Современные подходы к ведению беременности, родов и состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин в условиях сельской местности

Руденко, Юлия Александровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Современные подходы к ведению беременности, родов и состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин в условиях сельской местности

ДИССЕРТАЦИЯ

Современные подходы к ведению беременности, родов и состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин в условиях сельской местности - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Современные подходы к ведению беременности, родов и состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин в условиях сельской местности - тема автореферата по медицине

Руденко, Юлия Александровна Самара 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные подходы к ведению беременности, родов и состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин в условиях сельской местности

^ На правах рукописи

РУДЕНКО ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

14.01.01 —Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 ФЕВ 2013

Самара-2013

005049957

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской

Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Савельевна Целкович Официальные оппоненты:

- Филиппова Татьяна Юрьевна, доктор медицинских наук, руководитель департамента здравоохранения мэрии г.о. Тольятти

- Давидян Лиана Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры последипломного образования и семейной медицины с курсом акушерства и гинекологии Ульяновского государственного университета

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации.

9/Г /Ъ

Защита состоится «<УЧ^>> ^^^-2013 года в/ " часов на заседании Диссертационного Совет/Д 20$.085.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская,

171).

Автореферат разослан

2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.м.н., профессор

Гасилина Елена Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным, опубликованным на официальном сайте НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, на 1 ноября 2009 г. в России зарегистрировано около 520 тыс. людей с ВИЧ (0,35% населения). Между тем, исследования показывают, что реальное число людей, живущих с ВИЧ, превосходит официальную статистику, как минимум, в два-три раза (Покровский В.В., 2006). Следовательно, ВИЧ-инфицированных в стране, по разным оценкам, 1-1,5 млн., в большинстве своем в возрасте 15-35 лет. Сегодня случаи ВИЧ-инфицирования зарегистрированы во всех 89 субъектах Российской Федерации (Белозеров Е.С., Буланько Ю.И., 2006; Филиппова Т.Ю., 2006; Иоанниди Е.А., Морозова H.A., 2007).

Динамика количества детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, также показывает значительный • рост в 2000-2003 годах. Количество таких детей выросло с 2 в 1999 году до 540 в 2003 году. После резкого скачка в 2001-2003 годах, количество родов среди ВИЧ-инфицированных женщин продолжает постепенно расти. В 2010 году в Самарской области ежедневно рождалось в среднем два ребенка от ВИЧ-инфицированных матерей.

По данным литературы, течение беременности, родов, послеродового периода у ВИЧ-позитивных женщин осложняется из-за наличия широкого спектра отягощающих факторов, которые связаны с ВИЧ-инфекцией (ИППП, наркотики, алкоголь, плохое питание), а также патологическими процессами, которыми осложняется ВИЧ-инфекция (рост онкологических заболеваний, вирусные, протозойные, грибковые, бактериальные инфекции, сопутствующая соматическая патология). Однако до сих пор в науке не решены многие вопросы акушерской тактики у ВИЧ-инфицированных. В частности, не имеется исследований, описывающих тактику ведения таких беременных в условиях российского села. Между тем, такие условия накладывают на акушера-гинеколога ряд ограничений, связанных с меньшей, чем в городе, доступностью высокотехнологичных медицинских процедур, с меньшей информированностью населения об угрозе ВИЧ/СПИД, с низким уровнем дохода, менталитетом жителей села и прочими факторами, затрудняющими ведение ВИЧ-инфицированных беременных.

Все вышесказанное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать ведение беременности и родов у ВИЧ-инфицированных пациенток в условиях сельской местности (на примере Кинельского района Самарской области).

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологическую обстановку по ВИЧ-инфекции в Самарской области и Кинельском районе.

2. Исследовать особенности сопутствующей патологии и акушерско-гинекологического анамнеза ВИЧ-инфицированных беременных.

3. Изучить течение беременности и родов на фоне ВИЧ-инфекции в сельских условиях.

4. Определить динамику гематологических показателей ВИЧ-инфицированных женщин до и после родов.

5. Оценить состояние иммунной системы ВИЧ-инфицированных женщин до и после родов.

6. Исследовать состояние новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Научная новизна. Впервые исследованы течение и исходы беременности ВИЧ-инфицированных, а также эффективность их ведения в условиях сельской местности.

Проведен сравнительный анализ течения беременности у ВИЧ -позитивных в зависимости от наличия сопутствующих инфекций. Выявлены факторы, отрицательно влияющие на течение беременности.

Впервые определены сопутствующие инфекции, наиболее распространенные среди ВИЧ-инфицированных женщин, проживающих в сельской местности Самарской области

Изучена динамика показателей иммунной системы у ВИЧ-инфицированных в сельской местности, в зависимости от сопутствующих инфекционных заболеваний.

Впервые рассчитана значимость характерных для села факторов риска, увеличивающих вероятность задержки развития плода при ВИЧ-инфекции у матери.

Проведена оценка двух- и трехэтапных схем химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ применительно к сельским условиям.

Доказано, что раннее применение трехэтапной ХП снижает риск развития большинства опасных осложнений беременности.

Практическая значимость. Определены основные факторы риска осложненного течения беременности ВИЧ-инфицированной женщины -жительницы села, что позволяет своевременно и акцентировано использовать возможности сельской медицины для предотвращения неблагоприятных последствий.

Предложена балльная шкала оценки факторов риска для прогнозирования развития задержки внутриутробного развития новорожденного у ВИЧ-инфицированных жительниц сельской местности, с получением числового значения вероятности путем логистического регрессионного анализа.

Обоснована необходимость начала химиопрофилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в период 14-28 недель беременности в целях снижения вероятности передачи ВИЧ от матери ребенку и частоты осложнений беременности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При отсутствии принципиальных прорывов в профилактике и лечении ВИЧ-инфекции, количество беременностей ВИЧ-инфицированных женщин в сельских районах Самарской области будет иметь тенденцию роста.

2. ВИЧ-инфекция в третьей стадии сама по себе не оказывает влияния на частоту осложнений беременности. Только сочетание ВИЧ-инфекции с гепатитом С, цитомегаловирусом или вирусом простого герпеса увеличивает вероятность развития осложнений, а также оказывает негативное влияние на показатели крови беременной.

3. Раннее начало (со II триместра) химиопрофилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ снижает риск опасных осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных, в том числе на фоне вирусной микст-инфекции.

4. Для женщин с 3 стадией ВИЧ-инфекции (за исключением больных гепатитом С) беременность не является фактором риска прогрессирования ВИЧ-инфекции.

5. Факторами риска задержки развития плода у беременных женщин с ВИЧ-инфекцией является возраст, паритет беременностей в анамнезе и наличие гепатита С, а сопутствующие соматические инфекции у матери не влияют на частоту развития перинатальных заболеваний у новорожденных.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по профилактике патологии беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин внедрены в лечебно-профилактическую работу отделения невынашивания беременности и гинекологического отделения ММБУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара, женской консультации «Брак и семья» ММБУ «Городская клиническая больница №3», акушерского обсервационного отделения ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», акушерско - гинекологического отделения ММБУ «Городская поликлиника №9», женской консультации ММБУ «Городская больница № 6», акушерского обсервационного отделения Межрайонного перинатального центра ММБУ «Похвистневская центральная районная больница города и района», женской консультации МБУЗ «Кинельская центральная районная больница», акушерского обсервационного отделения МБУ «Отрадненская городская больница». Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и №2, ИПО СамГМУ. Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована 03.12.2012 г. на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании секции «Экология и здоровье материнства и детства» XIII Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» (Самара, 2011), на заседании научного совета Минздрава РФ и РАМН

«Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Самара, 2010, 2011), на конференции «Аспирантские чтения «Молодые ученые — медицине» (Самара, 2010, 2011), комиссия родовспоможения (Самара, 2012).

В обсуждении участвовали врачи женских консультаций и гинекологических стационаров, на базе которых проводились исследования в рамках диссертации, и сотрудники кафедры акушерства и гинекологии ИПО Самарского государственного медицинского университета.

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 12 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках, в том числе 3 работы опубликованы в рецензируемых научных журналах списка ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (6 глав), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 185 источников, из которых 91 отечественный и 94 зарубежных, приложения. Работа содержит 37 таблиц и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования. Для решения поставленных задач обследованы 212 женщин и 162 новорожденных. Исследование проводилось с января 2007 по декабрь 2011 года на базе родильного дома МБУЗ «Кинельская центральная районная больница».

Для проведения исследования были сформированы следующие группы.

Основная, куда были включены 56 ВИЧ-иифицированных беременных пациенток и их новорожденные дети (56 детей). Все пациентки родоразрешенные в родильном доме МБУЗ «Кинельская центральная районная больница».

Контрольная группа, куда вошли 106 беременных без специфической инфекционной патологии и 106 рожденных ими детей. Женщины данной

группы не имели инфекционных заболеваний, также у них отсутствовали антитела к вирусам простого герпеса (I и II типов) и цитомегаловируса (по результатам серологического исследования методом ИФА).

Группа сравнения - для сравнительного исследования иммунограмм. В группу сравнения были включены 50 небеременных женщин фертильного возраста, находящихся в III стадии ВИЧ-инфекции.

Группы не имели достоверных отличий по возрастным категориям и семейному положению. Воздействие вредных факторов среды исключалось при отборе.

Всем женщинам в третьем триместре было выполнено исследование иммунного статуса, общеклинические исследования крови согласно стандартам обследования беременных в условиях ЖК, УЗИ плода и плаценты, допплерометрия, КТГ.

АТ к герпетическим вирусам, гепатитам В и С, определяли с помощью иммуноферментного метода, также было проведено серологическое исследование на маркеры сифилиса.

УЗИ (фетометрия и плацентометрия) проводилось в III триместре беременности и включало в себя общепринятые параметры (Медведев М.В.,2005).

Диагноз ВИЧ-инфекция был установлен на основании эпидемиологического анамнеза, лабораторного и клинического обследования; определялась стадия заболевания и характеристика его течения. Для диагностики ВИЧ-инфекции использовалась классификация В.В. Покровского от 2001 г.

Все мероприятия по химиопрофилактике и лечению выполнялись согласно приказу МЗ РФ № 606 от 19.12.2003 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку».

У ВИЧ-позитивных беременных проводилось комплексное динамическое иммунологическое исследование двукратно - в III триместре и после родов (в период от 2 до 11 месяцев). Применялись следующие методы: лазерная проточная цитофлуометрия, радиальная иммунодиффузия по Манчини (1965), реакция преципитации в полиэтиленгликоле (Змешко Е.И. с соавт., 2000), иммунный блоттинг.

При поступлении в родильный дом всем пациенткам производили клиническое обследование (общий анализ крови, определение общего белка, билирубина, глюкозы, мочевины крови, общий анализ мочи, гемостазиограмма).

