Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-лабораторные особенности пиелонефрита у детей раннего возраста в зависимости от антенатального анамнеза

На правах рукописи

ГАЛЕЕВА АСИЯ ВАКИВОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АНТЕНАТАЛЬНОГО АНАМНЕЗА

14.00 09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^-"-»0 1аазв 1

Казань - 2007

003159361

Работа выполнена на кафедре педиатрии и перинатологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент

Сафина Асия Ильдусовна Официальные оппоненты'

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», профессор Мальцев Станислав Викторович

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологаи и постдипломного образования ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Макарова Тамара Петровна

Ведущее учреждение Научный центр здоровья детей Российской

академии медицинских наук (г Москва)

Защита состоится 18 октября 2007 года в 9 30 на заседании диссертационного совета К 208 034 01 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул Бутлерова, 49)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (420012, г Казань, ул Бутлерова, 49 «б»)

Автореферат разослан «_» сентября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В X Фазылов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инфекции мочевой системы относят к наиболее распространенным бактериальным инфекциям в педиатрической практике, особенно у детей раннего возраста, среди которых эта патология встречается чаще, чем острая респираторная инфекция (Вербицкий В А, Таболин В А, 2002, Jodal U, 1994, Jacobsson В , 1999; Zorc J, 2005) Высокая распространенность с неуклонным нарастанием частоты инфекций мочевой системы (ИМС) в детской популяции, склонность к рецидивирующему течению с развитием необратимых повреждений паренхимы почек и формированием хронической почечной недостаточности (Игнатова М С, 2003, Вялкова А А, 2004; Black R, 1996, Johnson J , 1998), диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме (Вельтшцев Ю Е, 1996, Игнатова М С, 2001, Коровина Н А, 2003) Однако актуальность проблемы пиелонефрита у детей раннего возраста обусловлена не только его высокой распространенностью, но и большой вариабельностью клинической картины заболевания, сложностью диагностики и редким наступлением полного излечения (Калугина Т В , 1993, Петров ДА, 1999, Мартынович НН, 2000) Неоднозначны данные о структуре и факторах риска развития пиелонефрита (Логинова И И, Майданник В Г, 1995), характерно большое число клинических масок, крайне затрудняющих своевременную постановку диагноза в раннем возрасте (Маркова И В, 1994, Гобец А А, 1997, Вербицкий В И, 1998, Гельдт В Г, 1998), до сих пор сохраняются трудности диагностики (Борисов И А, 1995, Ануфриева ТА, 1996) Успешное лечение и профилактика пиелонефрита невозможны без тщательного изучения факторов, способствующих развитию и прогрес-сированию заболевания Между тем, лишь единичные работы посвящены выявлению факторов риска развития пиелонефрита именно в раннем возрасте, поскольку многие изученные факторы явпяются универсальными для детей как раннего, так и старшего возраста (Игнатова М С, 2003, Коровина Н А. 2003) Среди таких факторов давно известна роль матери, страдающей ИМС и непосредственно передающей патогенную микрофлору ребенку, иногда даже путем внутриутробного инфицирования плода (Петровская В Г _ 1976, Анкир-ская А С , 1989, Яцык П К , 1996) Однако до настоящего времени не установлены особенности клинической картины, лабораторных показателей, структуры и резистентности возбудителей пиелонефрита у

детей раннего возраста, рожденных от инфицированных матерей вне зависимости от вида инфекции Оптимизация подходов к диагностике и лечению пиелонефрита у детей раннего возраста остается одной из актуальнейших задач нефрологии на современном этапе, в связи с изменением структуры и резистентности возбудителей, выявлением новых патогенетических механизмов развития заболевания, отсутствием доказательных критериев длительности противорецвдивной терапии Все вышеизложенное и определяет актуальность выбранной темы исследования

Цель исследования на основании выделения ведущих факторов риска развития пиелонефрита у детей раннего возраста и анализа особенностей клинической картины заболевания разработать рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения

Задачи исследования:

1 На основании изучения генеалогического, социального и биологического анамнеза установить факторы, определяющие развитие пиелонефрита в раннем возрасте

2. Изучить особенности клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита, структуры и резистентности возбудителей, парциальных функций почек и метаболических процессов у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования

3 Изучить возможности использования значений фермеету-рии (ЛДГ, ГТТ, ЩФ) в зависимости от активности пиелонефрита у детей раннего возраста.

4 Оценить клиническую и лабораторную эффективность терапии активной фазы пиелонефрита у детей раннего возраста с включением современных метаболических (корилип) и фиготерапевтиче-ских (канефрон) препаратов

Научная новизна исследования. На основании проведенного анализа генеалогических, социальных и биологических факторов риска установлено различие причин формирования пиелонефрита у детей раннего и старшего возраста Показана ведущая роль антенатального инфицирования в развитии пиелонефрита у детей раннего возраста Впервые установлены клинико-лабораторные особенности пиелонефрита у детей, рожденных от инфицированных матерей Показано, что пиелонефрит у детей, рожденных от инфицированных матерей. начавшись на 1-ом году жизни, имеет неблагоприятное затяжное течение с развитием ранних рецидивов Высокая частота ассоциаций возбудителей в моче и сопутствующих бактериальных ин-

XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), на педиатрическом форуме Приволжского Федерального Округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (Н Новгород, 2007), VI конгрессе детских нефрологов России (Москва. 2007)0бьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах печатного текста Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (122 отечественных и 86 зарубежных источника) Диссертация написана на русском языке, содержит 27 таблиц и 29 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-яабораторное и инструментальное обследование 122 детей раннего возраста (от 1 месяца до 3 лет) с пиелонефритом и 20 детей контрольной группы того же возраста, которые по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных не имели заболеваний и врожденных пороков органов мочевой системы Исследования проводились на базе городской детской клинической больницы №1 г Казани (гл врач - Закиров КЗ) Распределение больных раннего возраста в зависимости от течения, формы заболевания (МКБ-Х) и состояния функции почек представлены в табл I, а в зависимости от возрасга и гола - в табл 2

Таблица 1

Распределение детей раннего возраста с- пиелонефритом в зависимости от формы, течения заболевания и состояния функции почек

Течение Число Форма Число Функция почек Число

Острый 89 О бструктивный 43 Сохранена 62

Хронический 33 Необструктивный 79 Нарз'шена 60

Генеалогический, биологический я социатьный анамнез изучали на основании анализа медицинской документации (историй развития ребенка, историй болезни) и анкетирования родителей по вопросам медико-социального и генеалогического анамнеза (состав семьи, жи-лищно-бытовые условия проживания, материальное положение, уро-

вень образования, наличие вредных привычек, заболевания в семье), сравнивая 2 группы больных детей с выделением факторов риска, наиболее значимых для развития заболевания в раннем возрасте

