Диагностика и лечение острого атланто-аксиального ротационного подвывиха у детей и подростков

Мозгунов, Алексей Викторович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и лечение острого атланто-аксиального ротационного подвывиха у детей и подростков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мозгунов, Алексей Викторович Курган 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение острого атланто-аксиального ротационного подвывиха у детей и подростков

На правах рукописи

МОЗГУНОВ Алексей Викторович

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АТЛАНТО-АКСИАЛЬНОГО РОТАЦИОННОГО ПОДВЫВИХА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.22—травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2004

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Казанского государственного медицинского университета на базе отделения травматологии и ортопедии детей и подростков Головного медицинского учреждения Республиканской клинической больницы № 4 МЗ РТ г. Казани

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ахтямов Ильдар Фоатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Лавруков Александр Михайлович Чертков Александр Кузьмич

Ведущая организация: Нижегородский научно-исследовательский

институт травматологии и ортопедии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «чл » (У7 Р 2004 г. в ¿У часов

на заседании специализированного диссертационного совета Д 208.079.01 в Государственном учреждении науки Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения науки Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Дьячков Александр Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Острый атланто-аксиальный ротационный подвывих (ЛАРП) - характерное патологическое состояние детского и подросткового возраста, проявляющееся островозникшей кривошеей и нарушением нормальных движений в шейном отделе позвоночника при отсутствии костно-травматических повреждений шейного отдела позвоночника, постоянным рентгенологическим признаком которого является асимметричное расположение зубовидного отростка аксиса относительно боковых масс атланта.

Несмотря на то, что данное состояние изучается врачами-травматологами с начала XX в., эту проблему до сих пор нельзя назвать до конца решенной (B.R. Subach et al., 1998; P. Nicholson et al., 1999; T. Nathaniel et al., 2000).

Практически не исследован вопрос об эпидемиологических характеристиках острого ААРП (A. Blankstein et al., 1997; B.R. Subach et al., 1998; J.F. Martinez-Lage et al., 2001; D. Nemet et al., 2002). He выяснены непосредственные причины возникновения данного состояния (H.J. Goddard et al., 1990; S.K. Tucker et B.A. Taylor, 1998; I. Vivas et al., 1999; C. Villas, 1999; N. Schwarz et al., 2000), а также роль так называемых предрасполагающих факторов -диспластических явлений верхнешейного отдела позвоночника (СТ. Ветрилэ и С.В. Колесов, 2000; С.Н. Гисак с соавт., 2002; C.J. Lin et al., 1995; Е. Hkko et al., 1998), синдрома доброкачественной суставной гипермобильности (R.M. Lewkonia, 1986; R. Grahame, 1989; L. Westling et A. Mattiasson, 1992; S.M. Adair et C. Hecht, 1993).

Нет единства в данных литературы в отношении характерных клинико-рентгенологических признаков острого ААРП, необходимого объема и методов его рентгенологической диагностики, тактики лечения (Н.С Бондаренко с соавт., 1988; О.В. Щекин с соавт., 1995; В.И. Садофьева, 1990; СТ. Ветрилэ и СВ. Колесов, 2000; W.A. Phillips et R.N. Hensinger, 1989; H.J. Goddard et al., 1990; G.L. Ellis, 1991; S. Maheshwaran et al., 1995; N. Schwarz, 1998; A.E. Muciz et R.A. Belfer,1999).

Цель исследования: улучшение диагностики и результатов лечения острого ААРП у детей и подростков.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические особенности острого ААРП у детей и подростков.

2. Разработать методику расчета величины атланто-аксиальной ротации по данным стандартного рентгенологического исследования верхнешейного отдела позвоночника и определить ее значимость в диагностике и оценке результатов лечения острого ААРП у детей и подростков.

3. Провести анализ особенностей клинико-рентгенологической картины

рос._нлц.ио11альная

БИБЛИОТЕКА СПетербург (и J ОЭ W/««tJV J

острого АЛРП у детей и подростков.

4. Выявить оптимальные факторы петельного вытяжения шейного отдела позвоночника при остром ААРП у детей и подростков и на их основе разработать новый способ лечения данного состояния, способствующий улучшению результатов лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика расчета величины атланто-аксиалыюй ротации . по данным стандартного рентгенологического исследования верхнешейного отдела позвоночника позволяет улучшить диагностику и оценку результатов лечения острого ААРП у детей и подростков.

2. Разработанная рабочая схема острого ААРП у детей и подростков позволяет улучшить диагностику и результаты лечения данного состояния.

3. Разработанный способ лечения острого ААРП у детей и подростков позволяет улучшить результаты лечения данного состояния.

Научная новизна работы

Научная новизна работы определяется следующими впервые выполненными на примере большого клинического материала исследованиями и полученными в них результатами:

1. Проведено комплексное изучение эпидемиологических особенностей острого ААРП у детей и подростков, в том числе 1) изучено положение острого ААРП в структуре островозникших патологических состояний позвоночника у детей и подростков, лечившихся стационарно, и доказана высокая частота встречаемости данного состояния, 2) исследована возможная взаимосвязь острого ААРП с синдромом суставной гипермобильности и доказано ее отсутствие, 3) изучено возможное влияние на характер возрастной встречаемости острого ААРП пола больных и этиологического фактора и доказано его отсутствие, 4) изучено и доказано влияние физиологической суставной мобильности и силы активного сокращения мышц шеи на характер возрастной встречаемости острого ААРП, 5) исследована и доказана сезонность острого ААРП.

2. Изучена возможная взаимосвязь острого ААРП у детей и подростков с передней субаксиальной нестабильностью и доказано ее отсутствие.

3. Исследована возможная взаимосвязь острого ААРП у детей и подростков с костной дисплазией верхнешейного отдела позвоночника и доказало ее отсутствие.

4. Разработаны методика исследования объема движений в шейном отделе позвоночника по их анатомическим характеристикам и методика расчета величины атланто-аксиальной ротации по данным стандартного рентгенологического исследования верхнешейного отдела позвоночника и доказана эффективность их использования для улучшения диагностики и оценки результатов лечения острого ААРП у детей и подростков.

5. Выполнен систематический анализ характерных клинико-рентгенолотических признаков острого ААРП у детей и подростков, на

основе которого разработана рабочая схема острого ЛАРП и доказана эффективность ее использования для улучшения диагностики и результатов лечения данного состояния.

6. Проведен анализ характерных рентгенологических признаков острого ААРП у детей и подростков с позиций нормальной биомеханики атланто-аксиального комплекса, в результате чего доказано, что условием их возникновения является наружное смещение атланта относительно аксиса.

7. Выполнен анализ различных факторов петельного вытяжения шейного отдела позвоночника при остром ААРП у детей и подростков с точки зрения их влияния на сокращение сроков лечения, в результате чего разработан новый способ лечения данного состояния, улучшающий результаты лечения.

8. Проведен сравнительный анализ значимости клинического и рентгенологического методов исследования для оценки результатов лечения острого ААРП у детей и подростков, в результате чего доказано преимущество клинических признаков устранения данного состояния и выявлены объективные причины несоответствия клинического и рентгенологического заключений — признак «удвоения» внутреннего края боковой массы атланта на стороне его передней ротации более 2° и сохраняющееся наружное смещение атланта относительно аксиса, характерное для острого ААРП.

9. Выполнен анализ значимости классификации острого ААРП по Fielding-Hawkins у детей и подростков и доказана необходимость ее дифференцированного, с учетом возраста больных, использования.

Практическая значимость работы:

1. Разработанные методика исследования объема движений в шейном отделе позвоночника по их анатомическим характеристикам и методика расчета величины атланто-аксиальной ротации по данным стандартного рентгенологического исследования верхнешейного отдела позвоночника позволяют улучшить диагностику и оценку результатов лечения острого ААРП у детей и подростков.

3. Разработанный способ лечения острого ААРП у детей и подростков, установленное преимущество клинических признаков устранения данного состояния над рентгенологическими признаками, а также обнаруженная необходимость дифференцированного, с учетом возраста больных, использования классификации острого ААРП по Fielding-Hawkins в детской практике позволяют улучшить результаты лечения данного состояния.

Апробация работы и публикация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих

конференциях и семинарах:

• Конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные

вопросы детской травматологии и ортопедии» (г. Москва, 5-7 июня 2001

г.).

• Совещание главных детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (г. Светлогорск, Калининградская область, 30 мая 2002 г.).

• Итоговая научно-практическая конференция НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии» (г. Казань, 15-16 ноября 2001 г.).

• Международный семинар "Bone and Joint Surgery" в рамках Salzburg-Cornell Medical Seminars (г. Зальцбург, Австрия, 11-17 апреля 2003 г.).

• Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (г. Курган, 2-3 октября 2003 г.).

• Юбилейная научно-практическая конференция МЗ РТ, РКБ № 4, НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии» (г. Казань, 23-24 октября 2003 г.).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ и получен один патент РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 170 листах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 93 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает 201 источник, из них отечественных - 44, зарубежных- 157.

Внедрение

Полученные результаты исследования внедрены в лечебную практику Головного медицинского учреждения Республиканской клинической больницы № 4 МЗ РТ, ОАО Многопрофильной клинической больницы № 12 и Больницы скорой медицинской помощи г. Казани.

Работа выполнена по плану НИР Казанского государственного медицинского университета (№ гос. регистрации 01.2003.10466).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основе работы лежит анализ результатов лечения 154 детей и подростков с острым (до 1 месяца) ААРП, находившихся на стационарном лечении в отделении травматологии и ортопедии детей и подростков и амбулаторном наблюдении в консультативной поликлинике Головного медицинского учреждения Республиканской клинической больницы № 4 МЗ РТ г. Казани с августа 1997 г. по июль 2002 г. При выполнении работы использовали клиниче-

ские, рентгенологические, анатомические, биомеханические и статистические методы исследования.

Клинические методы исследования включали сбор анамнеза, внешний осмотр, исследование объема движений, пальпаторное исследование, тесты оценки передней атланто-аксиальной стабильности, исследование суставной мобильности и силы активного сокращения мышц шеи.

Основываясь на анамнестических данных, результатах внешнего осмотра и пальнаторного исследования состояния мягких тканей головы и шеи проводили разделение случаев острого ААРП по A. Blankstein et al. (1997) на три этиологические подгруппы - нетравматическую, травматическую и воспалительную, которые использовали при определении объема диагностических мероприятий и тактики лечения, а также эпидемиологическом исследовании.

Исследование объема движений в шейном отделе позвоночника проводили по их анатомическим характеристикам (табл. 1), видоизменив и существенно дополнив методику О.В. Маркса (1978).

Таблица 1

Соотношения количественных и анатомических характеристик полного объема движений в шейном отделе позвоночника

Полный объем движения

Движение В градусах Анатомические признаки

Переднее сгибание >35 Подбородок касается яремной вырезки грудины*

Заднее сгибание >40 Линия, проходящая через надбровную дугу лобной кости и наружный слуховой проход височной кости, располагается на вертикальной оси тела больного или отклонена от нее кзади

Боковое сгибание 40 Осевая линия лица проецируется на середину диафиза ключицы противоположной стороны

Субаксиальная ротация 40 Подбородок проецируется на середину диафиза ключицы

Общая ротация 80 Подбородок проецируется на акромиальный конец ключицы

Примечание: * - этот признак описан О.В. Марксом (1978)

Переднюю стабильность атланто-аксиального комплекса оценивали по тестам Шарп-Персера и переднего смещения атланта (Е. Pettman, 1994). Суставную мобильность оценивали по шкале Бейтона Beighton et al., 1973). Силу активного сокращения мышц шеи измеряли при максимальном переднем сгибании при помощи стандартного кистевого динамометра.

Рентгенологические методы исследования включали варианты рентгено-

графии верхнешейного отдела позвоночника через открытый рот и в боковой проекции, схемы оценки вертикальных размеров атланто-акисального комплекса и мыщелков затылочной кости и рентгенанатомические измерения.

Рентгенологическое исследование через открытый рот по стандартной технике (А.Н. Кишковский с соавт., 1987) проводили в случаях, когда больные могли придать голове положение нулевой ротации. При фиксированном положении головы исследование выполняли в передне-задней проекции С2 позвонка, т.е. перпендикулярно фронтальной плоскости туловища, и в передне-задней проекции Cj позвонка, т.е. перпендикулярно фронтальной плоскости головы (стоя, с разворотом туловища до необходимого проекционного положения атланто-аксиального комплекса). У ряда больных проводили динамическое (т.е. при максимально возможном повороте головы) исследование через открытый рот (G. Jacobson et D.C. Adler, 1956), выполнявшееся стоя с разворотом туловища до необходимого проекционного положения. При ограничении поворота головы до 40° проводили рентгенографию в передне-задней проекции Ci позвонка. При возможности полного поворота головы (80°) у ряда больных исследование выполняли в передне-задней проекции С| позвонка, однако было обнаружено, что в этой проекции трудно определить положение остистого отростка аксиса из-за наслоения его контура на другие костные образования. В связи с этим в большинстве случаев при полном повороте головы исследование проводили под углом 40° к ее фронтальной плоскости, т.е. в передне-задней проекции С г позвонка. По данным боковой флексионной рентгенографии оценивали переднюю атланто-аксиальную стабильность по классификации J.W. Fielding et R.J. Hawkins (1977) и переднюю субаксиальную стабильность по J.W. Fielding (1981).

Высоту боковых масс атланта измеряли между линиями, проведенными через их верхне-наружные и нижне-наружные края, перпендикулярно последней, а высоту мыщелков затылочной кости — от линии, проведенной касательно к их нижним краям, перпендикулярно к линиям, проведенным через край внутреннего затылочного выступа и передний край большого затылочного отверстия параллельно линии, проведенной касательно к чешуе затылочной кости. Измерения выполняли троекратно, в большинстве случаев - по двум рентгенограммам для каждого больного. Высоту зубовидного отростка аксиса оценивали по расположению его верхушки относительно уровней верхних суставных фасеток атланта, соответствующих различным частям (верхний край, середина, нижний край) поперечной связки атланта. Рентген-анатомические исследования проводили по рентгенограммам черепа и верхнешейного отдела позвоночника в боковой проекции (100 снимков), полученным у больных от 3 до 23 лет (12,4±5,1 лет) при подозрении на травму черепа или шейного отдела позвоночника. При анализе каждого рентгеновского снимка измерения выполняли троекратно с последующим расчетом среднего значения.

Анатомические исследования проводили по костным препаратам атланто -аксиального комплекса (19) и контурограммам нижних суставных фасеток костных препаратов атланта.

Биомеханические исследования атланто-аксиального комплекса выполняли

при помощи видеоанимаций, созданных в разработанной в Life College (Marietta, GA, USA) программе "Vertebral Animator" (http:Wwww.life.edu).

Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили в программе "Statistica 5.0". Результаты исследования считали достоверными при р<0,05, а для метода сезонной декомпозиции и корректировки Census II — при р<0,01. Средние значения представляли как «среднее ± стандартное отклонение».

Эпидемиологические особенности острого ААРП у детей и подростков

При сопоставлении количества случаев острого ЛАРП со случаями других островозникших патологических состояний позвоночника у детей и подростков, лечившихся стационарно, установлено, что по частоте встречаемости острый ААРП занимает второе место (39,2%) среди островозникших патологических состояний позвоночника, уступая лишь компрессионным переломам (59,8%), и первое (!) место (93,9%) среди островозникших патологических состояний шейного отдела позвоночника.

Анализ распределения случаев острого ААРП по этиологическому фактору показал, что 70,8 % составляют нетравматические случаи, 21,4% - травматические, а 7,8% - воспалительные.

Среднегодовая встречаемость острого ААРП на исследованном интервале времени составила 30,8 случаев в год. Обнаружена существенная тенденция к увеличению встречаемости острого ААРП (в 2,8 раз при сравнении периодов лето 1997 г. - лето 2000 г. и лето 2000 г. - лето 2002 г.), обусловленная нетравматическими (в 2,9 раз) и воспалительными (в 3,7 раз) причинами (метод сезонной декомпозиции Census И, финальная тренд-циклическая компонента).

Скрининг-исследование по шкале Бейтона выявило синдром суставной гипермобильности без каких-либо клинических проявлений у 5 больных (3,2%) в возрасте от 3 до 6 лет. При анализе распределения больных по полу обнаружено преобладание мальчиков над девочками - в 2,1 раз во всей группе больных, в 4,5 раз в травматической подгруппе, в 1,9 раз в нетравматической подгруппе и в 1,4 раз воспалительной подгруппе, что также является косвенным подтверждением отсутствия взаимосвязи острого ААРП с синдромом суставной гипермобильности, для которого характерна противоположная тенденция.

Средний возраст больных во всей группе составил лет, причем он

был несколько больше в нетравматической подгруппе и меньше в

травматической и воспалительной подгруппах лет, соответ-

ственно), а у мальчиков - больше, чем у девочек. Однако статистический анализ (метод рангового дисперсионного анализа Фридмана, критерий знаков, критерий Вилкоксона парных сравнений) не выявил достоверного различия полученных данных, что указывает на отсутствие влияния пола больных и этиологического фактора на характер возрастной встречаемости острого ААРП.

Возрастная встречаемость острого ААРП методом множественной регрес-

сии была проанализирована на предмет возможной взаимосвязи (корреляции) с показателями нормальной (физиологической) суставной мобильности, определенными по шкале Бейтона, и силы активного сокращения мышц шеи, определенными динамометрически (рис. 1). Отрицательная корреляция между возрастной встречаемостью и силой активного сокращения мышц шеи обнаружена в интервале 6-18 лет, а отрицательная корреляция между возрастной встречаемостью и суставной мобильностью - в интервале 3-15 лет. Таким образом, суставная мобильность является преимущественной причиной острого АЛРП в интервале 3-5 лет, сила активного сокращения мышц шеи -в интервале 16-18 лет, а в интервале 6-15 лет причиной острого ААРП является сочетанное влияние обоих факторов. Анализ распределения больных по выделенным возрастным периодам (7,8%, 89,6% и 2,6%) показал, что суставная мобильность является более значимым фактором возникновения острого ААРП.

График корреляции возрастной встречаемости острого ААРП у детей и подростков с показателями суставной мобильности и силы активного сокращения мышц шеи во всей группе больных •

* -

В й S

л 2

в 2

ё я

х г

s ?

3* **

ai В е. 3

8 Я

22 18 14 10 6 2 -2

-а- Возрастная встречаемость Суставная мобильность Сила активного мышечного сокращения .о о .О* о V .о" д о

/\/ / V .О 1 0 Р -О о' \

О/ТУ -D- О- Q- п -П. „ о □

-2

Boapicm (| toiix)

Рис. 1

22 18 14 10

-2

U &

При анализе распределения случаев острого ААРП по месяцам года (рис. 2) было высказано предположение о существовании возможной сезонности острого ААРП. Для проверки этой гипотезы использовался метод Census II. При помесячном дисперсионном анализе не найдено статистически значимой сезонной стабильности, однако при анализе финальных немодифицирован-ных разностей сезонной и непостоянной компонент (отчет D8) во всей группе больных, а также в нетравматической подгруппе обнаружена тенденция к увеличению встречаемости острого ААРП с марта по май (весенний «всплеск»). При анализе квартальной встречаемости острого ААРП в сезонах года декабрь — февраль, март - май, июнь — август и сентябрь - ноябрь была

обнаружена высокая статистически значимая сезонная стабильность во всей группе больных (р=0,0002) и в нетравматической подгруппе (р=0,00006). В других вариантах сезонной группировки месяцев года статистически значимая стабильность не обнаружена. Установленная сезонность была проанализирована на предмет возможной взаимосвязи с полом больных, в результате чего получены следующие результаты - р=0,00006 и р=0,00007 для мальчиков, р=0,004 и р=0,007 для девочек. Обращает на себя внимание невыраженность весеннего «всплеска» у девочек. Установленная сезонность - еще одно подтверждение отсутствия взаимосвязи острого ЛЛРП с дисплазией верхнешейного отдела позвоночника и синдромом суставной гипермобильности.

Распределение случаев острого ААРП по месяцам года

В качестве наиболее вероятной причины обнаруженной сезонности острого ААРП у детей и подростков на уровне гипотезы высказывается мнение о ее возможной взаимосвязи с так называемым зимне-весенним полигиповитаминозом (а именно с недостаточностью витамина B1, являющейся причиной мышечной гипотонии), наиболее выраженным в весенний период у мальчиков (Н.В. Блажевич с соавт., 1992; О.С. Пиктелите с соавт., 1992; Н.П. Шаба-лов, 1993). Именно снижение тонуса мышц, динамически стабилизирующих атланто-аксиальный комплекс, может быть причиной возникновения его блокады на фоне активного сокращения мышц шеи, не превышающего нормального (см. ниже наиболее верояпгую причину первого типа острого ААРП). Высказанная гипотеза может быть исследована в дальнейших работах и, в случае ее подтверждения - указать путь возможной профилактики данного состояния у детей и подростков.

Методика расчета величины атланто-аксиальной ротации по данным стандартного рентгенологического исследования верхнешейного отдела позвоночника

В результате проведенного геометрического анализа атланто-аксиального комплекса был выведен ряд математических формул, позволяющих выполнить расчет величины атланто-аксиалыюй ротации в рамках стандартного объема рентгенологического исследования верхнешейного отдела позвоночника (через открытый рот в передне-задней проекции позвонка и в боковой проекции). Однако с практической точки зрения разработанная методика имеет ряд недостатков: 1) необходимость вовлечения лицевого черепа при исследовании в боковой проекции, 2) трудоемкость измерения параметров расчета, определяемых в боковой проекции, 3) необходимость использования рентгенконтрастных меток с последующим пересчетом определяемых в обеих проекциях параметров расчета в общую систему масштаба, 4) сложность выведенных формул расчета.

Данная ситуация была решена следующим образом. В результате анатомических исследований было обнаружено, что параметр расчета «В» (расстояние между остистым отростком аксиса и центральной осью зубовидного отростка аксиса), определяемый в боковой проекции, соответствует расстоянию между наружными краями нижних суставных фасеток атланта при его ротационном положении до 10° (по результатам изучения контурограмм нижних суставных фасеток атланта). При ротационном положении атланта в 40° наблюдаемый параметр «В» должен быть увеличен в 1,2 раз (коэффициент его проекционного уменьшения).

Исходя из этого другие параметры расчета, определяемые в боковой проекции, были выражены через произведение параметра «В» и коэффициента их отношения к параметру «В». В результате рентген-анатомического исследования были определены средние значения этих коэффициентов, отличающиеся низкими показателями стандартного отклонения. Таким образом, выведенные формулы расчета приобрели следующий вид:

ЗОР~^В2 -О1 + (-1)"хО|

ЗРР = ^/(к, х В + к, х В)! + (к4 х В)' - Н: - к, х В'

А С а = агсэт--н (-1)" * агсвт-

ЗОР ЗРР'

где В — параметр «В» (см. выше), D - величина вертикального смещения верхушки «Л»-образного контура остистого отростка аксиса относительно середины верхних суставных фасеток аксиса при т=1 — вниз и т = 2 — вверх, Е -величина вертикального смещения нижнего края первых верхних резцов относительно верхушки зубовидного отростка аксиса при г=1 - вверх и г=2 -вниз, к, = 3,0±0,2, к2 = 0,96±0,1, к3 = 0,48±0,1, и = 0,12±0,1, А - величина наружного смещения верхушки «Л»-образного контура остистого отростка ак-

сиса относительно центральной оси зубовидного отростка аксиса и С - величина наружного смещения промежутка между первыми верхними резцами относительно центральной оси атланта при п=1 - разностороннее расположение данных образований относительно центральной оси атланта, п=2 - одностороннее расположение, - величина атланто-аксиальной ротации.

Использование этих формул позволяет выполнить расчет величины атлан-то-аксиальной ротации только по передне-задней проекции Q позвонка, причем возможная ошибка расчета при этом не превышает 1°.

Для упрощения практического использования выведенных формул расчета была создана компьютерная программа «Калькулятор атланто-аксиальной ротации» для Windows 9* и выше, позволяющая выполнять расчет в различных вариантах разработанной методики (от 3 вводимых параметров расчета до 8) с одновременным информированием пользователя о величине возможной ошибки расчета.

Особенности клинико-рентгенологической картины при остром ААРП у детей и подростков

В результате изучения клинико-рентгенологических признаков острого ААРП у детей и подростков была разработана рабочая схема острого ААРП с выделением двух клинико-рентгенологических вариантов, условно обозначенных по частоте их встречаемости как первый и второй типы (рис. 3).

Первый тип острого ААРП наблюдался у 89,6% больных. Большинство больных отмечало, что состояние возникло после резкого бокового наклона головы. Характерные клинические признаки первого типа состояли в следующем. При внешнем осмотре - односторонние кривошея и поворот головы. При исследовании объема движений - полная блокада бокового сгибания и ограничение общей ротации до 40° на стороне, противоположной кривошеи,

Первый тип острого ААРП

Второй тип острого ААРП

Рис.3

умеренное ограничение заднего сгибания. Пальпаторно - соосное расположение остистого отростка аксиса относительно заднего бугорка атланта, либо же некоторое отклонение его в сторону кривошеи, причем такое расположение указанных костных образований сохранялось при повороте головы в сторону, противоположную кривошеи, а при повороте головы в сторону кривошеи происходило их размежевание до характерного пальпаторного ощущения «западения» мягких тканей (пальпаторный признак полной атланто-аксиальной ротации). Каких-либо неврологических проявлений у больных с этим типом острого ААРП не наблюдалось.

При рентгенологическом исследовании через открытый рот по стандартной технике наблюдались следующие признаки: 1) асимметричное положение зубовидного отростка аксиса относительно боковых масс атланта с расположением меньшего зубо-атлантного промежутка на стороне, противоположной кривошеи, 2) смещение боковой массы атланта в сторону зубовидного отростка аксиса на стороне, противоположной кривошеи, 3) укорочение боковой массы атланта на стороне кривошеи за счет ее внутреннего края, 4) расширение щели бокового атланто-аксиального сустава на стороне, противоположной кривошеи. Динамическая рентгенография через открытый рот с расчетом величины атланто-аксиальной ротации по разработанной методике выявила блокаду атланто-аксиальной ротации при ротационном положении атланта 06° по направлению в сторону кривошеи на стороне ограничения общей ротации (сторона, противоположная кривошеи) и нормальную величину атланто-аксиальной ротации (39-42°) на стороне полного объема общей ротации (сторона кривошеи).

Наиболее вероятная причина первого типа острого ААРП - ущемление в полости бокового атланто-аксиального сустава на стороне, противоположной кривошеи, его капсулы по теории М.Н. Никитина (1966), с позиций которой обнаруженные при данном типе механизм возникновения блокады (резкий боковой наклон головы вследствие активного сокращения мышц шеи) и кли-нико-рентгенологические признаки могут быть объяснены наиболее полно. Блокада именно задне-наружных отделов бокового атланто-аксиального сустава может быть объяснена характерным пространственным расположением нижней косой мышцы головы, а возможность передней ротации атланта на фоне блокады задней ротации - различной степенью натяжения задней складки капсулы в зависимости от ротационного положения атланта.

Второй тип острого ААРП наблюдался у 10,4% больных. Всеми больными отмечалось, что состояние возникло после резкого поворота головы. Характерные клинические признаки второго типа состояли в следующем. При внешнем осмотре - разносторонние кривошея и поворот головы (т.е. классическая "CockRobin position" или «голова лучника») в сочетании со спазмом m. stemo-claido-mastoideus на стороне поворота головы. При исследовании объема движений - полная блокада движений в шейном отделе позвоночника. В неврологическом статусе во всех случаях отмечалось наличие умеренно выраженных головных болей.

При рентгенологическом исследовании через открытый рот как в передне-задней проекции позвонка, так и в передне-задней проекции позвонка

наблюдались следующие признаки: 1) асимметричное положение зубовидного отростка аксиса относительно боковых масс атланта при расположении меньшего зубо-атлантного промежутка на стороне, противоположной кривошеи, 2) смещение боковых масс атланта относительно смежных фасеток аксиса в сторону кривошеи. Величина атланто-аксиальной ротации, рассчитанная по разработанной методике, составила 12-14° по направлению в сторону, противоположную кривошеи.

При анализе рентгенограмм, выполненных в передне-задней проекции Сг позвонка, было обнаружено, что во всех случаях имело место смещение остистого отростка аксиса относительно центральной оси зубовидного отростка аксиса в сторону, противоположную кривошеи. Анализ рентгенограмм, выполненных с захватом всего шейного отдела позвоночника, позволил установить причину этого - противоположное направление ротации в субаксиальном и атланто-аксиальном комплексах. В норме же при повороте головы в ту или иную сторону направление ротации обоих комплексов совпадает, и, в зависимости от величины ротации, остистый отросток аксиса располагается либо центрально, либо же смещается в сторону поворота головы. Исходя из этого, наиболее вероятная причина второго типа острого ААРП представляется следующей. Для поворота и бокового наклона головы характерно противоположное направление ротации шейных позвонков. Одновременное выполнение обоих видов движений (то или иное сочетание резкого бокового наклона и резкого поворота головы) приводит к напряжению мышц, ротирующих шейные позвонки в противоположных направлениях, что является нефизиологичным состоянием и проявляется стойким мышечным спазмом. Таким образом, при данном типе острого ААРП понятие «сторона блокады» является условным, однако при лечении таковой может считаться сторона кривошеи, так как при коррекции кривошеи в субаксиальном комплексе возникают усилия, направленные на уменьшение атланто-аксиальной ротации, а при усилении кривошеи - на ее увеличение.

Наблюдаемые характерные рентгенологические признаки обоих выделенных типов острого ААРП были проанализированы с позиций нормальной биомеханики атланто-аксиального комплекса, в результате чего было установлено, что единственно возможной причиной их возникновения может быть лишь наружное смещение атланта относительно аксиса в сторону кривошеи, наиболее вероятной причиной которого представляется спазм нижней косой мышцы головы на стороне, противоположной кривошее.

Вертикальные размеры боковых масс атланта и мыщелков затылочной кости, измеренные для обеих сторон по 304 рентгенограммам верхнешейного отдела позвоночника через открытый рот (912 пар измерений для боковых масс атланта и 1370 пар измерений для мыщелков затылочной кости) были сравнены между собой статистически ^-тест для зависимых выборок), в результате чего не было обнаружено статистически достоверного различия вертикальных размеров боковых масс атланта и мыщелков затылочной кости (р=0,29 и р=0,31, соответственно). Оценка вертикальныхразмеров зубовидного отростка аксиса была проведена у 138 больных, у которых имелась осси-фикация верхушки зубовидного отростка. Обнаружено, что во всех случаях

верхушка зубовидного отростка располагалась выше уровня верхнего края поперечной связки атланта (линия, проходящая через границу верхней и средней третей верхних суставных фасеток атланта).

Боковую флексионную рентгенографию выполняли у всех больных из травматической подгруппы (33, все с первым типом острого ААРП) в связи с возможностью травматического воздействия на атланто-аксиальный комплекс, а также у больных с первым типом острого ААРП (12 из нетравматической подгруппы и 2 из воспалительной подгруппы) при наличии болевого синдрома при переднем сгибании в шейном отделе позвоночника. Клиническое обследование на переднюю атланто-аксиальную стабильность не проводили в связи с тем, что при попытке пальпации отростков атланто-аксиального комплекса у больных возникал выраженный болевой синдром, превышающий болевой синдром при переднем сгибании. Функциональная (в пределах 1-3 мм) передняя субаксиальная нестабильность, являющаяся маркером синдрома суставной гипермобилыюсти, обнаружена только у 6 больных (12,6%). Величина щели сустава Крювелье составила 3 мм в 39 случаях, 4 мм в 7 случаях и в одном случае - 5 мм, причем все больные, у которых величина щели сустава Крювелье была больше 3 мм, были младше 7 лет и относились к нетравматической подгруппе. Таким образом, I тип острого ААРП по Fielding-Hawkins был обнаружен в 83% случаев от общего количества рентгенологически обследованных больных, а II тип - в 17% случаев. Боковую рентгенографию при нулевом передне-заднем сгибании проводили у всех больных со вторым типом острого ААРП (16) для исключения возможной заинтересованности (подвывих или вывих) субаксиального комплекса. Во всех случаях взаимоотношения позвонков были правильными.

Лечение острого ААРП у детей и подростков и его результаты

Результаты стационарного лечения больных, проводимого методом петельного вытяжения грузом, анализировали по двум критериям — длительности лечения до устранения клинических признаков острого ААРП (восстановление полного объема движений в шейном отделе позвоночника) и длительности общего срока лечения.

У 29 больных применяли общепринятую схему петельного вытяжения -вдоль вертикальной оси тела грузом массой до 2,5 кг. Длительность лечения в этой группе составила 6,0±2,2 дней (от 2 до 10 дней).

У 28 больных проводили петельное вытяжение вдоль вертикальной оси тела при индивидуальном подборе массы тракиионного груза. Длительность лечения в этой группе составила 3,9±0,7 дней (от 2 до 5 дней). Было установлено, что масса груза в 4 кг является предельно допустимой для больных детского и подросткового возраста, дальнейшее увеличение которой приводит к выраженным болевым ощущениям в мышцах и мягких тканях шеи и лица. Сравнительный анализ применявшихся масс тракционного груза с весом тела больных (критерий, отражающий конституциональные особенности конкретного больного, варьируемые в той или иной степени в каждой возрастной подгруппе), проведенный методом множественной регрессии, выявил высо-

кую степень положительной корреляции (коэффициент корреляции Пирсона 0,99 при р = 0,000000), описываемой следующей функцией: тт1Х1К,, = 0,007 + 0,098 х Рте,а, где ттра|(1, - масса тракционного груза (кг), Ртела - вес тела больного (кг). Основываясь на этом, была выведена простая математическая формула для практического определения оптимальной массы тракционного груза: т 22.<4.

»/»Ч -

У 27 больных вытяжение проводили по оси кривошеи (положение наименьших болевых ощущений) при индивидуальном подборе массы тракиион-ного груза. У детей младшего возраста (до 7-8 лет) проводили фиксацию над-плечий на весь срок вытяжения, чтобы не нарушать принцип «вытяжение по оси кривошеи». Для этого использовали ватно-марлевые кольца Дельбе, фиксированные бинтовыми жгутами к спинкам кровати на манер «веретена». Длительность лечения в этой группе составила дней (от 2 до 4 дней).

У 24 больных петельное вытяжение осуществляли по оси кривошеи при индивидуальном подборе массы тракиионного груза с большим тракиионным воздействием на блокированный боковой ат.панто-аксиальный сустав. Сторону блокады определяли, исходя из двух выделенных типов острого ААРП. Было обнаружено, что разделение тракционного груза между лямками петли в отношении большем, чем 1:2, связано с болевыми ощущениями в процессе вытяжения. Длительность лечения в этой группе составила дней (от 1

до 3 дней).

У 34 больных вытяжение проводили по оси кривошеи при индивидуальном подборе массы тракиионного груза с большим тракиионным воздействием па блокированный боковой атланто-аксиалъный сустав и деротаиионным воздействием на атланто-аксиальный комплекс. Деротационное воздействие осуществляли путем поднятия лямки петли на неблокированной стороне до верхней границы безболезненных ощущений (около 40-45°). Расположение лямок петли в горизонтальной плоскости было сходящееся, при котором, как показал проведенный биомеханический анализ, деротационное воздействие на атлант наиболее эффективно. Длительность лечения в этой группе составила 1,6±0,5 дней (от 0,5 до 3 дней).

У 12 больных вытяжение осуществляли по оси кривошеи при индивидуальном подборе массы тракиионного груза с большим тракиионным воздействием на блокированный боковой атчанто-аксиальный сустав в сочетании с деротаиионным воздействием на атланто-аксиальный комплекс и приемом миорелаксантов. Для миорелаксации использовали диазепам в возрастных дозировках. Длительность лечения в этой группе составила дней (от

0,5 до 3 дней). У четверых больных после начала приема препарата появилось чувство тошноты, а у одного была рвотная реакция.

Полученные результаты были проанализированы статистически. Обнаружено достоверное различие средних сроков петельного вытяжения в первых пяти группах при р = 0,00000 (метод рангового дисперсионного анализа Фридмана). Напротив, не обнаружено достоверного различия средних сроках петельного вытяжения между двумя последними группами (наиболее опти-

мальная схема петельного вытяжения без применения миорелаксантов и с их использованием) при р = 0,2 (критерий знаков и критерий Вилкоксона парных сравнений).

На схему петельного вытяжения, содержащую все выявленные оптимальные факторы вытяжения, в сочетании с собственной техникой деротационно-го воздействия и фиксацией надплечий у больных для исключения нарушения принципа вытяжения по оси кривошее был получен патент РФ на «Способ лечения ротационного подвывиха первого шейного позвонка у детей» (соавтор — О.Н. Кулик).

Клиническое устранение острого ААРП по данным первого контрольного рентгенологического исследования было подтверждено только в 91 случае (59%). В 63 случаях (41%) рентгенологом было дано заключение о сохранении признаков острого ААРП. У 42 больных (27%) петельное вытяжение было продолжено, из них у 28 больных (18%), согласно рентгензаключению, было достигнуто устранение острого ААРП, а у 14 больных (9%), несмотря на продолжающееся петельное вытяжение, острый ААРП сохранялся. Эти больные были выписаны по причине длительного срока их пребывания в стационаре, причем у 11 из них была выполнена динамическая рентгенография через открытый рот с расчетом величины атланто-аксиальной ротации по разработанной методике, подтвердившая положительное заключение клинического обследования о восстановлении полного объема атланто-аксиальной ротации (39-42°). Длительность стационарного лечения больных этой группы составила 16,6±4,8 дней (от 11 до 32 дней), а количество контрольных рентгенологических исследований - 3,4±0,9 (от 2 до 5). У 21 больного (14%) петельное вытяжение было прекращено, несмотря на отрицательное заключение по данным первого контрольного рентгенологического исследования. Длительность стационарного лечения больных этой группы составила дней (от 2 до 6 дней).

Рис.4

Анализ контрольных рентгенограмм, по которым было дано отрицательное заключение, позволил разделить их на две группы. В первой группе (72% снимков) был обнаружен неописанный прежде в литературе так называемый признак «удвоения» внутреннего края боковой массы атланта на стороне его передней ротации более 2° (рис. 4). Причина его состоит в следующем. Задний край и дно верхней суставной ямки атланта формируют основной рентгенологический контур верхней суставной фасетки атланта, а ее передний край - дополнительный контур, расположенный выше и часто невиди-

мый. При ротационном положении атланта более 2° внутренняя часть дополнительного контура на стороне передней ротации атланта смещается в сторону зубовидного отростка аксиса, на стороне же задней ротации атланта размежевания внутренних краев основного и дополнительного контуров не происходит. Определение внутреннего края боковой массы атланта на стороне его передней ротации более 2° по внутренней части дополнительного контура является причиной ошибочного рентгензаключения о сохранении асимметричного расположения зубовидного отростка аксиса относительно боковых масс атланта. Во второй группе рентгенограмм (28% снимков) асимметричное расположение зубовидного отростка аксиса относительно боковых масс атланта не было связано с признаком «удвоения» внутреннего края боковой массы атланта. Однако на этих рентгенограммах, полученных при ротационном положении атланта до 5°, определялись и другие признаки, характерные для первого типа острого ААРП, причем как у больных с первым, так и со вторым типом, в отношении которых было установлено, что причиной их возникновения может быть лишь наружное смещение атланта относительно аксиса. Кроме того, у всех больных, снимки которых были отнесены к этой группе, сохранялся умеренный болевой синдром в верхнешейном отделе позвоночника. Таким образом, причиной сохранения рентгенологических признаков острого ААРП у ряда больных на фоне нормализации клинической картины данного состояния является сохранение наружного смещения атланта относительно аксиса, характерного для острого ААРП, наиболее вероятной причиной которого является остаточный спазм нижней косой мышцы головы на стороне, противоположной кривошее.

После прекращения петельного вытяжения у ряда больных сохранялся легкий болевой синдром при боковых сгибаниях и поворотах головы. Переднее сгибание головы было асимптоматично во всех случаях. Клиническое исследование передней атланто-аксиальной стабильности при помощи тестов проводили всем больным, отнесенным по результатам боковой флексионной рентгенографии ко II типу острого ААРП по Fielding-Hawkins. Во всех случаях получены отрицательные результаты. Больным, у которых к моменту выписки из стационара болевой синдром в шейном отделе позвоночника отсутствовал, никакого дальнейшего лечения не проводили. В случаях сохранения болевого синдрома проводили иммобилизацию шейного отдела позвоночника мягкой воротниковой повязкой до разрешения болевого синдрома с одновременным местным применением нестероидных противовоспалительных препаратов в виде мазей. Рекомендуемую рядом авторов жесткую фиксацию шейного отдела позвоночника у больных со II типом острого ААРП по Fielding-Hawkins не проводили по следующим причинам. Во-первых, все эти больные относились к нетравматической подгруппе, т.е. травматическое воздействие на позвоночник отсутствовало. Во-вторых, переднее сгибание головы у них было асимптоматично, а в клинических тестах на переднюю атлан-то-аксиальную стабильность они показали отрицательные результаты. В-третьих, все больные были младше 7 лет, а по сообщению ряда авторов у детей нормой является величина щели сустава Крювелье до 4,5-5 мм (V. Arlet et al., 1992). Разрешение болевого синдрома на фоне проводившейся иммобили-

зации во всех случаях произошло на сроке до двух недель после выписки из стационара.

Большинство больных было обследовано клинически на сроках 2 недели и 6 месяцев после выписки из стационара (в том числе все больные со II типом острого ААРП по Fielding-Hawkins). Осмотренные больные не предъявляли каких-либо жалоб, демонстрировали полный объем движений в шейном отделе позвоночника при отсутствии неврологических проявлений. Наблюдение больных со II типом острого ААРП по Fielding-Hawkins было продолжено в виде ежегодных осмотров с клинической и рентгенологической оценкой передней атланто-аксиальной стабильности. У 6 из них на сроке наблюдения 2-5 лет по достижении 8-9-летнего возраста было обнаружено уменьшение величины щели сустава Крювелье до 3 мм (двое оставшихся больных на настоящий момент не достигли этого возраста и их амбулаторное наблюдение продолжается).

Выводы:

1. Острый ААРП - частое патологическое состояние детского и подросткового возраста, возникающее преимущественно вследствие нетравматических причин в возрастном интервале от 7 до 13 лет и имеющее ярко выраженную сезонность. Характер возрастной встречаемости острого ААРП определяется сочетанным влиянием физиологической суставной мобильности и силы активного сокращения мышц шеи. Синдром суставной гипермобильности и костная дисплазия верхнешейного отдела позвоночника не являются определяющими факторами возникновения острого ААРП у детей и подростков.

2. Разработанная методика расчета величины атланто-аксиальной ротации по данным стандартного рентгенологического исследования верхнешейного отдела позвоночника позволяет улучшить диагностику и оценку результатов лечения острого ААРП у детей и подростков.

3. Острый ААРП у детей и подростков проявляется в виде двух различных клинико-рентгенологических вариантов, выделение которых позволяет улучшить диагностику и результаты лечения данного состояния.

4. Вытяжение по оси кривошеи, индивидуальный подбор массы тракцион-ного груза, большее тракционное воздействие на блокированный боковой атланто-аксиальный сустав и деротационное воздействие на атланто-аксиальный комплекс являются оптимальными факторами петельного вытяжения при остром ААРП у детей и подростков, а разработанный на их основе способ лечения позволяет улучшить результаты лечения данного состояния.

Практические рекомендации:

1. Исследование объема движений в шейном отделе позвоночника при диагностике и оценке результатов лечения острого ААРП у детей и подростков следует проводить по разработанной методике.

2. Диагностику, лечение и оценку результатов лечения острого ААРП у

детей и подростков следует проводить, ориентируясь на разработанную рабочую схему данного состояния.

3. Рентгенологическое исследование через открытый рот при остром АЛРП у детей и подростков показано только в случаях травматической этиологии для исключения возможных костных повреждений.

4. При сомнениях в правильности клинической оценки величины атланто-аксиальной ротации следует выполнять динамическую рентгенографию через открытый рот с последующим расчетом величины атланто-аксиальной ротации по разработанной методике.

5. Боковая рентгенография шейного отдела позвоночника необходима только в случаях первого типа острого АЛРП травматической этиологии, которую следует выполнять при максимальном переднем сгибании головы с классификацией острого ААРП по Fielding-Hawkins, а также во всех случаях второго типа острого ААРП для исключения возможных травматических повреждений.

6. Лечение острого ААРП у детей и подростков методом петельного вытяжения следует проводить по разработанному способу.

7. При оценке результатов лечения следует ориентироваться на клинические признаки устранения острого ААРП (восстановление полного объема движений в шейном отделе позвоночника).

8. При наличии болевого синдрома при переднем сгибании головы после устранения острого ААРП у детей и подростков следует выполнять исследование атланто-аксиальной стабильности в клинических тестах больным до 10 лет со II типом острого ААРП по Fielding-Hawkins, а также у больных, которым не проводилась боковая флексионная рентгенография. При положительных результатах в клинических тестах больным из второй группы показано выполнение боковой флексионной рентгенографии с классификацией острого ААРП по Fielding-Hawkins.

9. После устранения острого ААРП у детей и подростков иммобилизацию шейного отдела позвоночника мягкой воротниковой повязкой следует проводить в случаях сохранения болевого синдрома до его разрешения. Жесткая фиксация шейного отдела позвоночника на 6 недель показана в случаях II и III типов острого ААРП по Fielding-Hawkins, за исключением больных младше 10 лет со II типом при отсутствии у них болевого синдрома при переднем сгибании головы или с отрицательными результатами в клинических тестах на переднюю атланто-аксиалыгую стабильность на фоне сохраняющегося болевого синдрома.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мозгунов А.В. Эпидемиологические особенности ротационного подвывиха атланта у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (25-27 мая 2000 г., Старая Русса). - СПб, 2000. - С. 35-37.

2. Кулик О.Н., Мозгунов А.В. Различные варианта атланто-аксиального

ротационного подвывиха у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (25-27 мая 2000 г., Старая Русса). -СПб, 2000. - С. 37-39.

3. Андреев П.С., Мозгунов А.В. Лечение острого атланто-аксиального ротационного подвывиха у детей // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО» (21-22 декабря 2000 г.), Т.ХЬУ1. - Казань, 2001.-С. 140-142.

4. Мозгунов А.В. Особенности консервативного лечения острого атланто-аксиального ротационного подвывиха у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: сборник тезисов конференции детских травматологов-ортопедов России (5-7 июня 2001 г.) - М., 2001. - С. 263-264.

5. Мозгунов А.В. Ошибки в лечении острого атланто-аксиального ротационного подвывиха у детей // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО» (15-16 ноября 2001 г.), Т.ХЬУН. - Казань, 2001. -С. 140-142.

6. Мозгунов А.В. Методика количественной оценки величины атланто-аксиальной ротации по данным плоскостной рентгенографии // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России (29-30 мая 2002 г., Светлогорск, Калининградская область) - СПб., 2002. - С. 265-267.

7. Ахтямов И.Ф., Мозгунов А.В., Андреев П.С. Значимость стандартного рентгенологического исследования для диагностики устранения острого атланто-аксиального ротационного подвывиха у детей и подростков // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: материалы Всероссийской научно-практической конференции (2-3 октября 2003 г.). - Курган, 2003. - С. 14-16.

8. Мозгунов А.В., Ахтямов И.Ф., Андреев П.С. Особенности клинико-рентгенологической картины при остром атланто-аксиальном ротационном подвывихе у детей и подростков // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: материалы Всероссийской научно-практической конференции (2-3 октября 2003 г.). - Курган, 2003. - С. 108-111.

Технические решения, выполненные на уровне изобретений

Патент РФ № 2201157 от 27.03.2003 г. на «Способ лечения ротационного

подвывиха атланта у детей» (Мозгунов А.В., Кулик О.Н.).

Лицензия ПД № 7-0157 от 21.05.2001г.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО "ДИАЛОГ-КОМПЬЮТЕРС"

Подписано в печать 10.12.2003 г. Заказ № 12/193. Тираж 100 экз. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Объем 1,0 п.л. Печать ризографическая.

Казань, Толстого, 6. Тел. 36-73-80.

^ * 22 36

РНБ Русский фонд

2QQ4-4 27588

Оглавление диссертации Мозгунов, Алексей Викторович :: 2004 :: Курган

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология.

1.2. Патогенез.

1.2.1. Интерпозиция мягкотканного компонента.

1.2.2. Межпозвонковое блокирование.

1.2.3. Острая мышечная кривошея.

1.3. Предрасполагающие факторы.

1.3.1. Синдром суставной гипермобильности.

1.3.2. Дисплазия верхнешейного отдела позвоночника.

1.3.3. Воспалительный фон.

1.4. Особенности клинической картины.

1.5. Рентгенологическая диагностика.

1.5.1. Рентгенологическое исследование через открытый рот.

1.5.2. Кинеорадиография.

1.5.3. Динамическая компьютерная томография.

1.5.4. Рентгенологическая диагностика передней атланто-аксиальной стабильности

1.6. Лечение.

1.6.1. Одномоментное ручное вправление.

1.6.2. Иммобилизация мягкой воротниковой повязкой.

1.6.3. Петельное вытяжение грузом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинические методы исследования.

2.1.1. Сбор анамнеза.

2.1.2. Внешний осмотр.

2.1.3. Исследование объема движений в шейном отделе позвоночника.

2.1.4. Пальпаторное исследование.

2.1.5. Классификация случаев острого атланто-аксиального ротационного подвывиха по этиологическому фактору.

2.1.6. Тесты оценки передней атланто-аксиальной стабильности.

2.1.7. Стандартный лист первичного клинического осмотра больных.

2.1.8. Методы, применявшиеся для эпидемиологического исследования.

2.1.8.1. Исследование суставной мобильности по шкале Бейтона.

2.1.8.2. Динамометрическое исследование силы активного сокращения мышц

2.1.8.3. Стандартный лист эпидемиологического обследования больных.

2.2. Рентгенологические методы исследования.

2.2.1. Рентгенологическое исследование через открытый рот.

2.2.1.1. Техника исследований.

2.2.1.2. Оценка вертикальных размеров атланто-аксиального и атланто-окципитального комплексов.

2.2.2. Рентгенологическое исследование в боковой проекции.

2.2.3. Рентген-анатомические исследования.

2.3. Общие принципы петельного вытяжения.

2.4. Анатомические исследования.

2.5. Методы изучения нормальной биомеханики атланто-аксиального комплекса.

2.6. Статистические исследования.

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АТЛАНТО

АКСИАЛЬНОГО РОТАЦИОННОГО ПОДВЫВИХА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

3.1. Положение в структуре островозникших патологических состояний позвоночника у детей и подростков, лечившихся стационарно.

3.2. Распределение случаев по этиологическому фактору.

3.3. Распределение случаев на исследованном интервале времени.

3.4. Распределение больных по среднему возрасту.

3.5. Распределение больных по полу.

3.6. Частота встречаемости синдрома суставной гипермобильности.

3.7. Анализ возрастной встречаемости.

3.8. Распределение случаев по различным периодам года.

3.8.1. Статистический анализ распределения случаев по месяцам года.

3.8.2. Статистический анализ распределения случаев по выделенным сезонам.

3.8.3. Статистический анализ распределения случаев по выделенным сезонам с учетом пола больных.

ГЛАВА 4. МЕТОДИКА РАСЧЕТА ВЕЛИЧИНЫ АТЛАНТО-АКСИАЛЬНОЙ РОТАЦИИ ПО ДАННЫМ СТАНДАРТНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

4.1. Математические основы методики расчета.

4.1.1. Проекционные нарушения во фронтальной плоскости (основная формула расчета).

4.1.2. Проекционные нарушения в сагиттальной плоскости.

4.1.2.1. Параметр «А» и параметр «В» (истинное зубо-остистое расстояние).

4.1.2.2. Параметр «Б».

4.1.2.3. Формула расчета зубо-остистого расстояния.

4.1.2.4. Параметр «Е».

4.1.2.5. Формулы расчета зубо-резцового расстояния.

4.2. Анализ разработанной методики расчета с практической точки зрения.

4.2.1. Недостатки разработанной методики расчета.

4.2.2. Анатомическое соответствие атланта и аксиса по параметру «В».

4.2.3. Различные варианты расчета по выведенным формулам.

4.2.4. Компьютерная программа «Калькулятор атланто-аксиальной ротации».

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОСТРОГО АТЛАНТО-АКСИАЛЬНОГО РОТАЦИОННОГО ПОДВЫВИХА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

5.1. Рабочая схема острого атланто-аксиального ротационного подвывиха.

5.1.1. Первый тип острого атланто-аксиального ротационного подвывиха.

5.1.1.1. Особенности клинической картины.

5.1.1.2. Особенности рентгенологической картины.

5.1.2. Второй тип острого атланто-аксиального ротационного подвывиха.

5.1.2.1. Особенности клинической картины.

5.1.2.2. Особенности рентгенологической картины.

5.2. Другие клинико-рентгенологические особенности.

5.2.1. Вертикальные размеры атланто-аксиального и атланто-окципитального ком плексов.

5.2.2. Результаты рентгенологического исследования в боковой проекции.

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АТЛАНТО-АКСИАЛЬНОГО РОТАЦИОННОГО

ПОДВЫВИХА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ.

6.1. Лечение с использованием различных схем петельного вытяжения до устранения клинических признаков.

6.1.1. Петельное вытяжение по общепринятой схеме.

6.1.2. Петельное вытяжение вдоль вертикальной оси тела при индивидуальном подборе массы тракционного груза.

6.1.3. Петельное вытяжение по оси кривошеи при индивидуальном подборе массы тракционного груза.

6.1.4. Петельное вытяжение с неравномерным тракционным воздействием.

6.1.5. Петельное вытяжение с деротационным воздействием.

6.1.6. Петельное вытяжение на фоне приема миорелаксантов.

6.2. Лечение с использованием различных критериев прекращения петельного вытяжения

6.2.1. Результаты лечения.

6.2.2. Причины несоответствия результатов клинического и рентгенологического исследований.

6.2.2.1. Признак «удвоения» внутреннего края боковой массы атланта.

6.2.2.2. Сохранение наружного смещения атланта.

6.3. Ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Мозгунов, Алексей Викторович, автореферат

Актуальность работы

Острый ААРП - характерное патологическое состояние детского и подросткового возраста, проявляющееся островозникшей кривошеей и нарушением нормальных движений в шейном отделе позвоночника при отсутствии костно-травматических повреждений шейного отдела позвоночника, постоянным рентгенологическим признаком которого является асимметричное расположение зубовидного отростка аксиса относительно боковых масс атланта.

Несмотря на то, что данное состояние изучается врачами-травматологами с начала XX в., эту проблему до сих пор нельзя назвать до конца решенной [149, 152, 177].

Практически не исследован вопрос об эпидемиологических характеристиках острого ААРП [55, 142, 151, 177]. Не выяснены непосредственные причины возникновения данного состояния [97, 172, 182, 183, 184], а также роль так называемых предрасполагающих факторов - диспластических явлений верхнешейного отдела позвоночника [8, 14, 112, 136], ССГМ [45, 100, 133, 186].

Цель исследования: улучшение диагностики и результатов лечения острого ААРП у детей и подростков.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические особенности острого ААРП у детей и подростков.

2. Разработать методику расчета величины ААР по данным стандартного рентгенологического исследования верхнешейного отдела позвоночника и определить ее значимость в диагностике и оценке результатов лечения острого ААРП у детей и подростков.

3. Провести анализ особенностей клинико-рентгенологической картины острого ААРП у детей и подростков.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика расчета величины AAP по данным стандартного рентгенологического исследования верхнешейного отдела позвоночника позволяет улучшить диагностику и оценку результатов лечения острого ААРП у детей и подростков.

Научная новизна работы

1. Проведено комплексное изучение эпидемиологических особенностей острого ААРП у детей и подростков, в том числе 1) изучено положение острого ААРП в структуре остро-возникших патологических состояний позвоночника у детей и подростков, лечившихся стационарно, и доказана высокая частота встречаемости данного состояния, 2) исследована возможная взаимосвязь острого ААРП с ССГМ и доказано ее отсутствие, 3) изучено возможное влияние на характер возрастной встречаемости острого ААРП пола больных и этиологического фактора и доказано его отсутствие, 4) изучено и доказано влияние физиологической суставной мобильности и силы активного сокращения мышц шеи на характер возрастной встречаемости острого ААРП, 5) исследована и доказана сезонность острого ААРП.

3. Исследована возможная взаимосвязь острого ААРП у детей и подростков с костной дис-плазией верхнешейного отдела позвоночника и доказано ее отсутствие.

4. Разработаны методика исследования объема движений в шейном отделе позвоночника по их анатомическим характеристикам и методика расчета величины AAP по данным стандартного рентгенологического исследования верхнешейного отдела позвоночника и доказана эффективность их использования для улучшения диагностики и оценки результатов лечения острого ААРП у детей и подростков.

5. Выполнен систематический анализ характерных клинико-рентгенологических признаков острого ААРП у детей и подростков, на основе которого разработана рабочая схема острого ААРП и доказана эффективность ее использования для улучшения диагностики и результатов лечения данного состояния.

6. Проведен анализ характерных рентгенологических признаков острого ААРП у детей и подростков с позиций нормальной биомеханики ААК, в результате чего доказано, что условием их возникновения является наружное смещение атланта относительно аксиса.

8. Проведен сравнительный анализ значимости клинического и рентгенологического методов исследования для оценки результатов лечения острого ААРП у детей и подростков, в результате чего доказано преимущество клинических признаков устранения данного состояния и выявлены объективные причины несоответствия клинического и рентгенологического заключений - признак «удвоения» внутреннего края боковой массы атланта на стороне его передней ротации более 2° и сохраняющееся наружное смещение атланта относительно аксиса, характерное для острого ААРП.

Практическая значимость работы:

1. Разработанные методика исследования объема движений в шейном отделе позвоночника по их анатомическим характеристикам и методика расчета величины ААР по данным стандартного рентгенологического исследования верхнешейного отдела позвоночника позволяют улучшить диагностику и оценку результатов лечения острого ААРП у детей и подростков.

Апробация работы и публикация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях и семинарах:

• Конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (г. Москва, 5-7 июня 2001 г.).

• Международный семинар «Bone and Joint Surgery» в рамках Salzburg-Cornell Medical Seminars (г. Зальцбург, Австрия, 11-17 апреля 2003 г.).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ и получен один патент РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 листах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 93 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает 201 источник, из них отечественных - 44, зарубежных - 157.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение острого атланто-аксиального ротационного подвывиха у детей и подростков"

ВЫВОДЫ:

1. Острый ААРП - частое патологическое состояние детского и подросткового возраста, возникающее преимущественно вследствие нетравматических причин в возрастном интервале от 7 до 13 лет и имеющее ярко выраженную сезонность. Характер возрастной встречаемости острого ААРП определяется сочетанным влиянием физиологической суставной мобильности и силы активного сокращения мышц шеи. ССГМ и костная дисплазия верхнешейного отдела позвоночника не являются определяющими факторами возникновения острого ААРП у детей и подростков.

2. Разработанная методика расчета величины AAP по данным стандартного рентгенологического исследования верхнешейного отдела позвоночника позволяет улучшить диагностику и оценку результатов лечения острого ААРП у детей и подростков.

4. Вытяжение по оси кривошеи, индивидуальный подбор массы тракционного груза, большее тракционное воздействие на блокированный БААС и деротационное воздействие на ААК являются оптимальными факторами петельного вытяжения при остром ААРП у детей и подростков, а разработанный на их основе способ лечения позволяет улучшить результаты лечения данного состояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

2. Диагностику, лечение и оценку результатов лечения острого ААРП у детей и подростков следует проводить, ориентируясь на разработанную рабочую схему данного состояния.

3. Рентгенологическое исследование через открытый рот при остром ААРП у детей и подростков показано только в случаях травматической этиологии для исключения возможных костных повреждений.

4. При сомнениях в правильности клинической оценки величины ААР следует выполнять динамическую рентгенографию через открытый рот с последующим расчетом величины ААР по разработанной методике.

5. Боковая рентгенография шейного отдела позвоночника необходима только в случаях первого типа острого ААРП травматической этиологии, которую следует выполнять при максимальном переднем сгибании головы с классификацией острого ААРП по Fielding-Hawkins, а также во всех случаях второго типа острого ААРП для исключения возможных травматических повреждений.

9. После устранения острого ААРП у детей и подростков иммобилизацию шейного отдела позвоночника мягкой воротниковой повязкой следует проводить в случаях сохранения болевого синдрома до его разрешения. Жесткая фиксация шейного отдела позвоночника г на 6 недель показана в случаях II и III типов острого ААРП по Fielding-Hawkins, за исключением больных младше 10 лет со II типом при отсутствии у них болевого синдрома при переднем сгибании головы или с отрицательными результатами в клинических тестах на переднюю атланто-аксиальную стабильность на фоне сохраняющегося болевого синдрома.

136

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Мозгунов, Алексей Викторович

1. Базилевская, З.В. Закрытые повреждения позвоночника / З.В. Базилевская. М.: Медгиз, 1962. - 111 с.

2. Базилевская, З.В. Повреждения позвоночника (морфологические изменения и методика лечения): Автореф. дисс.д-ра. мед. наук / З.В. Базилевская. Свердловск., 1944. 46с.

3. Балакина, B.C. Повреждения позвоночника / B.C. Балакина // Краткий курс травматологии / Под ред. В.Г. Вайнштейна. Л.: Медгиз, 1962. - С. 109-122.

4. Биохимические показатели содержания витаминов у школьников г. Оренбург и эффективность профилактики витаминной недостаточности / Н.В. Блажевич, С.И. Алейник, В.А. Исаева и др. // Вопросы питания. 1992. - № 3. - С. 48-52.

5. Бондаренко, Н.С. Вывихи и подвывихи атланта у детей и подростков / Н.С. Бондаренко, В.М. Казицкий, Б.Л. Довгань // Ортопед, травматол. 1988. - № 2. - С. 5155.

6. Боровиков, В. Программа Statistica для студентов и инженеров / В. Боровиков. М.: Компьютер пресс, 2001. - 176 с.

7. Брискин, Б.С. Вправление вывихов шейных позвонков с применением миорелаксантов / Б.С. Брискин // Клиническая хирургия. 1963. - № 12. - С. 78-80.

8. Ветрилэ, С.Т. Нестабильность кранио-вертебрального сегмента у детей и подростков / С.Т. Ветрилэ, C.B. Колесов // Новое в детской ортопедии и травматологии: Сб. трудов юбил. конф. посвящ. 60-летию С.-Пб. НИДОИ им. Турнера. СПб., 1993. - С. 114-116.

9. Волкович, Н.М. Повреждения костей и суставов / Н.М. Волкович. Киев, 1928. - С. 562-573.

10. Гельмонт, A.A. Односторонние подвывихи в шейном отделе позвоночника / A.A. Гельмонт // Труды центрального государственного травматологического института им. P.P. Вредена. Л.: Медгиз, 1951. - Вып. 3. - С. 127-131.

