Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические и фенотипические особенности детей с пиелонефритом при пузырно-мочеточниковом рефлюксе

На правах рукописи

ИВАНОВА ЮЛИЯ ВИТАЛЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ФЕНОТПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ ПРИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОМ РЕФЛЮКСЕ.

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Ботвиньев Олег Константинович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Шахбазян Инесса Евгеньевна

Доктор медицинских наук, профессор Сергеева Тамара Васильевна

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится « ЧРч. ¡/(•'САхЛ,' ,2003 г. в часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.10 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119992 г. Москва, Б. Пироговская д.2, строение 3).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «_«_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета. Доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Многочисленные наблюдения подтверждают, что пиелонефрит у детей является наиболее частым из всех микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы и весьма широко распространен в детской популяции (Казанская И. В. и соавт. 1996. Кошелева Л. Н. 1998, Баранов А. А. 1999, Вялкова А. А. и соавт. 2001, Leung А. К. et al. 1991). Среди причин возникновения и персистирования инфекции в мочевых путях, особенно детей раннего возраста, ведущее место, по-прежнему, принадлежит пузырно-мочеточниковому рефлюксу (Лопаткин R А, и соавт. 1990, Таболин В. А. и соавт. 1996, Яковлева С. В. 2002, Резник М. И., Новик Э. К. 2003, Boucharine Н. et al. 1996, Nessi G. et al. 1991, Brandell R. A. 1993, Bergman D. A. et al. 1999).

В настоящее время под воздействием неблагоприятных экологических и экогенетических факторов наблюдается возрастание роли наследственной отягощенности в возникновении и прогредиентном течении заболеваний, ранее считающихся идиопатическими (Игнатова М. С. 1993, 1995, 2002, Бочков Н. П. 2001; Kucera I. 1977, Carter С. О. 1992, Me Kusick V. А. 1992). Как и многие другие мультифакториальные заболевания пиелонефрит при ПМР отличается клиническим полиморфизмом и неспецифичностью, что затрудняет раннюю диагностику этих заболеваний.

Отмечено влияние генетических факторов в возникновении пиелонефрита и ПМР. Наиболее широко изучены антигены системы HLA (Турпидко О. Ю. 198S, Игнатова М. С. 1993, 2003, Левиашвили Ж. Г. 1995, Bodmer W. F. 1988), прослежена также связь между прогрессирующим течением пиелонефрита при ПМР с ранним развитием склероза в зависимости от поверхностных антигенов эритроцитов системы Р и MN (Зоркий С. Н. 2003) В современной литературе приводится наблюдения за отдельными фено- и генотипическими особенностями детей, страдающими вторичным пиелонефритом. Особая роль в последнее время отводится стигмам дизэмбриогенеза и признакам врожденной соединительнотканной дисплазии (Лебедькова С. Е. 1998, Игнатова О. Л. 2002, Ключникова М. А. 2003). Однако, комплексного изучения клинических, фено- и генотипических признаков детей с ПМР, страдающих вторичным пиелонефритом, не проводилось. Изучение данных особенностей детей с ПМР позволит оценить роль наследственных факторов и факторов внешней среды в реализации генетической предрасположенности и пути возможной профилактики, ранней диагностики и замедления прогрессирования почечной недостаточности.

Основным осложнением ПМР считается рефлюкс-нефропатия (РН). В клинической картине РН наблюдается стойкое нарушение тубулоинтерстициальных функций.

постоянная протеинурия, снижение гломерулярной фильтрации, развитие артериальной гипертензии, а по данным ряда исследований - выраженные метаболические нарушения в виде повышения концентрации в моче продуктов перекисного окисления, анаэробного гликолиза, липидов, коллагена (Босин В. Ю. 1984, Пугачев А. Г. и соавт. 1989, Вербицкий В. И. и соавт. 2000, Коноплев В. Д. 2003). Как показали современные исследования развитие РН, также как и ПМР, является генетически детерминированным процессом (Зоркий С. Н. 2003, Bell F. et al. 1993). Рассматриваются также иммунно-комплексные механизмы поражения почечной паренхимы и системные митохондриальные дисфункции при РН (Клембовский A. R 2000).

Изучение особенностей течения пиелонефрита у детей с ПМР в связи с высокой частотой распространения и тяжестью осложнений, таким образом, является актуальной проблемой не только в педиатрической практике, но и среди семейных врачей и врачей многих других специальностей.

Цель исследования: Изучить клинические, фено- и генотипические особенности детей с пиелонефритом при ПМР и сформировать группы риска по возникновению, хронизации и развитию осложнений. Задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать структуру семейной патологии и особенности внутриутробного развития детей с пиелонефритом при ПМР.

2. Изучить особенности клиники, лабораторных и инструментальных данных детей с пиелонефритом при ПМР в зависимости от возраста

3. Изучить характер распределения фенотипов группы крови по системе АВО и резус фактора у детей с пиелонефритом при ПМР и определить связь между этими маркерами и развитием ПМР, а также прогрессированием пиелонефрита.

4. Выявить характерные малые аномалии развития и признаки соединительнотканной дисллазии у детей, связанные с особенностями течения пиелонефрита при ПМР.

5. Выделить основные группы риска по возникновению и торпидному течению пиелонефрита у детей с ПМР, сформулировать принципы ранней диагностики и диспансерного наблюдения.

Научная новизна. Проведено комплексное клиническое, лабораторное, инструментальное и генетическое исследование детей с ПМР, страдающих вторичным пиелонефритом.

У детей с ПМР и торпидным течением пиелонефрита отмечен наиболее неблагополучный преморбидный фон в виде отягощенного семейного анамнеза (в первую очередь заболеваниями органов мочевой системы и соединительно-тканной патологией),

патологией акте- и перинатального периода, признаками морфо-функциональной незрелости и перинатальной энцефалопатии в периоде ранней адаптации и грудного возраста.

Выявлены различия в данной группе больных по особенностям клиники и течения микробно-воспалителыюго процесса в зависимости от возраста дебютирования и латерализации рефлюкса. Динамическое наблюдение показало увеличение доли латентных форм пиелонефрита в группе с двусторонним ПМР и ранним дебютом патологии. Одновременно с этим у этих детей прогрессировали метаболические нарушения в виде смешанной кристаллурии.

Среди факторов прогрессировалия пиелонефрита при ПМР были выделены пол, возраст, наличие сопутствующих аномалий и дисплазий мочевых путей, очагов хронической инфекции, раннее появление гематурии и артериальной гипертензии в остром периоде, а также степень тубулярных и метаболических нарушений.

Подтверждено соответствие данной патологии критериям мультифакториального заболевания с генетической компонентой.

Впервые проведена комплексная оценка стигм дизэмбриогенеза я признаков системной соединительнотканной дисплазий у детей с пиелонефритом при ПМР. Исследование показало, что среди детей, страдающих ПМР, особенно характерны признаки мезенхимальной дисплазий. Уровень стигмированности этих детей превышает пороговый. Наиболее распространенными аномалиями были костные деформации и аномалии (кифосколиозы, sp. bifida, деформации грудной клетки), аномалии желчного пузыря и диастаз прямых мышц живота.

Установлено, что группа крови О (I) является фактором риска торпидного течения пиелонефрита при ПМР.

Выявлена связь между антропометрическими показателями детей с ПМР при рождении и возрастом дебютирования пиелонефрита. Среди больных детей было характерно уменьшение доля детей со средними и увеличение доли детей с низкими и дискорелятитвными массо-ростовыми показателями.

Практическая значимость. Показана необходимость тщательного выявления перинатальных факторов риска возникновения патологии мочевой системы. Сформированы группы риска возникновения ПМР и прогрессирования пиелонефрита, которые могут учитываться при диагностике, лечении и диспансерном наблюдении.

Проведенное исследование показало необходимость длительного катамнестического наблюдения за детьми, перенесшими пиелонефрит при ПМР, вне зависимости от методов лечения рефлюкса в связи с необходимостью коррекции лечебно-

профилактических мероприятий в зависимости от возраста и функционального состояния МВС.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в клинической практике ДГКБ №9 имени Н Г. Сперанского г. Москвы, Тульской областной детской больницы, в учебном процессе на кафедре ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на расширенной научно-практической конференции ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского (2003), на расширенном заседании кафедры педиатрии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова (2004).

