Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Патология щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия

На правах рукописи

РГ5 ОД

1 7 ¡ИОН 2002

ВЕРЕТИНА ЕКАТЕРИНА ВАЛЕНТИНОВНА

ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У РАБОТНИКОВ НЕФТЕПЕРЕРАБАТЫВАЮЩЕГО ПРЕДПРИЯТИЯ

14.00.03 — эндокринология 14.00.50 — медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002 г.

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Н.В. Ворохобина

доктор медицинских наук профессор заслуженный деятель наук Российской Федерации академик РАМН В.Г. Артамонова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Е.К. Комаров доктор медицинских наук профессор И.М. Суворов

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится « »_2002 г.

в «_»час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.01.

в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (195194, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1).

Автореферат разослан «

»

2002 г.

Л

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Одной из ведущих задач медицины является охрана здоровья работающего населения. Вместе с тем, па целом ряде производств встречаются еще неблагоприятные профессиональные факторы, которые могут способствовать развитию заболеваний, в том числе и щитовидной железы.

По распространенности болезни щитовидной железы среди эндокринопатий занимают одно из ведущих мест. Это заболевания аутоиммунного генеза, узловые формы, злокачествешпле опухоли, йод дефицитные состояния с различным клиническим исходом (Дедов И.И., Гронпша Е.Л., Александрова Г.Ф., 1999). По прогнозам специалистов, рост числа заболеваний щитовидной железы в значительной степени будет происходить за счет узловых форм зоба и рака щитовидной железы, что во многом связано с ухудшением экологической обстановки.

Соптаспо данным литературы распространенность заболеваний цшовидной железы нередко выше в крупных промышленных городах Талимов А.Г., 1990; Абросимов А.Ю. и соавт.,2000). Имеются сведения о нарушениях функции щитовидной железы у рабочих, занятых на переработке тефти (Карамова JI.M,, 1996).

Для диагностики заболеваний щитовидной железы используются различные методы исследования, включая гормональные, ультразвуковые. Ветшев П.С.и соавт., 1998; Паршин B.C. и соавт., 1997). Уточнить диагноз 1аболевания во многих ситуациях помогает проведение тонкоигольной юпирационной пункционной биопсии щитовидной железы под ультразвуковым соптролем (Кузнецов Н.С., 1997). Точная морфологическая верификация >чаговых образований позволяет выбрать адекватную лечебную тактику, шределить необходимый объем хирургического вмешательства при узловых >бразованиях щитовидной железы, и способствует сохранению здоровья

населения и в т.ч. работников многах промышленных предприятий (Дедов И.И. и соавт., 2000).

Вопросы влияния роли профессиональных факторов в развитии заболеваний щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия изучены недостаточно. Отсутствуют сведения о ранней диагностике, лечении и профилактике заболеваний щитовидной железы, что имеет важное значение в деле охраны здоровья работающих.

Цель исследования. Выявить факторы риска, способствующие развитию заболеваний щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия и разработать методы лечения заболеваний.

Задачи исследования.

1. Установить производственные факторы риска в развитии заболеваний щитовидной железы у работников производства переработки нефти.

2. Цзучить гормональные показатели функции щитовидной железы, определить титр антител к ткани щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия.

3. Провести ультразвуковое исследование щитовидной железы у лиц с подозрением на наличие заболеваний щитовидной железы.

4. Осуществить тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию больным с узловыми образованиями в ткани щитовидной железы больше 1 см в диаметре и больным с повышением титра антител и уровня тиреотропного гормона в крови для уточнения диагноза.

5. Разработать показания для консервативного и хирургического лечения при различных заболеваниях щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия.

6. Провести сравнительный анализ распространенности заболеваний щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия и у жителей одного из районов Санкт-Петербурга.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нефтепродукты являются факторами риска развития заболеваний щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия.

2. Увеличение заболеваний щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия происходит за счет аутоиммунных процессов и процессов узловой трансформации ее ткани.

3. Увеличение сроков контакта с нефтепродуктами повышает уровень узловой трансформации щитовидной железы.

