Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-лабораторные особенности краснухи у детей на современном этапе

604616725

МИНАКОВА Юлия Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КРАСНУХИ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕН

Санкт-Петербург - 2010

004616725

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Помогаева Альбина Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Тимченко Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор Архипов Георгий Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_декабря 2010 г. в 10 часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_> ноября 2010 года

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По распространенности краснуха уступает лишь гриппу и ОРЗ, по экономическому ущербу эта инфекция в настоящее время занимает одно из ведущих мест [Филатов H.H. и др., 2001; Шарапова О.В., 2004; Фельдблюм И. В. и др., 2007]. Краснуху принято считать легким заболеванием. Однако такое определение справедливо для детей [Помогаева А. П. и др., 1999]. Заболевание у взрослых людей характеризуется большей тяжестью (длительной лихорадкой, суставным синдромом, развитием органной патологии) [Корягин В. Н., 1983; Постовит В. А., 1997]. Кроме манифестных форм болезни регистрируется атипичная стертая и бессимптомная форма. Частота их в очагах краснухи при использовании современных методов лабораторной диагностики в доступной литературе нами не найдена. В литературных источниках не приводятся данные об изменениях клинико-иммунологических показателей у больных краснухой в зависимости от периода заболевания, степени тяжести и характера очага инфекции, на основании которых можно прогнозировать исход заболевания.

Актуальность краснухи сохраняется за счет тератогенного действия вируса на плод с формированием врожденных пороков развития, приводящих к смертельным исходам или инвалидности детей [Малкова Е. М. и др., 2002; Ясинский А. А. и др., 2004; Best J. М. et al., 2004; Zheng D. P. et al., 2005; Нисевич JI. JI. и др., 2006]. При врожденной краснухе могут возникнуть поздние осложнения: панэнцефалит, сахарный диабет, тиреоидит [Брико Н. И. и др., 2000]. Вследствие угрозы поражения плода у беременных, во всем мире постоянно проводится мониторинг и изучение молекулярной эпидемиологии краснухи. Определение генотипа вируса необходимо для эпидемиологического контроля за циркуляцией вируса на разных территориях страны.

Все вирусы способны формировать и поддерживать в организме скрытую форму персистенции, т.е. латентную инфекцию [Skendzel L. Р., 1996], которая может сопровождаться выделением их в окружающую среду. Пациенты с врожденной и приобретенной краснухой нуждаются в наблюдении и лабораторном обследовании методами ИФА и ПЦР для дальнейшего разграничения фаз инфекционного процесса (первичное инфицирование, реинфекция, персистенция) [Хохлова 3. А. и др., 2007]. В литературе есть отдельные работы о персистенции вируса краснухи у детей с врожденной инфекцией. Данных о персистенции вируса краснухи у детей старшего возраста, подтвержденных современными методами исследований, в доступной литературе нами не найдено.

Изменение состояния здоровья детей в современном обществе не может не отразиться на состоянии специфического иммунного ответа к вирусу краснухи. Однако работ, направленных на изучение этого аспекта, нами также не найдено. В связи с этим изучение иммунного ответа и клиники краснухи представляется важным как понимания иммунопатогенеза заболевания, так и для профилактики его.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить клинико-лабораторные особенности современного течения краснухи у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить распространенность атипичных форм краснухи у детей в современных условиях.

2. Провести сравнительный анализ клиники краснухи современного течения с 70-ми годами.

3. Выявить роль очагового распространения краснухи.

4. Определить частоту краснухи у новорожденных детей с врожденными пороками и маловесных.

5. Выделить наиболее часто встречающиеся серологические типы при типичной и атипичной формах краснухи.

Новизна исследования. Установлено, что у 61,6% детей в очагах краснухи инфекционный процесс протекает по типу бессимптомной и стертой форм болезни. Представлены клинико-лабораторные и возрастно-половые особенности современного течения краснухи у детей по сравнению с 70-ми годами. На современном этапе краснуха в 2 раза чаще встречалась у мальчиков, в 70-х годах одинаково часто у девочек и мальчиков. У пациентов в возрасте до 7 лет, преимущественно субфебрильная лихорадка, фебрильная и более продолжительная у детей старше 7 лет, сыпь преобладала мелкопятнистая, необильная, продолжительность синдрома экзантемы больше у детей старше 7 лет, у всех детей, больных типичной краснухой, выявлялась большая степень увеличения заднешейных ЛУ, меньшая затылочных и переднешейных. В 70-х года;« сыпь чаще мелкопятнистая, обильная, лимфаденопатия в большей степени за счет увеличения затылочных и заднешейных ЛУ. В гемограмме у детей с современным течением краснухи имели место лейкопения, относительный лимфоцитоз, в возрасте старше 7 лет увеличение палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ, у 13,3% пациентов - плазматические клетки (4-6 %). В гемограмме у всех детей за 70-е годы лейкопения, относительный лимфоцитоз, плазматические клетки до 18,0 %.

Возраст детей старше 7 лет (7-11 лет), сопутствующие заболевания (ожоги кожи II-III степени) оказывают существенное влияние на форму инфекционного процесса. Возраст старше 7 лет и ожоги кожи II-III степени способствуют развитию типичной формы болезни.

У переболевших краснухой формируется напряженный и долговременный (в течение 24 мес) иммунный ответ. Динамика его сопряжена с периодом и фазой заболевания, возрастом пациента, типом очага и определяет форму инфекционного процесса. Комплексное обследование с использованием ИФА и ОТ-ПЦР позволяет определять стадию заболевания и контролировать адекватность иммунного ответа. Показана зависимость результатов ПЦР и ИФА от возраста больных. Установлено, что уровень IgG в ИФА ниже в 2 раза у детей, заболевших в возрасте старше 7 лет (0,91 ±0,24 ед.оп.пл.), чем младше 7 лет (1,78±0,19 ед.оп.пл.). Положительные результаты ПЦР при отрицательных результатах ИФА регистрированы только у детей в возрасте старше 7 лет.

Впервые проведено генотипирование вируса краснухи в Томске и Томской области, на данной территории циркулирует вирус краснухи генотипа lg.

Практическая значимость. Установленные формы инфекционного процесса при краснухе в очагах разного типа могут быть использованы для корригирующей терапии больных с нарушением целостности кожного покрова, профилактики острых респираторных заболеваний у переболевших краснухой в возрасте старше 7 лет, профилактике заражения в палатах новорожденных.

Высокая диагностическая значимость методов ИФА и ПЦР у детей, больных краснухой позволяет рекомендовать их как стандарт верификации данного заболевания.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Весь материал, представленный в диссертации собран лично автором. Обработка клинического материала, интерпретация лабораторных данных также выполнена лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Циркуляция вируса краснухи среди детей поддерживается за счет атипичных форм инфекции. Краснуха у детей в современных условиях имеет клинико-лабораторные и возрастно-половые отличия от проявления болезни в 70-е годы.

2. В организованных коллективах формирование иммунного ответа у детей происходит вследствие перенесения атипичной (преимущественно бессимптомной) формы краснухи. У больных типичной формой краснухи течение и степень тяжести определяется возрастом.

3. У 26% новорожденных с врожденными пороками развития и маловесных выявлено активное течение краснухи.

