Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Клинико-лабораторные особенности состояния щитовидной железы у женщин - работниц нефтеперерабатывающих предприятий

Актуальность темы. Состояние здоровья работающих в нашей стране занимает самостоятельное место в структуре показателей здоровья населения, поскольку, с одной стороны, именно эта часть общества является основой его экономического благополучия, а с другой - за последние годы показатели здоровья трудоспособного населения ухудшаются [13,56,104,117].

В Республике Башкортостан нефтеперерабатывающая, нефтехимическая отрасль промышленности являются одними из ведущих отраслей экономики. Эти отрасли определяют экономический потенциал страны. Однако именно они играют основную роль в загрязнении производственной и окружающей среды вредными для здоровья человека химическими веществами [184,210,188,169,207,175,175,174,165]. Условия труда на этих предприятиях нередко становятся причиной развития профессиональных заболеваний [98,137,63, 103,57,117,13,65].

В нефтеперерабатывающей промышленности женщины работают практически во всех профессиях. На отдельных объектах они составляют большинство. Физиологические особенности эндокринной и половой системы женщин делают их более чувствительными к воздействию ряда факторов производственной среды [70,128,6,32,119,145,132,42].

Трудами отечественных ученых накоплены многочисленные данные клинико-гигиенических, лабораторных, инструментальных исследований об отрицательном воздействии условий труда на показатели здоровья женщин-работниц [55,99, 98,137,132,115,31,145,33,6 и др.].

Одной из наиболее чувствительных и активных в реакции организма на воздействия внешних раздражителей, в частности, промышленных ядов, является эндокринная система, а щитовидная железа, наряду с другими эндокринными органами, играет важнейшую роль в процессах адаптации организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды [71,127,15,93,11,110,207,184,210,220,209,227,161]. Изучение последствий такого воздействия на здоровье работающих в целом и на состояние щитовидной железы, в частности, является важной проблемой. Патология щитовидной железы, в силу своей распространенности, имеет огромное научно-практическое и социальное значение. Многие области России и зарубежья относятся к йодде-фицитным регионам [112,53,21,47,109,10,105,118,193,198,164], в том числе и Республика Башкортостан, вследствие чего отмечается высокая заболеваемость эндемическим и другими формами зоба [120,52,68,100,38,101,87].

В литературе имеются данные о неблагоприятном влиянии продуктов переработки нефти и других токсических веществ на состояние щитовидной железы экспериментальных животных. В работах этих исследователей проведено морфологическое, морфометрические исследование состояния щитовидной железы животных, подвергшихся изолированному или сочетанному воздействию тех или иных химических веществ и других вредных факторов [107,16,91,124,11,185,197,204 ].

Клинические работы, изучающие влияние токсических факторов нефтеперерабатывающих производств на состояние щитовидной железы работников, единичны [ 147,134,122,123,12,109].

Комплексных работ по оценке состояния щитовидной железы, выявлению клинико-лабораторных особенностей его у женщин-работниц современных нефтеперерабатывающих предприятий в целом и с учетом конкретных условий труда, нет.

Изложенное определяет актуальность диссертационной работы. Исследования выполнялись в рамках Республиканских программ Академии наук Республики Башкортостан «Охрана семьи, материнства, отцовства и детства», «Укрепление здоровья населения РБ: первичная профилактика основных неинфекционных и инфекционных заболеваний, гигиеническое воспитание здорового образа жизни», темы №2.5 и 11.7.2 (1998-2001 гг.).

Целью настоящего исследования является выявление клинических и морфофункциональных особенностей тиреоидной патологии у женщинработниц нефтеперерабатывающих предприятий и научное обоснование профилактических мероприятий.

Для достижения цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Провести комплексную санитарно-гигиеническую оценку условий труда женщин-работниц нефтеперерабатывающих производств.

2. Определить распространенность и нозологическую структуру заболеваний щитовидной железы у женщин-работниц нефтеперерабатывающих производств, оценить состояние здоровья женщин-работниц.

3. Исследовать гормональный статус и морфофункциональные особенности щитовидной железы женщин-работниц.

4. Разработать алгоритм ранней диагностики тиреоидных заболеваний у женщин - работниц нефтеперерабатывающих предприятий.

6. Обосновать рекомендации по профилактике нарушений функционального состояния щитовидной железы у женщин-работниц нефтеперерабатывающего предприятия.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное гигиеническое исследование условий труда с клинико-лабораторной оценкой функционального и морфоструктурного состояния щитовидной железы у женщин-работниц нефтеперерабатывающего предприятия в зависимости от класса условий труда. Выявлены основные факторы, влияющие на работниц и повышающие вероятность отдаленных последствий воздействия комплекса производственных факторов на эндокринную систему женщин. Установлены информативные клинические данные по частоте патологии щитовидной железы, отражающие особенности воздействия основного вредного производственного фактора - продуктов нефтепереработки. Обнаружен высокий удельный вес аутоиммунного тиреоидита в нозологической структуре щитовидной железы, который нарастает со стажем работы и зависит от степени контакта с токсическими веществами. Отмечены изменения уровня тиреоидных и тиреотропного гормона, указывающие на склонность к гипофункциональному состоянию щитовидной железы. Оценен относительный риск формирования тиреоидной патологии с расчетом величины этиологической доли и определением степени производственной обусловленности.

