Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение беременности, родов и иммунологический статус у женщин, инвазированных нематодами и лямблиями

На правах рукописи

111111111111!11!11!1111

□□3172849

АЗАМОВА ЗАРРИНА ШУХРАТОВНА

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС У ЖЕНЩИН, ИНВАЗИРОВАННЫХ НЕМАТОДАМИ И ЛЯМБЛИЯМИ

14 00 01 - акушерство и гинекология 14 00 36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ?ппд

Санкт-Петербург - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Татарова Нина Александровна Куропатенко Мария Валентиновна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Кошелева Нонна Георгиевна

действительный член РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Корнева Елена Андреевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава

Защита состоится «/f » 2008 года в 13 00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001 021 01 в ГУНИИ акушерства и гинекологии им Д О Отта Российской академии медицинских наук (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУНИИ акушерства и гинекологии им Д О Отта РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Константинова Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. На организм современной беременной женщины, особенно жительницы мегаполиса, влияет большое число неблагоприятных факторов К хорошо изученным факторам, отягощающим течение беременности, относятся инфекционные заболевания матери В современных исследованиях убедительно доказано, что на нарушение нормального течения беременности и развитие плода влияет не столько наличие инфекции, сколько степень выраженности и направленности изменений в иммунном го-меостазе матери, вызванных хронической инфекцией (Сухих Г Т, Ванько JIВ , 2003) На сегодня работы по оценке влияния иммунологических изменений на течение и исходы беременности, спровоцированных распространенными нематодозами и лямблиозом, крайне малочисленны

В работах прошлых лет большое внимание уделялось оценке воздействия паразитозов на клиническое течение беременности и родов Согласно результатам различных исследований, у большинства беременных с гельминт-но-протозойными инфекциями возникает симптомокомплекс, сходный с токсикозом беременных (Kreutner AK, 1981, Bundy DA, 1995, Bialek R, 1999, Djakovic А, 2006) Co стороны сердечно-сосудистой и нервной систем отмечаются более частые жалобы на головные боли, головокружение, слабость, нарушения сна Вегетотропное влияние нематодозов, особенно аскаридоза, приводит к устойчивой артериальной гипотонии на протяжении всей беременности (Шехтман ММ 2003, Mendez Roman А, 1999) Характерно наличие гипохрочной анемии у большинства инвазированных беременных (в 40-55% случаев) (Битюцкая В В и соавт, 2006, Larocque R , 2005)

Гельминтно-протозойные инфекции могут сопровождаться появлением аллергической симптоматики, развивающейся вследствие сенсибилизации организма экскреторно-секреторными продуктами метаболизма и соматическими антигенами паразитов (Vaughan Jones S А , 1999, Arruda L К , 2005) Ответ иммунной системы хозяина проявляется повышенной выработкой IgE при первичном инвазировании и выработкой специфических IgG при хрони-

ческом и/или повторном инвазировании (Озерецковская Н Н, 2000) Именно иммуноглобулины класса G проникают трансплацентарно, и их повышенное содержание при паразитозах матери может иметь наибольшее значение с точки зрения негативного влияния на плод (Сельков С А, 2007, Pit D , 2000)

Несмотря на имеющиеся сведения прошлых лет о негативном влиянии нематодозов и лямблиоза на течение беременности, данных о современном уровне пораженности беременных этими инфекциями недостаточно Вопросы, касающиеся связей между наличием указанных паразитозов у беременных женщин и частотой аллергических проявлений в период беременности, освещены слабо Влияние гельминтно-протозойных инфекций на иммунологический статус беременных женщин также остается изученным мало Все это обосновывает актуальность и своевременность данной работы

Цель исследования: определить клинические и лабораторные особенности течения беременности, родов и иммунологического статуса у женщин, инвазированных нематодами и лямблиями, разработать диагностический алгоритм, позволяющий выявлять беременных женщин с риском наличия указанных инвазий, и составить схему информативного паразитологического скрининга для этих женщин Задачи исследования

1 Оценить особенности течения беременности при распространенных нема-тодозах и/или лямблиозе у беременных женщин

2 Выявить особенности течения родов и характер перинатальных исходов при наличии нематодозов и/или лямблиоза у матери

3 Изучить особенности лабораторных показателей у беременных с немато-дозами и/или лямблиозом

4 Проанализировать частоту аллергизации и изучить ряд иммунологических показателей у беременных женщин при нематодозах и/или лямблиозе

5 Разработать диагностический алгоритм для выявления беременных женщин с риском наличия нематодозов и/или лямблиоза

6 Определить объем наиболее информативных диагностических методов для проведения паразитологического скрининга в период беременности Научная новизна исследования Впервые проведено комплексное кли-нико-лабораторное обследование беременных женщин, инвазированных нематодами и/или лямблиями, с оценкой особенностей и характера течения беременности, родов и иммунологического статуса

Выявлена повышенная частота осложнений беременности у инвазированных женщин, среди которых симптомы раннего токсикоза, гипотония, многоводие встречались в 1,5-2 раза чаще, чем у неинвазированных беременных

Впервые показана высокая частота внутриутробной гипоксии плода у инвазированных нематодами и/или лямблиями женщин, которая сопровождалась наличием мекония в околоплодных водах и обвитием новорожденного пуповиной

В результате проведенного аллергологического скрининга впервые было показано, что нематодозы и/или лямблиоз провоцируют сенсибилизацию беременных женщин к пищевым аллергенам в 1,5 раза чаще, чем у небеременных, что может сопровождаться усилением проявлений тестоза и приводить к внутриутробному формированию пищевой сенсибилизации плода

Впервые показано, что у беременных женщин, инвазированных нематодами и/или лямблиями, наблюдается повышенная выработка общего иммуноглобулина Е, как в крови, так и в вагинальном секрете, что вследствие эпигенетического иммунного импринтинга повышает вероятность рождения ребенка с атопическим фенотипом иммунной системы и готовностью к аллергии с первых дней жизни

Научно-практическая ценность работы. Практически важными являются данные о негативном влиянии нематодозов и лямблиоза на течение беременности, родов, перинатальные исходы и аллерго-иммунологический статус матери, которые позволяют обосновать необходимость паразитологического обследования женщин фертильного возраста на этапах подготовки к

зачатию и в период беременности Внедрение в практику' разработанных анкеты и диагностического алгоритма поможет своевременно выявлять беременных с риском наличия гельминтно-протозойяой инфекции Применение предлагаемого паразитологического скрининга обеспечит максимально полную диагностику нематодозов и/или лямблиоза у женщин детородного возраста для последующего проведения этиопатогеветической терапии и профилактики их негативного влияния на здоровье матери и плода Положения, выносимые на защиту

1 Наличие у беременных женщин инвазии нематодами и/или лямблиями является фактором риска акушерской и перинатальной патологии

2 Беременность и роды у женщин, инвазированных нематодами и/или лямблиями, протекают с большей частотой осложнений (ранний токсикоз, гипотония, отеки, анемия, угроза невынашивания, многоводие, тазовое предле-жание плода, преждевременные роды) и в 1,5-2 раза чаще сопровождается неблагоприятными перинатальными исходами (задержка внутриутробного развития, внутриутробная гипоксия плода, наличие мекония в околоплодных водах, обвитие пуповиной, антенатальное и интранатальное инфицирование плода)

3. Инвазированность матери нематодами и/или лямблиями повышает риск формирования аллерго-имунологической патологии, что проявляется увеличением частоты аллергии к пищевым и эпидермально-бытовым аллергенам и повышением выработки общего иммуноглобулина Е и активацию иммунитета одновременно по ТЫ и ТЬ2-типам иммунного ответа

4 Диагностический комплекс, включающий анкету, алгоритм и информативный паразитологический скрининг, повышает выявляемость нематодозов и лямблиоза у беременных и способствует улучшению исходов для матери и плода

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патоло-

гаи» 25-27 01 06, г Курск Резучьтаты исследования представлены на XXXIX научной конференции «Хлопинские чтения» на тему "Здоровье населения в современной среде обитания", 21-22 09 06, г Санкт-Петербург, в материалах IX всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2-5 10 07, г Москва

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику преподавания на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии СПбГМА им И И Мечникова и в практическую работу следующих учреждений г Санкт-Петербург женская консультация №39 и школа беременных «Стихиаль»

Исследования по теме диссертации, статистическая обработка, анализ данных и обобщение результатов проведены соискателем лично

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений и списка литературы Текст диссертации иллюстрирован 32 таблицами, 22 рисунками Список литературы включает 86 отечественных и 54 иностранных источников

ОБЪЕМЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование проводилось в период с ноября 2005 г по июнь 2007 г среди населения, обслуживаемого женской консультацией (ЖК) № 39 и роддомом № 17 Калининского района г Санкт-Петербург

Формирование группы исследования: критерии включения и исключения. Формирование изучаемой группы проводилось методом сплошной выборки в исследование включались женщины, обратившиеся на прием в женскую консультацию и поступившие на лечение в дородовое отделение Было обследовано 328 женщин репродуктивного возраста, и все они прошли паразитологический скрининг с целью выявления нематодозов (энтеробиоза, аскаридоза, токсокароза) и лямблиоза При сравнении частоты выявления инвазий относительный риск наличия у обследованных женщин нематодозов и лямблиоза в период беременности (ОЯ-0,31±0,05) был в 1,5 раза выше, чем

вне беременности (C)R=0,21±0,05)

Для оценки влияния изучаемых паразитарных инфекций на течение беременности, роды и перинатальные исходы были сформированы две группы (беременные и небеременные женщины), к которым применялись следующие критерии исключения возраст (до 15 лет и старше 45 лет) и наличие у них туберкулеза, гепатита, тяжелых форм экстрагенитальных заболеваний, ВИЧ-инфицированности, наркозависимости, алкогольной зависимости После исключения из исследования 14-х человек в группе беременных осталось 158 женщин, в группе небеременных - 156 Каждая из групп была разделена на три подгруппы инвазированные беременные - 49 чел, беременные сомнительные по лямблиозу - 28 чел, неинвазированные беременные - 81 чел , инвазированные небеременные - 32 чел (инвазированные нематодами небеременные, инвазированные лямблиями небеременные, небеременные со смешанной инвазией), небеременные сомнительные по лямблиозу - 30 чел, неинвазированные небеременные - 94 чел

Анамнестическое обследование. С целью максимально полного выявления неспецифических симптомов и жалоб, которые могли быть свидетельством наличия персистирующей инвазии, а также для выявления имеющихся в анамнезе женщин симптомов аллергизации была разработана специальная анкета Для определения частоты факторов риска инвазирования особое внимание при анкетировании обращалось на условия проживания и работы, профессиональные вредности, наличие в семье детей дошкольного и школьного возраста, учитывались анамнестические сведения о паразитарных заболеваниях у женщины и у членов ее семьи Полученные в ходе исследования результаты показали, что сравниваемые группы были практически однородными по социальным, экономическим и физиологическим смешивающим факторам

Анализ акушерского анамнеза показал, что паритет в группах был сходным Первобеременные в группе инвазированных составили 44,9±1,08%, среди сомнительных по лямблиозу - 42,9±1,68% и в группе неинвазирован-

ных -45,68±0,57% Одни роды в анамнезе отмечались у 18,37±1.3% инвази-рованных и у 18,52±0,9% неинвазированных женщин Двое и более родов в анамнезе имели 36,73±1.2% инвазированных и 35,8±0,7% неинвазированных женщин контрольной группы Особое внимание уделялось изучению исходов предыдущих беременностей и родов (табл 1)

Таблица 1

Исходы предшествующих беременностей у исследуемых беременных женщин

Группы беременных Исходы беременностей Инвазирован-ные N=27 Сомнительные по лямблиозу N=16 Неинвази-рованные N=44

М±щ (%) М±т (%) М±т (%)

Самопроизвольный выкидыш 14,8±1,9 25,0±2,5 13,6±1,4

Неразвивающаяся беременность 29,6±1,3* 6,3±2,6 6,8±1,5

Внематочная беременность 7,4±1,9 12,5±2,5 15,9±1,4

Искусственный аборт 48,2±1,7 50,0±2,4 63,6±1,0

Постнатальная гибель плода 0,0±0,0 6,3±2,6 о,о±о,о

Примечание * - р<0,05 в сравнении с неинвазированными

Клинические и лабораторные методы обследования. Во время беременности для обследования женщин были использованы классические клинические и лабораторные методы Оценивались следующие особенности течения беременности частота симптомов раннего токсикоза и гестоза, наличие отеков во второй половине беременности, частота угрозы невынашивания, характер и количество околоплодных вод, уровень артериального давления, частота анемии, содержание протеинов в крови и в моче

В ходе анализа данных о наличии экстрагенитальной патологии было выявлено, что отягощенный соматический анамнез встречался во всех группах со сходной частотой У инвазированных; беременных женщин в сравнении с неинвазированными статистически значимо чаще встречались варикозная болезнь, гастрит, гастродуоденит, холецистит, ЖКБ, дискинезия желче-выводящих путей, вегето-сосудистая дистония (ВСД) по гипотоническому типу, заболевания ЛОР-органов У неинвазированных беременных чаще

встречались избыточный вес (ожирение 1-2 степени), ВСД по гипертониче-

скому типу, хронические заболевания мочевыделителыюй системы (табл 2)

Таблица 2

Характер и частота экстрагенитальной патологии у беременных женщин

^\Д^руппа беременных Заболевания Инвазирован-ные беременные N=49 Сомнительные по лямб-лиозу N=28 Неинвазиро-ванные беременные N=81

М±т (%) М±т (%) М±т (%)

Заболевания эндокринной системы

Сахарный диабет 2,1±1,4 0,0±0,0 0,0±0,0

Дисфункция щитовидной железы 6,1-1,4 0,0+0,0 7,4+1,05

Ожирение 4,1±1,4* 10,7±1,87 18,5±0,94

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Вегето-сосудистая дистония по типу гипертоническому 6,1±1,4 10,7±1,87 14,8±0,97

гипотоническому 14,3±1,3 7,1±1,89 8,6±1,04

смешанному 14,3±1,3 7,Н1,89 9,9±1,02

Варикозная болезнь 12,2±1,4* 7,1±1,89 3,7±1,1

Заболевания моче-выделительной сис-темы Острое воспаление 4,Ь1,4 10,7±1,87 8,64±1,0

Хроническое воспаление 12,2±1,4* 21,4±1,81 29,6±0,8

МКБ 0,0±0,0 4,0+2,0 0,0±0,0

Заболевания желудочно-кишечного тракта Дискенезия кишечника, колит 4,1±1,4 3,6±1,91 0,0±0,0

Гастрит, стродуоде- нит 28,6±1,2* 17,9±1,8 12,4±1,0

Язвенная болезнь 2,0±1,4 0,0±0,0 3,7±1,1

Холецистит, ЖКБ, ДЖВП 22,5±1,3* 14,3±1,85 7,4±1,1

Болезни ЛОР-органов 8,2±1,4 0.0±0,0 2,5±1,1

Болезни органов дыхания 28,6±1,2 17,9±1,83 25,9±0,9

Заболевания кожи нейродермит 2,0±1,4 0,0±0,0 0,0±0,0

дерматиты 4,1±1,4 0,0±0,0 0,0±0,0

Примечание * - р<0,05 в сравнении с неинвазироЕанными

Анализ характера и частоты гинекологических заболеваний в анамнезе женщин трех групп (инвазированных, сомнительных по лямблиозу и неинва-зированных) показал, что наиболее часто воспалительные заболевания женских половых органов встречались в группе инвазированных беременных женщин, при этом у них преобладали такие заболевания, как эндометрит, кольпит, эндоцервицит, цервицит

В 74 случаях анализировались особенности течения родов срочность родов, кровопотеря в родах, проведение акушерских пособий и оперативного родоразрешения Отдельно оценивались варианты прикрепления плаценты и предлежания плода Для оценки особенностей перинатальных исходов сравнивали частоту интранатальной гипоксии плода, антропометрические показатели новорожденных, баллы по шкале Апгар, частоту задержки внутриутробного развития Оценивали также частоту наличия мекония в околоплодных водах, кальцинатов в плаценте, наличие обвитая новорожденного пуповиной Риск антенатального и интранатального инфицирования оценивался в ходе гисто-морфологического исследования последа по сумме воспалительных и функциональных изменений плаценты и пуповинных сосудов

Паразитологическое обследование беременных женщин с целью выявления нематодозов и лямблиоза проводилось рутинными копродогическими методами, которые позволяют установить не более 30% инвазий, поэтому акцент в данной работе был сделан на выявлении инвазированных женщин методами специфической серологической (табл 3)

Аллерго-иммунологическое обследование. Оценка аллергического статуса женщин изучаемой группы базировалась на совокупности клинических данных и результатов исследования сыворотки крови методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) Определение содержания цитокинов (ИЛ2, ИЛ4, ИЛ5, ИЛ 10, ИФНу, ФНОа) проводилось методом BD™ Cytometric Bead Array (СВА) с использованием набора Human Thl/Th2 Cytokine Kit при помощи цитофлуориметра FACScan и программного обеспечения BD™ CellQuest и BD™ СВА Software

Таблица 3

Паразитологическое и аллерго-иммунологическое обследование беременных женщин

Методы обследования Обследованные Исследования

Анализ кала на яйца гельминтов и простейшие 224 224

Перианальный соскоб на энтеробиоз по Торгушину 74 74

Определение титра суммарных антител к лямблиям 224 278

Определение титра суммарных антител к токсокарам 224 278

Определение титра специфических ^Е к аскаридам 224 278

Уровень суммарных I^Э к аскаридам 190 190

Эозинофилия в крови 314 314

Определение общего 1£Е в сыворотке 224 278

Общий во влагалищном секрете 128 128

1§Е к миксту эпидермально-бытовых аллергенов 224 278

Определение содержания цитокинов 133 145

Статистические методы исследования. Статистическая обработка материала проводилась при помощи пакета программ Microsoft®Office Excel 2003 и непараметрических методов, реализованных в пакете программы «Statistical 5» Достоверность изменений различных показателей анализировалась с помощью критерия знаков, парного критерия Вилкоксона (Т), парного t-критерия Стьюдента для связанных выборок Достоверность различия определяли доверительным интервалом более 95% (р- для t-критерия и р - для Т-критерия) Качественные показатели выражались в виде %-ной частоты (Q)

с расчетом ошибки (q) по формуле Мр* jl'lfM^ , (Соловьева А В , 2007)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности течения беременности и родов у женщин, инвазированных нематодами и лямблиями.

В результате проведенного исследования было показано, что течение беременности и родов у женщин, инвазированных нематодами и/или лямблиями, сопровождается рядом осложнений, которые оказывают негативное влияние на перинатальные исходы

Основные проявления раннего токсикоза - тошнота, рвота и птиализм -встречались в группах инвазированных беременных женщин статистически значимо чаще, чем среди неинвазированных женщин контрольной группы (рис. 1).

тошнота птиализм рвота

□ инвазированные ■ контроль

Примечание: * - р<0,05 .

Рис. 1. Тошнота, гиперсаливация и рвота в группе инвазированных и неинвазированных беременных (контроль)

Гельминтная и протозойная инвазии способствуют образованию отеков и влияют на свертывающую систему крови путем изменения ферментативной функции печени, что приводит к нарушению связывания белка в крови и диспротеинемии с увеличением свободной глобулиновой фракции (D'Alauro F. et all., 1985; Шехтман М.М., 2003). Частота и степень тяжести отеков оценивалась во втором и третьем триместрах беременности. Отеки I степени во II триместре у инвазированных беременных женщин встречались статистически значимо чаще (у 29,8±1,3% и у 12,7±1,1% неинвазированных женщин; р<0,05). Отеки II степени во втором триместре в группе инвазированных беременных женщин (8,5±0,69%) встречались в 2 раза чаще, чем у сомнительных по лямблиозу (4,2±1,8°/о) и в 1,5 раза чаще, чем в группе неинвазированных беременных (5,6±1,2%). На фоне гельминтно-протозойных инфекций наблюдалось более выраженное снижение протеинемии и уменьшение аль-бумин-глобулинового коэффициента. (1,29±0,03 у инвазированных и 1,50±0,09 у неинвазированных; р<0,05).

Во время беременности более типичным является постепенное нарастание артериального давления (АД), связанное с развитием гестоза, однако у инвазированных беременных оно нивелировалось паразитарным влиянием (особенно вегетотропным влияние гельминтов), понижающим АД (табл 4)

Таблица 4

Изменения артериального давления в течение беременности у инвазированных беременных женщин

Группа Артериальной^ давление Три мес тр Беременные критерий Стьюден-та(р)

Инвазированные Неинвазиро-ванные

1 2

N М±ш (%) N М±ш (%)

Гипертензия (130/90 ммртст и выше) I 49 4,2±1,4 81 7,7±1,07 р!-2<0,05

П 47 12,5±1,4 71 15,7±1,06 -

III 44 И ¿±1,5 62 20,0±1,13 й-2<0,001

Гипотензия (90/60 мм рт ст и ниже) I 49 40,8±1,12 81 22,2±0,89 Р1-2<0,05

П 47 48,9±1,08 71 28,2±0,93 Р1-2<0,05

Ш 44 38,6±1,29 62 19,4±0,85 р!-2<0,05

В полученных результатах просматривалась интересная тенденция у инвазированных беременных женщин артериальная гипертензия встречалась реже во все три триместра, при этом разница между частотой повышенного АД во втором и третьем триместре у них практически отсутствовала, в то время как в группах неинвазированных и сомнительных по лямблиозу беременных женщин происходило неуклонное нарастание частоты встречаемости гипертензии от первого к третьему триместру

В литературе прошлых лет, как неотъемлемый спутник гельминтно-про-тозойных инфекций у беременных, описывается гипохромная анемия (Шехт-ман М М, 2003) В работе показано, что умеренная анемия у инвазированных беременных женщин наблюдалась в течение первой половины беременности У инвазированных беременных анемия в 1-ом триместре встречалась статистически значимо чаще (30,6±1,2%), чем у сомнительных ло лямблиозу (14,3^:1,85%), у неинвазированных беременных (13,5±1,0%, р<0,05) Во П-ом триместре у инвазированных анемия наблюдалась в 36,7±1,2% и у неинвази-

рованных - 24,7±0,9%, что имело тенденция к более частому выявлению ее у инвазированных беременных

В итогеанализа данных акушерского анамнеза было показано, что у инвазированных беременных женщин чаще встречалась неразвивающаяся беременность (у 29,6±1,3% инвазированных женщин и у 6,8±1,5% неинвазиро-ванных, р<0,05) В течениенаблюдаемой беременности у инвазированных женщин достоверно чаще, чем у неинвазированных, встречались угроза прерывания беременности и угроза преждевременных родов (табл 5)

Таблица 5

Частота угрозы невынашивания у беременных женщин исслед>емых групп

Показатель Группа Угроза самопроизвольного выкидыша (1 трим) Угроза самопроизвольного выкидыша (2трим) Угроза преждевременных родов (28-37 нед)

N М±т N М±т N М±т

Инвазированные 49 42,9±1Д* 47 36,2±1,2* 44 36,4±1,3*

Сомнительные по лямблиозу 28 28,6±1,8 24 8,3±2,0 22 13,6±2,1

Неинвазированные 81 23,5±0,9 71 18,3±1,0 62 16,1±1 2

Прим М±ш - среднее значение и стандартное отклонение среднего выраженные в %, N - общее число исследованных по данному признаку, *- р<0,05 в сравнении с неинвазированными

Распространенные нематодозы и лямблиоз оказывают негативное влияние не только на продолжительность беременности, но и на роды Так, при анализе срочности и своевременности родов было выяснено, что преждевременные роды у инвазированных женщин (26,7±1,7%) встречались статистически значимо чаще, чем у неинвазированных женщин (6,9±1,9%, р<0,05)

Инвазирование матери нематодами и лямблиями сопровождается наличием в ее организме нарушения метаболизма и хронической интоксикации продуктами жизнедеятельности паразитов, что может приводить к фето-плацентарной дисфункции, увеличению количества околоплодных вод, возрастанию риска внутриутробного инфицирования, хронической гипоксии и нарушению развития плода (Н А Матвиенко, 2000, М М Шехтман, 2003)

У инвазированных беременных женщин многоводие по данным ультразвукового исследования наблюдалось статистически значимо чаще, чем в группе неинвазированных (13,3±1,45% и 1,4-1,17%, р<0,05) Полученные данные соответствуют литературным сведениям о более высокой частоте многоводия при инфекционных процессах У инвазированных матерей по сравнению с неинвазированными беременными достоверно чаще выявлялись ультразвуковые признаки задержки внутриутробного развития плода (19,2±1,34% и 5,6±1,15%, р<0,05)

Внутриутробная гипоксия плода, которая может приводить к выделению мекония в околоплодные воды, сопровождается нарушением двигательной активности плода, что, в свою очередь, способствует обвитию новорожденного пуповиной и стойкому тазовому предлежанию после 32-ой недели беременности Все эти осложнения наблюдаются как вследствие влияния материнских факторов (хроническая интоксикация, повышенный тонус маточной мускулатуры, в том числе, вследствие вегетотропного влияния нематод), так и вследствие фето-плацентарных факторов (многоводие, внутриутробная гипоксия плода, аномалии прикрепление плаценты и др )

Наличие внутриутробной гипоксии плода статистически значимо чаще отмечалось у инвазированных беременных женщин (2б,67±1,7%), по сравнению с группой неинвазированных (3,45±1,87%, р<0,05), что подтверждалось присутствием мекония в околоплодных водах Число женщин, у которых в водах содержался меконий, в группе инвазированных беременных составило 36,7±1,64% (р<0,05), среди сомнительных по лямблиозу - 46,7±2,48% (р<0,05), а в группе неинвазированных - 10,3±1,8%, при этом наиболее часто меконий в околоплодных водах обнаруживался у беременных со смешанной инвазией

Было выявлено, что тазовые предлежание плода чаще встречаются у инвазированных беременных женщин (31,8±1,3%, р<0,05) по сравнению с неинвазированными беременными (12,9±1,1%) Поскольку основную долю в этой группе составляли женщины с аскаридозом, то можно предположить,

что именно вегетотропное влияние этих паразитов сказывалось не только на сосудистый тонус и перистальтику кишечника матери, но и на тонус и перистальтику матки, что способствовало усилению внутриутробной подвижности плода и обвитию плода пуповиной Однократное обвитие пуповиной при рождении встречалось статистически значимо чаще, чем в контроле, у новорожденных от инвазированных женщин (36,7±1,64% и 10,3±1,83%, р<0,05)

Исходом всех беременностей, которые на момент окончания исследования закончились родами, было рождение живых детей Признаки интрана-талъной гипоксии оценивали по шкале Апгар Оценка ниже 7 баллов ни разу не встречалась Сравнивали частоту наличия оценки 7 баллов на 1-ой минуте, которая статистически значимо чаще, чем в контроле, определялась у детей от инвазированных женщин (63,3±1,46% и 31,0±1,71%, р<0,05) Данный результат подтверждает негативное влияние на плод присутствия в организме беременной женщины гельминтно-протозойных инфекций

Одним из критериев риска неблагополучных перинатальных исходов считается наличие антенатального или интранаталъного инфицирования плода Результаты гистологического исследования последа показали, что риск антенатального инфицирования, оцениваемый по сумме воспалительных изменений плаценты и сосудов пуповины (хориодецидуит, хориоамнионит, плацентит, виллузит, флебит, фуникулит), в группе женщин со смешанной инвазией встречался достоверно чаще, чем у неинвазированных беременных (41,67±2,9% и 4,17±2,0б%, р<0,05) Суммарный риск интранатального инфицирования в группе инвазированных женщин (38,9±2,25%) и в группе сомнительных по лямблиозу (33,3±2,89%) в сравнении с группой неинвазированных беременных (8,3±2,04%, р<0,05) также встречался чаще Полученные результаты, видимо, связаны с тем, что нематодозы и/или лямблиоз матери нарушают защитные функции фето-плаценгарного барьера, что ведет к возрастанию риска инфицирования плода

Основные особенности течения беременности и родов у женщин изучаемых групп показаны в таблице 6

Таблица 6

Осложнения беременности и родов у женщин изучаемых групп

~ ' ——Л^щтнтбеременных женщин Осложнения ——______ Инвазированные Сомнительные по лямблиозу Неинвазированные

N М±т (%) N М±ш (%) N М±ш (%)

Ранний токсикоз тошнота 49 55,1±1,0* 28 57,1 ±1,6 81 35,8±0,7

птиализм 49 28,6±1,2* 28 3,6±1,9 81 9,9±1,0

рвота 49 34,7±1,2* 28 28,6±1,8 81 17,3±0,9

Дерматозы 49 22,45±1,3* 28 10,7±1,87 81 7,4±1,05

Отеки II триместр I степень 47 29,8±1,3* 24 12,5±2,0 71 12,7±1,1

2 степень 47 8,5±0,7* 24 4,2±1,8 71 5,6±1,2

Гипотония I триместр 49 40,8±1,12* 28 28,0±1,89 81 22,2±0,89

II триместр 47 48,9±1,08* 24 33,3±1,9 71 28,2±0,93

111 триместр 44 38,6±1,29* 22 22,7±2,12 62 ] 9,4±0,85

Анемия в 1 триместре гемоглобин менее 110 г/л 49 30,6±1,2* 28 14,3±1,85 81 13,5±1,0

эритроциты <3,5x1012/л 49 40,8*1,1 * 28 3,57i] ,9 81 18,52±0,9

Угроза выкидыша I триместр 49 42,9±1,1* 28 28,6±1,8 81 23,5±0,9

II триместр 47 36,2±1,2* 24 8,3±2,0 71 ] 8,3±1,0

Угроза преждевременных родов (28-36 нед) 44 36,4±1,3* 22 13,6±2,1 62 16,Ш,2

Преждевременные роды (28-37 нед) 30 26,7±1,7* 15 13,3±2,6 29 6,9±1,9

Многоводие по данным УЗИ 45 13,3±1,45* 25 4,0±2,02 72 1,4±1,17

Внутриутробная гипоксия плода 30 36,7±1,64* 15 26,67±2,6 29 10,3±1,87

Меконий в околоплодных водах 30 36,7±1,64 15 33,3±2,5 29 10,3±1,8

Однократное обвитие пуповиной 30 36,7±1,64* 15 13,3±2,62 29 10,3±1,83

Тазовые предлежания плода (после 32 нед) 44 31,8±1,3* 22 18,2±2,1 62 12,9±1,1

Задержка внутриутробного развития плода 47 19,2±1,34* 24 12,5±2,02 71 5,6*1,15

Послед (риск по инфицированию) антенатальному 18 11Д±2,4 12 41,7±2,9* 24 4,17±2,06

интранатальному 18 38,9±2,25* 12 33,3±2,9* 2/24 8,3±2,04

Прим N-численность группы, М±ш - среднее и средняя арифметическая ошибка, *-р<0,05

Изучение особенностей аллерго-иммуннологического статуса у беременных женщин, инвазированных нематодами и лямблиями.

Изучение аллерго-имм} нологических показателей проводилось среди 158 беременных и 156 неберемешшх женщин детородного возраста Сравнение с небеременными женщинами проводилось с целью выявления особенностей реагирования на нематодозы и лямблиоз в период беременности Было показано, что у беременных, инвазированных нематодами и/или лямблиями, достоверно чаще наблюдаются аллергическая симптоматика, сенсибилизация к пищевым и к эпидермально-бытовым аллергенам, повышенный уровень эозинофшюв в периферической крови (табл 7)

Таблица 7

Аллергия, сенсибилизация, уровень эозинофилов и общего 1аЕ в крови и в вагинальном секрете беременных женщин

Группа беременных Показатель —^ Инвазиро-ванные N=49 Неинвази-рованные N=81 t- критерий

1 2

обще-аллергическая симптоматика (%) 22,4±0,1 8,6±0,7 Pi2<0,05

пищевая аллергия (%) 20,8±1,3 13.6±1,0 Р12<0,05

эпидермально-бытовая аллергия (%) 14,6±1,4 6,2±1,1 Pl-2<0,01

1§Е к эпидерм -быт аллергенам (%) 12,24±1,35 7,41±1,05 Pl-2<0,01

повышенный уровень эозинофилов (%) 89,9±0 6 61,7±0,4 Pl2<0,01

общий ^Е выше ЮОМЕ/мл в крови 274,8±5,5 176,6±4,6 Pl-2<0,01

общий 1кЕ в вагинальном секрете (%) 8,33±2,04 4,84±1,24 Pl2<0,l

Повышенная выработка общего IgE у инвазированных женщин встречалась достоверно чаще, чем у неинвазированных, независимо от наличия беременности Среднее значение общего ^Е выше 100 МЕ/мл в крови у инвазированных беременных было выше, чем у неинвазированных При определении уровня общего 1§Е в вагинальном секрете 128-и женщин (40 7%), среди неинвазированных положительные пробы встречались только у беременных Среди инвазированных женщин уровень общего в вагинальном секрете у беременных был в 1,8 раз выше, чем у небеременных

Учитывая изменения соотношений популяций Т-лимфоцитов, как при беременности, особенно, сопровождающейся гестозом, так и при гельминт-

19

но-протозойных инфекциях, \ 133 (42,4%) женщин детородного возраста определялся уровень основных цитокинов ТЫ и ТИ2 типов (табл 8)

Таблица 8

Основные цитокины ТЫ и ТЬ2 типов иммунного ответа в сыворотке крови беременных женщин

Группа Цитокины Инвазированные беременные N=49 Неинвазированные беременные N=81 ^критерий Стьюдента

1 2

ТИ2-типа ИЛ4 2,24±0,13 0,88±0,03 Р 1-2<0,001

ИЛ5 1,13±0,07 0,73±0,03 р !.2<0,001

ИЛ10 2,20±0,14 1,54±0,07 р 1.2<0,001

ТЫ-типа ИЛ2 0,89±0,05 0,63±0,02 Р1-2<0,001

28,32±1,76 7,07±0.24 р 1.2<0,001

ТОТ-а 1,88±0,11 0,99±0,04 Р1-2<0,001

Было показано, что в организме инвазированных беременных женщин наблюдается усиление сенсибилизации с преобладанием пищевой аллергии, а антипарази гарный ответ на гельминтно-протозойные инфекции у них развивается иначе, чем у небеременных женщин наблюдается выраженная активация одновременно и клеточного, и гуморального типов иммунного ответа

Таким образом полученные результаты продемонстрировали наличие негативного влияния нематодозов и лямблиоза матери на течение и продолжительность беременности роды, перинатальные исходы и аллерго-иммуноло-гический статус беременных, что позволяет рассматривать эти инфекции, как значимый фактор риска развития акушерской, перинатальной и аллергической патологии матери и плода

ВЫВОДЫ

1 Наличие инвазии нематодами и/или лямблиями в организме беременной женщины оказывает негативное влияние на течение беременности У инвазированных беременных чаще, чем у неинвазированных встречались тошнота (55,1±1,0% и 35,8±0,7%, р<0,05), гиперсаливация (28,6±1,2% и 9,9±1,0%, р<0,05), рвота (34,7±1,2% и 17,3±0,9%, р<0,05), отеки (29,8±1,3%, р<0,01), гипотензия (48,9±1,08% и 28,2±0,93%, р<0,05), анемия в I триместре (30,6±1,2% и 13,5±1,0%, р<0,05)

2 При инвазировании нематодами и/или лямблиями чаще имеет место невынашивание беременности У инвазированных беременных женщин чаще, чем у неинвазированных встречались угроза прерывания беременности (в первом триместре 42,9±1,1% и 23,5±0,9%, во втором триместре - 36,2±1,2% и 18,3±1,0%, р<0,05), угроза преждевременных родов (36,4±1,3% и 16,1±1,2%, р<0,05) и преждевременные роды (26,7±1,7% и 6,7±1,8%, р<0,05)

3 У инвазированных беременных женщин чаще, чем у неинвазированных наблюдалось многоводие (13,3±1,45% и 1,4±1,17% в контроле, р<0,05), причем в их околоплодных водах чаще содержался меконий (36,7±1,64% и 10,3±1,8% в контроле, р<0,05)

4 Нематодозы и/или лямблиоз оказывают неблагоприятное влияние на перинатальные исходы У инвазированных женщин чаще, чем у неинвазированных беременных отмечались задержка внутриутробного развития плода (19,2±1,34% и 5,6±1Д5%, р<0,05) и новорожденного (26,7±1,70% и 10,34±1,83%, р<0,05), внутриутробная гипоксия плода (26,67+1,7% и 3,45±1,87%, р<0,05) риск инфицирования антенатального (11,1±2,4% и 4,17±2,06%) и интранатального (38,9±2,25% и 8,3+2,04%, р<0,05)

5 Изучаемые гельминтно-протозойные инфекции повьппают аллергизацию беременных У инвазированных женщин чаще, чем у неинвазированных встречается аллергическая симптоматика (22,4±0,1% и 8,б±0,7%, р<0,05), сенсибилизация к пищевым аллергенам (20,8±1,3% и 13,6±1,0%, р<0,01), повышенная частота выявления эозинофилов (89,9+0,6% и 61,7±0,4%, р<0,001) и повышенная выработка общего иммуноглобулина Е (274,8±5,5МЕ/мл и 176±4,6МЕ/мл, р<0,001)

6 Наличие изучаемых гельминтно-протозойных инфекций в организме беременной женщины оказывает существенное влияние на ее иммунологический статус У инвазированных беременных наблюдается одновременная активация ТЫ (ИЛ2 в 1,4 раза выше, чем у неинвазированных беременных, 1Ш-у - в 4 раза, ЮТ-а - в 1,9 раза) и ТИ2-типов (Ш14 у инвазированных бе-

ременных в 2,5 раза выше, чем л неинвазированных беременных, ИЛ5 - в 1,5 раза, ИЛ10 - в 1,4 раза) иммунного ответа

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью выявления беременных женщин, имеющих риск гельминтно-протозойного заражения, был разработан диагностический алгоритм

Оптимальным сроком для направления женщины на паразитологический скрининг является этап планирования семьи При наличии у беременных женщин сочетания признаков раннего токсикоза, анемии, гипотонии, много-водия, аллергических проявлений, угрозы прерывания беременности и преждевременных родов необходимо проведение обследования этих женщин на гельминтно-протозойные инфекции В случае уже наступившей беременности целесообразно проведение скрининга в первом триместре и в конце второго триместра Это диктуется сроком наиболее безопасных периодов для проведения антипаразитарной терапии 12-15 недель и 25-28 недель беременности

Приложение

Паразитологический скрининг и диагностический алгоритм

I Копрологические методы

-трехкратное исследование фекалий на поиск яиц гельминтов и цист лямблий (сбор материала трижды в течение 10-14 дней в консервант Берроуза), -соскоб с перианальных складок по Торгушину для выявления энтеробиоза

II Методы специфической серологической диагностики -определение уровня суммарных антител к лямблиям методом ИФА, -определение уровня суммарных антител к токсокарам методом ИФА, -определение уровня специфических IgE к антигену Ascaris lumbricoides -определение уровня общего IgG к антигену Ascaris lumbr методом ИФА

III Заполнение таблицы диагностического алгоритма проводится путем присвоения баллов жалобам, симптомам и лабораторным показателям, ранжируя их выраженность по 3-х балльной шкале Максимум - 58 баллов

- 0-23 б - беременная не нуждается в паразитологическом обследовании,

-24-37 б - рекомендуется направление на паразитологический скрининг с последующей терапией, в зависимости от результатов,

-38-58 б - обязательно направление на паразитологический скрининг, в случае получения отрицательных ответов при первом обследовании, необходимо повторить его через 2-3 недели, так как вероятность наличия гель-минтно-протозойной инфекции у данной беременной очень высока

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Азамова 3 Ш Частота паразитарных инфекций у детей с аллергическими заболеваниями / М В Куропатенко, Л А Желенина, 3 Ш Азамова ,7 Аллергология и иммунология - М «Медицина-Здоровье» - Том7, №3, сент, 2006 -С327-328

2 Азамова ЗШ Влияние паразитозов на здоровье жителей мегаполиса / М В Куропатенко, Л А Желенина, 3III Азамова, Т И Шпилевая [и др ] // Хлопинские чтения 2006 - С 273-274

3 Азамова 3 Ш Обоснование возможного подхода к первичной профилактике атопии / М В Куропатенко, 3 Ш Азамова, Г Ш Чарыева, Н А Татарова [и др ] // «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» Материалы Российской научной конференции с международным участием В 2-х томах Том2 - Курск КГМУ, 2006 - С 284-287

4 Азамова 3 Ш Паразитозы - значимый фактор экологии мегаполиса / М В Куропатенко, Л А Желенина, 3 Ш Азамова, Т И Шпилевая // Инфекционные болезни проблемы здравоохранения военной медицины Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им СМ Кирова - СПб , ВМедА -2006 -С 181

5 Азамова 3 Ш, Вклад паразитарных инфекций в формирование сенсибилизации и развитие атопических заболеваний в детском возрасте / М В Куропатенко, Л А Желенина, 3 Ш Азамова, Т И Шпилевая [и др ] // Мате-

риалы V Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития современной паразитологии», Витебск, 21-22 сент,2006 -С 173-178

6 Азамова 3 Ш Антропонозы беременных как значимый фактор риска развития атопии новорожденных в условиях мегаполиса / М В Куропатенко, Л А Желенина, 3 Ш Азамова, Т И Шпилевая // Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания материалы второй международной научной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика АМН СССР (РАМН) Г И Сидоренко Под общей редакцией профессора Захарченко МП- СПб Крисмас+ -2006 - С 178-180

7 Азамова 3 Ш Особенности течения беременности при аскаридозе и лямб-лиозе / 3 Ш Азамова, М В Куропатенко, Н А Татарова // «Мать и дитя» Материалы всероссийского научного форума - Москва, 2-5 октября -2007 -С 9

8 Азамова 3 Ш Клинико-иммунологические особенности течения беременности на фоне распространенных нематодозов и лямблиоза / 3 Ш Азамова, MB Куропатенко, С А Сельков, А В Селютин [и др ] // Журнал акушерства и женских болезней - СПб ООО «Издательство Н-Л»- Том LVI, №3,2007 -С 113-122

9 Azamova Z С Parasitic Diseases at Children Suffering by Bronchial Asthma / M V Kuropatenko L A Jelenina, Z С Azamova, N A Bezuchkma // Materials of the XIth International Congress of Parasitology , 6-11 Aug, 2006 - SECC, Glasgow, Scotland - P 574

10 Azamova Z С Influence of Parasitic Diseases on Bronchial Hyperreactivity and Sensitization at Children / M V Kuropatenko, L A Jelenina, N A Bezuchkma, Z С Azamova [et al ] // Materials of the XIth International Congress of Parasitology, 6-11 Aug, 2006 - SECC, Glasgow, Scotland - P 576

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО «Элексис Принт», СПБ, ул Моисеенко, д 10 Тираж 100 экз Заказ № 88

На организм современной беременной женщины, особенно жительницы мегаполиса, влияет большое число неблагоприятных факторов. К хорошо изученным факторам, отягощающим течение беременности, относятся инфекционные заболевания матери. В современных исследованиях убедительно доказано, что нарушение нормального течения беременности и развития плода зависит не столько от наличия инфекции, сколько от степени выраженности и направленности изменений в иммунном гомеостазе матери, вызванных инфекцией [75].

Сведения о влиянии на течение и исходы беременности иммунологических изменений, спровоцированных распространенными нематодозами и лямблиозом, крайне малочисленны. Между тем, по данным ВОЗ, гельминтно-протозойные инфекции по распространенности занимают одно из первых мест в мире. Наиболее частыми являются нематодозы энтеробиоз и аскаридоз [38, 134]. В последние десятилетия неуклонно возрастает выявляемость токсокароза [49]. Среди простейших наиболее распространенным является лямблиоз [40]. В работах разных лет имеются сведения о высокой выявляемое™ этих инфекций в период беременности. Показано, что аскаридоз встречается у 15-35% беременных женщин, энтеробиоз - у 2-12%, лямблиоз - у 25-40% [13, 22, 130]. В последние годы у женщин с нарушением репродуктивной функции или с отягощенным акушерским анамнезом все чаще обнаруживается токсокароз [18].

Согласно результатам исследований прошлых лет, а также по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, у большинства беременных с гельминтно-протозойными инфекциями возникает симптомокомплекс, сходный с ранним токсикозом беременных, головные боли, головокружения, слабость, нарушения сна [22, 86]. Вегетотропное влияние нематодозов, особенно аскаридоза, приводит к устойчивой артериальной гипотонии на протяжении всей беременности [13,

32]. У инвазированных беременных чаще отмечаются признаки интоксикации, диспепсические расстройства, синдром раздраженного кишечника, гипохромная анемия, аллергические проявления со стороны кожи и респираторных органов, гиповитаминоз [4, 95]. У женщин, страдающих гельминтозами, может наблюдаться привычное невынашивание беременности, угроза прерывания беременности, самопроизвольный аборт в ранние сроки беременности или преждевременные роды. Для гельминтно-протозойных инфекций характерна аллергическая симптоматика, которая является следствием сенсибилизации организма экскреторно-секреторными продуктами метаболизма и антигенами паразитов [57, 136].

Несмотря на сведения прошлых лет о широкой распространенности среди беременных паразитарных инфекций и об их негативном влиянии на клиническое течение беременности, современных данных по этой проблеме недостаточно. Вопросы, касающиеся связей между наличием указанных паразитозов у беременных женщин и частотой аллергических проявлений в период беременности, освещены слабо. Влияние гельминтно-протозойных инфекций на иммунологический статус беременных женщин по-прежнему остается мало изученным. Все это обосновывает актуальность и своевременность данной работы.

Цель работы

Цель настоящего исследования - определить клинические и лабораторные особенности течения беременности, родов и иммунологического статуса у женщин, инвазированных нематодами и лямблиями; разработать диагностический алгоритм, позволяющий выявлять беременных женщин с риском наличия указанных инвазий, и составить схему информативного паразитологического скрининга для этих женщин.

Задачи исследования 1. Оценить особенности течения беременности при распространенных нематодозах и/или лямблиозе у беременных женщин.

2. Выявить особенности течения родов и характер перинатальных исходов при наличии нематодозов и/или лямблиоза у матери.

3. Изучить особенности лабораторных показателей у беременных с нематодозами и/или лямблиозом.

4. Проанализировать частоту аллергизации и изучить ряд иммунологических показателей у беременных женщин при нематодозах и/или лямблиозе.

5. Разработать диагностический алгоритм для выявления беременных женщин с риском наличия нематодозов и/или лямблиоза.

6. Определить объем наиболее информативных диагностических методов для проведения,паразитологического скрининга в период беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие у беременных женщин инвазии нематодами и/или лямблиями? является фактором риска акушерской и перинатальной патологии.

2. Беременность и роды у женщин, инвазированных нематодами и/или лямблиями, протекают с большей частотой осложнений (ранний.токсикоз, гипотония, отеки, анемия, угроза невынашивания, многоводие, тазовое предлежание плода* преждевременные роды) и в 1,5-2 раза чаще сопровождаются неблагоприятными перинатальными исходами (задержка внутриутробного развития, внутриутробная гипоксия плода, наличие мекония в, околоплодных водах, обвитие пуповиной, антенатальное и интранатальное инфицирование плода).

3. Инвазированность матери нематодами и/или лямблиями повышает риск формирования, аллерго-имунологической патологии, что проявляется увеличением частоты аллергии к пищевым, и эпидермально-бытовым аллергенам, повышением выработки общего иммуноглобулина Е и активацией иммунитета одновременно по ТЫ и ТЪ2-типам иммунного ответа.

4. Диагностический комплекс, включающий анкету, алгоритм и информативный паразитологический скрининг, повышает выявляемость нематодозов и лямблиоза у беременных и способствует улучшению исходов для матери и плода.

Научная новизна и значимость исследования

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное обследование беременных женщин, инвазированных нематодами и/или лямблиями, с оценкой особенностей и характера течения беременности, родов и иммунологического статуса.

Выявлена повышенная частота осложнений беременности у инвазированных женщин, среди которых симптомы раннего токсикоза, гипотония, многоводие встречались в 1,5-2 раза чаще, чем у неинвазированных беременных.

Впервые показана высокая частота внутриутробной гипоксии плода, которая сопровождалась наличием мекония в околоплодных водах и обвитием пуповиной.

В результате проведенного аллергологического скрининга впервые было показано, что нематодозы и/или лямблиоз провоцируют сенсибилизацию беременных женщин к пищевым аллергенам в 1,5 раза чаще, чем у небеременных, что может сопровождаться усилением проявлений гестоза и приводить к внутриутробному формированию пищевой сенсибилизации плода.

Впервые показано, что у беременных женщин, инвазированных нематодами и/или лямблиями, наблюдается повышенная выработка общего иммуноглобулина Е, как в крови, так и в вагинальном секрете, что вследствие эпигенетического иммунного импринтинга повышает вероятность рождения ребенка с атопическим фенотипом иммунной системы и готовностью к аллергии с первых дней жизни.

Практическая значимость работы

Практически важными являются данные о негативном влиянии нематодозов и/или лямблиоза на течение беременности, родов, перинатальные исходы и аллерго-иммунологический статус матери, которые позволяют обосновать необходимость паразитологического обследования женщин фертильного возраста на этапах подготовки к зачатию и в период беременности.

Внедрение в практику разработанных анкеты и диагностического алгоритма поможет своевременно выявлять беременных с риском наличия гельминтно-протозойной инфекции. Применение предлагаемого паразитологического скрининга обеспечит максимально полную диагностику нематодозов и/или лямблиоза у женщин детородного возраста для последующего проведения этиопатогенетической терапии и профилактики их негативного влияния на здоровье матери и плода.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» 25-27 января 2006г., г. Курск. Результаты исследования представлены на XXXIX научной конференции «Хлопинские чтения» на тему "Здоровье населения в современной среде обитания", посвященной 100-летию кафедры медицинской экологии МАПО, 21-22 сентября 2006г, г. Санкт-Петербург, а также на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», 2-5 октября 2007 г., г. Москва. Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах в отечественных изданиях и в 2 печатных работах в иностранной литературе.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику преподавания па кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии СПбГМА им.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику преподавания на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии СПбГМА им. И.И.Мечникова, а также в практическую работу следующих учреждений г. Санкт-Петербург: родильный дом №17 и женская консультация №39.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 151 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 32 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 86 отечественных и 54 иностранных источника.

выводы

1. Наличие инвазии нематодами и/или лямблиями в организме беременной женщины оказывает негативное влияние на течение беременности. У инвазированных беременных чаще, чем у неинвазированных встречались тошнота (55,1±1,0% и 35,8±0,7%, р<0,05), гиперсаливация (28,6+1,2% и 9,9±1,0%, р<0,05), рвота (34,7±1,2% и 17,3±0,9%, р<0,05), отеки (29,8±1,3% и 12,7±1,1%, р<0,01), гипотензия (48,9+1,08% и 28,2±0,93%, р<0,05), анемия в I триместре (30,6±1,2% и 13,5±1,0%, р<0,05).

2. При инвазировании нематодами и/или лямблиями чаще имеет место невынашивание беременности. У инвазированных беременных женщин чаще, чем у неинвазированных встречались угроза прерывания беременности (в первом триместре 42,9±1,1% и 23,5±0,9%; во втором триместре -36,2±1,2% и 18,3±1,0%, р<0,05), угроза преждевременных родов (36,4±1,3% и 16,1±1,2%, р<0,05) и преждевременные роды (26,7±1,7% и 6,9±1,9%, р<0,05).

3. Изучаемые гельминтно-протозойные инвазии в организме матери влияют на количество и характер околоплодных вод. У инвазированных беременных женщин чаще, чем у неинвазированных наблюдалось многоводие (13,3±1,41% и 1,4±1,17% в контроле, р<0,05), причем в их околоплодных водах чаще содержался меконий (36,7±1,64% и 10,3±1,8% в контроле; р<0,05).

4. Нематодозы и/или лямблиоз оказывают неблагоприятное влияние на перинатальные исходы. У инвазированных женщин чаще, чем у неинвазированных беременных отмечались задержка внутриутробного развития плода (19,2±1,34% и 5,6±1,15%; р<0,05) и новорожденного (26,7±1,70% и 10,34±1,83%; р<0,05), внутриутробная гипоксия плода (26,67±1,7% и 3,45±1,87%, р<0,05), риск антенатального (11,1+2,4% и 4,17±2,06%) и интранатального инфицирования (38,9±2,25% и 8,3±2,04%; р<0,05).

5. Изучаемые гельминтно-протозойные инфекции повышают аллергизацию беременных. У инвазированных женщин чаще, чем у неинвазированных встречается аллергическая симптоматика (22,4±1,3% и 8,6±1,0%, р<0,05), сенсибилизация к пищевым аллергенам (20,8±1,3% и 13,6±1,0%, р<0,01), повышенная частота выявления эозинофилов (89,9±0,6% и 61,7±0,4%, р<0,001) и повышенная выработка общего иммуноглобулина Е (274,8±5,5МЕ/мл и 176±4,6МЕ/мл; р<0,001).

6. Наличие изучаемых гельминтно-протозойных инфекций в организме беременной женщины оказывает существенное влияние на ее иммунологический статус. У инвазированных беременных наблюдается одновременная активация Thl (ИЛ2 в 1,4 раза выше, чем у неинвазированных беременных; IFN-y - в 4 раза; TNF-a - в 1,9 раза) и Th2-типов (ИЛ4 у инвазированных беременных в 2,5 раза выше, чем у неинвазированных беременных, ИЛ5 - в 1,5 раза, ИЛ 10 - в 1,4 раза) иммунного ответа.

•)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Задача выявления беременных женщин, имеющих риск гельминтно-протозойного заражения или страдающих аскаридозом, токсокарозом, энтеробиозом или лямблиозом, для акушера-гинеколога особенно трудна, так как вся слабо выраженная неспецифическая симптоматика этих инфекций маскируется не только симптомами разнообразных соматических заболеваний, но и симптомами раннего токсикоза и гестоза. С целью выявления факторов риска контактно-бытового инфицирования, а также с целью уточнения аллергологической и неспецифической паразитологической симптоматики была разработана специальная анкета, которую женщина заполняла при первичном осмотре (см. Приложение I).

Наличие у беременных женщин сочетания признаков раннего токсикоза, анемии, гипотонии, многоводия, аллергических проявлений, угрозы прерывания беременности и преждевременных родов необходимо проведение обследования этих женщин на гельминтно-протозойные инфекции.

Для облегчения задачи выявления тех беременных, которые нуждаются в паразитологическом обследовании, был разработан диагностический алгоритм, позволяющий выявить эту группу риска по нематодозам и лямблиозу (см. Приложение II).

Для повышения информативности паразитологического обследования беременных женщин было проведено сравнение различных методов выявления нематодозов и лямблиоза и выбраны наиболее информативные и доступные методы для паразитологического скрининга (см. Приложение III).