Реализация и внедрение результатов исследования. Полученные результаты используются в работе отделений МЛПМУ «Детская инфекционная больница им. Г.Е. Сибирцева» г.Томска и МЛПМУ «Детская больница № 1» г. Томска. Материалы проведенных исследований включены в учебный процесс на кафедре детских инфекционных болезней Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) для студентов педиатрического, лечебного факультетов, для интернов и ординаторов-педиатров.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертационной работы были доложены на V, VI, VII межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее!» (г. Томск, 2005, 2007, 2009), VII, VIII, IX, X конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2006, 2007, 2008, 2009), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», посвященной 30-летию ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 2006), Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2006, 2007» (Санкт-Петербург, 2006, 2008), XIII, XIV Всероссийской научно-технической конференции «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (г. Томск,

2007, 2008), VII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2008), II Республиканской конференции «Актуальные вопросы инфекционно-соматической патологии у детей» (Москва, 2009), XIII конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (г. Томск, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 15 статей, из которых 1 - в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста. Состоит из введения, главы «Современные проблемы краснухи у детей», 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками, 25 таблицами и 2 выписками из истории развития. Список литературы содержит 185 источников, из них 96 отечественных и 89 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней (зав. кафедрой -профессор, д. м. н. А. П. Помогаева) ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - академик РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ В. В. Новицкий) и ФГУН ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора (генеральный директор - профессор, д. м. н. И. Г. Дроздов).

Дизайн исследования: проспективное когортное популяционное динамическое исследование. Обследование выполнялось с письменного согласия пациентов или их родителей в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации и одобрения Этических комитетов СибГМУ и ФГУН ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» в периоде подъема заболеваемости краснухой в 2004 - 2010 годах.

Для решения поставленных задач были обследованы больные манифестной формой краснухи в очагах разного типа: семейные очаги - 21 ребенок, организованные коллективы - 42 человека, внутрибольничные очаги: соматическое отделение - 15 детей, хирургическое - 19, больные, лечившиеся в инфекционном стационаре, - 11 человек. Комплексное лабораторное исследование наблюдавшихся детей в очагах выполнялось в периоде разгара краснухи. После получения результатов исследования были сформированы следующие группы:

1. Больные типичной (манифестной) формой краснухи.

2. Больные атипичной стертой формой краснухи.

3. Больные атипичной бессимптомной формой краснухи.

4. Дети, ранее переболевшие краснухой.

5. Группа сравнения.

Переболевшие краснухой обследовались в катамнезе через 1, 3, 6, 12, 24 месяца.

Под наблюдением находилось 108 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет. Из них у 60 детей регистрировались типичная и атипичная формы болезни. Мальчиков было 42, девочек 18. Учащиеся - 38 человек (63,3%), посещали детский сад - 9 (15,0%), неорганизованные дети - 10 (16,7 %), студенты - 3 (5,0 %). Среди заболевших преобладали лица мужского пола - 43 человека (71,7 %). Жители города-44 больных (73,3 %), села - 16 детей (26,7 %).

Кроме того, обследовано 42 пары мать - новорожденный ребенок. Забор крови у них осуществлялся однократно - через сутки после родов (на 2-е сут жизни ребенка). Средний возраст матерей составил 25,31 ± 6,21 лет.

Наблюдавшиеся дети обследовались в МЛПМУ «Детская инфекционная больница им. Г. Е. Сибирцева» г. Томска (главный врач - к. м. н. В. Д. Бекетова), МЛПМУ «Детская больница № 1» г. Томска (главный врач — В. А. Карташов), «Детская больница № 4» г. Томска (главный врач - Н. М. Морозов), детской поликлинике ЦРБ с. Кожевниково Томской обл. (главный врач - И. К. Константиниди), медицинском кабинете школы № 40 г. Томска и школы № 1 с. Кожевниково Томской обл. Наблюдение за женщинами и новорожденными детьми выполнено в отделении новорожденных родильного дома № 1 Зонального перинатального центра г. Новокузнецка (зав. отделением - Н. М. Егошина).

Критерии включения больных краснухой в исследование:

1. Дети от 1 месяца до 18 лет, больные краснухой.

2. Дети от 1 месяца до 18 лет из очага краснухи, не привитые против нее.

3. Дети от 1 месяца до 18 лет через 1, 3, 6, 12, 24 месяца после перенесенной краснухи.

4. Отсутствие в анамнезе и на момент осмотра видимой сопутствующей патологии инфекционного и неинфекционного генеза, кроме новорожденных детей и пациентов из очагов госпитального типа.

5. Новорожденные дети с различными аномалиями развития и клиническими признаками внутриутробной инфекции.

6. Отсутствие в анамнезе и на момент осмотра влияния факторов окружающей среды, оказывающих выраженное действие на иммунную систему ребенка (рентгеновское облучение, иммунодепрессивная терапия, выезд в местность с неблагополучной экологической обстановкой).

Диагноз типичной формы краснухи устанавливали по клиническим симптомам с учетом данных эпидемиологического анамнеза. При постановке клинического диагноза использовали классификацию с учетом клинико-патогенетического принципа А. А. Колтыпина, согласно которой выделяли тип, тяжесть и течение. Тяжесть оценивалась в разгаре болезни по выраженности интоксикации и локальных симптомов.

Клиническое наблюдение за пациентами с типичной формой краснухи осуществлялось с 1-2-го дня болезни весь период разгара. Дети из очагов обследовались на 11-15-ый день от начала контакта с больным краснухой.

Для анализа форм краснухи на момент заболевания пациенты распределялись на 2 группы: заболевшие в возрасте до 7 лет и старше 7 лет.

При обследовании детей из очагов краснухи была сформирована группа сравнения. Ее составили 25 условно здоровых детей (группа здоровья II А). В возрасте до 7 лет обследовано 2 ребенка, старше 7 - 23. Показатели периферической крови у детей группы сравнения соответствовали возрастной норме.

В организованных коллективах эффективность иммунопрофилактики была оценена в группе подростков, которым была проведена вакцинация против краснухи: 13 девушек в возрасте от 14 до 18 лет, жители города.

Для характеристики клинико-лгбораторных особенностей краснухи на современном этапе проведен анализ архивных историй болезни по данной инфекции за 70-е года (60 детей, больных типичной краснухой).

Материал для лабораторного исследования: Исследовали сыворотку венозной крови в объеме 1-2 мл. Забор крови осуществлялся вакутайнером.

Методы исследования: Определение общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного числа их отдельных морфологических форм, содержания гемоглобина в крови, скорости оседания эритроцитов проводили общепринятыми гематологическими методами [Меньшиков В. В., 1987].

Методом ИФА выявляли специфические IgM и IgG с использованием тест-систем «ВектоРубелла-IgG» и «ВектоРубелла-IgM» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская обл.) (ФСП 42-0117-4696 и 42-0117-4694-03). Результаты исследования представлялись в единицах оптической плотности. ИА определяли с использованием тест-системы «ВектоРубелла-^С-авидность» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская обл.) (ФСП 42-0117-469503), имеющих специфичность и чувствительность 100 % и 99,0 % соответственно. ИА более 70,0 % в данной тест-системе выявляет реконвалесцентов краснухи. Исследование выполнено зав. лабораторией ИФА ЗАО «Вектор-Бест» М. А. Смердовой.

Детекция вирусного генетического материала в сыворотке крови проводилась методом ОТ-ПЦР с использованием двух наборов специфических праймеров, разработанных Т. J. Bosma и соавт. (1995) и И. Д. Петровой и соавт. (1999). Суммарную РНК выделяли из клинических образцов с использованием набора «Вектор РНК-экстракция» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская обл.). Для депротеинизации образцы крови обрабатывали гуанидинхлорвдом. Проводили синтез кДНК и двураундовую амплификацию по стандартной методике. Полученные ПЦР-продукты анализировали электрофорезом в 1,2% агарозном геле по общепринятой методике. Реакция ОТ-ПЦР выполнялась в лаборатории биохимии вирусов ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор» к. б. н. И. Д. Петровой. Специфичность продуктов амплификации проверяли выделением и пассированием вируса краснухи из клинических образцов, проводили реакцию секвенирования (определения нуклеогидных последовательностей).