Практическая значимость и внедрение в практику. В результате проведенных исследований установлено неблагоприятное воздействие производственных факторов современных нефтеперерабатывающих предприятий и их участие в формировании патологии щитовидной железы - аутоиммунного ти-реоидита с тенденцией к гипофункциональному состоянию. На курируемом предприятии ОАО «Уфанефтехим» рекомендован и внедрен ряд лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения заболеваний щитовидной железы, профилактику осложнений; рекомендованы критерии рационального трудоустройства лиц с тиреоидной патологией; используется алгоритм ранней диагностики заболеваний щитовидной железы у женщин-работниц.

Разработаны и внедрены в практику Методические рекомендации: «Профессиональная заболеваемость женщин - работниц в Республике Башкортостан и меры ее профилактики» (Уфа, 1998), «Профилактика неблагоприятного воздействия условий труда на репродуктивное здоровье женщин-работниц нефтехимических производств» (Уфа, 2001), «Алгоритм ранней диагностики заболеваний щитовидной железы и их профилактика у женщин-работниц нефтеперерабатывающих предприятий» (Уфа, 2005); Методические указания «Узловой зоб, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения» (Уфа, 2001).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Условия труда женщин-работниц в современных нефтеперерабатывающих производствах характеризуются многофакторным воздействием производственной среды и трудового процесса, ведущим из которых является химический, определяющий среднюю степень профессионального риска.

2. Воздействие продуктов нефтепереработки оказывает влияние на функциональное, морфоструктурное состояние щитовидной железы, что способствует формированию аутоиммунного тиреоидита с наклонностью к гипофун-кциональному состоянию щитовидной железы.

3. Разработан и внедрен алгоритм ранней диагностики заболеваний щитовидной железы у женщин-работниц и обоснованы мероприятия по профилактике тиреоидной патологии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996г.); I Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 1997г.); I Республиканской научно- практической конференции "Состояние здоровья и организация медицинской помощи населению в регионе с развитой нефтехимической промышленностью" (Стерлитамак, 1997г.); научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 50-летию студенческого научного общества БГМУ (Уфа, 1997г.); III Всероссийской научно - практической конференции «Новое в экологии и безопасности жизнедеятельности» (Санкт-Петербург, 1998г.); научно-практической конференции "Актуальные вопросы профилактики, лечения, диагностики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов" (Тюмень, 1998г.); Республиканской научной конференции «Человек и окружающая среда» (Рязань, 1999г.); I Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы заболеваний щитовидной железы» (Москва, 2000г.); Российской научно - практической конференции "Актуальные проблемы материнства в медицине труда" (Уфа, 2001г.); II Республиканской научно-практической конференции эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии» (Уфа, 2002 г.); Международного конгресса «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» (Волгоград, 2004г.).

Личный вклад автора. Материалы, используемые в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлся исполнителем. Автором осуществлено планирование, организация и проведение исследований, сформулированы цель и задачи, определены объем и методы исследований, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, подготовлены публикации. Доля участия в накоплении материала составляет 85%, в обобщении материала - до 100%.

По результатам исследований опубликовано 18 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 13 рисунками. Указатель литературы содержит 234 источника, в том числе 153 отечественных и 81 - зарубежных авторов. В приложениях приведены документы, подтверждающие практическую значимость работы.

Выводы:

1. Гигиенические условия труда женщин-работниц современных НПП характеризуются наличием неблагоприятных факторов, основным из которых является комплекс химических веществ (содержание которых по сумме долей от ПДК на различных объектах НПП колеблется от менее 1,0 и до 3,0) и производственный шум. Наиболее значимым гигиеническим фактором во вспомогательных производствах - паро, воздухо-, водоснабжения и канализации является производственный шум; для лабораторий, товарных парков - химический фактор.

2. Распространенность общей заболеваемости у женщин-работниц ОАО «Уфанефтехим» выше, чем в контроле. Ведущее место занимают изменения центральной нервной системы (в 1-й группе 56,5±2,0, 2-й - 61,5±2,0, в контроле - 39,8±3,6%, р<0,01); сердечно-сосудистой системы - 24,1 ±2,8, 44,7±2,3 и 28,2 ±3,3% соответственно (различия достоверны для 2-й группы); гинекологическая заболеваемость - 30,1±2,7, 37,6±1,5 и 22,6±2,2%, р<0,05.

