Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы

На правах рукописи

КАЙТУКОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ БУЛЬВАРНОЙ КОНЪЮНКТИВЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 1 мдр ш

Москва 2012

005011102

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

И.Г. Михсева

Г.Н. Буслаева И.Н. Захарова

Ведущее учреждение:

ФГБУ "МНИИ педиатрии и детской хирургии" Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2012 года в_час.

на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «_»_2012 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

В структуре заболеваний мочевой системы на долю пиелонефрита у детей приходится до 80% (Коровина H.A. и соавт., 2007; Игнатова, М.С. 2004). Причем у каждого второго ребенка пиелонефрит диагностируют на первом году жизни. Высокая заболеваемость у детей раннего возраста обусловлена возросшей частотой аномалий развития мочевой системы, повышенной её восприимчивостью к микробным агентам (Таболин В.А., Османов И.М., 2005), распространенностью устойчивых к антибиотикам этиологически значимых микроорганизмов (Коровина H.A., Захарова И.Н., Страчунский JI.C., 2002). Известно, что у детей первого года жизни инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме склонен к генерализации с септическим характером течения (Коровина H.A., Захарова И.Н. и соавт., 2007). Он сопряжен с нарушениями микроциркуляции, при которых происходит изменение тонуса микрососудов, замедление кровотока, сочетающееся со сгущением крови и развитием сладж-феномена (Литвицкий П.Ф., 2006). Эти процессы являются ведущими патогенетическими звеньями многих заболеваний. На сегодняшний день остаются мало изученными микроциркуляторные нарушения у детей первого года жизни с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы. Бульбарная конъюнктива глазного яблока с особым терминальным ветвлением микрососудов является уникальным информационным «окном» в микрососудистую систему (Волосок Н.И., 1980; Козлов В.И. 2006). В работах по изучению микроциркуляции у детей старшего возраста с заболеваниями органов мочевой системы (ОМС) показана высокая диагностическая и прогностическая значимость метода биомикроскопии бульбарной конъюнктивы (Волосок Н.И., Степанова H.A., Малкоч A.B., Коломиец И.Ю., 1999; Бабенко М.Б., 1999). Существовавшие до последнего десятилетия методики прижизненной оценки состояния микроциркуляции не позволяли обследовать детей раннего возраста (Бунин А.Я., 1984), поэтому работы по изучению микроциркуляторного русла

3

методом биомикроскопии бульбарной конъюнктивы (БМБК) у детей с заболеваниями ОМС немногочисленны, и выполнены в возрастной группе старше трех лет. С появлением видеокамер нового поколения стало возможным изучать микроциркуляторное русло, используя метод биомикроскопии бульбарной конъюнктивы (Константинов О.Г., 2006), в том числе и у детей раннего возраста. Исследование состояния микроциркуляции у этого контингента детей позволит определить степень и характер изменений сосудов на микроструктурном уровне, что откроет новые возможности дифференцированного подхода к лечебно-диагностическим мероприятиям и тактике катамнестического наблюдения.

В связи с вышеизложенным, целью нашей работы явилась оптимизация диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей первого года жизни, повышение эффективности противорецидивной терапии и катамнестического наблюдения на основании изучения состояния микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать состояние микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни с асимптоматической лейкоцитурией.

2. Исследовать состояние микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни с острым пиелонефритом без аномалий развития ОМС и острым вторичным пиелонефритом на фоне аномалий развития ОМС в активной стадии заболевания.

3. Изучить динамику микроциркуляторных изменений у детей первого года жизни с острым пиелонефритом без аномалий развития ОМС и острым вторичным пиелонефритом на фоне аномалий развития ОМС на 7-10 день антибактериальной терапии в период нормализации клинико-лабораторной симптоматики.

4. Оценить характер микроциркуляторных расстройств у детей с острым первичным и вторичным пиелонефритом при катамнестическом

4

наблюдении на фоне противорецидивной терапии ко 2±0,5 и 6±0,3 месяцам клинико-лабораторной ремиссии. 5. Оценить диагностическую значимость БМБК у детей первого года жизни с патологией ОМС.

Научная новизна работы

Выявлена зависимость микрососудистых нарушений от характера поражения мочевой системы и степени активности патологического процесса у детей первого года жизни с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы. У детей первого года жизни с асимптоматической лейкоцитурией впервые обнаружена компенсаторная реакция микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы в виде умеренной дистонии микрососудов. Выявлены значительные микроциркуляторные расстройства у детей первого года жизни с острым пиелонефритом. Показана высокая степень выраженности микрососудистых нарушений у детей первого года жизни с острым вторичным пиелонефритом на фоне аномалий развития ОМС. Установлено, что нормализация клинико-лабораторной симптоматики у детей первого года жизни с острым пиелонефритом опережает обратное развитие микрососудистых расстройств. Определен характер и длительность микрососудистых нарушений при катамнестическом наблюдении за детьми с острым первичным и вторичным пиелонефритом, что позволяет оптимизировать противорецидивную терапию.

Практическая значимость Результаты проведенного исследования дают важные диагностические и прогностические сведения, которые позволяют индивидуализировать терапевтические подходы и диспансерное наблюдение за детьми с заболеваниями ОМС. БМБК у детей первого года жизни с инфекционно-воспалительными заболеваниями может служить скрининговым методом, позволяющим выявлять нарушения микроциркуляции. Данный метод может использоваться для систематического контроля эффективности проводимой

терапии и определения длительности противорецидивных мероприятий у детей с острым первичным и вторичным пиелонефритом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная биомикроскопия БК является простым, надежным, информативным и безопасным методом для изучения микроциркуляции у детей первого года жизни с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы.