Течение родов оценивали по их продолжительности, длительности безводного промежутка, общей кровопотере, проценту самостоятельных и оперативных родов, количеству и характеру осложнений.

Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар. Физическое развитие детей при рождении оценивалось с использованием параметров массы тела по Г.М. Дементьевой и Е. В. Короткой (1981).

Статистическая обработка данных проводилась на компьютере с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и Excel 2000. В зависимости от характера данных использовались критерии Колмогорова -Смирнова, Левена, Манна-Уитни, t-критерий Стьюдента. Для сравнения бинарных данных использовался метод % с применением двустороннего точного критерия Фишера. Корреляция ранговых показателей оценивалась по Спирмену. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Самарская область входит в число неблагополучных по ВИЧ-инфекции регионов. По данным Роспотребнадзора, на 1 ноября 2011 года в области зарегистрированы 45854 жителя с антителами к ВИЧ, из которых 2944 чел. выявлены в 2011 году.

Следует отметить, что по распространенности ВИЧ-инфекции (1505,4 инфицированных на 100 тыс.) Кинельский район занимает второе место среди сельских районов Самарской области и опережает города Самару, Сызрань, Новокуйбышевск, Отрадный, Октябрьск. Это указывает на явно неблагополучную эпидемиологическую обстановку по ВИЧ-инфекции в Кинельском районе.

Кроме того, в Кинельском районе отмечена наиболее высокая смертность от СПИДА среди сельских районов Самарской области. По данному показателю Кинельский район уступает только двум самым крупным городам региона - Самаре и Тольятти.

Эпидемиологические расследования показывают изменение значимости различных путей передачи ВИЧ-инфекции в Самарской области.

В период с 2000 по 2004 годы резко возросла удельная доля лиц, инфицированных в результате гетеросексуального полового акта (рис. 1).

■ - . 96,69 - -* 95,63* . ■ 87,20

'« 74,74

66,10 59,04 56,18 57,50 57,84 59,65

» " " ■» - .*- - • - * . 52,93 *■

................. - / 41,50 / / ♦ 24,79 / - - 39,80 * / 4.4,85.

38,73 41,32 40,61 37,85

3,09 4,33 У / — ♦ / ^12,58 0,42 2'16 0.12 2,10 2.28 1,89 2.27 2,38 1,88

. ■ *-044 —* о.ог- ± ----

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2003 2009 2010

—- гетеросекс. контакт - - парентеральн. введение наркотиков —*—вертикальная трансмиссия

Рис. 1. Значимость различных путей передачи ВИЧ-инфекции, % от количества инфицированных с установленным путем передачи

В 2004 году значимость вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в Самарской области достигла 2,16% и в дальнейшем колебалась около 2%. При этом число инфицированных новорожденных в Кинельском районе выросло с 2 чел. в 2000 году до 63 чел. в 2009 году. В 2010 году данный показатель снизился до 41 ребенка, но это может быть связано с фактором случая и пока не может истолковываться как новая, положительная тенденция.

В Самарской области постоянно растет количество детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин (рис. 2). На Кинельский район приходится 19,7% детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей в сельских районах Самарской области (на 01.09.2011 г.).

Рис. 2. Количество детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных, чел.

Таким образом, анализ эпидемиологической обстановки по ВИЧ-инфекции в Самарской области, в том числе в Кинельском районе, выявил несколько устойчивых тенденций:

- рост в последние годы абсолютного числа и удельной доли ВИЧ-инфицированных детородного возраста, в том числе женщин;

- сохранение в Кинельском районе неблагоприятной обстановки по ВИЧ-инфекции, в сравнении с сельскими районами и некоторыми городами области;

- рост в последние годы количества беременностей и родов ВИЧ-инфицированных женщин в Самарской области и сохранение данного показателя на одном уровне в Кинельском районе.

Обследование показало, что только у 9 (16,1%) ВИЧ инфицированных беременных не отмечено сопутствующей инфекционной патологии. У подавляющего большинства женщин основной группы - 41 (73,2%) пациентка - выявлено, кроме ВИЧ-инфекции, два и более иных инфекционных заболевания. Чаще всего ВИЧ-инфекция сопровождалась выявлением АТ к ВПГ - в 45 (80,4%) случаях, ЦМВ - в 42 (75,0%) случаях,

ВГС - в 23 (41,1%) случаях. Вторичный сифилис, гепатит В и туберкулез легких регистрировали значительно реже (у 17,9%, 8,9% и 3,6% женщин соответственно).

Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных беременных наблюдалось сочетание гепатита С с ВПГ (37,5% пациенток) и ЦМВ (35,7% пациенток). Из 23 случаев гепатита С только в 2 он не сочетался ни с ЦМВ, ни с ВПГ.

У 38 из 45 пациенток с ВПГ также определялся ЦМВ. В 7 из 10 случаях сифилиса к нему присоединялись ВПГ и ЦМВ. Во всех случаях туберкулеза (2 пациентки) он сопровождался ВПГ, ЦМВ и ВГВ.

Изучение осложнений беременности на фоне инфекционных заболеваний, сопутствующих ВИЧ-инфекции, показало, что наибольшее количество осложнений (3 и более) у ВИЧ-инфицированных беременных вызывает сочетание ВГС + ЦМВ + ВПГ, а также ВГС + сифилис + ЦМВ + ВПГ. Затем следует ЦМВ + ВПГ.

Среди 23 пациенток основной группы с гепатитом С осложнения беременности развились в 20 случаях (86,7%). Среди пациенток с носительством ЦМВ + ВПГ осложнения беременности регистрировали в 15 случаях из 19 (78,9%).

Среди ВИЧ-инфицированных женщин без сопутствующей инфекционной патологии частота осложнений беременности не имела достоверных отличий от аналогичного показателя контрольной группы. Течение беременности на фоне ВИЧ-инфекции в сочетании с ВГС осложнялось в 2,2 раза чаще, в сочетании с ЦМВ и/или ВПГ - в 2,0 раза чаще (р<0,01 в обоих случаях).

Средний возраст наступления менархе и средние значения показателей менструальной функции до настоящей беременности в сравниваемых группах оказались практически одинаковыми, а имеющиеся отличия недостоверны, что говорит о независимости менструальной функции от наличия ВИЧ-инфекции.

Анализ генеративной функции показал, что в контрольной группе 66 (62,26%) пациенток были повторнобеременными, 73 (68,8%) женщины -первородящими. Медиана количества беременностей в обеих группах составила 2. Непараметрическая статистика достоверных различий в количестве родов не выявила. 54 пациентки (50,94%) контрольной группы не

имели прерываний беременности в анамнезе, в основной группе таких пациенток было 27 пациенток (48,2%) (р=0,2).

Медицинские аборты были в анамнезе у 33 (31,1%) первородящих контрольной группы. Среди ВИЧ-инфицированных женщин таких пациенток было 22 (39,3%) (р>0,5). Однако среди первородящих контрольной группы более 1 прерывания беременности перенесли 13 (12,3%) пациенток, а в основной группе - 16 (28,6%), р<0,05.

Средний возраст первобеременных ВИЧ-инфицированных был достоверно меньше, чем первобеременных в контрольной группе (р<0,05).

Расчет коррелятивных связей подтвердил очевидную зависимость количества беременностей от возраста женщины. Однако у ВИЧ-инфицированных эта связь была в 1,6 раза сильнее (0,41 в контрольной группе против 0,68 в основной, р<0,05), так как у ВИЧ-инфицированных возраст коррелировал с количеством абортов. Корелляция между возрастом и количеством родов в обеих группах имела одинаковую силу (0,4 против 0,5 при р>0,1).

Среди ВИЧ-инфицированных женщин только у 15 (26,8%) пациенток наблюдалось физиологическое течение беременности, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 64 пациентки (60,4%), то есть в 2,3 раза выше, р<0,01 (таблица 1). Кроме того, группы достоверно различались по количеству женщин с 2 и более осложнениями беременности (ФПН, гестоз, задержка развития плода, многоводие, маловодие, анемия, угроза преждевременных родов).

Таблица 1

Зависимость развития осложнений беременности в основной группе

от сопутствующей инфекционной патологии

Инфекционных заболеваний у 1 пациентки Беременность без осложнений Беременность с осложнениями Всего

Абс. % Абс. %. Абс. %

Не было 6 0,7 3 5,4 9 16,1

1 2 3,6 4 7,1 6 10,7

2 4 7,1 14 25,0 18 32,1

3 и более 3 5,4 20 35,7 23 41,1

Всего 15 26,8 41 73,2 56 100,0

По одному осложнению отмечено у 33 (31,1%) женщин контрольной группы и у 24 (42,9%) женщин основной группы (р<0,05).

Наиболее выражены отличия между группами в категориях женщин с 2 и более осложнениями: в контрольной группе таких пациенток было 9 (8,5%), что в 3,7 раза меньше, чем в основной (р<0,001). В том числе 3 и более осложнений беременности отмечены у 6 (10,7%) женщин основной группы, что в 5,6 раза больше аналогичного показателя контрольной группы.

Было установлено, что количество осложнений также зависит от сопутствующих специфических инфекционных процессов. Корреляция составила г=0,38 при р=0,00003. Количество осложнений беременности у женщин основной группы зависело от количества сопутствующей инфекционной патологии. При одном инфекционном процессе осложнения беременности развились в 4 из 6 случаев (66,6%), а при 3 и более инфекциях - в 20 из 23 случаев (87,0%). Таким образом, наличие сопутствующей инфекционной патологии приводило к достоверному увеличению частоты осложнений беременности в 3 триместре по сравнению с группой контроля и ВИЧ-позитивными пациентками без сопутствующих инфекционных заболеваний (р<0,0001).

Из 23 ВИЧ-инфицированных женщин, страдающих ВГС, только у 3 (13,0%) отмечено физиологическое течение беременности. Из 19 ВИЧ-инфицированных, страдающих ЦМВ и/или ВПГ, осложнений не было только у 4 (21,1%) пациенток.

ФПН диагностирована у 20 ВИЧ-инфицированных (35,7%), что в 2,2 раза выше показателя контрольной группы. В 18 (90,0%) случаях из 20 ФПН развилась на фоне ВИЧ-инфекции, отягощенной сопутствующей инфекционной патологией. При этом значительную роль играет сопутствующая микст-инфекция: в 6 (30,0%) случаях ФПН развилась у ВИЧ-инфицированных женщин с ЦМВ и ВПГ, в 5 (25,0%) случаях - при сочетании ВИЧ с ВГС, ЦМВ и ВПГ, в 4 (20,0%) случаях - при сочетании ВИЧ с ВГС, ЦМВ, ВПГ и сифилисом.