1 группа (ранний возраст) -122 ребенка с пиелонефритом в возрасте от 1 мес до 3 лет (средний возраст детей - 1,28±0,34 год) с дебютом заболевания в 11,5±1,6 мес,

2 группа (дошкольный возраст) - 50 детей с пиелонефритом в возрасте от 5 до 8 лет (средний возраст детей - 5,8±1,2 лет), с дебютом заболевания в возрасте старше 3 лет (4,1±0,1 года), лечившихся в городской детской клинической больнице №1 г Казани в 2001-2004 гг

Таблица 2

Распределение больных раннего возраста с пиелонефритом

по возрасту и полу

ПОЛ ВОЗРАСТ

1 -6 мес (26 детей) 6-12 мес (30 детей) 1 -3 года (66 детей)

Мальчики 18(69%) 11 (37%) 8 (12%)

Девочки 8(31%) 19(63%) 58 (78%)

Мальчики/ девочки 2,3 1 1.1,7 1 7,3

После того, как были установлены ведущие факторы риска развития заболевания в раннем возрасте, в группе детей раннего возраста с пиелонефритом были сформированы 2 подгруппы для сравнения у них особенностей течения, клинической картины заболевания и лабораторно-инструментальных данных

1) подгруппа А - дети, рожденные от матерей, которые не были инфицированы во время беременности бактериальными и вирусными внутриклеточными возбудителями (п=33),

2) подгруппа Б - дети, рожденные от матерей, инфицированных во время беременности бактериальными и вирусными внутриклеточными возбудителями (п=36)

При постановке диагноза пиелонефрит учитывались клинико-функциональные данные, медико-биологический и генеалогический анамнез, преморбидный фон, результаты биохимического, бактериологического, ультразвукового и рентгенологического исследований Состояние мочевой системы оценивали с помощью ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря на аппарате «Тос1нЬа-140~А», по показаниям - экскреторной урографии, микционной цистоуретро-

фекций (С trachomatis, Uureahücum, M hominis & gemtahum), нетипичный характер микрофлоры с ее высокой резистентностью делают сложным лечение таких детей и являются причиной неэффективной терапии Впервые показатели ферментурии использованы для определения активности пиелонефрита у детей раннего возраста Установлены различные изменения ЛДГ. ГГТ и ЩФ в моче на этапах развития заболевания активная фаза - стихание - ремиссия Показано, что нормализация показателей ЛДГ в моче происходила до окончания воспалительного процесса, тогда как показатели ЩФ в моче возвращались к контрольным значениям только в период клинико-лабораторной ремиссии Уровень ГГТ в моче длительно сохранялся повышенным после наступления ремиссии заболевания и характеризовал сохраняющее повреждение проксимальных канальцев с нарушением их функции А повышение уровня ГГТ в моче в период стойкой ремиссии предшествовало появлению изменений в анализах мочи и характеризовало латентное воспаление Установлена клиническая и лабораторная эффективность препаратов Канефрон® Н и Корилип в комплексной терапии активной фазы пиелонефрита у детей раннего возраста Выявлено их коррегирующее влияние на активность воспаления и функциональное состояние канальцев

Практическая значимость работы. Полученные данные представляют новые возможности для диагностики и течения пиелонефрита у детей раннего возраста Выявлены объективные критерии формирования групп риска по развитию пиечонефрита на 1-ом году жизни, что позволяет проводить профилактические мероприятия, направленные на раннюю диагностик}' и предупреждение развития заболевания у детей раннего возраста Установлены повышенные значения ЛДГ, ГГТ и ЩФ в моче для здоровых детей раннего возраста Показано, что повышение значений ЛДГ в моче у детей от 1 месяца до 3 лет было одинаковым (>12 МЕ/г креагинина) А повышение показателей ГГТ и ЩФ в моче опредетялось возрастом детей у детей 16 месяца повышенным являлся уровень ГГТ в моче >69 МЕ/г креати-нина. ЩФ в моче >22 МЕ/г креатинина. в 6-12 месяцев - ГГТ в моче >53 МЕ/г креатинина (эта цифра была одинаковой \ детей от 6 месяцев до 3 лет), ЩФ в моче >20 МЕ/г креатинина. 1-3 года - ЩФ в моче >15 МЕ/г креатинина У станов тенные изменения показателей ферменту рии на разных этапах активности пиелонефрита ) детей раннего возраста позволяют определить оптимальные сроки этиотропной и патогенетической терапии и выделить гр\ппу детей с неблагоприят-

ным прогнозом заболевания Установлена низкая эффективность применения стандартного протокола лечения пиелонефрита (2003) у детей 1-го года жизни, особенно рожденных от инфицированных матерей, вследствие высокой резистентности и нетипичной структуры возбудителей заболевания Предложен индивидуальный этиотропный подход к терапии пиелонефрита у детей 1-го года жизни, особенно в случаях отягощенного антенатального анамнеза Предложено и патогенетически обосновано включение в терапию активной фазы пиелонефрита у детей раннего возраста, наряду с антибактериальной терапией, препаратов Канефрон® Н и Корилип для более быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания, восстановления функционального состояния канальцев почек и Нормализации метаболических процессов

Положения, выносимые на защиту:

1 Наиболее значимым фактором развития пиелонефрита у детей раннего возраста является инфицирование матери во время беременности бактериальными и вирусными внутриклеточными инфекциями

2. Для пиелонефрита у детей, рожденных от инфицированных матерей, характерно начало заболевания на 1-ом году жизни, затяжное течение с развитием ранних рецидивов, снижение канальцевых функций, дисметаболические нарушения, высокая частота микст-инфекций в моче и резистентности возбудителей

3 Ферментурия является показателем активности пиелонефрита у детей раннего возраста

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы городской детской клинической больницы №1 г Казани, Республиканской клинической больницы №3 МЗ Республики Татарстан и детских поликлиник г Казани Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедрах педиатрии и перинатологии, педиатрии Казанской государственной медицинской академии

Апробация и реализация работы Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2006-2007). V конгрессе детских нефрочогов России (Воронеж, 2006). на Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском Федеральном Округе» (Казань, 2006), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006),

