Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения прогрессирующих нефропатий у детей

п г п П Р1 О V»-'.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.Н.Н.БУРДЕНКО

На правах рукописи УДК 616.61-053

Кондратьева Инна Владиславовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ НЕФРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1995

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинск академии им.Н.Н.Бурденко и научно-исследовательском инстиг педиатрии Российской Академии медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский Государственный медицинский универсип им.Н.И.Пирогова

Защита состоится "_"_ 1995 года в _

на заседании специализированного совета Д.084.62.01 Воронеже* государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко по адре 394622, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВП им.Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан "_"_ 1995г.

В.П.Ситникова Л.СЛозовская

И.И.Логвинова В.И.Кириллов

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

А.Ф.Неретина

Актуальность проблемы. До настоящего времени актуальность изучения этиопатогенеза пиелонефрита не теряет своей практической значимости. Социальная важность проблемы объясняется большой распространенностью пиелонефрита в детском возрасте, склонностью к затяжному и рецидивирующему течению, а в дальнейшем, у взрослых, к развитию хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии и инвалидности. Это обусловливает необходимость активного выявления ведущих факторов риска развития и прогрес-сирования заболевания.

Подавляющее большинство авторов до настоящего времени связывают этиологию пиелонефрита с бактериальной инфекцией (В.И.Наумова и соавт. 1979; G.H.McGracken et all 1981; U.Jodal et all 1993). В то же время в литературе обсуждается вопрос об участии врожденной энтеровирусной инфекции в этиологии хронических нефропатий. При этом предполагается, что вирусы, попадающие в организм в антенатальном или раннем неонатальном периоде, длительно персистируя в организме хозяина, могут играть роль одного из главных факторов пиелонефрита и других хронических нефропатий. Экзогенная бактериальная инфекция, выявляемая у больных с пиелонефритом или хроническим гломерулонефритом, ответственна за клиническую манифестацию инфекционно-воспалительного процесса, длительно протекающего в субклинической форме у пациентов с хронической Коксаки-вирусной инфекцией (G.E.Burch et all 1969, JI.С.Лозовская и соавт. 1976, 1985).

Одним из факторов риска развития нефропатии у детей является наличие в материнском анамнезе хронических заболеваний (Э.М.Силина 1970, В.А.Таболин и соавт. 1980, Э.М.Дегтярева и соавт. 1983, 1993), в том числе заболеваний, при которых выявлена персистенция вирусов группы Коксаки. Риск внутриутробного заражения плода, связанный с вертикальной передачей вирусов данной группы, установлен при гестозе и при обострении пиелонефрита у матери во время беременности (Л.С.Лозовская и соавт. 1979, 1983). В качестве показателей высокого риска, кроме того, рассматривается наличие у матери хронической патологии, самопроизвольные выкидыши и мертворождения, а также такие осложнения течения беременности, как угроза прерывания и обострения хронической патологии. Участие врожденной Коксаки-вирусной инфекции в этиологии хронических нефропатий у человека подтверждено в дальнейшем при клинико-эпидемиологическом и вирусологическом обследовании

представительных групп детей больных пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом и с другими формами нефропатий (Л.С.Лозовская и соавт. 1987, И.И.Саломатина 1987, Л.М.Руденко 1987, А.А.Вялкова 1990).

Правильное и раннее определение этиологического диагноза имеет большое практическое значение, так как позволяет прогнозировать тяжесть, характер течения заболевания, а также проводить адекватную терапию. О тяжести пиелонефрита, его прогрессировании можно судить по выраженности поражения паренхимы почек, к развитию которых могут приводить различные причины. В клинической практике признаки сморщивания почек нередко могут выявляться лишь при проведении экскреторной урографии. Наличие сморщенной почки в детском возрасте требует особого наблюдения и выработки эффективных методов лечения, так как это частая причина хронической почечной недостаточности у детей и взрослых.

Вопросам диагностики и прогнозирования уделяется много внимания, однако недостаточно изучены факторы, способствующие формированию прогрессирующего течения, не выявлены особенности течения соответствующих нефропатий. Поскольку не уточнены этиологические факторы прогрессирования, затруднительно проведение эффективной терапии и профилактических мероприятий.

Цель исследования. Определить этиологические факторы, способствующие прогрессированию пиелонефрита у детей, и предложить направления разработки эффективных методов лечения и профилактики прогрессирующих нефропатий в детском возрасте.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного анализа анамнестических данных определить степень риска различных врожденных и постна-тальных вирусных инфекций у детей с прогрессирующими формами нефропатии и обследовать их на персистенцию соответствующих вирусов.

2. Изучить влияние различных вирусных инфекций, а также смешанных вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных инфекций на течение пиелонефрита у детей.

3. Разработать прогностические критерии, уточнить возможные пути прогрессирования пиелонефрита.

4. Предложить основное направление разработки рациональных методов лечения и профилактики прогрессирующих нефропатий в детском возрасте.