Анемия наблюдалась у 16 ВИЧ-инфицированных женщин (28,6%), что в 4,3 раза превышает данный показатель в контроле. Из 16 случаев анемии в основной группе только 1 (6,3%) случай зарегистрирован у ВИЧ-инфицированной без сопутствующей инфекционной патологии. Наибольший

вклад в развитие анемии внесли сопутствующие микст-инфекции: ЦМВ+ВПГ и ВГС+ЦМВ+ВПГ - по 25,0% случаев анемии в основной группе, ВГС+ЦМВ+ВПГ+сифилис - 18,8% случаев.

В основной группе выявлено 8 (14,3%) случаев ЗРП, развившейся в результате ФПН; в контроле аналогичный показатель в 5,1 раза меньше. Следует отметить, что в основной группе развитием ЗРП завершилось 40% случаев ФПН. Остальные 60,0% ФПН перешли в хроническую компенсированную форму, что в 1,4 раза ниже аналогичного показателя контрольной группы (р<0,05).

Среди ВИЧ-инфицированных, не получавших ХП или начавших получать ее в III триместре (всего 43 женщины) распространенность ФПН составила 18 случаев, или 41,9%; среди ВИЧ-инфицированных, получавших ХП со II триместра, аналогичный показатель составил 15,4% (р<0,05). Кроме того, все 8 случаев развития ЗРП в основной группе относятся к ВИЧ-инфицированным, не получавшим ХП или начавшим получать ее в III триместре.

Угроза преждевременных родов в III триместре наблюдалась у 5 (8,9%) ВИЧ-позитивных пациенток, что в 9,9 раза больше, чем показатель контрольной группы. Все случаи данного осложнения возникали у ВИЧ-инфицированных на фоне сопутствующей микст-инфекции.

Маловодие среди ВИЧ-инфицированных также регистрировалось достоверно чаще (в 4,7 раза, р<0,01), чем среди неинфицированных. В большинство случаев маловодие диагностировалось в конце гестации. Все случаи маловодия в основной группе развились на фоне ВИЧ-инфекции, отягощенной сопутствующими инфекционными заболеваниями.

При оценке осложнений беременности в зависимости от проведения ХП вертикальной передачи ВИЧ-инфекции нами выявлено, что количество осложнений беременности при проведении ХП ниже, чем среди тех, кто ХП не получал. Из-за небольшого объема подгрупп «с ХП» и «без ХП» нам не удалось выявить достоверных отличий между ними в распространенности осложнений беременности. Однако по динамике показателей видно, что проведение ХП значительно снижает вероятность развития 2 и более осложнений беременности, в том числе на фоне вирусной микст-инфекции

матери. Можно предположить, что такой эффект обусловлен подавлением репликации не только ВИЧ, но и сопутствующих вирусов.

В контрольной группе естественными родами завершилось 84 (79,2%) беременностей. В основной группе данный показатель был в 1,2 раза меньше (р<0,05). Плановое кесарево сечение использовалось в основной группе в 17 (30,4%) случаях, что в 1,9 раза превышает аналогичный показатель контроля. Данный факт объясняется тем, что ВИЧ-инфекция (согласно приказу Министерства здравоохранения № 606) относится к относительным показаниям к абдоминальному родоразрешению.

Сравнительный анализ также показал, что ВИЧ-инфекция не влияет на развитие осложнений родов - их частота была сопоставима с таковой у пациенток группы контроля.

Сравнительное исследование крови показало, что, несмотря на наличие ВИЧ-инфекции и сопутствующих инфекционных заболеваний у пациенток основной группы, различия в количестве лейкоцитов, эозинофилов и сегментоядерных нейтрофилов оказались недостоверными (р>0,05).

В основной группе по сравнению с контролем достоверно отличались показатели гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов (р<0,05). Достоверные отличия выявлены в некоторых показателях лейкоцитарной формулы, а именно: относительное количество палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов было ниже, чем в контроле, на 0,5-1%, при увеличении относительного содержания лимфоцитов на 2-3% (р<0,05).

При изучении показателей «красной крови» перед родами 13 (23,2%) женщин основной группы была выявлена анемия 1 степени. В контроле данная патология отмечена у 15 (14,2%) беременных (р<0,05). При этом у 2 пациенток основной группы с анемией уровень гемоглобина был ниже 100 г/л, у женщин контрольной группы с анемией гемоглобин не опускался ниже 100 г/л.

У пациенток основной группы с гепатитом С анемия наблюдалась достоверно чаще, чем в группе контроля, а также, чем у ВИЧ-инфицированных пациенток без сопутствующих инфекционных заболеваний.

У ВИЧ-инфицированных пациенток с сопутствующими инфекционными заболеваниями показатели гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита были достоверно ниже контрольных.

Среди пациенток с ВИЧ-инфекцией без анемии средний уровень гемоглобина крови составил 119,58 г/л, против 126,48 г/л в контроле (р<0,05). Так, при сочетании ВИЧ-инфекции и гепатита С уровень гемоглобина составил 118,38 г/л, а при носитёльстве ВИГ и ЦМВ - 120,34 г/л, что достоверно ниже контрольных значений (126,48 г/л, р<0,0001). У ВИЧ-инфицированных без сопутствующих инфекций данный показатель составил 122,7 г/л, что практически сопоставимо с группой контроля (126,48 г/л).

Несмотря на описанные достоверные отличия, изучаемые показатели в основной группе были в пределах общефизиологической нормы.

У ВИЧ-инфицированных с гепатитом С. отмечены более низкие показатели общего анализа крови и более высокая частота анемий. Корреляция составляет г=0,2 при р<0,001.

У всех пациенток с анемией средние показатели гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита были сопоставимы и отличались от контрольных значений не более чем на 9%, при этом эти отличия были недостоверны (р>0,05).

Отсутствие достоверных корреляций между объемом кровопотери и послеродовыми показателями общего анализа крови в контрольной группе свидетельствует о том, что организм пациенток быстро компенсирует кровопотерю. У ВИЧ-инфицированных с сопутствующим гепатитом С компенсация замедленна даже при кровопотере в пределах физиологической (250,0-500,0 мл, до 0,5%).

В основной группе по сравнению с группой контроля анемия после родов регистрировалась в 1,5 раза чаще, чем до родов. Среди ВИЧ-инфицированных пациенток, у которых не было сопутствующих инфекционных заболеваний, данное осложнение наблюдалось даже реже, чем в контроле (22,2% против 33,01%, р>0,05), а среди других групп встречалась достоверно чаще.

После родов у 25 ВИЧ-инфицированных была выявлена анемия 1-й степени (44,6%), у 2 (3,6%) анемия II степени и у одной (1,8%) - III степени.

У ВИЧ-инфицированных с ВГС в послеродовом периоде также отмечалось уменьшение количества лейкоцитов - с 6,65x109 до 5,25 х109 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 21,53% до 27,41% (р<0,0001). Общее количество клеток лимфоцитов Т-популяции характеризовалось постоянством (1003,9 кл/мкл во время беременности, 1054,9 кл/мкл после родов, р=0,78), а у ВИЧ-инфицированных без сопутствующей инфекции этот показатель уверенно увеличивался.

У ВИЧ-инфицированных с ВГС имело место снижение уровня СЮ4+ с 369,02 кл/мкл во время беременности до 323,35 кл/мкл после родов (р<0,05) и рост СЮ8+ - с 609,09 кл/мкл во время беременности до 675,56 кл/мкл после родов (р>0,05). При сравнительной оценке послеродовых показателей СБ4+ и СБ8+, выявлено что оба показателя у ВИЧ-инфицированных с ВГС были в 1,5 раза ниже, чем у ВИЧ-инфицированных без сопутствующей инфекции (р<0,05). Количество клеток В-популяции у ВИЧ-инфицированных с ВГС незначительно увеличилось - с 74,64 клеток в мл во время беременности до 80,20 после родов (р>0,5). Более значимое снижение уровня субпопуляции СБ4+ привело к снижению С04/СЭ8 в 1,3 раза (во время беременности -0,64, после родов - 0,49; р=0,001). Это говорит об отрицательной динамике ВИЧ-инфекции после родов у женщин с ВГС.

У пациенток с ЦМВ и ВПГ в послеродовом периоде наблюдалось уменьшение количества лейкоцитов с 7,38><109 до 5,77x109 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 20,48% до 28,96% (р<0,0001). Т-популяция лимфоцитов возрастала (с 1092,3 в 1 мкл во время беременности до 1215,8 в 1 мкл после родов (р=0,35)). В отличие от группы пациенток с ВГС, в данной категории ВИЧ-инфицированных имел место недостоверный рост уровня СБ4+ - с 400,1 в 1/мкл во время беременности до 431,6 в 1/мкл после родов (р>0,05), и рост СБ8+ - с 657,0 в 1/мкл во время беременности до 741,0 в 1/мкл после родов (р>0,05). Количество клеток В- популяции не изменилось (86,06 во время беременности и 85,8 после родов (р=0,9)). Слабовыраженная динамика уровней субпопуляций СБ4+ СО8+ определила постоянство СБ4/С08 (во время беременности - 0,706, после родов - 0,643; р=0,21), динамика которого более всего соответствовала таковой у ВИЧ-инфицированных без сопутствующей инфекции.

В послеродовом периоде в основной группе отмечен незначительный рост концентрации иммуноглобулинов всех классов (р>0,1). Однако, в группе ВИЧ-инфицированных, у которых не было сопутствующих инфекционных заболеваний, наоборот, отмечалось умеренное снижение концентрации иммуноглобулинов.

Колебания концентрации иммуноглобулинов после родов в основной группе были незначительными и составляли 10-15% по сравнению с дородовым показателем. Все изменения уровня иммуноглобулинов у ВИЧ-инфицированных происходили в пределах границ физиологической нормы. Поэтому, несмотря на более высокие показатели ^М и ^С по сравнению с контрольными значениями, можно говорить о достаточном гуморальном иммунитете. Принимая во внимание не менее чем в 2 раза более низкое содержание В-лимфоцитов у пациенток основной группы по сравнению с контролем, можно говорить о субкомпенсации.

В сравниваемых группах перинатальных потерь и врожденных пороков развития не наблюдалось. В группе контроля преждевременные роды отмечены у двух пациенток (1,9%), в основной - у 4 (7,1%). Среди недоношенных основной группы значения шкалы Апгар менее 7 баллов отмечены у 1 новорожденного (1,8%) (на 1-й мин. 5 и 6 баллов). 2 недоношенных ребенка контрольной группы (роды естественные в сроке 36 нед.) имели оценку по Апгар 7-8 баллов.

Исследование показало, что при ВИЧ-инфекции увеличивается частота рождения детей с синдромом ЗРП. У детей, рожденных от женщин с гепатитом С, отмечается рост данной патологии. По нашим данным, у матерей с вирусным гепатитом С в 6 раз чаще рождаются дети с синдромом ЗВУР, чем в группе контроля.

