются показанием для включения в комплекс обследования женщин с невынашиванием беременности оценку Т- и В-клеточного звена иммунной системы и при необходимости назначения иммунокоррегирующей терапии. В качестве иммунокорректора при подготовке к планируемой беременности рекомендуется имунофан по 1,0 мл. в\м через день, курсом 10 инъекций.

4. Терапия бактериального вагиноза зависит от клинической формы заболевания. Для лечения классической (чистой) формы бактериального вагиноза вне беременности рекомендуется двухэтапный метод терапии:

- на первом этапе проведение этиотропной терапии препаратом «Флагил» по 1 вагинальной свече дважды в сутки в течение 5 дней в сочетании с однократным пероральным приемом 150мг дифлюкана в первый день лечения

- на втором этапе с целью предупреждения рецидивов заболевания -использование эубиотика «Анилакт» по 1 свече интравагинально в течение 10 дней.

5. При сочеганной форме бактериального вагиноза, лечение должно быть комплексным и зависит от характера выделенных возбудителей.

Вне беременности при сочетании бактериального вагиноза и кандидозного вагинита следует использовать вагинальные свечи «Флагил» в сочетании с системным ангимикотиком дифлюкан-150.

При сочетании бактериального вагиноза и В-стрептококкового вагинита рекомендуем комбинированное местное лечение препаратом «Флагил» (по 1 свече 2 раза в день в течение 5 дней) и 2% антибактериальной мазью для слизистых «Бактробан» (по 1 грамму во влагалище в течение 6 дней).

6. Однократный пероральный прием дифлюкана в дозе 150мг следует использовать как в комплексе лечения сочетанных форм бактериального вагиноза, так и с целью профилактики возможных кандидозных осложнений при местной антибактериальной терапии бактериального вагиноза

7. Для профилактики самопроизвольных выкидышей у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе лечение бактериального вагиноза во время беременности необходимо проводить с момента его диагностики в комплексе с другими лечебными мероприятиями. В зависимости от характера осложнений беременности, сопутствующих гормональных, аутоиммунных и гемостазиолопгческих нарушений этиотропное лечение БВ проводить на фоне адекватных доз спазмолитических препаратов (но-шпа 40-80мг х 4-6 раз в супш), проводить седативную терапию (экстракт валерианы 0,04г х 4 раза в сутки), лечение глгококортикоишыми препаратами (метипред 4-12мг в сутки, дексаметазон 0,5-1,5мг в сутки), гесгагенами (дуфастон 20-60 мг в сутки, угрожесган 200-800мг). По показаниям, при активации внутрисосудистого свертывания крови, использовать антиагрегашиые препараты (курангил 75-150мг в сутки, аспирин 50-100 мг в сутки, внутривенное капельное введение реополиглюкина-400,0 через день 5-6 раз на курс), прямые антикоагулянты (гепарин по 5000 ЕД х 2-3 раза в сутки подкожно или фраксипарин по 0,3 х 1-2 раза в сутки подкожно) под контролем гемостаза 1 раз в 10-14 дней.

Для терапии БВ в первом триместре беременности препаратом выбора является «Бетадин» вагинальные свечи - по 1 свече во влагалище в течение 7 дней.

Во втором триместре достаточно эффективным и безопасным является местное применение метронидазола (влагалищные свечи «Флагил» по 1 свече дважды в сутки в течение 5 дней). Учитывая высокий риск рецидивов БВ после проведенного лечения, в течение беременности и послеродовом периоде следует проводить контроль эффективности лечения через 7-10 дней после окончания терапии и последующее ежемесячное мониторирование влагалищных микроценозов (исследование мазков, окрашенных по Граму).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Демидова Е.М., Старостина Т.А., Анкирская А.С., Винницкий Л.И., Азарова О.Ю. <(Микроценоз влагалища у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе» // Сборник тезисов Межведомственного научного совета и Всероссийской научно-практической конференции: ((Пути развитая современной гинекологии»,-Москва.- 1995,- Стр.57.

2. Демидова Е.М., Анкирская А.С., Старостина Т.А., Азарова О.Ю., Ржавсков МЮ. «Characteristics of vagynal microcoenosis in women with infertility and habitual abortion» // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Abstracts.-XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, Denmark.- 1997.-Vol.76, Supl.l67:3.-P.81.

3. Старостина T.A., Анкирская A.C., Демидова E.M., Азарова О.Ю. ((Применение флапнла для лечения бактериального вагиноза во время беременностш // Сборник научных трудов П съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа ((Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин». Россия, Ростов-на-Дону. - 1998.-Стр. 153.

4. Анкирская А.С., Демидова Е.М., Азарова О.Ю., Ржавсков М.Ю. ((Применение флагила для лечения бактериального вагиноза» И «Акушерство и гинекология»,- 1998.-№6. -Стр. 24-27.

5. Старостина Т.А., Демидова Е.М., Анкирская А.С., Азарова О.Ю. «The therapy of bacterial vaginosis with "Flagyl" in pregnant women» // 13th Congress of the European Association of Gynecologists and Obstetricians (FAGO). Abstracts.-Jerusalem, Israel.-1998,-P. 105.

6. Демидова E.M, Азарова О.Ю., Ржавсков М.Ю., Анкирская А.С., Старостина Т.А., Нагаева Ф.Г. «Хламидийная и бактериальная вульвовагинальная инфекция при беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе» // Материалы научно-практической конференции и сборов акушеров-гинекологов Московского гарнизона, посвященные 200-летию со дня основания Московской медико-хирургической академии-Москва-1998,- Стр. 63-65.

7. Старостина Т.А., Демидова Е.М., Анкирская А.С., Азарова О.Ю. «The treatment of bacterial vaginosis with "Povidone-iodine" in the first trimester pregnant» // European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. Abstracts. - XTV European Congress of Gynecologists and Obstetricians. Granada, Spain.-1999.-Vol.86,-P. 20.

8. Азарова О.Ю., Демидова E.M., Старостина T.A., Анкирская А.С. «Вагинальные свечи «Бетадин» в терапии бактериального вагиноза у беременных» // Сборник материалов юбилейной научно-практической конференции акушеров - гинекологов Московского региона, посвященной 70-летию гинекологического отделения ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы гинекологии».-Москва- 2000. - Оф. 48-54.