Научная новизна. В настоящей работе впервые проведено многофакторное изучение причин прогрессирующего течения пиелонефрита в детском возрасте. Установлены факторы, способствующие развитию и прогрессированию пиелонефрита, к которым относятся показатели высокого риска вертикальной передачи вирусов Коксаки от матери плоду, особенно угроза прерывания и обострение хронической патологии у женщин во время беременности.

Доказана необходимость проведения скринирующих методов обследования детей из группы высокого риска вертикальной передачи вирусной инфекции с целью диагностики и профилактики прогрес-сирования пиелонефрита.

Впервые установлена значимость развития склероза почечной паренхимы при пиелонефрите у детей при наличии вирусных антигенов в эпителиальных клетках осадка мочи, особенно в составе вирусно-вирусных или бактериально-вирусных ассоциаций. При этом установлена наиболее выраженная связь с энтеровирусами и вирусом кори.

Установлены новые данные об особенностях течения прогрессирующих нефропатий в зависимости от пола, времени манифестации заболевания, наличия обструкции, степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, выраженности протеинурии и состояния почечных функций.

Впервые доказана целесообразность исследования функционального резерва почек у детей с прогрессирующим течением пиелонефрита. Определена математическая значимость указанных факторов в прогнозе пиелонефрита. Получены новые данные о частоте развития рубцово-склеротических поражений почечной паренхимы в зависимости от вида проводимой терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В развитии и прогрессировании пиелонефрита у детей выявляется роль персистирующей вирусной инфекции, преимущественно вирусов Коксаки.

2. Прогностическими критериями развития склероза паренхимы почек при пиелонефрите у детей являются следующие показатели: наличие в моче вирусно-вирусных или бактериально-вирусных ассоциаций, возраст, пол больного, степень пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Практическая ценность. Установленная этиопатогенетическая связь хронических нефропатий с врожденными вирусными инфекциями позволяет рекомендовать разработанную программу сбора анамнеза для

выявления показателей высокого риска вертикальной передачи вирусных инфекций, способствующих развитию и прогрессированию пиелонефрита.

Впервые установлено, что у больных пиелонефритом необходимо исследовать вирусные антигены в эпителиальных клетках осадка мочи, наряду с выявлением бактериурии.

Выявление в моче вирусно-вирусных или бактериально-вирусных ассоциаций позволяет практическим педиатрам прогнозировать наличие или возможность развития склероза в почках.

Наличие персистентных вирусных инфекций у детей с нефро-патиями доказывает необходимость соблюдения противоинфекцион-ного режима в нефрологических отделениях.

Рассчитанный алгоритм прогнозирования течения пиелонефрита у детей на основе клинико-лабораторных показателей позволяет составлять индивидуальный прогноз для каждого ребенка, на основании которого возможно коррегировать лечение на различных стадиях заболевания.

Разработана комплексная оценка эффективности различных видов терапии у детей с пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса с учетом этиологических факторов и прогностических критериев течения заболевания.

Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности использования не только антибактериальных, но и специфических и неспецифических противовирусных средств для профилактики и лечения пиелонефрита у детей.

Внедрение в практику. Диагностика вирусной инфекции методами кариологического анализа по Ацеву и в реакции непрямой иммунофлюоресценции с целью уточнения этиологии и прогноза нефропатий у детей и определение функционального резерва почек с целью коррекции лечения и профилактики прогрессирующего течения заболеваний используется в работе нефрологического, эндокринологического отделений и отделения дневного стационара Областной детской клинической больницы г.Воронежа. Данные методы включены в учебную программу для субординаторов на кафедре госпитальной педиатрии с курсом поликлиники Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях "Молодые ученые — народному здравоохранению" (Воронеж, май, 1988, 1989), на семинаре-совещании "Принципы организации детской нефрологической службы.

Современные методы диагностики и лечения заболеваний почек у детей" (Воронеж, ноябрь 1989), на школе-семинаре для врачей-нефрологов центральных районов РСФСР (Иваново, июнь, 1990), на Всесоюзной конференции "Энтеровирусы. Общетеоретические и медицинские аспекты" (Киев, март, 1991), на Учредительной конференции научного Общества нефрологов России (Москва, ноябрь, 1992), на XIII Областной научно-практической конференции педиатров (Воронеж, ноябрь, 1992), на II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, апрель, 1995), на X Международном конгрессе детских нефрологов (Чили, Сантьяго, август, 1995).

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы включает 128 отечественных и 115 иностранных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с курсом поликлиники Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (зав.кафедрой — доктор медицинских наук, профессор В.П.Ситникова), в лаборатории вирусологии НИИ педиатрии РАМН г.Москва (завлабораторией, доктор медицинских наук, профессор Л.С.Лозовская), на базе нефрологического и рентгенологического отделений Областной детской клинической больницы г.Воронежа (гл.врач В.Н.Пенкин) и на базе детской поликлиники N 2 г.Воронежа (гл.врач М.А.Ямпольская).

