Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-лабораторные особенности патогенеза ротационного подвывиха атланта у детей

На правах рукописи

СИТКАЛИЕВА Фатима Савитовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА РОТАЦИОННОГО ПОДВЫВИХА АТЛАНТА У ДЕТЕЙ

14.01.15. — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

00553984О

Самара - 2013

005539843

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Тарасов Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

Повелихин Александр Кузьмич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии, профессор кафедры;

Решетников Андрей Николаевич, доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, профессор кафедры.

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зашита диссертации состоится 2013 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета .

доктор медицинских наук, профессор 4 Л Е.А. Корымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Ротационный подвывих атланта - патологическое состояние, возникающее преимущественно у детей и проявляющееся неправильным положением головы в виде остро возникшей кривошеи с ограничением движений в шейном отделе позвоночника без предшествующей адекватной травмы, рентгенологически выражающееся дисконгруэнтностью суставных поверхностей между первым и вторым шейными позвонками.

Несмотря на то, что данное состояние изучается травматологами-ортопедами с начала XX в., эту проблему нельзя считать решенной (Мозгунов А.В., 2004; Ветрилэ С.Т., Колесов С.В., 2007; Боев Н.А., Кутовая А.В., 2008; Губин А.В., 2010; Яровой В.К., 2013; Nathaniel Т., Charles В., George L., 2000).

До настоящего времени отношение к ротационному подвывиху атланта остается неоднозначным: от представления о нем, как о состоянии с хорошим долгосрочным прогнозом, до патологии, сопряженной с повышенным риском возникновения редких, но серьезных осложнений. К этим осложнениям относятся миофасциальный болевой синдром, дистрофия межпозвоночных дисков, нарушение целостности оболочек спинного мозга и сколиотическая деформация позвоночника (Лиев А.А., Скоробогач М.И., 2009; Литовченко Т.А., Григо-рук М.А., 2010; Ульрих Э.В., Губин А.В., 2011). Последняя рассматривается данными авторами как сложная компенсаторно-адаптивная реакция всей по-звоночно-кинематической цепи в ответ на ротационный подвывих атланта. Причину возникновения подобных осложнений и рецидивов многие авторы видят в дисплазии краниовертебральной области (Мицкевич В.А., 2004; Ветрилэ С.Т., Колесов С.В., 2007; Гажеева С.М., Краснояров Г.А., 2012; Мальдова М.А., Корюков А.А. 2013).

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) часто

ассоциируется с расстройством гомеостаза на тканевом и органном уровнях в

основном за счет изменения состояния и взаимосвязей регуляторных систем,

влияющих на звенья физиологических и патологических процессов (Попов

з

И.В., 2007; Ягода A.B., Гладких H.H., 2007; Кадурина Т.Н., Аббакумова Л.Н., 2010). Важной составляющей органных дисфункций при дисплазии является нарушенный синтез коллагена. Возникающий при метаболизме коллагена иммунный ответ в виде циркулирующих аутоантител — в целом физиологический процесс элиминации продуктов жизнедеятельности соединительнотканных структур - может характеризовать уровень активности иммунной системы, ее снижение или формирование аутоиммунных феноменов, косвенно указывая на вовлеченность в патологический процесс отдельных типов коллагена (Калаева Г.Ю., Хохлова О.И., 2012; Тюрин A.B. с соавт., 2013; Salo A.M. et al., 2009).

Наиболее распространен в тканях человека коллаген I типа. В капсуле суставов коллагены представлены главным образом коллагеном I типа, в синовиальной оболочке — I и III типов. До 90% коллагена гиалиновых хрящей составляют коллагены II типа (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009).

Изучение клинико-лабораторных особенностей патогенеза ротационного подвывиха атланта у детей с учетом роли аутоантител к коллагену I и II типов представляет несомненный теоретический и практический интерес так как, с одной стороны, позволит уточнить некоторые механизмы развития данной патологии, а с другой, обогатит арсенал практических врачей новыми диагностическими критериями. Изучение этих показателей также может быть использовано для стратификации риска дисплазии краниовертебральной области, совершенствования тактики ведения данной категории пациентов.

Цель исследования

Прогнозирование риска и профилактика рецидива ротационного подвывиха атланта у детей за счет клинико-лабораторной диагностики дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования

1. Определить у детей с ротационным подвывихом атланта уровень аутоантител к коллагенам I и II типов в сыворотке крови.

2. Установить взаимосвязь внешних клинических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с ротационным подвыви-

4

хом атланта с уровнем аутоантител к коллагену I и II типов и определить их прогностическое значение.

3. Изучить частоту сочетания дисплазии краниовертебральной области с ротационным подвывихом атланта у детей в сопоставлении с уровнем аутоантител к коллагену I и II типа в сыворотке крови.

4. Определить зависимость развития рецидива ротационного подвывиха атланта у детей от степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани и уровня аутоантител к коллагену I и II типов.

5. Обосновать возможности профилактики рецидива ротационного подвывиха атланта у детей.

Научная новизна работы

У пациентов с клиникой ротационного подвывиха первого шейного позвонка установлены изменения сывороточного уровня аутоантител к коллагенам с учетом их типоспецифической принадлежности.

При ротационном подвывихе атланта выявлена повышенная продукция аутоантител к коллагенам I и II типа. При сочетании ротационного подвывиха атланта с выраженной суставной гипермобилыюстью, локомоторными диспла-стикозависимыми нарушениями, аномалиями развития шейного отдела позвоночника, множественными челюстно-лицевыми дисморфиями и сердечными микроаномалиями установлены максимальные количественные нарушения аутоантител к коллагенам.

Установлены особенности сывороточного содержания аутоантител к коллагенам в зависимости от клинических проявлений вегетативной дисфункции, у пациентов с ротационным подвывихом атланта на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани и в случаях ассоциированной с ротационным подвывихом атланта хронической инфекционной патологией носоглотки.

Введены дополнительные критерии диагностики ротационного подвывиха атланта.

Впервые предложен новый оригинальный «Способ прогнозирования ротационного подвывиха атланта у детей» (приоритетная справка по заявке на Патент РФ №2013129159 (043499) от 25.06.13 г.).

Доказана возможность прогнозирования риска рецидива ротационного подвывиха атланта у детей на основании клинико-лабораторной диагностики дисплазии соединительной ткани.

Практическая значимость работы У пациентов с клиникой ротационного подвывиха первого шейного позвонка повышенный уровень аутоантител к коллагену может быть использован в качестве критерия дифференциальной диагностики.

Сочетание у детей с ротационным подвывихом атланта хронической инфекционной патологии уха, горла и носа и повышенного уровня аутоантител к коллагенам I и II типов может быть использовано для оценки риска ассоциированной патологии в виде очагов хронической инфекции и служить основанием для их активного поиска и последующей санации.

Существование зависимости между клинико-инструментальными характеристиками недифференцированной соединительнотканной дисплазии у больных с ротационным подвывихом атланта (гипермобильность суставов, локомоторные диспластикозависимые нарушения, множественные челюстно-лицевые дисморфии, аномалии развития шейного отдела позвоночника) и уровнем аутоантител к коллагенам I и II типов позволяет выделить больных с нарушениями в системе аутоиммунитета, а также прогнозировать риск рецидива заболевания.

Внедрение результатов работы Выводы и рекомендации внедрены в работу травматологического отделения и отделения сочетанной травмы ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. H.H. Силищевой» и ГБУЗ АО «Детская городская поликлиника №5» г. Астрахани. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации для публикаций результатов кандидатских и докторских диссертаций. Получена приоритетная справка по заявке на Патент РФ «Способ прогнозирования ротационного подвывиха атланта у детей» № 2013129159 (043499) от 25.06.13 г., положительное решение формальной экспертизы от 15.09.13 г.

Апробация результатов исследования Основные материалы исследования доложены на заседаниях областного научно-медицинского общества травматологов-ортопедов Астраханской области (Астрахань, 2010-2012 гг.); на 87, 88-й итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2010-2011 гг.); на Седьмом международном дистанционном конгрессе «ИЧТЕЯЗРШЕ - 2010» (Санкт-Петербург, 2010 г.); на XVIII научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2010 г.); на Международной научной конференции «Инновационные технологии в управлении, образовании и промышленности» АСТИНТЕХ-2010 (Астрахань, 2010 г.); на VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011 г.); на XVI Съезде ортопедов-травматологов Украины (Харьков, 2013 г.).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 123 страницах (из них текста 104 страницы) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 177 работ, из них 97 отечественных и 80 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 21 таблицей.

Положения, выносимые на защиту 1. В развитии ротационного подвывиха атланта ведущая роль принадлежит

нарушению развития соединительной ткани.

7

2. У пациентов с ротационным подвывихом атланта повышен уровень ау-тоантител к коллагену I и II типа.

3. Нарушение аутоиммунитета к коллагену I и II типа выражено при наличии внешних стигм дисэмбриогенеза, аномалий развития шейного отдела позвоночника.

4. Определение у детей с ротационным подвывихом атланта уровня ауто-антител к коллагенам I и II типа позволяет прогнозировать рецидив заболевания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Обследовано 50 пациентов (36 мальчиков, 14 девочек) в возрасте от 3 до 15 лет с клиникой ротационного подвывиха атланта (РПА), находившихся на стационарном лечении в клинике травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. H.H. Силищевой».

С рецидивом ротационного подвывиха атланта госпитализированы в клинику 6 из 50 пациентов. Причем, данная патология повторно возникала при одинаковых обстоятельствах, при незначительном травмирующем воздействии, либо при его отсутствии с интервалом от 1 до 6 месяцев.

Основными жалобами были боли в шейном отделе позвоночника, особенно выраженные на уровне краниовертебрального перехода; возникновение при незначительном травмирующем воздействии, а часто и без него, вынужденного положения головы, кривошеи; резкие боли и ограничение движений в шее. В качестве травмирующего воздействия большинство пациентов отмечали толчок в спину во время игры, кувырок, резкий поворот головы.

Анализ анамнестических данных показал наличие вегетососудистой дис-тонии у 14 (28%) человек, у 9 больных (18%) была миопия. Хронические заболевания уха, горла и носа имели место у 18 (36%) детей. Нами отмечено статистически значимое отличие пациентов с недифференцированной дисплазией

8

соединительной ткани, ассоциированной с хронической инфекционной патологией носоглотки, от недифференцированной дисплазии соединительной ткани без соответствующей патологии по числу внешних стигм дисэмбриогенеза (3,7±0,3 и 4,7±0,1, р<0,05).

Из инструментальных методов исследования всем пациентам выполняли рентгенографию на аппарате «PHILIPS» («Philips Medical Systems») в трансоральной проекции (через открытый рот) и в боковой проекции. Рентгенологическое исследование в передне-задней проекции С1 позвонка по стандартной технике (в положении лежа) проводили лишь в тех случаях, когда дети с клиникой ротационного подвывиха атланта могли придать голове положение нулевой ротации (фронтальная плоскость головы совпадает с фронтальной плоскостью туловища).

В большинстве случаях, когда больные не могли придать голове положение нулевой ротации, исследование выполняли в двух вариантах. В первом варианте исследование проводили в передне-задней проекции С1 позвонка (рентгеновский луч направлен перпендикулярно фронтальной плоскости головы) в положении пациента стоя с максимально возможным разворотом туловища таким образом, чтобы фронтальная плоскость головы проецировалась в плоскость рентгенологического исследования. Во втором варианте исследование проводили в положении больного лежа на спине в передне-задней проекции аксиса (направление рентгеновских лучей перпендикулярно фронтальной плоскости туловища).

Рентгенологическая картина при ротационном подвывихе атланта включала триаду признаков: асимметрия положения зубовидного отростка относительно боковых масс атланта; разная ширина боковых атланто-аксиальных суставов; несовпадение их суставных поверхностей (рис. 1, 2).

Проводилась компьютерная томография краниовертебральной области на мультиспиральном компьютерном томографе «TOSHIBA» («Toshiba Medical Systems», Япония) (рис. 3).

Всем пациентам проводилась оценка физического развития с использованием стандартных таблиц перцентильных величин массы при различной длине тела. У 22% обследованных показатели были в пределах 25-75 центилей (гармоничное развитие), у 78% - в пределах крайних значений, что свидетельствует о дисгармоничности.

Рис. 1. Рентгенограмма С1-С2 через открытый рот больного Л., 10 лет, в трансоральной проекции

Рис. 2. Рентгенограмма шейного отдела больного Л., 10 лет, в боковой проекции

Рис. 3. Компьютерная томограмма шейного отдела больной М., 12 лет.

Наличие внешних диспластических признаков у всех пациентов с ротационным подвывихом атланта позволило определить недифференцированную дисплазию соединительной ткани. С высокой частотой встречались следующие маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани: черепно-лицевые дисморфии - «голубые» склеры (37,9%), тонкие губы (35,6%), «торчащие» уши (33,3%), готическое небо (27,5%); повышенная растяжимость кожи (13,8%), нарушение осанки (14,9%), крыловидные лопатки (12,6%), сколиоз (9,1%), синдром гипермобильности суставов (33,3%), продольное плоскостопие (13,7%), поперечное плоскостопие (14,9%). Уровень внешней стигматизации положительно коррелировал с числом сердечных микроаномалий (г=+0,30, р<0,05). При этом в группах пациентов с различными вариантами малых аномалий развития сердца не было выявлено различий в качественной характеристике внешних фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Контрольную группу составили 17 практически здоровых детей (8 девочек и 9 мальчиков) в возрасте от 3 до 13 лет (средний возраст - 7,4±0,01 лет) без внешних признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани и отсутствием отягощенного анамнеза по сердечно-сосудистым, неврологическим заболеваниям, заболеваниям дыхательной, желудочно-кишечной, кроветворной систем, аллергии.

Группу сравнения составили 20 детей, проходивших очередной профилактический осмотр в городской поликлинике №5 г. Астрахани, у которых наличие внешних диспластических признаков позволило определить недифференцированную дисплазию соединительной ткани (Айзман Р.И, Ширшова В.М., 2002). При этом отклонений со стороны опорно-двигательной системы у них выявлено не было.

Структура и частота дисморфогенетических признаков, выявленных при внешнем осмотре пациентов с ротационным подвывихом атланта, в группе сравнения и в контрольной группе, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Частота внешних стигм дисморфогенеза

Признак, его локализация Пациенты с РПА Кої пральная группа Группа сравнения

% % %

Черепно-лицевой дисморфизм.гі=0,б, г2=0,9

прогнатия 4,6 1,1 1,1

прогения 1,1 0 0

«ямка» на подбородке 8,1 0 2,3

низкая граница роста волос на затылке 3,4 0 0

гетерохромия радужки 3,4 1,1 4,6

«голубые» склеры 37,9 2,3 11,5

гипертелоризм 4,6 0 0

эпикант 6,7 0 0

высокое нёбо 8,1 3,4 2,3

готическое нёбо 27,5 0 5,7

«тонкие» губы 35,6 8,1 11,5

«торчащие» (оттопыренные) уши 33,3 1,1 4,6

гипоплазия мочки 2,3 0 0

«зубчики» на свободном крае завитка 1,1 0 0

Кожа:

повышенная растяжимость 13,8 0 8,1

лентиго 1,1 0 0

Спина, грудная клетка: г,=0,6, г2=0,7

нарушение осанки 14,9 0 12,6

сколиоз 9Д 0 0

крыловидные лопатки 12,6 0 3,4

гиперлордоз поясничного отдела позвоночника 5,7 0 3,4

воронкообразная деформация грудной клетки 1,1 0 0

Верхние и нижние конечности: г¡=-0,2, г2-0,8

положительный признак запястья 20,6 0 5,7

положительный признак I пальца кисти 14,9 2,3 11,5

гиперэкстензия дистальных фаланг пальцев кисти 17,2 0 2,3

продольное плоскостопие 13,7 0 4,6

поперечное плоскостопие 14,9 0 1,1

II палец стопы длиннее I пальца стопы 3,4 0 0

Синдром гипермобильности суставов 33,3 0 16,1

Примечание: РПА - ротационный подвывих атланта;

Г] - корреляция пациентов с РПА и пациентов контрольной группы,

Г2 — корреляция пациентов с РПА и пациентов группы сравнения.

Концентрации аутоантител к коллагенам I и II типов в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа в соответствие с прилагаемыми инструкциями («Имтек», Россия). Количественное определение аутоан-

тител к коллагенам производили с помощью калибровочной кривой, выстраиваемой на основе различных концентраций положительного контроля и с учетом разведения исследуемых образцов (Буйлова Т.В. и соавт., 2003).

Все математико-статистические вычисления произведены в среде «Microsoft Excel 2007» с использованием пакета статистического анализа данных. Для систематизации первичных данных были применены статистические методы сводки и группировки. В ходе анализа полученных данных применялись абсолютные и относительные величины.

В целях нахождения параметров, представляющих в обобщенном виде распределение рассматриваемой статистической совокупности, были использованы методы описательной статистики: средние величины (среднее арифметическое, среднее квадратическое), показатели разброса (среднеквадратическое отклонение, коэффициент вариации). Определялись стандартная ошибка среднего, предельная ошибка выборочной средней, уровень значимости. С использованием коэффициента корреляции выявлена степень зависимости между анализируемыми величинами, в частности теснота связи, ее направление и оценка репрезентативности статистических оценок взаимосвязей. Выполнялась статистическая проверка выдвинутых гипотез с использованием критерия согласия Пирсона (X2) (Зайцев В.М. с соавт., 2006; Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2012; Petrie A., Sabin К., 2003).

Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более (р<0,05), что соответствует требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В норме плазменная концентрация аутоантител к коллагену I типа составляет 1,25±0,02 мкг/мл, аутоантител к коллагену II типа - 0,68±0,04 мкг/мл. Повышенный уровень аутоантител к коллагену I типа был выявлен у 47 (94%, р=0,001) пациентов с ротационным подвывихом атланта, II типа - у 42 (84%,

р=0,001). Плазменная концентрация аутоантител к коллагену I типа ниже кон-

13

трольных значений регистрировалась в 2 (4%, р<0,05) случаях, II типа — в 6 (12%, р<0,05) наблюдениях при ротационном подвывихе атланта.

Средние значения полученных показателей аутоантител к коллагенам изучаемых типов у детей с ротационным подвывихом атланта, здоровых детей и детей с верифицированной дисплазией соединительной ткани представлены в табл. 2.

Установлено, что уровень аутоантител к коллагенам I, II типов в крови был повышен у пациентов с ротационным подвывихом атланта и у детей с верифицированной недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Следует отметить, что повышение уровня аутоантител к коллагенам при ротационном подвывихе атланта в среднем не превышало 1,6 раза.

Таблица 2

Аутоантитела к коллагену у пациентов с РПА, здоровых и детей с недифферен-

цированной дисплазией соединительной ткани (X + Д^)

Группы обследованных Показатель аутоантител к коллагену, мкг/мл

I типа II типа

Пациенты с РПА (п=50) 1,98±0,03*# 0,92±0,01*#

Контроль, здоровые (п=17) 1,25±0,02 0,68±0,04

Группа сравнения, пациенты с НДСТ (п=20) 1,51±0,03 0,72±0,04

Примечание:

* - достоверное различие (р<0,05) при сравнении с контролем;

# - достоверное различие (р<0,05) при сравнении с группой сравнения.

Корреляционный анализ между показателями аутоантител к коллагенам I, II типов и количеством внешних стигм дисморфогенеза у детей с ротационным подвывихом атланта показал сильную прямую зависимость (г1=+0,9, г2=+0,7, р>0,05). Выявлено повышение концентрации аутоантител к коллагенам I, II типов у детей с клиникой ротационного подвывиха атланта в сочетании с деформациями позвоночника (1,98±0,02 и 0,94±0,03 мкг/мл соответственно), различными видами плоскостопия (1,97±0,04 и 0,89±0,01 мкг/мл соответственно) и синдромом гипермобильности суставов (1,85±0,02 и 0,87±0,03 мкг/мл соответственно) в сравнении с группами детей без указанных диспластикозависимых деформаций. В сравниваемых группах максимальные значения аутоантител к

коллагену I типа регистрировались при наличии деформаций позвоночника.

14

Установлены более высокие концентрации уровня аутоантител к коллагену I типа у детей с рецидивом ротационного подвывиха атланта (2,10±0,02 мкг/мл) по сравнению с пациентами, обратившимися в стационар первично (р<0,05). Существенных различий в содержании аутоантител к коллагену II типа в указанных группах не наблюдалось. Причем, уровень внешней стигматизации у больных с повторным ротационным подвывихом атланта в анамнезе соответствовал группе детей без рецидивов (р>0,05).

Для определения синдрома гипермобилыюсти суставов пользовались системой Beighton. Она представляет собой девятибалльную шкалу, оценивающую способность обследуемого выполнить пять движений (табл. 3).

Таблица 3

Критерии Ве^Шп для определения синдрома гипермобильности суставов у детей

Признак Выполнение (в баллах)

нет да

Пассивное прижатие I пальца кисти к внутренней стороне предплечья 0 1

Пассивное разгибание V кисти более 90° 0 1

Переразгибание в локтевом суставе более 10° 0 1

Переразгибание в коленном суставе более 10° 0 1

Передний наклон туловища с касанием ладонями пола при прямых ногах 0 1

Вне зависимости от выраженности суставной гипермобильности определялись высокие уровни аутоантител к коллагену I типа с максимальными значениями при выраженном синдроме гипермобильности суставов. У пациентов с выраженным синдромом гипермобильности суставов (5-8 баллов по шкале Ве1§Ь1оп) также определялись увеличенные показатели аутоантител и к коллагену II типа как по сравнению с контрольной группой, так и по сравнению с легким синдромом гипермобильности суставов (4 балла по шкале Beighton) (рис.4).

Сравнительный анализ уровня изучаемых аутоантител при различной выраженности синдрома гипермобильности суставов с учетом пола выявил наиболее высокие концентрации аутоантител к коллагенам I и II типов у девочек с выраженной гипермобильностью по сравнению с мальчиками (табл. 4).

Контроль

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани

Ротационный подвывих атланта +легкий синдром гипермобильности суставов

0,68

і | ...... 0,72 Зї® 1,23

і 1 0,9 іШШЯШШШШШР

І

Ротационный подвывих атланта + выраженный

синдром гипермобильности суставов 2

0,5 1 1,5 2

Уровень аутоантител к коллагену, мкг/мл

< II тип коллагена я I тип коллагена

Рис. 4. Уровень аутоантител к коллагенам при различной выраженности суставной гипермобильности (р<0,05).

Таблица 4

Аутоантитела к коллагену у пациентов с различной степенью синдрома _гипермобильности суставов с учетом пола (X + 5^)_

Группы обследованных Уровень аутоантител к коллагену, мкг/мл

I типа II типа

С легким синдромом гипермобильности суставов Мальчики (п=2) Девочки (п=4) 1,68±0,03 1,70±0,01 0,71±0,02 0,79±0,02

С выраженным синдромом гипермобильности суставов Мальчики (п=5) Девочки (п=6) 1,89±0,02 2,04±0,01* 0,78±0,01 1,01±0,02*

Примечание: * - достоверное различие (р<0,05) при сравнении с мальчиками данной группы.

Установлены более высокие значения аутоантител к коллагену I, II типов в группах детей с ротационным подвывихом атланта в сочетании с аплазией, гипоплазией зубовидного отростка II шейного позвонка, гипоплазией I шейного позвонка, аномалией Киммерли (рис. 5,6). Характерно, что при наличии аплазии и гипоплазии зубовидного отростка II шейного позвонка содержание аутоантител к коллагенам I и II типов было выше не только в сравнении с контрольными значениями, но и в сопоставлении с другими вариантами аномалий развития шейного отдела позвоночника (р<0,05).

Аутоиммунитет к различным коллагенам у пациентов с ротационным подвывихом атланта и хронической инфекционной патологией носоглотки имел более слабую выраженность, чем в случаях ротационного подвывиха атланта при отсутствии сопутствующей патологии. Наиболее выражена данная тенденция для содержания аутоантител к коллагену I типа (1,54±0,03 мкг/мл).

Рис. 5. Уровень аутоантител к коллагену I типа при различных вариантах аномалий шейного отдела позвоночника (р<0,05) при сравнении с контролем.

W Т

3 ...........::::,:....................-ртЦ— f I ..................................................................

I ч 1 f ; I ; III I:

4 я

щ к U ~.............

Ь Я га = и га л 'S

В | 2 ™ - Ч g £ | S

g II ™ i ; S г !§•

н £ s 5 = ä SS

< ^ s § » г .1 —

< S < I о 3

С о i =3

В i I

Рис. 6. Уровень аутоантител к коллагену II типа при различных аномалиях шейного отдела позвоночника (р<0,05) при сравнении с контролем.

Имеет значение возможность по внешним и клиническим признакам ротационного подвывиха атланта определить или предположить степень выраженности нарушений аутоиммунитета к коллагену, диагностика которых требует

проведения специальных лабораторных исследований.

Были сформированы две группы: 1-я (42 пациента) - с одновременным выявлением повышенных сывороточных концентраций аутоантител к коллагенам двух типов и 2-я (16 пациентов) — с повышенным уровнем аутоатител либо к коллагенам I, либо II типа. У пациентов с ротационным подвывихом атланта выявлена прямая корреляция между уровнем аутоантител к коллагенам I, II типов и выраженностью признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, как то - синдрома гипермобильности суставов, множественных челюстно-лицевых дисморфий, аномалий развития шейного отдела позвоночника, диспластикозависимых локомоторных изменений (табл. 5).

Таблица 5

Внешние и клинические диспластические особенности у пациентов с ротационным подвывихом атланта с различной выраженностью _аутоиммунитета к коллагену I и II типа_

Признак 1-я группа 2-я группа 7? Р

Синдром гипермобильности суставов: - легкий - выраженный 3(7,1%) 10 (23,8%) 3 (37,5%) 1 (12,5%) 3,611 3,611 <0,05 <0,05

Черепно-лицевые дисморфии: - 1-2 - 3 и более 7(16,7%) 34 (80,9%) 6 (75%) 1 (12,5%) 14,265 14,265 <0,001 <0,001

Дисплазии опорно-двигательного аппарата: - 1 -2-3 26 (61,9%) 12 (28,5%) 1(12,5%) 3 (37,5%) 2,972 2,972 0,05 0,05

Аномалии развития шейного отдела позвоночника: - 1 -2-3 8 (19,0%) 3 (7,1%) 0 2 (25%) 3,782 3,782 <0,05 <0,05

Следовательно, при наличии одного из фенотипических признаков НДСТ, а именно «голубых» склер, тонких губ, «торчащих» ушей, готического нёба, повышенной растяжимости кожи и синдрома гипермобильности суставов, в сочетании с каким-либо поражением опорно-двигательного аппарата в виде нарушения осанки, крыловидных лопаток, деформации грудной клетки, сколиоза, продольного или поперечного плоскостопия, при повышении в сыворотке крови концентрации аутоантител к коллагену I типа более 1,22 мкг/мл, а аутоантител к коллагену II типа более 0,69 мкг/мл прогнозируется высокий риск возникновения ротационного подвывиха атланта.

С целью профилактики рецидивов ротационного подвывиха атланта и минимизации риска возникновения данной патологии у детей с верифицированной дисплазией соединительной ткани мы рекомендуем проводить комплекс лечебно-профилактических мероприятий: сбалансированное питание (пища, богатая животным белком, клетчаткой, кальцием, магнием, витаминами С, Д, РР, гр. В); охранительный режим (избегать видов спорта, сопровождающихся риском травматизации шейного отдела позвоночника); аэробный режим (гимнастика на свежем воздухе, бег или езда на велосипеде); физиолечение (тонизирующий массаж воротниковой зоны, электромиостимуляция задней группы мышц шеи), лечебная гимнастика для шейного отдела позвоночника; комплекс коллагенстимулирующей медикаментозной терапии 1 раз в 3 месяца на протяжении 1 года.

Данный комплекс лечебно-профилактических мероприятий после вправления ротационного подвывиха атланта, стационарного лечения и соблюдения ортопедического режима (иммобилизация воротником Шанца в течение 3 недель) проведен 22 детям. Сроки наблюдения за ними составили от 1 года до 2-х лет. Случаев повторного развития ротационного подвывиха атланта в данной группе выявлено не было.

Для детальной объективизации результатов профилактики развития рецидивов нами были применены методы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000). Эффективность метода рассчитывали с помощью таблицы сопряженности, включающей возможную эффективность лечения.

Частота неблагоприятных исходов в виде развития рецидива ротационного подвывиха атланта (ЧНИ) равна 0,12 у детей, которым не проводилось профилактическое лечение, тогда как у детей получавших рекомендованный комплекс лечебных мероприятий этот показатель был равен 0. Снижение абсолютного риска (САР) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между сравниваемыми группами:

САР = \ЧНИ1 - ЧНИП\ х 100% = |- 0,12| х 100% = 12,0%

Снижение относительного риска (СОР) - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в сравниваемых группах:

\ЧНИ1 — ЧНША х 100% |0-0,121x100%

СОР = ^---= I--= 100%

ЧНИ11 0,12

где ЧНИ I - частота неблагоприятных исходов группе детей, получавших профилактическое лечение, ЧНИ II - частота неблагоприятных исходов в группе детей без профилактического лечения.

Таким образом, с целью профилактики рецидивов ротационного подвывиха атланта и минимизации риска возникновения данной патологии у детей с верифицированной дисплазией соединительной ткани обосновано применение предложенного комплекса лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. При ротационном подвывихе атланта на фоне верифицированной недифференцированной дисплазии соединительной ткани установлено повышение уровней аутоантител к коллагену I и II типов у 94% и 84% детей соответственно (р=0,001), свидетельствующее о важной роли состояния аутоиммунитета к коллагену в патогенезе данной патологии.

2. Для ротационного подвывиха атланта у детей со сколиотической деформацией позвоночника, нарушениями осанки, синдромом гипермобильности суставов, аномалиями развития шейного отдела позвоночника, множественными челюстно-лицевыми дисморфиями характерно одновременное повышение сывороточных уровней аутоантител к коллагенам 1-П типов не менее чем в 1,6 раза (р<0,05). Имеется корреляция между уровнем стигмации и показателями аутоантител к коллагенам I и II типов (г1=+0,9, г2=+0,7, р<0,05).

3. Для пациентов с ротационным подвывихом атланта в сочетании с аплазией, гипоплазией зубовидного отростка II шейного позвонка, гипоплазией I шейного позвонка, аномалией Киммерли характерно повышение концентрации аутоантител к коллагену I и II типов на 76,5% и 73,4% соответственно по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05). При прочих равных условиях хроническая инфекционная патология уха, горла и носа сопровождается наибольшим изменением уровня аутоантител к коллагену I типа, тогда как уровень аутоан-

20

тител к коллагену II типа изменяется в меньшей степени (1,54±0,03 мкг/мл и 0,86±0,02 мкг/мл соответственно).

4. У детей с рецидивом ротационного подвывиха атланта на фоне диспла-зии краниовертебральной области установлены более высокие концентрации сывороточных аутоантител к коллагену I типа по сравнению с пациентами, обратившимися в стационар первично (2,10±0,02 мкг/мл, р<0,05). У детей с ротационным подвывихом атланта, имеющих признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, при уровне аутоантител к коллагену I типа 2,01±0,02 мкг/мл и более прогнозируется развитие рецидива заболевания. При сочетании данных условий с хронической инфекционной патологией носоглотки данный риск рецидива возникает при меньшем уровне аутоантител — 1,54±0,03мкг/мл.

5. Результаты применения разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий при ротационном подвывихе атланта у детей, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют о его высокой эффективности. Случаев повторного развития подвывиха атланта у детей с верифицированной недифференцированной дисплазией соединительной ткани не отмечено (снижение относительного риска 100%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предварительной оценки выраженных нарушений продукции аутоантител к коллагенам у пациентов с ротационным подвывихом атланта следует использовать комплекс клинико-инструментальных показателей, включающий выявление: выраженной гипермобильности суставов, множественных челюст-но-лицевых дисморфий, локомоторных диспластикозависимых поражений, аномалий развития шейного отдела позвоночника.

2. У детей с клиникой ротационного подвывиха атланта для оценки состояния иммунной системы необходимо определять содержание сывороточных аутоантител к коллагенам I и II типов.

3. У детей, имеющих несколько признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани при уровне аутоантител к коллагену II типа в

21

пределах нормы нужно стратифицировать риск развития ассоциированной патологии, активно выявлять и санировать очаги хронической инфекции.

4. С целью профилактики возможных рецидивов ротационного подвывиха атланта можно рекомендовать комплекс лечебных мероприятий, включающих сбалансированное питание, лечебную физкультуру, массаж, электромиостимуляцию мышц воротниковой зоны и коллагенстимулирующую терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ситкалиева Ф.С. Диагностика и лечение ротационного подвывиха атланта / Ф.С. Ситкалиева // Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск: Материалы Пироговской студенческой научной конференции. - Москва, 2009. - №3 - С. 11.

2. Ситкалиева Ф.С. Вопросы диагностики и лечения ротационного подвывиха атланта у детей / Ф.С. Ситкалиева // Материалы 90-й итоговой студенческой научной конференции. - Астрахань, 2009. - С. 103-104.

3. Тарасов А.Н. Диагностика и лечение ротационного подвывиха атланта / А.Н. Тарасов, Э.Э Арустамян, Ф.С. Ситкалиева // Развитие вертебрологии на современном этапе. Материалы Республиканской научно-практической конференции. - Минск, 2009. - С. 74-77.

4. Ситкалиева Ф.С. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани и нарушения метаболизма коллагена в возникновении ротационного подвывиха атланта / Ф.С. Ситкалиева // Bulletin of the International Scientific Surgical Association, 2010, - Vol. 5, - № 2-3. http://www.surgeryserver. com/article.php?j=44.

5. Ситкалиева Ф.С. Ротационный подвывих атланта у детей как проявление дисплазии соединительной ткани / Ф.С. Ситкалиева // Актуальные вопросы медицинской науки. Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. - Ярославль, 2010. - С. 291.

6. Ситкалиева Ф.С. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у детей с ротационным подвывихом атланта / Ф.С. Ситкалиева, Л.Г. Тарасова, А.Н. Тарасов // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов. Т. II. - Саратов: Научная книга, 2010. - С. 965.

7. Ситкалиева Ф.С. Причины возникновения ротационного подвывиха атланта / Ф.С. Ситкалиева, А.Н. Тарасов // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань, 2010. - Т. 41 (LXV). - С. 195.

8. Тарасова Л.Г. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у детей с риском заболевания туберкулезом / Л.Г. Тарасова, Е.Н. Стрельцова, Ф.С. Ситкалиева // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2010. - С. 130-131.

9. Ситкалиева Ф.С. Диагностика дисплазии соединительной ткани у детей / Ф.С. Ситкалиева, А.Н. Тарасов // Инновационные технологии в управлении,

образовании, промышленности АСТИНТЕХ 2010. Материалы Международной научной конференции. - Астрахань: Астраханский университет, 2010. - Т.З. - С. 146-147.

10. Ситкалиева Ф.С. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и нарушения метаболизма коллагена при патологии шейного отдела позвоночника у детей / Ф.С. Ситкалиева, А.Н. Тарасов // Актуальные проблемы педиатрии. Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием. - Москва, 2010. - С. 808.

11. Тарасова Л.Г. Дисплазия соединительной ткани у детей с риском заболевания туберкулезом / Л.Г. Тарасова, E.H. Стрельцова, Ф.С. Ситкалиева // Российский вестник перииатологии и педиатрии. - Москва, 2011. -№ 1. - Т. 56. -С. 23-26.

12. Тарасова Л.Г. Признаки недифференцированной днсплазии соединительной ткани у детей / Л.Г. Тарасова, Н.С. Черкасов, E.H. Стрельцова, А.Н. Тарасов, Ф.С. Ситкалиева // Астраханский медицинский журнал. -Астрахань, 2011. - № 1. - С. 119-123.

13. Ситкалиева Ф.С. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в ортопедической патологии / Ф.С. Ситкалиева, A.C. Стулова // Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск: Материалы Пироговской студенческой научной конференции. -Москва, 2011. - №1 - С. 489.

14. Ситкалиева Ф.С. Изменения некоторых биохимических показателей крови при острой кривошее у детей / Ф.С. Ситкалиева, А.Н. Тарасов, A.M. Кур-кин // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань, 2011. - Т. 42 (LXVI). - С. 133-134.

15. Ситкалиева Ф.С. Нарушения регуляции метаболизма коллагена у детей с ротационным подвывихом атланта / Ф.С. Ситкалиева, А.Н. Тарасов, Л.Г. Тарасова // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. Российский сборник научных трудов с международным участием. - Санкт-Петербург: ООО РГ «ПРЕ100», 2011. - С. 166-171.

16. Ситкалиева Ф.С. Клинико-патогенетические аспекты ротационного подвывиха атланта у детей / Ф.С. Ситкалиева, А.Н. Тарасов // Гений ортопедии. - Курган, 2013. - №2. - С. 83-86.

17. Ситкалиева Ф.С. Некоторые аспекты патогенеза ротационного подвывиха атланта у детей / Ф.С. Ситкалиева, А.Н. Тарасов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста. Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — Курган, 2013. - С. 178-179.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Способ прогнозирования ротационного подвывиха атланта у детей / А.Н. Тарасов, Ф.С. Ситкалиева. Приоритетная справка по заявке на Патент РФ №2013129159 (043499) от 25.06.13 г., положительное решение формальной экспертизы от 15.09.13 г.

Подписано в печать 11.10.2013 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печать оперативная. Гарнитура Times New Roman Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз.

ООО «Издательство Ас Гард» Член Ассоциации книгоиздателей России 443023, г. Самара, ул. Промышленности, 278 Тел./факс (846) 246-97-01 e-mail: knigaasgard@yandex.ru www.asgard-samara.ru