3. Выявлена высокая частота патологии щитовидной железы у женщин -работниц НПП, которая составила 20,1±1,1 против 15,5±1,9% в контроле, р<0,05. Установлена зависимость тиреоидной патологии от степени контакта с токсическими веществами. Частота заболеваний щитовидной железы в классе условий труда 3.1, 3.2 составляют 15,8±2,3 и 21,3±1,3% соответственно (р<0,05), что свидетельствует о значении производственных факторов в формировании тиреоидной патологии.

Тиреоидная заболеваемость у женщин нарастает со стажем работы на нефтеперерабатывающем предприятии и пик ее выявлен в группе со стажем более 20 лет при отсутствии такой зависимости в контроле (41,3±3,1 и 15,7±2,6%, р<0,05).

4. Ведущей нозологической формой является аутоиммунный тиреоидит -7,9±0,8% у женщин-работниц нефтеперерабатывающих производств по сравнению с контролем - 2,2±0,8% (р<0,001). При этом относительный риск (RR) аутоиммунного тиреоидита составил 3,59. Величина этиологической доли (EF) аутоиммунного тиреоидита равна 72,1%, что говорит о высокой степени производственной обусловленности данной патологии с условиями труда женщин-работниц нефтеперерабатывающего предприятия.

5. У работниц НПП обнаружены изменения гормонального статуса, характеризующие состояние щитовидной железы как склонное к гипофункцио-нальному. Уровень трийодтиронина был достоверно ниже у лаборантов, чем в контроле - 1,7±0,07 и 2,9±0,4 нмоль/л соответственно, р<0,05. Уровень тироксина достоверно ниже как у работниц лабораторий, так и вспомогательных цехов по сравнению с контролем (97,9±1,5, 99,8±1,8 и 105,6±1,8 нмоль/л, р<0,05).

6. Отмечена тенденция к повышению содержания титра антител к тиреоглобулину в сыворотке крови женщин-работниц по сравнению с контролем: 2,2±0,7 и 1,8±0,3 мкг/мл соответственно. Результаты цитоморфологических исследований показали преобладание случаев аутоиммунного тиреоидита у работниц нефтеперерабатывающих производств по сравнедию с таковыми в контроле (43,8 и 25,0%).

7. Разработан алгоритм ранней диагностики заболеваний щитовидной железы у женщин-работниц нефтеперерабатывающих предприятий. Обоснованы рекомендации по профилактике нарушений функционального состояния щитовидной железы у женщин-работниц НПП с позиций медицины труда.

Алгоритм ранней диагностики заболеваний щитовидной железы у женщин-работниц НЛП

На первом этапе исследования необходимо выделить группы наиболее высокого риска по формированию тиреоидной патологии (рис.3). Отбор таких лиц производится, в первую очередь, по результатам анкетирования с целью выявления симптомов тиреоидной дисфункции.

Анкетирование проводится с помощью диагностических таблиц скрининг - программы (табл. 1.1,1.2) для выявления заболеваний щитовидной железы, разработанной К.И. Мышкина и Т.Н. Родионовой (1991) [28].

В виду простоты и удобства их применения может проводиться терапевтами и другими специалистами неэндокринного профиля или на доврачебном этапе средним медицинским персоналом. Одна из таблиц предназначена для дифференциальной диагностики токсического и эутиреоидного зоба (табл.4). Вторая создана для дифференциальной диагностики гипотиреоза и эутиреоза (табл.5). Практически таблица применяется следующим образом. При врачебном осмотре у пациента выявляют симптомы повышения (гипертиреоз) или понижения функции щитовидной железы (гипотиреоз).

Далее по таблицам определяется весовое значение каждого выявленного симптома и подсчитывается сумма весовых значений симптомов. При подозрении на тиреотоксикоз использовалась таблица 4. Если суммарный вес выявленных признаков был равен 13 и более, у больного диагностировался тиреотоксикоз, если менее 13 - эутиреоз. Для выявления наличия сниженной функции щитовидной железы применялась таблица 5. Подсчет суммы весового значения (баллов) всех симптомов свидетельствовал о гипотиреозе, если сумма была положительной, об эутиреозе - если сумма была отрицательной.

Рис. 13. Алгоритм ранней диагностики заболеваний щитовидной железы у женщин-работниц нефтеперерабатывающих предприятий.

Следующим этапом должна быть пальпация щитовидной железы для исключения (подтверждения) уплотнений в железе. Методика пальпации щитовидной железы очень проста, безопасна, не требует затрат времени и эксплуатации специального оборудования и может проводиться на доврачебном этапе средним медицинским персоналом (медсестрами, фельдшерами), а также - терапевтами и специалистами неэндокринного профиля.

При обнаружении неоднородной консистенции, «узлов» и уплотнений в щитовидной железе считаем обязательным мероприятием направление таких людей на ультразвуковое исследование железы, определение тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Результаты анкетирования и пальпации щитовидной железы позволяют предварительно оценить тиреоидный статус и выделить лиц из группы риска по тиреоидным дисфункциям. Далее такие женщины должны быть направлены на консультацию к эндокринологу.