графии и урофлоуметрии Характер дисметаболических нарушений уточнялся по характеру кристаллурии, суточной экскреции оксалатов (Сивориновский ГА, 1969) и мочевой кислоты (Вельтищев ЮЕ и др, 1979), уровню урикемии (Колб В Г, 1982), экскреции кальция (Тодоров И, 1961) и неорганических фосфатов (метод Дозе в модификации Алимовой ММ, 1964) с расчетом клиренсов кальция и фосфора по формулам, рекомендуемым О Шюк (1981) Парциальные функции почек оценивались по величине клубочковой фильтрации (метод Поппера с соавт, 1975), уровню мочевины в крови, суточной экскреции аминоазота (Смирнова Л Г, 1960) и аммиака (Вельтищев Ю Е и др , 1979), пробе Зимницкого, канальцевой реабсорбции фосфатов (Nordm В, 1970) и суточной экскреции микроальбуминов с мочой Активность ферментов в моче (ЛДГ, ГГТ, ЩФ) определяли кинетическими ферментными методами с помощью анализатора Express Plus («Ciba-Corning», Англия) и диагностических наборов фирмы «Labsystem» (Финляндия) с последующим пересчетом на 1 г креати-нина в моче Посев мочи производили на кровяной агар и хромоген-ную среду «UnSelect IV» («BIO-RAD», Франция) Колонии, выросшие на плотной питательной среде, учитывали количественно и идентифицировали с помощью плащечных тест-систем «Lachema» (Чехия) Затем определяли чувствительность микроорганизма к антибиотикам с помощью стандартного диско-диффузионного метода (метод Керби-Бауэра) на среде Мюллера-Хинтона («Becton Dickinson», США) с использованием дисков той же фирмы Наличие инфицирования внутриклеточными бактериями - Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma gemtalium, Ureaplasma urealiti-cum - устанавливали с помощью выявления ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на диагностических наборах фирмы «Литех» (г Москва) в осадке мочи За нормативы биохимических показателей функций почек, метаболических и мембрано-патологических процессов, ферменгурии взяты литературные данные (Шюк О, 1981, Игнатова MC, Вельтищев ЮЕ, 1989, Вербицкий В И, Чугунова О А , 1998, Юрьева ЭА, Длин В В , 2002) и собственные данные, полученные при обследовании 20 детей контрольной группы Нормативы ферменггурии (средние значения и значения >90 процентная кривой распределения средних значений) установлены при обследовании 126 здоровых детей раннего возраста Статистическая обработка материала проведена методами вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью стандартного пакета

«Statistica 6.0 for Windows» и «Медико-биологическая статистика» (2002).

Результаты собственных исследований

У больных раннего и старшего возраста отмечалась одинаковая наследственная отягощенностъ по воспалительным заболеваниям мочевой системы (15,9-12,2%), мочекаменной (3,4-3,5%) и гипертонической болезни (14,5-19,6%), ишемической болезни сердца (5,3-7,3%) и онкологической патологии (4,1-3,7%) (р>0,05) У больных старшего возраста был более отягощенный генеалогический анамнез по заболеваниям желудочно-кишеч-ного тракта (25',4%), чем у детей раннего возраста (10,8%, р<0,05) В тоже время, при анализе заболеваний у сибсов было установлено, что у родных братьев и сестер детей раннего возраста инфекции мочевой системы встречались достоверно чаще (38,2%), чем в группе детей старшего возраста (7,5%, р<0,001) Социальный анамнез у детей раннего возраста был более благополучным по жилшцно-бытовым условиям, поскольку они чаще проживали в удовлетворительных условиях (79%), чем дети старшего возраста (42%, р<0,001) В семьях детей старшего возраста вредные привычки встречались чаще (56%), чем в семьях детей раннего возраста (40%, р<0,05) Семьи детей раннего возраста имели более высокий образовательный уровень, поскольку 64% родителей имели высшее образование, тогда как родители детей старшего возраста - среднее (75%) У больных раннего и старшего возраста с одинаковой частотой встречались следующие факторы биологического анамнеза, которые способствовали развитию заболевания аборты в анамнезе у матери (34%-30%), профессиональная вредность (23%-27%) и вредные привычки (26%-24%) во время беременности, выраженный ранний токсикоз (37%-42%) и гестоз (33%-28%), анемия (64%-52%), острые респираторные инфекции и обострения хронических очагов инфекции во время беременности (33%-23%), рождение ребенка в асфиксии с развитием перинатального поражения ЦНС (36%-33%), СДР (9%-6%) и ишемии миокарда (6%) В тоже время, у больных раннего возраста, в антенатальном анамнезе чаще отмечались бактериальные и вирусные внутриклеточные инфекции у матери (табл 3) уреаплазменная (28%), хламидийная (26%), герпетическая (17%) или микст-инфекции (31%), по поводу которых получали лечение во время беременности только 72,4% инфицированных женщин Инфицирование матери во время беременности с развитием

беременности с развитием инфекционно-воспалителъных заболеваний мочеполовой системы, нарушением образования околоплодных вод (маловодие - 23%, многоводие - 32%) и угрозой прерывания беременности приводило к тому, что дети чаще рождались с гипотро-фическим вариантом задержки внутриутробного развития (ЗВУР), имея риск внутриутробной инфекции (ВУИ) плода В раннем постна-тальном периоде у них чаще отмечались транзиторная гипербилиру-бинемия и анемия новорожденных Инфицирование отмечалось у матерей и в анамнезе, что способствовало развитию пиелонефрита не только у больных раннего возраста, а также у их сибсов (29,4%)

Таблица 3

Особенности биологического анамнеза у детей раннего возраста

с пиелонефритом

Параметры Ранний Старший

возраст возраст

Антенатальный период

Бактериальные и вирусные внутриклеточные инфекции у матери - в анамнезе 19%*

- во время беременности 52%* 6%

Инфекционно-воспалигельные заболевания мочеполовой системы во 33%* 16%

время беременности

Угроза прерывания беременности 38%* 6%

Постнатальный период

Задержка внутриутробного развития 39%* 12%

Риск внутриутробной инфекции плода 42%* 12%

Гипербилирубинемия новорожденных 37%* 18%

Анемия новорожденных 13%* -

Достоверная разница показателей (р<0,05)

Вскармливание на 1-ом году жизни у детей раннего возраста отличалось более коротким периодом грудного вскармливания (<4 месяцев) у половины детей (49%) раннего возраста, в отличие от детей старшего возраста (25%, р<0,05), хотя при этом они в 2 раза чаще получали адаптированные смеси (50.9%), чем дети старшего возраста (21,8%, р<0,05)

Особенности клинической картины заболевания у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования (под-