Научная новизна. В работе впервые исследованы малоизученные аспекты вероятных механизмов узлообразования щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия. На основании комплексного гормонального, ультразвукового, цитологического обследования сотрудников нефтеперерабатывающего предприятия выявлены факторы, способствующие развитию заболеваний щитовидной железы в условиях нефтеперерабатывающего предприятия, выяснена структура заболеваемости, а также разработаны показания для консервативного и хирургического лечения при различных заболеваниях щитовидной железы. Практическое значение работы.

1. Результаты исследований позволили обосновать необходимость проведения профилактических осмотров для ранней диагностики заболеваний щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия.

2. Предложена методика 2-х этапного обследования работников для выявления заболеваний щитовидной железы.

3. Доказано, что наилучшие диагпостипеские результаты дает комплексное гормональное, ультразвуковое исследование и тонкоигольная аспирационная пункциопная биопсия.

4. Предложены схемы амбулаторного лечения, разработаны показания к хирургическим вмешательствам у работников нефтеперерабатывающего предприятия с узловой трансформацией щитовидной железы.

5. Обоснована необходимость ранней заместительной терапии тиреоидными гормонами при большом объеме резекции щитовидной железы для сохранения трудоспособности работников завода.

Апробация работы. Материалы работы доложены на заседаниях кафедр эндокринологии им. В.Г. Баранова Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, профессиональных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, на 4 Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 1-5 июня 2001г.). Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы. Реализация результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность больницы Святой Пренодобномученицы Елизаветы Санкт-Петербурга, Балтийской клинической центральной бассейновой больницы Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры эндокринологии им. В.Г. Баранова Санкт-Петербургской медицинской акаДёмий последипломного образования и кафедры профессиональных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 13 таблицами. Список литературы содержит 216 источника, из которых 84 отечественных и 132 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ - Для решения поставленных в работе задач было проведено скрининг-обследование 4497 работников Киришского нефтеперерабатывающего предприятия (НПП). В число обследованных вошли женщины и мужчины в возрасте от 22 до 68 лет. Средний возраст составил 45,33± 0,84 года.

При обследовании большое внимание уделялось профессиональному анамнезу и особенностям условий труда. Оценка санитарно-гигиенической

характеристики работающих в условиях воздействия нефтепродуктов проводилась в соответствии с нормативными материалами Р.2.2.755-99. Изучались принципы технологии производства, возможность загрязнения воздуха рабочей зоны токсическими веществами, а также характер действия физических факторов. Отбор проб и анализ воздуха рабочей зоны выполнялись согласно требованиям ГОСТа 12.1.005-88 «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны» и в соответствии методическим указаниям по определению вредных веществ в воздухе.

Оценка показателей микроклимата (температуры, относительной влажности, скорости движения воздуха) проводилась по общепринятым методам с учесом «Гигиенических требований к микроклимату производственных помещений» СанПин 2.2.4.548-96.

Измерение параметров шума осуществлялось согласно ГОСТу 12.01.10586 « Методы измерения шума на рабочих местах» и оценивались на основании СанПин 2.2.4/2 1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки».

Всем работникам (4497 человек) предприятия проводилось пальпаторное обследование щитовидной железы, определялось функциональное состояние щитовидной железы. Было изучено содержание антител к тиреоглобулину (AT к TT), тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4) в сыворотке крови. Более детально были обследованы 132 работника с подозрением на заболевания щитовидной железы, которым дополнительно проводили ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ), тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАПБ).

Все обследованные с подозрением на заболевания щитовидной железы вошли в 5 основных групп в зависимости от степени профессиональной вредности.

Первую группу составили 27 работников технологических цехов, имеющие наибольший контакт со смесью углеводородов и продуктов перегонки

нефти: светлые нефтепродукты (бензины, авиационный керосин, дизельное топливо), тёмные нефтепродукты (мазуты, гудрон, битумы), ароматические (бензол, толуол, углеводородные газы), предельные и непредельные (бутан, пропан, пентан) углеводороды. Средний возраст составил 43,96± 1,79 года, стаж работы 16,50±2,19 года. В данной группе был 21 оператор, 4 машиниста и 3 подсобных рабочих.

Во вторую группу вошло 22 человека, являющиеся работниками цехов по обслуживанию и ремонту технологического оборудования и имеющие контакт с остаточными нефтепродуктами во время ремонтов оборудования. Средний возраст составил 33,63 +3,59 года, стаж работы 18,30+2,13 года. Во второй группе было 8 операторов, 6 машинистов, 2 ремонтника, 4 подсобных рабочих.

В третью группу вошло 70 человек. Это были работники сферы обслуживания (медицинские работники, работники пищеблоков, санаториев) и айпарата управления, не имеющие непосредственного контакта с нефтепродуктами. Средний возраст составил 45,80+2,89 года, стаж работы 15,90±1,40 года.

Четвёртую группу составили 8 человек, работающих на установках по производству ЛАБ (линейный алкилбензол), ЛАБС(линейный алкилбензолсульфанол), ЛАБСК (линейная алкилбензолсульфокислота) и имеющих контакт с ароматическими, предельными и непредельными углеводородами, кислотами. ЛАБ, ЛАБС, ЛАБСК являются продуктами органического синтеза и используются как сырьё для производства моющих средств. Средний возраст составил 47,68±1,91 года, стаж работы 9,40+2,64 года. Среди обследованных этой группы было 7 операторов и 1 разнорабочий

Пятую группу составили 5 человек, занимающихся производством кровельных и гидроизоляционных материалов «ИЗОФЛЕКС» и имеющие контакт с битумом кровельным, подающимся на установки в жидком (расплавленном) состоянии, и полимерами (полипропилен изотактический, полипропилен атактический, низкомолекулярный полиэтилен), которые

используются для производства кровельных материалов. Данное предприятие вошло в состав нефтеперерабатывающего предприятия только 5 лет назад и заболевания щитовидной железы, из всех обследованных лиц данного предприятия, нами были обнаружены только у 5 человек. Средний возраст составил 46,44±1,13 лет, стаж работы 15,60+7,33 года. В данной группе было 2 оператора, 2 машиниста и 1 лаборант.

Основными профессиями обследованных работников

нефтеперерабатывающего предприятия были операторы, машинисты компрессорных устаповок и рабочие по ремонту оборудования и приборов. Детальная санитарно-гигиеническая характеристика основных профессий показала, что операторы отвечают за нормальное ведение технологического процесса на установке, за выполнение сменного задания по качественным и количественным показателям, за состояние аппаратуры и оборудования. Ими же осуществляется компьютерный контроль производства. Труд оператора относится к труду средней тяжести и напряженности, т.е. соответствует классу 3.1. Машинисты компрессоров отвечают за исправность контролируемого ими оборудования, нормальный режим его работы, осуществляют профилактический ремонт. Труд машиниста также относится к категории средней тяжести и напряженности, т.е. к классу 3.1.

Ремонтные рабочие связаны в основном с тяжелой работой, пребывают нередко в замкнутых пространствах в вынужденном положении.

Изучение санитарно-гигиенической характеристики условий труда рабочих нефтеперерабатывающего производства (в основных и вспомогательных цехах) позволяет сделать вывод, что ведущими неблагоприятными факторами производственной среды являются вредные химические вещества в сочетании с физическими факторами (интенсивным шумом и микроклиматическими изменениями)

Основными загрязнителями воздуха рабочей зоны первой исследуемой 1руппы цехов являются ароматические углеводороды и сероводород.

Суммарные углеводороды определялись в 72% проб. Концентрация их не превышала предельно допустимых величин и колебалась от 1,7 до 204,5 мг/мЗ (Г1ДК до 300 мг/мЗ), концентрации сероводорода составили от 0,2 до 0,6 мг/мЗ (ПДК до 3 мг/мЗ). Во второй группе технологических цехов углеводороды встречались в концентрациях 102,2 мг/мЗ и сероводород от 4,2 мг/мЗ до 17,6 мг/мЗ. Кроме того, неблагоприятными факторами, воздействующие на здоровье работающих являются нервно-эмоциональное напряжение, атияние шума, климатические факторы (температура окружающего воздуха, влажность). Следует отметить, что до 30% обследуемых в прошлом работали в основных цехах и подвергались воздействию неблагоприятных факторов производственной срсды.

Для производства «ЛЛБ-ЛАБС» показатели содержания фтористоводородной кислоты, а также углеводороды находились на уровне ПДК (для ГШ от 4,3 до 4,47 мг /мЗ при ПДК (предельно допустимые концентрации) равной 0,5мг/ мЗ, по бензолу от 4,8 до 5 мг /мЗ при ПДК до 5,0 мг/мЗ воздуха).

Основным неблагоприятным фактором производственной среды для 5 группы является шум, который значительно превышал ПДУ (предельно допустимые уровни) в соответствии с санитарными нормами СП 2.24/2.1.8.56296 .до 15 дБА. Шум был широкополостный, максимальные уровни его регистрировались на частотах от 200 до 500Гц. Содержание полипропилена не превышало ПДК.

Для проведения сравнительного анализа заболеваний щитовидной железы у работников ППП и населения, не имеющего контакта с нефтепродуктами, были обследованы 220 жителей Калининского района. У 84 человек (20 мужчин и 64 женщины в возрасте от 29 до 50 лет) были выявлены заболевания щитовидной железы. Эти пациенты составили первую контрольную группу. Средний возраст обследуемых был 35,20+1,34 года. Больным проводили УЗИ

щитовидной железы, ТЛПБ, гормональное обследование для изучения функционального состояния щитовидной железы.

Во вторую контрольную группу вошли 20 практически здоровых человек, которые родились и проживают в СПБ, с пеотягощенной наследственностью п отношении эндокринных заболеваний. Данной группе обследуемых мы проводили гормональное исследование функции щитовидной железы.

УЗИ пациентам ППП выполнялось па аппарате «АЬОКА» и линейного датчика 7,5 МГц. Исследование проводилось совместно с врачом больницы им. Чудновского — С.А. Пащевским. Для подтверждения диагнозов аутоиммунного тиреоидита (ЛИТ) и узлового нетоксичсского зоба (УНЗ) была проведена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия совместно с доцентом кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Труниным Е.М. (зав. чл. кор. РАМП. С.А. Симбирцев). Для этой процедуры использовали пункциониую насадку на 30 и 40 градусов, УЗИ аппарат «АШКА», линейный датчик на 7,5 МГц, иглы фирмы «МесНр1азЬ> с диаметром 1,2 (18С)х100 тш (Швеция).

Биопсия проводилась по общеизвестной методике. Цитологическое исследование осуществлялось в цитологической лаборатории больницы Октябрьской железной дорога (зав. лабораторией Г.Ф. Садовский). Мазок окрашивали краской Лейшмана в течение 2 минут, а затем краской Романовского в течение 5 минут. Препарат просматривали под микроскопом «Никомед» фирмы «ЛОМО» с увеличением 200.

Определение тиреоидных гормонов и АТ к ТТ в сыворотке крови проводилось радиоиммунологическим методом в лаборатории клиники ПИИ мик-ологии им. П.Н. Кагакина.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программы '^а^иса 4,3" на персональном компьютере.

Для сравнения показателей между фупнами, измеряемых в баллах, использовался ненараметрический критерий Манна-Уитни. Сравнение показателей между группами, измеряемых в процентах, проводилось с помощью критерия х2.

Необходимое оперативное лечение осуществлялось сотрудниками кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на базе городской больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы. Весь период пребывания в стационаре больные находились под наблюдением эндокринолога, которое было продолжено в амбулаторных условиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ При проведении комплексного скринингового клинического и гормонального исследования 4497 работников НЛП заболевания щитовидной железы была выявлена у 28% обследовашшх. В то время как по результатам скринингового обследования 38000 жителей Калининского района, которое проводилось с 1999 по 2001 года, заболевания щитовидной железы были выявлены в 1,3% случаев, что дает право сделать вывод о влиянии нефтепродуктов на развитие заболеваний щитовидной железы (рис.1).

Узловые образования при пальпации щитовидной железы наиболее часто встречались в 1 и 2 группах обследованных, соответственно у 20 человек (74,0%) и у 46 (65,7%) человек. У этих пациентов был наиболее тесный контакт с нефтепродуктами.

При проведении УЗИ у 40 человек из обследованных работников НПП и 16 человек Калининского района с заболеваниями щитовидной железы объем ее был увеличен. У остальных пациентов объем щитовидной железы находился в пределах нормы, и не превышал 18мл у женщин и 25мл у мужчин, кроме средних показателей объема щитовидной железы у женщин первой группы. (18,9 мл.).

Но УЗР1 данным узловые образования наиболее часто встречались в 1 (88,9%) и во 2 группах (81,8%) обследованных работников НПП. Минимальное количество узлов щитовидной железы было выявлено у обследованных 4 группы (50,0%) не имеющих непосредственного контакта с нефтепродуктами.

Частота узлообразования у обследованных Калининского района была значительно ниже, чем у работников НПП и составила 21,4%.

§ — количество лиц без патологии щитовидной железы [] — количество лиц с патологией щитовидной железы Рисунок 1. Общая структура заболеваний щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия и обследованных лиц Калининского района

Больных с узловыми образованиями щитовидной железы мы разделили на две группы: с узлами до 1 см и с узлами более 1 см в диаметре. Во всех группах обследованных НПП преобладали узловые образования больше 1 см в диаметре. В первой группе количество узловых образований больше 1 см в диаметре составило 79,2%, во второй группе — 72,2%, в третьей —■ 92,7%, в четвертой — 100,0%), и в пятой — 75,0%.В контрольной группе (жители Калининского района) узловые образования больше 1 см составили 66,7%.

Таким образом, в первой группе, рабочие которой имеют наибольший контакт с нефтепродуктами, было выявлено наибольшее количество узлов, в большинстве своем размером более 1 см в диаметре. В этой группе наиболее часто встречались узловые образования с жидкостными включениями и

кальцификатами. В четвертой группе, работники которой связаны с производством моющих средств и имеющие контакт с кислотами, было выявлено наименьшее количество больных с узлами щитовидной железы, однако все они были размером больше 1 см. Данное предприятие существует всего пять лет и говорить о влиянии выпускаемой ими продукции на процесс узлообразования не представляется возможным, хотя можно высказать предположение о более быстром росте узлов щитовидной железы, чем в остальных группах.

У жителей Калининского района обнаружено значительно меньшее количество узлов в ткани щитовидной железы. В основном это были одиночные, без изменения структуры ткани узлы.

Пункционную аспирационную биопсию щитовидной железы проводили работникам НЛП и жителям Калининского района с изменениями тиреоидного статуса (увеличение уровня АТ к тиреоглобулину и содержания ТТГ в крови), при наличие узловых образований, размер которых превышал или был равен 1 см в диаметре.

По полученным результатам ТАПБ мы выделили следующие цитологические 1руппы: коллоидный зоб, АИТ, аспираты подозрительные па злокачествешше образования, злокачественные образования.

К. коллоидному зобу были отнесены следующие цитологические картины у работников нефтеперерабатывающего предприятия: коллоидный зоб — 14 человек (10,6%); пролиферирующий коллоидный зоб — 8 человек (6,0%); коллоидный зоб с признаками кистозной дегенерацией — 2 человека (1,5%); коллоидный зоб с дистрофическими изменениями — 5 человек (3,8%); макрофолликулярпый зоб — 9 человек (6,8%); коллоидный зоб с папиллярными структурами — 2 человека (1,5%).

В Калининском районе были следующие цитологические картины коллоидного зоба: коллоидный зоб — у 11 человек (13,0%); коллоидный зоб с признаками кистозной дегенерации — У 2 человек (2,4%);

макрофолликулярный зоб — у 3 человек (3,6%); пролиферирующий коллоидный зоб — у 2 человек (2,4%).

Таким образом, в Калининском районе только у 4 человек были отмечены кистозные и нролиферативные изменения, что достоверно ниже, чем у работников Г1ПП.

К аутоиммунному тиреоидиту были отнесены следующие цитологические картины на нефтеперерабатывающем предприятии: аутоиммупный тиреоидит — 23 человека (17,4%); аутоиммунный тиреоидит с наличием папиллярных структур — 2 человека (2,3%); аутоиммунный тиреоидит с признаками кистозной дегенерации — 2 человека(1,5%); аутоиммунный тиреоидит с дистрофическими изменениями — 3 человека (2,3%); коллоидный зоб на фоне аутоиммунного тиреоидита — 22 человека (16,7%); аутоиммунный тиреоидит с признаками выраженного полиморфизма — 3 человека (2,3%).

В Калининском районе при проведении пункционпой биопсии была следующая цитологическая картина: аутоиммунный тиреоидит — 34 человека (40,5%); коллоидный зоб на фоне аутоиммунного тиреоидита — 18 человек (21,4%).

Обнаруженную пролиферацию при коллоидном зобе следует рассматривать как проявление адаптационной трансформации тиреоидного эпителия, направленное на поддержание гомеостаза. У обследованных преимущественно встречался коллоидный зоб с минимальными признаками выраженной пролиферации. Признаки наличия кистозной дегенерации, дистрофических изменений и папиллярных структур на фоне коллоидного зоба могут являться ответной реакцией па нефтепродукты. На фоне влияния вредных веществ производства проявляются дистрофические изменения, идет патологическая пролиферация, и как следствие этих изменений в ткани щитовидной железы начинаются аутоиммунные процессы (выработка антител па патологически измененную ткань щитовидной железы).

Таким образом, производственные вредности способствуют развитию патологического процесса, который в обычных условиях мог нивелироваться компенсаторными возможностями щитовидной железы.

В Калининском районе у обследованных лиц преимущественно наблюдался коллоидный зоб с минимальными признаками пролиферации. Папиллярные структуры, признаки выраженного полиморфизма, кистозной дегенерации, дистрофических изменений, которые были обнаружены у обследованных работников НПП с АИТ, у лиц Калининского района обнаружено не было.

У работников нефтеперерабатывающего предприятия, имеющих наибольший контакт с нефтепродуктами (1группа) по результатам биопсии узловые образования встречались чаще (48,2%),чем в пятой группе работников «ИЗОФЛЕКС» (20,0%), где количество узловых образований было минимальным. У работников «ЛАБ-ЛАБС» (4 группа) и «ИЗОФЛЕКС» (5группа) чаще встречалось аутоиммунное поражение щитовидной железы 62,5% и 80,0% соответственно.

Во всех группах преобладали доброкачественные узловые образования (коллоидный зоб). Фолликулярная опухоль была обнаружена у 5человек, а портле-клеючная опухоль у 1 работника нефтеперерабатывающего предприятия. Среди злокачественных аспиратов нам встретилась только папиллярная карцинома у 6 человек.

Пациенты, у которых по результатам биопсии были обнаружены злокачественные и подозрительные на злокачественный рост образования были прооперированы. При фолликулярной опухоли производилось удаление доли с резекцией перешейка и медиальных отделов противоположной доли. В случае обнаружения папиллярного рака — субтотальная резекция щитовидной железы.

После операции по данным гистологического исследования диагноз папиллярной карциномы подтвердился у 3 из 5 прооперированных. Из 3 прооперированных больных с фолликулярной опухолью 1 был с

\шкрофолликулярной аденомой и 2 с макрофолликулярным зобом, т.е. образования были доброкачественными.

Всего узловые образования наблюдались у 53 работников НПП, что составило 40,2% от числа обследованных с подозрением на заболевания щитовидной железы. Диагноз АИТ был выставлен у 54 человек на основании данных ультразвуковой диагностики, тиреоидного статуса и цитологического заключения, что составило 40,9% от всех обследованных работников НПП.

У обследованных лиц Калининского района преобладал АИТ (61,9%) а узловые образования составили 21,4%. Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) встречался практически одинаково в Калининском районе (16,7%) и у работников нефтеперерабатывающего предприятия (19,0%). Таким образом, у работников нефтепереработки в равной степени встречаются узловое и аутоиммунное поражение щитовидной железы. У обследованных лиц Калининского района преобладает аутоиммунное поражение щитовидной железы.

В результате проведенного гормонального обследования, наиболее выраженные нарушения функционального состояния системы гипофиз-щитовидная железа были выявлены у работников основных цехов НПП.

У работников НПП с АИТ обнаружено достоверно более высокие уровни в крови св. Т4, ТТГ и АТ к тиреоглобулину, чем у пациентов с АИТ Калининского района (таблица 1) При сравнении с показателями здоровых лиц содержание св. Т4 у пациентов НПП в пределах нормы, а уровни ТТГ и АТ к тиреоглобулину достоверно превышали соответствующие показатели.

Таким образом, несмотря на отсутствие выраженных клинических проявлений нарушений функционального состояния щитовидной железы, у работников НПП с АИТ имеются гормональные изменения, свидетельствующие о наличии субклинического гипотиреоза. У жителей Калининского района с соответствующей патологией отмечено снижение выработки тирсоидных гормонов тиреоцитами, что приводит к появлению

клинически значимых жалоб и позволяет своевременно обратиться за помощью к врачу.

Таблица 1. Показатели системы гипофиз щитовидная железа у обследованных пациентов Калининского района, нефтеперерабатывающего

предприятия и у здоровых лиц

№ группы Св. Т4 ТГГ AT к TT

1 Здоровые жители СПб

(п= 20) 17,05+0,14 1,63±0,33 23,50±6,86

2 Пациенты Калининского

района с аутоиммунным 10,84+0,69 5,09±0,41 486±56,6

тиреоидитом (п-52)

1 и2 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

3 Пациенты

нефтеперерабатывающего предприятия с АИТ(п=54) 14,2±0,73 8,71±0,75 743,44±138,95

1 иЗ Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

2 и 3 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

4 Пациенты Калининского

района с узловым нетоксическим зобом (п=18) 11,79±0,53 2,38±0,54 117,45±75,71

1и4 ■ _ Р<0,001 - Р<0,001

5 Пациенты

нефтеперерабатывающего предприятия с ■ узловым нетоксическим зобом (п=53) 15,37±0,74 3,76±0,56 746,10+118,33

1 и5 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

4 и 5 Р<0,001 - Р<0,001

Пациенты Калининского

6 района с диффузным нетоксическим зобом (п-14) 11,75+0,72 2,82+0,29 156,0±0,15

1 иб Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

7 Пациенты

нефтеперерабатывающего предприятия с диффузным нетоксическим зобом (п=25) 15,54±0,72 5,03+0,27 819,65±109,0

1 и7 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

6 и 7 Р<0,05 - Р<0,001

Достоверность различий получена непараметрическим методом

У пациентов НПП, страдающих АИТ, заболевание протекает по типу субклинического гипотиреоза. Больные не предъявляют жалоб, не обращаются

за помощью к врачу, не получают соответствующего лечения, что в итоге приводит к развитию явного гипотиреоза и способствует узлообразованию в ткани щитовидной железы. Проведение регулярных профилактических осмотров эндокринологами работников НПП будет способствовать раннему выявлению заболеваний и проведению необходимых лечебно-профилактических мероприятий. У пациентов с УНЗ и ДНЗ, работающих на НПП, все изученные гормональные показатели были достоверно выше но сравнению с соответствующими данными у больных Калининского района (таб.1). Содержание св. Т4 в крови у пациентов с узловым нетоксическим зобом НПП было достоверно ниже, чем у здоровых лиц, а у пациентов с ДНЗ соответствовало норме. Уровни ТТГ в крови и титр АТ к ТГ превышали соответствующие показатели здоровых лиц. Можно предположить, что у больных узловым нетоксическим зобом НПП аутоиммунный компонент более выражен, чем у пациентов таких же больных Калининского района. Повышение уровней ТТГ и АТ к ТГ в крови у сотрудников НПП с диффузным нетоксическим зобом по сравнению со здоровыми лицами и обследованными Калининского района с той же патологией свидетельствует о наличии аутоиммунного процесса в начальной стадии развития, что может способствовать быстрому переходу заболевания в АИТ, узловую трансформацию щитовидной железы.

Всем работникам нефтеперерабатывающего предприятия с аутоиммунным тиреоидитом были назначены тиреоидные препараты в индивидуально подобранных дозах. После непрерывного лечения в течение 6 месяцев отмечено снижение уровней тиреотропного гормона и титра АТ в крови, что свидетельствует о необходимости проведения данной терапии.

Выполненные исследования позволили разработать принципы обследования для выявлешм заболеваний щитовидной железы и принципы лечения заболеваний щитовидной железы, пути профилактики, касающиеся оздоровления условий труда, проведения профотбора при приеме на работу.

выводы

1. Проведенные клинико-гигиенические исследования позволили установить, что нефтепродукты являются факторами риска в развитии заболеваний щитовидной железы.

2. При проведении сравнительного анализа распространенности заболеваний щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия и жителей Калининского района Санкт-Петербурга выявлено, что заболеваемость значительно выше среди работников нефтеперерабатывающего предприятия.

3. У работников нефтепереработки в равной степени встречаются узловое и аутоиммунное поражение щитовидной железы, а у обследованных лиц Калининского района Санкт-Петербурга преобладают аутоиммунные поражения.

4. У работающих в условиях воздействия нефтепродукгов в больших концентрациях чаще формируются узловые образования в ткани щитовидной железы, тогда как при меньшем контакте с нефтепродуктами чаще развивается аутоиммунный процесс.

5. Полученные результаты гормонального обследования у работников нефтеперерабатывающего предприятия с аутоиммунным тиреоидитом подтверждают наличие у этих пациентов субклинического гипотиреоза, в отличие от больных Калининского района с

, . аутоиммунным тиреоидитом, где преобладали пациенты с явным гипотиреозом.

6. Больным с аутоиммунным тиреоидитом, работающий на нефтеперерабатывающем предприятии, проведено лечение тиреидными препаратами в течение 6 мес. в максимально переносимых дозах, что привело к снижению уровней тиреотропного гормона и титра антител к тиреогяобулину в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что работники нефтеперерабатывающего предприятия подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных профессиональных факторов (ароматические углеводороды, предельные и непредельные углеводороды, сернистые соединения и др., хотя и не превышают ПДК) в сочетании с интенсивным шумом необходимо усилить контроль за состоянием воздушной среды производства и сохранения этапов технологии.

2. При поступлении на работу в условиях воздействия нефтепродуктов необходимо рекомендовать тщательный отбор рабочих и считать, что противопоказаниями являются аутоиммунный тиреоидит и узлы щитовидной железы.

3. При проведении периодических медицинских осмотров работающих в условиях воздействия нефтепродуктов целесообразно проводить эндокринологическое обследование для ранней диагностики заболеваний щитовидной железы.

4. В случаях выявления у работающих нефтеперерабатывающего предприятия клинических признаков заболеваний щитовидной железы необходимо дополнительное гормональное обследование, УЗИ щитовидной железы, пункционная биопсия, а также проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий с последующим решением вопроса о рациональном трудоустройстве.

5. Лечение тиреоидными препаратами пациентов нефтеперерабатывающего предприятия с аутоиммунным тиреоидитом в индивидуально подобранных дозах не менее 6 месяцев приводит к снижению уровней тиреотропного гормона и титра антител к тиреоглобулину в крови, что позволит предотвратитт. развитие явного гипотиреоза и узлообразования в ткани щитовидной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Принципы консервативной терапии некоторых форм узлового зоба // Материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов. — СПб. — 2001. — С.324 (соавт. Кузнецова A.B.,Малыгина О.Ф., Бубнов А.Н., Слободской В.Р., Волкова Е.А.).

2. Влияние нефтепродуктов на распространенность патологии щитовидной железы // Тезисы докладов научио-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова. — СПб. — 2001. — С.157-158 (соавт. Трунил Е.М.).

3. Узловая трансформация тиреоидной ткани, выявленная при проведении медицинского обследования работников крупного химического производства // Амбулаторная хирургия. — 2001. — №4. — С.37-39 (соавт. Трунин Е.М., Пащевский С.А., Мурт Л.Л., Крючкова З.В.).

4. Особенности патологии щитовидной железы у работников нефтеперерабатывающего предприятия // БЕРГ-коллегия промышленной безопасности. —2001. — №4. — С.45-47 (соавт. Ворохобина Н.В.).