Основные положения исследования обсуждены на VIII (2003) и БС Конгрессе (2004) педиатров России, научно-практической конференции, посвященной 55-летию сотрудничества ММА им. И. М. Сеченова и здравоохранения Тульской обл. (2003), Юбилейной конференции ФГТПО врачей ММА им. И. М. Сеченова (июнь 2004). Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинические особенности пиелонефрита у детей с ПМР связаны с полом, возрастом дебютирования, литерализацией поражения и характером сопутствующей патологии органов мочевой системы. Наиболее часто наблюдаются гипертермия, абдоминальный болевой синдром, дизурические явления и симптомы интоксикации.

2. Пиелонефрит при ПМР всегда протекает хронически и требует постоянного наблюдения. В большинстве случаев наблюдается рецидивирующее течение, а иногда латентное, с минимальными клинико-лабораторными изменениями. Отсутствие бактериурии не всегда свидетельствует об отсутствии активности текущего процесса у детей с ПМР.

3. Прогрессирование пиелонефрита и прогноз у детей с ПМР обусловлены выраженностью диспластических изменений органов мочевой системы, степенью канальцевых нарушений. Прогностически неблагоприятными симптомами в плане формирования рефлюкс-нефропатии и почечной недостаточности являются раннее появление анемии, макрогематурии, артериальной гипертензии и гиперкристаллурии смешанного характера.

4. Пиелонефрит при ПМР является мультифакториальным заболеванием с генетической компонентой. Дети с течением пиелонефрита при ПМР характеризуются отягощенным семейным анамнезом, нарушениями внутриутробного развития вследствие патологии перинатального периода и признаками общедиспластического синдрома н патологии других органов и систем.

Структуре и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (155 отечественных и 85 иностранных источников), иллюстрирована 29 таблицами, 5 диаграммами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Исследовано 374 ребенка с течением пиелонефрита при ПМР. Из них 121-собственное наблюдение и 253 - анализ архивного материала. С учетом клинико-анамнестических данных больные были распределены на 4 основные группы в зависимости от латсрализации ПМР и возраста появления первых клинических проявлений заболевания.

Дети с односторонним ПМР, страдающие пиелонефритом, с появлением первых клинических симптомов заболевания (дебютом) до 3-х летнего возраста (66 детей). Ш. Дети с односторонним ПМР, страдающие пиелонефритом, с дебютом заболевания в возрасте старше 3-х лет (131 ребенок).

ПА. Дети с двусторонним ПМР, страдающие пиелонефритом, с дебютом заболевания до 3-х летнего возраста (102 ребенка).

ПБ. Дети с двусторонним ПМР, страдающие пиелонефритом, с дебютом заболевания в возрасте старше 3-х лет (75 детей).

Клиническое наблюдение за детьми производилось в нефрологическом отделении 9ДГКБ им. Г. Н. Сперанского (глав, врач - П. П. Продеус), являющейся базой кафедры педиатрии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова (зав. каф. - проф. О. К. Ботвиньев). Обследование детей, страдающих пиелонефритом и ПМР, включало комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов. Полученные показатели сравнивались между группами и с контрольными группами здоровых детей.

Исследование включало сбор семейного анамнеза (170 семей), уточнение акушерского анамнеза матери, особенностей течения беременности данным ребенком (244 матери). Отмечались массо-ростовые показатели детей при рождении, особенности развития детей с ПМР на 1-м году жизни, перенесенные заболевания, сопутствующие хронические заболевания, в т. ч. очаги хронической инфекции (244 ребенка). Оценивалось также физическое развитие детей, страдающих ПМР, прирост показателей массы тела и роста на первом году жизни и в момент выявления заболевания.

При объективном осмотре больного обращалось особое внимание на стигмы дцзэмбриогенеза а также признаки соединительнотканной дисплазиа

Оценка степени активности пиелонефрита производилась на основе изучения экстраренальных проявлений, данных клинического анализа крови, характера и

выраженности мочевого синдрома, частоте рецидивирования. Оценка мочевого синдрома проводилась на основе общего анализа мочи, количественных проб (анализ мочи по-Нечепоренко, по Аддис-Каковскому). Проводился посев мочи на стерильность с определением степени бактериурии и ее чувствительности к антибиотикам (242 ребенка).

Определение функционального состояния почек проводилось с помощью пробы Зимницкого, биохимических показателей крови: мочевины, креатинина, электролитов; клиренса эндогенного креатинина; биохимического анализа мочи: суточной экскреции солей и электролитов, титруемых кислот и аммиака. С целью уточнения сопутствующей патологии органов мочевой системы и функционального состояния почек проводилась экскреторная урография, а в качестве дополнительных методов - радиоизотопное исследование, ангиография почек.

Всем детям проводили ультразвуковое исследование почек, органов брюшной полости. Для подтверждения диагноза применялась микционная цистоуретерография. У всех детей учитывался ритм и объем мочеиспусканий за 3-е суток в условиях привычного гольевого режима. При наличии указаний на расстройства мочеиспускания производились УЗИ почек и мочевого пузыря, уродинаиические исследования (урофлоуметрия, ретроградная цистометрия, профилометрия). Функциональные исследования мочевого пузыря проводились на базе нейроурологического отделения 9 ДГКБ им. Г. Н. Сперанского (зав. отделением - О. А. Джерибальди).

У 234 детей с ПМР было проведено определение группы крови по системе АВО и резус фактора при помощи стандартных сывороток, изготовленных институтом переливания крови МЗ РФ.

По показаниям проводились эзофагогастродуоденоскопия, ЭКГ, Эхо-КГ, дети консультировались специалистами, проводилась эхоэнцефалография, электроэнцефалография и реоэнцефалография.

Обработка полученных данных проводилась по общепринятым методикам вариационной статистики, с определением средней арифметической (х), среднего квадратического отклонения ошибки средней арифметической Производилось сравнение долей. Достоверность различий определялась с помощью таблицы значений критерия t Стьюдснта, Фишера, критерия «)(» (Г. Ф. Лакин 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Возраст обследованных детей составил от рождения до !5 лет. Длительность катамнестического наблюдения составляла от 9 месяцев до 14 лет.

Изучение семейного анамнеза детей с пиелонефритом при ПМР выявило его высокую отягощенность, в первую очередь, по заболеваниям органов мочевой системы в

группах 1А и ПА отягощенность материнской линии наблюдалась у 40 - 50% семей. Патология ЖКТ была выявлена у 29,8 - 37,5% семей. Нарушениями обмена страдали 17,0 - 30.6% семей, заболеваниями, обусловленными соединительнотканной дисплазией (СТД) -30,0-35,7% семей. Анализ состояния здоровья матерей выявил высокую экстрагенитальную заболеваемость. Наблюдалась высокая частота очагов хронической инфекции (у 22,1% матерей). Отягощенный акушерско-гинеколоический анамнез наблюдался у 25,8% матерей.

Дети с ПМР чаще рождались от повторных беременностей, физиологическими из которых были лишь 34,8%. Гораздо чаще патология беременности наблюдалась в группах с двусторонним ПМР. Токсикозами первой и второй половин беременности страдали до 38,5% матерей. Каждая пятая беременность протекала с анемией, угрозой прерывания, вагинальной молочницей. Артериальная гипертензия наблюдалась у 14,8 -25% матерей.

Патология родов наблюдалась у 70,9% матерей. Наиболее часто - быстрые и стремительные роды (21,2%), слабость и дискоординация родовой деятельности (18,8%). Среди детей 11А и 11Б групп в 2 раза чаще встречались рожденные от преждевременных родов (до 19,2%), родов в ягодичном предлежании (до 7,7%), с маловодием (5,8%).

Изучение полового состава больных с ПМР выявило резко выраженный половой диморфизм: среди детей с односторонним ПМР соотношение девочки:мальчики составило 38:1, в группе с двусторонним ПМР- 7,8:1.

Изучение характера распределения антропометрических показателей детей с ПМР при рождении (таблица №1) показало в целом снижение удельного веса средних показателей в пользу низких (внутриутробная гипотрофия, недоношенные дети) и дискорелятивных.

Таблица№1

Распределение детей по классам, выделенным с учетом антропометрических

признаков.