2. Выраженность обнаруженных микроциркуляторных нарушений у детей первого года жизни с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы зависит от характера поражения и степени активности воспалительного процесса.

3. БМБК позволяет индивидуализировать противорецидивную терапию острого пиелонефрита.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования и разработанные на их основе практические рекомендации используются врачами Измайловской детской городской клинической больницы города Москвы, а также включены в учебно-педагогический процесс кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы 29 июня 2011 года. Материалы диссертационной работы доложены на конференции, посвященной 80-летию кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета, а также представлены на XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» г. Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

б

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клинико-анамнестическую характеристику обследованных детей, изложение результатов и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 122 отечественных и 30 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 52 рисунками, 13 таблицами.

Материалы и методы исследования Работа проводилась на базе инфекционного отделения детей грудного возраста (зав. отд. В.Г. Китайчик) Измайловской детской городской клинической больницы (главный врач - А.П. Жарков), являющейся клинической базой кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой -к.м.н., доцент А.Б. Моисеев).

В работе представлены материалы клинико-анамнестического обследования 164 детей первого года жизни. Из них 124 ребенка с острым первичным и вторичным пиелонефритом, а также асимптоматической лейкоцитурией. Группу контроля составили 40 здоровых детей грудного возраста (обследованы совместно с А.Ю. Кругляковым).

Критерии включения в исследование:

1. Дети грудного возраста (от 1 до 12 месяцев) с:

• асимптоматической лейкоцитурией (АЛ);

• острым первичным пиелонефритом без аномалий ОМС (ОПП);

• острым вторичным пиелонефритом на фоне аномалий ОМС (ОВП);

2. Здоровые дети грудного возраста (от 1 до 12 мес.).

Критерии, исключающие участие в исследовании:

1. Дети с аномалиями развития ЦНС, пороками развития других органов и систем, в том числе глазного яблока;

2. Дети с воспалительными заболеваниями глаз;

3. Дети с хромосомными заболеваниями.

Программа обследования включала изучение анамнеза, клиническое обследование больного в динамике, оценку динамики показателей клинического анализа крови, изучение биохимических показателей сыворотки крови (с определением креатинина, мочевины, электролитного состава, С-реактивного протеина), исследование физико-химических свойств мочи, микроскопию осадка, микробиологическое исследование мочи. Всем пациентам проведено ультразвуковое исследование органов мочевой системы, детям с пиелонефритом - рентгенурологическое обследование.

По нозологическим формам распределение было следующим: 83 ребенка составили группу с острым пиелонефритом без аномалий развития ОМС, 30 -с вторичным пиелонефритом на фоне аномалий развития ОМС и 11 детей - с асимптоматической лейкоцитурией. В зависимости от возраста дети были разделены на группы первого и второго полугодия жизни, так же, как и дети контрольной группы.

Дети с АЛ поступали в плановом порядке в связи с впервые выявленной лейкоцитурией (до 30 лейкоцитов в поле зрения). Ультразвуковое исследование не выявило структурной патологии органов мочевой системы. Дети с ОПП поступали в стационар в активной стадии заболевания, на 4±3 день болезни со II-III степенью активности заболевания. Дети с ОВП поступали в стационар на 4,1±3 день болезни, у 24 (80%) детей выявлена II-III степень активности заболевания, а у 6 детей (20%) -1 степень.

Отягощенная наследственность по заболеваниям ОМС (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хронический цистит, фиброма почки) была выявлена у 12% наблюдаемых детей с ОПП, и у 3,3% - с ОВП. Все наблюдаемые дети были рождены в срок в головном предлежании. Из 83 детей с ОПП 15 (18%) были рождены оперативным путем. Процент оперативных родов у матерей детей с ОВП составил 17,4%. Наиболее частыми факторами, осложнявшими течение беременности у матери явились анемия, токсикоз I и II триместра, ОПГ-гестоз, урогенитальные инфекции, острые респираторные вирусные инфекции.

По данным Г.М. Летифова (2006) и З.Б. Кетабаевой (2006) анемия и нефропатия беременных играют ведущую роль в поддержании хронической гипоксии, что способствует развитию дисплазии почек у плода, гемодинамическим нарушениям и отставанию роста и развития почек плода и новорожденного. Осложненное течение беременности, отягощенная наследственность являются факторами риска формирования дисэмбриогенетических нарушений ОМС, раннего присоединения микробно-воспалительного процесса.

Врожденные аномалии развития ОМС были выявлены у 30 (26,5%) из 113 детей, больных острым пиелонефритом. В 7 случаях (23,3%) аномалии развития ОМС были выявлены антенатально. В структуре урологических аномалий у детей с ОВП первое место заняло расщепление чашечно-лоханочной системы (9 случаев), второе - врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс II-III степени (8 случаев), далее следует гидронефроз и удвоение чашечно-лоханочной системы (по 7 случаев), в двух случаях была выявлена тазовая дистопия почки, у одного ребенка зафиксирована аномалия уретры (уретероцеле). В 40% случаев у детей с острым вторичным пиелонефритом отмечалось сочетание указанных пороков развития ОМС. У 12 детей к моменту обследования сформировалась пиелоэктазия.