Установлено, что при увеличении возраста, количества беременностей и родов в анамнезе увеличивается риск развития ЗВУР у новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. В возрасте до 25 лет у 28 ВИЧ-инфицированных наблюдалось только 3 случая рождения детей с низкой массой (10,7%). У 17 ВИЧ-инфицированных в возрасте от 25 до 29 лет родилось 3 новорожденных с низкой массой (17,6%); а среди 11 женщин в возрасте старше 29 лет таких детей было 27,3%. В контрольной группе

данной закономерности не отмечалось - здесь ЗВУР наблюдалась у 3 пациенток в возрасте 18, 20 и 23 года.

Таким образом, у ВИЧ-инфицированных женщин возраст старше 29 лет следует рассматривать, как фактор риска в отношении развития ЗВУР.

Оценка масс тела у доношенных новорожденных с ЗВУР показала, что физиологическая потеря веса среди новорожденных основной группы в среднем продолжалась 2 дня, а в контроле - 3 дня. В то же время количественные показатели в каждый из дней достоверно не отличались от контроля, указывая на одинаковую степень выраженности ЗВУР у новорожденных обеих групп.

При сравнении масс тела доношенных здоровых новорожденных в зависимости от ХП матери во время беременности выяснилось, что у детей, матери которых, получали ХП во время беременности, прослеживается тенденция к более высокой массе тела при рождении. Данный факт указывает на необходимость назначать ХП уже во II триместре беременности.

В заключение отметим, что в ходе исследования зафиксирован только 1 (1,8%) случай вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, что, с одной стороны, указывает на достаточно высокий уровень профилактики данного явления в роддоме Кинельской ЦРБ. С другой стороны, сравнительно малый объем исследования не позволяет исключить благоприятное воздействие фактора случая. Поэтому в рамках настоящего исследования не представляется возможным достоверно оценить ни эффективность применяемых схем ХП, ни факторы, приведшие к передаче ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с ВИЧ-инфекцией, проживающих в сельской местности, достоверно чаще встречаются осложнения беременности, такие как ФПН, анемия, ЗРП, маловодие, угроза преждевременных родов, которые зависят от стадии заболевания и наличия сопутствующих микст — инфекций.

2. ФПН диагностирована у 35,7% ВИЧ-инфицированных, что в 2,2 раза выше показателя контрольной группы. Следует отметить, что у 90,0%

пациенток ФПН развилась на фоне ВИЧ-инфекции, отягощенной сопутствующей микст-инфекцией: в 30,0% - ФПН развилась у ВИЧ-инфицированных женщин с ЦМВ и ВПГ, в 25,0% - при сочетании ВИЧ с ВГС, ЦМВ и ВПГ, в 20,0% - при сочетании ВИЧ с ВГС, ЦМВ, ВПГ и сифилисом.

3. В основной группе у 7.1% женщин были зарегистрированы преждевременные роды в сроки от 32 до 36 недель, а в контроле преждевременные роды встречались достоверно реже, соответственно 1,9% (р<0.05). запоздалые роды в основной группе были зарегистрированы у 3,6% пациенток, в контроле у 6,6% пациенток (р>0.05).

4. У новорожденных от ВИЧ-инфицированных беременных задержка развития роста плода наблюдалась в 16,1%, тогда как у детей, рожденных от матерей без специфической инфекции, только в 2,8% при (р<0,05). Детальное изучение частоты данной патологии в категориях ВИЧ -инфицированных выявило преобладание этого заболевания у новорожденных, рожденных от матерей с гепатитом С, ЦМВ и ВПГ. В этих группах данная патология выявлена у 17,4% и 15,8% детей соответственно, что достоверно отличается от аналогичного показателя в контроле — 2,8% (р<0,05).

5. У ВИЧ - инфицированных с ВГС в послеродовом периоде отмечалось уменьшение количества лейкоцитов - с 6,65x109 до 5.25x109 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 21,53% до 27,41% (р<0,0001). Общее количество клеток лимфоцитов Т-популяции характеризовалось постоянством (1003,9 кл/мкл во время беременности, 1054,9 кл/мкл после родов, р=0,78), а у ВИЧ — инфицированных без сопутствующей инфекции этот показатель уверенно увеличивался.

6. У пациенток с ЦМВ и ВПГ в послеродовом периоде наблюдалось уменьшение количества лейкоцитов с 7,38x109 до 5,77x109 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 20,48% до 28,96% (р<0,0001). Т - популяция лимфоцитов возрастала (с 1092,3 в 1 мкл во время беременности до 1215,8 в

1 мкл после родов (р=0,35)). В отличие от группы пациенток с ВГС, в данной категории ВИЧ - инфицированных имел место недостоверный рост уровня С04+ - с 400,1 в 1 мкл во время беременности до 431,6 в 1 мкл после родов (р>0,05), и рост СБ8+ - с 657,0 в 1 мкл во время беременности до 741,0 в 1 мкл после родов (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ВИЧ-инфицированных беременных следует относить к группе риска по развитию ФПН, ЗРП, анемии, угрожающих преждевременных родов, маловодия.

2. Наличие ВГС практически исключает вероятность физиологического течения беременности, что требует дополнительного акушерского наблюдения, особого отношения к планированию и ведению беременности у данной категории женщин.

3. Для прогнозирования задержки развития плода у ВИЧ-инфицированных рекомендуется использовать разработанную математическую модель, учитывающую следующие факторы риска: наличие гепатита С и его сочетание со вторичным сифилисом; возраст; количество родов, которым можно присвоить балл, числовое значение которого показывает вероятность развития данной патологии.

4. ВИЧ-инфицированных беременных в III триместре с уровнем СБ4+ ниже 300 кл/мкл следует относить к группе повышенного риска по перинатальной передаче ВИЧ.

5. Химиопрофилактика наиболее эффективна при её назначении с 14 недель беременности, что снижает не только риск перинатального инфицирования плода, но и частоту большинства осложнений беременности.

6. ВИЧ-инфицированные пациентки, имеющие гепатит С, в связи с высокой вероятностью прогрессирования ВИЧ-инфекции после родов должны подвергаться контролю показателей иммунограммы, определению

вирусной нагрузки для своевременного решения о начале проведения ВААР терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Руденко, Ю. А. Влияние сопутствующих инфекций на частоту осложнений беременности у ВИЧ — инфицированных женщин, проживающих в сельской местности// Научно - информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья», Медицина, № 5 - 6 - Самара, 2011. - Стр. 34 - 37.

2. Руденко, Ю. А. Особенности иммунного статуса ВИЧ - инфицированных беременных (на примере Кинельского района Самарской области)/ Ю.А. Руденко, Д.В. Михайлов, М.А. Богданова, О.М. Пшевская// Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск «XVII конгресс «Экология и здоровье человека», том 14, № 5 (2), - Самара, 2012.-Стр. 394-397.

3. Руденко, Ю. А. Особенности показателей гемодинамики в конце гестации у ВИЧ - инфицированных женщин, проживающих в сельской местности/ Ю.А. Руденко, Д.В. Михайлов, JI.C. Целкович, М.А. Богданова и др.// Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск «XVII конгресс «Экология и здоровье человека», том 14, № 5 (2), -Самара, 2012.-Стр. 413-415.

4. Руденко Ю.А. Состояние показателей периферической крови в послеродовом периоде у ВИЧ - инфицированных женщин, проживающих в сельской местности/ Ю.А. Руденко, Д.В. Михайлов, М.А. Богданова, О.М. Пшевская// Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск «XVII конгресс «Экология и здоровье человека», том 14, № 5 (2), -Самара, 2012.-Стр. 416-419.

5. Руденко Ю.А. Роль гетеросексуального полового акта, как пути передачи ВИЧ - инфекции в Самарской области// Научно - информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья», Медицина, № 5 - 6, -Самара, 2012. -Стр. 167 - 169.

6. Руденко Ю.А. Анализ эффективности диагностики внутриматочной патологии с помощью гистероскопии/ Ю.А. Руденко, Д.В. Михайлов, М.А. Богданова, И.А. Вершинин и др.// V Межрегиональная научно - практическая конференция «Тольяттинская осень», материалы научно - практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара», 4-5 октября 2012 года. - Тольятти, 2012. - Стр. 26 - 29.

7. Руденко Ю.А. Особенности течения беременности у ВИЧ - инфицированных женщин на фоне сопутствующих инфекций (в сельской местности)/ Ю.А. Руденко, Л.С. Целкович, Д.В. Михайлов, Л.С. Беликова и др.// Тольят-тинский медицинский консилиум № 3 - 4 «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара». - Тольятти, 2012. - Стр. 54 - 58.

8. Руденко Ю.А. Особенности акушерско - гинекологического анамнеза у ВИЧ - инфицированных женщин в условиях сельской местности/ Ю.А. Руденко, Л.С. Целкович, М.Е. Шляпников, Р.Б. Балтер и др. // Тольяттинский медицинский консилиум № 5 - 6 «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара». - Тольятти, 2012. - Стр. 67-71.

9. Руденко Ю.А. Кандидозный кольпит у пациенток с угрозой прерывания беременности во II триместре. Пути профилактики и лечения./ Ю.А. Руденко, Л.С. Целкович, М.Е. Шляпников, Р.Б. Балтер и др. // Тольяттинский медицинский консилиум № 5 - 6 «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара». - Тольятти, 2012. - Стр. 82 - 86.

Три статьи находятся в печати

Список сокращений

АРВП — антиретровирусная профилактика АТ - антитела

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия

ВГС - вирусный гепатит С

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПГ — вирус простого герпеса

ЖК - женская консультация

ЗВУР — задержка внутриутробного роста

ЗППП — заболевание передаваемые половым путем

ЗРП - задержка развития плода

ИППП - инфекция передаваемая половым путем

ИФА — иммуноферментный анализ

КТГ — кардиотокография

МЗ РФ - Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МБУЗ - Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения ОРСТ — общеравномерносуженный таз

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита человека

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГЖ — фетоплацентарный кровоток

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

ХП — химиопрофилактика

ЦИК — циркулирующий иммуный комплекс

ЦМВ — цитомегаловирус

ЦРБ - Центральная районная больница

ЦПБ со СПИД - Центр профилактики и борьбы со СПИД

Подписано в печать 28.12.2012. Формат 60 х 84/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,5 усл. п. л. Тираж 150 экз. Заказ № 128.

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» 443080, г. Самара, ул. Санфировой, 110 Л; тел.: 222-92-40

Оглавление диссертации Руденко, Юлия Александровна :: 2013 :: Самара

Введение.

Глава 1. Современные представления о влиянии ВИЧ-инфекции на течение беременности, роды и состояние новорожденных.

1.1. Современные представления о ВИЧ-инфекции.