Нами обследованио 136 больных пиелонефритом. Девочек было 116, мальчиков — 20. Возраст больных от двух до пятнадцати лет (средний возраст 9,6±0,2 лет). Контрольную группу составили 50 практически здоровых детей. Девочек было 28, мальчиков — 22. Средний возраст здоровых детей 8,6±0,3 лет.

В диагностике пиелонефрита использованы общепринятые клинико-функциональные показатели. Обструктивный пиелонефрит диагностирован у 112 детей, из них у 43 больных наблюдались сочетания нескольких факторов нарушения тока мочи. У 94 больных пиелонефритом по данным цистографии обнаруживался различной степени пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Односторонний пузырно-мочеточ-никовый рефлюкс диагностирован у 29, двусторонний — у 65 больных

пиелонефритом. В активную стадию заболевания обследовано 65 больных пиелонефритом.

Для объективной оценки патологических изменений в паренхиме почек был использован количественный метод оценки данных экскреторной урографии, включающий определение линейных размеров почек, чашечно-лоханочных систем и паренхимы с вычислением паренхиматозного индекса по методу М.К.Павловой (1983) и степени увеличения или уменьшения площади почек в процентном отношении к возрастным нормативам по формуле, предложенной Т.П.Острецовой (1987). Рубцово-склеротические поражения почечной паренхимы по данным экскреторной урографии наблюдались у 77 больных пиелонефритом, из них у 54 детей рубцово-склеротические поражения отмечались в одной почке и у 23 — в обеих почках.

В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о возможной роли клубочковой гипертензии и гиперфильтрации в прогрессировании хронических заболеваний почек. Для оценки состояния внутри-клубочковой гемодинамики определяют функциональный резерв почек (ФРП). Чем меньше величина ФРП, тем ближе работа почек к состоянию гиперфильтрации (В.А.Рогов и соавт. 1990, B.M.Brenner 1985, 1995). В нашей работе ФРП оценивали по способности почек увеличивать уровень работы — клубочковую фильтрацию — в ответ на стимуляцию белком отварного мяса (Зг/кг массы). ФРП определяли как разность между стимулированной и базальной клубочковой фильтрацией, измеренной по клиренсу эндогенного креатинина. При увеличении клубочковой фильтрации в ответ на нагрузку мясным белком более чем на 10% говорили о сохранном ФРП, на 5—10% — о снижении ФРП, менее чем на 5% — об отсутствии ФРП, что являлось эквивалентом внутри-клубочковой гипертензии. Изучение ФРП было проведено у 50 больных с пиелонефритом. Снижение ФРП наблюдалось у двух больных и у 10 больных ФРП отсутствовал.

Для оценки степени риска вертикальной передачи Коксаки-вирусной инфекции от матери плоду нами был проведен анализ анамнестических данных, собранных по единой схеме у матерей 136 больных пиелонефритом и 50 практически здоровых детей. Диагностика вирусной инфекции проводилась методами кариологического анализа по Ацеву и непрямой иммунофлюоресценции в соответствии с методическими рекомендациями (1986). На основании обнаруженных специфических для той или иной вирусной инфекции нарушений в структуре ядра в клетках осадка мочи делалось предварительное заключение о репликации определенного вируса в эпителиальных клетках осадка мочи у обследованных детей.

Для окраски препаратов в реакции непрямой иммуно-флюоресценции (РНИФ) использовали диагностические кроличьи антисыворотки к вирусам Коксаки А (24 сероварианта), Коксаки В (6 серовариантов), ECHO (сероварианты 6,9), изготовленные в институте полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН, типоспецифические кроличьи сыворотки против вирусов парагриппа I, II, III типов, изготовленные Свердловским НИИ вирусных инфекций, и сыворотку к антигену вируса кори, изготовленную в институте вирусных препаратов РАМН г. Москва, а также иммунную сыворотку к глобулинам кролика, меченную флюоресцеинизотиоцином, и бычий альбумин, меченный родамином, производства института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалея. Предварительно противовирусные и антиглобулиновые сыворотки истощались сгромой форменных элементов крови для удаления антител к антигенам клеточных мембран, так как используемые в РНИФ антисыворотки должны реагировать только с вирусными антигенами. Для выявления Коксаки-вирусной инфекции окраска препаратов проводилась пулами (смесью) иммунных противовирусных сывороток. Так, имеющиеся в наборе 24 сыворотки к вирусам Коксаки А были распределены на 5 пулов. В один пул объединены 6 сывороток Коксаки В. Заключение об обнаружении определенного вирусного антигена делали при наличии свечения в препарате, обработанном соответствующей сывороткой, при отсутствии свечения в контроле без промежуточной сыворотки. По результатам, полученным в РНИФ оценивали активность вирусной инфекции. При этом учитывали интенсивность специфического свечения и относительное количество клеток, содержащих вирусный антиген, а также количество одновременно выявляемых вирусов, принадлежащих к разным серовариантам. Всего проведено 199 исследований по методу Ацева и 2364 исследований в реакции непрямой иммунофлюоресценции у 186 детей.

Полученные данные обрабатывались вариационно-статистическим методом (Л.С.Каминский, 1972) с использованием таблиц Стьюдента-Фишера. Для прогнозирования прогрессирующего течения пиелонефрита у детей применялся метод последовательного статистического анализа Вальда. Прогностические коэффициенты рассчитывали при условии достоверности различий между обнаружением рубцово-склеротических поражений почечной паренхимы и их отсутствием.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов анамнестического исследования показал, что гестационный период развития детей, заболевших пиелонефритом, отягощен наличием у матери различных хронических болезней (51,5%) достоверно чаще, чем у детей контрольной группы (28,0%). При этом в материнском анамнезе больных детей преобладали различные хронические нефропатии, несколько чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, хронический тонзиллит, т.е. именно те болезни, при которых, по мнению Л.С.Лозовской и соавт. с большой достоверностью возможна вертикальная передача вирусов Коксаки потомству.

У женщин, чьи дети заболели пиелонефритом достоверно чаще (Р<0,05) наблюдались такие осложнения течения беременности, как гестоз, обострение хронических заболеваний во время беременности, а также сочетание нескольких показателей, по сравнению с контрольной группой.

Отягощенность материнского анамнеза показателями риска вертикальной передачи Коксаки-вирусной инфекции от матери плоду была одинаковой в группе больных пиелонефритом с рубцово-склеротическими поражениями почечной паренхимы (70,1%) и в группе больных пиелонефритом без данных поражений (72,9%). В материнском анамнезе у больных пиелонефритом с рубцово-склеротическими поражениями почечной паренхимы течение беременности чаще осложнялось угрозой прерывания и обострением хронической патологии, по сравнению с материнским анамнезом больных пиелонефритом без рубцово-склеротических поражений почечной паренхимы (табл.1).

Вероятность внутриутробного заражения плода можно предполагать и в случаях заболевания женщины с хронической патологией во время беременности острым респираторным заболеванием. Проведенный нами анализ перенесенных матерью во время беременности острого респираторного заболевания показал, что возможность внутриутробного заражения плода энтеровирусами в летне-осенний период и другими вирусами в зимне-весенний период наблюдалась с одинаковой частотой среди больных и здоровыхдетей (25,7%—20%). Это, однако, не исключает возможность внутриутробного заражения плода энтеровирусами в зимне-весенний период и может быть связана с активацией у матери с хронической патологией персистентной Коксаки-вирусной инфекции в периоды эпидемического подъема гриппа и других респираторных вирусов.

В целом в группе больных пиелонефритом те или иные показатели

Таблица 1

Показатели высокого риска вертикальной передачи вирусов Коксаки в материнском анамнезе у детей, больных пиелонефритом

Больные пиелонефритом

Показатели риска с рубцово-склеротическими поражениями почечной паренхимы п=77 без рубцово-склеротических поражений почечной паренхимы п=59 Р

абс % абс %

Обострение хронической патологии у женщин во время беременности 28 36.4 9 15.3 <0.05

Угроза прерывания беременности 13 16.9 3 5.1 <0.05

Гестоз 20 26 19 32.2

Отягощенный акушерский анамнез (мертворождения, самопроизвольные выкидыши и т.д.) 4 5.2 2 3.4

риска вертикальной передачи вирусов Коксаки от матери плоду выявлялись в 71,3%, тогда как у детей контрольной группы только в 42,0%. Кроме того, материнский анамнез больных пиелонефритом детей был чаще отягощен двумя и более показателями риска (45,6%), по сравнению с контрольной группой, в которой чаще регистрировался лишь один из этих показателей (24,0%).

В нашем исследовании в 61,2% наблюдений развитию пиелонефрита непосредственно предшествовали острые инфекционные заболевания, из них грипп и другие респираторные заболевания наблюдались в 47,1 %. При этом у детей с показателями риска вертикальной передачи вирусов Коксаки от матери плоду различные вирусные инфекции могут провоцировать обострение заболевания. У детей же с отсутствием этих показателей важное значение в клинической манифестации заболевания или его обострений имеет постнатальная вирусная инфекция.

Анализ видового состава микрофлоры мочи показал, что у больных ПН из мочи в основном высевалась кишечная палочка (83,1%), преимущественно в виде монокультуры (72,3%). Стафилококк определялся в 7,7%, стрептококк — в 1,5%. Протей, клебсиелла, энтерококк высевались с одинаковой частотой 6,2%. Другая (необычная) бактериурия изолированно или в ассоциациях с кишечной палочкой наблюдалась в 27,7%, а при ретроспективном исследовании в 38,6%.

Проведенные вирусологические исследования у 136 больных пиелонефритом и 50 практически здоровых детей показали, что у больных детей вирусные антигены в эпителиальных клетках осадка мочи обнаруживались достоверно чаще (Р<0,001), чем в группе здоровых детей, и частота их обнаружения не зависела от степени активности патологического процесса (табл.2). У больных пиелонефритом в эпителиальных клетках осадка мочи более часто присутствовали антигены вирусов Коксаки А (41,9%), реже определялись антигены вирусов парагриппа (20,6%). Практически с одинаковой частотой обнаруживались антигены вирусов Коксаки В, ECHO 6,9 и кори (12,5%; 11,8%; 9,6%). В контрольной группе в эпителиальных клетках осадка мочи вирусные антигены Коксаки А обнаруживались в 6%, ECHO 6,9 — в 2%, кори — в 3,8%, парагриппа — в 10%. В контрольной группе ни у одного ребенка мы не обаружили антигенов вирусов Коксаки В. Следует отметить, что только энтеровирусные антигены обнаруживались достоверно чаще по сравнению с контрольной группой, и частота их обнаружения не зависела от активности патологического процесса. В период обострения пиелонефрита выявлена тенденция более частого обнаружения антигена вируса кори (13,8%) по сравнению с периодом ремиссии (5,6%). Напротив, вирусные антигены парагриппа чаще обнаруживались в период ремиссии (25,4%), чем в период обострения (15,4%).

У больных пиелонефритом в эпителиальных клетках осадка мочи в 36,8% обнаруживались различные вирусно-вирусные ассоциации, что достоверно чаще, чем в контрольной группе (4,0%). При этом у больных и здоровых детей в эпителиальных клетках осадка мочи, как правило, присутствовали ассоциации энтеровирусных антигенов между собой или с другими вирусными антигенами (кори, парагриппа). Ассоциации антигена кори с другими вирусными антигенами (энтеровирусов или парагриппа) обнаруживались только у больных пиелонефритом. В контрольной группе выявлялись ассоциации энтеровирусных антигенов только с антигенами парагриппа.

У больных пиелонефритом с материнским анамнезом, отягощенным показателями риска вертикальной передачи вирусов Коксаки от матери плоду, в эпителиальных клетках осадка мочи достоверно чаще

обнаруживались антигены вирусов группы Коксаки, чем у больных пиелонефритом, в материнском анамнезе которых показатели риска отсутствовали.

Таблица 2

Частота обнаружения вирусных антигенов в эпителиальных клетках осадка мочи у больных пиелонефритом

Вирусные антигены Больные пиелонефритом п=136 Практически здоровые п=50 (корь п=26) Р

Коксаки А п 57 3

% 41.9 6 <0,001

Коксаки В п 17 0

% 12.5 0 <0,001

ЕС НО 6,9 п 16 1

% 11.8 2 <0.05

кори п 13 1

% 9.6 3.8

парагриппа п 28 5

% 20.6 10

Всего п 85 8

% 62.5 16 <0,001

Проведенные нами обследования позволили определить этиологическую структуру пиелонефрита в зависимости от наличия бактериурии, вирусурии или их ассоциаций. Среди 136 больных пиелонефритом установлена стопроцентная выявляемость значимой бактериурии в период одного или нескольких обострений заболевания. Однако, в период обследования изучаемый контингент детей имел следующую характеристику флоры мочи: изолированная бактериу-

рия— у 17,6%; изолированная вирусурия — у 32,4%; вирусно-бактериальные ассоциации — у 30,1%; у 19,9% больных в момент обследования флора не определялась. У 40 (36,7%) из 109 детей с пиелонефритом в моче обнаруживалась монокультура (вирусные антигены или бактерии), а 69 (63,3%) имели смешанную флору в виде вирусно-вирусных или вирусно-бактериальных ассоциаций.

О тяжести пиелонефрита, его прогрессировании можно судить по выраженности поражения паренхимы почек. У больных пиелонефритом с рубцово-склеротическими поражениями почечной паренхимы в эпителиальных клетках осадка мочи несколько чаще, чем у больных пиелонефритом без данных поражений, обнаруживались антигены практически всех тестируемых нами вирусов за счет достоверно более частого обнаружения этих антигенов в активную стадию пиелонефрита (75,0%—48,3%). У больных пиелонефритом с рубцово-склеротическими поражениями почечной паренхимы в активную стадию заболевания достоверно чаще, чем в период ремиссии, выявлялся вирус кори (табл.3).

На основании проведенного анализа видового состава флоры мочи было установлено, что среди больных с необычной бактериурией на рентгенограммах чаще выявлялись признаки склероза почек (74,1%), в то время как подобных различий не выявлено среди больных пиелонефритом, у которых из мочи высевалась только кишечная палочка (48,8%). Среди больных пиелонефритом, имевших изолированную бакте-риурию, почти в 2 раза чаще наблюдался пиелонефрит без склероза. Наиболее часто рубцово-склеротические поражения почечной паренхимы определялись у больных с вирусно-вирусными ассоциациями, представленными не менее, чем тремя вирусами (табл.4). У больных пиелонефритом с рубцово-склеротическими поражениями почечной паренхимы и без данных поражений в составе вирусно-вирусных ассоциаций, как правило, выявлялись энтеровирусы (93,1%—95,2). У больных с пиелонефритом, в моче которых обнаруживались вирусно-бактериаль-ные ассоциации, на рентгенограммах значимо чаще определялись рубцово-склеротические поражения почечной паренхимы (65,9%).

Значительное число клинических наблюдений свидетельствует о том, что только одна инфекция мочевых путей не приводит к развитию склеротических изменений паренхимы почек без дополнительных факторов. Среди них следует отметить раннюю клиническую манифестацию пиелонефрита. В проведенном нами исследовании у 17 из 136 больных диагноз пиелонефрита был поставлен на первом году. В последующем у 14 (82,4%) из 17 заболевших на первом году жизни на урограммах были выявлены рубцово-склеротические поражения почечной парен-

химы. Среди детей, заболевших пиелонефритом после года, рубцово-склеротические поражения почечной паренхимы наблюдались только у 63 (52,9%) из 119.

Таблица 3

Частота обнаружения вирусных антигенов в эпителиальных клетках осадка мочи у больных пиелонефритом в зависимости от состояния почечной паренхимы

Вирусные антигены Больные пиелонефритом

с рубцово-склероти-ческими поражениями почечной паренхимы без рубцово-склероти- ческих поражений почечной паренхимы

Всего п=77 период обострения п=36 период ремиссии п=41 Всего п=59 период обострения п=29 период ремиссии п=30

Коксаки А п 34 15 19 23 11 12

% 44.2 41.7 46.3 39 37.9 40

Коксаки В п 10 4 6 7 5 2

% 13 11.1 14.6 11.7 17.2 6.7

ЕС НО 6,9 п 12 6 6 4 2 2

% 15.6 16.7 14.6 6.8 6.9 6.7

кори п 9 7 2 4 2 2

% 11.7 19.4* 4.9* 6.8 6.9 6.7

парагриппа п 15 6 9 13 4 9

% 19.5 16.7 22 15.3 13.8 30

Всего п 50 27 23 35 14 21

% 64.9 75** 56.1 59.3 48.3** 70

Примечание: * 19.4>4.9 при Р<0.05 ** 75>48.3 при РС0.05

Таблица 4

Частота обнаружения рубцово-склеротических поражений почечной паренхимы у детей с пиелонефритом при вирусных

ассоциациях

Количество ассоциаций/ количество больных Больные пиелонефритом

с рубцово-склероти-ческими поражениями почечной паренхимы без рубцово-склеротических поражений почечной паренхимы

абс % абс %

3/12 10 83.3» 2 16.7

2/38 19 50 19 50

1/35 21 60 14 40

Примечание: * 83,3>16,7 при Р<0,001

У больных пиелонефритом мальчиков рубцово-склеротические поражения почечной паренхимы встречались значимо чаще, чем у больных девочек.

Среди обследованных больных обструктивный пиелонефрит наблюдался у 112 детей, из них у 43 отмечались различные варианты сочетания нескольких факторов нарушения тока мочи. При этом более часто встречалось сочетание пузырно-мочеточникого рефлкжса с другими органическими и функциональными нарушениями тока мочи. У больных с обструктивным пиелонефритом значимо чаще определялись рубцово-склеротические поражения почечной паренхимы (62,5%), в то время как у больных необструктивным пиелонефритом значимо чаще наблюдалось отсутствие склероза в почках (70,8%).

Учитывая, что ПМР является частой причиной, нарушающей уродинамику, мы проанализировали отдельно частоту склероза почек у детей с ПН на фоне ПМР. Под нашим наблюдением находилось 94 больных, у которых диагностирован различной степени ПМР. У 12 больных выявлен ПМР I степени, у 16 — ПМР II степени, у 41 — ПМР III степени, у 22 — ПМР IV степени, у 3 — ПМР V степени. Рубцово-склеротические поражения почечной паренхимы значимо чаще регистрировались у больных с III—V степенью ПМР (74,2%). При ПМР

I—II степени они выявлялись у 50% больных. Рубцово-склеротические поражения почечной паренхимы значимо чаще обнаруживались при наличии у больных постоянной протеинурии и стойкого снижения функции осмотического концентрирования по сравнению с больными с транзиторным характером протеинурии или с ее отсутствием и нормальной функцией осмотического концентрирования.

К особенностям прогрессирующего течения пиелонефрита на первом году жизни относятся более отягощенный показателями риска вертикальной передачи Коксаки-вирусной инфекции от матери плоду материнский анамнез, более частое обнаружение в эпителиальных клетках осадка мочи вирусных антигенов, преимущественно вирусов группы Коксаки, наличие бактериурии (кишечная палочка или необычная флора), а также обструктивный характер нефропатии и различная степень ПМР.

В нашем исследовании определение ФРП проведено у 50 больных ПН. У 12 больных диагноз поставлен на первом году жизни. Течение пиелонефрита с частыми обострениями (более двух раз в год) отмечалось у 27. У 22 больных ПН диагностирован различной степени ПМР. Из них ПМР I—II степени имели 4 больных, ПМР III—V степени — 28 больных. У 43 детей на урограммах определялись рубцово-склеротические поражения почечной паренхимы. Из них у 30 больных рубцово-склеротические поражения обнаруживались в одной и у 13 — в обеих почках. У 18 больных пиелонефритом ФРП исследовался в период обострения заболевания. У 14 из 50 обследованных детей базальная клубочковая фильтрация (БКФ) определялась в пределах 80—120 мл/ мин/1,73кв.м. У 23 больных БКФ была ниже 80 мл/мин/1,73кв.м и у 13 отмечалось повышение БКФ более 120 мл/мин/1,73кв.м (табл.5).

Таблица 5

Средние показатели базальной, стимулированной клубочковой фильтрации и функционального резерва почек в зависимости от уровня базальной клубочковой фильтрации

БКФ, мл/мин/1,73кв.м Показатели М+ш

БКФ СКФ ФРП

80-120 97,4+3,2 131,4+17,2 41,7+15,6

ниже 80 59,9±2,2 103,2+12,9 75,1+16,2

выше 120 182,1+19,6 185,8+21,8 17,9+6,5

Отсутствие или снижение функционального резерва почек, и, следовательно, гиперфильтрацию имели 24,0% больных пиелонефритом. Наиболее часто снижение или отсутствие ФРП регистрировалось у больных с базальной клубочковой фильтрацией выше 120 мл/мин/ 1,73кв.м. При нарушении ФРП значимо чаще отмечалось более двух обострений пиелонефрита в год и несколько чаще наблюдалось раннее начало заболевания (на первом году жизни) по сравнению с больными, у которых ФРП был сохранен.

В процессе наблюдения в течение 4,6+0,2 лет за 48 больными пиелонефритом на фоне ПМР дальнейшее прогрессирование рубцово-склеротических поражений почечной паренхимы или появление нового склероза отмечалось у 22 (45,8%) или в 33,3% почек. Из них в 4,2% почек в виде появления нового общего склероза, в 1 % почек — в виде новых участков истончения почечной паренхимы, в 11,5% — в виде дальнейшего прогрессирования выявленного общего склероза и в 16,7% почек — в виде прогрессирования локального склероза.

На основании полученных данных были вычислены прогностические коэффициенты развития рубцово-склеротических поражений почечной паренхимы и составлен алгоритм прогнозирования течения пиелонефрита у детей. Было установлено, что наиболее неблагоприятным прогностическим критерием, способствующим развитию рубцово-склеротических поражений почечной паренхимы является отягощенный показателями риска вертикальной передачи Коксаки-вирусной инфекции от матери плоду материнский анамнез с началом заболевания на первом году жизни, а также наличие постоянной протеинурии и стойкое снижение функции осмотического концентрирования.

ВЫВОДЫ

1. Высокий риск вертикальной передачи вирусов Коксаки от матери с персистентой формой соответствующей инфекции выявлен у большинства детей, больных пиелонефритом (71,3%), и достоверно реже у детей контрольной группы (42,0%).

2. Риск трансплацентарной передачи вирусов, возбудителей острых респираторных и энтеровирусных инфекций от матери с соответствующим заболеванием, перенесенным во время беременности, выявлялся практически с одинаковой частотой в группе больных (25,7%) и здоровых (20,0%) детей.

3. Вирусная инфекция диагностирована у большинства больных

пиелонефритом (62,5%) за счет выявления у них преимущественно вирусов Коксаки. Установлена достоверная связь обнаружения этих вирусов с наличием в материнском анамнезе показателей риска вертикальной передачи Коксаки-вирусной инфекции. При этом у 36,8% диагностирована смешанная вирусно-вирусная инфекция.

4. У больных пиелонефритом с рубцово-склеротическими поражениями почечной паренхимы в материнском анамнезе достоверно чаще отмечались показатели риска вертикальной передачи Коксаки-вирусной инфекции, такие как обострение хронической патологии у матери во время беремености (36,4%) и угроза прерывания беременности (16,9%), по сравнению с больными пиелонефритом без рубцово-склеротических поражений почечной паренхимы (15,3% и 5,1% соответственно).

5. У больных пиелонефритом с рубцово-склеротическими поражениями почечной паренхимы антигены практически всех тестируемых нами вирусов в эпителиальных клетках осадка мочи обнаруживались чаще, чем у больных пиелонефритом без данных поражений. У больных с рубцово-склеротическими поражениями почечной паренхимы вирус кори выявлялся достоверно чаще в активную стадию пиелонефрита, чем в период ремиссии (19,4% и 4,9%).

6. Наиболее часто рубцово-склеротические поражения почечной паренхимы определялись у больных с вирусно-вирусными ассоциациями, представленными не менее, чем тремя вирусами (83,3%). При этом в составе вирусно-вирусных ассоциаций, как правило, выявлялись энтеровирусы (93,1%—95,2%).

7.Рубцово-склеротические поражения почечной паренхимы значимо чаще обнаруживались у больных пиелонефритом с необычной бактериурией и с различными вирусно-бактериальными ассоциациями.

8. Рубцово-склеротические поражения почечной паренхимы при пиелонефрите чаще выявлялись у мальчиков, а также при наличии обструкции; зависели от степени пузырно-мочеточникого рефлюкса и возраста начала заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с пиелонефритом необходимо проводить комплексное исследование на выявление показателей риска вертикальной передачи Коксаки-вирусной инфекции от матери плоду и обследовать на наличие вирусных антигенов в эпителиальных клетках осадка мочи больного ребенка.

2. Обнаружение вирусно-вирусных или бактериально-вирусных ассоциаций в моче при пиелонефрите является дополнительным критерием, указывающим на неблагоприятное, прогрессирующее течение пиелонефрита.

3. Предложенные прогностические критерии (пол, возраст, степень пузырно-мочеточникового рефлюкса, наличие обструкции, постоянной протеинурии) помогают предупреждать возможность развития на ранней стадии склероза почечной паренхимы.

4. У больных с началом заболевания на первом году жизни и с часгорецидивирующим течением в лечении пиелонефрита целесообразно использовать специфические и неспецифические противовирусные препараты наряду с антибактериальной терапией.

5. У больных пиелонефритом со склерозом почек необходимо исследовать функциональный резерв почек для коррекции лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исход и лечение прогрессирующего гломерулонефрита у детей//Диагностика и лечение болезней почек: Тезисы докл. школы-семинара для врачей-нефрологов центральных районов РСФСР,—Иваново, 1990.—С.43—44, в соавт. с В.П.Ситниковой, А.Н.Горяйновой, Е.В.Стеньшинской.

2. Значение врожденной энтеровирусной инфекции при нефропатиях у детей//Энтеровирусы. Общетеоретические и медицинские аспекты: Тезисы Всесоюз.конф.—Киев, 1991.—С.62—63.

3. Организация медицинской помощи детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом//Неотложные состояния и пороки развития у детей: Сб.науч.трудов.—Воронеж, 1990.—С.90—93, в соавт. с А.М.Голощаповым, В.Т.Свиридовым, В.Е.Коротченко, Е.А.Голоща-повой.

4. К вопросу о сморщенной почке у детей//Совершенствование помощи детям на этапах медицинского обслуживания: Тезисы докл. XIII Обл.научно-практич.конф.—Воронеж, 1992.—С.65—66, в соавт. с Е.А.Голощаповой.

5. Значение вирусной инфекции при гломерулонефрите и пиелонефрите у детей//Достижения в педиатрии: Юбил.сб.статей к 50-летию Обл.детской клин.больницы.—Воронеж, 1993.—С.133—137,

в соавт. с Л.СЛозовской.

6. Некоторые особенности прогрессирующего течения пиелонефрита с пузырно-мочеточниковым рефлюксом у детей//Достижения в педиатрии: Юбил.сб.статей к 50-летию Обл.детской клин, больницы—Воронеж,1993.—С.128—132.

7. Некоторые результаты исследования иммунного статуса у детей с нефропатиями//Актуальные проблемы медицины: Юбил. сб.науч. трудов ВГМИ им.Н.Н.Бурденко.— Воронеж, 1993.—Т.1.— С.166—167, в соавт. с Е.А.Голощаповой, Е.С.Евтушенко, Г.Г.Волосо-вец и др.

8. Функциональный резерв почек при гломерулонефрите и пиелонефрите у детей//Акушер, педиатр, терапевт — единая тактика в охране здоровья женщины и ребенка: Материалы III Обл.съезда акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов.Самара, 1993.—С.132— 133, в соавт. с И.П.Задворным.

9. Эффективность антибиотиков при пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей//Человек и лекарство: Тезисы докл. II Российского национального конгресса.—Москва, 1995.—С.177, в соавт. с А.П.Швыревым, И.Ю.Балалаевой.

10. Исходы пиелонефрита, начавшегося в раннем детском возрасте//Неотложные состояния в педиатрии: Тезисы научно-практич.конф., посвящ. 50-летию Великой Победы.—Липецк, 1995.— С.203—204, в соавт. с И.Ю.Балалаевой.

11. Viruria in Children with Urinary Tract Infection (UTI): Abstracts of IPNA Congress.—Santiago, 1995.—P. 122, et al.