Полученные данные подвергали статистической обработке при помощи программ Microsoft Excel-2000 и STATIST1CA 6.0. Количественные показатели

представляли в виде х±т(Х - среднее значение, т - стандартная ошибка среднего). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах (%). Достоверность различий изучаемых данных проверяли при помощи и-критерия Манна-Уитни, Н-критерия Краскалла-Уоллиса и точного теста Фишера. Для определения корреляций между параметрами вычисляли коэффициент корреляции Я Спирмена. [Гланц С., 1999; Боровиков В., 2001].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Заболеваемость краснухой в Томске и Томской области отражает динамику в целом по РФ. В основном болеют дети от 3 до 14 лет, 71,0% случаев регистрируется в зимне-весеннем сезоне. Периодически отмечаются подъем и спад заболеваемости (рис. 1).

Среди больных с клинически установленной типичной формой краснухи диагноз подтвердился в 88,2 %. У 4 больных выявлено течение другого инфекционного заболевания, сопровождающегося экзантемой. У 10 детей с диагнозом ОРЗ и у 20 детей клинически здоровых определялись разные комбинации маркеров краснухи.

Повторное обследование через месяц позволило верифицировать атипичную форму у 30 (40,5 %) человек: стертую - у 10, бессимптомную - у 20. Анализ данных показал, что типичной формой краснухи почти в 3 раза чаще болеют пациенты старше 7 лет в возрасте от 14 до 18 лет.

Атипичная форма краснухи выявляется преимущественно у детей в возрасте от 7 до 14 лет. Среди атипичной формы краснухи бессимптомная регистрируется в 2 раза чаще стертой. По данным нашей работы на современном этапе краснуха в 2 раза чаще встречалась у мальчиков, в 70-х годах одинаково часто у девочек и мальчиков.

4000 -

3000 --А--1

2000

1500 • /-А—АЛ-

1000 _/-—Ч:-;

500

^ / <Г* У ^ / ^ / ^ <* \-Тмсх — — Т«жкм*Ьал» |

Рисунок 1. Заболеваемость краснухой детей до 14 лет с 1992 по 2008 г, в Томске и Томской области (на 10 тыс. детского населения).

Из 30 больных с типичной формой краснухи у 27 была легкая степень тяжести, у 3 - средняя. Клиника представлена синдромами интоксикации, катаральным, лимфаденопатией, экзантемой. Синдром интоксикации характеризовался лихорадкой, слабостью, вялостью.

У больных легкой степени проявления интоксикации были слабыми, температура субфебрильной. Длительность синдрома интоксикации составила в группе заболевших в возрасте до 7 лет 2,1±0,6 дня, старше 7 лет - 2,3±0,3 дня. Степень выраженности катарального синдрома также была легкой продолжительностью 2,5±0,5 дня у детей обеих возрастных групп. По частоте встречаемости симптомы распределились следующим образом: гиперемия задней стенки глотки, отек слизистой носа, склерит, скудное слизистое отделяемое из носа, боль и першение в горле. Синдром экзантемы регистрировался у всех пациентов. Преобладала мелкопятнистая сыпь с преимущественной локализацией на лице, груди, руках и животе неяркой окраски необильная. Существенных различий длительности экзантемы в зависимости от возраста не выявлено (2,8±0,5 дня и 3,0±0,3 дня соответственно). Лимфаденопатия имела место у всех детей. Для затылочных и переднешейных ЛУ преобладало умеренное от 0,5 до 1,0 см увеличение, для заднешейных степень увеличения была большей - до 2,0 см. В 70-х годах сыпь обильная с локализацией на лице, груди, верхних и нижних конечностях. Возраст на течение краснухи не влиял. В 70-е годы у больных краснухой в большей степени лимфаденопатия была за счет увеличения затылочных и заднешейных ЛУ.

У 3 (13,3 %) пациентов - средняя степень тяжести, из них у двоих (10,0 %) пациентов (с ожогами II, III степени). У 2 (3,2 %) пациентов (оба старше 7 лет) течение заболевания осложнилось развитием гайморита и фолликулярной ангины. У больных среднетяжелой формой краснухи отмечались интоксикация, катаральный синдром, лимфаденопатия средней степени выраженности. По сравнению с больными легкой степени тяжести существенных различий в синдроме экзантемы не найдено.

Таким образом, у больных типичной формой краснухи в возрасте старше 7 лет регистрировались несколько продолжительнее синдромы интоксикации с фебрильной лихорадкой, катаральный и экзантемы.

Стерта:» форма краснухи определялась у 10 детей. Синдром интоксикации не выявлялся. Температура тела у всех пациентов оставалась нормальной. Катаральный синдром регистрировался у всех детей: склерит и першение в горле у половины пациентов, отек слизистой носа, отделяемое из носа слизистого характера, гиперемия задней стенки глотки - у большинства детей. Длительность катарального синдрома составила 2,5±0,5 дня. Он сопровождался увеличением количества заднешейные ЛУ нормальной величины у 70,0 % детей.

В общем анализе крови у больных типичной формой в возрасте до 7 лет по сравнению с группой контроля отмечались лейкопения, относительный лимфоцитоз (р<0,05). Плазматические клетки 4,0 % обнаружены только у 1 ребенка. В возрастной группе старше 7 лет установлены аналогичные изменения за исключением повышения палочкоядерных нейтрофилов, увеличения СОЭ. Эти изменения можно объяснить течением бактериального осложнения. Плазматические клетки найдены у 2 детей в количестве 6,0 %. В

гемограмме у всех детей за 70-е годы лейкопения, относительный лимфоцитоз, плазматические клетки до 18,0 %.

Таким образом, у больных типичной формой краснухи, независимо от возраста, имеют место лейкопения, относительный лимфоцитоз. Плазматические клетки выявляются редко и в меньшем проценте, чем у детей в 70-е годы.

Можно выделить 4 серологических профиля, которые чаще встречались при типичной форме краснухи: 1-положительные положительные с низкой авидностью и отрицательные результаты ПЦР (11 больных); 2 профиль -только положительные с низким ИА (9 детей); 3 профиль - только положительные IgM; 4 профиль - только положительный результат ПЦР (табл. 1).

Таблица 1. Результаты серологического и молекулярно-биологического исследования у больных типичной формой краснухи (клинически)

Варианты Результаты исследования Больные типичной формой краснухи

абс. число детей (п=34) %

Инкубационный период Начало заболевания 'ЕМН, 1&С(-), РСЯ(+) 3 8,8

1ёМ(+.), 1§С(-), РСЯ(+) 1 2,9

1ВМ(+), 1еС(-), РСЯ(-) 5 14,7

Течение заболевания 18М(+), ВД+Х ИА<70, РСЯ(+) 1 2,9

1вМ(-), 180(+), ИА<70, РСЩ+) 0 0

1ёМ(+), 1ёС(+), ИА<70, РСЯ(-) 11 32,4

18М(-),1ВС(+), ИА<70, РСЯ(-) 9 26,5

Поздняя стадия заболевания 1вМ(-), 1ё0(+), РСЯ(+) 0 0

Другое инфекционное заболевание с синдромом экзантемы 1вМс-)> 1§0(+), РСЯ(-) 1еМ(-), 16С(-), РСЯ(-) 0 4 0 11,8

При обследовании 74 контактных в очагах краснухи, у 18 (24,3%) из них установлено наличие IgG с высоким ИА, характерное для ранее перенесенной инфекции. Среди контактных 25 человек (33,8%) не имели AT при отрицательных результатах ПЦР. Они не заболели краснухой. Без клинических признаков инфекционного процесса и отсутствии IgM и IgG, но с положительными результатами ПЦР было 3 человека (4,0%). Через 1 месяц у одного из них маркеры краснухи отсутствозали. Это было транзиторное присутствие вируса краснухи без последующей наработки иммунного ответа Комплексный подход к обследованию контактных по краснухе пациентов. позволил выявить атипичные формы заболевания у 30 человек (40,5%).

Можно выделить 3 серологических профиля, которые чаще встречались при атипичной форме краснухи: 1 профиль соответствовал 2 профилю при типичной форме краснухи; 2 - положительные IgG с низкой авидностью и положительная ПЦР при типичной форме не встречался; 3 профиль -соответствовал 1 при типичной форме краснухи (табл. 2).

В семейных очагах, организованных коллективах и госпитальных очагах регистрировались типичные, стертые и бессимптомные формы краснухи. В семейных очагах - типичная, преимущественно легкая форма краснухи. В хирургическом стационаре - типичная легкой и у детей старше 7 лет с ожогами II - III степени, средней степени тяжести. В организованных коллективах преобладала атипичная форма краснухи. У детей из организованных коллективов регистрировали типичную форму краснухи, из них в 6,0% у детей старше 7 лет с негладким течением, осложненным острым гайморитом, фолликулярной ангиной. Таким образом, удельный вес типичной формы краснухи выше в семейных очагах и хирургическом стационаре, в организованных коллективах и соматическом стационаре иммунный ответ против вируса краснухи формируется преимущественно за счет атипичных форм. У больных с ожоговой болезнью чаще встречалась типичная форма краснухи по сравнению с пациентами другой хирургической патологией.

У пациентов из семейных очагах, хирургического и инфекционного стационаров регистрировалось увеличение ЛУ до 2,0 см преимущественно заднешейных.

Нами проведен анализ состояния иммунного ответа у детей разных возрастных групп в динамике (24 месяца) в очагах инфекции. В разгаре болезни при типичной форме достоверное снижение уровня IgM в 5 раз найдено через 1 месяц у пациентов в возрасте старше 7 лет (табл. 3). У детей до 7 лет IgM уже не определялись. В острый период с типичной формой краснухи в возрасте до 7 лет, по сравнению с детьми старше 7 лет IgG и ИА были выше в 2 раза. Уровень IgG у детей старше 7 лет увеличивался на протяжении 6 месяцев и к 24 месяцам превысил этот показатель в острый период болезни в 3 раза. ИА регистрировался высоким в группе пациентов до 7 лет в периоды наблюдения в 3 раза, а в группе старше 7 лет - более чем в 5 раз по сравнению с острым периодом болезни.

Таблица 2. Результаты серологического и молекулярно-биологического исследования у контактных в очагах краснухи

Варианты Результаты исследования Контактные с больными краснухой

Абс. число детей (п=74) %

Стертая или бессимптомная форма краснухи ¡вон, РСЩ+) 3 4,0

РСЯ(+) 0 0

1вЩ+), 1ёС(-), РС11(-) 1 1,4

1ЕМ(+), 18С(+), ИА<70, РСЛ(+) 2 2,7

1ёМ(-), 1еО(+), ИА<70, РСЯ(+) 1 1,4

1ёМ(+), 1еО(+), ИА<70, РСЩ-) 4 5,4

1ёМ(-), 1ёО(+), ИА<70, РСЩ-) 15 20,2

Поздняя стадия заболевания 1ЕМ(-), 1ЕС(+), РСЯ(+) 5 6,8

Ранее перенесенная краснуха ^М(-), 1еО(+), РСЯ(-) 18 24,3

Отсутствие сероконверсии при контакте с больными краснухой РСЩ-) 25 33,8

У больных стертой формой, заболевших в возрасте старше 7 лет, концентрация через 1 месяц была ниже в 13,0 раз, чем в острый период. Уровень ^О и ИА в динамике повышался в 2 раза по сравнению с острым периодом заболевания. Концентрация 1§М на 40,0 % выше у больных стертой формой по сравнению с больными бессимптомной формой. ИА у больных стертой формой краснухи определялся выше в 2 раза по сравнению с больными типичной формой и в 2 ниже по сравнению с пациентами бессимптомной формой.

Через 1 месяц от начала болезни не определялись у всех наблюдавшихся детей с бессимптомной формой краснухи. Уровень повышался в группе пациентов, заболевших в возрасте до 7 лет - через 1 и 6 месяцев в 1,5 и 2 раза соответственно, в группе старше 7 лет до 12 месяцев возрастал в 1,5 раза, чем в острый период, а к 24 месяцам несколько снизился, оставаясь больше по срав-

Таблица 3. Показатели иммунного ответа у больных типичной и атипичной формами краснухи в разгаре заболевания и в катамнезе, ~х*т

Показатель и период наблюдения Дети с типичной формой Дети с бессимптомной формой Дети со стертой формой

до 7 лет (п=8) старше 7 лет (п=22) до 7 лет (п=7) старше 7 лет (п=13) старше 7 лет (п=10)

Концент рация ^М, ед. опт. пл. Период разгара 0,21± 0,08 0,21±0,04 0,07± 0,001 0,03± 0,001 р2<0,05 0,39±0,14 р3<0,05

Через 1 месяц 0,00± 0,00 0,04±0,03 р,<0,05 0,0()± 0,00 0,00± 0,00 0,03±0,001 Р|<0,05

Концент рация 180, ед. опт. пл Период разгара 1,78±0, 19 0,91±0,24 р<0,05 1,33±0, 35 1,58±0,2 2 1,30±0,36

Через 1 месяц 1,74± 0,12 2,17±0,22 р,<0,05 2,10± 0,44 2,18± 0,27 2,33±0,25

Через 3 месяца 2,01± 0,16 2,25±0,27 р,<0,05 1,45± 0,40 2,80± 0,30 Р|<0,05 2,45±0,41

Через 6 месяцев - 2,48±0,25 р,<0,05 2,50± 0,50 2,48± 0,53 2,51±0,35

Через 12 месяцев 2,26± 0,11 2,29±0,29 р,<0,05 - 2,63± 0,46 2,83±0,45

Через 24 месяца - 2,96±0,21 р,<0,05 - 1,85± 0,36 2,45±0,70

Индекс авиднос ти, % Период разгара 32,30± 7,87 14,93± 3,78 р<0,05 26,14± 6,69 60,24± 8,08 р<0,05 р2<0,05 33,10±9,11 р2 з<0,05

Через 1 месяц 96,70± 1,02 82,49±2,7 1 р,<0,05 88,07± 3,47 РЬ2<0,0 5 91,88± 1,85 р,<0,05 88,19±5,36 Р1<0,05

Через 3 месяца 97,00± 2,00 Р.<0,05 82,28± 2,17 р,<0,05 95,00± 4,02 р,<0,05 91,50± 2,94 Р.<0,05 87,17±5,95 р,<0,05

Через 6 меся- - 82,28^2,8 4 р,<0,05 69,50±3 ,23 91,80±2, 60 89,55±3,98 Р1<0,05

цев ; Р.<0,05 р<0,05 р,<0,05

Через 12 месяце в 100,00 ±2,00 Р1<0,05 86,56±2,3 5 р,<0,05 - 92,50± 2,23 Р1<0,05 86,80±5,34 Р.<0,05

Через 24 месяца - 83,30±2,0 8 р,<0,05 - 91,00± 4,58 87,00±12,00

Примечание, р - статистически значимые различия между аналогичными показателями детей с типичной и атипичной формами краснухи в возрасте до 7 лет и старше 7 лет; р! - статистически значимые различия между аналогичными показателями в периоде разгара и другими периодами наблюдения внутри группы; рг - статистически значимые различия между аналогичными показателями детей с атипичной и типичной формами краснухи внутри возрастных групп; р3 - статистически значимые различия между аналогичными показателями детей с атипичной стертой и бессимптомной формами краснухи в возрасте старше 7 лет.

нению с острым периодом заболевания. ИА в острый период был в 2 раза выше в группе пациентов, заболевших в возрасте старше 7 лет, чем у пациентов, в возрасте до 7 лет. ИА в группе пациентов, заболевших до 7 лет, в периоды наблюдения был выше в 3 раза относительно периода разгара болезни; а в группе пациентов, заболевших в возрасте старше 7 лет - в 1,5 раза.

При сопоставлении показателей иммунного ответа у пациентов типичной и атипичной бессимптомной формами оказалось, что у больных бессимптомной формой краснухи, заболевших в возрасте старше 7 лет, в разгар болезни концентрация ^М была достсшерно ниже, чем у детей аналогичного возраста с типичной формой и стертой, а ИА выше, чем у пациентов с типичной формой и стертой.

Таким образом, у детей, переболевших типичной и атипичной формами краснухи, независимо от возраста сохраняются в течение 2 лет достаточно высокие показатели иммунного ответа. В острый период определялось более низкое содержание в сыворотке крови у лиц с бессимптомной формой краснухи, по сравнению с другими формами. Через 1 месяц определялся только у переболевших типичной формой краснухи. У 1 ребенка сохранялись до 6 месяцев.

Варианты соответствия серологического и молекулярно-биологического исследования клиническим периодам постнатальной краснухи представлены в табл. 4.

Установлены в разгаре болезни сильной степени положительные корреляционные связи между группами заднешейных (11=0,76; р<0,05), переднешейных (11=0,73; р<0,05) ЛУ и ИА у детей до 7 лет, больных типичной

Таблица 4. Сопоставление периодов заболевания краснухой с результатами серологического и молекулярного биологического исследования

Клиническая характеристика Возможные варианты результатов ИФА и ОТ-ПЦР

Инкубационный период Начало заболевания 1ЯМ(-),1ЙО(-),РС11(+)

1ЙМ(+), 1йО(-), РСЩ+)

1ёМ(+),1йС(-),РСК(-)

Течение заболевания 1йМ(+), ИА <70, РСЩ+)

ЫМ(~), 1ёО(+), ИА <70, РСЯ(+)

1&М(+), ИА <70, РСК(-)

^М(-), ИА <70, РСЯ(-)

Поздняя стадия заболевания Персистенция? 18М(-),1ЕС(+),РСЩ+)

Другое инфекционное заболевание с синдромом экзантемы 18мн, Т80(+),РСЩ-) 1вМ(-), 1ёО(-),Р СЩ-)

формой краснухи; между содержанием в сыворотке крови и ИА у больных в возрасте старше 7 лет с типичной формой (11=0,85; р<0,05). Это свидетельствует об общности и взаимосвязи нарушений систем организма (табл. 5).

Таблица 5. Коэффициенты корреляций между группами лимфатических узлов и показателями иммунного ответа у детей до 7 лет в периоде разгара типичной формы краснухи_____

Показатель Группы лимфатических узлов

Затылочные Заднешейные Переднешейные Подчелюстные

Содержание 11=0,29; р=0,48 К=-0,20; р=0,63 11=-0,65; р=0,08 Я=-0,35; р=0,39

Содержание ДО 11=0,11; р=0,80 11=0,38; р=0,36 11=0,219; р=0,62 11=0,08; р=0,85

Индекс аввдности 11=0,49; Р=0,21 11=0,76; р=0,03 11=0,73; р=0,04 11=0,41; Р=0,31

РНК вируса краснухи генотипа ^ обнаружена у детей в возрасте старше 7 лет с типичной формой в 5 образцах сыворотки крови, с атипичной формой - в 10. Через 1 месяц у одного из них маркеры краснушной инфекции отсутствовали. Это было транзиторное присутствие вируса краснухи без последующей наработки иммунного ответа.

При исследовании крови контактных в очагах краснухи у 18 детей обнаружены (1,!0±0,12 ед. опт. пл.) с высоким ИА (92,89±1,44 ед. опт. пл.)

при отсутствии и РНК вируса краснухи, что характерно для паст-

инфекции.

Краснушной вакциной «Рудивакс» фирмы «Авентис Пастер» (Франция) были привиты 13 школьниц в возрасте 14 лет. Через 2 месяца у них выявлен защитный уровень (2,59±0,25 ед. опт. пл.) с высоким ИА (93,00±2,15).

Защитный уровень ^О с высоким ИА регистрировался в обеих группах. Существенных различий между показателями у привитых после завершения вакцинального процесса и ранее переболевших атипичной формой краснухи не установлено.

Проведен анализ заболеваемости ОРЗ за 6 месяцев до заражения вирусом краснухи и в течение 6 месяцев после выздоровления. Установлено, что краснуха способствовала увеличению кратности ОРЗ в 2 раза (р<0,05) у пациентов в возрасте старше 7 лет, перенесших типичную форму.

Методом случайной выборки сформирована группа детей с аномалиями развития, маловесных детей и их матерей в количестве 42 человека каждая. Все женщины при поступлении в родильный дом не имели клинических признаков краснухи, 40 из них отрицали контакт с больными краснухой. Только 1 женщина перед родами болела краснухой и 1 беременная была в контакте с больным. У 26 женщин (61,9 %) течение беременности было осложнено.

У 37 женщин родились дети с врожденными пороками развития, у 5 -маловесные дети. У 7 матерей детей данной группы (20,0 %) была выделена РНК вируса краснухи. Среди матерей детей с врожденными пороками сердца положительные результаты ОТ-ПЦР получены в 20,0 %, с синдромом Дауна - в 28,6 %, с пороками развития скелета — 16,7 %, с гидроцефалией - 16,7 % и с множественными пороками развития в 16,7 % (процент подсчитан внутри группы с указанным пороком развития).

При анализе проведенного лабораторного исследования выделены следующие группы результатов: 1) матери и дети с положительными результатами ОТ-ПЦР (3 пары): отсутствие сероконверсии при выявлении РНК вируса краснухи характерно для конца инкубационного периода и первых 3 суток манифестации заболевания; 2) матери с положительными результатами ОТ-ПЦР и дети с отрицательными результатами ОТ-ПЦР (5 пар): возможно наличие инкубационного периода или начальной стадии заболевания у матери, ребенку вирус краснухи или не передался трансплацентарно, или нет высокой степени виремии; 3) матери с отрицательными результатами ОТ-ПЦР и дети с положительными результатами ОТ-ПЦР (5 пар): присутствие РНК вируса краснухи у ребенка может отражать длительную персистенцию вируса в организме плода, т.к. были обнаружены ^О. Именно в этих случаях можно однозначно связать развитие врожденного порока развития с краснухой; 4) матери с положительными IgM и дети с отрицательными 1$»М (4 пары): характерно для начальной стадии заболевания у матери и отражает начало сероконверсии при невыраженной виремии; 5) матери с низким ИА и дети с низким ИА (3 пары): даже при отрицательных результатах ОТ-ПЦР отражает течение заболевания у матери; 6) дети, у которых ИА ниже

материнского: в этих случаях возможно или развитие заболевания у плода, или ошибка лабораторной диагностики.

Следовательно, в периоде повышения заболеваемости краснухой в родильные дома могут поступать беременные женщины со стертой или бессимптомной формой заболевания. Выявленное выделение этими женщинами РНК вируса краснухи указывает на опасность инфицирования других пациентов родовспомогательного учреждения. Актуально проведение комплексной лабораторной диагностики и для новорожденных детей, поскольку это позволяет выявить соответствие обнаруженных пороков развития СВК.

ВЫВОДЫ

1. Краснуха в современных условиях протекает у 38,4 % детей в типичной, у 61,6 % - в атипичной формах.

2. На современном этапе краснуха в 2 раза чаще встречается у мальчиков, в 70-х годах XX века одинаково часто у девочек и мальчиков.

3. Удельный вес типичной формы краснухи выше в семейных очагах (63,2 %) и хирургическом стационаре (40,0 %).

4. В настоящее время у пациентов в возрасте до 7 лет характерны для клиники краснухи преимущественно субфебрильная лихорадка, фебрильная и более продолжительная у детей старше 7 лет; у 90,0 % детей наблюдается легкая степень тяжести, преобладает мелкопятнистая сыпь, продолжительность синдрома экзантемы больше у детей старше 7 лет, у всех детей выявлялась большая степень увеличения заднешейных .ТУ, меньшая затылочных и переднешейных. В 70-х годах XX века сыпь обильная с локализацией на лице, груди, верхних и нижних конечностях; у больных типичной краснухой, характерна большая степень увеличения затылочных и заднешейных лимфатических узлов.

5. В гемограмме у детей с современным течением краснухи имеют место лейкопения, относительный лимфоцитоз, у детей старше 7 лет увеличение палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ; у детей, заболевших в 70-е годы XX века в гемограмме на фоне лейкопении, относительного лимфоцитоза плазматические клетки выявлялись всегда и в большем содержании (до 18%), чем в настоящее время (4-6%).

6. При типичной форме краснухи наиболее часто встречается 4 серологических профиля: I - положительные и с низким индексом авидности; II — только положительные с низким индексом авидности; III -только положительные 1(*М; IV - положительный результат ПЦР. При атипичной форме краснухи характерны 3 серологических профиля: I - только положительные ^О с низким индексом авидности; II - положительные с низким индексом авидности и положительная ПЦР (при типичной форме не встречался); III - положительные 1&М и с низким индексом авидности.

7. У 19,0% (8 из 42) новорожденных с врожденной патологией и/или дефицитом массы тела выявлена краснуха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подтверждения клинического диагноза краснухи и выявления атипичной формы болезни в очаге необходимо комплексное обследование с определением 1§М, ^О с индексом авидности методом иммуноферментного анализа крови и РНК вируса методом полимеразной цепной реакции.

2. Дети с ожогами II, III степени при заносе краснухи в хирургический стационар, составляют группу риска по возникновению типичной формы болезни средней степени тяжести.

3. Дети, переболевшие типичной формой краснухи в возрасте старше 7 лет, составляют группу риска по заболеваемости острыми респираторными инфекциями и нуждаются в диспансерном наблюдении сроком в 6 месяцев с целью проведения мер, направленных на их профилактику.

4. Дети с врожденными пороками развития и маловесные представляют группу риска по синдрому врожденной краснухи, служат источником инфекции в физиологическом отделении и отделении патологии новорожденных, где необходимо проведение противоэпидемических мероприятий в соответствии с санитарными правилами СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Минакова Ю. В. Восприимчивость к краснухе у школьников / Ю. В. Минакова // Здоровье детей — наше будущее: материалы V межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров. - Томск, 2005. -С. 68-70.

2. Минакова Ю. В. Варианты течения краснухи и специфический иммунитет у школьников в очаге инфекции / Ю. В. Минакова // Науки о человеке: сборник статей молодых ученых и специалистов. - Томск, 2006. - С. 50 - 52.

3. Минакова Ю. В. Результаты наблюдения за городскими и сельскими школьниками в очаге краснухи / Ю . В. Минакова, А. П. Помогаева // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: материалы научно-практической конференции молодых ученых. — Красноярск, 2006. -С. 102-104.

4. Минакова Ю. В. Напряженность гуморального иммунитета у школьников в острый период и в катамнезе из очага краснухи / Ю. В. Минакова // Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2006: Всероссийская научная конференция молодых ученых с международным участием. - СПб, 2006. - С. 57.

5. Минакова Ю. В. Варианты краснухи в детской популяции Томска / Ю. В. Минакова // Здоровье детей - наше будущее: материалы VI межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров. - Томск, 2007. - С. 76 - 78.

• 6. Минакова Ю. В. Течение краснухи у детей с хирургической патологией / Ю. В. Минакова // Науки о человеке: сборник статей молодых ученых и специалистов. - Томск, 2007. - С. 80 - 81.

7. Клинико-иммунологическая характеристика течения краснухи в Западно-Сибирском регионе /Малкова Е. М., Петрова И. Д., Смердова М. А., Оберт А. С., Помогаева А. П., Минакова Ю. В., Юрьев С. Ю., Краснов А. В., Хохлова 3. А., Голубнна Е. А., Зиновьева JI. И., Красман О. М., Устинова Е. Н., Тюнников Г. И., Яшина JI. Н., Нетесов С. В., Петров В. С. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2007.

- № 2. - С. 44-48.

8. Минакова Ю. В. Варианты течения краснухи и динамика специфического иммунитета у школьников в очаге инфекции / Ю. В. Минакова, А. П. Помогаева // Энергетика: экология, надежность, безопасность : материалы докладов XIII Всероссийской научно-технической конференции с международным участием. - Томск, 2007. - С. 339 - 340.

9. Минакова Ю. В. Случай семейного очага краснухи / Ю. В. Минакова, А. П. Помогаева // Энергетика: экология, надежность, безопасность : материалы докладов XIII Всероссийской научно-технической конференции с международным участием. - Томск, 2007. - С. 343 - 345.

10. Минакова Ю. В. Варианты краснухи у детей и взрослых / Ю. В. Минакова, Ю. В. Ковширина // Актуальные вопросы инфекционной патологии

- 2007 : Всероссийская научная конференция молодых ученых с международным участием. - СПб, 2008. - С. 41.

11. Минакова Ю. В. Влияние сопутствующей патологии на течение краснухи в детских коллективах / Ю. В. Минакова, Ю. В. Ковширина // Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2007: Всероссийская научная конференция молодых ученых с международным участием. - СПб, 2008. - С. 42.

12. Минакова Ю. В. Семейные очаги краснухи / Ю. В. Минакова // Науки о человеке: сборник статей молодых ученых и специалистов. - Томск, 2008. -

, С. 43-44.

13. Потарская Е. В. Результаты наблюдения за детьми, больными краснухой / Е. В. Потарская, Ю. В. Минакова // Науки о человеке: сборник статей молодых ученых и специалистов. - Томск, 2008. - С. 45 - 47.

14. Минакова Ю. В. Иммунологическая характеристика течения краснухи у детей и подростков / Ю. В. Минакова, А. П. Помогаева // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы VII Российского конгресса детских инфекционистов. - Москва, 2008. - С. 93.

15. Помогаева А. П. Варианты краснухи в семейных очагах / А. П. Помогаева, Ю. В. Минакова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и

вакцинопрофилактики: материалы VII Российского конгресса детских инфекционистов. - Москва, 2008. - С. 120 - 121.

16. Помогаева А. П. Клинико-иммунологическая характеристика течения краснухи в г.Томске и Томской области / А. П. Помогаева, Ю. В. Минакова // Энергетика: экология, надежность, безопасность: материалы докладов XIV Всероссийской научно-технической конференции с международным участием. - Томск, 2008. - С. 250 - 252.

17. Минакова Ю. В. Уровень специфических иммуноглобулинов при вакцинации против краснухи / Ю. В. Минакова, А. П. Помогаева // Энергетика: экология, надежность, безопасность: материалы докладов XIV Всероссийской научно-технической конференции с международным участием. - Томск, 2008. -С. 252-253.

18. Минакова Ю. В. Генотипирование вируса краснухи, циркулирующего на территории Томска и Томской области / Ю. В. Минакова // Здоровье детей — наше будущее: материалы VII межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров. - Томск, 2009. - С. 82 - 86.

19. Минакова Ю. В. Клиническая характеристика больных типичной краснухой / Ю. В. Минакова /'/ Здоровье детей - наше будущее: материалы VII межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров. - Томск, 2009. - С. 86 - 90.

20. Минакова Ю. В. Уровень специфических иммуноглобулинов при вакцинации против краснухи и после перенесения инфекции / Ю. В. Минакова // Науки о человеке: сборник статей молодых ученых и специалистов. - Томск, 2009.-С. 39-41.

21. Потарская Е. В. Клинико-иммунологическая характеристика течения краснухи у детей / Е. В. Потарская, Ю. В. Минакова // Науки о человеке: сборник статей молодых ученых и специалистов. - Томск, 2009. - С. 43 - 45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Ед. опт. пл. - единицы оптической площади ИА - индекс авидности IgG — иммуноглобулины класса G IgM - иммуноглобулины класса М ИФА - иммуноферментный анализ ЛУ — лимфатические узлы ОРЗ - острые респираторные заболевания

ОТ-ПЦР - обратная транскрипция-полимеразная цепная реакция РНК — рибонуклеиновая кислота СОЭ — скорость оседания эритроцитов

Подписано в печать 09.11.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №815

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы. Заболеваемость детей краснухой в России за последнее десятилетие увеличилась в 5 раз и составляет от 150 до 500 тыс. случаев ежегодно. По распространенности краснуха уступает лишь гриппу и острые респираторные заболевания (ОРЗ), по экономическому ущербу эта инфекция в настоящее время занимает одно из ведущих мест [49,50,72,76,78,91,92]. Проблема краснухи связана с тератогенным влиянием вируса на развитие плода с формированием врожденных дефектов развития эмбриона и плода, завершающихся у детей смертельным исходом или инвалидностью [11,39,42,51,99]. В последние годы в эпидемический процесс краснухи активно вовлекаются взрослые лица, доля которых в общей структуре заболевших ежегодно составляет не менее 15,0% [72].

Считается, что при краснухе иммунная прослойка среди населения создается менее активно и охватывает значительно меньшую часть популяции, чем при большинстве вирусных инфекций. Эта особенность эпидемиологии краснухи является одной из причин значительного количества неиммунных к данной инфекции женщин детородного возраста [21,79, 118].

Краснуху принято считать легким заболеванием. Однако такое определение справедливо для детей [13]. Заболевание у взрослых людей характеризуется большей тяжестью (длительной лихорадкой, суставным синдромом, развитием органной патологии) [33, 55, 71]. В.Ф. Учайкин (2004) считает, что: патология периода новорожденности имеет больше отношения к инфекции, чем к родовой травме, сопровождается нарушением планцентарного кровообращения или генетическим нарушением. Оказалось, что причиной невынашивания беременности и любой другой патологии плода являются острые или медленно протекающие инфекции: краснуха, цитомегалия, энтеровирусная, хламидийная и многие другие [78]. Особую проблему представляет врожденная краснуха [36,40,75,87,101,146,160]. Вирус краснухи обладает тератогенным действием. Описанная Н. Грегом в

1941 г. [120] триада дефектов развития, характерная для краснухи (врожденный порок сердца, катаракта, глухота), — явление редкое [35]. Врожденная краснуха характеризуется генерализованным поражением многих органов и систем, в большинстве случаев с формированием множественных неклассифицированных изолированных или системных пороков и аномалий развития. Клинические проявления врожденной краснухи, по наблюдениям L.Z. Cooper (1975) [108], можно разделить на частые (поражение костной ткани, катаракта, нарушение речи центрального происхождения, крипторхизм, сахарный диабет [156], гепатоспленомегалия и т.д.) и редкие признаки (помутнение роговицы, глаукома, гепатит, гемолитическая анемия, «болезнь позднего развития» и т.д.). По данным разных авторов, риск развития врожденных пороков органов зрения, слуха, сердечно-сосудистой системы и другой патологии составляет от 12,0 до 70,0%, или 10,0% от общего числа врожденных аномалий. При заражении женщины в первые 3 месяца беременности инфицирование плода встречается у 90,0%. Кроме того, установлено, что при врожденной краснухе могут возникнуть такие поздние осложнения, как панэнцефалит, сахарный диабет, тиреоидит [71].

Существующая в Российской федерации (РФ) система мониторинга врожденных заболеваний учитывает лишь посиндромную структуру перинатальной патологии, но не предусматривает обязательную расшифровку ее этиологии [58].

Элиминация синдрома врожденной краснухи (СВК) была включена Региональным комитетом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для Европы в число целей, достижение которых планировалось к 2000 г. С учетом значения для здравоохранения СВК 48-я сессия Регионального комитета ВОЗ для Европы на своем заседании в сентябре 1998 г. включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми будет определяться целями программы «Здоровье для всех в XXI веке». Сессия подчеркнула, что «основной задачей по элиминации СВК является защита женщин детородного возраста, а следующей задачей - прерывание краснухи у детей младшего возраста». В соответствии с этим решением частота СКВ к 2010 г. должна быть снижена до уровня 0,01 на 1 ООО родов живым ребенком [70].

Диагностика врожденной вирусной инфекции с помощью только серологических методов малоинформативна в связи с иммунотолерантностью, обусловленной незрелостью иммунной системы и наличием большого количества ложноотрицательных результатов.

В настоящее время доказано, что все вирусы без исключения способны формировать и поддерживать в организме скрытую форму персистенции, т.е. латентную инфекцию [170]. Прежде всего, здесь следует подчеркнуть эпидемиологический аспект, так как персистенция вируса в организме может сопровождаться выделением его в окружающую среду. Необходимо отметить, что за всеми этими группами пациентов важно установить динамическое наблюдение с повторным, а возможно, и неоднократным лабораторным обследованием методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с целью дальнейшего разграничения фаз инфекционного процесса (первичное инфицирование, реинфекция, персистенция) [28].

При всех инфекционных заболеваниях наряду с манифестными формами болезни регистрируются атипичные, в том числе бессимптомные формы. Определить их частоту среди контактных можно, используя только современные методы лабораторной диагностики. Анализ отечественной и западной литературы не дает ответа на данный вопрос.

В литературе есть отдельные работы о персистенции вируса краснухи у детей с врожденной инфекцией [170]. Данных о персистенции вируса краснухи у детей старшего возраста, подтвержденных современными методами исследований, в доступной литературе нами не найдено.

Изменение состояния здоровья детей в современном обществе не может не отразиться на состоянии иммунного ответа к вирусу краснухи.

Однако работ, направленных на изучение этого аспекта, нами также не найдено.

Ввиду большой социальной опасности, в основном из-за угрозы поражения плода у беременных, во всем мире постоянно проводятся мониторинг и изучение молекулярной эпидемиологии данной инфекции. Вирус краснухи выделяют на культуре клеток и полученные штаммы генотипируют. На основании данных исследования нуклеотидных последовательностей вирусного генома на современном этапе было показано существование двух филогенетических клад I и II, которые различаются по нуклеотидным последовательностям приблизительно на 8—10% [132, 134, 164, 175]. Клада I разделена на генотипы 1а, 1В, 1С, Ш, 1Е, 1Б, а генетически удаленная клада II включает в себя три генотипа: 2А, 2В, 2с.

Определение генотипа вируса краснухи необходимо проводить, чтобы знать, какой вирус вызвал заболевание (вирус с генотипом, который циркулирует на этой территории, или вирус с другим генотипом был занесен с другой территории и спровоцировал случай краснухи).

В доступной литературе мы не встретили данных об изменениях клинико-иммунологических показателей у больных краснухой в зависимости от периода заболевания, степени тяжести и характера очага инфекции, на основании которых можно прогнозировать исход заболевания и вносить соответствующие коррективы в терапию. До настоящего времени в Томске и Томской области не проводилось генотипирование вируса краснухи.

Все вышеизложенное позволяет сформулировать цель исследования и поставить задачи для ее достижения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить клинико-лабораторные особенности современного течения краснухи у детей. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить распространенность атипичных форм краснухи у детей в современных условиях.

2. Провести сравнительный анализ клиники краснухи современного течения с 70-ми годами.

3. Выявить роль очагового распространения краснухи.

4. Определить частоту краснухи у новорожденных детей с врожденными пороками и маловесных.

5. Выделить наиболее часто встречающиеся серологические типы при типичной и атипичной формах краснухи.

Новизна исследования. Установлено, что у 61,6 % детей в очагах краснухи инфекционный процесс протекает по типу бессимптомной и стертой форм болезни. Представлены клинико-лабораторные и возрастно-половые особенности современного течения краснухи у детей по сравнению с 70-ми годами. На современном этапе краснуха в 2 раза чаще встречалась у мальчиков, в 70-х годах одинаково часто у девочек и мальчиков. У пациентов в возрасте до 7 лет, преимущественно субфебрильная лихорадка, фебрильная и более продолжительная у детей старше 7 лет, сыпь преобладала мелкопятнистая, необильная, продолжительность синдрома экзантемы больше у детей старше 7 лет, у всех детей, больных типичной краснухой, выявлялась большая степень увеличения заднешейных ЛУ, меньшая затылочных и переднешейных. В 70-х годах сыпь чаще мелкопятнистая, обильная, лимфаденопатия в большей степени за счет увеличения затылочных и заднешейных ЛУ. В гемограмме у детей с современным течением краснухи имели место лейкопения, относительный лимфоцитоз, в возрасте старше 7 лет увеличение палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ, у 13,3% пациентов - плазматические клетки (4-6 %). В гемограмме у всех детей за 70-е годы лейкопения, относительный лимфоцитоз, плазматические клетки до 18,0 %.

Возраст детей старше 7 лет (7-11 лет), сопутствующие заболевания (ожоги кожи П-Ш степени) оказывают существенное влияние на форму инфекционного процесса. Возраст старше 7 лет и ожоги кожи П-П1 степени способствуют развитию типичной формы болезни.

У переболевших краснухой формируется напряженный и долговременный (в течение 24 мес) иммунный ответ. Динамика его сопряжена с периодом и фазой заболевания, возрастом пациента, типом очага и определяет форму инфекционного процесса. Комплексное обследование с использованием ИФА и ОТ-ПЦР позволяет определять стадию заболевания и контролировать адекватность иммунного ответа. Показана зависимость результатов ПЦР и ИФА от возраста больных. Установлено, что уровень в ИФА ниже в 2 раза у детей, заболевших в возрасте старше 7 лет (0,91 ±0,24 ед.оп.пл.), чем младше 7 лет (1,78±0,19 ед.оп.пл.). Положительные результаты ПЦР при отрицательных результатах ИФА регистрированы только у детей в возрасте старше 7 лет. Впервые проведено генотипирование вируса краснухи в Томске и Томской области, на данной территории циркулирует вирус краснухи генотипа 1§. ,

Практическая значимость. Установленные формы инфекционного процесса при краснухе в очагах разного типа могут быть использованы для корригирующей терапии больных с нарушением целостности кожного покрова, профилактики острых респираторных заболеваний у переболевших краснухой в возрасте старше 7 лет, профилактике заражения в палатах новорожденных.

Высокая диагностическая значимость методов ИФА и ПЦР у детей, больных краснухой позволяет рекомендовать их как стандарт верификации данного заболевания.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Весь материал, представленный в диссертации собран лично автором. Обработка клинического материала, интерпретация лабораторных данных также выполнена лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Циркуляция вируса краснухи среди детей поддерживается за счет атипичных форм инфекции. Краснуха у детей в современных условиях имеет клинико-лабораторные и возрастно-половые отличия от проявления болезни в 70-е годы.

2. В организованных коллективах формирование иммунного ответа у детей происходит вследствие перенесения атипичной (преимущественно бессимптомной) формы краснухи. У больных типичной формой краснухи течение и степень тяжести определяется возрастом.

3. У 26% новорожденных с врожденными пороками развития и маловесных выявлено активное течение краснухи.

Реализация и внедрение результатов исследования. Полученные результаты используются в работе отделений МЛПМУ «Детская инфекционная больница им. Г.Е. Сибирцева» г. Томска и МЛПМУ «Детская больница № 1» г. Томска. Материалы проведенных исследований включены в учебный процесс на кафедре детских инфекционных болезней Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) для студентов педиатрического, лечебного факультетов, для интернов и ординаторов-педиатров.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертационной работы были доложены на V, VI, VII межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее!» (г.Томск, 2005, 2007, 2009), VII, VIII, IX, X конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2006, 2007, 2008, 2009), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», посвященной 30-летию ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 2006), Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2006, 2007» (Санкт-Петербург, 2006, 2008), ХШ, XIV Всероссийской научно-технической конференции «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (г. Томск, 2007, 2008), VII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2008), II Республиканской конференции «Актуальные вопросы инфекционно-соматической патологии у детей»

Москва, 2009), XIII конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (г. Томск, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 15 статей, из которых 1 — в журнале, рецензируемом ВАК РФ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста. Состоит из введения, главы «Современные проблемы краснухи у детей», 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками, 25 таблицами и 2 выписками из истории развития. Список литературы содержит 185 источников, из них 96 отечественных и 89 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Краснуха в современных условиях протекает у 38,4% детей в случаев типичной, у 61,6% — в атипичной формах.

2. На современном этапе краснуха в 2 раза чаще встречается у мальчиков, в 70-х годах XX века одинаково часто у девочек и мальчиков.

3. Удельный вес типичной формы краснухи выше в семейных очагах (63,2%) и хирургическом стационаре (40%).

4. В настоящее время у пациентов в возрасте до 7 лет характерны для клиники краснухи преимущественно субфебрильная лихорадка, фебрильная и более продолжительная у детей старше 7 лет; у 90,0 % детей наблюдается легкая степень тяжести, преобладает мелкопятнистая сыпь, продолжительность синдрома экзантемы больше у детей старше 7 лет, у всех детей выявлялась большая степень увеличения заднешейных ЛУ, меньшая затылочных и переднешейных. В 70-х годах XX века сыпь обильная с локализацией на лице, груди, верхних и нижних конечностях; у больных типичной краснухой, характерна большая степень увеличения затылочных и заднешейных лимфатических узлов.

5. В гемограмме у детей с современным течением краснухи имеют место лейкопения, относительный лимфоцитоз, у детей старше 7 лет увеличение палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ; у детей, заболевших в 70-е годы XX века в гемограмме на фоне лейкопении, относительного лимфоцитоза плазматические клетки выявлялись чаще (до 18%), чем в настоящее время (4-6%).

6. При типичной форме краснухи наиболее часто встречается 4 серологических профиля: I — положительные 1§М и с низким индексом авидности; II - только положительные ^О с низким индексом авидности; 1П — только положительные IV — положительный результат ПЦР. При атипичной форме краснухи характерны 3 серологических профиля: I — только положительные ^О с низким индексом авидности; II — положительные ^О с низким индексом авидности и положительная ПЦР (при типичной форме не встречался); III - положительные ^М и ^О с низким индексом авидности.

7. У 19% (8 из 42) новорожденных с врожденной патологией и/или дефицитом массы тела выявлена краснуха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подтверждения клинического диагноза краснухи и выявления атипичной формы болезни в очаге необходимо комплексное обследование с определением 1§М, 1^0 с индексом авидности методом иммуноферментного анализа крови и РНК вируса методом полимеразной цепной реакции.

2. Дети с ожогами П, III степени при заносе краснухи в хирургический стационар, составляют группу риска по возникновению типичной формы болезни средней степени тяжести.

3. Дети, переболевшие типичной формой краснухи в возрасте старше 7 лет, составляют группу риска по заболеваемости острыми респираторными инфекциями и нуждаются в диспансерном наблюдении сроком в 6 месяцев с целью проведения мер, направленных на их профилактику.

4. Дети с врожденными пороками развития и маловесные представляют группу риска по синдрому врожденной краснухи, служат источником инфекции в физиологическом отделении и отделении патологии новорожденных, где необходимо проведение противоэпидемических мероприятий в соответствии с санитарными правилами СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита».

132