группы А и Б). Пиелонефрит у детей, рожденных от инфицированных матерей (подгруппа Б), развивался на 1-ом году жизни у 73% детей, при этом у 53% детей изменения были выявлены уже в первом анализе мочи, в то время: как у больных подгруппы А заболевание чаще начиналось после года (55%), а изменения в первом анализе мочи были только в 18% случаев (р<0,05) Несмотря на то, что стаж заболевания у больных подгруппы А и Б был одинаковый (4,8±0,8 и 4,6±0,5 мес, соответственно), за это время у больных подгруппы Б было в 1,4 раза больше обострений, чем у больных подгруппы А (р<0,05), а интервал между обострениями в 2 раза меньше (0,33±0,01 и 1,5±0,1 мес, р<0,001), те пиелонефрит у детей раннего возраста, рожденных от инфицированных матерей, имел склонность к рецидивирующему течению заболевания с формированием хронического процесса При анализе анамнеза жизни было установлено, что дети подгруппы Б на 1-ом году жизни чаще, чем дети подгруппы А болели ОРВИ (93%-57% р<0,05), отитом (21%-2% р<0,05), гнойным коньюк-тивитом (21%-0%, р<0,05) и у них чаще регистрировалась нейтропе-ния (33%-8%, р<0,05) Все это, наряду с ранней манифестацией пиелонефрита, несомненно являлось результатом неблагополучного антенатального анамнеза и способствовало тому, что к году они отставали от своих здоровых сверстников в росте, окружности груди и головы (р<0,05), тогда как дети подгруппы А - только в росте (р<0,05) Основными жалобами у больных подгруппы А и Б были фебрильная лихорадка (70%), нарушения мочеиспускания (69%), снижение аппетита (30%), расстройства сна (21%) и срыгивания (9%) Состояние при поступлении у большинства детей подгруппы А и Б было средней тяжести и тяжелое (81-82%) При осмотре отмечались пастоз-ность лица и нижних конечностей (67-69%), признаки интоксикации (54-67%), малые аномалии развития (70-73%) Такие симптомы, как болезненность живота при пальпации и положительный симптом Пастернацкого, не были характерны для детей раннего возраста - они регистрировались только у 4,1% и 4,8% детей (соответственно) Достоверных различий по наличию врожденных аномалий/пороков развития мочевой системы (060-064) у больных подгруппы А и Б получено не было подгруппа А - 18%, подгруппа В - 35% (р=0,187) Достоверные различия отсутствовали и по частоте нарушений уродина-мики у 18-24% детей подгруппы А и Б отмечалась органическая обструкция, вызванная врожденными аномалиями развития мочевой системы (062, 064), а у 17-18% детей имела место функциональная

обструкция, которая требовала дальнейшего уточнения с наблюдением в динамике. Диз метаболические нарушения отмечались у 42% детей подгруппы А и 55% детей подгруппы Б (р>0,05), преимущественно оксалатные или смешанные. Из сопутствующих заболеваний у больных подгруппы Б чаще, чем у больных подгруппы А выявлялись элементы дисплазии соединительной ткани сердца (70%-31%; р<0,05) инейтропения (42%-12; р<0:05),

В тоже время у детей с пиелонефритом, рожденных от инфицированных матерей (подгруппа Б), отмечалось более длительное течение заболевания с продолжительным периодом лихорадки (рис.1). Им потребовалась более длительная антибактериальная терапия двумя и более курсами антибиотиков у 34% детей,

Длительность Длительность £2 курсов

заболевания, лихорадки, дней* антибиотиков, %* дней*

ЕЗ Подгруппа А ■ Подгруппа Б

^достоверная разница показателей (р<0,()5) Рис. 1. Особенности течения заболевания у детей раннего возраста с пиелонефритом в зависимости от антенатального инфицирования

У больных, рожденных от инфицированных матерей (подгруппа Б) отмечался выраженный мочевой синдром в виде более высокой лейкощпурии, цшшндрурии и ферментурии, чем у больных подгруппы А (рис.2).

У больных подгруппы Б в 36% случаев также имелись паренхиматозные изменения при проведении ультразвукового исследования в виде увеличения размеров почек, повышения эхогснности паренхимы и нарушения коржояо-мозговой диффереициротщ У рольных подгруппы Б отмечались более значительные нарушения функции проксимальных, дистальныл канальцев и петли Генле, что проявлялось снижением канальцевой реабсорбции, рсабсорбпии неорганических фосфатов, мочевой кислоты, микроальбуминов, нарушением концен-

трационной функции почек и повышенной экскрецией аммиака с мочой (рис, 3).

Пейкоцу рия тьс.*

ГТТмочи М&г *реат инине*

ЩФ ночи. МЭг греатинина"

Г^ра-к и мат ознь^е

изменение iptí гфоеедежи УЭИ,

ЕЗ Подгруппа АЯ Подгруппа Б

♦достоверная разница показателей (р<0,05) Рис, 2. Особенности мочевого синдрома и изменения при проведении УЗИ у детей в зависимости от антенатального инфицирования

Kan.pea6c.7o'

4SOS-... 1

Оксанаты мочи, мг/кг*,-'"' 3se>K. "%"-чРеа6с.Р,%*

\ 1 /

Моче в. к-та кр. нг%"/

Аммиак мочи, мг/кг*

Реабс.мочевой к-ты, %*

»Г ! ;

Микроальб.дачи, MTÍcyr*

Размах калеб. уд.веса мочи;"..............'Макс. уд. вес мочи'

■ Контроль (данные приняты за 100%) Подгруппа А -Подгруппа Б

^достоверная разница показателей (р<0,05)

Рис, 3. Особенности канальце вы х функций и метаболических процессов у детей раннего возраста с пиелонефритом в зависимости от антенатального инфицирования.

Кроме этого, у больных подгруппы Б отмечались также более выраженные, чем в подгруппе А метаболические нарушения, которые

характеризовались повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке и экскреции щавелевой кислоты с мочой. Антенатальное инфицирование матери приводило к высокой частоте инфицирования детей внутриклеточными возбудителями (СЛгаскошгШ, и.игеа1Шсит, М.Иотшз А ¿епИаНит), поскольку они достоверно чаще выявлялись у больных подгруппы Б (71%), чем в подгруппе А (8%) (р<0,01). В структуре внутриклеточных бактерий в подгруппе Б отмечалась высок ал частота СлгасИотапз (36%) и бактерий рода Мусор1азта шсеае (48%), которые в 88% регистрировались в виде моноинфекции, а б 12% - в виде микст-инфекций. Тогда как у больных подгруппы А выявлялась только и.ыгеаНИсит (8%). Анализируя частоту инфицирования бактериальными внутриклеточными инфекциями детей раннего возраста с частотой инфицирования их матерей, мы установили, что одинаковая частота инфицирования отмечалась при развитии пиелонефрита в возрасте 1-6 мсс. (рис.4), в то время как частота инфицирования детей в 6-)2 мес. была достоверно ниже частоты инфицирования матери, а после 1 года - наоборот: частота инфицирования у ребенка была выше частоты инфицирования у матери, т.е. после года роль матери к инфицировании ребенка снижалась. Следовательно, значение инфицирования матери в инфицировании детей раннего возраста с пиелонефритом несомненно, особенно при развитии заболевания в первом полугодии жизни.

1-6 мес 6-12 мес 1-3 года

Рис. 4. Сравнение частоты инфицирования матерей и детей с пиелонефритом в зависимости от возраста

Инфицирование матери, а в последующем и её ребенка, определяло и особенности возбудителей пиелонефрита у детей раннего воз-

раста с высокой частотой аэробных факультативных грамположи-тельных кокков (табл 4) и наличием ассоциаций возбудителей в моче у 45% детей подгруппы Б (подгруппа А -17%) (р<0,05)

Таблица 4

Особенности структуры возбудителей пиелонефрита у детей у дет ей раннего возраста в зависимости от антенатального инфицирования

(%)

Роды | Виды Подгруппа А Подгруппа Б

Грамотрицательные палочки Enterobacteriaceae

ВСЕГО 79 44*

Escherichia Е coli 70 32*

Klebsiella K-oxytoca ' 0 3

Serratia S. marcescens 3 0

Proteus 6 6

P mirabilis 0 6

P vulgaris 6 0

Morganella M morganii 0 3

Аэробные неферментирующие грамотрицательные палочки

ВСЕГО 12 42*

Staphylococcus ВСЕГО 12 24

S haemolyticus 3 9

S. aureus 3 6

S epidermidis 6 3

S lugdunensis 0 3

S.arletter 0 3

Streptococcus ВСЕГО 0 18*

S.pneumonia 0 3

S group G 0 3

S acidominimus 0 3

S.salivarius 0 3

S paraubens 0 3

Enterococcus E. faecalis 0 3

Аэробные факультативные грамположительные 1 кокки

ВСЕГО 6 3

Pseudomonas P aeruginosa 3 3

Flavimonas F.orizihabitus 3 0

Другие 3 11

* достоверная разница показателей (р<0,05)

У 30 детей раннего возраста с хроническим пиелонефритом через 3-4 месяца от момента последнего обострения заболевания в периоде «стойкой ремиссии» (у них отсутствовали изменения в общем анализе крови и мочи) было проведено определение уровня ферментов в моче Повышения ЛДГ и ЩФ у данных детей выявлено не было Однако у 60% (п=18) из них имелось повышение уровня ГТТ в моче (65,3±2.7 МЕ/г креатинина), вследствие чего было проведено углубленное обследование, которое установило, что у детей имелась также бактериурия (100%), «скрытая» лейкоцигурия (89%) и микроальбуминурия (67%), те латентнотекущий воспалительный процесс в почечной паренхиме Следовательно в период реконвалесценции после острого бактериального воспаления, повышенные показатели ГГТ в моче характеризовали сохраняющее абактериальное повреждение интерстиция (Пытель А Я ), а повышенный уровень ГТТ в моче в период ремиссии пиелонефрита являлся маркером латентно текущего воспалительного процесса

С целью оптимизации терапии активной фазы пиелонефрита у детей раннего возраста, нами был апробирован комплексный подход к лечению с одновременным назначением антибиотиков, фитотера-певтического препарата Канефрон® Н («Вюпопса», Германия), обладающего антисептическим, спазмолитическим, противовоспалительным и диуретическим действием, а также метаболического комплекса Корилип («Альтфарм», Россия), содержащего кофакторы и субстраты цикла Кребса липоевая кислота, кокарбоксилаза и рибофламинмоно-нуклеотид Проведенное сравнительное исследование показало, что включение препарата Канефрон® Н, совместно с антибактериальной терапией, в лечение активной фазы пиелонефрита, способствовало более быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания (8,4±1,1 день), мочевого синдрома (10,4±1,4 день), нормализации уровня ГГТ в моче (35,4±2,1 день), в отличие от детей, получавших только антибактериальную терапию (11,9±1.2 день, 14,4±2,1 день, 47,5±3,2 день, соответственно) (р<0,05) Подключение в комплексную терапию (антибиотик и Канефрон) препарата Корилип способствовало повышению канальцевой реабсорбции. реабсорбции фосфатов и микроальбуминов в проксимальных канальцах к 15 дню лечения, в отличие от больных, получавших только антибактериальную терапию и Канефрон (р<0,05) Отмечалось также быстрое улучшение показателей ЛДГ и ЩФ, снижение экскреция оксалатов и кальция с мочой (р<0,05) Следовательно, у больных с пиелонефритом, получавших

комбинированную терапию с включением метаболического комплекса Корилип. отмечалось более быстрое восстановление процессов реабсорбции в проксимальных канальцах и уменьшение оксалатно-кальциевой крисгаллурии как результат коррекции вторичной мито-хондриальной дисфункции и восстановления энергетических процессов в клетках канальцев

Выводы

1 Ведущим фактором риска, способствующим развитию пиелонефрита в раннем возрасте, является инфицирование матери бактериальными и вирусными инфекциями во время беременности -Uureahticum (28%), С trachomatis (26%),'Herpesviridae (17%) или микст-инфекции (31%) - с развитием инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы (33%), нарушением образования около плодных вод (55%), угрозой прерывания беременности (38%) и рождением ребенка с задержкой внутриутробного развития (39%)

2 Инфицирование матери во время беременности приводило к высокой частот е инфицирования детей бактериальными внутриклеточными возбудителями (7"J%) - С trachomatis (36%), бактерии рода Mycoplasmataceae (48%) и развитию пиелонефрита на 1-ом году жизни (72%) У детей, рожденных от матерей не имевших инфекций во время беременности, в моче выявлялась только Uureahticum (8%), а дебют заболевания в 55% случаев приходился на возраст старше 1 года

3 Для пиелонефрита у детей раннего возраста, рожденных от инфицированных матерей, было характерно длительное течение заболевания (?0.0*1,2 дня) с продолжительным периодом лихорадки (ЮЛ±0,3 дня), высокой лейкоцитурией (58,7±3,5 тыс/мл) и фермен-гурией (ГГТ - 123.9±3,5 и ЩФ - 62,3±1,9 МЕ/г креатинина), нарушением процессов реабсорбции в канальцах, оксалатно-уратной кри-сгаллурией и высокой частотой аэробных факультативных грампо->южшельных кокков (41%) и ассоциаций возбудителей (45%) в моче

4 Установлена высокая резистентность основных возбудителей пиелонефрита \ детей раннего возраста рожденных от инфицированных .матерей к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам Ее oh к «защищенным» пенициллинам (50%), цсфа-юспоринам Ш поколения (25%-50%), ф^разидину (100%). аэробных факультативных грамположительных кокков к оксациллин) (60%), амоксициллину (100%), нитрофурантоину (50%)

Адекватная антибиотикотерапия является основным фактором успешного лечения пиелонефрита у детей, для проведения которой требуется знание о состоянии антибактериальной резистентности основных возбудителей По данным нашего исследования мы получили более высокую резистентность Е coli к ампициллину (100%), «защищенным» пенициллинам (амоксициллина/клавуланат - 50%), цефа-лоспоринам III поколения (цефтриаксон - 40%, цефтазидим - 25%, цефоперазон - 50%) и фур азид ину (100%) у больных подгруппы В, чем у больных подгруппы А (ампициллин - 57%, амоксициллина/клавуланат - 17%, цефтриаксон - 10%, цефтазидим - 0%, цефоперазон - 0%, фуразидин - 25%) (р<0,05)

