Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-лабораторные особенности осложнений беременности и родов при ВИЧ-инфекции

На правах рукописи

ГОРЛЕНКО Анна Валерьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ВИЧ - ИНФЕКЦИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета и в муниципальном учреждении ГКБ № 40 г. Екатеринбурга

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Вячеслав Иосифович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Брюхина Елена Владимировна кандидат медицинских наук Обоскалова Татьяна Анатольевна

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Уфа)

Защита диссертации состоится «29» июня 2005 г. в 12-00 часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская

государственная медицинская академия Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию» Российской Федерации

(454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Российской Федерации (г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

Автореферат разослан «_»___

Ученый секретарь Диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

.2005 г.

В.Ф. Долгушина

9Я16

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Разрабо1анная в 1990-е годы долгосрочная программа «Безопасное материнство» предполагает дальнейшее совершенствование системы охраны здоровья матери и ребенка, обеспечение детородной функции женщин и рождение здорового потомства (Серов В. Н, 1990; Орджоникидзе Н. В., 2002).

В России на май 2004 г. официально зарегистрировано 280,4 тысячи ВИЧ-инфицированных, причем около половины из них составляют лица женского пола в возрасте от 15 до 24 лет (Павловский И. Г., 2004). В последнее время резко возросло число беременных с ВИЧ-инфекцией, в результате чего увеличилось и число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами (Покровский В. В., 2001; Рахманова А. Г., 2001). Злободневность проблемы ВИЧ-инфекции у беременных обусловлена необходимостью сохранить здоровье не только матери, но и плода, новорожденного и предупредить у ребенка развитие патологии в будущем.

Вызывает тревогу и сочетание ВИЧ-инфекции с вирусными гена run ами В и С, с

инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППГГ), которые представляют

реальную угрозу не только дня будущей матери, но и для ее ребенка (Никонов А П,

2002; Ilocke С. et al., 1995; Zurlo J.J., 1997). Во многих работах зарубежных авторов

показано, что цитомсгаловирусная инфекция (CMV) и вирус простого герпеса I и II

типа (HSV(l+2)) являкнся кофакторами прогрессирования ВИЧ-инфекции (Рахманова

А.Г. и др., 1995; Lepage Р. et al, 1990; Phillips КА. et al, 1996; Karin Nielsen, 1997).

Также, одной и i ьчавных проблем, является перинатальная передача ВИЧ-инфекции.

Известно, что частота вертикальной передачи ВИЧ-инфекции колеблется в пределах

13-32% в индустриальных странах и 25-48% в развивающихся странах (Read J. et al,

1999). Среди материнских факторов, влияющих на перинатальную передачу, выделяют

низкий уровень CD4+ (менее 600 в 1мл; соотношение CD4+/CD8+ менее 1,5). К

акушерским факторам относят: сосюяние плаценты, длительность периода после

родоразрешения, интранатальное кровотечение, инвазивные процедуры, эпизиотомия,

перинсотомия, недоношенность ребенка На мембранные свойства плаценты влияют

шпоксия и интоксикация организма матери при инфекции. Г jjw№WeöJs®Wötfclt*i»üi,

БИБЛИОТЕКА !

приводящие к нарушению микроциркуляции и метаболии ла. в <|£H8fij|gpiiTa^Hidbi

_2L

комплексе, обусловливают развише фето-плацентарной недостаточности (ФГП1), чю в свою очередь формирует порочный круг взаимных патологических влияний в системе мать - плацента - плод. Что касается тактики ведения беременных с ВИЧ-инфекцией, то в доступной нам литературе какого-либо четкого алгоритма не встретилось. В основном имеются указания для врачей-инфекционистов о работе с ВИЧ-инфицированными. Таким образом, отсутствие ясных представлений о влиянии ВИЧ-инфекции на осложнения беременности, мероприятий по профилактике этих осложнений с целью улучшения перинатальных исходов, свидетельствует о том, что изучение ВИЧ-инфекции у беременных женщин является одной из важных задач современного акушерства.

Все выше перечисленное и определило цель настоящего исследования.

Цель работы.

Определить значимость клинико-лабораторных изменений при осложненном течении беременности и родов у ВИЧ-инфицированных беременных и разработать алгоритм ведения беременных с целью профилактики осложнений у матери и новорожденного.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности осложнений беременности и родов на основании клинико-лабораторного обследования беременных с ВИЧ-инфекцией.

2. Оценить показатели иммунной системы и инфекционного статуса в прогнозе осложнений беременности и родов при ВИЧ-инфекции.

3. Определить влияние фето-плацентарных нарушений при ВИЧ-инфекции на состояние новорожденных.

4. Разработать алгоритм ведения беременных с ВИЧ-инфекцией и практические рекомендации по профилактике осложнений беременности, выбору метода родоразрешения, снижению частоты осложнений у новорожденных.

Научная новизна

Изучено влияние непосредственно ВИЧ-инфекции на осложнение беременности и родов.

Выявлены особенности показаi елей иммунной системы беременных с ВИЧ-инфекцией и оценена роль хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, цитомегаловирусной и герпссвирусной инфекции в осложнениях беременности и перинатальных исходах при ВИЧ-инфекции. Определено влияние фето-плацентарных нарушений на состояние новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Обнаруженные морфологические особенности плаценты при ВИЧ-инфекции подтверждены морфометрическими данными.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены алюритм и рекомендации по тактике ведения беременности и родов при ВИЧ-инфекции с целью профилактики фе го-плацентарной недостаточности для снижения частоты осложнений беременности и родов, улучшения исходов для плода и новорожденного.

Показано, что своевременная диагностика и профилактика фето-плацентарных нарушений позволяют улучшить состояние плода, снизшь частоту осложнений у новорожденных и частоту вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У ВИЧ-инфицированных беременных выявлена повышенная частота осложнений беременности и родов: токсикоз I половины беременности, фетоплацентарная недостаточность с синдромом задержки развития плода различной степени тяжесш, гипоксия плода, анемия беременных и кольпит. Адаптацию новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей утяжеляют такие факторы, как гипоксия, гипербилирубинемия, анемия, гипотрофия плода.

2. Характерными иммунными нарушениями у беременных с ВИЧ-инфекцией во II триместре являются: сниженное количество С04+-лимфоцитов, уменьшение иммунорегуляторного индекса и снижение NK-клсгок, увеличенное кочичес1во CD81 -лимфоцитов, что коррелирует с обнаружением цшомегаловируса, который повышает уровень NK-клеток на фоне снижения других показателей Т-клеточного звена.

3. Профилактическое лечение фето-плацентарной недостаточности у ВИЧ-

5

инфицированных беременных снижает риск инфицирования внутриутробными инфекциями и улучшает адаптацию новорожденных.

Апробация работы

Основные материалы доложены и обсуждены на научно-практическом семинаре по теме «Генодиагностика и терапия инфекций, передаваемых половым путем» (Екатеринбург, апрель 20031.), на научно-практической конференции «Перинатальные аспекты инфицирования новорожденных» (Екатеринбург, октябрь 2003г.), на научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей» (Екатеринбур1, апрель 2004г.), на научно-практической конференции «Современные технологии охраны материнства и детства» (Екатеринбург, май 2005г.)

По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 4 в центральной печати.