1.2. Современные представления о течении и исходах беременности на фоне ВИЧ-инфекции.

1.3. Влияние гестационных изменений в организме женщины на течение ВИЧ-инфекции.

1.4. Современные представления о вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции.

1.5. Современные представления о ведении беременности у ВИЧ-инфицированных женщин.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика женщин, участвовавших в исследовании.

2.2. Методы и объем исследования.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Глава 3. Эпидемиологические обстановка по ВИЧ-инфекции в Самарской области и Кинельском районе.

Глава 4. Клинические особенности беременных женщин, инфицированных ВИЧ.

4.1. Сопутствующая соматическая патология у ВИЧ-инфицированных беременных.

4.2. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза ВИЧ-инфицированных беременных.

Глава 5. Особенности течения беременности и родов на фоне ВИЧ-инфекции.

5.1. Особенности течения беременности ВИЧ-инфицированных женщин.

5.2. Течение родов у обследуемых женщин.

Глава 6. Исследование крови ВИЧ-инфицированных женщин в конце гестации и в послеродовом периоде.

6.1. Показатели общего анализа крови ВИЧ-инфицированных беременных перед родоразрешением.

6.2. Особенности показателей общего анализа крови ВИЧ-инфицированных женщин в послеродовом периоде.

6.3. Сравнительная характеристика показателей общего анализа крови до и после родоразрешения.

6.4. Зависимость показателей крови ВИЧ-инфицированных от проведения химиопрофилактики вертикальной трансмиссии.

Глава 7. Особенности иммунного статуса ВИЧ-инфицированных беременных.

7.1. Оценка состояния иммунной системы ВИЧ-инфицированных в III триместре беременности.

7.2. Оценка состояния иммунной системы ВИЧ-инфицированных после родов.

7.3. Влияние химиотерапии ВИЧ-инфицированных беременных на состояние их иммунной системы.

Глава 8. Особенности состояния новорожденных от

ВИЧ-инфицированных матерей.

8.1. Оценка состояния новорожденных.

8.2. Особенности раннего неонатального периода детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей.

Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Руденко, Юлия Александровна, автореферат

По официальным данным, на 1 ноября 2009 г. в России зарегистрировано около 520 тыс. людей с ВИЧ (0,35% населения) [53]. Между тем, исследования показывают, что реальное число людей, живущих с ВИЧ, превосходит официальную статистику, как минимум, в два-три раза [54]. Следовательно, ВИЧ-инфицированных в стране, по разным оценкам, 1-1,5 млн., в большинстве своем в возрасте 15-35 лет. Сегодня случаи ВИЧ-инфицирования зарегистрированы во всех 89 субъектах Российской Федерации [6,32].

Самарская область входит в число неблагополучных по ВИЧ-инфекции регионов. По данным Роспотребнадзора, на 1 ноября 2011 года в области зарегистрированы 45854 жителя с антителами к ВИЧ, из которых 2944 чел. выявлены в 2011 году.

По распространенности ВИЧ-инфекции (1505,4 инфицированных на 100 тыс.) Кинельский район занимает второе место среди сельских районов Самарской области и опережает города Самару, Сызрань, Новокуйбышевск, Отрадный, Октябрьск. Кроме того, в Кинельском районе отмечено наибольшее, по сравнению с другими районами, число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

В Самарской области: в период с 2000 по 2004 годы резко возросла удельная доля лиц, инфицированных в результате гетеросексуального полового акта. Следует отметить, что именно в 2004 году значимость вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в Самарской области достигла 2,16% всех случаев заражения и в дальнейшем колебалась около 2%. При этом число инфицированных новорожденных выросло с 2 чел. в 2000 году до 63 чел. в 2009 году.

Динамика количества детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, также показывает значительный рост в 2000-2003 годах. Количество таких детей выросло с 2 в 1999 году до 540 в 2003 году. После резкого скачка в 2001-2003 годах, количество родов среди ВИЧ-инфицированных женщин продолжает постепенно расти. В 2010 году в Самарской области ежедневно рождалось в среднем два ребенка от ВИЧ-инфицированных матерей.

По данным литературы, течение беременности, родов, послеродового периода у ВИЧ-позитивных женщин осложняется из-за наличия широкого спектра отягощающих факторов, которые связаны с ВИЧ-инфекцией (И111111, наркотики, алкоголь, плохое питание), а также патологическими процессами, которыми осложняется ВИЧ-инфекция (рост онкологических заболеваний, вирусные, протозойные, грибковые, бактериальные инфекции, сопутствующая соматическая патология). Однако до сих пор в науке не решены многие вопросы акушерской тактики у ВИЧ-инфицированных. В частности, не имеется исследований, описывающих тактику ведения таких беременных в условиях российского села. Между тем, такие условия накладывают на акушера-гинеколога ряд ограничений, связанных с меньшей, чем в городе, доступностью высокотехнологичных медицинских процедур, с меньшей информированностью населения об угрозе ВИЧ/СПИД, с низким уровнем дохода, менталитетом жителей села и прочими факторами, затрудняющими ведение ВИЧ-инфицированных беременных.

Все вышесказанное определило цель настоящего исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологическую обстановку по ВИЧ-инфекции в Самарской области и Кинельском районе.

3. Изучить течение беременности и родов на фоне ВИЧ-инфекции в сельских условиях.

4. Определить динамику гематологических показателей ВИЧ-инфицированных женщин до и после родов.

5. Оценить состояние иммунной системы ВИЧ-инфицированных женщин до и после родов.

6. Исследовать состояние новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Научная новизна работы. Впервые исследованы течение и исходы беременности ВИЧ-инфицированных, а также эффективность их ведения в условиях сельской местности.

Проведена оценка двух- и трехэтапных схем химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ применительно к сельским условиям. Доказано, что раннее применение трехэтапной ХП снижает риск развития большинства опасных осложнений беременности.

Практическая значимость работы. Определены основные факторы риска осложненного течения беременности ВИЧ-инфицированной женщины - жительницы села, что позволяет своевременно и акцентировано использовать возможности сельской медицины для предотвращения неблагоприятных последствий.

Основные положения, выносимые на защиту:

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована 22.12.2012 г. на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании секции «Экология и здоровье материнства и детства» XIII Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» (Самара, 2011), на заседании научного совета Минздрава РФ и РАМЫ «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Самара, 2010, 2011), на конференции «Аспирантские чтения «Молодые ученые— медицине» (Самара, 2010, 2011), комиссия родовспоможения (Самара, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в сборниках материалов областных и региональных научно-практических мероприятий и в научных журналах, из них три статьи в журнале ВАК.

Внедрение результатов работы в практику Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по профилактике патологии беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин внедрены в лечебно-профилактическую работу отделения невынашивания беременности и гинекологического отделения ММБУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара, женской консультации «Брак и семья» ММБУ «Городская клиническая больница №3», акушерского обсервационного отделения ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», акушерско -гинекологического отделения ММБУ «Городская поликлиника №9», женской консультации ММБУ «Городская больница № 6», акушерского обсервационного отделения Межрайонного перинатального центра ММБУ «Похвистневская центральная районная больница города и района», женской консультации МБУЗ «Кинельская центральная районная больница», акушерского обсервационного отделения МБУ «Отрадненская городская больница». Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и №2, НПО СамГМУ. Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (6 глав), выводов, практических рекомендаций, приложения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные подходы к ведению беременности, родов и состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин в условиях сельской местности"

ВЫВОДЫ

2. ФПН диагностирована у 35,7% ВИЧ-инфицированных, что в 2,2 раза выше показателя контрольной группы. Следует отметить, что у 90,0% пациенток ФПН развилась на фоне ВИЧ-инфекции, отягощенной сопутствующей микст-инфекцией: в 30,0% - ФПН развилась у ВИЧ-инфицированных женщин с ЦМВ и ВГТГ, в 25,0% - при сочетании ВИЧ с ВГС, ЦМВ и ВПГ, в 20,0% - при сочетании ВИЧ с ВГС, ЦМВ, ВПГ и сифилисом.

4. У новорожденных от ВИЧ-инфицированных беременных задержка развития роста плода наблюдалась в 16,1%, тогда как у детей, рожденных от матерей без специфической инфекции, только в 2,8% при (р<0,05). Детальное изучение частоты данной патологии в категориях ВИЧ - инфицированных выявило преобладание этого заболевания у новорожденных, рожденных от матерей с гепатитом С, ЦМВ и ВПГ. В этих группах данная патология выявлена у 17,4% и 15,8% детей соответственно, что достоверно отличается от аналогичного показателя в контроле - 2,8% (р<0,05).

5. У ВИЧ - инфицированных с ВГС в послеродовом периоде отмечалось уменьшение количества лейкоцитов - с 6,65x109 до 5.25x109 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 21,53% до 27,41% (р<0,0001). Общее количество клеток лимфоцитов Т-популяции характеризовалось постоянством (1003,9 кл/мкл во время беременности, 1054,9 кл/мкл после родов, р=0,78), а у ВИЧ - инфицированных без сопутствующей инфекции этот показатель уверенно увеличивался.

6. У пациенток с ЦМВ и ВПГ в послеродовом периоде наблюдалось уменьшение количества лейкоцитов с 7,38x109 до 5.77x109 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 20,48% до 28,96% (р<0,0001). Т - популяция лимфоцитов возрастала (с 1092,3 в 1 мкл во время беременности до 1215,8 в 1 мкл после родов (р=0,35)). В отличие от группы пациенток с ВГС, в данной категории ВИЧ - инфицированных имел место недостоверный рост уровня СБ4+ - с 400,1 в 1 мкл во время беременности до 431,6 в 1 мкл после родов (р>0,05), и рост СБ8+ - с 657,0 в 1 мкл во время беременности до 741,0 в 1 мкл после родов (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. ВИЧ-инфицированных беременных в III триместре с уровнем CD4+ ниже 300 кл/мкл следует относить к группе повышенного риска по перинатальной передаче ВИЧ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Руденко, Юлия Александровна

1. Акушерство и гинекология, ВИЧ-инфекция при беременности Электронный ресурс. /Сайт кафедры акушерства и гинекологии ЯГМА// (режим доступа: http://web.yaroslavl.ru/obstandgyn/index.shtml. загл. с экрана).

2. Афанасьева Е. С. Анализ влияния ВИЧ-инфекции на течение и исход беременности / Е. С. Афанасьева, Р. Т Полянская, В. Б. Цхай // Сибирское медицинское обозрение. 2002. - №4. - С. 54-59.

3. Баранов И.И. ВИЧ: 25 лет 25 миллионов. История сосуществования / И.И. Баранов, А.Н. Рымашевский // Status Praesens. -2010.- С.41-50.

4. Белозеров Е. С. ВИЧ-инфекция / Е. С. Белозеров, Ю. И. Буланько. Элиста: АПП «Джангар»-2006. - 224с.

5. Беляева В. В. Консультирование как модель оказания помощи при ВИЧ-инфекции / В. В. Беляева // Медицинская кафедра 2004. - №2. -С.186189.

6. Беляева В. В. Консультирование при ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей / В. В. Беляева, В. В. Покровский, А. В. Кравченко. М. 2003. -77с.

7. Беляева В. В. Особенности профилактической работы по вопросам ВИЧ-инфекции на основе опыта работы центров СПИДа в России /В. В. Беляева, 3. К. Суворова, Е, В. Соколова и др. . // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. - №4. - С. 46-49.

8. Бобкова М. Р. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у детей первого года жизни / М. Р. Бобкова // Клиническая лабораторная диагностика. 2001.-№2.-С. 25-32.

9. Богословская Е. В. Определение концентрации РНК ВИЧ для оценки эффективности комбинированной терапии ВИЧ-инфекции / Е. В. Богословская и др. . // Клиническая и лабораторная диагностика. 2001. -№2.-С. 1519.

10. ВИЧ-инфекция. Инф. бюлл. Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом и Центрального НИИ эпидемиологии МЗ РФ / под ред. В. В. Покровского. -М. 2000. -26 с.

11. Волкова К. И. ВИЧ/СПИД, наркомания и их влияние на материнство / К. И. Волкова, А. Н. Кокосов, Н. А Браженко // Российский вестник перина- тологии и педиатрии. 2001. - №1. -С. 38-44.

12. Воронин Е. Е. О критериях диагностики и прогноза ВИЧ-инфекции у детей первого года жизни и особенностях их лечения / Е. Е. Воронин, Л. Ю. Афонина, Ю. А. Фомин. С. -Петербург, 2004. - С. 324332.

13. Воронин Е. Е. Современные схемы профилактики перинатальной ВИЧ-инфекции. Электронный ресурс. / Е. Е. Воронин, Л.

14. Ю. Афонина // TERRA MEDICA nova. (режим доступа: http://www. terra-medica, spb. ru/index. htmc).

15. Горленко А. В. Анализ иммунологических показателей у беременных с ВИЧ-инфекцией / А. В. Горленко, О. А. Белых // Иммунология. 2005. - №3. - С. 167-170.

16. Городничева Ж. А. Репродуктивное поведение ВИЧ-инфицированных женщин / Ж. А Городничева, И. С. Савельева // Акушерство и гинекология.-2005 №6. -С. 61-63.

17. Денисов Б. П. Динамика эпидемии ВИЧ/СПИД / Б. П. Денисов,

18. B. И. Сакевич // Социологические исследования. 2004. - № 1. - С. 12-16.

19. Денисов Б. П. Социально-экономические последствия ВИЧ/СПИДа в России: модель МОТ / Б. П. Денисов, В. И. Сакевич. М. : Медицина, 2004.- 160с.

20. Деткова И. В. Невирапин препарат для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку / И. В. Деткова, Е. В. Соколова, М. Р. Бобкова и др. . // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - №6.1. C. 55- 57.

21. Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции: метод. Рекомендации для врачей / МЗРФ. М. ,1999. - 86с.

22. Доклад о глобальной эпидемии ВИЧ\СПИДа ВОЗМОНЭЙДС Электронный ресурс. 1999г. (www. hivrussia. org.).

23. Зайцева И. А. Факторы, влияющие на вертикальный путь передачи ВИЧ-инфекции / И. А. Зайцева, С. Е. Прохорова // Детские болезни. 2004. - №3. - С. 73-75.

24. Иванова Э. С. «ВИЧ-инфекция» / Э. С. Иванова, Г. А. Юрганова, JI. А. Красникова // Методические рекомендации Пермь, 1999. -77 с.

25. Иванова Э. С. Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции у беременных / Э. С. Иванова, Н. Н. Воробьева, О. О. Мышкина

26. Сборник тезисов 7 Российского съезда инфекционистов. Нижний Новгород, 2006. -С. 115.

27. Иванова Э. С. Место «Тимазида» в профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку» /Э. С. Иванова, Н. Н. Воробьева // Тезисы докладов 13 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2006. - С. 529.

28. Иванова Э. С. Приверженность химиопрофилактике у ВИЧ-инфицированных беременных / Э. С. Иванова, А. Б. Шапиро, М. В. Марценюк // Русский журнал «СПИД, рак и общественное здоровье». -2007.-Том 11, №1. С. 65-67.

29. Иванова Э. С. Профилактика перинатальной передачи ВИЧ / Э. С. Иванова, Н. Н. Воробьева, Т. К. Рысинская и др. . // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. - №1. - С. 44-46.

30. Информационное письмо "О беременности и родах у ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации", МЗ и СР РФ от 15. 09. 2004 №16-03/75-0404.

31. Иоанниди Е. А. ВИЧ-инфекция и беременность /Е. А. Иоанниди, Н. А. Морозова // Сборник работ Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно- медицинской академии. С. - Пб. - 2006.- с. 67.

32. Иоанниди Е. А. ВИЧ-инфекция у беременных в Волгоградской области / Е. А. Иоанниди, Н. А. Морозова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. - №1. - С. 34-36.

33. Иоанниди Е. А. Особенности клинического течения ВИЧ-инфекции у беременных / Иоанниди Е. А. , Н. А. Морозова // Бюллетень ВНЦ РАМН и Администрации Волгоградской области. Волгоград. - 2006.- №1. С. 6-8.

34. Иоанниди Е. А. Психосоциологические аспекты жизни ВИЧ-позитивных / Е. А. Иоанниди, Н. А. Морозова // Состояние здоровьянаселения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции : сб. науч. тр. Волгоград. - 2005. - С 56-57.

35. Иоанниди Е. А. Социальные вопросы и клиника ВИЧ-инфекции / Е. А. Иоанниди, Н. А. Морозова, И. В. Малюженко. -Волгоград, ВолГМУ. 2007. -24 с.

36. Исаева Г. Н. Оценка перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции у новорожденных / Г. Н. Исаева, Е. Е. Воронин, А. Г. Рахманова // Русский журн. ВИЧ\СПИД и родственные проблемы. 1999. - Т. 3, №1. -С. 129.

37. Карпук Л. И. О регистрации случая микст-инфекции: малярия -ВИЧ/СПИД в г. Минске /Л. И. Карпук, Г. И. Унагаев //Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2005. - №1. - С. 49-50.

38. Кулаков В. И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / В. И. Кулаков. М. : ГЕОТАР-Медиа, 2005. - 256с.

39. Кулаков В. И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку. Учебное пособие / В. И Кулаков, И. И Баранов. М. : ВЕДИ, 2003. -158с.

40. Кулбужева М. И. Характер течения и ближайшие исходы НСУ-и НСУ ВИЧ/СПИД инфекции у беременных в зависимости от гормонального фона и фазы патологического процесса: автореф. дис. канд. мед. наук / М. И. Кулбужева- СПб., 2004. 18 с.

41. Кустаров В. Н. ВИЧ-инфекция и беременность / В. Н. Кустаров, А. А. Яковлев, С. Р. Мамедова и др. . // Актуальные инфекции 21 века. Материалы конференции, посвященной 120-летию инфекционной больницы им. Боткина. Спб., 2002. - С. 80-83.

42. Мамедалиева Н. М. ВИЧ-инфекция и беременность / Н. М. Мамеда- лиева // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». М. , 2005.-С. 167-168.

43. Мамедова С. Р. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с ВИЧ-инфекцией: автореф. дис. . канд. мед. наук / С. Р. Мамедова ; М. СПб., 2003.-41 с.

44. Мирзоев Т. X. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку / Т. X. Мирзоев // Лечащий врач. 2005. - №10. - С. 20-26.

45. Морозова Н. А. Биоэтика, проблема ВИЧ и беременность / Н. А. Морозова // Сборник научных трудов кафедры инфекц. бол. БГМУ. -Уфа. 2006. -С. 34.

46. На пороге эпидемии. Необходимость неотложных мер в борьбе против СПИДа в России. Доклад рабочей группы США-Россия в борьбе против ВИЧХСГШДа. Трансатлантические партнеры против СПИДа Электронный ресурс. 2003. - (режим доступа: 1ШрЛу\у\у. теёройаК ги).

47. Онищенко Г. Г. Задачи органов управления и учреждений здравоохранения по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в

48. России / Г. Г. Онищенко // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2001. -№1. С. 4-15.

49. Орлова О. А. ВИЧ-инфекция у беременных женщин в Челябинске /О. А. Орлова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2005.-№1.-С. 73-74.

50. Официальный сайт НИИ Эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. СПИД: в России ежедневно ВИЧ передается 100 людям. 11 Марта 2005.

51. Электронный ресурс. (режим доступа: ЫкрЛ/угну/. раз1еиг-пи. эрЬ. ru/news/globalne ws/).

52. Покровский В. В Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД /В. В. Покровский. М. : ГЕОТАР-Медиа, 2006. - 496 с.

53. Покровский В. В. ВИЧ-инфекция: Информационный бюллетень / В. В. Покровский, H. Н. Ладная. М. 2004. - №25. - С. 26-35.

54. Покровский В. В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. / В. В. Покровский, Т. Н. Ермак, Беляева В. В. М. : ГЕОТАР-Медиа, 2000. - 190с.

55. Покровский В. В. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. / В. В. Покровский, О. Г. Юрин // МЗРФ. Практическое руководство для врачей. -2001.-С. 94.

56. Покровский В. В. Рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку: Учебное пособие / В. В. Покровский, О. Г. Юрин, В. В. Беляев и др. . М. : Медицина для Вас, 2003.-29с.

57. Покровский В. В. Эпидемиология ВИЧ-инфекции в Российских регионах в 2004г. / В. В. Покровский // Проблемы туберкулеза и болезней легких 2005.-№10. С. 3-7.

58. Покровский В. И. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В. В. Покровский, В. В. Беляева. М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 216 с.

59. Покровский В. В. Динамика эпидемии ВИЧ-инфекции в России в 2002 г. / В. В. Покровский, И. И. Ладная, Е. В. Соколова // ВИЧ-инфекция, Инф. бюллетень: ВИЧ-инфекция. 2003. - №26. -С. 29.

60. Покровский В. В. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку / В. В. Покровский, Н. И. Ладная, Е. В. Соколова // ВИЧ-инфекция: Информационный бюллетень ФНМЦ ПБ СПИД. 2003. - №25. -С. 2-30.

61. Попова И. А. Профилактика перинатального заражения детей от ВИЧ-инфицированных матерей: предварительные результаты / И. А. Попова, В. А. Рахманова, В. А. Цинзерлипг // Педиатрия. 2000. -№3. - С. 26-32.

62. Приказ № 606 МЗ РФ от 22 января 2004г. «Инструкция по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ». -МЗРФ. 16 с.

63. Рахманова А. Г. ВИЧ в Санкт-Петербурге и пути оказания специализированной помощи ВИЧ-инфицированным беременным / А. Г. Рахманова, Е. В. Степанова, Е. Н. Виноградова // Журнал акушерства и женских болезней. 2003.-№1.-С. 8-12.

64. Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция клиника и лечение / А. Г. Рахманова. СПб.,2000. - 367с.

65. Рахманова А. Г. Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у женщин и детей / А. Г. Рахманова, Е. В. Степанова // Детские инфекции. -2005. №3. - С. 3-6.

66. Рахманова А. Г. Противовирусная терапия ВИЧ-инфекции. Химиопро- филактика и лечение ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных / А. Г. Рахманова. СПб, 2001. - 164с.

67. Руководство по медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам / Под. ред. Джин Р. Андерсон. 2001. - 37с.

68. Рымашевский А. Н. Перинатальная заболеваемость плодов и новорожденных женщин с хроническими инфекционно- воспалительными заболеваниями: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. Н. Рымашевский, М. 2006. - 36 с.

69. Рюль К. Экономические последствия распространения ВИЧ-инфекции в России Электронный ресурс. Сайт московского отделения Мирового банка. (режим доступа: www. worldbank. org. ru.).

70. Рюмина И. И. Современные возможности профилактики передачи вируса иммунодефицита человека от матери ребенку / И. И. Рюмина, В. С. Шухов, Jl. Ю. Афонина // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005. -№5. -С. 5-10.

71. Рязанцев А. А. ВИЧ-инфекция, эхографические изменения у беременных и детей в раннем неонатальном периоде/ А. А. Рязанцев // Ультразвуковая диагностика. 2003. - №3. -С. 32-37.

72. Ряполов Е. М. Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных женщин: автореф. дис. канд. мед. наук / Е. М. Ряполов ;- М. -2005. 26с.

73. Севостьянова С. Н. Иммунный гомеостаз в динамике неосложненной беременности / С. Н. Севостьянова, С. II. Теплова, В. Е. Радзинский // Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология. -2005. №4. -С. 3943.

74. Сенаторова JI. В. Медико-социальная характеристика беременных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека / Л. В. Сенаторова // Материалы VI Российского Форума «Мать и дитя». М. -2004. - С. 636.

75. Сенаторова Л. В. Особенности течения и исхода беременности у женщин, инфицированных ВИЧ / Л. В. Сенаторова // Вестник новых медицинских технологий. 2006. - Т. 13, №3. - С. 148-151.

76. Сенаторова Л. В. Течение родов и послеродового периода у женщин с ВИЧ-инфекцией / Л. В. Сенаторова // Инфекция в акушерстве и гинекологии (сборник научных трудов). Тула, 2006. - С. 36-42.

77. Симованьян Л. П. Прогнозирование течения ВИЧ-инфекции у детей / Симованьян Л. П. и др. . // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. -№5. -С. 34-36.

78. Соколова Е. В. Предупреждение передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку в России: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. В. Соколова;- М., 2003. -36с.

79. Сотникова Н. Ю. Системная и локальная регуляция материнского иммунного ответа на ранних сроках беременности / Н. Ю. Сотникова, Ю. С. Анфицерова // Вестник РУДН, сер. Медицина. 2003. -№4. -С. 31-33.

80. Страчунский Л. С Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии Электронный ресурс. / Л. С. Страчунский // (Режим доступа: http://www. infections, ru/ab/index. shtml).

81. Сухих Г. Т. Иммунология беременности / Г. Т. Сухих, В. Н. Верясов // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармаколо- гии. 5 конгресс. М. 2002г. - Т. 1. -С. 398-419.

82. Фомин Ю. А. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку / Ю. А. Фомин, И. М. Улюкин, JI. А. Афонина и др. //Акушерство и гинекология. -2005. -№4. -С. 49-51.

83. Харсанова Г. Р. Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции / Г. Р. Харсанова, В. А. Анохин, О. А. Назарова // Казанский медицинский журнал. 2005. Т. 86. - №3. - С. 195-197.

84. Цинзерлинг В. А. Перинатальная патология при ВИЧ-инфекции / В. А. Цинзерлинг, О. JI. Красногорская, М. Е. Васильева // Архив патологии. 2005. - №5. -С. 48-51.

85. Ястребова Е. Б. Характеристика летальных исходов у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами / Е. Б. Ястребова // СПИД/СЕКС. Здоровье. 2005. - №2. -С. 24-26.

86. Acosta Е. Р. , Bardeguez А. , Zorrilla С. et al. Pharmacokinetics of saquinavir plus low dose ritonavir in human immunodeficiency virus-infected pregnant women. //Antimicrob. Agents Chemother. 2004. No. 48. - P. 430-6.

87. Alimenti A., Burdge D. R., Ogilvie G. S., et al. Lactic acidemia in human immunodeficiency virus-uninfected infants exposed to perinatal exposed to perinatal antiretroviral therapy. //Pediatr. Infect. Dis. 2003. - No. 22. - P. 782-9.

88. Backe E et al. Fetal organs infected by HIV-l.V/ AIDS. 1999. -No. 7. - P. 896-897.

89. Barret B., Tardieu M., Rústin P., et al. Persistent mitochondrial dysfunction in HIV-l-exposed but uninfected infants: clinical screening in large prospective cohort.//AIDS.-2003.- No. 17.-P. 1769-85.

90. Bekerman K., Covington D., Garcia P., et al. Association between antiretroviral therapy during pregnancy and prematurely low birth weight. //11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. February 8- 11, 2004. - San Francisco, USA.

91. Bertolli J. et al. Estimating the timing of mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus in a breastfeeding cohort in Kinshasa, Zaire. //J. Infect. D. 1999. - No. 174. - P. 722-726.

92. Brettle R. P. et al. HIV infection in women: immunological markers and the influence of pregnancy. //AIDS. 1999. - 9. - P. 1177-1184. rn Med. 1997.-No. 157.-P. 2585-2590.

93. Bristol-Myers warns of AIDS drugs use. // AIDS. 2001. - No. 11.1. P. 82.

94. Bulterys M., Jamieson D.J., O'Sullivan M.J., et al. Rapid HIV-1 testing during labour: a multi-centre study. //JAMA. 2004. - No. 292. - P. 26971.

95. Butlerys M., Lepage P. Mother-to-child transmission of HIV. //Curr Opin Ped. 1998. - No. 10.-P. 143-150.

96. Capparelli E., Mirochnick M., Dankner W.M., et al. Zidovudine pharmacokinetics in premature infants exposed to human immunodeficiency virus. J Pedi- atr. 2003. - No. 142. - P. 47-52.

97. Choquet C. et al. Timing of mother-to-child transmission and diagnosis of infection based on polymerase chain reaction in the neonatal period by a non- parametric methods. //AIDS. 1998, No. 11. - P. 1183-1199.

98. Cohen M. et al. Prophylactic cesarean section and HIV seropositive patients. //J. Gynecol.Obstet. Biol. Reprod. 1999. - No. 25(8). - P. 846-850.

99. Coll O., Fiore S., Floridia M., et al. Pregnancy and HIV infection: a European consensus on manage-ment. // AIDS. 2002. - No. 16 Suppl 2. - P. 118.

100. Connor E.M., Sperling R.S., Gelber R., et al. Reduction of aternal-infant transmission of HIV type 1 with zidovudine treatment. //N. Engl. J. Med. 1994.-No. 331.-P. 1173-80.

101. Cooper E.R., Charurat M., Mofenson L., et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. //J. Aquir. Immune Defic. Syndr. -2002. No. 29. p. 484-94.

102. De Vincenzi I et al and the SEROCO Study Group. Pregnancy and contraception in a French cohort of HIV-infected women.// AIDS.- 1997.-№11.-P.333- 338.

103. Einstein F.H., Wright R.L., Trentacoste R., et al. The impact of protease inhibitors on maternal serum screening analyte levels in pregnant women who are HIV positive. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. - No. 191. - P. 1004-1008.

104. European Collaborative Study. Caesarean section and the risk of vertical transmission of HIV-1 infection. //Lancet. 1999. - No. 343. - P. 14641467.

105. European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children bom to HIV-infected women. //J. Ac- quir. Immune Defic. Syndr. 2003. - No. 32. - P. 380-7.

106. European Collaborative Study. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1999. //AIDS. -2001. No. 15. - P. 761-70.

107. European Collaborative Study. Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. //Lancet. 2000. - 339. -P. 1007-1012.

108. European Collaborative Study. Vertical transmission of HIV-1: maternal immune status and obstetric factors. //AIDS. 1999. - No. 10. - P. 1675-1681.

109. Expert Advisory Group on AIDS The effect of maternal viral load on the risk of perinatal transmission of HIV-1. //AIDS. 1999. - No. 11. - P. 437-444.

110. Evidence Based Obstetrics & Gynecolgy, 2000 г.Факторы передачи ВИЧ. Русский медицинский сервер. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www. rusmedserv. com/problreprod/2000/5 загл. с экрана.

111. Fabiani M. , Fylkesnes К. , Nattabi В. et al. Evaluating two adjustment methods to extrapolate HIV prevalence from pregnant women to the general female population in sub-Saharan Africa //AIDS. 2003. - Vol. 17, No. 3.-P. 399405.

112. Fowler M. G. Update: transmission of HIV-1 from mother to child. //Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1999. - No.7(6). - P. 33-38.

113. Fowler M. G. , Rogers M.F. Overview of perinatal infection. // J Nutr. 1999. - No. 126. - P. 2602-2607.

114. Fowler M.G. Update: transmission of HIV-1 from mother to child. //Curr Opin ObstetGynecol. 1999. - No. 9(6). - P. 343-348.

115. Goedert J. J. , Charurat M. , Blattner W. A. Risk factors for Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus infection among HIV-1-infected pregnant women in the USA //AIDS. 2003. - Vol. 17, No. 3. - P. 425-433.

116. Gray RH et al. Population-based study of fertility in women with HIV-1 infection in Uganda. Lancet, 1998, 351:98-103.

117. Hill J.B., Sheffield J.S., Zeeman G.G., Wendel G.D. Hepatotoxicity with antiretroviral treatment of pregnant women. //Obstet. Gynecol. 2001. -No. 98.-P. 909-11.

118. Hollwitz B., Gingelmaier A., Gröger S., et al. Course of pregnancy and foetal outcome of 594 HIV-exposed pregnancies in German reference centers 19992003. // 15th International AIDS Conference, Bangkok, 2004. Abstract.-P.E7973.

119. Ioannidis JP, Abrains EJ, Ammann A, et al. Perinatal transmission of HIV type I by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. //J. Infect. Dis. -2001,-No. 183. P."539-45.

120. Jackson J.B., Mracnz ML, Guay L„ et al. Identification of the K103N resistance mutation in Ugandan women receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical transmission. // AIDS. 2000. - No. 14. - P. 111-5.

121. John G. C. et al. Genital shedding of human immunodeficiency virus type-1 DNA during pregnancy: association with immunosuppression, abnormal cervical and vaginal discharge and severe vitamin A deficiency. //J Infect Dis. 1999. - No. 175(1).-P. 57-62.

122. Kalish L. A. et al. Defining the time of fetal or perinatal acquisition of human immunodeficiency virus type 1 on the basis of age at first positive culture. //J. Infect. Dis. 1999.-No. 175.-P. 712-715.

123. Kosel B.W., Beckerman K.P., Hayashi S., et al. Pharmacokinetics of nelfi- navir and indinavir in HIV-1-infected pregnant women. // AIDS. -2003.-No. 17. -P. 1195-9.

124. Kuhn L. et al. Timing of maternal-infant HIV transmission: associations between intrapartum factors and early polymerase chain reaction results. //AIDS. 1999.-No. 1 l.-P. 429-435.

125. Lallemant M., Lallemant-Le Coeur S., Nzingoula S. Perinatal transmission of HIV in Africa. In: Essex M et al (eds). //AIDS in Africa. New York, Raven Press. 1999.-P. 211-235.

126. Landesman S.H. et al for the Women and Infants Transmission Study. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. //N. Engl. J. Med. 1998, No. 334. - P. 16171623.

127. Luscher M. A. et al. Anti-HLA alloantibody is found in children but does not correlate with a lack of HIV type 1 transmission from infected mothers. //AIDS Res. Hum. Retroviruses. 1998, No. 4(2). - P. 99-107.

128. Mandelbrot L., Landreau-Mascaro A., Rekacewicz C., et al. Lamivudine- zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. //JAMA. 2001. - No. 285. - P. 2083-93.

129. Mangano A. et al. Distribution of the CCR-5 delta32 allele in Argentinian children at risk of HIV-1 infection: its role on vertical transmission. //AIDS. 1998, No. 12(1).-P. 109-110.

130. Marzolini C., Rudin C., Decostered L.A., et al. Transplacental passage of protease inhibitors at delivery. // AIDS. 2002. - No. 18. - P. 889-93.

131. Mayaux M.J. et al. Maternal factors associated with perinatal HIV-1 transmission: the French cohort study: 7 years of follow up observation. //J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 1999. - No. 8. -P. 188-194.

132. Mayaud P. Tackling bacterial vaginosis and HIV in developing countries. Lancet, 1997.-№350- P.530-531.

133. Menard D. Toxoplasmosis, rubella, syphilis, hepatitis B and ITIV infection in women being followed for pregnancy in a population on the east coast of New Caledonia //Bull. Soc. Pathol. Exot. 2001. - Vol. 94, No. 5. - P. 403-405.

134. Misrahi M. et al. CCR5 chemokine receptor variant in HIV-1 mother-to- child transmission and disease progression in children. French Pediatric HIV Infection Study Group. //JAMA. 1999. - No. 279(4). - P. 277280.

135. Mofenson L. M. Mother-child FIIV-1 transmission: timing and determinants. //Obstetr. Gynecol. Clin. North. Am. 1999. - 24(4). - P. 733-734.

136. Mofenson L.M. Interaction between the timing of perinatal human immunodeficiency virus infection and the design of preventive and therapeutic interventions. //Acta Pediatr. 1999. - Suppl 421. - P. 1-9.

137. Mofenson L.M. Mother-child HIV-1 transmission: timing and determinants. //Obstetr.Gynecol. Clin. North. Am. 1997.- No. 24(4). - P. 759784.

138. Mtimavalye L. et al. Maternal-infant transmission of HIV-1. //N. Engl. J. Med. 1999.-NO. 332.-P. 890-891.

139. Newell M. L. , Borja M. C. , Peckham C. Height, weight, and growth in children born to mothers with HIV-1 infection in Europe //Pediatrics. 2003.-Vol. Ill,No. l.-P. 52-60.

140. Newell M. L., Gray G., Bryson Y. J. Prevention of mother-to child transmission of HIV-1 transmission. //AIDS. 1998, No. 1 l(Suppl A). - P. 165172.

141. Newell M.L. Mechanisms and timing of mother-to-child transmission of HIV-1. // AIDS. 1999. - No. 12. - P. 831-837.

142. Nieburg P. et al. Contribution of breastfeeding to the reported variation in rates of mother-to-child HIV transmission.// AIDS. 1999. - No. 9(4). - P. 396397.

143. Nielson K. , Dillon M. et al. // Program and abstracts of a Conference on Global Strategies for the Prevention of HIV transmission from Mothers to Infants. 1997. - Washington, DC- Abstract P.56.

144. O'Shea S et al. Maternal viral load, CD4 cell count and vertical transmission of HIV-1 //J.Med. Virol.- 1998-№ 54(2).-P.l 13-117.

145. Palumbo P., Holland B., Dobbs T., et al. Antiretroviral resistance mutations among pregnant HIV type I-infected women and their newborns in the United States: Vertical transmission and clades. //J. Infect. Dis. 2001. - No. 184.-P. 1120-6.

146. Pisani E. , Lazzari S. , Walker N. et al. HIV surveillance: a global perspective //J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2003. - Vol. 32, No. 1. - P. 311.

147. Pitt J. et al. Maternal immunologic and virologic risk factors for infant human immunodeficiency virus type 1 infection: findings from the Women and Infants Transmission Study. //J. Infect. Dis. 1999. - No. 175. - P. 567-575.

148. Reggy A. , Simonds R. J. , Rogers M. Preventing perinatal HIV transmission. //AIDS. 1998, No. 1 l(Suppl A). - P. 61-67.

149. Rongkavilit C., Thaithumyanon P., Chuenyam T., et al. Pharmacokinetics of stavudine and didanosine coadministered with nelfinavir in HTV-exposed neonates. //Antimicrob Agents Chemother. 2001. - No. 45. - P. 3585-90.

150. Rongkavilit C., van Heeswijk R.P., Limpongsanurak S., et al. Dose-escalation study of the safety and pharmacokinetics of nelfinavir in HIVexposed neonates. //J. Aquir. Immune Defic. Syndr. 2002. - No. 29. - P. 45563.

151. Ruijgrok L. J. et al. Новые разработки в лечении осложнений ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция и СПИД у женщин. РМЖ, Том 4 № 8, 1998 Электронный журнал. Режим доступа: http:// http://\vww. rmj. ru/main. htm / rmj/14/ n8/ 2. htm загл. с экрана.

152. Ryder R.W., Behets F. Reasons for the wide variation in reported rates of mother-tochild transmission of HIV-1. //AIDS. 1998, No. 8. - P. 14951497.

153. Sarner L., Fakoya A. Acute onset lactic acidosis and pancreatitis in the third trimester of pregnancy in HIV-1 positive women taking antiretroviral medication. //Sex Transm. Infect. 2002. - No. 78. - P. 58-59.

154. Shapiro D. E. , Mofenson L. M. Effect of cessation of zidovudine prophylaxis to reduce vertical transmission on maternal HIV disease Bardeguez progression and survival //J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2003. - Vol. 32, No. 2. P. 170-181.

155. Shearer W.T., Kalish L.A., Zimmerman P.A. CCR5 HIV-1 vertical transmission. Women and Infants Transmission Study Group. //J. Acquir. Immune De- fic. Syndr. 1998, No. 17(2).-P. 180-181.

156. Simonds R.J. et al. Impact of zidovudine use on risk and risk factors for perinatal transmission of HIV. Perinatal AIDS Collaborative Transmission Studies. //AIDS. 1998, No. 12(3). - P. 301-308.

157. Stek A., Mirochnik M., Capparelli E., et al. Reduced lopinavir exposure during pregnancy. Preliminary pharmacokinetic results from PACTG 1026. //15th International AIDS Conference, Bangkok.2004. Abstract. P. 7981.

158. Stringer J.S., Sinkala M., Chapman V., et al. Timing of the maternal drug dose and risk of perinatal HIV transmission in the setting of intrapartum and neonatal single dose nevirapine. // AIDS. 2003. - No. 17. - P. 1165-1169.

159. Tarantal A.F., Castillo A., Ekert J.E., et al. Fetal and maternal outcome after administration of tenofovir to gravid rhesus monkeys (Macaca mulatta). //J. Aquir. Immune Defic. Syndr. 2002. - No. 29. - P. 207-220.

160. The Italian Register for HIV Infection in Children. Rapid disease progression in perinatally infected children born to mothers receiving zidovudine monotherapy during pregnancy. // AIDS. 1999. - No. 13. - P. 92733.

161. Thorne C., Newell M., and European Collaborative Study. Pregnancy outcome in ART-treated HIV-infected women in Europe. //11th Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections, San Fran-cisco, 2004. Abstract 98.

162. Tuomala R.E., Shapiro D., Mofenson L.M., et al. Antiretroviral therapy during pregnancy and the risk of an adverse outcome. //N Eng J Med. -2002.-No. 346.-P. 1863-70.

163. Turner B. J. et al. Prenatal care and birth oiitcomes of a cohort of HIV- infected women. //J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1999. -No. 12.-P. 259-267.

164. Vials J. M. A review of the literature on prevention of early vertical transmission of the HIV virus. //Midwifery, 2000. No. 13(4). - P. 216-220.

165. Viscarello R.R. et al. Fetal blood sampling in HIV- seropositive women before elective midtrimester termination of pregnancy.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999,-No. 167.-P. 1075-1079.

166. Vocks-Hauck M. HIV-Infektion und AIDS bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen. In L'Age-Stehr J, Helm EB (Hrsg). //AIDS und die Vorstadien. Ein Leitfaden für Praxis und Klinik. Springer Verlag. 2001. - Bd 1 III. 11. -P. 1-49.

167. Wade N.A., Bearkhead G.S., Warren B.L., et al. Abbreviated regiments of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the HIV. //N. Engl. J. Med. 1998,- No. 339.-P. 1409-14.

168. Watts D.H., Balasubramanian R., Maupin R.T., et al. Maternal toxicity and pregnancy complications in human immunodeficiency virus-infected women receiving antiretroviral therapy: PACTG 316. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. - No. 190.-P. 506-16.

169. Working Group on mother-to-child transmission of HIV. Rates of mother- to-child transmission of HIV-1 in Africa, America and Europe: results from 13 perinatal studies. //J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 1999. - No. 8. - P. 506-510.

Оглавление диссертации Руденко, Юлия Александровна :: 2013 :: Самара

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Руденко, Юлия Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Руденко, Юлия Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций