Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Отношение к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам в медицинском сообществе

На правах рукописи

□030БТ540

МОРОЗОВА Наталья Александровна

ОТНОШЕНИЕ К ВИЧ-ИНФИЦ ИРОВАННЫМ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ В МЕДИЦИНСКОМ СООБЩЕСТВЕ

14 00 52 - социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003057540

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

доктор медицинских наук, профессор

ИОАНН ИДИ Елена Александровна

доктор медицинских наук, профессор

ШУЛЬДЯКОВ Андреи Анатольевич

кандидат философских наук, доцент

СЕРГЕЕВА Надия Валерьевна

ФГУЗ «Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора

Защита состоится «19» мая 2007 года в 1030 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград , пл. Павших борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ^ ^ ^_2007 г.

Научный руководитель-

Официальные оппоненты

Ведущая организация:

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

ДМ. Медведева

Актуальность темы исследования В современном обществе инфекционные заболевания являются многоплановой проблемой Процессы глобализации привели к тому, что ряд инфекций, и в частности ВИЧ-инфекция, стали приобретать характер пандемий, влияя на мировое сообщество в целом (Оншценко Г Г, 1999, Покровский В В, 2004,2005,2006, Ладная Н Н, 1998,2000,2005, Aalen О О, Farewell V Т, De Angelis D et al, 1999) ВИЧ-инфекция, как в России, так и во всем мире, занимает первое место по уровню психологического стресса (Оншценко Г Г, 1999,2002, Беляева В В, 2000,2003, Ладная Н Н, 2004, Покровский В В , 2004, 2005,2006, руководства ВОЗ и ЮНЭЙДС, материалы Центра по контролю за заболеваниями, США, Chnst G N, Wiener 1, S, Förstern M)

По оценкам ВОЗ и ЮНЭЙДС, в 2005-2006 годах около 45 млн людей на планете инфицированы ВИЧ-инфекцией Ежегодно около 5 млн человек заражаются, а свыше 3 млн человек ежегодно умирают от данного заболевания На конец 2006 года общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации составило 358918 Однако, по мнению ученых, истинное число ВИЧ-инфицировашшх примерно в 5 раз бочыпе, чем зарегистрировано (Белозеров ЕС и соавт, 2003, Оншценко Г Г 2004,2005, Покровский В В и соаш , 2004,2006)

В настоящее время эпидемия ВИЧ-инфекции вышла за пределы границ групп риска Анализ путей распространения ВИЧ-инфекции в России и в Волгоградской области показал, что увеличилось число случаев передата вируса половым путем, это влечет за собой рост числа инфицированных женщин В 2006 год> среди новых зарегистрированных случаев заболевания женщины составили 46% (Покровский В В и соавт, 2006, Беляева ВВ, Ручкина ЕВ, 1993, 1999) Совремешия демографическая ситуация в России потребовала серьезных правительственных мер по ее улучшению В Российской Федерации в 2006 году в рамках Национального проекта «Здоровье» по поручению президента РФ В В Путина ВИЧ-инфицированным пациентам предоставтена антирет-ровирусная терапия, трехкомпоненгной профилактика перинатальной ВИЧ-трансмиссии Однако ВИЧ-инфекцию сопровождает предвзятое отношение общества, стигма и дискриминация По нашем}' мнению, подобное отношение к ВИЧ-инфицированным пациентам, и в частности беременным женщинам, приводит к соци-аш>ной изоляции данной категории больных Все вышеизложенное свидетельствует о

том, что проблема ВИЧ-инфекции шляется чрезвычайно актуальной Однако среди множества работ, посвященных различным аспектам ВИЧ-инфекции, ни зарубежом, ни в России практически нет тех, которые освещали бы особенности социального статуса ВИЧ-позитивных беременных женщин, и были посвящены аспектам взаимоотношений медицинского сообщества и данной категории женщин, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования Выявить особенности социального статуса ВИЧ-позитивных беременных женщин и отношение к ним в медицинском сообществе

Для реализации этой цели потребовалось решить следующие исследовательские задачи

1 Дать оценку динамики эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Вотго-градской области

2 Определить социальный статус ВИЧ-поз1ггивных беременных женщин

3 Описать особенности клинического течения ВИЧ-инфекции у беременных, а также результаты взаимного влияния беременности и ВИЧ-инфекции друг на друга

4 Изучить отношение медицинского персонала к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, а также проанализировать восприятие беременными женщинами этою отношения - на материале социологического исследования

5 Разработать практические рекомендации для врачей разных специальностей по работе с данной категорией женщин особенности ведения во врем беременности, родов и послеродовом периоде, консультирования, психологического сопровождешм

Объект исследования - система медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам

Предмет исследования - особенности взаимоотношений ВИЧ-позитивных беременных женщин и представителей медицинского сообщества

Гипотеза исследования. Проблема ВИЧ-инфгкции актуальна как во всем мире, так и в России В начале эпидемии преобладал парентеральный путь передачи инфе:<-ции, в настоящее время заметно активизировалась передача вируса гетеросексуальным путем, это влечет за собой рост числа женщин в структуре эпидемии С ростом числа ВИЧ-инфицированных жешцин, 80% которых находятся в детородном возрасте, и с ростом общественного беспокойства в связи с проблемой перинатальной трансмиссии

4

ВИЧ, беременность на фоне ВИЧ-инфекции привлекает все большее внимание становится предметом тучных изысканий, особенно в области социологии медицины

ВИЧ-позитивные беременные женщины получают медицинскую помощь в течеб-но-профилаетических учреждениях города и области, при этом они сталкиваются с неоднозначным, порой предвзятым отношением к ним Подобное отношение выделяет данную категорию женщин в обособленную группу, отвергает их, еще более изолирует, усугубляет психологические страдания В результате стигматизации происходит девальвация заразившегося человека, снижается социальный статус, происходит приклеивание «ярлыка», это зтчигельно осложняет принятие диагноза и дальнейшую жизнь лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, особенно ВИЧ-позитивных беременных женщин

Повышение уровня знаний врачей, студентов по вопросам ВИЧ/СПИДа будет способствовать снятию напряжения, улучшению взаимоотношений между медицинским сообществом и людьми, жив^ щими с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС), облегчению принятия диагноза ВИЧ-инфекции, а также социальной адаптации пациентов с ВИЧ, уменьшению числа нежелательных беременностей и социальных сирот

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на магериале социологического исследования изучено отношение медицинского сообщества к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам как фактора непосредственного влияния на их социальный и клинический статус

Диссертантом была разработана методика социологического исследования взаимоотношений ВИЧ-позитивных женщин и их социального окружения Полученные данные дали возможность определить особенности социального статуса ВИЧ-позитивных беременных женщин Волгоградской облает.

Диссертант выявил причины формирования негативных и позитивных установок медперсонала на работу с ВИЧ-инфицированными беременными женщинами и выяснил условия формирования существующей позиции представителей медицинского сообщества по отношению к проблеме «ВИЧ/СПИД и беременность»

Диссертант провел компаративный анализ влияния клинических и интеракциони-стских факторов на течение беременности у ВИЧ-инфицированных и выяснил, что не-

гативное отношение медицинского персонала к беременным может элиминировать эффект оказываемой медицинской помощи

Разработаны рекомендации по формированию адекватною отношения медицинского персонала к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту

1 Диссертантом подтверждено на статистическом и социологическом материале Волгоградской области взаимоотягогцающее влияние беременности и ВИЧ-инфекции От -рицателыюе влияние ВИЧ-инфекции на беременность проявляется в частых рецидивах бактериальных и вирусных инфекций, развитии акушерских осложнений По данным исследования, подобные осложнения беременности встречаются у 78% беременных ВИЧ-инфицированных женщин

2 Обследование 203 ВИЧ-инфицированных женщин в клиниках Волгограда и Волжского показало, что сама инфекция вызывает тяжелый стресс, выраженное психоэмоциональное напряжение, связанные с раскрытием тайны диагноза и неоднозначным отношением к ВИЧ-инфицированным в обществе Свыше 60% всех женщин высказали пожелание получать различные виды помощи в специализированных учреждениях для ВИЧ-инфицированных пациентов, поскольку там пациенты могут не опасаться осу» -депия, предвзятого отношения, раскрытия тайны ди.1гаоза

3 Показано, что статус «ВИЧ-инфицировашюй беременной женщины» носит противоречивый характер Кроме приписанного статуса «женщины», и достигаемого статуса «матери», ВИЧ-инфицированная женщина имеет так же приписанный статус человека асоциальною поведения На материале исследования выяснено, что 85% беременных женщин находятся в браке (официальном, гражданском), свыше 50% опрошенных женщин инфицированы от своих половых партнеров, свыше 68% женщин наркотики никогда не употребляли Это позволяет заключить, что данные женщины лицами деви-антного поведения не являются

4 Опрос врачей показал, что медицинский иерсошл обеспокоен ростом числа ВИЧ-инфицированных пациентов 85% врачей согласны оказывать помощь ВИЧ-позитивным пациентам, используя средства индивидуальной защиты При этом 41% акушеров-гинекологов и 59% врачей различных специальностей боятся инфицирования

6

ВИЧ-инфекцией, это связано с недостаточным уровнем знаний по проблемам ВИЧ-инфекции Неоднозначно отношение коллег к проблеме беременности у ВИЧ-позитивных женщин 49% врачей разных специальностей дотаскают возможность беременности и родов, против 16% среди акушеров-гинекологов 67% врачей считают, что ВИЧ-инфицированные пациенты должны получать помощь только в специализированных учреждениях

5 В связи с неоднозначным отношением к ВИЧ-инфицированным беременным, рассмотрен вопрос о подготовке врачей к работе с ними Опрос студентов медицинского вуза показал, что только 46% будущих врачей допускают возможность беременности и родов у женщин с ВИЧ позитивным статусом 63% респондентов отметили, что данные женщины должны получать помощь только в специализированных медучреждениях для ВИЧ инфицированных, что ущемляет права и свободы лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом В теоретической подготовке молодых врачей не рассматриваются вопросы, касающиеся до- и послетестового консультирования, оказания психологической помощи лицам, живущим с ВИЧ/СПИДом

Методология исследования Исследование выполнено в категориальном поле социологии медицины, поскольку его предметом явились взаимоотношения конкретных групп людей, и для изучения особенностей этих взаимоотношений необходимо применение социологических методов исследоваши (А В Решетников, 2002) Медико-социологический анализ, концептуальные исследования качества жюни позволили выявить особенности социального статуса определенной категории пациентов Аналитическая работа предполагала проведение как стационарного, так и полевого социологического исследования С целью повышения валидности результатов социологического исследования, в процессе сбора и анализа информации использовались как количественные (анкетироващю), так и качественные (беседы, интервью) методы исследования

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные результаты отражают неоднозначное отношение врачей различных специальностей, студегггов старших курсов ВолГМУ к проблеме ВИЧ-инфекция и беременность, а также недостаточный объем знаний по проблеме ВИЧ-инфекции у медицинского персонала Это диктует необходимость рекомендовать введение полноценного курса по ВИЧ-инфекции для врачей разных специальностей и с разным опытом работы на этапе постдипломной

7

подготовки, увеличение числа учебных часов, отведенных проблеме ВИЧ-инфекции, для студентов не только лечебного и педиатрического факультетов, а также введение обязательного курса по ВИЧ/СПИДу для студентов факультета клинической психологии и социальной работы

Также необходимо введение курса медицинской психологии с основами консультирования для студентов всех факультетов, а в курсе медицинского права посвятить учебные часы юридическим аспектам ВИЧ-инфекции

Необходимо практиковать регулярные тренинги для врачей различных специальностей по работе с ВИЧ-позитивными пациентами Это позволит повысить уровень знаний врачей по проблеме ВИЧ-инфекции, а также будет способствовать уменьшению уровня стигматизации и дискриминации людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, в особенности, ВИЧ-позитивных беременных женщин

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Волгоградского государственного медицинского университета, на итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2005 2006,2007), на семинарах для врачей акушеров-гинекологов и врачей-инфекционистов, проводимых в рамках проектов ВОЗ и ЮНЭИДС «Профилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку», внедрены в практику акушер-ско-гинекологической службы, инфекционных отделений г Волгограда, а также в учебный процесс кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ВолГМУ По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 листе машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений Работа иллюстрирована 32 рисунками и 13 таблицами Список литературы содержит 284 источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении обоснована актуальность исследования, определены цели и задачи,

показана научная новизна и практическая зшчимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту

В первой главе - «Обзор литературы» - представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам ВИЧ- инфекции Литература была систематизиро-

ваш по ряде направлений Это работы в области эпидемиологии, вирусологии (медицинские исследования американских, европейских и российских ученых), социологические исследования, работы экономистов, юристов, связанные с особым статусом ВИЧ-инфекции и ВИЧ-позитивных людей в обществе, исследования в области психологии, выясняющие психологический аспект в отношении ВИЧ-инфицированного человека с обществом и к своему стат\ су

В параграфе 1 1 «Вопросы эпидемиологии и клиники ВИЧ инфекции» отражены особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции, в динамике прослежены путь открытия вируса, распространения заболевания, как в мире, так и в России Рассмотрены литературные источники, посвященные патогенезу, клишпее, а также оппортунистическим заболеваниям, которые развиваются на фоне ВИЧ-инфекции Подробно представлена классификация ВИЧ-инфекции (Покровский В И, Покровский В В , 1986, 1999, 2000, 2004, 2006, Кравченко А В, Юрин О Г, Буравцова ЕВ и др 1993, 2000, 2002, Centers for Disease Control, 1983,1990, Fauci AS etal, 1983, 1998,2005)

В параграфе 1 2 «Соцналыю-пснхолошческие, юридические, экономические и другие аспекты ВИЧ-инфекции» представлены публикации, посвященные описанию социологических исследований, работам психологов, юристов, экономистов, отдельно рассмотрены работы, описывающие стигматизацию и д искриминацию в связи с инфицированием ВИЧ В обществе ВИЧ-инфекцию относят к болезням социального неблагополучия, считают самопричиненной болезнью (Покровский BJ3 , Беляева В В , 1993,2000,2005, Должанская Н А, 1996, Wiebel W, 1999, Tawil 0,2000) Не случайно для характеристики ВИЧ-инфекции используется термин «биологическая и социальная злокачественность» Рассматриваются теории стресса, мнения зарубежных и российских ученых о влиянии ВИЧ-инфекции на различные стороны жизни человека, после установления диагноза

Параграф 1 3 «Взаимоотношения медицинскою сообщества н людей живущих с ВИЧ/СПИД» посвящен анализу литературных источников, которые рассматривают аспекты кюимоапюшений сообщества ЛЖВС и медицинского сообщества В нынешней социальной и культурной ситуации ценности милосердия, благотворительности, не нанесения вреда пациенту получают новое значение и звучание, все больше внимания уделяется моральной ценности индивида как уникальной и неповторимой

9

личности, выделяется его неотчуждаемое право самостоятельно пршшмать наиболее важные решения, касающиеся его собственной жизни Все эти вопросы рассматривает биоэтика Биоэтика призвана способствовать поиску морально обоснованных и социально приемлемых решений разтичных вопросов, *асающихся повседневной жизни человечества, это особенно актуально для ВИЧ-позитивных беременных женщин, которые вынуждены думать не только о себе и своем здоровье, но о здоровье и будущем своею ребенка

Во всем множестве литературы, посвященной проблематике ВИЧ/СПИДа, нами не было найдено той, в которой рассматривалась бы проблема взаимоотношений медицинского персонала и ВИЧ-позитивных беременных, а также отражены особенности социального статуса данной категории женщин