Внедрение результатов исследования

Разработанные рекомендации, алгоритм ведения беременности при ВИЧ-инфекции внедрены в учреждения службы родовспоможения г.Екатеринбурга: Городской центр СПИДа, Областной центр СПИДа, специализированный родильный дом МУ ГКБ №40 по оказанию нео1 ложной помощи беременным с ВИЧ-инфекцией. Результаты работы используются в учебном процессе со студентами 4, 5, 6 курсов, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета и кафедре инфекционных болезней Уральской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками и 2 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав - материалы и методы исследования, изложение собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В списке использованной

6

литературы указаны 172 источника, из них 81 - отечественных и 91 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе кафедры акушере 1ва и шнекологии лечебно-профилактического факультета (зав. кафедрой - д-р мед. наук, проф. В.И. Коновалов) Уральской государственной медицинской академии (УГМА), МУ ГКБ №40 (гл. врач -к.м.н. Бадаев Ф.И.), I. Ькагеринбур] и на амбулаюрном приеме беременных с ВИЧ-инфекцией 1 ородского центра по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ (ГЦПБСПИДиИЗ) (главный врач - Г.А. Федотова).

Под нашим наблюдением и обследованием находилось 242 беременные: 1 группа (п-142) - беременные с ВИЧ-инфекцией, Л группа (п=100) - группа сравнения -беременные без ВИЧ-инфекции. В изучаемых группах все женщины были сопоставимы по возрасту, сроку беременности, сопутствующей патологии, паритету, акушерскому и гинекологическому анамнезу. Большая часть беременных двух групп была в возрасте от 19 до 25 лет. Среди вредных привычек курение отметили 103 (72,5%) ВИЧ-инфицированных беременных и 62 (62%) беременные без ВИЧ-инфекции При данной беременности наркотики не употребляла ни одна женщина из двух групп. Достоверно чаще тревогу, связанную в основном с боязнью о здоровье будущего ребенка, и частые бытовые стрессовые ситуации во время беременности испьпывали беременные с ВИЧ-инфекцией - 127 (89.4%) женщин, по сравнению с беременными без ВИЧ-инфекции, где на долю тревоги и частых бьиовых сгрессовых ситуаций пришлось 41 (41%) случай, (р0,05). Большинство беременных - 65 (45,7%) женщин инфицировались ВИЧ в 2003 году. На другие годы пришлось одинаковое количество женщин: 2000 г. - 23 (16,2%), 2001 I. - 20 (14,08%), 2002 г. - 17 (12%), 2004 г. - 16 (11,3%). Только 53 (37,3%) женщины знали о своем ВИЧ-сттуее до настоящей беременности.

Антире гровирусная терапия с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в соответствии с приказом ГУЗО г. Екатеринбур! а № 532 от 19.11.2002 г во время беременности была назначена 53 (37,3%) беременным с ВИЧ-инфекцией. АЗТ

7

(азидотимидин, зидовудин, ретровир) - синтетический ингибитор обратной транскриптазы нуклеазидный аналог получала 41 (77,3%) беременная: 15 (36,6%) беременных начинали принимать АЗТ в период с 17 по 28-ю неделю гестации, а 26 (63,4 %) человек - с 30-й по 35-ю неделю. Деся1ь беременных (18,7 %) с ВИЧ-инфекцией принимали никавир (фосфазид, ф-азг) - синтетический ингибитор обратной транскриптазы нуклеазидный аналог в те же сроки, что и при терапии АЗТ, две женщины (3,7 %) получали комбивир (комбинированный препарат, содержащий два нуклеазидных аналога - ретровир и мшвир) с 28-й и 30-ю неделю беременности. Последовательно 2 препарата (АЗТ затем никавир) были назначены 5 беременным с ВИЧ-инфекцией (в 18 недель беременности - АЗТ, а с 34-й недели гестации -никавир).

ВИЧ-инфекция у мужа была выявлена в 50 (35,2 %) случаях, а 57 (40 %) мужей ВИЧ-инфицированных беременных не проверялись на ВИЧ-инфекцию

От сексуальных партнеров ВИЧ заразились 59 (41,5 %) женщин, 71 (50 %) женщина инфицировалась при внутривенном введении наркотиков, в основном героина, а 12 (8,4 %) женщин не знали, каким путем произошло заражение. Выявили ВИЧ-инфекцию в женской консультации у 72,5 % женщин.

Контрацептивные средства не применяли 19(19%) женщин из группы сравнения и 44 (31 %) женщины из основной группы (р>0,05). Достоверно реже ВИЧ-инфицированные использовали и внугримаючнуго спираль - в 7 (4,9 %) случаях, в группе сравнения ВМС была установлена 15 (15 %) женщинам (р<0,05). Барьерным методом предохранения (презервативами) пользовались 42 (29,5 %) женщины с ВИЧ-инфекцией и 35 (35 %) женщин без ВИЧ-инфекции (р>0,05). Численность беременных, анамнез которых был отягощен медицинскими абортами и самопроизвольными выкидышами, предшествовавшими данной беременности, статистически между группами не различалась: 58 (40,8%) человек и 29 (29%) человек соответственно в основной группе и в группе сравнения (р>0,05).

У 6 (6 %) женщин без ВИЧ-инфекции осложнений в процессе беременности не отмечалось, тогда как в группе ВИЧ-инфицированных таких женщин не было (р<0,05). Достоверно чаще у ВИЧ-инфицированных беременных наблюдались: токсикоз в 1 триместре, анемия беременных во II и III триместре, ФПН и гипоксия

8

плода в III триместре и синдром задержки развития плода (р<0,05). Высокий процент развития фето-плацентарной недос га точности - у 109 (76,7%) беременных с ВИЧ-инфекцией - может объясняться непосредственным воздействием ВИЧ на плаценту, так как при сочетании ВИЧ с другими И111Ш достоверной разницы в частоте ФПН не выявлено.

Иммунофеногшшрование лимфоцитов проводили из периферической крови женщины с подсчетом проценгного и абсолютного количества следующих субпопуляций лимфоцитов: CD31 (Т-лимфоциты), CD4+, CD8+, CD20+ (В-лимфоциты), CD16I (NK-клетки), рассчитывали иммунорегуляторный индекс ИРИ=С04 (7CD8+ и количество «двойных маркеров» методом проточной цитофлюорометрии на проточном цитофлюориметре "SIMUL TEST" фирмы "Becton Dickinson" (Германия) с использованием моноклональных антител IMK-lymphocyte, выполненных в лаборатории клинической иммунологии диагаостического центра лабораторной диагностики (ВИЧ, инфекционной патоло1ии и болезней матери и ребенка).

Методом ПНР (тест-системы НПФ «Литсх», г. Москва) обследовали на инфекции передаваемые половым путем (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus (1+2 типа) беременных женщин, которым производился соскоб из шейки матки, а у новорожденных исследовали соскоб с носоглотки и слизистой внутренней поверхности щеки. Кроме того, для верификации данных, полученных в ПЦР, определяли IgG и IgA к Chlamidia trachomatis (Savyon Diagnostics Ltd, Израиль), IgG, IgM к IISV(1 12) и CMV (Human, Германия), исследование проводили в лабораюрии медицинского центра «Гармония».

Ультразвуковое сканирование и допплеромстричсскос исследование производилось аппаратами ESAOTE AU 5 (Италия), оснащенным линейным датчиком с частотой до 20 МГц, позволяющим осуществляв допплерометрию в режиме непрерывной волны (CW Doppler) с частотой зондирования 3,5 МГц с использованием фильтра 50 Гц в маточных артериях женщины и в артериях пуповины, средней мозговой артерии плода, рассчитывались уголнезависимые индексы кровотока: систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс сосудистой резистентности (ИРС). УЗИ и допплер проводили в ОПБ МУ ГКБ №40.

9

Наружная кардиотокография (КТГ) проводилась с использованием акушерского компьютерного монитора МАК-01-«Ч» (г.Челябинск), регистрационный номер №1377341.