У больных подгруппы В также отмечалась более высокая резистентность аэробных факультативных грамположительных кокков к оксациллину (60%), амоксицилливу (100%), нитрофурантоину (50%), чем у больных подгруппы А (оксациллин - 20%, амоксициллин -63%, нитрофурантоин - 10%, ванкомицин - 0%) (р<0,05) Высокой резистентностью возбудителей пиелонефрита и объясняется тот факт, что, несмотря на то, что у 94% детей стартовый выбор антибактериальных препаратов соответствовал общепринятому протоколу лечения пиелонефрита у детей (2003) - цефалоспорины III поколения (60%) и «защищенные» пенициллины (34%), соответствие выбора химиопрепаратов чувствительности возбудителей отмечалось только у 43% детей первого полугодия жизни, повышаясь к 2-3 годам до 80% (р<0,05) Данный факт свидетельствовал о том, что при пиелонефрите у детей 1-го года жизни стандартный протокол лечения неэффективен и назначать антибактериальную терапию нужно только с учетом установленной этиологии заболевания и индивидуальной чувствительности возбудителей

На основании изучения ферментурии у 126 здоровых детей раннего возраста, установлены средние значения ЛДГ, ГГТ и ЩФ в моче и значения, соответствующие верхней границе нормальных значений (табл 5).

Исследование ферментурии при пиелонефрите у детей раннего возраста на разных этапах активности заболевания установило быструю нормализацию ЛДГ еще до окончания воспалительного процесса вне зависимости от исходной тяжести состояния и сохраняющееся повышение ГГТ и ЩФ в период стихания заболевания (табл 6) Показатели ЩФ возвращались к контрольным значениям только в период ремиссии (14-15 день), и, хотя у больных с тяжелым течением за-

болевания его нормализация несколько запаздывала (25-30 день), характеризовали наступление полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания

Таблица 5

Нормативы ферментурии у детей раннего возраста_____

| Ферменты мочи (МЕ/г креаганина) Возраст

1-6 те с. 6-12 мес. 1-3 года

ЛДГ М±т 10,45±1,72

Верхняя граница нормы 12

' ГГТ М«п 49,34±1/77 41,26 ±1,52

Верхняя граница нормы ' 69 53

ЩФ М±т 1 17,67±1,81 15,44±2,44 12,39±1,58

Верхняя граница нормы | 22 20 15

Таблица 6

Ферментурия у дегей раннего возраста с пиелонефритом в зависимости от активности заболевания

Ферменты мочи (МЕ/г креатини-на) Контроль п=126 Активность пиелонефрита

Период активности (1-2 день) Период стихания (7-10 день) Период ремиссии (14-15 день) Период ремиссии (25-30 день)

ЛДГ 10,54±1,99 24,8± 0,69* 14,73± 1,28 9,52 ± 0,48 10,52 ± 0,51

ГГТ 47,50±1,68 128,63 ± 1,3 9J 119,25 ± 1,51- 68,15 ± 58,44 ± 1,37*

ЩФ 15,41 ±1,92 60,94 ± 1,76" 33,87 ± 1,91*- 18,01 ± 1,85 15,23 ± 1,54

* достоверная разница с контрольной группой (р<0,05)

Уровень ГГТ дчительно сохранятся повышенным в период ремиссии заболевания вне зависимости от тяжести состояния бочьных детей что свидетельствовало о сохраняющемся повреждении проксимальных извитых канальцев Дальнейшее наблюдения за детьми показачо, что норматизация показатетей ГГТ наступала в среднем на 48 2=1-5 7 день от начата заболевания (т е через 4-5 недель от выхода в ремиссию)

5. Определение ферментов в моче у детей раннего возраста с пиелонефритом является доступным и неинвазивным методом диагностики, который не только характеризует повреждение канальцевого аппарата почек с нарушением их функции, но и является показателем активности заболевания, определяющим терапевтические и диагностические мероприятия

6 Совместное использование фитотерапевтичекого препарата Канефрон® Н и метаболического комплекса Корилип («Альтфарм». Россия), наряду с антибактериальной терапией, в лечении активной фазы пиелонефрита у детей раннего возраста способствовало быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания, активности воспалительного процесса и мочевого синдрома, уменьшало фермен-турию, оксалатно-кальциевую кристаллурию и улучшало процессы канальцевой реабсорбции

Практические рекомендации

1 Дети, рожденные от матерей, инфицированных бактериальными и вирусными внутриклеточными возбудителями (С trachomatis U urealiticum, М hominis & genitahum, Herpesviridae)

должны входить в группу высокого риска по развитию пиелонефрита на 1-ом году жизни с обязательным проведением динамического наблюдения в поликлинике в течение года

2 При развитии пиелонефрита у детей 1-го года жизни, особенно рожденных от инфицированных матерей, в комплекс современных диагностических мероприятий необходимо включать обязательное обследование на внутриклеточные инфекции {С trachomatis, U urealiticum, М hominis & genitalium) с выделением ДНК-возбудигеля в моче методом ПЦР

3 У детей 1-го года жизни, особенно рожденных от инфицированных матерей, необходим индивидуальный подход к назначению антибактериальных препаратов с учетом этиологии заболевания и чувствительности возбудителей, поскольку стандартный протокол лечения является неэффективным

4 Нормализация уровня ЩФ в моче у детей раннего возраста (в 1-6 мес - <22, в 6-12 мес - <20, в 1-3 года - <15 МЕ/г креатинина) характеризует наступление ремиссии пиелонефрита и является одним из критериев, определяющих длительность антибактериальной терапии Повышенный уровень ГГТ в моче у больных детей (в 1-6 мес >69 МЕ/г креатинина, от 6 мес до 3 лет >53 МЕ/г креатинина) в пе-

риод реконвалесценции пиелонефрита, отражает сохраняющее нарушение функции проксимальных канальцев и определяет длительность противорецидивной и антиоксидантной терапии Повышенный уровень ГГТ в моче в период ремиссии заболевания (см выше), служит маркером латентно текущего воспалительного процесса и показанием для углубленного обследования больных детей

5 В лечение активной фазы пиелонефрита у детей раннего возраста, особенно у больных, имеющих канальцевые и оксалатно-кальциевые нарушения, необходимо одновременно включать современный фитотерапевтический препарат Канефрон® Н («Bionorica», Германия) и метаболический комплекс Корилип («Альтфарм», Россия) Препараты следует назначать с первых дней лечения, одновременно с антибактериальной терапией Корилип в течение 10 дней per rectum по Vi свечи 1 раз в день у детей до 1 года, по 1/г свечи 2 раза в день у детей 1-3 лет, Канефрон в течение 4-6 недель по 10 кап 3 раза в день у детей до 1 года, по 15 кап 3 раза в день у детей 1-3 лет

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе Сбор анамнеза, анкетирование по вопросам медико-социального и генеалогического анамнеза, педиатрический осмотр, сбор мочи для микробиологического исследования и определения ферментов в моче, курация и лечение пациентов, а также разработка, заполнение анкет и регистрационных карт, анализ и статистическая обработка полученных данных производились лично автором на всех этапах диссертационного исследования Изданные научные работы, в том числе написанные в соавторстве, представляют результат преимущественно личного научного вклада диссертанта (средний % вклада - 65%).