11. Гирголав, С.С. Частная хирургия / С.С. Гирголав, B.C. Левит, В.А. Шаак. М.-Л.:Биомедгиз, 1937. - Т. И. - 908 с.

12. Гориневская, В.В. Повреждения позвоночника и спинного мозга / В.В. Гориневская // Основы травматологии / Под ред. В.В. Гориневской. М.: Медгиз, 1953. - Т. II. - С. 559-624.

13. Гориневская, В.В. Травмы позвоночника / В.В. Гориневская. М.: Медгиз, 1933. - 148 с.

14. Дроздова, A.B. К рентгендиагностике ротационного смещения атланта (болезнь Гризеля) / A.B. Дроздова // Вестник рентгенологии и радиологии. 1934. - № 3. - С. 4.

15. Зацепин, Т.С. Ортопедия детского и подросткового возраста / Т.С. Зацепин. М.: Медгиз, 1956. - 264 с.

16. Казакевич, И.Е. Клиника и лечение закрытых повреждений позвоночника / Е.И. Казакевич. М.: Медгиз, 1959. - С. 165.

17. Каплан, A.B. Закрытые повреждения костей и суставов / A.B. Каплин. М.: Медгиз, 1956.-С. 90-115.

18. Кишковский, А.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях / А.Н. Кишковский, А.Н. Тютин, Г.Н. Есинковская. Л.: Медицина, 1987. - 520 с.

19. Маркс, В.О. Ортопедическая диагностика: руководство-справочник / В.О. Маркс. -Минск: Наука и техника, 1978. 511 с.

20. Мицкевич, А.Н. Динамика электрокардиографических изменений у больных с травмой позвоночника и спинного мозга в шейном отделе в остром и раннем периодах / А.Н. Мицкевич // Вопросы травматологии и ортопедии. Иркутск, 1961. - Вып. 10. -С. 67-69.

21. Никитин, М.Н. Об одной из причин ротационного подвывиха атланта / М.Н. Никитин // Ортопед, травматол. 1965. - № 4. - С. 47-52.

22. Никитин, М.Н. Ротационные подвывихи атланта: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.Н. Никитин. Фрунзе, 1966. - 22 с.

23. Никитин, М.Н. Ротационные подвывихи атланта: Дис. канд. мед. наук / М.Н. Никитин. Фрунзе, 1966. - 354 с.

24. Новотельнов, С.А. Выступление в прениях на заседании Ленинградского общества хирургов-ортопедов 1 декабря 1934 г. / С.А. Новотельнов // Вестник хирургии. 1935. -Т. 39. - С. 110-111.

25. Содержание витаминов у школьников сельских областей Республики Литва / О.С. Пиктелите, С.И. Алейник, Л.М. Якушина и др. // Вопросы питания. 1992. - № 4. - С. 32-35.

26. Покотило, В.Л. Оперативное лечение вывиха позвоночника в шейной части / В.Л. Поколтило // Работы госпитальной хирургической клиники проф. П.И. Дьяконова М.,1905.-Т.6. С. 216-225.

27. Савченко, Е.А. Переломы и вывихи в шейном отделе: Автореф. дисс. канд. мед. наук / Е.А. Савченко. М., 1956. - 22 с.

28. Садофьева, В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей / В.И. Садофьев. М.: Медицина, 1990. - 216 с.

29. Селиванов, В.П. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков / В.П. Селиванов, М.Н. Никитин. М.: Медицина, 1971. - 326 с.

30. Селиванов, В.П. К вопросу о лечении подвывиха первого шейного позвонка / В.П. Селиванов // Ортопед, травматол. 1958. - № 4. - С. 58-60.

31. Селиванов, В.П. Новая система вытяжения для вправления ротационных подвывихов в шейном отделе позвоночника / В.П. Селиванов // Вопросы травматологии и ортопедии. Новосибирск, 1961. - Вып. VIII. - С. 27-28.

32. Селиванов, В.П. О диагностике и лечении подвывихов первого шейного позвонка / В.П. Селиванов // Научные труды V съезда врачей Кузбасса. Кемерово, 1958. - С. 7277.

33. Смирнов, Н.В. К вопросу о хирургической тактике при закрытом переломо-вывихе IV шейного позвонка / Н.В. Смирнов // Ортопед, травматол. 1959. - № 3. - С. 83.

34. Тимофеев, С.Л. Временная неподвижность шейной части позвоночника как последствия сотрясения и растяжения его / С.Л. Тимофеев // Врачебная газета. 1915. -21 сент. - С. 4

35. Тонков, В.Н. Учебник нормальной анатомии человека / В.Н. Тонков. Л.: Медгиз, 1962. - 762 с.

36. Трегубов, С.Л. Ранения и повреждения позвоночника и спинного мозга / С.Л. Трегубов // Материалы по военно-полевой хирургии. М.-Л.: Медгиз, 1940. - С. 477486.

37. Хорошко, В.К. О травматизме спинного мозга и позвоночника / В.К. Хорошко // Клиническая медицина. 1938. - Т. XVI. - № 4-5. - С. 441-460.

38. Хрущева, Т.И. О ротационном смещении атланта (болезнь Гризеля) / Т.И. Хрущева // Советская хирургия. 1932. - № 1. - С. 3-5.

39. Цейтлин, A.A. Болезнь Гризеля / A.A. Цейтлин, И.М. Одесский // Клиническая медицина. 1935. - T.XIII. - С 5.

40. ИГабалов Н.П. Хронические расстройства питания. Гиповитаминозы и гипервитаминозы / Н.П. Шабалов // Детские болезни: учебник для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. Н.П. Шабалова. СПб.: Сотис, 1993. - Гл. 5. - С. 75-97.

41. Щекин, О.В. Ротационные подвывихи атланта у детей / О.В. Щекин, В.Н. Пшец, В.Д. Супрун // Хирургия. 1995. - № 4. - С. 38-40.

42. Adair, S.M. Association of generalized joint hypermobility with history, signs, and symptoms of temporomandibular joint dysfunction in children / S.M. Adair, C. Hecht // Pediatr. Dent. 1993. - Vol. 15.-P. 323-326.

43. Albers-Schönberg, H.E. Die Röntgentechnik / H.E. Albers-Schönberg. Hamburg, 1910. -286 s.

44. Masked rotatory subluxation of the atlas associated with fracture of the clavicle: a clinical and biomechanical analysis / H. Al-Etani, J. D'Astous, M. Letts et al. // Am. J. Orthop. — 1998. Vol. 27. - N 5. - P. 375-380.

45. Al-Rawi, Z.S. Joint mobility among university students in Iraq / Z.S. Al-Rawi, A.J. Al-Aszawi, T. Al-Chalabi // Br. J. Rheumatol. 1985. - Vol. 24. - P. 326-331.

46. Instability and misdiagnosed or neglected dislocations of the upper cervical spine in children: apropos of 20 cases / V. Arlet, P. Rigault, J.P. Padovani et al. // Rev. Chir. Orthop. 1992. - Vol. 78. - N 5. - P. 300-311.

47. Baker, L.L. Atlanto-axial subluxation and cervical osteomyelitis: two unusual complications of adenoidectomy / L.L. Baker, C.M. Bower, C.M. Glasier // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1996.-Vol. 105.-N 4.-P. 295-299.

48. Beighton, P. Articular mobility in an African population / P. Beighton, L. Solomon, C.L. Soskolne // Ann. Rheum. Dis. 1973. - Vol. 32. - P. 413-418.

49. Berkheiser, E.J. Nontraumatic dislocations of the atlanto-axial joint / E.J. Berkheiser, F. Seidler//J. Am. Med. Assn. -1931. Vol. 96.-P. 517-523.

50. Berry, D.S. Atlantoaxial subluxation related to pharyngitis: Grisel's syndrome / D.S. Berry, R.A. Moriarty // Clin. Pediatr. 1999. - Vol. 38. - N 11. - P. 673-675.

51. Biro, F. The hypermobility syndrome / F. Biro, H.L. Gewanter, J. Baum // Pediatrics. -1983.-Vol. 72.-P. 701-706.

52. Acquired torticollis in hospitalized children. / A. Blankstein, F. Pavlotsky, H. Roizin et al. // Harefuah.- 1997.-Vol. 133.-N 12.-P. 616-619.

53. Blunck, C. Uber die Atlasluxation / C. Blunck // Beitr. klin. Chir. 1935. - Bd. 162. - S. 285-295.

54. Boiten, J The conservative treatment of patients presenting with Grisel's syndrome / J. Boiten, G. Hageman, R. de Graaff // Clin. Neurol. Neurosurg. 1986. - Vol. 88. - N 2. - P. 95-99.

55. Brookes, T.P. Dislocation of the cervical spine; their complications and treatment / T.P. Brookes // Surg. Gynec. Obst. 1933. - Vol. 57. - N 6. - P. 772-782.

56. Brookes, A. Pharyngeal abscess presenting with upper airway obstruction and atlanto-axial subluxation in a small infant / A. Brookes, A. Moriarty // Anaesthesia. 2000. - Vol. 55. - N 5.-P. 469-471.

57. Temporomandibular joint dysfunction syndrome: a close association with systemic joint laxity (the hypermobile joint syndrome) / R.B. Buckingham, T. Braun, D.A. Harinstein et al. // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1991. - Vol. 72. - P. 514-519.

58. Anxiety disorders in the joint hypermobility syndrome / A. Bulbena, J.C. Duro, M. Porta et al. // Psychiatry Res. 1993. - Vol. 46. - P. 59-68.

59. Clinical assessment of hypermobility of joints: assembling criteria / A. Bulbena, J.C. Duro, M. Porta et al. // J. Rheumatol. 1992. - Vol. 19. - P. 115-122.

60. Buoncore, E. Cineradiograms of the cervical spine in the diagnosis of soft issue injuries / E. Buoncore, J.T. Hartman, D.L. Nelson // J. Am. Med. Assn. 1966. - Vol. 202. - P. 143-147.

61. Bürkle de la Camp, H. Zur Behandlung der Halswirebelluxationen / H. Bürkle de la Camp // Verhandl.Deutsch. Gesell. Chir. 1959. - Bd. 76. - S. 514-522.

62. Carter, C. Persistent joint laxity and congenital dislocation of the hip / C. Carter, J. Wilkinson // J. Bone Jt. Surg. 1964. - Vol. 46-B. - P. 40-45.

63. Cattaneo, R. Sublussazione pura anteriore traumatica dell'atlante / R. Cattaneo // Arch. Ortop. 1959. - Vol. 72. - N 4. - P. 923-931.

64. Child, A.H. Joint hypermobility syndrome: inherited disorder of collagen synthesis / A.H. Child // J. Rheumatol. 1986. - Vol. 13. - P. 239-243.

65. Clark, R.N. Diagnosis and management of torticollis / R.N. Clark // Pediat. Ann. 1976. -Vol. 5. - P. 43-57.

66. Clark, W.A. Fractures and dislocations of the cervical portion of the spine with a review of 89 cases / W.A. Clark // Arch. Surg. 1941. - Vol. 42. - N 3. - P. 537-549.

67. Corner, E.M. Rotary dislocations of the atlas / E.M. Corner // Ann. Surg. 1907. - Vol. 45, -P. 9-26.

68. Coutts, M.B. Atlanto-epistropheal subluxation / M.B. Coutts // Arch. Surg. 1934. - Vol. 29.-P. 297-311.

69. Cowan, I. Atlanto-axial rotatory fixation: improved demonstration using spiral CT / I.A. Cowan, G.S. Inglis // Australas Radiol. 1996. - Vol. 40. - N 2. - P. 119-124.

70. Cunnington, P. Pharyngeal abscess in a small infant presenting as upper airway obstruction and atlanto-axial subluxation / P. Cunnington, S. Mongia // Anaesthesia. 2000. - Vol. 55. -N 9. - P. 927-928.

71. Dasen, K.R. Atlantoaxial rotatory subluxation after a pediatric tonsillectomy / K.R. Dasen // Anesth. Analg. 1999. - Vol. 89. - N 4. - P. 917-919.

72. Prevalence and features of joint hypermobility among adolescent athletes / L.C. Decoster, J.C. Vailas, R.H. Lindsay, G.R. Williams // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1997. - Vol. 151. - P. 989-992.

73. Biomechanics of the craniocervical region: the alar and transverse ligaments / J. Dvorak, E. Shneider, P.E. Saldinger, B.A. Rahn // J. Orthop. Res. 1988. - Vol. 6. - P. 452-461.

74. Dvorak, J. CT-functional diagnostics of the rotatory instability of the upper cervical spine. Part 2. An evaluation on healthy adults and patients with suspected instability / J. Dvorak, J. Hayek, R. Zehnder // Spine. 1978. - Vol. 12. - P. 726-731.

75. Dvorak, J. Functional anatomy of the alar ligaments / J. Dvorak, M.M. Panjabi // Spine. -1987.-Vol. 12.-P. 197-205.

76. Eastwood, W.J. Discussion on fractures and dislocation of the cervical vertebrae / W.J. Eastwood // Proc. Roy. Soc. Med. 1940. - Vol. 33. - P. 651-657.

77. El-Khoury, G.Y. Acute traumatic rotatory atlanto-axial dislocation in children: a report of three cases / G.Y. El-Khoury, C.R. Clare, A.W. Gravett // J. Bone Jt. Surg. 1984. - Vol. 66-A.-P. 774-777.

78. Ellis, G.L. Imaging of the atlas (CI) and axis (C2) / G.L. Ellis // Emerg. Med. Clin. North Am. 1991. - Vol. 9. - N 4. - P. 719-732.

79. El-Shahaly, H.A. Is the benign joint hypermobility syndrome benign? / H.A. El-Shahaly, A.K. El- Sherif// Clin. Rheumatol. 1991. - Vol. 10. - P. 302-307.

80. Epps, H.R. Orthopedic conditions of the cervical spine and shoulder / H.R. Epps, R.B. Salter // Pediatr. Clin. North Am. 1996. - Vol. 43. - N 4. - P. 919-930.

81. Evans, D.K. Reduction of cervical dislocations / D.K. Evans // J. Bone Jt. Surg. 1961. -Vol. 43-B.-N3.-P. 552-555.

82. Everman, D.B. Hypermobility syndrome / D.B. Everman, N.H. Robin // Pediatrics in Review. 1998.-Vol. 19.-N4.-P. 111-117.

83. Feiten, H. Uber Atlasluxationen / H. Feiten // Zschr. Ortop. 1957. - Bd. 89. - H. 3. - S. 293.

84. Fielding, J.W. Atlanto-axial rotatory fixation (fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint) / J.W. Fielding, R.J. Hawkins // J. Bone Jt. Surg. 1977. - Vol. 59-A. - P. 37-44.

85. Atlantoaxial rotary deformities / J.W. Fielding, R.J. Hawkins, R.N. Hensinger, W.R. Francis // Orthop. Clin. North Am. 1978. - Vol. 9. - P. 955-967.

86. Fielding, J.W. Cineroentgenography of the normal cervical spine / J.W. Fielding // J. Bone Jt. Surg. 1957. - Vol. 39-A. - P. 1280-1288.

87. Fielding, J.W. The development of infantile spine / J.W. Fielding // Ztschr. Orthoped. -1981.-Bd. 119.-S. 555-561.

88. Finsterbush, A. The hypermobility syndrome: musculoskeletal complaints in 100 consecutive cases of generalized joint hypermobility / A. Finsterbush, H. Pogrund // Clin. Orthop. 1982. - Vol. 168. - P. 124-127.

89. Fiorani-Gallotta, G. Sublussazione laterale e sublussazione rotatoria dell'atlante / G. Fiorani-Gallotta, G. Luzzatti // Arch. Orthop. 1957. - Vol. 70. - N 5. - P. 467-484.

90. Articular hypermobility in school children in Sao Paulo, Brazil / L.H. Forleo, M.O. Hilario, A.L. Peixoto et al. // J. Rheumatol. 1993. - Vol. 20. - P. 916-917.

91. Foxe, A.N. Simple lateral luxation of the atlas / A.N. Foxe, L.J. Friedman // Am. J. Surg. -1930. Vol. 8. - N 4. - P. 831-833.

92. Hypermobility of the joints in juvenile episodic arthritis/arthralgia / A. Gedalia, D.A. Person, E.J. Brewer Jr, E.H. Giannini // J. Pediatr. 1985. - Vol. 107. - P. 873-876.

93. Goddard, H.J. Atlanto-axial rotatory fixation and fracture of the clavicle / H.J. Goddard, J. Stabler, J.S. Albert // J. Bone Jt. Surg. 1990. - Vol. 72-B, N 1. - P. 72-75.

94. Nontraumatic atlanto-axial subluxation after retropharyngeal cellulitis: Grisel's syndrome / C.G. Gourin, B. Kaper, W.A. Abdu, J.O. Donegan // Am. J. Otolaryngol. 2002. - Vol. 23. -N l.-P. 60-65.

95. A clinical and echocardiographic study of patients with the hypermobility syndrome / R. Grahame, J.C. Edwards, D. Pitcher et al. // Ann. Rheum. Dis. 1981. - Vol. 40. - P. 541546.

96. Grahame, R. Clinical conundrum / R. Grahame // Br. J. Rheumatol. 1989. - Vol. 28. - P. 320.

97. Grahame, R. Joint hypermobility: asset or liability? A study of joint mobility in ballet dancers / R. Grahame, J.M. Jenkins // Ann. Rheum. Dis. 1972. - Vol. 31. - P. 109-111.

98. Grahame, R. The hypermobility syndrome / R. Grahame // Ann. Rheum. Dis. — 1990. -Vol. 49.-P. 190-200.

99. Grana, W.A. Ligamentous laxity in secondary school athletes / W.A. Grana, J.A. Moretz // J. Am. Med. Assn. 1978. - Vol. 240. - P. 1975-1976.

100. Greeley, P.W. Bilateral (ninety degrees) rotatory dislocation of the atlas upon the axis / P.W. Greeley // J. Bone Jt. Surg. 1930. - Vol. 12. - P. 958-962.

101. Grisel, P. Enucleation de l'atlas et torticolis naso-pharyngien / P. Grisel // Presse med. -1930.-Vol. 38.-P. 50-53.

102. Haasbeek, J.F. Isolated atlantoaxial rotatory fixation in a child with seronegative spondyloarthropathy presenting with torticollis / J.F. Haasbeek, J.A. Lessard // J. Rheumatol. 1998. - Vol. 25. - N 1. - P. 169-172.

103. The effect of the hypermobility syndrome on knee joint proprioception / M.G. Hall, W.R. Ferrell, R.D. Sturrock et al. // Br. J. Rheumatol. 1995. - Vol. 34. - P. 121-125.

104. Mitral valve prolapse, aortic compliance, and skin collagen in joint hypermobility syndrome / C.E. Handler, A. Child, N.D. Light, D.E. Dorrance // Br. Heart J. 1985. - Vol. 54.-P. 501-508.

105. Heiken, G.P. Spiral (helical) CT / G.P. Heiken, J.A. Brink, M.W. Vannier // Radiology. -1993.- Vol. 183.-P. 815-818.

106. Segregation analysis of collagen genes in two families with joint hypermobility syndrome / A.M. Henney, D.H. Brotherton, A.H. Child et al. // Br. J. Rheumatol. 1992. - Vol. 31. - P. 169-174.

107. Nontraumatic atlantoaxial rotary subluxation in the pediatric otolaryngology patient. A report of four cases / J.D. Holcomb, D.M. Jaffe, J.H. Greinwald Jr et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-2001.-Vol. 110.-N 12.-P. 1137-1140.

108. Ilkko, E. The helical three-dimensional CT in the diagnosis of torticollis with occipitocondylar hypoplasia / E. Ilkko, T. Tikkakoski, J. Pyhtinen // Eur. J. Radiol. 1998. -Vol. 29.-N l.-P. 55-60.

109. Jackson, R.H. Simple uncomplicated rotary dislocation of atlas / R.H. Jackson // Surg. Gynec. Obst. 1927. - Vol. 45. - P. 156-164.

110. Jacobson, G. Examination of the atlanto-axial joint following injury. With particular emphasis on rotational subluxation / G. Jacobson, D.C. Adler // Am. J. Roentgenol. 1956. -Vol. 76.-P. 1081-1094.

111. Joint mobility and motor development / M. Jaffe, E. Tirosh, A. Cohen, Y. Taub // Arch. Dis. Child.- 1988.-Vol. 63.-P. 159-161.

112. Jerome Medical Inc. http://www.jeromemedical.com.

113. Jessee, E.F. The benign hypermobile joint syndrome / E.F. Jessee, D.S. Owen Jr, K.B. Sagar // Arthritis Rheum. 1980. - Vol. 23. - P. 1053-1056.

114. Johnson, D.P. Early diagnosis of atlanto-axial rotatory fixation / D.P. Johnson, C.M. Fergusson // J. Bone Jt. Surg. 1986. - Vol. 68-B. - N 5. - P. 698-701.

115. Jones, A.R. Dislocation of the neck at the atlantoaxial joint // Proc. Roy. Soc. Med. 1932. -Vol. 26.-N2.-P. 136-137.

116. Kahn, E.A. Progressive atlanto-axial dislocation / E.A. Kahn, L. Yglesias // J. Am. Med. Assn. 1935. - Vol. 105. - N 5. - P. 348-352.

117. Kamman, G.R. Reccuring atlo-axial dislocation with repeated involvement of the cord and recovery / G.R. Kamman // J. Am. Med. Assn. 1939. - Vol. 112. - N 20. - P. 2018-2020.

118. Pathogenetic mechanism and prevalence of the stable atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis / M. Kauppi, M. Sakaguchi, Y.T. Konttinen et al. // J. Rheumatol. — 1996.-Vol. 23.-N5.-P. 831-834.

119. Kirk J.A. The hypermobility syndrome: musculoskeletal complaints associated with generalized joint hypermobility / J.A. Kirk, B.M. Ansell, E.G.L. Bywaters // Ann. Rheum. Dis. 1967. - Vol. 26. - P. 419-425.

120. Klein, D.M. Problems in the radiographic diagnosis of atlanto-axial rotation deformity / D.M. Klein, J.P. Kuhn // Cone. Pediat. Neurosurg. 1985. - Vol. 5. - P. 26-33.

121. Instrumentational posterior fusion for atlanto-axial subluxation in a young child with Down's syndrome case report / M. Kohno, H. Takahashi, K. Yamakawa et al. // Neurol. Med. Chir. (Tokyo) - 1995. - Vol. 35. - N 10. - P. 753-758.

122. Koot, R.W. Two children with unusual causes of torticollis: primitive neuroectodermal tumor and Grisel's syndrome / R.W. Koot, H.T. Henneveld, KW. Albrecht // Ned. Tijdschr. Geneeskd.-1998.-Vol. 142.-N 18.-P. 1030-1033.

123. Pitfalls in the CT diagnosis of atlantoaxial rotary subluxation / H.M. Kowalski, W.A. Cohen, P. Cooper, J.H. Wisoff// Am. J. Roentgenol. 1987. - Vol. 149. - N 3. - P. 595-600.

124. Kraft, M. Evaluation of persistent torticollis following adenoidectomy / M. Kraft, K. Tschopp // J. Laryngol. Otol. 2001. - Vol. 115. - N 8. - P. 669-672.

125. Langworthy, M. Dislocations of the cervical vertabrae; 30 cases / M. Langworthy // J. Am. Med. Assn. 1930. - Vol. 94. - N 2. - P. 86-89.

126. Larsson, L.G. Hypermobility features and differential incidence between the sexes / L.G. Larsson, J. Baum, G.S. Mudholkar // Arthritis Rheum. 1987. - Vol. 30. - P. 1426-1430.

127. Hypermobility: prevalence and features in a Swedish population / L.G. Larsson, J. Baum, G.S. Mudholkar, D.K. Srivastava // Br. J. Rheumatol. 1993. - Vol. 32. - P. 116-119.

128. Lee, S. Asymmetry of the odontoid-lateral mass interspaces: a radiographic finding of questionable clinical significance / S. Lee, S. Joyce, J. Seeger // Ann. Emerg. Med. 1986. -Vol. 15.-N10.-P. 1173-1176.

129. Lewkonia, R.M. Does generalized articular hypermobility predispose to generalized osteoarthritis? / R.M. Lewkonia // Clin. Exp. Rheumatol. 1986. - Vol. 4. - P. 115-119.

130. Li, Y.K. Diagnostic value on signs of subluxation of cervical vertebrae with radiological examination / Y.K. Li, Y.K. Zhang, S.Z. Zhong // J. Manipulative Physiol. Ther. 1998. -Vol. 21,N9.-P. 617-620.

131. Life College Home Page. http:Wwww.life.edu.

132. Lopes, D.K. Midcervical postinfectious ligamentous instability: a variant of Grisel's syndrome / D.K. Lopes, V. Li // Pediatr. Neurosurg. 1998. - Vol. 29. - N 3. - P. 133-137.

133. Upper cervical spine fusion in the pediatric population / D.W. Lowry, I.F. Pollack, B. Clyde et al. // J. Neurosurg. 1997. - Vol. 87. - N 5. - P. 671-676.

134. Imaging of childhood torticollis due to atlanto-axial rotatory fixation / S. Maheshwaran, S. Sgouros, K. Jeyapalan et al. // Childs. Nerv. Syst. 1995. - Vol. 11. - N 12. - P. 667-671.

135. Makridakis, S.G. Forecasting methods for management / S.G. Makridakis, S.C. Wheelwright. New York: Wiley, 1989. - 242 p.

136. Impaired proprioceptive acuity at the proximal interphalangeal joint in patients with the hypermobility syndrome / A.K. Mallik, W.R. Ferrell, A.G. McDonald, R.D. Sturrock // Br. J. Rheumatol. 1994. - Vol. 33. - P. 631-637.

137. Atlanto-axial rotatory subluxation in children: early management / J.F. Martinez-Lage, M. Martinez Perez, V. Fernandez Cornejo, M. Poza // Acta Neurochir. 2001. - Vol. 143. - N 12.-P. 1223-1228.

138. Mathern, G.W. Grisel's syndrome. Cervical spine clinical, pathologic, and neurologic manifestations / G.W. Mathern, U. Batzdorf// Clin. Orthop. 1989. - Vol. 244. - P. 131146.

139. Meek, M.F. La maladie de Grisel: spontaneous atlantoaxial subluxation / M.F. Meek, R.A. Hermens, P.H. Robinson // Cleft Palate Craniofac. J. 2001. - Vol. 38. - N 3. - P. 268-270.

140. Mikkelsson M. Joint hypermobility is not a contributing factor to musculoskeletal pain in pre-adolescents / M. Mikkelsson, J.J. Salminen, H. Kautiainen // J. Rheumatol. 1996. -Vol. 23.-P. 1963-1967.

141. Extra-articular features of benign joint hypermobility syndrome / M.B. Mishra, P. Ryan, P. Atkinson et al. // Br. J. Rheumatol. 1996. - Vol. 35. - P. 861-866.

142. Muñiz, A.E. Atlantoaxial rotary subluxation in children / A.E. Muñiz, R.A. Belfer // Pediatr. Emerg. Care. 1999. - Vol. 15. - N 1. - P. 25-29.

143. Nannapaneni, R. Fracture of the clavicle associated with a rotatory atlantoaxial subluxation / R. Nannapaneni, F.P. Nath, S.L. Papastefanou // Injury. 2001. - Vol. 32. - N 1. - P. 71-73.

144. Nathaniel, T. Computerized Tomographic Analysis of Normal Pediatric Rotatory Atlanto-Axial Motion / T. Nathaniel, B. Charles, L. George // XVI Annual Meeting of the Cervical Spine Research Society. Cincinnati, 2000. - P. 26.

145. National Institute of Health (USA). http://www.nih.gov.

146. Acute acquired non-traumatic torticollis in hospitalized children / D. Nemet, G. Gottesman, A. Pomeranz et al. // Harefuah. 2002. - Vol. 141. -N. 6. - P. 519-521.

147. Three-dimensional spiral CT scanning in children with acute torticollis / P. Nicholson, T. Higgins, E. Forgarty et al. // Int. Orthop. 1999. - Vol. 23. - N 1. - P. 47-50.

148. Application of ultrafast 3D-CT in cervical spine injury / M. Nishikawa, H. Sakamoto, H. Kishi et al. // No Shinkei Geka. 1998. - Vol. 26. - N 12. - P. 1083-1087.

149. Atlantoaxial rotatory fixation: radiographic study of its mechanism / K. Ono, K. Yonenobu, T. Fuji, K. Okada // Spine. 1985. - Vol. 10. - P. 602-608.

150. Owens, E.F., Jr. Cervical spine animations / E.F. Owens Jr. // 12th Annual Upper Cervical Spine Conference. Hamburg, 1997. - P. 84

151. Parke W.W. The pharyngovertebral veins: an anatomical rationale for Grisel's syndrome / W.W. Parke, R.H. Rothman, M.D. Brown // J. Bone Jt. Surg. 1984. - Vol. 66-A. - N 4. - P. 568-574.

152. Pettman, E. Stress tests of the craniovertebral joints / E. Pettman // Grieve's modern manual therapy / Eds. J.D. Boyling, N. Palastanga. 2nd edn. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994. - P. 529.

153. Philadelphia Cervical Collar Company. http://www.philycollar.com.

154. Phillips, W.A. The management of rotatory atlanto-axial subluxation in children / W.A. Phillips, R.N. Hensinger // J. Bone Jt. Surg. 1989. - Vol. 71-A. - N. 5. - P. 664-668.

155. Pommé, B. Les subluxations de la colonne cervicale / B. Pommé, R. Péchoux // J. Méd. Lyon. 1934. - Vol. 15. - P. 767-772.

156. ProMed Inc. http://www.promed-inc.com.

157. Reinhardt, K. Frakturen und Luxationen des 1. und 2. Halswirbels / K. Reinhardt // Radio. Austr.- 1959.-Bd. 10.-H.3.-S. 185-201.

158. Rikken-Bultman, D.G. Hypermobility in two Dutch school populations / D.G. Rikken-Bultman, L. Wellink, PW. van Dongen // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. -Vol. 73.-P. 189-192.

159. Computerized tomografic demonstration of rotational atlanto-axial fixation. Case report / I. Rinaldi, W.J. Mullins, W.F. Delaney et al. // J. Neurosurg. 1979. - Vol. 50. - P. 115-119.

160. Rintala, A.E. Cervical spondylitis as a complication of secondary cleft palate surgery a rare variety of the «maladie de Grisel»: Case report / A.E. Rintala // Seand. J. Plast. Reconstr. Surg. - 1984. - Vol. 18. -N 2. - P. 253-255.

161. Robinson, P.H. La maladie de Grisel: a rare occurrence of «spontaneous» atlanto-axial subluxation after pharyngoplasty / P.H. Robinson, A. De Boer // Br. J. Plast. Surg. 1981. -Vol. 34.-N3.-P. 319-321.

162. Hystology of the alar and transverse ligaments / P. Saldinger, J. Dvorak, B.A. Rahn, S.M. Perren // Spine. 1990. - N 4. - P. 257-261.

163. Patel Atlanto-axial subluxation (Grisel's syndrome) following otolaryngological diseases and procedures / D. Samuel, D.M. Thomas, P.A. Tierney, K.S. // J. Laryngol. Otol. 1995. -Vol. 109.-N 10.-P. 1005-1009.

164. Grisel's syndrome. Description of a case of spontaneous subluxation of the atlas / R. Sangermani, F. Micheloni, A. Partesana et al. // Pediatr. Med. Chir. 1986. - Vol. 8. - N 5. — P. 735-736.

165. The hypermobility syndrome / R.P. Sheon, A.B. Kirsner, S.J. Farber, R.I. Finkel // Postgrad Med.-1982.-Vol. 71.-P. 199-209.

166. Schwarz, N. The fate of missed atlanto-axial rotatory subluxation in children / N. Schwarz // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1998. - Vol. 117. - N 4-5. - P. 288-289.

167. Atlanto-axial rotation and distance in small children. A postmortem study / N. Schwarz, M. Lenz, A. Berzlanovich, W. Smetka // Unfallchir. 2000. - Vol. 103. - N 8. - P. 656-661.

168. Shiskin, J. The X-ll variant of the census method II seasonal adjustment program (Technical paper no. 15) / J. Shiskin, A.H. Young, J.C. Musgrave. Washington: Bureau of the Census, 1967.-74 p.

169. Silman, A.J. Distribution of joint mobility in a normal population: results of the use of fixed torque measuring devices / A.J. Silman, D. Haskard, S. Day // Ann. Rheum. Dis. -1986.-Vol. 45.-P. 27-30.

170. Smith, C.G. High resolution three-dimensional graphical modeling of the cervical spine / C.G. Smith, E.F. Owens Jr. // Centennial Conference. Washington, 1995. - P. 46.

171. Stall, W. Pharyngeal abscesses following tonsillectomy / W. Stall // HNO. 1980. - Vol. 28,N2.-P. 63-66.

172. Current management of pediatric atlantoaxial rotatory subluxation / B.R. Subach, M.R. McLaughlin, A.L. Albright, I.F. Pollack // Spine. 1998. - Vol. 23. - N 20. - P. 2174-2179.

173. Sullivan, A.W. Subluxation of the atlanto-axial join: sequel to inflammatory process of the neck / A.W. Sullivan // J. Pediat. 1949. - Vol. 35. - P. 451-464.

174. Acquired torticollis in childhood / L.N. Sutton, L. Schut, D.A. Bruce, T.G. Luerssen // Cone. Pediat. Neurosurg. 1985. - N 5. - P. 13-25.

175. Prognosis of motor development and joint hypermobility /E. Tirosh, M. Jaffe, R. Marmur et al. // Arch. Dis. Child. 1991. - Vol. 66. - P. 931-933.

176. Tseng, S.H. Occiput-cervical fusion for symptomatic atlantoaxial subluxation in a 32-month-old child with Down syndrome: a case report / S.H. Tseng, Y. Cheng // Spinal Cord. -1998. Vol. 36. - N 7. - P. 520-522.

177. Tucker, S.K. Spinal canal capacity in simulated displacements of the atlantoaxial segment: a skeletal study / Tucker SK, Taylor BA. // J. Bone Jt. Surg. 1998. - Vol. 80. - N 6. - P. 1073-1078.

178. Villas, C. Preliminary CT study of C1-C2 rotational mobility in normal subjects / C. Villas, C. Arriagada, J.L. Zubieta //. Eur. Spine J. 1999. - Vol. 8. -N. 3. - P. 223-228.

179. Physiological rotatory C1-C2 subluxation in children /1. Vivas, J.L. Zubieta, C. Arriagada, C. Villas // European Congress of Radiology. Viena, 1999. - P. 54.

180. Welinder, N.R. Pathogenesis of non-traumatic atlanto-axial subluxation (Grisel's syndrome) / N.R. Welinder, P. Hoffmann, S. Hakansson // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. -1997. Vol. 254. - N 5. - P. 251-254.

181. Westling, L. General joint hypermobility and temporomandibular joint derangement in adolescents / L. Westling, A. Mattiasson // Ann. Rheum. Dis. 1992. - Vol. 51. - P. 87-90.

182. Westling, L. Temporomandibular joint dysfunction: connective tissue variations in skin biopsy and mitral valve function / L. Westling, S. Holm, I. Wallentin // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1992. - Vol. 74. - P. 709-718.

183. Wetzel, F.T. Grisel's syndrome / F.T. Wetzel, H. La Rocca // Clin. Orthop. 1989. - Vol. 240.-P. 141-152.

184. Williamson, R. Retropharyngeal abscess, atlanto-axial subluxation, and syncope / R. Williamson // Anaesthesia. 2001. - Vol. 56. - N 5. - P. 491-492.

185. White, A.A. The basic kinematics of the human spine / A.A. White, M.M. Panjabi // Spine. 1978.-Vol.3.-P. 12.

186. White, A.A. The clinical biomechanics of the occipitoatlantoaxial complex. / A.A. White, M.M. Panjabi // Orthop. Clin. North Am. 1987. - Vol. 9. - P. 867-878.

187. Wilson, B.C. Nontraumatic subluxation of the atlantoaxial joint: Grisel's syndrome. / B.C. Wilson, B.L. Jarvis, R.C. Haydon 3d. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1987. - Vol. 96. - N 6. - P. 705-708.

188. Wong, A.M.K. The traction angle and cervical intervertebral separation / A.M.K. Wong, C.P. Leong, C.M. Chen // Spine. 1992. - Vol. 17. - P. 136-138.

189. Wongsiriamnuey, S. Grisel's syndrome: a case report / S. Wongsiriamnuey // Med. Assoc. Thai. 1991.-Vol. 74.-N5.-P. 292-294.

190. Wood, P.H.N. Is hypermobility a discrete entity? / P.H.N. Wood // Proc. R. Soc. Med. -1971.-Vol. 64.-P. 690-692.

191. Joint mobility with particular reference to racial variation and inherited connective tissue disorders / P. Wordsworth, D. Ogilvie, R. Smith, B. Sykes // Br. J. Rheumatol. 1987. - Vol. 26.-P. 9-12.

192. Wortzman, G. Rotatory fixation of the atlantoaxial joint: rotational atlantoaxial subluxation / G. Wortzman, F.P. Dewar // Radiology. 1968. - Vol. 90. - P. 479-487.

193. Wusthoff, R. Uber die Luxationsfraktur im unteren Kofgelenk (Atlas Epistropheus -Gelenk) / R. Wusthoff// Dtsch. Ztschr. Chir. - 1923. - Bd. 183. - S. 73-98.

194. Zettel, H. Zur Frage der Wirbelblockierung / H. Zettel, H. Wust, K. Meyer // Z. Orthop. -1964.-Vol. 99.-N3.-P. 351-354.

195. Zorn, L. Drahtextension am Schädel bei Verlatzungen der Halswirbelsäule / L. Zorn // Zbl. Chir. 1940. - Bd. 19. - S. 850-852.

196. Zukschwerdt, L. Die akute Blockierung von Halswirbelgelenken / L. Zukschwerdt // Med. Klinik. 1956. - Vol. 51. - Vol. 13. -P. 508-510.