Вторая глава «Материалы и методы исследования» включает в себя описание основных; этапов исследования, оргшшзащюнно-методические аспекты, группы обследуемых, методы социологического анализа Исследование проводилось на материале Волгоградской области с 2004 по 2006 годы Работа проходила в 5 этапов За время проведения исследования диссертантом были разработаны анонимные анкеты для врачей различных специальностей, студентов старших курсов ВолГМУ, ВИЧ-инфицировагп 1ых женщин На основании анкет было проведено анонимное анкетирование с целью определения отношения медицинского персонала различных ЛПУ города и области, студентов старших курсов ВолГМУ к проблеме ВИЧ и беременность, а также выявления особенностей социального статуса ВИЧ-позитивных беремешшх женщин В анкетировании пришли учасгие врачи - 201 человек акушеры-ганеколога -98,103 - врачи других специальностей Среди опрошенных женщины составили 83% Опрос проводился с целью выявления особенностей отношения представителей медицинского сообщества к сообществу JDKBC, и, в частности беременным ВИЧ-инфицированным женщинам Также по этой проблеме были опрошены студенты старших курсов ВолГМУ - 223 человека Анкетирование проводилось и среди 203 ВИЧ-инфицировашшх женщин, их них 96 беременные и 107 небеременные

В главе третьей «Клинико-эпндемиологнческие особенности ВИЧ-инфекции у беременных» диссертантом проводится анализ эпидемиологической ситуации по

I }ИЧ-инфекщш, а также приводятся результаты анализа эпидемиологических и амСл'Лагерных карт ВИЧ-позитивных женщин и различных клинических исследований

В параграфе 3.] «Энн,чем пологи ческа и характеристика ВИЧ-инфекннн в

ВаЛ1х>1'ражк»й области« сношена динамика за6опеваем<.жги ВИЧ-кяфекида11а иф-ритории области в распространении заболевания было выделено 4 тгагш. В течение последних лет меняется структура установленных путей инфицирования: снижается ко-личестио и удельный («ее лиц - потребителей иш>екцнотп>1х наркотиков, одновременно растет удельный нес лиц, заразившихся при половых контактах с ВИЧ-ш'зитинными партнерами. В динамике е 2001 года по 2006 год отмечается прогрессивное снижение показателей удельного вес;) парентерально^ пути инфицирования ВИЧ среди ВИЧ-позитивных в Волки радекой области.

Рисунок I

Удельный вес шрешерального и полового путей инфицирования и общей структуре ВИЧ-инфицированных с установленным путем заражений за 2( Ю! -

2006 годы

' ■ ПгиюнOLI ny т1- □ Парентеральный путь

Неблагоприятным прогностическим (фтором в плане дальнейшего роста гетеросексуального пути инфицирования, является увеличение доли женщин и структуре ВИЧ-инфицированных: если в 2003 году доля женщин составила 33%, то и 2006 году тго число составило 46%, при этом соотношение мужчин н жегаЦин составляет 1,3:1. В течи ак всего периода регистрации отмечается стабильный уме г беременностей к родов у ВИЧ-инфицированных женщин: 1995-1999 - 5, 2000-2001 - 22, 2002 -56, 2003 - 88; 2(Х>4 - 95, 2005 - 84, 2006 - 94. Каждая 1рсгья выявленная женщина в 2006 году - беременная. Из 226 Схременностей в 2006 году - 132 (58,4%) закончились медицинским абортом, 94 (41,6%) родами. За весь период peí на рации на 01 10 2005 года рождено 428 детей от ВИЧ-позигивны\ матерей, в том числе за 2004 год - 96,2006 год - 94.

Анализ эпидемиологических показателей позволил заключшъ, чго эпидемиологическая ситуация продолжает ухудшаться Волгоградская область остается в числе территорий с высоким уровнем поражешюсти на 100 тысяч населения, также настораживает факт уветичения гемпов роста полового тти инфицирования, что приводиг к прогрессивному увеличению доли женщин в структуре ВИЧ-га¡филированных, стабильному росту беременностей и родов у данной ка гегории женщин

В параграфе 3 2 «Клиническое течение ВИЧ-инфекции н ei о особенности у беременных» на основе собственных данных рассматривается течение ВИЧ-инфекции па фоне беременности, а также рез> льтаты bj ««.moro влияния беременности и ВИЧ-инфекции друг на друга

На 01 10 2006 года в ГУЗ ВО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заботеваниями» г Вочгограда было зарегистрировано 5090 пациентов, женщины го них составили 46% В течение последних лет отмечаются стабильно высокие показатели числа беремешюстей у ВИЧ-позитивных женщин в 2004 году - 248, в 2005 году - 261, в 2006 году - 226

Нами проанализирована 131 медицинская карта ВИЧ-позитивных женщин, состоящих под диспансерным наблюдением в Центре и имевших беременность и роды в промежуток времени с 2002 rio 2006 годы Средний возраст пациенток составит 21-23 года (48%), 18-20 лет (40%) Только у 32 (24%) га 131 женщины беременность наступила на фоне ранее диагностированной ВИЧ-инфекции, данные женщины состояли на учете в Цешре СПИД и знали о нашили у mix заболевания, у остальных 99 женщин (76%), ВИЧ-инфекция диагностирована на фоне беременности в различные ее сроют Следует отметить, что у большей части женщин ВИЧ-инфекция выявляется при обращении в женскую консультацию для постанотки их на учет по поводу беременности, чаще всего на ранних сроках беременности, что свидетельствует о социальной адапти-рованности большинства пациенток

Анаше клинических данных позволил заключить, чго го 32 женщин, беременность у которых наступила на фоне ранее выявленной ВИЧ-инфекции, 27 женщин имели стадию заболевания 4А с давностью инфицирования около 5 лет, они отмечали частые простудные заболевания с обострением хронических воспалительных процессов ВДП, четко прослеживалось увеличение 2 и более лимфоузлов в 2 независимых груп-

12

пах, у 60% жещщш имелся клинически и подтверждался лабораторно кандидоз ротоглотки, ежемесячно отмечались рецидивы хронической герпетической инфекции (Н Labialis), в анамнезе перенесенный Н Zoster, а три женщины перенести его на фоне беременности, п 100% случаев обнаруживался кандидоз влагалища, в 4,7% - рецидивы Н Genitalis, в 5,2% - обостре1ше хронических заболеваний мало! о таза У 87% женщин лабораторно определялись высокие титры Ig G к вирусу простого герпеса и цигомега-ловирусной инфекции, что часто является причиной невынашивания беременности, мертворождення

Таблица №1 Симптомы ВИЧ-инфекции у беременных женщин в стадии 4 А

№ Симптомы Беременные в стадии 4А Груша сравнения

1 Персистируюншя генерализованная лимфаденопатия с увеличением не менее 2 л/узлов в 2 группах 100% 65%

2 Хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция (И Labialis^ Nazalis) 100% 19%

3 Персистирующий оральный кан- ДЦДОЗ 60% 1%

4 Ранее перенесенный Н Zoster 40% 0%

5 Персистирующий вагинальный кандидоз 100% 15%

6 Лабораторный иммунодефицит (снижение показателей Тх (СД-4 лимфоцитов) менее 500 кл/мкл) 100% 9%

Отягощенный акушерско-гинеко логический анамнез имели 85,7% Самой частой патологией среди воспалительных заболеваний малого таза является хронический ад-нексиг (19%), а также заболевашм, передающиеся половым путем Почти 50% женщин - первоберечешпле первородящие, а остальные ранее имели беременности, которые закончились родами, или прерыванием беременности на различных ее сроках На фоне беременности у 17,6% женщин была угроза самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов Такие осложнения в течение беременности связаны не только с акушерскими особенностями, но и с влиянием ВИЧ-инфекции на течение беременности, особенно при высоком уровне вирус;) в крови и низких показателях иммунного статуса

В период исследования нами проводился анализ показателей иммунного статуса было выявлено стойкое снижение показателей иммунитета, как результат двойной нагрузки на иммунную систем)', за счст основною заболевания, а также беременности и родов Также определялись показатели вирусной нагрузки (количество вирусных копии в мл крови, ВП ВИЧ) - данные показатели преььшшш 100000 копий в мл, что является высокой ВН ВИЧ и грозит женщине прогрессированием заболевания, а ребенку - внутриутробным инфицированием Выраженный иммунодефицит и высокие показатели ВН ВИЧ в III тртшсстре у данной категории беременных еще более увеличивает риск развития осложнений в родах и послеродовом периоде, а гакже присоединение оппортунистических заболеваний

ВИЧ-инфекция влияет на беременность посредством психологического стресса, наличие ВИЧ-инфекции создает женщине проблему принятия диагноза, автоматически зачисляет ее в группу лиц девиантного поведения, ставит на ней «клеймо», а предвзятое отношением к ним со стороны медицинского персонала усугубляет их психологические страдания, еще более обособтяя их даже в сообществе ЛЖВС

В ¡лаве 4 «Социологические псслсдовлшя но проблеме ВИЧ-инфекцни и беременность» данный вопрос рассматривается как со стороны ВИЧ-позитивных женщин, так и со стороны представителей медицинского сообщества Диссертатом выделены некоторые аспекты социального статуса ВИЧ-позитивных беременных женщин

В параграфе 4 1 «Особенности социального статуса и психологической адаптации ВИЧ-кнфициропинных беременных жгнщнн» нами представлены резу.штаты анализа анонимного анкетирования, проведенного среди ВИЧ-позитивных женщин беременные - 96 человек, небеременные женщины - 107 человек. Беременность, по мнению больншнетва медицинских специалистов, является физиологическим состоянием женщины и не требует медикаменте зного лечения, то есть формально не является болезнью С другой стороны, женщины в этом периоде часто посещают лечебные учреждения Беременная женщина воспринимаем гея социальным окружением либо как больной человек, либо как человек, находящийся в пограничном, кризисном состоянии ВИЧ-инфицированные беременные женщины в данный период своей жизни воспринимаются обществом не только в соответствии с их новым статусом, обусловленным

14

самой беременностью, но также и с наличием V них неизлечимого заболевания, на фоне которого развивается беременность, прежде всего как «больная ВИЧ-инфекцией», но никак не «беременная женщина»

Социальный престиж того или иного статуса играет огромную роль в распределении социальных желаний, планов, как молодых людей, так и зрелых личностей Так, во многом именно социальный престиж статуса «беременной женщины», «женщины -матери» влияет на принятие женщиной решения о рождении ребенка Чем выше социальный престиж данного статуса, тем выше личностная мотивация женщины, направленная на рождение ребенка За время нашего исследования были определены мотивы ВИЧ-позшнвных женщин на сохранение беременности

Таблица №2 Мотивации ВИЧ-инфицированных женщин на сохранение беременности и рождение ребенка

Мотивация ВИЧ-инфицировагшые беременные женщины ВИЧ-инфицированные небеременные женщины

Желание быть матерью 76% 70%

Желание сохранить семью — 3,3%

Желание продлить свой род 9,6% 7,7%

Другое (одиночество, необходимость рождения детей, надежда на рождение здорового ребенка) 8,4% 0,8%

Затруднились ответить 6% 18,2%

Следует отметить, что ВИЧ-позитивные женщины имеют такие же мотивы для сохранения беременности и рождения детей, что и здоровые женщины всего мира

ВИЧ-позишвная беременная женщина является носителем приписанного статуса женщины, достигаемого статуса матери, а также навязанного статуса человека асоциального поведения Однако беременная женщина также может иметь еще один статус -человека с диагнозом «ВИЧ-инфекция», это новый статус, и он входит в тесное переплетение с другими статусами женщины, порой данный статус мешает женщине получить статус беременной Все вышесказанное позволило нам выделить данную группу беременных женщин в специфическую социальную группу Такая группа выделяется не только из общества в целом, но и из сообщества ЛЖВС

В параграфе 4 2 «Отношение сообщества врачей к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам» диссертантом рассматриваются особенности отношения врачей разных специальностей к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам Женщины с отягощенным акушерским анамнезом, и (или) имеющим экстрагештгаяь-ную паточогию требуют особого внимания со стороны медицинского персонала, несомненно, такими женщинами явтяются ВИЧ-позитивные беременные женщины Но наличие ВИЧ-инфекции причисляет женщин к группе лиц асоциального поведения, в настоящее время, увы, ВИЧ-инфекция вышла за рамки «групп риска», тем не менее, отношение ко всем заболевшим осталось прежним их боятся, стараются избегать, унизить Подобное ни ативное отношение к ВИЧ-но лптшным лицам, а в частности к ВИЧ-позитившлм беременным женщинам, встречается и среди представителей медицинского сообщества

В целях определения отношения медиков к проблеме ВИЧ и беременность нами был проведен социологический опрос среди 201 врача лечебных учреждений г Волгограда и Волгоградской области В опросе приняли участие врачи разных специальностей Большинство опрошенных нами врачей, лица мотодого возраста Средний стаж работы наших кохтег составил 12-14 лет, более 60% врачей работают в стационарах

Проблема ВИЧ-инфекции и растущего числа пациентов в 100% случаев интересует врачей всех специальностей, при этом свыше 70% респондентов отметили, что не удовлетворены уровнем своих знаний по вопросам ВИЧ-инфекции Врачей акушеров-гапекотогов ботьше волнуют социальные, правовые и психологические аспекты ¡або-левапия, это, вероятно, объясняется тем, что врата аю/шеры-гинекотоги имеют дело не с одной жизнью, а с двумя, и за обе жизни они в равной мере несут ответственность Врачей других специальностей в первую очередь интересуют вопросы лечения ВИЧ-инфекции и оппортуниспгческих заболевании

Достаточно большое число респондентов боится инфицирования ВИЧ, как в повседневной жизни, так и в связи с профессиональной деятельностью Врач не имеет право отказать в оказании экстренной медицинской помощи, но при этом встречаются случаи неоказания помощи ВИЧ-инфицировашым пациентам Из опрошенных нами врачей 85% согласны оказывать помощь ВИЧ-позитивным пациентам, используя средства индивидуальной защиты

В свете изучаемой нами проблемы было задано несколько специальных вопросов Свыше 95% опрошенных признали существование проблемы ВИЧ и беременность, однако о влиянии ВИЧ-инфекции и беременности друг на друга знают не все врачи среди акушеров-гинекологов данной проблемой владеют 68%, врачи других специальностей -61% Вопрос о допустимости беременности и родов у ВИЧ-позитивных женщин сложен и весьма неоднозначен, таким же явилось и отношение к нему' со стороны коллег Акушеры-гинекологи более консервативны - 16% среди них допускают такую возможность, против 49% среди врачей разных специальностей

Еще одна проблема - это принятие диагноза ВИЧ-инфекции Облегчение принятия диагноза возможно при правильно и грамотно проведенном до- и послетесговом консультировании. Проведением различных видов консультирования должен владеть врач любой специальности, с этим согласились 69% акушеров-гинекологов и 80% врачей других специальностей, также врач должен оказать психологическую поддержку паци-ешу, особенно беременной женщине, при получении положительного теста на ВИЧ, но подобного вида помощь способны оказать не все врачи

В обществе бытует мнение, что вопрос о сохранении или прерывании беременности у данной категории женщин должен решать врач и только в пользу прерывания беременности, с дополнительной стерилизацией Более 50% опрошенных считают, что подобный вопрос все же должна решать сама женщина При этом 30% врачей брали такое решение на себя, не оставляя его за женщиной или ее семьей.

Еще один важный и болезненный вопрос - бесплодие Более 70% акушеров-гинекологов считают, что лечить бесплодие у ВИЧ-позитивных женщин не нужно, другие врачи более лояльно относятся к згой проблеме Помимо этого, 38% акушеров-гинекологов считают стерилизацию ВИЧ-позигивных женщин необходимой, хотя ВИЧ-инфекция не является показанием для принудительной стерилизации Такое количество ответов говорит о том, что в медицинском сообществе все еще бытует мнение о необходимости изоляции и стерилизации пациентов с ВИЧ-инфекцией, дабы они не могли «плодить себе подобных» При этом 67% врачей считают, что узкоспециализированную помощь ВИЧ-позигивные женщины должна получать только в специализированных медучреждениях для ВИЧ-инфицированных больных

В параграфе 4 3 «Особенности отношения студентов старших курсов ВГМУ к проблеме ВИЧ и беременность» нами продолжено изучение вышеуказатаой проблемы Анонимное анкетирование среди 223 студентов старших курсов (5-6) Волгоградского государственного медицинского университета дало следующие результаты после окончания медицинского ВУЗа 80,6% студе1ГГов планируют связать свою вра чебную деятельность с работой в стационаре 74,7% студентов медиков четко представ ляют, что в своей практике им придется оказывать помощь ВИЧ-иифищфованным больным, 21,6% затруднились ответить на этот вопрос, 3,7% полностью уверены, что работать с данной группой пациентов они не будут 94,1% опрошенных согласны оказать помощь ВИЧ-инфицированному пациету при наличии средств защиты, 5,9% опрошенных вообще не согласны оказывать помощь данному контингенту

В процессе обучения студенты изучают инфекционную патологию, в том числе и ВИЧ-инфекцию, однако 63,5%) опрошенных не удовлетворены уровнем своих знаний по ВИЧ/СПИДу По нашему мнению это связано с ничтожно малым числом учебных часов

Учитывая рассматриваемую нами проблему ВИЧ и беременность, были получены следующие ответы 95% студентов признали существование проблемы «ВИЧ и беременность», но только 46% будущих врачей допускают возможность беременности и родов у женщин с ВИЧ позитивным статусом 53% опрошенных считают, что решение о сохранении или прерывании беременности у данных женщин должно исходить от самой женщины, однако 27% респондентов оставляют подобное решение за врачом, что является манипутфованием репродуктивным выбором женщины

В нашем обществе широко обсуждается вопрос о необходимости стерилизации ВИЧ-инфицированных женщин, очень обнадеживает тот факт, что 65% опрошенных нами не считают ВИЧ инфекцию показанием для стерилизации 63% респондентов отметили, что данные женщины должны получать помощь только в специализированных медучреждениях для ВИЧ инфицированных, что ущемляет права и свободы лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом

В Заключении обобщаются результаты исследования, формулируются выводы

выводы

1 Эпидемиологическая ситуация как в России, так и в Волгоградской области продолжает ухудшаться Волгоградская область остается в числе территории с высоким уровнем пораженности на 100 тысяч населения по Российской Федерации - 191,7, и, кроме того, занимает 1 место в ЮФО Установлен факт увеличения доли женщин в структуре ВИЧ-инфицированных, при этом соотношение мужчин и женщин составляет 1,3 1 В течение всего периода регистрации отмечается стабильный рост беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин в 2002 году - 56, в 2004 - 95, в 2006 - 94

2 Установлено, что беременность у ВИЧ-инфицированных женщин отягощает течение заболевания посредством более выраженного снижения показателей иммунитета (менее 300 кл/мкл), и замедленного восстановления ее после родов Это способствует развитию оппортунистических заболеваний на фоне беременности с большей часто гай, чем вне таковой, это повышает обращаемость ВИЧ-инфицированных беременных женщин в лечебные учреждения

3 Отмечено отрицательное влияние ВИЧ-инфекции на беременность, которое проявляется высоким риском развития осложнений беременности, увеличивающимся риском передачи ВИЧ от матери к ребенку Осложнения беременности встречаются у 78% беременных ВИЧ-инфицировагагых женщин Это требует более пристального внимания за данной категорией беременных, увеличивает число контактов данных пациенток с медицинским персоналом

4 Проведенное исследование доказало, что ВИЧ-инфекция негативно влияет на беременность посредством выраженного психологического стресса Свыше 60% всех женщин желают получать помощь в специализированных учреждениях для ВИЧ-инфицированных пациентов, поскольку там пациенты могут не опасаться осуждения, предвзятого отношения, раскрытия тайны диагноза Таким образом, негативное отношение медиков к ВИЧ-позитивным беременным женщинам усиливает их психологические страдания

5 Медицинское сообщество неоднозначно относится к проблеме ВИЧ и беременность, так как это связано с риском заражения для медицинского персонала Только 16% акушеров-гинекологов и 49% врачей других специальностей допускают возможность беременности и родов у ВИЧ-позитивных женщин, также сообщество врачей против ле-

19

чеши бесплодия у данных женщин - 70% акушеров-гинекологов, 30% врачей разных специальностей Более грети врачей считают стерилизацию ВИЧ-позитивных женщин необходимой Это говорит о том, что в медицинском сообществе все еще бытует мнение о необходимости изоляции и стерилизации пациентов с ВИЧ-инфекцией

6 Опрос врачей разных специальностей показал и\ низкую подготовку по проблеме ВИЧ-инфекции. Повышение уровня знаний и изменение отношения врачей к ЛЖВС должно помочь формированию позитивных взглядов со стороны др\ гих членов общества на проблему ВИЧ-инфекции, а это приведет к уменьшению числа социальных сирот и нежелательных беременностей у ВИЧ-позитивных женщин

7 Студенты-медики нуждаются в бо iee широком рассмотрении не только медицин-скои стороны ВИЧ-инфекции, но и правовых, социальных, психологических ее аспектов, что позволит вырабогать у молодых врачей позитивное отношение к людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, и будет способствовать в их работе с данной категорией лиц

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях снижения дискриминации и стигматизации ВИЧ-инфицированных беременных женщин, формирования позитивного отношения к данной категории больных, совершенствования образования медицинского пе]хх)нала, повышения уровня знаний по ВИЧ-инфекции необходимо рассмотреть следующие возможности

1 Введешю в профессиональную образовательную программу постдипломной подготовки врачей-инфекционистов 36 учебных часов, посвященных проблемам ВИЧ/СПИДа

2 Необходимо рассмотреть возможность введения дополнительных 24 часов по вопросам ВИЧ-инфекции в виде 8-10 часов лекционного материала и 14-16 часов практических занятий в учебный план постдипломной подготовки врачей всех специальностей, особенно акушеров-гинекологов

3 Для студентов факультета клинической психологии и социальной работы предусмотреть включение в учебную программу часов для изучения проблем и вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, консультированием, оказанием психологической поддержки, как в виде лекционного материала, так и в виде прагшческнх занятий на базе отделения для ВИЧ-инфицированных ОКИБ № 1

1 ame необходимо увеличение учебных часов, отведенных изучению ВИЧ-инфекции, в цикле инфекционных болезней дня студентов старших курсов всех факультетов

4 Расширить курс медицинского права введением раздела «Юридические аспекты ВИЧ-инфекции»

5 Регуляция взаимоотношений медицинского сообщества и ВИЧ-позитивных людей должна стать предметом рассмотрения больничных этических комитетов

6 Рекомендовать органам здравоохранеши ввести в работу женских консультаций и родильных домов регулярные трениш и для медицинского персонала rio работе с ВИЧ-инфицированными женщинами, распространить подобную практику на другие лечебно-профилактические учреждения с ггривлечением врачей разных специальностей

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Е А Иоанниди, Н А Морозова ВИЧ-инфекция у беременных в Волгоградской об части// Эпидемиология и инфекционные болезни - Москва - «Медицина» -2007 -№1 -0,4 гтл

2 ЕА Иоанниди, НА. Морозова Особенности клинического течения ВИЧ-инфекции у беременных //Бюллетень ВНЦ РАМН и Администрации Волгоградской области - Волгоград - 2006 - 0,2 и л

3 Е А Иоашшди, Н А Морозова ВИЧ-инфекция и беременность // Сборник работ Российской шучно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинскои академии - С - Пб -2006 — 0,1п л

4 Морозова Н А Биоэтика, проблема ВИЧ и беременность // Сборник научных трудов кафедры инфекц бол БГМУ-Уфа-2006 - 0Дпл

5 Е А Иоанниди, Н А Морозова Социальные проблемы ВИЧ-инфекции у женщин на фоне беременности // Сборник трудов, посвященный 70-леггию Сталинградского-Волгоградского медицинского инстшута-академии-универсигета (трудыВолГМУ -Т 61,вып 1) -Волгоград -2005 -0,2пл

6 Е А Иоашшди, Н А Морозова Психосоциотогические аспекты жизшг ВИЧ-позитивных // «Состояние здоровья тселения Волгоградской области и совре-мешше медицинские технологии его коррекции» -Волгоград -2005 -0,3пл

7 Е А Иоанниди, Н А Морозова, И В Малюженко Социальные вопросы и кли-шпеа ВИЧ-инфекции - Волгоград, ВолГМУ -2007 -1,5пл

Морозова Наталья Александровна

ОТНОШЕНИЕ К ВИЧ-ИНФИЦИЮВАННЫМ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ В МЕДИЦИНСКОМ СООБЩЕСТВЕ

Авторе ферат

диссертации на соискашге ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 14 04 2007 г Формат 60x84/16 Бумага типографская Гарнитура Times New Roman Уел печ л 1,0 Уч-год л 2 0 Т 100экз Заказ №34 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1 Волям раде кии государственный медицинский университет

Актуальность темы исследования. Инфекционные заболевания в современном обществе - это проблема многоплановая и разносторонняя, она затрагивает различные стороны жизнедеятельности человека. В. формировании и распространении современных инфекций играют роль и медицинские, и экономические, и социологические, и психологические, и, отчасти, политические факторы. Процессы глобализации привели к тому, что ряд инфекций, и в частности ВИЧ-инфекция, стали приобретать характер пандемий, влияя на мировое сообщество в целом. (Онищенко Г.Г., 1999, Покровский В.В., 2004, 2005, 2006; Ладная Н.Н., 1998, 2000, 2005; Aalen О.О., Farewell V.T., De AngelisD. et al., 1999).

По своей социально-экономической и медицинской значимости ВИЧ-инфекция занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии, как в России, так и во всем мире, а по уровню психологического стресса - первое место (Онищенко Г.Г., 1999, 2002, Беляева В.В., 2000, 2003, Ладная Н.Н., 2004, Покровский В.В., 2004, 2005,2006; руководства ВОЗ и ЮНЭЙДС; материалы Центра по контролю за заболеваниями, США; Christ G. N., Wiener 1,.S.; Forstein М.).

ВИЧ-инфекцию сопровождает предвзятое отношение общества, стигма и дискриминация. Когда основное количество людей, инфицированных ВИЧ находятся в бессимптомной стадии заболевания, общество в целом отказывается признавать для себя проблему ВИЧ-инфекции, оно отрицает его наличие и влияние на социально-экономическую ситуацию в стране. Это позволяет отнести ВИЧ-инфекцию к группе социально значимых инфекций, поскольку распространение данного заболевания влечет за собой увеличение числа нетрудоспособного населения молодого возраста и высокий уровень смертности. По оценкам ВОЗ и ЮНЭИДС, в 2005-2006 годах около 45 млн. людей на планете инфицированы вирусом иммунодефицита человека. Ежегодно около 5 млн. человек заражаются, а свыше 3 млн. человек ежегодно умирают от данного заболевания.

На конец 2006 года общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации составило 358918. Однако, по мнению ученых, истинное число ВИЧ-инфицированных примерно в 5 раз больше, чем зарегистрировано (Белозеров Е.С. и соавт., 2003; Онищенко Г.Г. 2004, 2005; Покровский В.В. и соавт., 2004, 2006;).

На начальном этапе эпидемии ВИЧ-инфекции в России распространение заболевания происходило половым путем среди лиц, имевших множественные незащищенные половые контакты. Также распространение заболевания шло в среде мужчин, имеющих секс с мужчинами. В Российской Федерации в 1987-1989 годах отмечены нозокомиальные очаги инфекции в Ставропольском крае, Калмыкии, Волгоградской и Ростовской областях.

Позднее вирус попал в среду лиц, являющихся внутривенными потребителями инъекционных наркотиков, и с 1998 года число новых случаев ВИЧ-инфекции стало расти в геометрической прогрессии. За 2000 год из всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных в России 96% составили больные наркоманией (Покровский В.В., 1987,1996; Канестри В.Г. и соавт., 2001; Га-басов Ш.Ф., 2002; Кравченко А.В., Юрин О.Г.и соавт. 1993, 2000,2004; Ладная Н.Н., 1998, 2000, 2005). Многими исследователями установлена прямая зависимость между ростом числа потребителей психоактивных веществ и повышением заболеваемости ВИЧ-инфекцией и гепатитами с парентеральным путем заражения (Иоанниди Е.А. и соавт., 1996; Яковлев А.А. и соавт., 1997; Яновский С.М. и соавт., 1997, 2003; Рахманова А.Г., 2000, 2004; Chrobts N. et al., 1997, 2000). Группа потребителей инъекционных наркотиков, инфицированных ВИЧ, по половому и возрастному признакам была достаточно однородна - ее в 95% случаев составляли молодые мужчины, и только в 5% ВИЧ-инфекция была выявлена у женщин.

В настоящее время эпидемия ВИЧ-инфекции вышла за пределы границ групп риска. Анализ путей распространения ВИЧ-инфекции в России и, в Волгоградской области, в частности, привел к тому, что обнаружилось увеличение случаев передачи ВИЧ-инфекции гетеросексуальным путем. Все больше людей, в основном молодые женщины, инфицируются ВИЧ от своих постоянных половых партнеров, имевших ранее опыт употребления психоактивных веществ, и не знающих или намеренно утаивающих свой ВИЧ-статус. В 2006 году среди новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции женщины составили 46% (Покровский В.В. и соавт., 2006; Беляева В.В., Руч-кина Е.В., 1993, 1999). Очень часто «правда» о статусе молодой женщины открывается на приеме у врача акушера-гинеколога, к которому женщина обращается при постановке на учет по беременности. С ростом числа инфицированных женщин неуклонно увеличивается число беременностей и родов , у данных женщин.

Современная демографическая ситуация в России такова, что потребовала серьезных правительственных мер по ее улучшению. На этом фоне беременные ВИЧ-позитивные женщины поставлены еще в более сложное психологическое, и социально-экономическое положение. С одной стороны - беременность постулируется как социальное благо, с другой - серьезная стигматизация в обществе ВИЧ-инфицированных. Подобное отношение провоцирует ВИЧ-позитивных женщин скрывать свой статус, вынуждает на поздних сроках беременности обращаться за медицинской помощью, что влечет за собой рост числа инфицированных детей, а также детей-сирот и ставит под угрозу инфицирования медицинский персонал. ,

По нашему мнению, сложившаяся ситуация в отношении ВИЧ-инфицированных пациентов, и в частности беременных женщин, приводит к социальной изоляции данной категории больных. Вирусу безразлична половая принадлежность жертвы, ее материальное благосостояние, социальный статус, образование. Однако общество весьма неоднозначно относится к людям, имеющим положительный ВИЧ-статус.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема ВИЧ-инфекции и все вопросы, прилегающие к ней, являются чрезвычайно актуальными. Много работ различных исследователей посвящены изучению самого вируса, эпидемиологии, клинике ВИЧ-инфекции, лечению и применению высокоактивной антиретровирусной терапии, профилактике распространения заболевания, как среди населения, так и среди медицинского персонала, лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции (Покровский В.В. и соавт., 2006; Ермак Т.Н., Иваненко И.П., 1997, 1999; Кравченко А.В., Юрин О.Г., 2000,2003).

Однако среди такого множества работ ни зарубежом, ни в России практически нет тех, которые освещали бы особенности социального статуса ВИЧ-позитивных беременных женщин, и были посвящены аспектам взаимоотношений медицинского сообщества и данной категории женщин, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Выявить особенности социального статуса ВИЧ-позитивных беременных и отношение к ним в медицинском сообществе.

Для реализации этой цели потребовалось решить следующие исследовательские задачи:

1. Дать оценку динамики эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Волгоградской области.

2. Определить социальный статус ВИЧ-позитивных беременных женщин.

3. Изучить особенности клинического течения ВИЧ-инфекции у беременных, а также результаты взаимного влияния беременности и ВИЧ-инфекции друг на друга.

4. Изучить отношение медицинского персонала к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, а также проанализировать восприятие беременными женщинами этого отношения - на материале социологического исследования.

5. Разработать практические рекомендации для врачей разных специальностей по работе с данной категорией женщин: особенности их ведения во время беременности, родов и послеродовом периоде, консультирования, психологического сопровождения.

7 , "

Объект исследования - система медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам.

Предмет исследовании - особенности взаимоотношений ВИЧ-позитивных беременных женщин и представителей медицинского сообщества.

Гипотеза исследования. Проблема ВИЧ-инфекции остается весьма актуальной как во всем мире, так и в России. Если в начале эпидемии в нашей стране преобладал парентеральный путь передачи инфекции, то в настоящее время заметно активизировалась передача ВИЧ-инфекции гетеросексуальным путем, а это влечет за собой рост числа женщин в структуре эпидемии. С ростом числа ВИЧ-инфицированных женщин, 80% которых находятся в детородном возрасте, и с ростом общественного беспокойства в связи с проблема перинатальной трансмиссии ВИЧ, беременность на фоне ВИЧ-инфекции привлекает все большее внимание, становится предметом научных изысканий, особенно в области социологии медицины.

Беременные ВИЧ-позитивные женщины, как и здоровые женщины, получают медицинскую помощь в женских консультациях, поликлиниках, родильных домах города и области, однако при этом они сталкиваются с неоднозначным, порой предвзятым отношением к ним. Подобное отношение выделяет данную категорию женщин в обособленную группу, отвергает их, еще более изолирует, усугубляет психологические страдания, не вдаваясь в особенности инфицирования каждой отдельно взятой женщины. В результате стигматизации происходит девальвация заразившегося человека, снижается его социальный статус, происходит приклеивание «ярлыка», это в свою очередь значительно осложняет принятие диагноза и дальнейшую жизнь лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, особенно ВИЧ-позитивных беременных женщин.

Повышение уровня знаний врачей разных специальностей, студентов по вопросам ВИЧ/СПИДа будут способствовать снятию напряжения, улучшению взаимоотношений между сообществом ЛЖВС и медицинским сообществом. Это будет способствовать облегчению принятия диагноза ВИЧинфекции, а также социальной адаптации пациентов с ВИЧ, уменьшению числа нежелательных беременностей, социальных сирот.

Научная новизна исследовании заключается в том, что впервые на материале социологического исследования изучено отношение медицинского сообщества к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам как фактора непосредственного влияния на их социальный и клинический статус.

Диссертантом была разработана методика социологического исследования взаимоотношений ВИЧ-позитивных женщин и их социального окружения. Полученные данные дали возможность определить особенности социального статуса ВИЧ-позитивных беременных женщин Волгоградской области.

Диссертант выявил причины формирования негативных и позитивных установок медперсонала на работу с ВИЧ-инфицированными беременными женщинами и выяснил условия формирования существующей позиции представителей медицинского сообщества по отношению к проблеме «ВИЧ/СПИД и беременность».

Диссертант провел компаративный анализ влияния клинических и ин-теракционистских факторов на течение беременности у ВИЧ-инфицированных и выяснил, что негативное отношение медицинского персонала к беременным может элиминировать эффект оказываемой медицинской помощи.

Разработаны рекомендации по формированию адекватного отношения медицинского персонала к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Диссертантом подтверждено на статистическом и социологическом материале Волгоградской области взаимоотягощающее влияние беременности и ВИЧ-инфекции. Отрицательное влияние ВИЧ-инфекции на беременность проявляется в частых рецидивах бактериальных и вирусных инфекций, развитии акушерских осложнений. По данным исследования, подобные осложнения беременности встречаются у 78% беременных ВИЧ-инфицированных женщин.

2. Обследование 203 ВИЧ-инфицированных женщин в клиниках Волгограда и Волжского показало, что сама инфекция вызывает тяжелый стресс, выраженное психоэмоциональное напряжение, связанные с раскрытием тайны диагноза и неоднозначным отношением к ВИЧ-инфицированным в обществе. Свыше 60% всех женщин высказали пожелание получать различные виды помощи в специализированных учреждениях для ВИЧ-инфицированных пациентов, поскольку там пациенты могут не опасаться осуждения, предвзятого отношения, раскрытия тайны диагноза.

3. Показано, что статус «ВИЧ-инфицированной беременной женщины» носит противоречивый характер. Кроме приписанного статуса «женщины», и достигаемого статуса «матери», ВИЧ-инфицированная женщина имеет так же приписанный статус человека асоциального поведения. На материале исследования выяснено, что 85% беременных женщин находятся в браке (официальном, гражданском), свыше 50% опрошенных женщин инфицированы от своих половых партнеров, свыше 68% женщин наркотики никогда не употребляли. Это позволяет заключить, что данные женщины лицами девиантного поведения не являются.

4. Опрос врачей показал, что медицинский персонал обеспокоен ростом числа ВИЧ-инфицированных пациентов. 85% врачей согласны оказывать помощь ВИЧ-позитивным пациентам, используя средства индивидуальной защиты. При этом.41% акушеров-гинекологов и 59% врачей различных специальностей боятся инфицирования ВИЧ-инфекцией, это связано с недостаточным уровнем знаний по проблемам ВИЧ-инфекции. Неоднозначно отношение коллег к проблеме беременности у ВИЧ-позитивных женщин: 49% врачей разных специальностей допускают возможность беременности и родов, против 16% среди акушеров-гинекологов. 67% врачей считают, что ВИЧ-инфицированные пациенты должны получать помощь только в специализированных учреждениях.

5. В связи с неоднозначным отношением к ВИЧ-инфицированным беременным, рассмотрен вопрос о подготовке врачей к работе с ними. Опрос студентов медицинского вуза показал, что только 46% будущих врачей допускают возможность беременности и родов у женщин с ВИЧ позитивным статусом. 63% респондентов отметили, что данные женщины должны получать помощь только в специализированных медучреждениях для ВИЧ инфицированных, что ущемляет права и свободы лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом. В теоретической подготовке молодых врачей не рассматриваются вопросы, касающиеся до- и послетестового консультирования, оказания психологической помощи лицам, живущим с ВИЧ/СПИДом.

Методология исследования. Исследование выполнено в категориальном поле социологии медицины, поскольку его предметом явились взаимоотношения конкретных групп людей, и для изучения особенностей этих взаимоотношений необходимо применение социологических методов исследования (А.В.Решетников, 2002) . Медико-социологический анализ, концептуальные исследования качества жизни позволили выявить особенности социального статуса определенной категории пациентов. Аналитическая работа предполагала проведение как стационарного, так и полевого социологического исследования. С целью повышения валидности результатов социологического исследования, в процессе сбора и анализа информации использовались как количественные (анкетирование), так и качественные (беседы, интервью) методы исследования.

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные результаты отражают неоднозначное отношение врачей различных специальностей, студентов старших курсов ВолгМУ к проблеме ВИЧ-инфекция и беременность, а также недостаточный объем знаний по проблеме ВИЧ-инфекции у медицинского персонала. Это диктует необходимость рекомендовать введение полноценного курса по ВИЧ-инфекции для врачей разных 11 . специальностей и с разным опытом работы на этапе постдипломной подготовки, увеличение числа учебных часов, отведенных проблеме ВИЧ-инфекции, для студентов не только лечебного и педиатрического факультетов, а также введение обязательного курса по ВИЧ/СПИДу для студентов факультета медицинской психологии и социальной работы.

Также необходимо введение курса медицинской психологии с основами консультирования для студентов всех факультетов, а в курсе медицинского права посвятить учебные часы юридическим аспектам ВИЧ-инфекции. Необходимо практиковать регулярные тренинги для врачей различных специальностей по работе с ВИЧ-позитивными пациентами.

Это позволит повысить уровень знаний врачей по проблеме ВИЧ-инфекции, а также будет способствовать уменьшению уровня стигматизации и дискриминации людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, в особенности, ВИЧ-. позитивных беременных женщин.

Апробация исследования. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Волгоградского Государственного медицинского университета, на итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2005, 2006), на семи-, нарах для врачей акушеров-гинекологов и врачей-инфекционистов, проводимых в рамках проектов ВОЗ и ЮНЭИДС «Профилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку», внедрены в практику акушерско-гинекологической службы, инфекционных отделений г. Волгограда, а также в учебный процесс кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Вол- -ГМУ. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 284 источника.

ВЫВОДЫ.

1. Результат анализа эпидемиологических показателей позволил заключить, что несмотря на незначительную стабилизацию темпов роста ВИЧ-инфекции эпидемиологическая ситуация как в России, так и в Волгоградской области продолжает ухудшаться. Волгоградская область остается в числе территорий с высоким уровнем пораженности на 100 тысяч населения по Российской Федерации - 191,7, и, кроме того, занимает 1 место в ЮФО. Доказан факт увеличения темпов роста полового пути инфицирования, что в свою очередь приводит к увеличению доли женщин в структуре ВИЧ-инфицированных пациентов, так в 2003 году доля женщин составила 33%, в 2004 - 43%, 2005 - 44%, в 2006 году это число составило 46%, при этом соотношение мужчин и женщин составляет 1,3:1. В течение всего периода регистрации отмечается стабильный рост беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин: число родов в 2002 году - 56, в 2004 - 95, в 2006 -94.

2. Установлено, что беременность у ВИЧ-инфицированных женщин отягощает течение заболевания посредством более выраженного снижения показателей иммунитета (менее 300 кл/мкл), и замедленного восстановления её после родов. Это способствует развитию оппортунистических заболеваний на фоне беременности с большей частотой, чем вне таковой: отмечены более частые простудные заболевания (до 5-6 раз в год), которые осложнялись обострением хронических воспалительных процессов в 32% случаев, ежемесячными рецидивами хронической герпетической инфекции (Н. Labialis), и в 100% случаев кандидозом влагалища. Данные факторы повышают обращаемость ВИЧ-инфицированных беременных женщин в родовспомогательные учреждения.

3. Отмечено также отрицательное влияние ВИЧ-инфекции на беременность, которое проявляется высоким риском развития осложнений беременности, увеличивающимся риском передачи ВИЧ от матери к ребенку. Беременность осложняется задержкой внутриутробного развития плода, преждевременными родами, ранним разрывом околоплодных оболочек, мертворож-дением, хориоамнионитом, послеродовым эндометритом. Подобные осложнения беременности встречаются у 78% беременных ВИЧ-инфицированных женщин. Это требует более пристального внимания за данной категорией беременных, увеличивает число контактов данных пациенток с медицинским персоналом.

4. Проведенное исследование доказало, что ВИЧ-инфекция негативно влияет на беременность посредством выраженного психологического стресса. Женщины стараются не обращаться за медицинской помощью, хотя порой крайне нуждаются в специализированной помощи, так как это влечет за собой раскрытие тайны диагноза, а женщины не уверены в ее сохранении. 63% женщин обращались за медицинской помощью - из них почти половина - 48%, отметили, что к ним отнеслись с осуждением, по профессиональные обязанности были выполнены, 12% женщин было отказано в помощи и указано, что лечение они должны получать только в Центе СПИД. Свыше 60% всех женщин высказали пожелание получать различные виды помощи в специализированных учреждениях для ВИЧ-инфицированных пациентов, поскольку там пациенты могут не опасаться осуждения, предвзятого отношения, раскрытия тайны диагноза. Таким образом, негативное отношение медиков к ВИЧ-позитивным беременным женщинам усиливает их психологические страдания.

5. Показано, что статус «ВИЧ-инфицированной беременной женщины» носит противоречивый характер. Кроме приписанного статуса «женщины», и достигаемого статуса «матери», ВИЧ-инфицированная женщина имеет так же приписанный статус человека асоциального поведения. На материале исследования выяснено, что 85% беременных женщин находятся в браке (официальном, гражданском), свыше 50% опрошенных женщин инфицированы от своих половых партнеров, основное количество женщин, как беременных, так и небеременных - 69% и 70,6% соответственно - наркотики никогда не употребляли. Это позволяет заключить, что данные женщины лицами асоциального, девиантного поведения не являются.

Кроме того, ВИЧ-позитивные женщины воспринимают себя, прежде всего в роли матери - 47%, женщины - 30% и жены — 16,4%, в совокупности это свыше 80%. Беременные женщины почти в 50% случаев видят и ощущают себя в роли матери, в роли пациентки данные женщины себя не видят совсем.

6. Для медицинского сообщества проблема ВИЧ и беременность стоит остро, так как это связано с риском инфицирования для медицинского персонала. В связи с этим отношение медицинского сообщества к ВИЧ-инфицированным беременным женщинам является неоднозначным. 85% опрошенных согласны оказывать помощь данной категории больных, 15% респондентов к этому не готовы. Результаты проведенного исследования показывают, что только 16% акушеров-гинекологов и 49% врачей других специальностей допускают возможность беременности и родов у ВИЧ-позитивных женщин. Многие женщины страдают бесплодием и мечтают о ребенке, но сообщество врачей категорически против лечения бесплодия у данных женщин - 71% акушеров-гинекологов и 30% врачей разных специальностей. Также обсуждался вопрос стерилизации ВИЧ-инфицированных женщин -38% акушеров и 18% врачей других специальностей считают стерилизацию ВИЧ-позитивных женщин необходимой. Такого рода ответы говорят о том, что в медицинском сообществе все еще бытует мнение о необходимости изоляции и стерилизации пациентов с ВИЧ-инфекцией, дабы они не могли «плодить себе подобных».

7. Социологическое исследование позволило выявить недостаточный уровень знаний по проблеме ВИЧ-инфекции у представителей медицинского сообщества - свыше 70% опрошенных согласны с этим. Также большинство

1 врачей признали необходимость консультирования пациентов по проблемам

ВИЧ-инфекции - 85% акушеров-гинекологов, и 79% врачи других специальч ' • . ностей. Однако только 50% коллег способны оказать психологическую подi \ • ; ■ держку при получении положительного результата на ВИЧ. Изменение отношения врачей должно способствовать формированию новых позитивных взглядов со стороны других членов общества к ВИЧ-инфицированной его части. В конечном итоге это приведет к уменьшению количества социальных сирот и нежелательных беременностей у ВИЧ-позитивных женщин.

8. Подготовка нового, грамотного кадрового состава весьма актуальный и важный момент для любой специальности. Молодых врачей в 100% случаев тревожит проблема ВИЧ\СПИДа. Среди опрошенных 74,7% студентов адекватно оценивают ситуацию и четко представляют себе, что в своей практике им придется оказывать помощь ВИЧ-инфицированным больным, 3,7%) полностью уверены, что работать с данной группой пациентов они не будут. 94,1% согласны оказать помощь ВИЧ-инфицированному пациенту при наличии средств защиты, 5,9% опрошенных вообще не согласны оказывать помощь данному контингенту. Результаты исследования также показали, что 95% студентов признают существование проблемы «ВИЧ и беременность», но только 46% будущих врачей допускают возможность беременности и родов у женщин с ВИЧ позитивным статусом. Студенты ВолГМУ в 63,5% случаев не удовлетворены уровнем своих знаний, так как в период подготовки не рассматриваются вопросы до- и послетестового консультирования, оказания психологической помощи лицам, живущим с ВИЧ/СПИДом. 94% опрошенных считают умение консультирования необходимым для любого специалиста, но только 31% студентов готовы оказать психологическую поддержку ВИЧ-позитивному пациенту. Более широкое рассмотрение не только медицинской стороны ВИЧ-инфекции, но и правовых, социальных, психологических сторон позволит выработать у молодых врачей позитивное отношение к людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, что поможет им в работе с данной категорией лиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях снижения дискриминации и стигматизации ВИЧ-инфицированных беременных женщин, формирования позитивного отношения к данной категории больных, совершенствования образования медицинского персонала, повышения уровня знаний по ВИЧ-инфекции необходимо рассмотреть следующие возможности:

1. Введение в профессиональную образовательную программу постдипломной подготовки врачей-инфекционистов 36 учебных часов, посвященных проблемам ВИЧ/СПИДа.

2. Необходимо рассмотреть возможность введения дополнительных 24 часов по вопросам ВИЧ-инфекции в виде 8-10 часов лекционного материала и 14-16 часов практических занятий в учебный план постдипломной подготовки врачей всех специальностей, особенно акушеров-гинекологов.

3. Для студентов факультета медицинской психологии и социальной работы предусмотреть включение в учебную программу часов для изучения проблем и вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, консультированием, оказанием психологической поддержки, как в виде лекционного материала, так и в виде практических занятий на базе отделения для ВИЧ-инфицированных ОКИБ №1. Также необходимо увеличение учебных часов, отведенных изучению ВИЧ-инфекции, в цикле инфекционных болезней для студентов старших курсов всех факультетов.

4. Расширить курс медицинского права введением раздела «Юридические аспекты ВИЧ-инфекции».

5. Регуляция взаимоотношений медицинского сообщества и ВИЧ-позитивных людей должна стать предметом рассмотрения больничных этических комитетов.

6. Рекомендовать органам здравоохранения ввести в работу женских консультаций и родильных домов регулярные тренинги для медицинского персонала по работе с ВИЧ-инфицированными женщинами, распространить подобную практику на другие лечебно-профилактические учреждения с привлечением врачей разных специальностей.