Группы Классы антропометрических признаков

детей Мо М+ М- Мо/ Мо/ М^ М+/ М+/ Ш

М- М+ Мо Мо М- м+

Контроль N 396 145 85 55 57 38 6 5 4 1

% 100,0 36,6 21,5 13,9 14,4 9,6 1,5 м 1,0 0,2

1.1Л N 57 19 9 9 2 9 2 4 - 2

% 100,0 33.3 17,5 15,8 3,5* 15,8 3,5* 7,0* - 3,5*

2 1Б N 148 55 19 36 16 13 3 2 2 1

•/. 100,0 37.« 12,8* 24,3* Ю.5 8,8 2,0 1,4 1,4 0,7

3. НА N 57 23 6 12 8 4 - 3 1 -

% 100,0 40,4 10,5* 21,0* 140 7,0 - 5,3* 1,8 -

4 IIH N 57 21 8 6 7 10 3 1 1 -

% 100,0 36,8 14,3* 10,5 12,3 17,5* 5,3* 1,8 1.8 -

Отмечены достоверные различия от контроля: *.р<0.05; *'-р<0,01

Особенности периода ранней адаптации и грудного периода детей с ПМР и пиелонефритом отражены в таблице №2. Среди детей с двусторонним ПМР в 1,5-2 раза чаще отмечены проявления перинатальной энцефалопатии, гидроцефально-гипертензионного синдрома. Характерной особенностью таких детей были проявления морфофункциональной незрелости, функциональные нарушения ЖКТ, затяжная конъюгационная желтуха, нередкое тяжелое течение гнойно-воспалительных заболеваний. У 13,5% детей отмечено отставание психомоторного и у 9,6% - физического развития.

ТаблицаХя2

Клиническая характеристика детей с ПМР на 1-ом году жизни.

Группы больны! 1.IA (N-32) 2. П> (N-71) 3. IIA (N-52) 4. ЦБ (N-89) Р

Ii % п % п % п % 1

ПЭП 14 43,8 21 29,6 34 65,4 32 35,6 3-2,4*

ГГС 5 15,6 5 7,0 8 15,4 1 1.1 3-4*** (I+3H2+4)*

Частые срыгивали* и рвоты 8 25,0 12 16,9 14 26,9 8 9,0 3-4*е (1+ЗН2+4)*.

Затяжная конъюгационная желтуха 2 6,3 5 7,0 4 7,7 1 1.1 3-4*,

Дискинезия толстого кишечника 8 25,0 15 21,1 18 34,6 5 5,6 3-4**; (1+ЗМ2+4)**.

Диэбаиериоз. 6 18,8 5 7,0 12 23,1 6 6,7 3-4** (1+ЗН2+4)**.

Гнойно-воспалительные заболевания 4 12,5 10 14,1 8 15,4 2 2,3 3-4**.

Грибковые поражения 3 9,4 3 4,2 5 9.6 1 1.1 3-4*; (1+ЗН2+4)*

Задержка психомоторного развили 3 9.4 9 12,7 И 21,2 10 ил

Задержка физического развития 3 9,4 1 1,4 5 9.6 2 2,3 (1+ЗН2+4)*.

Сепсис новорожденных - - - • 3 5,8 - - P3-U.4**

Здесь и в последующих таблицах отмечены достоверные различия: *• р<0,05; **- р<0,01.

Анализ раннего развития детей с ПМР, таким образом, показал высокую роль наследственных факторов в возникновении у детей ПМР и течении пиелонефрита. Патологическое течение беременности и неблагоприятные перинатальные факторы обуславливают нарушение внутриутробного развития ребенка, признаки которого очень ярко представлены у детей изучаемых групп в виде снижения массо-ростовых

показателей, морфофункциональной незрелости и перинатальной энцефалопатии. Вышеуказанные факторы обуславливают особенности течения типовых патологических процессов и структуру сопутствующей патологии у этих детей

Оценка малых аномалий развития (MAP) (таблица №3) показала высокий уровень стигмированностн (до 7,5) у детей с ПМР. Наиболее часто встречаемыми у детей с двусторонним рефлюксом являются аномалии ушных раковин (у 36,7-68%), костные деформации и аномалии позвоночника (кифосколиозы, sp bifida) (у 60-76%), грудной клетки, аномалии грудины и мечевидного отростка (до 52,7%), готическое небо (до 40,0%), долихоцефалия (до 43,3%) В группах с односторонним ПМР чаще отмечены аномалии прикуса (до 56,7%) Среди признаков СТД у детей изучаемых групп наиболее часто выявлялись аномалии желчного пузыря (до 83,3%), расхождения прямых мышц живота (до 73,3%), грыжи различной локализации (у 24- 36,7%), аномалии расположения и дисфункции хорд сердца (у 20-30%), гипермобильность и дисплазия суставов (у 5070%)

Таблица №3.

Фенотипические особенности детей е ПМР.

Группы больных I.IA (N=30) 2.1Б (N=59) 3.UA (N-30) 4.11Б (N=>25) Р

MAP. СТД ■ % в % в % п %

MAP ушных раковин 11 36,7 34 68,0 17 56,7 7 28 1-2**; 3-4*

Костные аномалии: -черепа 1 3,3 б 12,0 13 43,3 6 24,0 (1+2НЗ+4)"

-грудной метки (1 36,7 10 20,0 19 63,3 10 40,0 U+2M3+4)**

-позвоночника 18 60,0 34 68,0 22 73,3 19 76,0 -

-готическое небо 7 23,3 8 16,0 12 40,0 4 16,0 3-4*.

-прикус 17 56,7 24 48,0 9 30,0 6 24,0 -

-широкая переносица 5 16,7 9 18,0 8 26,7 6 24,0 -

Невусы, пигмент, латна 4 13,3 6 12,0 7 23,3 2 8,0

Аномальные сосуды, телеангиоэкгазм 1 3,3 3 6,0 3 10,0 4 16,0 -

Гнпертелоршм 6 20,0 12 24,0 7 23,3 6 24,0 -

Эпикакг 4 13,3 11 22,0 8 26,7 5 20,0 -

Гипоплазия hoitcb. пластан 1 3,3 - - 3 10,0 1 4.0 (1+2НЗ+4)**.

Пиелоэюыня 22 33,3 34 26,0 85 83,3 44 58,7 3-4**; (1+2)-(3+4)**

СССТ! -гипермобильность, дисплазия суставов 15 50,0 31 62,0 21 70,0 13 52,0

-гиперрастяжнмостъ кожной складки 5 16,7 16 32,0 10 33,3 5 20,0 -

-диастаз прямых мышц живота 18 60,0 35 70,0 22 73,3 16 64,0 -

Характер выявленных фенотипических признаков и сопутствующей патологии у детей с ПМР свидетельствуют о наличии у них общедиспластнческого синдрома, обуславливающего прогредиентное течение пиелонефрита.

Анализ распределения фенотипов группы крови по системе АВО и резусу фактору у детей с ПМР и пиелонефритом (таблицы №4 и 5) показал, что в этой группе больных с ПМР до 3-х лет больше детей с фенотипом О (I) резус положительный, а фенотипов АВ (IV) Rh положительный - меньше. Среди больных старше 3-х лет В (III) резус положительных было несколько больше. У детей с ПМР в целом резус-отрицательных детей, по сравнению со здоровыми, было меньше.

Таблица №4.

Распределение групп крови системы АВО и резуса фактора у детей с ПМР.

Фенотип Здоровые (N■527) 2. IA+IIA (N=97) 3.1Б+11Б (N-137) 4. Всего (N-234) P

n % n % n % n %

А(Ш 201 38,1 36 37,1 58 42,3 94 40,2 -

от 176 33,4 40 41.2 40 29,2 80 34,2 1-2,3,4*

в (III) 107 20,3 17 17,5 31 22,6 48 20,5

АВ (TV) 43 4 4,1 8 5,» 12 5,1 1-23,4*

Rh+ 434 82,5 81 82,7 126 92,7 207 88,5

ib- 93 17J 17 17.3 10 V 27 11,5 1-3**; 1-4*; 2-3*

Таблица№5

Распределение сочетания фенотипов среди больных ПМР по группам крови системы

АВО и резус фактору.

Фенотип Teop. част. % ¡.Здоровые дera 2. ПМР до 3-х лет (n=99) З.ПМР Старше 3-х лег (n-127) 4.ПМР (N=226)

NO ГО NE NO FO NE NO FO NE NO FO NE

Исследование возрастного состава больных с ПМР проводилось с учетом латералнзации рефлюкса. Среди детей с дебютом заболевания до 3-летнего возраста преобладал двусторонний ПМР (57,6%) В группе с односторонним рефлюксом значительно больше детей с дебютом заболевания после 3-х лет (66,5%) Чаще наблюдался левосторонний рефлюкс (61,4%) В группах с двусторонним ПМР достоверно выявленного преобладания тяжести поражения с какой-либо стороны не отмечено (Диаграмма №1)

Латерализация поражения при ПМР с учетом возраста больных (%)

Исследование показало, что в группах с односторонним ПМР преобладали более низкие степени рефлюкса- 1-11 (48,5-50,4%) В структуре двустороннего рефлюкса преобладали высокие степени - II—Ш (42,2-49,3%) Наиболее тяжелая степень поражения (1У-У) наблюдалась с равной частотой (в среднем 3,7%)

Наиболее частым симптомом в дебюте пиелонефрита у детей с ПМР была гипертермия (Таблица №6). Дети раннего возраста лихорадили чаще (до 75,5%), для них были более характерны «фебрильная» лихорадка (до 40,9%) и температурные «свечки» (до 14,7%). Для детей старше 3-х лет более характерен был субфебрилитет. Наличие немотивированных подъемов температуры было характерно для 21,6% больных с двусторонним ПМР.

Различные виды расстройства мочеиспускания в ряде случаев преобладали над всеми симптомами и составили 48,9-74,5%. Для старших детей были характерны частые болезненные мочеиспускания (до 37,9%), для детей раннего возраста - императивные позывы и неудержание мочи (до 35,3%). Затруднения при мочеиспускании чаще испытывали дети с односторонним ПМР и старшие дети с двусторонним. Воспалительные изменения наружных половых органов отмечались у 17,6-24,0% детей.

Болевой синдром среди основных клинических проявлений ПМР и пиелонефрита был отмечен у 39,4 - 50,6% детей. У детей раннего возраста чаще отмечены периодическое беспокойство и отсутствие четкой локализации боли. Приступы почечной колики были характернее для детей старшего возраста с односторонним ПМР (до 6,1%).

В острой фазе пиелонефрита у 23,7-38,2% детей наблюдались диспепсические расстройства, чаще в виде диареи. Рвота чаще отмечена у детей раннего возраста, особенно при двустороннем ПМР. Достаточно часто возникновению первых симптомов воспалительного процесса ОМС предшествовало ОРЗ (32,8-48,0% случаев). Очаги хронической инфекции в большей степени имели значение у детей с односторонним рефлюксом и двусторонним ПМР с поздним дебютом. Среди симптомов общей интоксикации наиболее часто отмечались нарушения микроциркуляции (до 63,7%) и снижение аппетита (до 36,3%). Достоверно чаще указанные расстройства, а также нарушения сна наблюдались у детей раннего возраста. Проявления астено-невротического синдрома, головные боли напряжения отмечены у детей с более поздними проявлениями заболевания.

У детей с двусторонним ПМР в 2 раза чаше, чем в группах с односторонним, регистрировалось отставание в физическом развитии (24,0-27,5%).

Среди прогностически важных факторов следует отметить уровень артериального давления. В дебюте двустороннего ПМР склонность к артериальной гипертензии наблюдалась у 28,4%, одностороннего - до 18,3%.

Течение пиелонефрита у детей с ПМР в дебюте было рецидивирующим у 68,785,4% больных. У детей раннего возраста частота рецидивирования была выше.

Одновременно с этим у четверти из них выявление ПМР происходило случайно или на фоне минимальных проявлений.

Таблица №6.

Особенности клиники пиелонефрита при ПМР в дебюте заболевания.

Группы больных 1.1А (N=66) в % 2. П> (N-131) а % 3. НА (N=102) и % 4. Ш> (N=73) а % Р

Клинические симптомы

Температурная реакция: 45 68,2 55 42,0 77 75,5 40 53,3 1-2**' 3 (1+2НЗ+4)* (1+ЗН2М)"

до 38 10 15,2 21 16,0 19 18,6 18 24,0 -

38-40 27 40,9 27 20,6 41 40.2 17 22,7 1-2**; 3-4*

1«свечка» 8 12,1 5 3,8 15 14,7 4 5,3 1-2*; 3-4*

озноб . - 2 1,5 2 2,0 1 1,3 •

Немотивированные подъемы температуры 8 12,1 8 6,1 22 21,6 11 И,7 2-4*; (1+2МЗ+4)**

Болевой синдром: 26 39,4 59 45,0 50 49,0 38 50,6 -

абдоминальный 17 25,8 37 28,2 36 35,3 20 26,7 -

поясничный 7 10,6 12 9,2 7 6,9 15 20,0 2-4*; 3-4*.

аналоги 2 3,0 2 1,5 5 4,9 1 1,3 •

колика . 8 6,1 2 2,0 2 2,7 1-2**

Нарушения мочеиспускания: 40 60,6 64 48,9 76 74,5 45 61,3 -

дизурия 25 37,9 41 31,3 36 35,3 28 37,3 •

императивные позывы 10 15,2 15 11,5 36 35,3 13 17,3\ 1-2*; 3-4**) (1+2НЭ+4)**.

затрудненное 5 7,6 8 6,1 4 3,9 5 6,7 -

Диспепсия: 19 28.8 31 23,7 39 38,2 23 30,6 2-3*

рвота 5 7,8 8 б,» 14 13,7 5 6,7 1-3**

диарея 14 21,2 23 17,6 25 24,5 18 24,0 -

Общие симптомы интоксикации: плохой аппетит, вялость 27 40,9 22 16,8 37 36,3 22 29,3 1-2**

плохой сон 5 7,6 5 3,8 23 22,6 11 14,7 1-3**; 14**; (1+2ИЗ+4)**

астенический с-м, головные боли 12 18,2 33 25,2 28 27,5 25 33,3 -

расстройства микроциркуляции 28 42,4 38 29,0 65 63,7 20 26,7 3,4**; (1+2МЗ+4)**

Отставание в физическом развитии 9 13,6 16 12,2 28 27,5 18 24,0 1-3*; 2,4*; (1+2МЗ+4)**

Артериальная пшертензия 4 6,1 20 15,3 29 28,4 12 16,0 1-2*; 3,4**; (1+2ИЗ+4)**

Течение пиелонефрита в дебюте: непрерывно рецидивирующее 5 7,6 14 10,7 18 17,7 12 16,0 1-2*; (1+2МЗ+4)*.

рецидивирующее 48 72,7 76 58,0 69 67,7 43 57,3 1-2*; (НЗИ2+4)*.

редкие обострения. 13 19,7 34 26,0 10 9,8 12 16,0 (Н2ИЗ+4)"

I латентное течение | - | • | 5 | 3,8 | 9 | 8,8 | 8 | 10,7 | (1+2НЗ+4)«* I

Изучение лабораторных показателей активности пиелонефрита в дебюте заболевания у детей с ПМР (таблица №7) показало, что ведущим симптомом является лейкоцитурия (до 95,4%), чаще всего умеренно выраженная. У детей раннего возраста преобладала пиурия (до 49,0%).

У большинства больных детей (51,1%) выявлялась различной степени протеинурия. Преобладающей была следовая протеинурня, особенно у детей раннего возраста (63,6%), являясь в ряде случаев моносимптомом. Более массивные потери белка с мочой отмечены у 38,2%детей с двусторонним ПМР.

Наличие гематурии у детей в активную фазу пиелонефрита в виде микрогематурии было чаще отмечено у детей раннего возраста (до 60,8%) и реже - у больных с более поздним дебютом. Макрогематурия наблюдалась в 15,2-19,6% случаев независимо от 4 литерализации рефлюкса.

По данным клинического анализа крови увеличение СОЭ было более значительным у детей с дебютом заболевания в раннем возрасте (41,2-57,6%). Достоверных различий в лейкоцитарной формуле у детей исследуемых групп выявлено не было. В активную фазу пиелонефрита у детей с атопией отмечена высокая частота эозинофилии, при двустороннем ПМР она встречалась в 2 раза чаще

Особенно примечательным признаком у всех детей с ПМР в дебюте была высокая частота выявления анемии. Полученные нами данные значительно превысили таковые в здоровой популяции. Особенно характерной была анемия для детей раннего возраста и составила 45,5-54,9% случаев

Оценка функционального состояния почек выявило нарушение концентрационной функции у 28,0-30,4% детей с двусторонним и 13,7-16,7% односторонним рефлюксом. У детей с двусторонним ПМР также, как и с односторонним, выявлялись нарушения электролитного обмена, особенно фосфорно-кальциевого, у 25,8-27,5% больных..

Таблица №7

Лабораторные показатели активности пиелонефрита при ПМР

Группы больных 1.1А (N-66) п % 2.1В (N-131) п % 3. ПА (N-102) п % 4.0В (N=75) п Н Р

Лейкоцитурия: микро- 2 3,0 3 2,3 4 3,9 8 10,7 (1+2НЭ+4)*; М*;

умеренна* 29 43,9 65 49,6 42 41,2 35 46,7

сплошная 32 48,5 35 26,7 50 49,0 32 42,7 1-2"; 2-4*; 2-3",Ч1+2МЭ+4)*

Протеинурия: слепы 42 63,6 61 46,6 54 52,9 31 41,3 1-2*; (1+ЗН2 М)*

умеренная 14 21,2 15 11,5 39 38,2 27 36,0 (1+2МЗ+4)"

Гематурия: микро- 16 24,2 24 18,3 27 26,5 14 18,7 -

умеренная 7 10,6 14 10,7 15 14,7 9 12,0 -

макро- 10 15,2 7 3,3 20 19,6 5 6,7 1-2*, 3-4*; (1+ЗН2+4)"

Клиннчлн-з крови: анемия 30 45,5 32 24,4 56 54,9 26 34,7 1-2**! 3-4**; (1+3}-(2+4)**.

лейкоцитоз 6 9,1 8 6,1 8 7,8 11 14,7 -

п\я сдвиг влево 17 25,8 26 19,9 25 24,5 22 29,3 -

лимфоиитоз 16 24,2 34 26,0 27 26,5 27 36,0 -

ускорение СОЭ 38 57,6 25 19,1 42 41,2 26 34,7 1-2**; (1+ЗМЗМ)" •

эозинофилия 6 9,1 11 8," 19 18,6 12 16,0 (1+2НЗ+4)"

Тубулярные нарушения: снижение концент функции 11 16,7 18 13,7 31 30,4 21 28,0 1-3**, 2-4**; (1+2)-(3+4)**

Ыа-К-нарушения 4 6,0 7 5,3 12 11,8 14 18,7 2-4**' (1+2НЗ+4)**

нарушения фосф.-кальц. обмена 17 25,8 16 12,2 28 27,5 14 18,7 1-2*; (1+ЗМ2+4)"

Катамнестическос наблюдение за детьми с пиелонефритом при ПМР показало, что наиболее характерным симптомом, сохраняющимся в неактивную фазу, была протеинурия (у 43,9-69,6% детей). В ряде случаев, также как и в дебюте заболевания она являлась единственным постоянным симптомом. Степень протеинурии определялась распространенностью и давностью процесса.

В период стихания обострения и в ремиссии у 22,7-28,0% детей сохраняется микромочевой синдром в виде микролейкоцитурии и микрогематурии. В катамнезе детей с ранним дебютом заболевания была более характерна стойкая микрогематурия (36,443,1%) и рецидивирующая выраженная лейкоцитурия (от 53,9 до 56%). Эпизоды макрогематурии также были характернее для детей 1А и 11А групп и составили 4,5-5,9%.

За время катамнестического наблюдения характер течения пиелонефрита в целом оставался рецидивирующим (таблица №8). У трети детей с двусторонним и четверти с односторонним ПМР на фоне проводимого лечения было отмечено урежение частоты рецидивирования. Одновременно с этим доля латентного течения процесса увеличилась в 2 раза, по сравнению с дебютом (таблица №6), и достигла 15,7%.

Таблица№8.

Особенности течения пиелонефрита у детей с ПМР в катамнезе.

Группы больных 1.1А. (N»66) 2.НБ. (N=131) З.НА. (N=102) 4.НБ. (N=75) Р

п % п % п % п %

Послеопер. обострение 8 36,4 11 16,9 43 45,8 28 44,4 1-2"; (1+2)-(3+4)**Й1+3)-(2+4)**

рецидивнр 36 54,5 60 45,8 52 51,0 33 44,0

редкие обострения 16 24,2 34 26,0 35 34,3 25 33,3 (1+2НЗ+4)"

латентное 13 19,7 27 20,6 16 15,7 4 5,3 3-4*

Изучение характера бактериурии у детей с ПМР показал, что в острый период заболевания положительный посев мочи на флору был получен у 34,2-35,6% больных. Указания на бактериурию в разовых анализах были отмечены у 17,9-23,9% пациентов с односторонним и 34,0-55,3% больных с двусторонним ПМР. Дети раннего возраста имели более высокую частоту выявляемости бактериурии в дебюте и в катамнезе. Примечательно, что доля «стерильного» рефлюкса во всех группах была примерно равной (32,1-42,1%).

Исследования функционального состояния почек по лабораторным данным показало, что у детей с ПМР происходят нарушения функции почек по тубулярному типу (чаще всего снижении концентрационной функции и ацидоаммониогенеза) независимо от латерализации поражения (таблица №9).

Показатели АД за время катамнестического наблюдения превышали возрастную норму у 16-20%. У детей раннего возраста уровень АД был более лабилен, хорошо поддавался терапии.

Сохраняющаяся стойкая анемия, в 2 раза более часто наблюдаемая в катамнезе у детей с двусторонним ПМР (213-36,3%), особенно с ранним дебютом, позволяет предположить ее почечный генез. Этот признак также можно отнести к прогностическим.

Данные наблюдений показали высокую частоту выявления клинических признаков рефлюкс-нефропатии у детей с ранним дебютом двустороннего ПМР (у 58,8%). У данной категории детей выявлялись комбинации следующих симптомов: стойкая протеинурия, склонность к артериальной гипертензии, отрицательная динамика размеров почек и\или состояния их паренхимы в сочетании с прогрессированием тубулярных нарушений и анемией. Уровень клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину был снижен у 18,3-26,7% больных. Явления гиперфильтрации достоверно чаще выявлялись при двустороннем ПМР.

Таблица №9

Функциональное состояние почек у детей с ПМР в катамнезе.

Группы больных ПА. (N=66) 2 НБ (N=131) 3 НА (N=102) 4 ПБ (N-75) Р

п % а % п % п %

Нарушения ацидо-аммонногенеза 26 39,4 50 38,2 48 47.1 30 40,0 -

Снижение концентрационной ф-ции и 16,7 18 13,7 21 20,6 17 22,7 -

Анемия 11 16,7 14 10,7 37 36,3 16 21,3 1-3*** (1+2НЗ+4)"; (1+ЗИ2+4)"

Артериальная гипергензия 5 7,6 10 7,6 13 12,8 15 20,0 1-2»*; 3-4»; (1+2ИЗ+4)*

Признаки рефлюкс-нефропатин 18 27,3 37 28,4 60 58,8 31 41,3 3-4*; (1+2НЗ+4)**

Снижение клиренса креатииина 16 24,3 24 18,3 26 25,5 20 26,7 -

Гиперфильтрацня 1 I.3 10 7,6 8 7,8 8 10,7 1-2*

Анализ характера кристаллурии, выявляемой у детей с ПМР, показал наличие выраженных диспластнческих изменений почек, затрагивающих тубулярный аппарат (Диаграммы 2 и 3). В дебюте заболевания гиперкристаллурия определялась у 37,4-56,1% больных. Степень ее обуславливалась как латерализцией рефлюкса, так и давностью процесса. За время катамнестического наблюдения уцельный вес детей с патологическим уровнем кристаллурии увеличился в 1,5-2 раза в группах 1А и 1Б и в 2,5-3 раза - ПА и НБ.

Диаграмма 2. Характер кристаллурии у детей с пиелонефритом при ПMP в дебюте заболевания (%).

□ Оксалаты ■Ураты □ Фосфаты □Смешанная

|

V 7" РП 1 _

— - ж — Ж -

1А 1Б НА НБ

Диаграмма 3. Характер кристаллурии у детей с пиелонефритом при ПМР в катамнезе (%).

□ Оксалаты ■Ураты В Фосфаты □ Смешанная

1 1 1 1 1 1

WÍ Ч _____ ит им >'

iL дЕ V

)А 1Б НА ПБ

Преобладала смешанная кристаллурия. Изолированные виды кристаллурии чаще выявлялись в периоды обострения и не имели тенденцию к увеличению.

Структурный анализ сопутствующей патологии ОМС показал, что сочетание ПМР и удвоения почек на стороне рефлюкса чаще наблюдается при одностороннем ПМР. Мегауретер значительно чаще сочетается с двусторонним рефлюксом. Также при двустороннем ПМР чаще отмечены различные виды циститов (до 72%), причем с равной частотой наблюдаются катаральный и буллезно-кистозный (23,5-30,7%). Гранулярный цистит у детей раннего возраста наблюдался реже (до 6,1%), чем у более старших пациентов (до18,3%).

Среди больных с ПМР наблюдалась высокая частота сочетания его с НДМП (до 64%) Наиболее часто наблюдался гиперрефлекторный мочевой пузырь Дети с двусторонним ПМР в 2 раза чаще страдали энурезом (29,3%), явлениями инфравезикальной обструкции, дивертикулами мочевого пузыря.

Анализ структуры сопутствующей патологии других органов и систем (таблица № 10) у детей с ПМР показал высокую частоту поражений ЦНС в виде ПЭП (42,4%), а у каждого 5-го - ММД. Отмечены также проявления вегетативной дистонии, преимущественно по смешанному типу и функциональные кардиопатни (от 15,2 до 29,3%) Результаты комплексного обследования больных с ПМР позволили выявить

проявления миелодисплазии, которые в 2 раза чаще наблюдались у детей с двусторонним ПМР (до 24%). Дети с двусторонним ПМР чаще страдали гастродуоденитами. Особенно часто наблюдались ДЖВП по гипомоторному типу и дискинезии толстого кишечника (запоры) (до 25,5%). До 25,8% наблюдаемых детей имели отятщенный аллергоанамнез (чаще смешанные виды аллергии). Дети с наиболее тяжелым течением пиелонефрита страдали хроническими бронхолегочными заболеваниями (5,8%).

Таблица №10

Сопутствующая патология других органов и систем у детей с ПМР

Группы больных 1.1А. (N=«6) 2.Ш. (N=131) 3 ПА. (N=102) 4.ПБ. (N=75) Р*

а % п % п % п %

Поражения ЦНС: пэп 28 42,4 32 24,4 46 45,1 27 36,0 1-2*

ммд 14 21,2 18 13,7 25 24,5 13 17,3 3-4*

судорожный синдром - . 3 2,3 2 2,0 3 4,0 -

неврозы 4 7 V 6 5,9 3 4,0 -

Вегетативные расстройства: ваготониа 4 6,1 16 12,2 7 6,9 10 13.3

смешанна 7 10,6 19 14,6 16 15,7 22 29,3 3-4** (1+2МЗ+4)*

Мислоднсплазия 8 12,1 17 13,0 22 21,6 18 24,0 (1+2ЦЗ+4)*

Патология ЖКТ: г\дуодениты 13 19,7 30 23,3 27 26,5 29 32,7 (1+2НЗМ)*

ЯБ 4 6,1 7 5,3 7 6,9 9 12,0 -

панкреатопатии 5 7,6 14 10,7 7 6,9 8 10,7 -

рефлюксная болезнь 11 16,7 22 16,8 15 14,7 9 12,0 -

ДЖВП 19 28,8 23 17,6 24 23,5 12 16,0 .

запоры 13 19,7 16 12,2 24 23,5 9 12,0 (1+2ИЗ+4)*

Карднопатин 10 15,2 11 м 7 6,9 22 29,3 3-4*' (1+2ИЗ+4)**

Отятщенный аллергоанамнез 17 25,8 26 20,0 16 15,7 10 13,3 (1+2НЗ+4)"

ВЫВОДЫ.

1. Проявления пиелонефрита у детей с ПМР обладают клиническим полиморфизмом, связаны с возрастом, полом ребенка, латерализацией рефлюкса и всегда имеют исход в хронизацию процесса. Наиболее характерны симптомы интоксикации, нарушения микроциркуляции и диспепсические расстройства, гипертермия, абдоминальный болевой синдром и дизурические явления Как правило, в раннем возрасте дебютирует пиелонефрит при двустороннем ПМР. Лабораторные показатели свидетельствуют о рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, тубулоинтерстициальныхх и

метаболических нарушениях. В острый период заболевания бактериурия в 1,5 раз чаще выявляется у детей раннего возраста.

2. В группу риска торпидного течения пиелонефрита входят дети с двусторонним ПМР, дебютировавшим до 3-х летнего возраста, с анемией, артериальной гипертензией и эпизодами макрогематурии в остром периоде.

3 Пиелонефрит у детей с ПМР часто сочетается с другой патологией органов мочевыделительной системы: циститами, нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря, явлениями инфравезикальной обструкции, что способствует более раннему дебюту и хронизации процесса. Характер сопутствующей патологии органов мочевой системы и других внутренних органов (органическая и функциональная патология ЖКТ, вегето-сосудистые дистонии, функциональные кардиопатии) свидетельствует о системных нейровегетативных нарушениях.

4. Для пиелонефрита при ПМР наиболее характерно рецидивирующее течение, однако, с возрастом возрастает доля его латентных форм и частота выявления бактериурии снижается. «Стерильный рефлюкс», также имеет прогредиентное течение. Вне обострения характерным симптомом является микропротеинурия как моносимптом, так и в составе микромочевого синдрома. Нарастание метаболических нарушений в виде гиперкристаллурии смешанного характера ускоряет появление признаков рефлюкс-нефропатии. Дебютирование пиелонефрита в раннем возрасте, латерализация рефлюкса, давность заболевания и выраженность тубулярных нарушений способствуют развитию хронической почечной недостаточности.

5. Пиелонефрит при ПМР у детей является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого важное значение имеют наследственные факторы: это во многом определяет его хроническое течение. Для этих больных характерны отягошенность семейного анамнеза по заболеваниям органов мочевой системы, ЖКТ, обменной патологии, сердечно-сосудистым заболеваниям, болезням, обусловленным системной слабостью соединительной ткани, и признаки нарушения внутриутробного развития в виде отклонения антропометрических показателей при рождении, стигм дизэмбриогенеза и морфофункциональной незрелости

6 Дети с ПМР имеют высокий уровень стигмированности в большей степени признаками соединительнотканной дисплазии В группу риска по тяжелому течению пиелонефрита у детей с ПМР входят дети с уровнем стигмированности выше 5 и группой крови 0(1) Характер фенотипических признаков, связь с группами крови по системе АВО и сопутствующая патология внутренних органов и систем у детей с течением

пиелонефрита при ПМР свидетельствует о наличии врожденного общедиспластического синдрома с генетической компонентой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью профилактики возникновения и ранней диагностики пиелонефрита при ПМР у детей целесообразно адекватно оценивать данные семейного анамнеза и перинатальных факторов, выделяя группы риска нарушений внутриутробного развития. К группе риска по возникновению пиелонефрита при ПМР следует относить: детей с отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям органов мочевой системы;

детей с отягощенным семейным анамнезом соединительнотканной патологией (варикозы и аневризмы сосудов, миопия, опущения внутренних opганов, вегетативные листании); г детей от матерей экстрагенитальной патологией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

детей от повторных беременностей, протекавших с токсикозами особенно второй половины, угрозой прерывания, быстрых или преждевременных родов, родов в ягодичном предлежанни, с маловодием, перенесших асфиксию в родах

2. Клиническая оценка новорожденного и грудного ребенка должна быть направлена на раннее выявление признаков нарушения внутриутробного развития в виде опошлений антропометрических показателей при рождении, стигм дизэмбриогенеза и признаков морфофункциональной незрелости.

В группу риска по развитию пиелонефрита при ПМР относят детей, с дискорелятивными массо-ростовыми показателями при рождении (чаше внутриутробной гипотрофией); V проявлениями ПЭП;

признаками морфофункциональной незрелости (отставание психомоторного развития, функциональные нарушения ЖКТ в виде запоров, неустойчивого стула, частых срыгиваний; затяжная конъюгационная желтуха);

имеющих от 5 стигм дизэмбриогенеза в виде аномалий ушной раковины, аномалии желчного пузыря, костных аномалий н деформаций грудной клетки и позвоночника, аномалии и дисфункции клапанов и хорд сердца, гнпермобильность или дисплазию суставов; У группу крови 0(1).

3. Меры вторичной профилактики в группах риска должны включать:

> оптимизацию питьевого режима, воспитания пищевых привычек (ограничение кристаллогенных продуктов);

> воспитанию навыков своевременного опорожнения мочевого пузыря и кишечника; ^ санацию очагов хронической инфекции;

> контроль анализов мочи и крови, особенно на фоне интеркуррентных заболеваний, контроль АД.

В комплекс контрольных обследований таких детей должны входить методы оценки концентрационной функции почек (проба Зимницкого, в т.ч. свободная для детей раннего возраста) и определение суточной экскреции солей. УЗИ почек и мочевого пузыря нужно проводить не реже 1 раза в год.

4. Выявление признаков хронической интоксикации, отставания в физическом развитии, жалоб на эпизоды повышения температуры, болевой синдром, расстройств мочеиспускания, выявление изменений в анализах мочи, появление анемии свидетельствует об активном течении пиелонефрита и являются показанием к проведению полного клинико-лабораторного обследования, включающего УЗИ почек и мочевого пузыря, цистографию.

Следует помнить, что лишь у 34,0% больных ПМР (у детей раннего возраста до 55,1%) выявляется бактериурия, а примерно у трети больных наблюдается «стерильный» рефлюкс, также имеющий прогредиентное течение.

5. Наблюдение детей с пиелонефритом при ПМР должно проводиться на протяжении всего периода детства.

В группу риска прогрессирующего течения пиелонефрита и рефлюкс-нефропатни относят детей с дебютом пиелонефрита в раннем возрасте, двусторонним рефлюксом и сопутствующими нейрогениыми расстройствами мочевого пузыря, ранним появлением стойкой протеинурии, анемии, эпизодами макрогематурии, склонностью к артериальной гипертензии, метаболическими нарушениями (гиперкристаллурией).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Авдеенко Н.В., Будакова Л.В., Дунаева И.П., Захарова ВА., Иванова Ю. В. Особенности течения пиелонефрита на современном этапе //Тез. 1 Конгр. «Совр. методы диагн. и лечения нефроурологических заб-ний у детей». - Москва. - 1998. - С.75.

2. Ботвиньев O.K., Абрамов К.С., Авдеенко Н.В., Иванова Ю. В. Состояние здоровья детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. //Тез. научно-практ. конф. «Безопасность и здоровье детей и подростков в совр. условиях» - СПб. - 1999. - С.75.

3. Авдеенко Н.В., Будакова Л.В., Дунаева И.П., Захарова В.А., Иванова 10. В. Особенности течения пиелонефрита у детей.//Мат. Российской науч.-практ. конф.: «Акт. вонр. нефрологии: инфекции мочевой системы у детей» - Оренбург. - 2001. - с.242.

4. Иванова Ю. В., Авдеенко Н.В., Будакова Л.В., Дунаева И.П., Ботвиньев O.K. Клинические и генотипические особенности детей с уретерогидронефрозои и гидронефрозом, осложнеными течением пиелонефрита. //Мат.науч.-практ. конф., поев. 55-летию сотруд. ММА им. И. М. Сеченова и здравоохр. Тульской обл. - Тула. - 2002. - СЛ12-113.

5. Иванова Ю. В., Ботвиньев O.K., Дунаева И.П., Шингаров Э.А.. Метаболические нарушения у детей с уретерогидронефрозом и гидронефроэом.\\Вопр. совр. педиатрии -2003 - т. 2, прил. №1: Мат. VIII Конгр. педиатров России - С. 134.

6. Иванова Ю. В. Особенности течения пиелонефрита у детей различного возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. /Мат. IX Конгр. педиатров России: Акт. проблемы педиатрии. Москва, 10-12 февраля 2004г. //Вопр. совр. педиатрии - 2004 - т. 3, прилож. 1-С. 168.

7. Ботвиньев О. К., Ляликова В. Б., Иванова Ю. В., Будакова Л. В., Авдеенко Н. В. Клинические особенности детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. //Сб. науч. работ Юбилейной конф. факультета послевуз. проф. образ, врачей ММА им. И. М. Сеченова, 23-25 июня 2004 г., - Москва. - 2004. - С. 246-253.

8. Будакова Л. В, Авдеенко Н. В., Иванова Ю. В. Хроническая почечная недостаточность. //Сбор, науч.-нракт. статей и тезисов, посвящ. 45-летию Тульской областной детской больницы - Тула. - 2004. - С. 127-135.

ММЛ им. И. М. Сеченов» 1limmicmio а печать 200S г.

Тирпж 100 экзем(ШЯ|к>о

22 АПР 2005 V rf - 2566

Актуальность проблемы. Наиболее распространенным заболеванием в детской нефро-урологической практике является пиелонефрит, частота которого в детской популяции неуклонно растет. Увеличивается удельный вес мало-симптомных и латентных его форм, что требует индивидуальных подходов к диагностике и ведению таких больных.

На сегодняшний день среди причин возникновения и персистирования микробно-воспалительного процесса органов мочевой системы, особенно среди детей раннего возраста, ведущее место, принадлежит пузырно-мочеточниково-му рефлюксу. Основным осложнением ПМР считается рефлюкс-нефропатия (РН), приводящая к равитшо ХПН в молодом возрасте. Особенно тяжелый прогноз у мальчиков и детей с дебютом ПМР до 2-х летнего возраста. Это диктует необходимость более тщательного исследования клинических проявлений данной патологии в зависимости от возраста и изучения особенностей течения пиелонефрита у детей с ПМР в катамнезе и после оперативной коррекции.

Исследована роль генетических факторов в возникновении пиелонефрита и ПМР. В современной литературе приводятся данные об отдельных фено и ге-нотипических особенностях детей, страдающих вторичным пиелонефритом. I

Однако, комплексного изучения клинических, фено- и генотипических признаков детей с ПМР, страдающих вторичным пиелонефритом, не проводилось. Изучение данных особенностей детей с ПМР позволит оценить роль наследстI венных факторов и факторов внешней среды в реализации генетической предрасположенности и пути возможной профилактики, ранней диагностики и замедления прогрессировать почечной недостаточности.

Цель исследования: Изучить клинические, фено- и генотипические особенности детей с пиелонефритом при ПМР и сформировать группы риска по возникновению, хронизации и развитию осложнений. ;

Задачи исследования: 1. Изучить и проанализировать структуру семейной патологии и особенности внутриутробного развития детей с пиелонефритом при ПМР.

2. Изучить особенности клиники, лабораторных и инструментальных данных детей с пиелонефритом при ПМР в зависимости от возраста.

3. Изучить характер распределения фенотипов группы крови по системе АВО и резус фактора у детей с пиелонефритом при ПМР и определить связь между этими маркерами и развитием ПМР, а также прогрессированием пиелонефрита.

4. Выявить характерные малые аномалии развития и признаки соединительнотканной дисплазии у детей, связанные с особенностями течения пиелонефрита при ПМР.

5. Выделить основные группы риска по возникновению и торпидному I течению пиелонефрита у детей с ПМР, сформулировать принципы ранней диагностики и диспансерного наблюдения.

Научная новизна. Проведено комплексное клинико-генетическое исследование детей с ПМР, страдающих вторичным пиелонефритом. Доказано соответствие данной патологии критериям му льт и ф актор и ал ь н ого заболевания с генетической компонентой.

У детей с ПМР и торпидным течением пиелонефрита отмечен наиболее неблагополучный преморбидный фон в виде отягощенного семейного анамнеза (в первую очередь заболеваниями органов мочевой системы и соединительнотканной патологией), патологией анте- и перинатального периода, признаками морфо-функциональной незрелости и перинатальой энцефалопатии. I

Выявлены различия данной группы больных по особенностям клиники и течения микробно-воспалительного процесса в зависимости от возраста дебютирования и латерализации рефлюкса. Дети наблюдались в катамнезе, отмечено увеличение доли латентных форм пиелонефрита с углублением тубулярных нарушений при отсутствии бактериурии и лабораторных показателей активности процесса в группе с двусторонним ПМР и ранним дебютом патологии.

Среди факторов риска прогрессирования пиелонефрита при ПМР были выявлены возраст, пол, наличие сопутствующих аномалий и дисплазий ОМС, очагов хронической инфекции, раннее появление гематурии и АГ в остром периоде, а также степень тубулярных и метаболических нарушений.

Впервые проведена комплексная оценка MAP и признаков СТД у детей с ПМР. Исследование показало преобладание признаков мезенхимальной диспла-зии. Уровень стигмированности большинства детей превышает пороговый. Наиболее распространенными аномалиями были костные деформации (кифо-сколиозы, sp. bifida, грудной клетки), аномалии желчного пузыря и диастаз прямых мышц живота.

Установлено, что группа крови О (1) является фактором риска торпидного течения пиелонефрита при ПМР.

Выявлена связь между антропометрическими показателями детей с ПМР при рождении и возрастом дебютирования пиелонефрита. Среди больных было характерно уменьшение доли детей со средними и увеличена доля детей с низкими и дискорелятивными массо-ростовыми показателями. I

Практическая значимость. Показана необходимость тщательного выявления перинатальных факторов риска возникновения патологии ОМС. Сформированы группы риска возникновения ПМР и прогрессирования пиелонефрита, которые могут учитываться при диагностике, лечении и диспансерном наблюдении.

Проведенное исследование показало необходимость длительного катам-нестического наблюдения за детьми, перенесшими пиелонефрит при ПМР, не зависимо от методов лечения рефлюкса в связи с необходимостью коррекции лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от возраста и функционального состояния МВС.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в клинической практике ДГКБ №9 г. Москвы, Тульской областной детской больницы в учебном процессе на кафедре ФППО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ДГКБ №9 (2003).

Основные положения исследования доложены и обсуждены на VIII (2003) и IX (2004) Конгрессах педиатров России, научно-практической конференции, посвященной 55-летию сотрудничества ММА им. И. М, Сеченова и здравоохранения Тульской обл. (2003), Юбилейной конференции ФППОВ ММА им. И. М, Сеченова (июнь 2004), расширенном заседании кафедры педиатрии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова (2004).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (155 отечественных и 85 иностранных источников), иллюстрирована 29 таблицами, 5 диаграммами, 9

ВЫВОДЫ.

1. Проявления пиелонефрита у детей с ПМР обладают клиническим полиморфизмом, связаны с возрастом, полом ребенка, латерализацией рефлюкса и всегда имеют исход в хронизацию процесса. Наиболее характерны симптомы интоксикации, нарушения микроциркуляции и диспепсические расстройства, гипертермия, абдоминальный болевой синдром и дизурические явления. Как правило, в раннем возрасте дебютирует пиелонефрит при двустороннем ПМР. Лабораторные показатели свидетельствуют о рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, тубулоинтерстициальных и метаболических нарушениях. В острый период заболевания бактериурия в 1,5 раз чаще выявляется у детей раннего возраста.

2. В группу риска торпидного течения пиелонефрита входят дети с двусторонним ПМР, дебютировавшим до 3-х летнего возраста, с анемией, артериальI ной гипертензией и эпизодами макрогематурии в остром периоде.

3. Пиелонефрит у детей с ПМР часто сочетается с другой патологией органов мочевыделительной системы: циститами, нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря, явлениями инфравезикальной обструкции, что способствует более раннему дебюту и хронизации процесса. Характер сопутствующей патологии органов мочевой системы и других внутренних органов (органическая и функциональная патология ЖКТ, вегето-сосудистые дистонии, функциональные кардиопатии) свидетельствует о системных нейровегетативных нарушениях.

4. Для пиелонефрита при ПМР наиболее характерно рецидивирующее течение, однако, с возрастом возрастает доля его латентных форм и частота выявления бактериурии снижается. «Стерильный рефлюкс», также имеет прогредиентное течение. Вне обострения характерным симптомом является микропротеинурия как моносимптом, так и в составе микромочевого синдрома. Нарастание метаболических нарушений в виде гиперкристаллурии смешанного характера ускоряет появление признаков рефлюкс-нефропатии. Дебютирование пиелонефрита в раннем возрасте, латерализация рефлюкса, давность заболевания и выраженность тубулярных нарушений способствуют развитию хронической почечной недостаточности.

5. Пиелонефрит при ПМР у детей является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого важное значение имеют наследственные факторы: это во многом определяет его хроническое течение. Для этих больных характерны отягощенность семейного анамнеза по заболеваниям органов мочевой системы, ЖКТ, обменной патологии, сердечно-сосудистым заболеваниям, болезням, обусловленным системной слабостью соединительной ткани, и признаки нарушения внутриутробного развития в виде отклонения антропометрических показателей при рождении, стигм дизэмбриогенеза и морфофункциональной незрелости.

6. Дети с ПМР имеют высокий уровень стигмированности в большей степени признаками соединительнотканной дисплазии. В группу риска по тяжелому течению пиелонефрита у детей с ПМР входят дети с уровнем стигмированности выше 5 и группой крови 0(1). Характер фенотипических признаков, связь с группами крови по системе АВО и сопутствующая патология внутренних органов и систем у детей с течением пиелонефрита при ПМР свидетельствует о наличии врожденного общедиспластического синдрома с генетической компонентой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью профилактики возникновения и ранней диагностики пиелонефрита при ПМР у детей целесообразно адекватно оценивать данные семейного анамнеза и перинатальных факторов, выделяя группы риска нарушений внутриутробного развития, 1

К группе риска по возникновению пиелонефрита при ПМР следует относить: детей с отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям органов мочевой системы; детей с отягощенным семейным анамнезом соединительнотканной патологией (варикозы и аневризмы сосудов, миопия, опущения внутренних органов, вегетативные дистонии); детей от матерей экстрагенитальной патологией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. детей от повторных беременностей, протекавших с токсикозами особенно второй половины, угрозой прерывания, быстрых или преждевременных родов, родов в ягодичном предлежании, с маловодием, перенесших асфиксию в родах.

2. Клиническая оценка новорожденного и грудного ребенка должна быть направлена на раннее выявление признаков нарушения внутриутробного развития в виде отклонений антропометрических показателей при рождении, стигм дизэмбриогенеза и признаков морфофункциональной незрелости.

В группу риска по развитию пиелонефрита при ПМР относят детей: с дискорелятивными массо-ростовыми показателями при рождении (чаще внутриутробной гипотрофией); проявлениями ПЭП; признаками морфофункциональной незрелости (отставание психомоторного развития, функциональные нарушения ЖКТ в виде запоров, неустойчивого стула, частых срыгиваний; затяжная конъюгационная желтуха); имеющих от 5 стигм дизэмбриогенеза в виде аномалий ушной раковины, аномалий желчного пузыря, костных аномалий и деформаций грудной клетки и позвоночника, аномалии и дисфункции клапанов и хорд сердца, гипермобильность или дисплазию суставов; группу крови 0(1).

3. Меры вторичной профилактики в группах риска должны включать: оптимизацию питьевого режима, воспитания пищевых привычек (ограничение кристаллогенных продуктов); воспитанию навыков своевременного опорожнения мочевого пузыря и кишечника; санацию очагов хронической инфекции; контроль анализов мочи и крови, особенно на фоне интеркуррентных заболеваний, контроль АД.

В комплекс контрольных обследований таких детей должны входить методы оценки концентрационной функции почек (проба Зимницкого, в т.ч. свободная для детей раннего возраста) и определение суточной экскреции солей. УЗИ почек и мочевого пузыря нужно проводить не реже 1 раза в год.

4. Выявление признаков хронической интоксикации, отставания в физическом развитии, жалоб на эпизоды повышения температуры, болевой синдром, расстройств мочеиспускания, выявление изменений в анализах мочи, появление анемии свидетельствует об активном течении пиелонефрита и являются показанием к проведению полного клинико-лабораторного обследования, включающего УЗИ почек и мочевого пузыря, цистографию. Следует помнить, что лишь у 34,0% больных ПМР (у детей раннего возраста до 55,1%) выявляется бактериурия, а примерно у трети больных наблюдается «стерильный» рефлюкс, также имеющий прогредиентное течение. I

5. Наблюдение детей с пиелонефритом при ПМР должно проводиться на протяжении всего периода детства.

В группу риска прогрессирующего течения пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии относят детей с дебютом пиелонефрита. в раннем возрасте, двусторонним рефлюксом и сопутствующими нейрогенными расстройствами мочевого пузыря, ранним появлением стойкой протеинурии, анемии, эпизодами макрогематурии, склонностью к артериальной гипертензии, метаболическими нарушениями (гиперкристаллурией). 1