Публикации материалов исследования По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в центральных рецензируемых журналах

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Галеева А В Особенности антибактериальной терапии пиелонефрита у детей раннего возраста / А В Галеева, А И Сафина // Материалы научно-практ конференции молодых ученых КГМА - Казань, 2006. - С 42-43

2 Галеева А В Особенности обмена микроэлементов у детей раннего возраста с пиелонефритом / А В Галеева. А И Сафина // Материалы научно-практ конференции молодых ученых КГМА - Казань, 2006 -С 43-44

3 Галеева А В Структура и резистентность возбудителей пиелонефрита у детей раннего возраста / А В Галеева, А И Сафина // Материалы V Российского конгресса детских нефрологов - Воронеж. 2006 - С 48-50

4 Сафина А И Особенности течения пиелонефрита, ассоциированного с вирусной инфекцией / Сафина А И, С В Мальцев, А В. Галеева//Каз мед журнал -2006.-Т 87 - №5-С 122-123

5. Галеева А В Особенности иммунного статуса при пиелонефрите у детей раннего возраста / А В Галеева, А И Сафина // Материалы V Российского конгресса детских нефрологов - Воронеж, 2006 - С 5052.

6. Сафина А И Факторы риска развития пиелонефрита у детей раннего возраста / А И Сафина, А В Галеева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы V Российского конгресса -М, 2006 -С 265

7 Галеева А В Клинико-микробиологические особенности течения пиелонефрита у детей раннего возраста / Галеева А В , А И Сафина // Каз мед журнал -2006 -Т 87 - №5 - С 108-109

8 Сафина А И Этиологический полиморфизм пиелонефрита у детей как основа дифференцированной терапии / А И Сафина, С В Мальцев, Галеева А В, Е В Юдина // Актуальные проблемы педиатрии материалы XI Конгресса педиатров России - М, 2007 - С 604

9 Галеева А В Анамнестические особенности у детей раннего возраста с пиелонефритом / А В Галеева // Материалы научно-практ конференции молодых ученых КГМА - Казань, 2007 - С 105-106

10 Сафина А И Клинико-лабораторные особенности и подходы к терапии пиелонефрита у детей первого года жизни / А В Галеева, А И Сафина И Сб материалов и тез педиатрического форума Приволжского федерального округа - Н Новгород, 2007 - С 65-66

11 Галеева А И Комплексная терапия пиелонефрита у детей раннего возраста / А В Галеева, А И Сафина // Материалы VI Российского конгресса детских нефрологов -М,2007 - С 51-52

12 Сафина А И Фермешурия как показатель активности пиелонефрита у детей раннего возраста / Сафина А И, А В Галеева, К 3 Заки-ров, М Ю Попова // Материалы VI Российского конгресса детских нефрологов -М.2007 - С 100-101

Актуальность проблемы Инфекции мочевой системы относят к наиболее распространенным бактериальным инфекциям в педиатрической практике, особенно у детей раннего возраста, среди которых эта патология встречается чаще, чем острая респираторная инфекция [16,17,24,60,65,84,164]. Высокая распространенность с неуклонным нарастанием частоты ИМС в детской популяции, склонность к рецидивирующему течению с развитием необратимых повреждений паренхимы почек и формированием хронической почечной недостаточности внимания к [24,47,50,131,164] данной проблеме диктуют необходимость Однако пристального [16,49,60,84]. актуальность проблемы пиелонефрита у детей раннего возраста обусловлена не только его высокой распространенностью, но и большой вариабельностью клинической картины заболевания, сложностью диагностики и редким наступлением полного излечения [17,46,65,76,94,140,154,161,163,196]. Неоднозначны данные о структуре возбудителей [103,104,120,204] и факторах риска развития пиелонефрита [17,44,84,96,99,120,132,206], затрудняющих характерно большое число клинических масок, крайне своевременную постановку диагноза в раннем возрасте [17,26, 46, 65,204.]. Успешное лечение и профилактика пиелонефрита невозможны без тщательного изучения факторов, способствующих развитию и прогрессированию заболевания. Между тем, лишь единичные работы посвящены выявлению факторов риска развития пиелонефрита именно в раннем возрасте, поскольку многие изученные факторы являются универсальными для детей как раннего, так и старшего возраста [44,60]. Среди таких факторов давно известна роль матери, страдающей ИМС и непосредственно передающей патогенную микрофлору ребенку, иногда даже путем внутриутробного инфицирования плода [4,121]. Однако до настоящего времени не установлены особенности клинической картины, лабораторных показателей, структуры и резистентности возбудителей пиелонефрита у детей раннего возраста, рожденных от инфицированных матерей вне зависимости от вида инфекции. Оптимизация подходов к диагностике и лечению пиелонефрита у детей раннего возраста остается одной из актуальнейших задач нефрологии на современном этапе. Это связано с изменением структуры и резистентности возбудителей, выявлением новых патогенетических механизмов развития заболевания, отсутствием доказательных критериев длительности противоречили вной терапии. Все вышеизложенное и определяет актуальность выбранной темы исследования. Решение указанных проблем позволит установить именно те факторы риска, которые способствуют развитию заболевания в раннем возрасте, выявить особенности пиелонефрита с учетом этих факторов и оптимизировать подходы к диагностике и лечению заболевания. Цель исследования На основании выделения ведущих факторов риска развития пиелонефрита у детей раннего возраста и анализа особенностей клинической картины заболевания разработать рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения. Задачи исследования l.Ha основании изучения генеалогического, социального и биологического анамнеза установить факторы, определяющие развитие пиелонефрита в раннем возрасте. 2. Изучить особенности клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита, структуры и резистентности возбудителей, парциальных функций почек и метаболических процессов у детей раннего возраста с учетом антенатального инфицирования.3. Изучить возможности использования значений ферментурии (ЛДГ, ГГТ, ЩФ) в зависимости от активности пиелонефрита у детей раннего возраста. 4. Оценить клиническую и лабораторную эффективность терапии активной фазы пиелонефрита у детей раннего возраста с включением современных метаболических (корилип) и фитотерапевтических (канефрон) препаратов. Научная новизна исследования На основании проведенного анализа генеалогических, социальных и биологических факторов риска установлено различие причин формирования пиелонефрита у детей раннего и старшего возраста. Показана ведущая роль антенатального инфицирования матери в развитии пиелонефрита у детей раннего возраста. Впервые установлены клинико-лабораторные особенности пиелонефрита у детей, рожденных от инфицированных матерей. Показано, что пиелонефрит у детей, рожденных от инфицированных матерей, начавшись на 1-ом году жизни, имеет неблагоприятное затяжное течение с развитием ранних рецидивов. Высокая частота ассоциаций возбудителей в моче и сопутствующих бактериальных внутриклеточных инфекций {C,trachomatisb U.urealiticitm, M.hominis genitaliam), нетипичный характер микрофлоры с её высокой резистентностью делают сложным лечение таких детей и являются причиной неэффективной терапии. Впервые показатели ферментурии использованы для определения активности пиелонефрита у детей раннего возраста. Установлены различные изменения ЛДГ, П Т и ЩФ в моче на этапах развития заболевания: активная фаза стихание ремиссия. Показано, что нормализация показателей ЛДГ в моче происходила до. окончания воспалительного процесса, тогда как показатели ЩФ в моче возвращались к контрольным значениям только в период клинико-лабораторной ремиссии. Уровень ГГТ в моче длительно сохранялся повышенным после наступления ремиссии заболевания и

ВЫВОДЫ

1. Одним из ведущим фактором риска, способствующим развитию пиелонефрита в раннем возрасте, является инфицирование матери во время беременности бактериальными и вирусными инфекциями - U.urealiticum (28%), C.trachomatis (26%), Herpesviridae (17%) или микст-инфекции (31%) с развитием у женщины инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы (33%), нарушением образования околоплодных вод (55%), угрозой прерывания беременности (38%) и рождением ребенка с задержкой внутриутробного развития (39%).

2. Инфицирование матери во время беременности приводило к высокой частоте инфицирования детей бактериальными внутриклеточными возбудителями (71%) - C.trachomatis (36%), бактерии рода Mycoplasmataceae (48%) и развитию пиелонефрита на 1-ом году жизни (72%). У детей, рожденных от матерей, не имевших инфкции во время беременности, в моче выявлялась только U.urealiticum (8%), а дебют заболевания в 55% случаев приходился на возраст старше 1 года.

3. Для пиелонефрита у детей раннего возраста, рожденных от инфицированных матерей, было характерно длительное течение заболевания (20,0±1,2 дня) с продолжительным периодом лихорадки (10,1±0,3 дня), высокой лей-коцитурией (58,7±3,5 тыс/мл) и ферментурией (ГТТ - 123,9±3,5 и ЩФ -62,3±1,9 МЕ/г креатинина), нарушением процессов реабсорбции в канальцах, оксалатно-уратной кристаллурией и высокой частотой аэробных факультативных грамположительных кокков (41%) и ассоциаций возбудителей в моче (45%).

4. Установлена высокая резистентность основных возбудителей пиелонефрита у детей, рожденных от инфицированных матерей, к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам: E.coli к «защищенным» пе-нициллинам (50%), цефалоспоринам III поколения (25%-50%), фуразидину (100%); аэробных факультативных грамположительных кокков к оксацилли-ну (60%), амоксициллину (100%), нитрофурантоину (50%). ч

5. Определение ферментов в моче у детей раннего возраста с пиелонефритом является доступным и неинвазивным методом диагностики, который не только характеризует повреждение канальцевого аппарата почек с нарушением их функции, но и является показателем активности заболевания, определяющим терапевтические и диагностические мероприятия. 6. Совместное использование фитотерапевтичекого препарата Канефрон® Н и метаболического комплекса Корилип («Альтфарм», Россия), наряду с антибактериальной терапией, в лечение активной фазы пиелонефрита у детей раннего возраста способствовало быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания, активности воспалительного процесса и мочевого синдрома, уменьшало ферментурию, оксалатно-кальциевую кристаллурию и улучшало процессы канальцевой реабсорбции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети, рожденные от матерей, инфицированных бактериальными и вирусными внутриклеточными возбудителями (С. trachomatis, U.urealiticum, М.hominis & genitalium, Herpesviridae) должны входить в группу высокого риска по развитию пиелонефрита на 1 году жизни с обязательным проведением динамического наблюдения в поликлинике.

2. При развитии пиелонефрита у детей 1-го года жизни, особенно рожденных от инфицированных матерей, в комплекс современных диагностических мероприятий необходимо включать обязательное обследование на внутриклеточные инфекции {С.trachomatis, U.urealiticum, М.hominis & genitalium) с выделением ДНК-возбудителя в моче методом ПЦР.

3. У детей 1-го года жизни, особенно рожденных от инфицированных матерей, необходим индивидуальный подход к назначению антибактериальных препаратов с уютом этиологии заболевания и чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам, поскольку стандартный протокол лечения является неэффективным.

4. Нормализация уровня ЩФ в моче у детей с активной фазой пиелонефрита с в 1-6 мес - <22 МЕ/г креатинина, в 6-12 мес - <20 МЕ/г креатинина ив 1-3 года - <15 МЕ/г креатинина) характеризует наступления ремиссии пиелонефрита и является одним из критериев, определяющих длительность антибактериальной терапии. Повышенный уровень ГГТ в моче у детей с пиелонефритом (в 1-6 мес >69 МЕ/г креатинина, от 6 мес до 3 лет >53 МЕ/г креатинина) в период реконвалесценции пиелонефрита отражает сохраняющееся нарушение функции проксимальных канальцев и определяет длительность противо-рецидивной и антиоксидантной терапии. Повышенный уровень ГГТ в моче в период ремиссии заболевания (см. выше), служит маркером латентно текущего воспалительного процесса и показанием для углубленного обследования больных детей.

5. В лечение активной фазы пиелонефрита у детей раннего возраста, особенно у больных, имеющих канальцевые и оксалатно-кальциевые нарушения, необходимо одновременно включать современный фитотерапевтический препарат Канефрон® Н («Bionorica», Германия) и метаболический комплекс Корилип («Альтфарм», Россия). Препараты следует назначать с первых дней лечения, одновременно с антибактериальной терапией: Корилип в течение 10 дней per rectum по V2 свечи 1 раз в день у детей до 1 года, по Vi свечи 2 раза в день у детей 1-3 лет; Канефрон в течение 4-6 недель по 10 кап 3 раза в день у детей до 1 года, по 15 кап 3 раза в день у детей 1-3 лет. i i , f ' 4