Состояние микроциркуляторного русла изучали в динамике, методом БМБК. Первый этап обследования проводился на 1-3 день госпитализации, второй - на 7-10 день антибактериальной терапии (к моменту клинического выздоровления), третий - в катамнезе. В нашем исследовании длительность катамнестического наблюдения за детьми с пиелонефритом составила полгода. БМБК выполняли через 2±0,5 и 6±0,3 месяцев противорецидивной терапии. Всем детям проводился стандартный курс противорецидивной терапии (уросептики в течение 2х недель в полной суточной дозе с переходом на Vi дозы еще на 8 недель + фитотерапия по 2 недели каждого месяца на протяжении полугода). За период наблюдения у детей с ОПП и ОВП

9

обострений заболевания не зафиксировано. Всего методом БМБК проведено 251 исследование микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы детей первого года жизни, включая группу здоровых.

Количественная оценка микрососудистых характеристик проводилась с помощью пакета компьютерных программ для математической обработки фото- и видеоизображений (CONJUNCTIVA-2, IZVITO, CALIBRA, STAT1_CAPILLARIES на базе MATLAB R2006a), разработанных Константиновым О.Г. (2006, 2007гг.). Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6,0. После компьютерной обработки был получен ряд морфометрических показателей микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы, позволивший оценить состояние сосудов артериолярного, капиллярного и венулярного звеньев микроциркуляции: КП, КНКА, КНКВ, АВК, КИ, Kl, К2, КЗ, К4, К5.

Результаты исследования и их обсуждение При анализе морфометрических показателей микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у детей первого полугодия жизни с асимптоматической лейкоцитурией было выявлено увеличение КНКА (р=0,003) и КНКВ (р<0,0001). Небольшое увеличение КНКА и КНКВ связано с умеренной дистонией микрососудов, которая может способствовать замедлению кровотока. Замедление тока крови можно расценить как компенсаторную реакцию на инфекционно-воспалительный процесс, улучшающую доставку биологически активных веществ и факторов защиты в зону поражения, что способствует локализации патологического процесса. Остальные изучаемые показатели состояния микрососудистого русла у детей с асимптоматической лейкоцитурией не имели статистически значимых отличий от показателей здоровых детей.

Более выраженные микроциркуляторные нарушения были выявлены у детей с ОПП и ОВП. При визуальной оценке изображений микрососудов бульбарной конъюнктивы были отмечены изменения, затрагивавшие внесосудистый и внутрисосудистый уровни поражения микроциркуляторного

10

русла. Внесосудистые изменения отмечались у всех детей с ОПП и ОВП и выражались периваскулярным отеком. Внутрисосудистые изменения в виде «сладж-феномена» регистрировались у каждого третьего ребенка. Выраженность указанных проявлений зависела от степени активности заболевания. При анализе данных БМБК в начале заболевания у детей с острым пиелонефритом плотность микрососудистого русла (КП) снизилась (р<0,0001) до 0,107±0,04 при ОПП и до 0,106±0,035 при ОВП в сравнении со значениями здоровых (0,163±0,042). Изменение плотности микрососудистого русла связано с перераспределением микрососудов в ответ на инфекционно-воспалительный процесс (рис.1).

Рисунок 1.

Процентное распределение микрососудов бульбарной конъюнктивы у детей первого полугодия жизни с острым пиелонефритом в начале

заболевания

ОВП

п=30

ОПП п=60

здоровые дети п=17

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1 ИК1 ПК2 пгез пи ик-5 I

р>0,05 при сравнении со значениями здоровых детей

На фоне снижения КП имелась тенденция к увеличению количества функционирующих капилляров (К1) и микрососудов более крупного калибра (К5). Отмечалась тенденция к уменьшению процентного соотношения резистивных сосудов (К2), регулирующих поступление крови в капилляры,

1

38,9 10,2 16,4 12,5 22,7

38,5 10,5 16,2 13,2 21,6

1

22 14 32 23 | 9

емкостных сосудов (КЗ), а также артериол и венул II порядка (К4), образующих анастомозы.

Таким образом, выявленные изменения в перераспределении микрососудов могут быть связаны с наличием спазма артериол I и II порядка и возникновением шунтирующих путей кровотока, что является компенсаторной реакцией микроциркуляторного русла на централизацию кровообращения при инфекционно-воспалительном процессе. Известно, что инфекционно-воспалительный процесс приводит к выбросу эндогенных биологически активных веществ (простагландинов, серотонина, гистамина и т.д.), которые вызывают возбуждение а- или Р- рецепторов сосудистой стенки, обуславливая тем самым функциональные изменения, проявляющиеся на первых этапах расширением сосудов, замедлением кровотока, депонированием и выключением из кровотока определенной части крови. Следствием этого является нарушение окислительно-восстановительных реакций с накоплением недоокисленных продуктов обмена веществ, которые так же оказывают вазодилятирующее действие. В результате, в первую очередь, возникает венулярная вазодилятация, так как именно эти сосуды наиболее чувствительны к такого рода воздействиям. Затем венозная гиперемия и застой активируют адренорецепторы в зоне воспаления, в том числе и сосудистом русле, вызывая спазм микрососудов.

Важным в оценке микрососудистого русла является артериоло-венулярный коэффициент (АВК) - показатель отражающий состояние тонуса микрососудов (табл.1). При исследовании АВК у детей с ОПП и ОВП отмечена тенденция к его снижению по сравнению с показателями здоровых детей. Такие изменения обусловлены увеличением диаметра венул и спазмом артериол, что свидетельствует о нарушении соответствия между притоком и оттоком крови по микрососудам.

Таблица 1.

Морфометрические показатели микроциркуляторного русла у детей первого полугодия с острым пиелонефритом в начале заболевания

АВК КНКА КНКВ КП

Здоровые дети (п=17) 0,68±0,09 0,1±0,006 0,09±0,007 0,84±0,06

ОПП (п=60) 0,63±0,16 0,27±0,12* 0,25±0,12* 0,77±0,12#

ОВП (п=30) 0,64±0,20 0,31±0,14* 0,26±0,10* 0,84±0,10

* - р <0,0001 при сравнении с показателями здоровых детей

# - р—0,023 при сравнении с показателями здоровых детей

Кроме того, судить о тонусе микрососудов позволяют коэффициенты неравномерности калибров артериол и венул (табл.1). КНКА и КНКВ у детей с ОПП и ОВП оказались статистически значимо выше (р<0,0001) показателей, полученных у здоровых детей. Выявленное повышение КНКА и КНКВ свидетельствует о наличии дистонии не только более уязвимых венул со слабым мышечным слоем, но и артериол с более выраженным мышечным слоем. Указанные изменения могут приводить к более выраженному замедлению кровотока.

У детей с ОПП в начале заболевания микрососуды более извиты по сравнению со значениями здоровых, о чем свидетельствует уменьшение КИ (р=0,023). Извитость микрососудов у детей с ОВП не отличалась от показателей здоровых детей.

При сравнении результатов БМБК, полученных в начале заболевания у детей с ОВП и ОПП, статистически значимых отличий не получено. Из выявленных в начале заболевания отклонений морфометрических показателей у детей с ОПП и ОВП только КП был статистически значимо связан со степенью активности заболевания (коэффициент корреляции = 0,65, умеренная связь).

Методом БМБК также было обследовано 23 ребенка второго полугодия жизни с ОПП. Отличий клинических симптомов заболевания между детьми I и

II второго полугодия жизни выявлено не было. При анализе морфометрических показателей у детей с острым пиелонефритом характер микроциркуляторных нарушений во II полугодии жизни не отличался от микрососудистых расстройств у детей I полугодия жизни.

Состояние микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у детей первого полугодия жизни с острым пиелонефритом в динамике на фоне антибактериальной терапии

На фоне проводимой антибактериальной терапии (7-10 дней) наступила нормализация клинико-лабораторной симптоматики у детей с ОПП и ОВП. При визуальной оценке изображений микрососудов была отмечена положительная динамика, исчезли ранее выявленные периваскулярный отек и «сладж-феномен». Однако анализ морфометрических показателей выявил сохраняющиеся микрососудистые изменения. Так, у детей первого года жизни с ОПП и ОВП на фоне антибактериальной терапии коэффициент плотности микрососудов оставался статистически значимо (р<0,0009) ниже КП здоровых детей. При этом у детей с ОПП наметилась тенденция к увеличению КП (0,122±0,03) по сравнению с показателями в начале заболевания. У детей с ОВП к 7-10 дню терапии КП имел тенденцию к снижению до 0,104±0,021. При сравнении КП на 7-10 день антибактериальной терапии у детей с ОПП и ОВП оказалось, что плотность микрососудов статистически значимо (р=0,02) ниже у детей с ОВП.

В процентном распределении микрососудов по их калибру не было выявлено статистически значимых отличий от результатов БМБК в начале заболевания (рис. 2). Как показано на рис.2, у детей с ОПП количество функционирующих капилляров в динамике заболевания не изменилось. К 7-10 дню терапии ОВП отмечена тенденция к уменьшению К1, но показатель оставался выше значений здоровых детей. Количество прекапилляров, посткапилляров и артериол I порядка (К2) при ОПП незначительно увеличилось, но статистически значимо не отличалось от К2 в начале

14

заболевания и у здоровых детей. В группе детей с ОВП процент К2 имел тенденцию к уменьшению, как при сравнении с К2 в начале заболевания, так и с показателями здоровых детей. Процент венул I порядка (КЗ) у детей с ОПП несущественно увеличился, оставаясь ниже показателей здоровых детей того же возраста. При остром вторичном пиелонефрите на 7-10 день антибактериальной терапии КЗ продолжал сохранять тенденцию к снижению по сравнению с КЗ здоровых детей.

Рисунок 2.

Процентное распределение микрососудов бульбарной конъюнктивы у детей с острым пиелонефритом на фоне 7-10 дневной антибактериальной

овп

п=20

ОПП

п=23

здоровые дети п=17

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% I ИК1 ПК2 ПКЗ ' ОК4 ЯК5 I

р> 0,05 при сравнении с показателями здоровых детей

Количество артериол и венул II порядка (К4) у детей с ОПП и ОВП также

имело тенденцию к увеличению, но по-прежнему не достигало значений

группы контроля. У детей с ОПП уменьшилась доля более крупных

микрососудов (К5), но в сравнении с показателями здоровых детей

сохранялась тенденция к их увеличению. А у детей с ОВП процент К5

продолжал иметь тенденцию к увеличению и превышал К5 здоровых детей

(р=0,09). Полученные результаты позволяют говорить о том, что у детей с

15

терапии

)[ (

33,2 8,3 13 13,1 32,4

38,9 15,8 17,8 14,8 12,7

22 14 32 23 9

-

ОПП имеется тенденция к уменьшению спазма артериол I и II порядка и к снижению количества артериовенозных анастомозов на фоне нормализации клинико-лабораторной симптоматики. В группе детей с ОВП отмечаются более выраженные нарушения соотношения между притоком и оттоком крови, сопровождающиеся застойными микрососудистыми нарушениями.

О сохраняющемся нарушении притока и оттока крови свидетельствовала и динамика АВК (табл.2).

Таблица 2.

Морфометрические показатели микроциркуляторного русла у детей с

острым пиелонефритом на 7-10 день антибактериальной терапии

АВК КНКА КНКВ ки

Здоровые дети 0,68±0,09 0,1±0,006 0,09±0,007 0,84±0,06

ОПП (п=23) 0,64±0,12 0,25±0,12 0,22±0,07 #' 0,86 ±0,08 &

ОВП (п=20) 0,65±0,15 0,32±0,12 ! 0,27±0,08 #' / **2 0,89±0,05 #3/*

#- р< 0,05 при сравнении со здоровыми:1 р<0,0001,г р=0,0014, *р=0,01;

* - р= 0,04 при сравнении с показателями в начале заболевания; ** - р< 0,05 при сравнении с аналогичным показателем при ОПП: 'р=0,04,

2р=0,02.

У детей с ОПП и ОВП на фоне нормализации клинико-лабораторной симптоматики АВК статистически значимо не отличался от АВК в начале заболевания и от показателей здоровых детей того же возраста. Таким образом, при наличии тенденции к уменьшению спазма артериол и калибра венул сохранялась дистония микрососудов.

В динамике к 7-10 дню терапии у детей с ОПП отмечена тенденция к снижению КНКА. Однако, как и в начале заболевания, показатель оставался высоким и превышал (р<0,0001) контрольные значения. КНКВ при ОПП продолжал превышать (р<0,0001) показатели здоровых детей. У детей с ОПП отмечается тенденция к уменьшению КНКВ по сравнению со значениями в начале заболевания.

У детей с ОВП на фоне терапии КНКА имел тенденцию к незначительному увеличению, и продолжал оставался выше (р<0,0001)

16

значений, полученных у здоровых детей. КНКВ при ОВП по сравнению со значениями в начале заболевания имел тенденцию к увеличению, и был выше (р<0,0001) показателей здоровых детей. При сравнении КНКА и КНКВ у детей с ОПП и ОВП, выявлены более выраженные и стойкие изменения тонуса артериол (р=0,04) и венул (р=0,02) у детей с ОВП.

В динамике на 7-10 день терапии ОПП отмечается увеличение (р=0,0014) коэффициента извитости микрососудов до значений группы контроля. У детей с ОВП коэффициент извитости отражал нарушение тонуса микрососудов, так к 7-10 дню терапии КИ был выше значений, полученных в начале заболевания (р=0,04), и превышал (р=0,01) показатели здоровых детей того же возраста.

Таким образом, у детей с острым первичным и вторичным пиелонефритом после курса антибактериальной терапии нормализация клинико-лабораторных показателей наступает раньше, чем восстанавливаются микроциркуляторные нарушения в виде дистонии артериол и венул. Причем у детей с вторичным пиелонефритом микроциркуляторные нарушения более выражены.

Результаты катамнестического наблюдения за состоянием микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни с острым пиелонефритом

При катамнестическом наблюдении на 2±0,5 и 6±0,3 месяцах клинико-лабораторной ремиссии выявлены следующие изменения морфометрических показателей БМБК (рис.3). У детей с острым первичным пиелонефритом через 2±0,5 месяца противорецидивной терапии коэффициент плотности микрососудов повысился по сравнению с КП в начале заболевания (р<0,0001) и после курса антибактериальной терапии (р<0,007). Через 6±0,3 месяцев катамнестического наблюдения КП увеличился, превысив (р=0,0004) значения КП на фоне 2±0,5 месячного курса противорецидивной терапии, и не отличался от показателей здоровых.

Рисунок 3.

Динамика изменения коэффициента плотности микрососудов у детей с острым первичным пиелонефритом

0,25

* р<0,05 при сравнении с показателями здоровых детей;

# р<0,05 при сравнении с КП в начале заболевания (р<0,0001) и на 7-10 день терапии (р<0,007);

**р=0,0004 при сравнении с показателями в катамнезе через 2±0,5 месяца.

В катамнезе при исследовании микроциркуляции БК у детей с острым вторичным пиелонефритом на фоне аномалий развития ОМС были выявлены следующие изменения плотности микрососудов (рис.4). Через 2±0,5 месяца противорецидивной терапии у детей с острым вторичным пиелонефритом плотность микрососудов повысилась (р=0,0005) по сравнению с показателями, полученными после курса антибактериальной терапии, но оставалась ниже (р<0,00001) значений здоровых. Через 6±0,3 месяцев клинико-лабораторной ремиссии плотность микрососудов имела тенденцию к увеличению при сравнении со значениями КП на фоне 2±0,5 месячного курса противорецидивной терапии. Однако, через 6±0,3 месяцев катамнестического наблюдения плотность микрососудов продолжала оставаться низкой (р=0,042) по сравнению со значениями здоровых. У детей с острым вторичным пиелонефритом через 2±0,5 и 6±0,3 месяцев противорецидивной терапии

□ здоровые дети И начало заболевания □ 7-10 день терапии Р2±0,5 месяца 0 6±0,3 месяц]

плотность микрососудов оказалась статистически значимо (р<0,04) ниже аналогичных показателей у детей с острым первичным пиелонефритом.

Рисунок 4.

Динамика изменения коэффициента плотности микрососудов у детей с острым вторичным пиелонефритом

0,25

0,15

0,05

0,104

|М29

п=17

п=30

п=20

п=13

# «

Ш

134

п=10

[□ здоровые деттГиначало шболспания □ 7-10^»;|п, терапии 02±0,5 месяца □ 6±0,3месяца

* р<0,05 при сравнении с КП: *здоровых детей (р=0,009), ** вначале

заболевания (р=0,02б), *** на 7-10 день терапии (р=0,0005);

# р<0,05 при сравнении с КП: # здоровых детей (р—0,042), ## вначале

заболевания (р=0,017), ### на 7-10 день терапии (р=0,0002).

При катамнестическом наблюдении у детей с острым первичным

пиелонефритом ко 2±0,5 месяцу противорецидивной терапии сохранялась

тенденция к восстановлению процентного соотношения микрососудов, однако

нормализация показателей К1-К5 была достигнута лишь к 6±0,3 месяцу. В

катамнезе у детей с острым вторичным пиелонефритом через 2±0,5 месяца

противорецидивной терапии также выявлена тенденция к восстановлению

показателей, но они не достигали значений здоровых. Через 6±0,3 месяцев

катамнестического наблюдения у детей с острым вторичным пиелонефритом

на фоне противорецидивной терапии сохранялась тенденция к нормализации

19

процентного соотношения микрососудов, но количество более крупных микрососудов (К5) продолжало вдвое превышать значения К5 здоровых детей.

При остром первичном и вторичном пиелонефрите через 2±0,5 и 6±0,3 месяцев клинико-лабораторной ремиссии показатели артериоло-венулярного коэффициента статистически значимо не отличались от значений АВК в начале заболевания, после 7-10 дневного курса антибактериальной терапии и показателей здоровых.

О дистонии микрососудов микроциркуляторного русла у детей с пиелонефритом свидетельствует динамика коэффициентов неравномерности калибров артериол и венул (таб. 3 и 4).

Таблица 3.

Динамика КНКА и КНКВ при катамнестическом наблюдении детей с

острым первичным пиелонефритом

КНКА КНКВ

Здоровые дети (п =17) 0,1±0,006 0,09±0,007

2±0,5 месяца (п=19) 0,17±0,002 #/*7**' 0,19±0,01 #/*3

6±0,3 месяца (п=15) 0,11±0,09 *2/**2/***' 0,11±0,05 2/**3/***2

# - р <0,0001 при сравнении с показателями здоровых детей;

* - р< 0,05 при сравнении с показателями в начале заболевания:1 р=0,0005,

2р<0,0001, 3 р=0,03;

**-р<0,05 при сравнении с показателями на 7-10 день терапии:1 р=0,006,

2 р=0,0005,3 р=0,0001; *** -р<0,05 при сравнении с показателями в катамнезе через 2±0,5мес:

1 р=0,0064, 2 р=0,0001.

Ко 2±0,5 месяцу противорецидивной терапии у детей с острым первичным пиелонефритом отмечалось уменьшение коэффициента неравномерности калибра артериол при сравнении с показателями в начале заболевания (р=0,0005) и на 7-10 день антибактериальной терапии (р=0,006). Однако, КНКА оставался выше (р<0,0001) значений здоровых детей того же возраста. К 6±0,3 месяцу катамнестического наблюдения КНКА продолжал

снижаться (р=0,006) по сравнению со значениями к 2±0,5 месяцам противорецидивной терапии и не отличался от показателей здоровых.

Динамика коэффициента неравномерности калибра венул была схожей. К 2±0,5 месяцам противорецидивной терапии острого первичного пиелонефрита КНКВ уменьшился (р=0,03) по сравнению с показателем в начале заболевания, имел тенденцию к снижению по сравнению с КНКВ на 7-10 день антибактериальной терапии, но продолжал превышать (р=0,0001) значения здоровых. К 6±0,3 месяцу катамнестического наблюдения КНКВ снизился (р<0,0001) при сравнении со значениями после 2±0,5 месячного курса противорецидивной терапии. Через 6±0,3 месяцев катамнестического наблюдения КНКВ у детей с первичным пиелонефритом статистически значимо не отличался от показателей здоровых.

У детей с острым вторичным пиелонефритом на фоне аномалий развития в катамнезе при БМБК получены следующие изменения (таб.4).

Таблица 4.

Динамика КНКА и КНКВ при катамнестическом наблюдении детей с

острым вторичным пиелонефритом

КНКА КНКВ

Здоровые дети (п =17) 0,1±0,006 0,09±0,007

2±0,5 месяца (п =13) 0,26±0,10 # 0,20±0,03 # / */

6±0,3 месяца (п =10) 0,23±0,006 # / **' 0,18±0,07 #1*/**2

# р<0,0001 при сравнении с показателями здоровых детей;

* р<0,04 при сравнении с показателями в начале заболевания;

** р< 0,05 при сравнении с показателями на 7-10 день антибактериальной терапии:1 р<0,026,2 р<0,0005;

Через 2±0,5 месяца противорецидивной терапии коэффициент неравномерности калибра артериол имел тенденцию к снижению по сравнению с показателями в начале заболевания и на 7-10 день терапии, но по-прежнему был выше (р<0,0001) значений здоровых. Через 6±0,3 месяцев катамнестического наблюдения при обследовании детей с вторичным пиелонефритом КНКА снизился (р=0,026) только по сравнению с показателем

на 7-10 день антибактериальной терапии, и продолжал превышать (р<0,0001) значения здоровых.