Трофобластический ß- гликопротеин (ТБГ) определяли иммунодиффузным методом в гормональной лаборатории при кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета УГМА.

Морфологическое и гистоморфометрическое исследование, проводилось в ЦНИЛ УГМА. Для объективизации выявленных изменений проводилось гистоморфометрическое исследование с использованием программного продукта S1AMS - 700, разработанного ООО S1AMS (г. Екатеринбург).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа (Гланц С., 1999). Для изучения качественных признаков использовался критерий а при небольшом числе наблюдений или, если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности были меньше 5, применялся точный метод Фишера (двусторонний вариант). Для исследования связи признаков использовался коэффициент корреляции рангов Спирмена. Достоверность различий определялась по парному критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05. Для оценки совокупности показателей использовались среднее значение и стандартное отклонение (M ± о). Статистические параметры вычислялись при помощи персонального компьютера на базе процессора Pentium III-1000 (ОС Windows ХР) с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel, BIOSTAT.

Результаты исследования

Поскольку показатели клеточного иммунитета существенно меняются по мере прогрессирования беременности и в норме, наблюдаемые нами женщины были поделены на 4 подгруппы в зависимости от срока беременности (И и III триместры). Изменения Т-клеточного звена иммунитета представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы, содержание Т-лимфоцитов (CD3 !- - клеток) было в пределах физиологической нормы как у ВИЧ-положительных беременных женщин, так и у ВИЧ-отрицательных. В основной группе у женщин выявлены нарушения соотношения субпопуляций 'Г-клеток. Так, у ВИЧ-инфицированных пациенток

10

отмечено значительное достоверное преобладание CD8- лимфоцитов во II и 111

триместрах беременности.

Таблица 1

Характеристика Т -звена иммунитета беременных женщин (М±<т)

Показатели ВИЧ-положительные беременные во втором триместре, п = 60 ВИЧ- положительные беременные в третьем триместре, п = 82 вич- отрицатечьные беременные во втором триместре, п = 40 ВИЧ-отрицательные беременные в третьем триместре, п = 60

Т-лимфоциты (CD3), 109/л 1.47+0 47 1,69±0 40 1,37±0,24 1,64±0,32

Т-лимфоци гы (CD3), % 78,2fe6,9fi* 80,72=6,53 73,75±6,65 8! ,46±6,2

Т-хелперы (CD4), 109/л 0,55±0.23** 0,66±0,23** 0,73±0,20 0,99±0,18

Т-хелперы (CD4), % 28,69-8,08« 30,77±7,20** 43,67i6,65 49 15-6 2

Т-цитотокс (CD8), 109/л 0,83±0.34** 0,94i0,28** 0,48±0,17 0,61±0,18

Т-цитотокс. (CD8), % 44,48±11,52** 45,12±9,45** 29,08±6,09 30,08±6,2

Соотношение CD4/ CD8 0,74±0.34** 0,74±0,29** 1,56±0,38 1,68±0,28

Примечание: р рассчитана по отношению к кошрольной группе *р^0,005, **р<0,001

При сравнении показателей иммунного статуса в разные сроки беременности обнаружено, что во П триместре сниженные показатели содержания CD4+ -лимфоцитов (меньше 0,5хЮ9/л) встречались у ВИЧ-положительных женщин достоверно чаще, нежели в конце беременности (р<0,05). Данный факт можно объяснить тем, что во II триместре беременности организм еще не успевает скомпенсировать развивающуюся физиологическую иммуносупресию, а к III триместру эти изменения компенсируются, происходи! приспособление иммунной системы. Между давностью заболевания и количеством CD4+ - клеток корреляции не обнаружено, следовательно, низкий уровень содержания в крови CD4+ лимфоцитов не являлся показателем длительности заболевания. Соотношение CD4J/CD8+, которое у ВИЧ-отрицателышх беременных составляло во II триместре больше 1,5, у 42 (70 %) ВИЧ-положительных не достигало 0,75. В III триместре этот параметр у ВИЧ-инфицированных женщин не изменился, что может говорить об истощении их иммунной системы к концу беременности, (в группе сравнению этот показатель стал еще выше). Количество МК+-клеюк во П триместре гестации было почти в 2 раза ниже (р<0,001) у ВИЧ-инфицированных беременных, что указывает на недостаточность

противовирусного иммунитета. Снижение уровня содержания натуральных киллеров, возможно, связано с уменьшением количества CD4+ - лимфоцитов, в результате замедления роста клонов зрелых Т-клеток и синтеза интерлейкина-2 и интерферона. Так как №С+-клетки осуществляют быстрый цитолиз чужеродных пролиферирующих клеток, они являются важным фактором противоопухолевой и противовирусной защиш, особенно на ранних этапах иммунного ответа. У ВИЧ-инфицированных женщин со сниженным количеством CD4+ клеток (ниже 0,5 х 109/л) во II триместре беременности чаще выявляли в мазках цитомегаловирус (CMV) (р- 0,05), зта тенденция сохранялась и в III триместре. Мы сравнили некоторые показатели иммунитета у ВИЧ-инфицированных беременных в зависимости от наличия других вирусных инфекций, передаваемых половым путем (ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа). В табл. 2 представлены наиболее показательные отклонения, выявленные при сопутствующей ЦМВИ

Таблица 2

Иммунологические показатели периферической крови ВРГЧ-ияфицированных беременных с ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа (М±о)_

Показатели ВИЧ-инфекция. n = 16 ВИЧ-инфекция и ци гомегаловирусная инфекция, п - 24 ВИЧ-инфекция и герпесвирусная инфекция, п-17

Т-хелперы (CD4), ] 09/л 0,67±0,22 0,49±0,13* 0.50±0,20**

Т-хелнеры (CD4), % 33,5±7,03 27,8±2,6* 27,33=10,88

Т-цитотокс (CD8), 109/л 0,83±0,19 0,86±0,19 0 92±0,49

Т-цитотокс (CD8), % 43,42±8,46 49,3±5,34** 46,67± 15,72

Соотношение CD4/ CD8 0,81±0,27 0,56±0,06* 0,70±0,50

NK-клетки (CD 16), 109/1 0,10±0,08 0,13±0,05 0,10±0,05

NK-клетки (CD 16), % 5,47±4,07 7,57±2,93 6,33±4,76

Примечание: р рассчитана по отношению к группе с чистои ВИЧ-инфекцией *р<0,005, **р<0,001

Обнаруженная нами ранее тенденция улучшения иммунологических показателей по мере прогрессирования беременности, не характерна для сочетания ВИЧ-инфекции и ЦМВ, где показатели стали еще хуже, кроме уровня NK-клеток, которые увеличились, несмотря на уменьшение Т-хелперов.

Отмечена положительная умеренная связь между наличием в мазках HSV(l+2) и Chi. trachomatis (г = 0,499, р<0,05). Вероятно, HSV(l+2) снижает местные противобактериальные факторы защиты организма, что способствует проникновению

хламидий внутрь клетки. Полученные данные свидетельствуют о необходимости более тщательного наблюдения ВИЧ-инфицированных женщин в период гестации для профилактики 1яжелых осложнений беременности и родов и своевременного выявления сопутствующих вирусных инфекций.

Мы определили, что у беременных с ВИЧ-инфекцией достоверно чаще имелись те или иные И! 11 111: в основной группе они обнаружены у 120 (84,5 %) женщин, а в группе сравнения - у 65 (65%) женщин (р<0,05). Изучение заболеваемости ИППП показало, что у ВИЧ-инфицированных беременных более чем в 2,5 раза чаще, обнаруживался CMV. Это связано, предположительно, с нарушением клеточного звена иммунитета, вследствие непосредственного поражения ВИЧ, а для CMV специфична, в свою очередь, реактивация в условиях иммунодефицита. Chi trachomatis выявлены только у ВИЧ-положшельных беременных. Для беременных с ВИЧ-инфекцией характерно также заражение несколькими возбудителями ИППП одновременно В группе сравнения достоверно чаще регистрировался возбудитель U. urealyticum. По выявлению в основной группе М. hominis и HSV(l+2) достоверной разницы с данными группы сравнения не обнаружено (табл. 3).

Таблица 3

С1рук1ура инфекций передаваемых половым путем у беременных исследуемых групп

Вид возбудителя ВИЧ-положительные беременные, п — 142 (первая группа) ВИЧ-отриц беременны (вторая п ительные е, п=100 эуппа) Р

Абс. % Абс %

Chlamidia trachomatis 12 8,6 - - <0,05

Ureaplasma urealyticum 18 12,6 23 23 <0,05

Mycoplasma hominis 21 14,7 15 15 >0,05

Cytomegalovirus 43 30,3 12 12 <0,05

Herpes simplex virus (1+2) 26 18.3 15 15 >0,05

Смешанная инфекция в том числе 30 21,1 12 12 >0,05

Не имели ИШШ 22 15,5 35 35 <0,05

Примечание: здесь и в табл 4 р<0,05 - достоверность различий между иоказа1елями 1 и 2 |руппы.

При определении антител (А'Г) методом иммуноферментного анализа (ИФА) в основной группе достоверно чаще выявлялись ^Ок СМУ (р<0,05). Во всех случаях при обнаружении М были обнаружены и О. В группе ВИЧ-инфицированных

беременных у 16 (13,3 %) женщин были обнаружены AT к возбудителям, не выявленным при обследовании методом ПНР. В 10 (62,5 %) случаях определены AT к CMV, в 3 () 8,6 %) случаях - к HSV(1 +2); в 3 (18,6 %) образцах сыворотки найдены AT к Chi. trachomatis.

При анализе показателей веса детей при рождении установлено, чго средний вес новорожденных при наличии у ма!ерей Ig М к той или иной инфекции был достоверно ниже (2868 + 194,6 г) веса всех младенцев, у чьих матерей выявлены только Ig G (3306 ± 481,7 г) (р <0,05).

Из 140 (100%) новорожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией у 58 (41,4 %) детей выявлялись тс или иные ВУИ, чю достоверно чаще, чем в группе новорожденных от матерей без ВИЧ-инфекции, где количество инфицированных детей ВУИ составило 28 (28 %) младенцев (р<0,05).

Как видно из табл 4, высокая статистическая значимость различий выявлена по CMV: у новорожденных от ВИЧ-инфицированиых матерей он выделялся более чем в 23 % случаев, в то время как у детей, рожденных ВИЧ-неинфицированных матерями достоверно чаще - в 12 % случаев - обнаруживалась М. hominis. Кроме того для детей, рожденных женщинами из группы сравнения, была характерна смешанная инфекция, наиболее часто выявлялось сочетание инфекций М hominis и HSV (1+2) -в 5 (71,4 %) из 7 случаев.

Таблица 4

Структура внутриутробных инфекций у новорожденных

Вид возбудителя Новорожденные от ВИЧ-но'южтельных родильниц, п =140 Новорожденные от ВИЧ-отрицатечьньтх родильниц, п=100 Р

Абс. % Абс %

Chlamidia trachomatis 2 1,4 0 0 >0,05

Ureaplasma urealyticum 6 4,3 4 4 >0,05

Mycoplasma hominis 6 4,3 12 12 <-0,05

Cytomegalovirus 33 23,6 2 2 <0,001

Herpes -.implex virus (1+2) 11 7,9 9 9 >0,05

Смешанная инфекция в том числе 2 ! 1,4 7 7 >0,05

Не имели ВУИ 82 | 58,6 | 73 73 <0,05

В основной 1руппе^ М к СМУ были выявлены у 14 (46,7 %) младенцев, а^Мк ШУ (1+2) - у 2 (7,7%) детей В группе сравнения ^Мк СМУ у новорожденных не

выделялись, Ig М к HSV (1+2) обнаружены у 2 (13,3%) младенцев, что может свидетельствовать о наличии у них герпетической инфекции.

Анализ показал, что чаще всего новорожденным от ВИЧ-инфицированных матерей угрожает риск перинатального инфицирования CMV - в 76,7% случаев. Для новорожденных от ВИЧ-отрицательных матерей - риск перинатально инфицироваться Mycoplasma hominis в 80% случаев.

При анализе данных течения беременности ВИЧ-инфицированных женщин, у детей которых был выделен ЦМВ обнаружено, что в 100% был установлен диагноз ФПН, СЗРП - в 67%, гипотрофии плода - в 57,6%, и средний вес при рождении не превышал 2599±268,2. Коэффициент ранговой корреляции Сиирмена = 0,5, р>0,05, что говорит об умеренной связи между наличием ЦМВ и низким весом при рождении ребенка. В группе кошроля такой зависимости не обнаружено.

Таким образом, установленное методом ПЦР отсутствие ИППП в геншальном тракте у ВИЧ-инфицированных беременных в I и II триместре, при наличии только AT к этим инфекциям, не является гарантией исключения ВУИ, поскольку активная репликация ИППП возможна в III триместре. Отсюда следует, что ВИЧ-инфицированным беременным надо рекомендовать проводить ПЦР дважды во время беременносш при обнаружении AT и за две недели до предполагаемой даты родов, с запасом времени для лечения ИППП при необходимости. При анализе корреляционных связей между наличием CMV и преждевременным отхождением околоплодных вод выявлена достаточно сильная зависимость (коэффициент ранговой корреляции Спирмена равен 0,8, р<0,05). Корреляционных связей с другими ИППП не обнаружено. Следовательно, CMV-инфекция у ВИЧ-инфицированных беременных является фактором риска преждевременного отхождения околоплодных вод и удлинения безводного промежутка, что, в свою очередь, может повысить риск вертикального инфицирования ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных беременных с наличием ИППП причиной развития ФПН чаще является ЦМВ, а в группе ВИЧ-отрицательных беременных - уреаплазма. При анализе корреляционных связей у ВИЧ-отрица]ельных беременных отмечена умеренная положительная связь между наличием ФПН и ИППП (г - 0,43, р<0,01).

Фетоплацентарная недостаточность была диагностирована у 109 (76,7 %) ВИЧ-

инфицированных беременных и у 55 (55 %) беременных в группе сравнения (р<0,005). Объективным подтверждением внутриутробного страдания плода являлось достоверное (в 2 раза и более) снижение уровня ТБГ в сыворотке крови беременных с ВИЧ-инфекцией, выявленное у 114 (80,2%) женщин; в группе сравнения снижение уровня ТБГ отмечалось у 11 (11%) женщин (р<0,05). Эти изменения позволяют объективно оценить уменьшение синтеза ТБГ клетками Ланганса и синцитиотрофобластом плаценты, следствием чего несется дисфункция фето-плацентарной системы, начальные признаки нарушения кровотока, обнаруживаемые при допплерометрическом исследовании, изменение структуры плаценты, гипотрофия плода, определяемая при ультразвуковом исследовании. Для профилактики и лечения ФПН мы использовали общепризнанные схемы, входящие в медико-экономические стандарты

Одним из объективных показателей наличия, степени выраженности и генеза ФПН являются данные морфологического исследования плаценты. Средняя масса плацен! в основной группе была меньше средней массы плацент в группе сравнения: 450,8 24,82 г и 478,4 + 13,25 г соответственно (р<0,05). Воспалительные изменения, выявленные только при гистологическом исследовании, обнаружены в 37 (74 %) плацентах ВИЧ-инфицированных родильниц и в 5 (17 %) плацентах ВИЧ-отрицательных родильниц (р>0,05). При этом в плацентах ВИЧ-инфицированных родильниц в 42 % случаев диагностировался место пролиферативньгй виллузит, в 10 % случаев - васкулопатия, в 44% случаях - нарушение микроциркуляции, что способствовало развитию ФПН. Полученные данные были подтверждены достоверными результатами морфометрического исследования (рис. 1), (р<0,001).

Центр Край

Рис. 1. Объемная доля ворсин в исследуемых зонах плаценты

16

Только в 5 (10%) случаях нами выявлены в большом количестве клетки с крупными светлыми ядрами округлой формы, иногда достигающие гигантских размеров (диаметр ядра в 2-3 раза превышал диаметр эритроцитов). Некоторыми авторами эти клетки описываются как ВИЧ-обусловленные.

Роды были завершены кесаревым сечением у 18 (12,6%) ВИЧ-положительных рожениц (в подгруппе без И111111 было проведено 4 (18,2%) кесаревых сечения) и у 18 (18%>) ВИЧ-отрицательных рожениц (в подгруппе без И111111 доля оперативных родов составила 6 (17,1%) случаев), (р>0,05). Плановое кесарево сечение было выполнено у 14 (77,7%) пациенток с ВИЧ-инфекцией и у 12 (66,6%) женщин без ВИЧ-инфекции, р>0,05. У рожениц с ВИЧ-инфекцией достоверно чаще (в 26,8 % случаев) диагностировано преждевременное огхождение вод (р<0,05). Наиболее частым показаниям в подгруппе рожениц с ВИЧ-инфекцией явились ФПН с синдромом задержки развития плода, в подгруппе ВИЧ-инфекции с И111111: незрелая шейка матки. В контрольной подгруппе - единственным показанием было тазовое предлежание, а в подгруппе контроля с ИППП - тазовое предлежание и рубец на матке, но различия были статистически достоверными только по ФПН с СЗРП в подгруппе с ВИЧ-инфекцией без ИППП, р<0,05. У рожениц с ВИЧ-инфекцией достоверно чаще диагностировано преждевременное отхождение вод, причем это не зависело от наличия сопутствующих ИППП (р<0,05). Среди родовых травм чаще наблюдались разрывы половых губ, влагалища, что достоверно больше, чем у рожениц без ВИЧ-инфекции. Такое преобладание травмы родовых путей может быть объяснено более частым наличием воспалительного процесса половых органов у ВИЧ-инфицированных женщин в результате сопутствующих ИППП, достоверные различия между этой подгруппой также обнаружены при сравнении с подгруппой контроля без ИППП. Но достоверных различий между подгруппами ВИЧ-инфицированных родильниц с ИППП и без ИППП не обнаружено, что подтверждает первостепенную роль ВИЧ-инфекции в развитии патологии в родах.

Все 100 % новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей находились на искусственном вскармливании и получили химипрофилактику ВИЧ-инфекции -невирапин в дозе 2 мг/кг массы тела. Средняя оценка новорожденных от ВИЧ-

положительных родильниц на первой минуте жизни составила 6,49±1,002 балла и достоверно не превышала соответствующий показатель оценки новорожденных от ВИЧ-отрицательных родильниц - 6,6±0,815 балла (р>0,05). На пятой минуте жизни новорожденные о г ВИЧ-инфицированных родильниц имели оценку по шкале Апгар от 4 до 6 баллов и (реже) 7-8 баллов Процесс адаптации к внеутробным условиям существования в раннем неонатальном периоде у новорожденных в основной группе протекал с отклонениями от нормы.

Физиологической желтухи не было лишь у 5 (3,5 %) младенцев в основной группе и у 24 (24%) младенцев группы сравнения (р<0,05). Уровень билирубина достоверно не различался: он составлял более 120 мкмоль/л у 67 (47,8 %) новорожденных в основной (руппе и у 53 (53 %) новорожденных в группе сравнения (р>0,05). Анемия достоверно чаще наблюдалась у новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей: у 90 (90%) детей в основной группе и у 26 (26%) детей в группе сравнения (р<0,05). При этом уровень гемоглобина достигал 160 180 г/л у 50 (55,5 %) детей в основной I руппе и у 18 (69,2 %) детей в группе сравнения (р>0,05). Уровень общего белка крови новорожденных в среднем составлял 62,36 ± 6,58 г/л и 56,98 -Ь 5,49 г/л соо1ве!Ственно (р<0,05), что не выходило за рамки нормальных показателей.

Новорожденным от родильниц с ВИЧ-инфекцией в 2 раза чаще ставился диагноз гипотрофии 1-2 степени (р<0,005), что можно связать с патологическим влиянием ВИЧ на плаценту в виде плацентита, который был диагностирован только морфологически. Из 140 детей, рожденных ВИЧ-инфицированными пациентками 15 (10,7 %) младенцам потребовалось дообследование и лечение в отделении патологии новорожденных инфекционной детской больницы, чаще всего в связи с сочетанной гипоксией умеренной и высокой степени, высоким риском внутриутробного инфицирования и синдромом срыгивания. В другие детские стационары новорожденные от ВИЧ-инфицированных матерей не переводились. Из 140 детей, состоящих после рождения на диспансерном учете в городском центре СПИДа, 4 (2,9%) детям был поставлен диагноз перинатального ВИЧ-инфицирования, остальные на момент нашего исследования находились на диспансерном учете как не достигшие

18-месячного возраста, что не позвотяло исключить у них ВИЧ-инфекцию.

--1

Результаты проведенных исследований позволили разработать алгоритм ведения ВИЧ-инфицированных беременных (рис, 2).

Планирование беременности, до 12 недель беременности

Консультация врача-инфекциониста в ШСПИДа

Постановка на учет по беременности в ж/к по месту житепьегтва

Специфическое течение И111111 поспе 14 недель

Профи1актика вертикальной перепачи ВИЧ после 14 недель (протокот 076)

УЗИ допплерометрия фето-млацентарного комплекса в 22 недели

Профилактическое лечение фего тацен¡арной недостаточности

36 недель беременности

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ после 36 недель (таиландская схема)

Подготовка к родам, профи 1актика и печение фето-плацеюарной недостаточности

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ в родах

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ новорожденному

Консервативное ведение

ролов

Кесарево сечение

Профилактика и лечение послеродовых осложнений

I истология плаценты

1

Наличие признаков фето-плацент арной не достачоч мости

Реабилитация новорожденного

I

Дополнительное обследование ребенка для исключения вертикальной ВИЧ-инфекции

Рис. 2. Алгоритм ведения беоеменных женшип с ВИЧ-инбекаией

выводы

1. Из осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных женщин наблюдались: угроза прерывания беременности, токсикоз, фетоплапент арная недостаточность в III триместре, преждевременное отхождение околоплодных вод, анемия во II и III триместрах.

2. При сравнении показателей иммунного статуса по триместрам в исследуемых группах обнаружено, что для ВИЧ-инфированных беременных во II триместре характерно уменьшение экспрессии CD4+ клеток, CD 16+ клеток и увеличение CD8+ клеток.

3. ВИЧ-инфекция у беременных в 84,5 % случаев сочетается с другими генитальными инфекциями, среди последних лидирующее место занимают вирусные инфекции: цитомегаловирус (30,3 %) и вирус простого герпеса I и IT типа (18,3 %). Вследствие этого инфицирование цитомегаловирусом наблюдалось более чем в десять раз чаще у новорожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией. При анализе корреляционных связей с факторами риска рождения маловесных детей отмечена выраженная положительная связь между инфицированием младенцев цитомегаловирусом и фею-илацентарной недостаточностью (г = 0,448, р < 0,005), синдромом задержки развития плода (г ~ 0,332, р < 0,05).

4. Фетотшацентарная недостаточность развивается в 1,5 раза чаще у беременных с ВИЧ-инфекцией. Внутриутробному инфицированию цитомегаловирусной инфекцией способствует фетоплацентарная недостаточность, что обусловливает частую патологию у новорожденных от ВИЧ-инфицированных родильниц: гипоксию средней С1епени тяжести в пять раз, гипербилирубинемию в 1,3 и анемию - в 3,5 раза.

5. В плацентах ВИЧ-инфицированных родильниц в 6 раз чаще наблюдались морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности. При сопутствующих инфекциях передаваемых половым путем вирусной этиологии (цитомет аловирус, вирус простого герпеса I и II типа) в 1,6 раза чаще выявлялось продуктивное воспаление в плаценте (р < 0,05), что вело к рождению маловесных детей.

6. Разработанный и внедренный в практику алгоритм ведения беременных с

ВИЧ-инфекцией позволил своевременно предупредить фето-плацентарную недостаточность у 30 % пациенток, выбрать метод родоразрешения и снизить риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенного исследования разработан алгоритм ведения ВИЧ-инфицированных беременных (см. рис. 2).

Первый этап. При планировании беременности проводится предварительная консультация женщины врачом-инфекционистом для уточнения стадии ВИЧ-инфекции. Если женщина получала антиретровирусную терапию (АРВТ), то последняя отменяется до достижения 14-й недели беременности. При наступившей беременности ВИЧ-инфицированная пациентка направляется в женскую консультацию но месту жительства для постановки на учет по беременности.

Второй этап. Все беременные с ВИЧ-инфекцией должны быть осмотрены инфекционистом четыре раза: при первой явке, а затем при сроке гестации 14 недель, 30 недель и 36 недель, независимо от жалоб и клинических проявлений, для назначения антиретровирусной терапии с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. При 16-недельном сроке беременности проводится контроль иммунологического статуса женщины для своевременной диагностики оппортунистических инфекций. При СБ4+ <0,5х109/л обязательное обследование на цитоме1 аловирус.

Для профилактики фето-плацентарной недостаточности проведение курса актовегина перорально по 1 драже (200 мг) 2 раза в день в течение 3 недель в сроке 18 - 21 неделя, 26 - 29 недель и 35 - 38 недель и гинипрала в таблетированной форме по 0,25 мг (1/2 таблетки) каждые 4 ч в течение 3 недель. Для нивелирования возможных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы за 20 мин до приема гинипрала назначали внутрь изоптин (верапамил) по 120 мг.

Третий этап. Если беременной с ВИЧ-инфекцией не была назначена АРВТ с целью профилактики вертикальной передачи вируса ранее, то эта терапия назначается врачом-инфекционистом с 36 недель беременности.

ВИЧ-инфицированная беременная за 2 недели до родов направляется в

специализированный роллом на подготовку к родам, где врачи планируют при наличии акушерских показаний и высоком риске вертикальной передачи ВИЧ родоразрашепие путем кесарева сечения. В родах также осуществляется профилактика вертикальной передачи ВИЧ. Обнаружение цитомегаловируса у беременных с ВИЧ-инфекцией является дополнительным показанием к кесареву сечению для снижения риска длительного безводного периода и, следовательно, снижения риска вертикальной передачи ВИЧ

Четвер1ый этап. Проводится профилаюика послеродовых осложнений: при кесаревом сечении антибиотикотерапия является обязательной, при консервативном родоразрешении она назначается по показаниям. Назначение профилактики вершкальной передачи ВИЧ новорожденному в виде вирамуна в сиропе из расчета 0,002 i/кг/суиси на 1 - 3 сутки жизни.

Женщине рекомендуется отказ от грудного вскармливания, половой покой в течение 6-8 недель после родов, затем применение контрацепции (презервативы и комбинированные оральные кон грацептивы, по показаниям - добровольная хирургическая стерилизация).

Выполняется гистологическое исследование плаценты. При наличии признаков ФПН и/или воспаления, специфических изменений (большое количество клеток с крупными светлыми ядрами округлой формы) требуется более тщательное обследование ребенка для исключения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и для более ранней постановки и лечения ВИЧ и ВУИ у ребенка.

Реабилитация новорожденного осуществляется в зависимости от диагноза. Ребенок обследуе гея на выявленную у матери инфекцию, методом ПЦР и/или ИФА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Горленко A.B. ПЦР-диагностика возбудителей внутриутробных инфекций у ВИЧ-инфицированных беременных / A.B. Горленко, Е.С. Ворошилина //Материалы научно-практического семинара «Генодиагностика и терапия инфекций, передаваемых половым путем» Екатеринбург, 23-24 апреля, 2003i - Екатеринбург, 2003 - С. 53-54.

2. Горленко A.B. Инфекционный статус у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей / Е.С. Ворошилина, A.B. Горленко, И.В. Мамаев // Вестник УГМА. - 2003. - № 12. - С. 89-90.

3. Горленко A.B. Клинико-иммунологические особенности течения беременности при ВИЧ-инфекции / A.B. Горленко, В И. Коновалов, Е.С. Ворошилина, А.Г. Сергеев // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». Москва, 12-15 октября 2004 г. - М., 2004. - С. 56-57.

4. Горленко A.B. Клинико-иммунологические особенности течения беременности и родов при ВИЧ-инфекции / A.B. Горленко, Е.С. Ворошилина, В.И. Коновалов, А.Г. Сергеев, Л.Д. Кива // Здравоохранения Урала. - 2004. - № 5. - С. 1618.

5. Горленко A.B. Изменения в плаценте при ВИЧ-инфекции / A.B. Горленко, И.Е. Валамина// Вестник УГМА.- 2004. -№ 13.-С. 120-122.

6. Горленко A.B. Изменения плаценты при ВИЧ-инфекции с сопутствующими инфекциями передаваемые половым путем / A.B. Горленко, И.Е. Валамина // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы I всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов. Орел, 31 мая - 2 июня 2005 г. - Орел, 2005.-С. 150-152.

7. Горленко A.B. Анализ иммунологических показателей у беременных с ВИЧ-инфекцией / A.B. Горленко, О.А.Белых // Иммунология. - 2005. - № 3. - С. 167-170.

05-14073

На правах рукописи

2006-4 9596

ГОРЛЕНКО Анна Валерьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ВИЧ - ИНФЕКЦИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Авторефера!

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2005

Отпечатано в типолаб. УрГУ Подписано в печать 11- $ ■ Уч изд 1.£л. Тир. 100 экз. Зак. 433"

Разработанная в 90-е годы долгосрочная программа «Безопасное материнство» предполагает дальнейшее совершенствование системы охраны здоровья матери и ребенка, обеспечение детородной функции женщин с рождением здорового потомства. Одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности являются хронические инфекционные заболевания матери [1, 42, 43, 44, 64, 111]. ВИЧ-инфекция - длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В последнее время резко возросло число беременных женщин с ВИЧ-инфекцией [б, 57, 138, 145]. Проблема ВИЧ-инфекции у беременных актуальна и в том плане, что необходимо сохранить здоровье не только матери, но и плода, новорожденного и предупредить патологию периода детства и дальнейшей жизни ребенка.

Синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД), впервые в мире зарегистрированный в 1981 г. в США, на сегодняшний день выявлен уже во всех странах мира [40]. К началу 2004 г. по данным ВОЗ число людей, живущих с ВИЧ, в мире составило 45 миллионов человек. Согласно данным Программы развития ООН (United Nations Development Programme - UNDP), доля ВИЧ-инфицированных среди жителей Восточной Европы достигла 0,9 % и продолжает расти. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией имеет тенденцию к росту и в России, особенно среди лиц молодого возраста, которых болезнь в течение нескольких лет приводит к потере трудоспособности [53, 166, 170].

В.В. Покровский (1998) выделяет несколько этапов развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России. До 1988 года заболевание регистрировалось преимущественно среди иностранцев или лиц, имевших половые контакты с иностранцами. В 1988 - 1989 годах автором охарактеризованы внутрибольничные вспышки ВИЧ-инфекции среди детей в ряде городов России (Элиста, Волгоград, Ростов). С 1990 по 1995 год отмечался медленный рост числа больных ВИЧ-инфекцией, зараженных половым путем (преимущественно в крупных городах). С 1996 года число ВИЧинфицированных значительно возросло, что в основном связано с распространением вируса среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. С 1998 года актуальность приобрела гетеросексуальная передача ВИЧ-инфекции. В 1982 г. соотношение мужчин и женщин, больных СПИДом, составляло в США еще 15:1, в 1990 г. - 9:1, а в 1995 г. - уже 4:1 [Ruijgrok L.J., 1996; Burer D.M., 1996]. Хотя эпидемия ВИЧ-инфекции в первые 10 лет затронула в основном молодых мужчин, в последующие годы она становится также быстро растущей проблемой здоровья среди молодых женщин. С 1990 г. темпы увеличения числа пациентов с ВИЧ-инфекцией среди женщин выше, чем в любой другой определенной популяции. В настоящее время во всем мире ВИЧ-инфицированы 15 миллионов женщин [138]. Вместе с тем, растет и количество детей, рожденных ВИЧ-серопозитивными женщинами. С начала пандемии во всем мире было инфицировано 5,1 миллиона детей, при этом почти во всех случаях заражение происходило от матери. По прогнозам специалистов, в ближайшие годы количество больных ВИЧ-инфекцией в России может превысить миллион человек.

В РФ на май 2004 г. официально зарегистрировано 280,4 тысяч ВИЧ-инфицированных, причем около половины из них составляют женщины, находящиеся в возрасте от 15 до 24 лет [Павловский И.Г., 2004]. В Свердловской области с 1990 г. по ноябрь 2004 г. зарегистрировано более 23 тыс. человек с ВИЧ-инфекцией. В Екатеринбурге на 14.09.04 зарегистрировано 9121 ВИЧ-инфицированных, из них женщин 3021 (33,12 %).

По данным Российского Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 2004 году в России у ВИЧ-инфицированных матерей родилось 12 % инфицированных детей.

ВИЧ-инфекция - это важнейшая политическая проблема [Покровский В.И., 2000]. Распространение ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С среди наркоманов приводит к переходу ее в другие группы населения, преимущественно при половых контактах [51]. Учитывая увеличивающееся число женщин, инфицированных этими инфекциями, можно ожидать и увеличения числа детей, заразившихся от больных матерей. Показательным является распространение ВИЧ-инфекции в Тайланде (так называемая теория «пяти волн»). Первоначально инфекция распространилась в среде внутривенных наркоманов, затем среди проституток, третья волна коснулась мужчин-клиентов проституток, обращающихся в клиники с Ulli Iii, четвертая волна эпидемии распространилась среди сексуальных партнерш мужчин, заразившихся от проституток, пятая волна появилась с момента регистрации первого случая заражения плода от матери [Weniger B.G., Limpakamjanarat К., Ungchnsak К., 1991]. Распространение ВИЧ-инфекции по тайландскому варианту может быть характерно для стран с высоким уровнем проституции и внутривенной наркомании. Помимо ВИЧ, не исключен вариант распространения таким путем вирусных гепатитов В и С. В России в настоящее время, по данным экспертов, зарегистрировано около 2 млн. лиц употребляющих наркотические и психотропные вещества. Треть из них составляет возрастная группа от 13 до 25 лет. В последние 4 года наряду с ростом наркомании регистрируется подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами В и С [40]. По данным UNAIDS, из 45 млн. человек инфицированных вирусом иммунодефицита человека, 1,7 млн. составляют дети в возрасте до 15 лет. Всего за 20 лет СПИД унес жизни 25 млн. человек. В некоторых исследованиях зарубежных авторов на гетеросексуальный путь передачи ВИЧ-инфекции указывают более 70 % инфицированных, а 90 % инфицированных детей заразились в результате передачи от ВИЧ-инфицированной матери [40, 88, 149, 170].

Другой проблемой является сочетания ВИЧ инфекции с вирусными гепатитами В и С, с инфекциями передаваемыми половым путем. В последние годы отмечается рост числа инфекционных заболеваний, в том числе передаваемые половым путем и вирусных гепатитов, которые представляют реальную угрозу не только для будущей матери, инфицированной этими инфекциями, но и для ребенка [27, 41, 57, 111, 171]. Во многих работах зарубежных авторов показано, что Hl 11111 являются кофакторами ВИЧинфекции [111, 121, 123, 145, 148]. ВИЧ-инфекция - одна из эпидемий, начавшихся в 20 веке. Изменения образа жизни за последние 13 лет, ухудшение диспансерной службы в медицине РФ способствуют повышению инфицирования вирусом иммунодефицита человека.

Поэтому изучение тактики ведения беременности, родов и послеродового периода с позиций охраны здоровья ВИЧ-инфицированной матери и предупреждение заболевания ребенка является не только медицинской, но и государственной задачей.

Цель работы.

Определить значимость клинико-лабораторных изменений при осложненном течении беременности и родов у ВИЧ-инфицированных беременных и разработать алгоритм ведения беременных с целью профилактики осложнений у матери и новорожденного.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности осложнений беременности и родов на основании клинико-лабораторного обследования беременных с ВИЧ-инфекцией.

2. Оценить показатели иммунной системы и инфекционного статуса в прогнозе осложнений беременности и родов при ВИЧ-инфекции.

3. Определить влияние фето-плацентарных нарушений при ВИЧ-инфекции на состояние новорожденных.

4. Разработать алгоритм ведения беременных с ВИЧ-инфекцией и практические рекомендации по профилактике осложнений беременности, выбору метода родоразрешения, снижению частоты осложнений у новорожденных.

Научная новизна

Изучено влияние непосредственно ВИЧ-инфекции на осложнение беременности и родов.

Выявлены особенности показателей иммунной системы беременных с ВИЧ-инфекцией и оценена роль хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции. в осложнениях беременности и перинатальных исходах при ВИЧ-инфекции. Определено влияние фето-плацентарных нарушений на состояние новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Обнаруженные морфологические особенности плаценты при ВИЧ-инфекции подтверждены морфометрическими данными.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены алгоритм и рекомендации по тактике ведения беременности и родов при ВИЧ-инфекции с целью профилактики фето-плацентарной недостаточности для снижения частоты осложнений беременности и родов, улучшения исходов для плода и новорожденного.

Показано, что своевременная диагностика и профилактика фето-плацентарных нарушений позволяют улучшить состояние плода, снизить частоту осложнений у новорожденных и частоту вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У ВИЧ-инфицированных беременных выявлена повышенная частота осложнений беременности и родов: токсикоз I половины беременности, фетоплацентарная недостаточность с синдромом задержки развития плода различной степени тяжести, гипоксия плода, анемия беременных и кольпит. Адаптацию новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей утяжеляют такие факторы, как гипоксия, гипербилирубинемия, анемия, гипотрофия плода.

2. Характерными иммунными нарушениями у беременных с ВИЧ-инфекцией во II триместре являются: сниженное количество СБ4+-лимфоцитов, уменьшение иммунорегуляторного индекса и снижение №Склеток, увеличенное количество СБ8+-лимфоцитов, что коррелирует с обнаружением цитомегаловируса.

3. Профилактическое лечение фето-плацентарной недостаточности у ВИЧ-инфицированных беременных снижает риск инфицирования внутриутробными инфекциями и улучшает адаптацию новорожденных.

Апробация работы

Основные материалы доложены и обсуждены на научно-практическом семинаре по теме «Генодиагностика и терапия инфекций, передаваемых половым путем» (Екатеринбург, апрель 2003 г.), на научно-практической конференции «Перинатальные аспекты инфицирования новорожденных» (Екатеринбург, октябрь 2003 г.), на научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей» (Екатеринбург, апрель 2004 г.), на научно-практической конференции «Современные технологии охраны материнства и детства» (Екатеринбург, май 2005 г.).

По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 4 в центральной печати.

Внедрение результатов исследования

Разработанные рекомендации и алгоритм ведения беременности при ВИЧ-инфекции внедрены в учреждения службы родовспоможения г.Екатеринбурга: Городской центр СПИДа, Областной центр СПИДа, специализированный родильный дом МУ ГКБ № 40 по оказанию неотложной помощи беременным с ВИЧ-инфекцией. Результаты работы используются в учебном процессе при подготовке студентов 4, 5, 6-го курсов, а также врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета и на кафедре инфекционных болезней Уральской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками и 2 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав - материалы и методы исследования, изложение собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В списке использованной литературы указаны 172 источника, из них 81 — отечественных и 91 - зарубежных авторов.

выводы

1. Из осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных женщин наблюдались: угроза прерывания беременности, токсикоз, фетоплацентарная недостаточность в III триместре, преждевременное отхождение околоплодных вод, анемия во II и III триместрах.

2. При сравнении показателей иммунного статуса по триместрам в исследуемых группах обнаружено, что для ВИЧ-инфированных беременных во II триместре характерно уменьшение экспрессии CD4+ клеток, CD 16+ клеток и увеличение CD8+ клеток.

3. ВИЧ-инфекция у беременных в 84,5 % случаев сочетается с другими генитальными инфекциями, среди последних лидирующее место занимают вирусные инфекции: цитомегаловирус (30,3 %) и вирус простого герпеса I и II типа (18,3 %). Вследствие этого инфицирование цитомегаловирусом наблюдалось более чем в десять раз чаще у новорожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией. При анализе корреляционных связей с факторами риска рождения маловесных детей отмечена выраженная положительная связь между инфицированием младенцев цитомегаловирусом и фето-плацентарной недостаточностью (г = 0,448, р < 0,005), синдромом задержки развития плода (г = 0,332, р< 0,05).

4. Фетоплацентарная недостаточность развивается в 1,5 раза чаще у беременных с ВИЧ-инфекцией. Внутриутробному инфицированию цитомегаловирусной инфекцией способствует фетоплацентарная недостаточность, что обусловливает частую патологию у новорожденных от ВИЧ-инфицированных родильниц: гипоксию средней степени тяжести в пять раз, гипербилирубинемию — в 1,3 и анемию — в 3,5 раза.

5. В плацентах ВИЧ-инфицированных родильниц в 6 раз чаще наблюдались морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности. При сопутствующих инфекциях передаваемых половым путем вирусной этиологии (цитомегаловирус, вирус простого герпеса I и II типа) в 1,6 раза чаще выявлялось продуктивное воспаление в плаценте (р < 0,05), что вело к рождению маловесных детей.

6. Разработанный и внедренный в практику алгоритм ведения беременных с ВИЧ-инфекцией позволил своевременно предупредить фето-плацентарную недостаточность у 30 % пациенток, выбрать метод родоразрешения и снизить риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенного исследования разработан алгоритм ведения ВИЧ-инфицированных беременных (см. рис. 22).

Первый этап. При планировании беременности проводится предварительная консультация женщины врачом-инфекционистом для уточнения стадии ВИЧ-инфекции. Если женщина получала антиретровирусную терапию (АРВТ), то последняя отменяется до достижения 14-й недели беременности. При наступившей беременности ВИЧ-инфицированная пациентка направляется в женскую консультацию по месту жительства для постановки на учет по беременности.

Второй этап. Все беременные с ВИЧ-инфекцией должны быть осмотрены инфекционистом четыре раза: при первой явке, а затем при сроке гестации 14 недель, 30 недель и 36 недель, независимо от жалоб и клинических проявлений, для назначения антиретровирусной терапии с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. При 16-недельном сроке беременности проводится контроль иммунологического статуса женщины для своевременной диагностики оппортунистических инфекций. При СБ4+ <0,5x109/л обязательное обследование на цитомегаловирус.

Для профилактики фето-плацентарной недостаточности проведение курса актовегина перорально по 1 драже (200 мг) 2 раза в день в течение 3 недель в сроке 18-21 неделя, 26 - 29 недель и 35 - 38 недель и гинипрала в таблетированной форме по 0,25 мг (1/2 таблетки) каждые 4 ч в течение 3 недель. Для нивелирования возможных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы за 20 мин до приема гинипрала назначали внутрь изоптин (верапамил) по 120 мг.

Третий этап. Если беременной с ВИЧ-инфекцией не была назначена АРВТ с целью профилактики вертикальной передачи вируса ранее, то эта терапия назначается врачом-инфекционистом с 36 недель беременности.

ВИЧ-инфицированная беременная за 2 недели до родов направляется в специализированный роддом на подготовку к родам, где врачи планируют при наличии акушерских показаний и высоком риске вертикальной передачи ВИЧ родоразрашение путем кесарева сечения. В родах также осуществляется профилактика вертикальной передачи ВИЧ. Обнаружение цитомегаловируса у беременных с ВИЧ-инфекцией является дополнительным показанием к кесареву сечению для снижения риска длительного безводного периода и, следовательно, снижения риска вертикальной передачи ВИЧ.

Четвертый этап. Проводится профилактика послеродовых осложнений: при кесаревом сечении антибиотикотерапия является обязательной, при консервативном родоразрешении она назначается по показаниям. Назначение профилактики вертикальной передачи ВИЧ новорожденному в виде вирамуна в сиропе из расчета 0,002 г/кг/сутки на 1 - 3 сутки жизни.

Женщине рекомендуется отказ от грудного вскармливания, половой покой в течение 6-8 недель после родов, затем применение контрацепции (презервативы и комбинированные оральные контрацептивы, по показаниям -добровольная хирургическая стерилизация).

Выполняется гистологическое исследование плаценты. При наличии признаков ФПН и/или воспаления, специфических изменений (большое количество клеток с крупными светлыми ядрами округлой формы) требуется более тщательное обследование ребенка для исключения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и для более ранней постановки и лечения ВИЧ и ВУИ у ребенка.

Реабилитация новорожденного осуществляется в зависимости от диагноза. Ребенок обследуется на выявленную у матери инфекцию, методом ПЦР и/или ИФА.

Рис. 22. Алгоритм ведения беременных женщин с ВИЧ-инфекцией