Рекомендации для внедрения в практику

1 .Оздоровление условий труда на нефтеперерабатывающих предприятиях должно быть направлено на борьбу с газовыделениями, снижение уровней шума. Оздоровления условий труда можно добиться следующими мероприятиями: внедрение инженерно-технических решений, направленных на совершенствование технологии, герметизацию, автоматизацию и механизацию производственных процессов (сокращение ручных операций). Внедрение дистанционного управления задвижками, дистанционного контроля над уровнем нефтепродуктов в резервуарах, сточных вод в нефтеловушках и амбарах. Механизация сбора нефтепродуктов с нефтеотделителей, внедрение хроматографических методов анализа нефтепродуктов в потоке. Механизация погрузочно-разгрузочных работ при смене катализаторов, наливе нефтепродуктов в цистерны, разливе битума и др.

2. Безопасным может считаться снижение каждого токсического вещества из комплекса ниже их ПДК. Это обосновывается не только повышенной чувствительностью женщины к токсическим воздействиям (особенно эндокринной системы), но и известными закономерностями о суммации токсического эффекта при одновременном действии нескольких химических веществ (предельные, непредельные и ароматические углеводороды, монооксид и диоксид углерода, сероводород, диоксид серы и др.), а также об усилении токсического эффекта при одновременном действии на организм шума, напряженности труда, что имеет место на НПП.

3. Внедрить в практику лечебно-профилактических учреждений, а также при проведении предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров применение разработанного алгоритма ранней диагностики заболеваний щитовидной железы; анкетирование по диагностическим скрининг-таблицам с подсчетом весового значения суммы симптомов(баллов); обязательное проведение пальпации щитовидной железы всем работникам; выделить группу риска по тиреоидной патологии с последующей консультацией эндокринолога.

4. Считаем целесообразным использование разработанного алгоритма ранней диагностики заболеваний щитовидной железы у работниц нефтеперерабатывающих предприятий в практике медицинских осмотров на предприятиях других отраслей промышленности.

5. К числу лиц с подозрением на профессионально обусловленные заболевания должны быть отнесены женщины с аутоиммунным тиреоидитом в фазе как эутиреоза, так и с исходом в гипотиреоз.

6. Профилактическим мероприятием может являться трудоустройство лиц с подозрением на профессионально обусловленные изменения щитовидной железы на работу без воздействия или с меньшим воздействием нефтепродуктов, а также перевод с вахтовой работы на дневную.

7. С момента установления диагноза «диффузно-токсический зоб» рекомендуется запретить работу, связанную с перегреванием организма и (или) инсоляцией, а также связанную с высоким нервно-эмоциональным напряжением или требующие сосредоточенного внимания в течение смены (лаборанты). При установлении диагноза «гипотиреоз» (любой этиологии) не рекомендуется работа, связанная с охлаждением организма, на сквозняке, связанных с промоканием обуви и одежды, с погружением рук в холодную воду, а также связанную с высоким нервно-эмоциональным напряжением или требующие сосредоточенного внимания в течение рабочего дня.

8. Молодые работницы нефтеперерабатывающих производств детородного возраста должны, по нашему убеждению, обязательно проходить углубленное обследование (определение уровня свободного тироксина, тиреотропного гормона гипофиза в сыворотке крови, ультрозвуковое исследование щитовидной железы) с последующей консультацией эндокринолога.

9. Введение обязательной йодной профилактики среди работающего контингента нефтеперерабатывающих предприятий по общепринятой методике (200 мкг йодида калия в сутки в течение 6 месяцев в году).

10. Важным этапом в профилактике заболеваний щитовидной железы у работниц нефтеперерабатывающих производств считаем санитарно- просветительную работу - проведение лекций, бесед о последствиях йодного дефицита (особенно - для течения беременности и плода), о необходимости и важности профилактических медицинских осмотров и дополнительного обследования (гормональное, ультразвуковое и цитоморфологическое) при подозрении на тиреоидную патологию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Производственная среда как часть среды обитания, в силу своих особенностей, обладает способностью воздействовать на работающих посредством комплекса производственных факторов, причем факторы могут быть самыми различными: вредные химические вещества, производственный шум, высокая степень эмоционального напряжения и др.

В Республике Башкортостан нефтеперерабатывающая, нефтехимическая промышленность являются одними из ведущих и развивающихся отраслей промышленности. Эти отрасли определяют экономический потенциал страны.

В нефтеперерабатывающей промышленности женщины работают практически во всех профессиях. На отдельных объектах они составляют большинство. Социально-экономические причины вынуждают женщину работать в любых, в том числе вредных и опасных условиях, что может вызвать рост показателей нарушений ее здоровья.

Физиологические особенности эндокринной и половой системы женщин делают их более чувствительными к воздействию ряда факторов производственной среды [70,128,6,32,119,145,132,42].

Одной из наиболее чувствительных и активных в реакции организма на воздействия внешних раздражителей, в частности, промышленных ядов, является эндокринная система, а щитовидная железа, наряду с другими эндокринными органами, играет важнейшую роль в процессах адаптации организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды [71,127,15,93,11,110,177,184,210,220,227,161]. Изучение последствий такого воздействия на здоровье работающих в целом и на состояние щитовидной железы, в частности, является важной проблемой. Патология щитовидной железы, в силу своей распространенности, имеет огромное научно-практическое и социальное значение. Многие области России и зарубежья относятся к йоддефи-цитным регионам [112,53,21,47,109,10,105,118,193,198,164], в том числе и Республика Башкортостан, вследствие чего отмечается высокая заболеваемость эндемическим и другими формами зоба [120,52,68,100,38,101,87].

Несмотря на то, что для современных нефтеперерабатывающих предприятий характерна высокая производственная санитария, из года в год модернизируется производство, улучшаются условия труда, тем не менее на женщин-работниц продолжают оказывать факторы малой интенсивности. Комплекс химических веществ (ПДК их на уровне или ниже принятых норм), оказывая однонаправленное действие в сочетании с другими вредными производственными факторами, может вызвать отрицательный суммационный эффект [126,102,66].

В настоящей работе нами выполнены комплексные гигиенические, клини-ко-лабораторные и цитоморфологические исследования по оценке функционального состояния щитовидной железы у женщин-работниц современных нефтеперерабатывающих предприятий.

В литературе имеются данные о неблагоприятном влиянии продуктов переработки нефти и других токсических веществ на состояние щитовидной железы экспериментальных животных. В работах этих исследователей проведено морфологическое, морфометрические исследование состояния щитовидной железы животных, подвергшихся изолированному или сочетанному воздействию тех или иных химических веществ и других вредных факторов [107,16,91,124,11,177,185,161,204].

Клинические работы, изучающие влияние токсических факторов нефтеперерабатывающих производств на состояние щитовидной железы работников, единичны [147,134,122,123,3,12,109,4,204].

Вышеизложенное определяет актуальность данной работы, которая определялась необходимостью изучения состояния щитовидной железы, выявлению клинико-лабораторных особенностей его у женщин-работниц современных нефтеперерабатывающих предприятий.

Следует отметить, что полученные нами результаты по оценке условий труда свидетельствуют о техническом прогрессе в отрасли, поскольку интенсивность воздействия на рабочих местах женщин-работниц комплекса химических веществ находится на уровне ПДК или ниже. Только по некоторым веществам — бензолу и фенолу, относящихся ко 2-у классу опасности, отмечается превышение ПДК, позволяющее отнести соответствующие рабочие места к классу условий труда 3.2 и 3.1 согласно Руководству 2.2.755-99 [36]. Это обусловлено еще и тем, что труд женщин запрещен на НПП в основных технологических производствах, производстве бензола и фенола, кроме товарных парков по их хранению и перекачке. Гигиеническая обстановка на НПП была совсем иной - более вредной для использования труда женщин даже 7-10 лет назад [63,32].

Степень загрязнения воздуха рабочей зоны вредными веществами изученных нами подразделений НПП неодинакова. Исследования показали, что общий уровень загрязнения воздуха во вспомогательных цехах (очистные сооружения, водоснабжения и канализации, тепло- и воздухоснабжения) низкий: во всех отобранных пробах концентрации вредных веществ не превышают соответствующие ПДК. В товарном производстве он выше - концентрации вредных веществ превышают допустимый уровень в 2,7-8,9% отобранных проб. Максимальные концентрации при этом превышали по толуолу и ксилолу 1,2 -1,4 раза, по бензолу 4,1 раз.

Коэффициент суммации (Ксумм.) ПДК веществ однонаправленного действия для машинистов насосов и компрессорных установок вспомогательных производств составил 0,7-0,9, для лаборантов - 1,3- 1,7, а для операторов товарных достиг 3,0.

Во всех изученных производствах имеются источники шума. Его эквивалентный уровень наиболее высок для машинистов насосных и компрессорных установок- 82-85 дБа, для операторов товарных он составляет 70-76, лаборантов- 60 дБа.

Параметры микроклимата в открытых насосных, территории товарных парков определяются климатическими условиями данной местности. В помещениях операторных, лабораторий, закрытых насосных и компрессорных залах как в теплый, так и холодный периоды года микроклиматические показатели соответствуют допустимым.

Труд женщин- работниц изученных подразделений НПП по степени тяжести и напряженности относится к допустимому классу (средняя физическая нагрузка, напряженность труда средней степени).

Нашими гигиеническими исследованиями установлено, что для работниц вспомогательных подразделений НПП ведущим в комплексе производственных факторов является шум, а для операторов товарных лаборантов - химический. Интенсивность воздействия указанных фактов во вспомогательных производствах, лабораториях согласно Р.2.2.755-99 соответствует классу условий труда 3.1, в товарных парках - классу 3.2.

С учетом ведущих производственных факторов и интенсивности их воздействия был проведен анализ показателей здоровья. Все 1289 обследованных работниц ОАО «Уфанефтехим» были разделены на две производственно -профессиональные группы. В 1-ю группу вошли машинисты насосов и машинисты компрессорных установок вспомогательных подразделений НПП (сумма долей от ПДК химических веществ меньше 1,0), нежели у операторов, где этот контакт меньше. Во 2-ю - лаборанты и товарные операторы (сумма долей от ПДК химических веществ больше 1,0).

Комплексный осмотр женщин-работниц показал, что условия труда HI 111 вызывают отклонения в состоянии их здоровья. Ведущей патологией выступают изменения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем. Отмечены достоверно значимые изменения женской половой сферы - воспалительные заболевания матки и придатков, доброкачественные новообразования, нарушения менструальной функции.

Углеводороды, являясь в первую очередь, нейротропными ядами, вызывают изменения в центральной нервной системе, что было доказано многими учеными, изучавшими другие производства [43, 142].

Многие авторы на основании проведенных исследований функционального состояния сердечно-сосудистой системы у рабочих нефтяников пришли к заключению о неблагоприятном влиянии продуктов переработки сернистой нефти на сердечную мышцу и механизмы, регулирующие сердечную деятельность и сосудистый тонус. Клиническим выражением токсических изменений сердечно-сосудистой системы у рабочих НПП является миокардиодистрофия и сосудистые дистонии с преимущественным снижением систолического артериального давления [205, 90, 43, 142].

Изменения ЦНС у работниц 1-й группы наблюдались в 56,5±2,0, во 2-й группе - в 61,5±2,2 случаев против 39,8±3,6% в контроле. Болезни системы кровообращения наблюдались соответственно в 24,1±2,8, 44,7±2,3 и 28,2±3,3% случаев.

Гинекологическая заболеваемость больше отмечена у женщин-работниц НПП по сравнению с контролем, соответственно - 33,8 и 22,6%. Превалирующей патологией у работниц НПП группы являются воспалительные заболевания матки и/или придатков, частота которых превышает таковые в контрольной группе (16,6±1,04 против 7,9±1,4%). Второе место занимают доброкачественные новообразования: соответственно 6,4±0,7 и 3,3±0,9%. Далее следуют нарушения менструальной функции, частота которых в основной группе превышает таковые в контрольной группе (5,4±0,63 и 2,2±0,7% соответственно). Сравнительный анализ гинекологической заболеваемости внутри основной группы, отличающейся степенью контакта с токсическими веществами, выявил различия в частоте нарушения менструальной функции у работниц вспомогательных цехов -3,2±1,05%, у лаборантов - 5,9 ± 0,74%.

Как известно, менструальная функция - тонкий индикатор ранних проявлений повреждающего воздействия вредных факторов на регенеративную систему, которая является одной из звеньев в сложной цепи эндокринной регуляции организма [91,111,86,61,46,8,156,224].

В структуре гинекологической заболеваемости 43,8% занимают воспалительные заболевания, 17%-доброкачественные новообразования, 14,1%-нарушения менструальной функции , 13,9%-заболевания шейки матки (эктопия, лейкоплакия, эндоцервицит) и 11,1% - прочие заболевания. Воспалительные заболевания половых органов являются лидирующими во всей общей когорте женского населения России. Такая же закономерность частоты воспалительных заболеваний гениталий сохраняется у женщин- работниц НПП.

Сложность регуляции репродуктивных функций женского организма может обуславливать различные уровни поражений при действии токсических факторов, отсюда понятна возможность нарушения этих функций [70,98,32,145,119,132,31,42,35].

Существенные изменения при действии вредных производственных факторов, особенно химической этиологии, могут наблюдаться со стороны щитовидной железы [18,104,40,124,22,52,14,33,11,30,74,26,46,48,109].

Но эти работы в большинстве случаев носят экспериментальный характер. Часть клинических работ выполнены около 20 лет назад или на других, в отличии от нефтеперерабатывающих, предприятиях.

Нами была изучена щитовидная железа у женщин-работниц современных НПП с целью выявления клинико-лабораторных особенностей ее при действии факторов данного производства.

Анализ данных обследования выявил различия по уровню тиреоидной заболеваемости у женщин-работниц НПП и контрольной группы, которая в основной группе наблюдалась в 20,1±1,1 случаев против 15,5±1,9% в контроле. Доминирующей патологией был аутоиммунный тиреоидит, который регистрировался в 2,8 раза больше, чем у работниц контрольной группы.

Анализ частоты той или иной тиреоидной патологии среди выявленных заболеваний показал, что 1-е место в структуре всех отклонений в состоянии щитовидной железы у женщин-работниц НПП занимает аутоиммунный тиреоидит, тогда как в контрольной группе это заболевание находится на 3-ем месте. Второе место в структуре патологии щитовидной железы у нефтепере-работчиц занимает йоддефицитный зоб 1-2ст. В контрольной группе йодде-фицитный зоб 1-2 ст. находится на 1-ом месте и наблюдается почти в половине случаев всей выявленной патологии. Третье ранговое место у женщин-работниц НПП занимает узловой зоб, тогда как в контрольной группе он находится на 2-ом месте.

Относительный риск аутоиммунного тиреоидита у женщин-работниц ОАО «Уфанефтехим» составил 3,59, а величина этиологической доли при этом была равна 72,1%, что говорит о высокой степени производственной обусловленности аутоиммунного тиреоидита с условиями труда на нефтеперерабатывающем предприятии.

Сравнительный анализ заболеваемости щитовидной железы у работниц разных цехов и профессий подтвердил значимость роли производственно -профессиональных факторов НПП в генезе заболеваемости щитовидной железы, который подтверждается значительным увеличением частоты тиреоидной патологии по данным ряда других исследователей [110]. У женщин-работниц НПП 2-й профессиональной группы, работающих в большом контакте с токсическими веществами (КСуММ>1,0) тиреопатии наблюдались достоверно чаще, чем у женщин-работниц 1-й профессиональной группы, где этот контакт был меньше (Ксумм.< 1,0) - 21,3±1,3 и 15,8 ±2,3% соответственно. Аутоиммунный тиреоидит несколько чаще диагностирован у работниц 2-й группы, чем в 1-й (8,2±0,9 и 6,8±1,5%), хотя эти различия недостоверны.

Изменения со стороны щитовидной железы у женщин-работниц нарастали со стажем работы на НПП. Наименьшее число лиц с патологией щитовидной железы оказалось среди работниц НПП со стажем работы до 10 лет

14,7±5,1%). Пик заболеваемости приходится на самую стажированную группу - стаж работы более 20 лет (41,3±3,1 против 15,7±2,6% в контроле), тогда как в контрольной группе такой зависимости не выявлено.

Выявление определенной зависимости изменений щитовидной железы от стажа работы на НПП способствовали утверждению мысли о связи данной патологии у женщин-работниц НПП с производственными факторами.

Это согласуется с данными других исследователей, свидетельствующими о нарастании частоты тиреоидной патологии по мере увеличения стажа работы на промышленных предприятиях [110,12].

Изучение гормонального статуса позволило нам выявить более низкий уровень трийодтиронина (Т3) у лаборантов НПП, работающих в большем контакте с токсическими веществами (сумма долей от ПДК >1,0), нежели у операторов, где этот контакт меньше (сумма долей от ПДК <1,0) - 1,7±0,07 и 2,7±1,25 нмоль/л соответственно. При этом был отмечен достоверно низкий уровень данного гормона у лаборантов НПП по сравнению с контрольной группой (1,7±0,07 и 2,9±0,4 нмоль/л). Также выявлено достоверно пониженое содержание тироксина (Т4) в крови женщин-работниц НПП - как лабораторий, так и вспомогательных цехов по сравнению с контролем (97,9±1,5, 99,8±1,8 и 105,6±1,8 нмоль/л соответственно).

Нами была отмечена тенденция к активации центрального звена регуляции щитовидной железы: выявлено несколько повышенное содержание тиреотроп-ного гормона (ТТГ) у женщин-работниц НПП (лаборантов и машинистов) по сравнению с контрольной группой, хотя отличия оказались недостоверны (3,2±0,5, 2,6±0,4 и 2,0±0,6 нмоль/л соответственно).

Обнаруженные изменения гормонального статуса характеризуют состояние щитовидной железы как склонное к гипофункциональному, что, возможно, обусловлено влиянием производственной среды НПП на функцию щитовидной железы женщин-работниц.

Возможно, выявленные нами изменения функционального состояния щитовидной железы у женщин-работниц обусловлены зобогенным действием комплекса токсических веществ НПП, выражающееся в угнетении функции щитовидной железы. Аналогичные данные — снижение уровня трийодтиронина и тироксина по сравнению с контрольной группой отмечено у работников производства синтетического каучука, причем отмечена обратная корреляционная взаимосвязь между стажем работы и уровнем Т4. Снижение уровня Т4 рассматривается как синдром максимальной адаптации для поддержания эути-реоза [110]. Отсутствие достоверного повышения уровня ТТГ указывают на то, что выявленные изменения уровня тиреоидных гормонов не носят характера гипотиреоза, а являются результатом развития «синдрома снижения ТЗ и Т4». Данный синдром развивается вследствие воздействия ряда химических веществ [110].

Исследование уровня титра антител к тиреоглобулину (атТГ) позволило выявить несколько более повышенный титр их у работниц лабораторий НПП по сравнению с работницами вспомогательных производств и женщинами контрольной группы (1,8±0,3, 2,2±0,7 и 1,7±0,2 мкг/мл соответственно). Это, по нашему мнению, указывает на тенденцию к проявлению аутоиммунного процесса у лиц, имеющих больший контакт с токсическими веществами.

Повышение уровня атТТГ, коррелирующее со стажем работы, отмечено у работников других вредных производств [110, 12]. Повышенная частота анти-телоносительства представляется нам дополнительным подтверждением стимулирующего влияния условий нефтепереработки на иммунную систему, и, соответственно на частоту развития аутоиммунного тиреоидита у женщин-работниц НПП, который, по данным клинического обследования, встречался у них достоверно чаще, чем в контрольной группе (7,9±0,8 против 2,2±0,8%, р<0,001).

Вероятно, степень отклонений тиреоидного статуса зависит от степени воздействия токсических факторов, что выражается посредством стимуляции аутоиммунного процесса. Ряд исследователей отмечает значительное повышение уровня атТГ у работников вредных производств по сравнению с контролем [110].

Результаты цитологического исследования позволили выделить две основные цитологические группы: коллоидный зоб и аутоиммунный тиреоидит.

При коллоидном зобе, обнаруженном у 15 человек из 48 обследованных в основных группах (31,2%), большую часть пунктата составлял коллоид наряду с умеренным количеством нормальных тироцитов. Также встречались фолликулярные клетки с небольшими и дегенеративно-дистрофическими ядрами. Ядерный полиморфизм был мало выражен, редко встречался анизонуклеоз. Из них у 7 работниц (14,6%) выявлены: выраженная пролиферация тиреоидного эпителия, признаки кистозной дегенерации, папиллярные структуры и пункта-ты с множеством макрофагов, свидетельствующих о выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в ткани щитовидной железы. Указанные признаки были расценены нами как возможная адаптационная реакция тирео-идной ткани на воздействие вредных производственных факторов, поддерживающая гомеостатический баланс. В контрольной группе коллоидный зоб выявлен у 8 работниц (25,0%), а кистозные и пролиферативные изменения отмечены только у 3 из них (9,4%>), что ниже, чем у работниц НПП.

Цитологическая картина аутоиммунного тиреоидита, выявленная у 21 работницы основных профессиональных групп (43,7%>), характеризовалась малым количеством коллоида, большим количеством лимфоидных клеток, инфильтрирующих строму железы, наличием реактивно измененных ядер и прогрессирующим фиброзом. При наличии аутоиммунного тиреоидита на фоне коллоидного зоба учитывалось строение основной ткани, а затем - узла, что позволило отнести данные изменения к аутоиммунным поражениям. АИТ с наличием папиллярных структур, дистрофическими изменениями, с признаками кистозной дегенерации выраженным полиморфизмом обнаружен у 5 (10,4%) работниц. В контрольной группе АИТ выявлен у 8 человек (25%). Папиллярные структуры, признаки выраженного полиморфизма, кистозной дегенерации, дистрофических изменений нам не встретились. Вероятно, патологическая пролиферация является реакцией на дистрофические изменения, происходящие в ответ на воздействие токсических веществ, вследствие чего идет стимулируются аутоиммунные процессы и, в частности, идет повышенная выработка ан-титиреоидных антител.

Цитоморфологические исследования позволил нам сделать вывод, что основной реакцией щитовидной железы на воздействие факторов нефтепереработки является ее аутоиммунное поражение и только потом - дистрофические и дегенеративные изменения структуры железы.

Таким образом, данные санитарно-гигиенических исследований, клинический осмотр, результаты исследования тиреоидного гормонального статуса, уровня антител к тиреоглобулину и цитоморфологического анализа позволили сделать вывод об определенной зависимости изменений щитовидной железы у женщин-работниц от производственно - профессиональных факторов нефтеперерабатывающих предприятий и выявить клинико-лабораторные особенности состояния щитовидной железы у женщин-работниц.

Итак, клиническое обследование женщин-работниц НПП позволило выявить у них патологию щитовидной железы в 1,7 раза чаще, чем в контроле (р<0,05). Наиболее частой нозологической формой заболевания был аутоиммунный тиреоидит. Прослежена выраженность этих изменений от степени контакта с токсическими веществами, подтвержденная расчетом относительного риска и этиологической доли, что говорит о высокой производственной обусловленности данной патологии с условиями труда. Патология щитовидной железы чаще наблюдалась у товарных операторов, лаборантов, работающих в большем контакте с токсическими веществами, чем машинистов вспомогательных цехов - при меньшем контакте с токсическими веществами. Частота патологии в ряде нозологических форм заболеваний щитовидной железы была обусловлена стажем работы по профессии. Наибольшая частота патологии щитовидной железы наблюдалась у работниц со стажем работы более 20 лет на НПП.

Обнаруженные изменения гормонального статуса характеризуют состояние щитовидной железы как склонное к гипофункциональному. Что возможно обусловлено влиянием производственной среды НПП на функцию щитовидной железы женщин-работниц.

Проведенные исследования позволили уточнить функцию щитовидной железы при действии производственных факторов НПП, генез заболеваний щитовидной железы у женщин-работниц и разработать алгоритм ранней диагностики заболеваний щитовидной железы у женщин-работниц нефтеперерабатывающих предприятий и комплекс санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических мероприятий по снижению данной патологии.