При остром вторичном пиелонефрите через 2±0,5 месяца противорецидивной терапии коэффициент неравномерности калибра венул уменьшился и был ниже значений в начале заболевания (р=0,045) и на 7-10 день антибактериальной терапии (р=0,005), но оставался выше (р<0,0001) показателей здоровых. Идентичные изменения сохранялись и к 6±0,3 месяцу клинико-лабораторной ремиссии.

Таким образом, к 6±0,3 месяцу противорецидивной терапии при вторичном пиелонефрите сохраняются более выраженные и стойкие изменения тонуса как артериол (р=0,0004), так и венул (р=0,008) по сравнению с показателями при первичном пиелонефрите.

В ходе катамнестического наблюдения за детьми с острым первичным пиелонефритом не выявлено отклонений КИ от контрольных значений. У детей с острым вторичным пиелонефритом на фоне аномалий развития ОМС анализ динамики КИ выявил следующие изменения извитости микрососудов. Так, через 2±0,5 месяца противорецидивной терапии отмечена тенденция к увеличению КИ по сравнению со значениями на 7-10 день антибактериальной терапии. Коэффициент извитости микрососудов был выше значений КИ в начале заболевания (р=0,04) и здоровых детей (р=0,003), то есть извитость микрососудов уменьшалась. К 6±0,3 месяцу катамнестического наблюдения детей с вторичным пиелонефритом КИ снижался (р=0,005) по сравнению со значениями к 2±0,5 месяцу противорецедивной терапии и не отличался от показателей здоровых.

Таким образом, у детей с асимтоматической лейкоцитурией выявлены минимальные изменения тонуса микрососудов, которые могут быть направлены на локализацию местного патологического процесса. В условиях выраженного воспалительного процесса, затрагивающего выделительный аппарат и ткани почек, развиваются более существенные микрососудистые расстройства, в которые вовлечены все три возможные уровни поражения

22

микроциркуляторного русла (сосудистый, вне- и внутрисосудистый). У детей первого года жизни с первичным и вторичным пиелонефритом на высоте воспалительного процесса в первые дни заболевания микроциркуляторное русло одинаково реагирует на патологический процесс. На фоне проводимой терапии к моменту клинического выздоровления у детей с вторичным пиелонефритом по сравнению с первичным отмечаются более выраженные и стойкие микроциркуляторные изменения, которые сохраняется к шестому месяцу клинико-лабораторной ремиссии.

Следовательно, результаты проведенного морфометрического анализа микрососудистого русла показали, что наличие аномалий развития органов мочевой системы у детей первого года жизни сопровождается более стойкими и более глубокими микроциркуляторными расстройствами, что усугубляет течение пиелонефрита и повышает риск рецидивирования патологического процесса.

Есть мнение о том, что врожденные дисплазии почечной ткани сочетаются с ангиодисплазиями, сформировавшимися на этапе внутриутробного развития (Леонова Л.В., 2009 г). Ангиодисплазии наряду с вторичными приобретенными изменениями сосудистого русла способствуют прогрессированию нарушений гемодинамики и повышают риск развития нефросклероза. Так, микроциркуляторные расстройства были выявлены у детей и подростков с малыми аномалиями развития мочевой системы в период длительной клинико-лабораторной ремиссии (Михеева И.Г. с соавт., 2009 г.), видимо, за счет микрососудистых дисплазии.

Таким образом, сосудистое русло почек при врожденных уропатиях претерпевает глубокие изменения не только врожденного (сосудистая мальформация в виде ангиодисплазии), но и приобретенного (постинфекционного) характера, что объясняет причину стойких микроциркуляторных нарушений у детей с вторичным пиелонефритом по сравнению с острым первичным пиелонефритом без аномалий развития органов мочевой системы.

выводы

1. При асимптоматической лейкоцитурии у детей первого года жизни методом БМБК обнаружены микроциркуляторные расстройства в виде умеренного повышения коэффициентов неравномерности калибров артериол и венул (р<0,003).

2. При остром первичном и вторичном пиелонефрите в активной стадии заболевания у детей первого года жизни доказано снижение плотности микрососудистого русла (р<0,0001), увеличение КНКА и КНКВ (р<0,0001). Кроме того, у детей с острым первичным пиелонефритом выявлено повышение извитости микрососудов (р=0,023).

3. У детей первого года жизни с острым пиелонефритом после 7-10 дневного курса антибактериальной терапии при нормализации клинико-лабораторных показателей сохраняются микроциркуляторные нарушении за счет снижения (р=0,02) плотности микрососудов, повышения КНКВ (р=0,02) и КНКА (р=0,04), причем эти изменения наиболее выражены у детей с вторичным пиелонефритом.

4. У детей первого года жизни с острым первичным и вторичным пиелонефритом после двухмесячного курса противорецидивной терапии сохраняются микрососудистые расстройства в виде повышения (р<0,0001) КНКА и КНКВ. Кроме того, у детей с острым вторичным пиелонефритом остается сниженной плотность микрососудистого русла (р=0,009), Причем неравномерность калибров артериол (р=0,0004) и венул (р=0,006) выше, а плотность микрососудов (р<0,04) ниже при вторичном пиелонефрите по сравнению с первичным.

5. Шестимесячный курс противорецидивной терапии приводит к полной нормализации микрососудистых расстройств у детей первого года жизни с острым первичным пиелонефритом, у детей с острым вторичным пиелонефритом микроциркуляторные нарушения сохраняются в виде низкой плотности микрососудов (р=0,042), повышенной неравномерности калибров артериол (р<0,0001) и венул (р<0,0001).

Практические рекомендации

1. Детям первого года жизнн с острым первичным и вторичным пиелонефритом необходимо проводить биомикроскопию бульбарной конъюнктивы в активной стадии заболевания и в период нормализации клинической симптоматики, для выявления характера и глубины микрососудистых нарушений возникающих в ответ на инфекционно-воспалительный процесс.

2. Детям первого года жизни с острым первичным пиелонефритом для оптимизации противорецедивной терапии показано проведение БМБК через 2 и 6 месяцев от начала заболевания до полной нормализации микрососудистых расстройств.

3. При пиелонефрите с аномалиями развития ОМС рекомендуется проведение БМБК через 2, 6 и более месяцев от начала заболевания, что позволяет определять продолжительность курсов противорецидивной терапии, ориентируясь на улучшение показателей микроциркуляции.

4. Дети с острым пиелонефритом с длительными микрососудистыми нарушениями в период клинико-лабораторной ремиссии в течение 6 месяцев, относятся к группе высокого риска микрососудистых дисплазий.

Список публикаций по материалам диссертации

1. Кайтукова Е.В., Михеева И.Г., Зубавина М.Н., Кольбе О.Б., Верещагина Т.Г. Состояние микроциркуляции у детей с аномалиями развития мочевыделительной системы// Сборник материалов IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 2010. - С. 228-229.

2. Михеев О.В., Константинов О.Г., Кругляков А.Ю., Кайтукова Е.В., Зубавина М.Н., Лопанчук П.А., Ефимцева Е.А., Михеева И.Г. Оптимизация диагностики микроциркуляторных расстройств у детей с использованием видеокамеры нового поколения // Сборник материалов XI международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни», М., 2010. - С. 144-145.

3. Кайтукова Е.В., Михеева И.Г., Верещагина Т.Г. Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у детей 1-го года жизни с острым пиелонефритом // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», М., 2011. -С.362.

4. Михеева И.Г., Кайтукова Е.В., Верещагина Т.Г., Кругляков А.Ю., Китайчик В.Г. Диагностика микроциркуляторных расстройств у детей грудного возраста с острым пиелонефритом // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2011. -Том 90. - №3. - С. 17-21.

5. Михеева И.Г., Кайтукова Е.В., Верещагина Т.Г., Кругляков А.Ю. Морфометрическая характеристика микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни // Вестник Российского государственного медицинского университета. -№3. -2011. -С. 43-47.

6. Михеева И.Г., Кайтукова Б.В., Верещагина Т.Г., Кругляков А.Ю. Микроциркуляторные расстройства у детей первого года жизни с острым пиелонефритом // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2011. - Том 90.-№4.-с. 158-160.

7. Михеева И.Г., Зубавина М.Н., Кольбе О.Б., Кайтукова Е.В., Кузнецова Н.И., Бадаева С.А. Оценка состояния микроциркуляции у детей и подростков с аномалиями развития мочевой системы // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета, М., 2011. - С. 56-58.

8. Михеева И.Г., Кайтукова Е.В., Кругляков А.Ю., Верещагина Т.Г., Зубавина М.Н., Лопанчук П.А., Анализ морфометрических показателей микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы здоровых детей первого года жизни // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета. - М., 2011.-С. 63-65.

9. Михеева И.Г., Кайтукова Е.В., Верещагина Т.Г., Кругляков А.Ю., Закирова Е.Г., Китайчик В.Г. Микроциркуляторные нарушения у детей грудного возраста с острым пиелонефритом // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета. - М., 2011. - С. 67-70.

Список сокращений

АВК - аргериоло-венулярный коэффициент (соотношение калибра

параллельно идущих артериол и венул);

БМБК - биомикроскопия бульбарной конъюнктивы;

КИ - коэффициент извитости сосудов (отношение длины средней линии,

проведенной через нулевые значения периодов извитого сосуда, к его

реальной длине);

КНКА и КНКВ - коэффициент неравномерности калибра артериол/венул (отношение среднего отклонения от среднего калибра сосуда к его среднему калибру);

КП - коэффициент относительной плотности сосудистого русла (соотношение общей площади микрососудов к общей площади изображения); К1 - капилляры;

К2 - прекапилляры, посткапилляры, артериолы I порядка; КЗ - венулы I порядка; К4 - артериолы и венулы II порядка; К5 - более крупные сосуды;

ОВП - острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалий развития ОМС;

ОМС - органы мочевой системы;

ОП - острый пиелонефрит;

ОПГ - отеки, протеинурия гипертония;

ОПП - острый первичный пиелонефрит без аномалий развития ОМС;

Подписано в печать:

06.02.2012

Заказ № 6607 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru