Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологический надзор за краснушной инфекцией на административной территории Западно-Сибирского региона

На правах рукописи

Бурашникова Ирина Павловна

Эпидемиологический надзор за краснушной инфекцией на административной территории Западно-Сибирского региона

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск -2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Минздрава РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Далматов Виктор Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Рудаков Николай Викторович доктор медицинских наук, профессор Брусина Елена Борисовна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера

Защита состоится «¿¿у> ¿Ж-Жсрс^Л 2004 года в часов на заседании диссертационного совета Д. 208.065.03. при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «¿¿^ »¿$Ер2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент ! (_ Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Краснушная инфекция продолжает оставаться одной из важнейших причин заболеваемости и смертности среди болезней, управляемых средствами иммунопрофилактики. При отсутствии вакцинации против краснухи практически все население переболевает этой инфекцией преимущественно в детском возрасте. Но проблема краснушной инфекции имеет особую актуальность не столько в связи с высоким уровнем заболеваемости и повсеместным ее распространением, а, в первую очередь, в связи с тератогенным действием вируса. Краснушная инфекция у беременных часто приводит к гибели плода, либо рождению ребенка с тяжелой врожденной патологией. При оценке роли краснушной инфекции в формировании врожденной патологии установлено, что, по данным разных авторов, она составляет от 10-15 % (Семериков В.В., 1995) до 27-35 % (Нисевич Л.Л. с соавт., 1998) от общего числа врожденных аномалий. Ребенок с врожденной краснушной инфекцией представляет реальную опасность как источник распространения вируса. Опасность усугубляется тем, что большая часть случаев врожденной краснухи не диагностируется, и такие дети являются скрытым резервуаром инфекции (О.Г. Анджапаридзе, Г.И. Червонский, 1975; М. A. Menser., 1967; W.E. Rawls, 1968).

Всемирная организация здравоохранения относит краснуху к инфекциям, которые могут быть ликвидированы с помощью специфической профилактики. С учетом значения для здравоохранения синдрома врожденной краснухи 48-я сессия Регионального комитета ВОЗ для Европы в сентябре 1998 г. включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми будет определяться целями программы «Здоровье для всех в 21 веке». Сессия подчеркнула, что «основной задачей по элиминации синдрома врожденной краснухи является защита женщин детородного возраста, а следующей задачей - перерыв передачи краснухи у детей младшего возраста». В соответствии с этим решением частота синдрома врожденной краснухи к 2010 г. должна быть снижена до уровня менее 1 на 100000 живорожденных.

Единственным эффективным средством борьбы с краснухой является вакцинопрофилактика. Хотя число государств - членов ВОЗ, использующих высокоэффективную вакцину против краснухи в рамках их рутинных расширенных программ иммунизации, постоянно растет, все еще существует проблема увеличения уровня охвата иммунизацией в странах, использующих вакцины в настоящее время, и внедрения вакцины против краснухи в странах, где пока еще не выполняется программа иммунизации.

В нашей стране длительное время краснуха оставалась неуправляемой инфекцией в связи с отсутствием отечественных живых вакцин. Введение прививок против краснухи в Национальный календарь профилактических прививок РФ в 1998 г. позволило использовать зарубежные вакцины для иммунопрофилактики краснухи. Однако, отсутствие отечественного вакцинного препарата и нехватка финансовых средств на централизованное обеспечение импортными вакцинами задержали детей

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ , БИБЛИОТЕКА j СПетервург /^nt' 09 *>э/

против краснухи в нашей стране. До 2000 года в большинстве субъектов Российской Федерации использовалась тактика селективной иммунизации за счет местных бюджетов, не оказавшая положительного влияния на уровень заболеваемости краснухой. За счет Федерального бюджета вакцина против краснухи была закуплена лишь в 2000 г., когда было вакцинировано 660695 детей (16,6 %) в 65 субъектах федерации. В 2001 году количество территорий Российской Федерации, где проводилась иммунизация против краснухи, увеличилось до 88 (Г.Г. Онищенко, 2002).

Наличие эффективной вакцины, чисто антропонозный характер инфекции, отсутствие хронических форм и длительного носительства ставят краснуху в ряд инфекций, принципиальная возможность ликвидации которых не вызывает сомнений (Ю.П. Рыкушин, 1988).

Решение проблемы краснушной инфекции, ликвидация врожденной краснухи невозможны без действенной системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией. Предложенная в 2003 году на федеральном уровне система эпидемиологического надзора за краснухой нуждается в дальнейшем совершенствовании для регионального уровня реализации.

Цель исследования: Совершенствование системы эпидемиологического надзора и формирование регионально ориентированной программы профилактики краснухи.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости краснухой в Омской области за период с 1979 по 2003 г.г.

2. Охарактеризовать проявления эпидемического процесса краснушной инфекции у беременных женщин и полноту выявления врожденной краснухи у новорожденных.

3. Изучить результаты серологических исследований, проведенных в Омской области с целью определения иммунологической структуры населения и оценки фактической защищенности от краснухи различных групп населения, в том числе беременных женщин.

4. Оценить эффективность иммунопрофилактики краснухи на основании данных серологического мониторинга.

5. На. основе полученных результатов разработать предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией и формированию регионально ориентированной программы профилактики краснухи.

Научная новизна

Впервые на территории Омской области проведено изучение эпидемического процесса краснушной инфекции, в том числе у беременных женщин, показаны особенности вовлечения в эпидемический процесс профессиональных групп повышенного риска заболевания: медицинских работников, работников детских организованных коллективов.

Установлено, что осуществляемый педиатрической службой мониторинг врожденных пороков развития не предусматривает расшифровку их этиологии,

что приводит к неполному выявлению случаев врожденной краснухи, являющихся скрытым резервуаром инфекции.

Обоснованы единые методические подходы к организации серологического мониторинга краснушной инфекции. Разработана и апробирована система многоцелевого серологического мониторинга для ряда управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит), подобраны общие индикаторные группы населения, исходя из современного календаря профилактических прививок. Эти материалы были использованы для издания методических указаний федерального уровня.

Установлена высокая восприимчивость к вирусу краснухи женщин детородного возраста, в том числе беременных. Полученные материалы позволили обосновать необходимость иммунизации против краснухи женщин детородного возраста. На основании данных анализа заболеваемости и серологического мониторинга показана высокая эффективность иммунизации детей живой аттенуированной лиофилизированной вакциной против краснухи производства Серум Инститьют ЛТД (Индия).

Практическая значимость

На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией для регионального уровня реализации с учетом особенностей течения эпидемического процесса в условиях начавшейся плановой иммунопрофилактики, что позволило совершенствовать профилактику краснушной инфекции для достижения целей, поставленных программой Всемирной Организации Здравоохранения «Здоровье для всех в 21 веке».

По результатам исследований подготовлены методические рекомендации и указания федерального и регионального уровня:

- «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит)» -методические указания МУ 3.1.1760-03, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко 05.10.03 г.

- «Об организации эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией в Омской области» - приказ Главного управления здравоохранения Омской области и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 24.09.02 г. № 236/233, утвердивший рекомендации по лабораторной диагностике краснухи, перечень показаний к обследованию на краснуху новорожденных, рекомендации по эпидемиологии и профилактике краснухи.

- «Эпидемиологический надзор за краснушной инфекцией в условиях иммунопрофилактики» - методические указания МУ 3.1.2.013-03, утвержденные приказом Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 26.12.03 г. № 369.

- «Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха)» - методические указания МУ 3.3.004-04, утвержденные приказом Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 17.03.04 г. № 49. Материалы исследования и разработанные на их основе методические указания используются в работе лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора г. Омска и Омской области, в учебно-педагогическом процессе кафедры эпидемиологии и центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии. Положения, выносимые на защиту:

1. Изменение ряда параметров эпидемического процесса краснухи в последние годы определилось сочетанным действием фактора естественного проэпидемичивания населения и проведения профилактических прививок декретированным группам. В то же время, регламентированная Министерством здравоохранения Российской Федерации система профилактики является недостаточной для элиминации заболеваемости, в результате чего краснуха продолжает оставаться важной медико-социальной проблемой здравоохранения федерального и регионального уровней и вносить существенный вклад в общие показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности населения.

2. Полученная конкретная информация об иммунологической структуре в отношении краснухи населения Омской области показала достаточно высокую эффективность иммунизации детей живой краснушной вакциной. Вместе с тем, установленный в наших исследованиях высокий уровень восприимчивости к вирусу краснухи женщин детородного возраста свидетельствует о необходимости изменения стратегии вакцинопрофилактики. Для достижения целей, определенных в программе ВОЗ «Здоровье для всех в 21 веке», кроме контингентов, обозначенных в Национальном календаре профилактических прививок, необходимо в ближайшие годы охватить иммунизацией девушек-подростков и женщин детородного возраста, в первую очередь профессиональных групп риска: медицинских работников, работников детских организованных коллективов.

3. Предложенная в 2003 г. национальная система эпидемиологического надзора за краснухой характеризуется низкой чувствительностью, малой информативностью, не включает анализ ряда важных аспектов патологии, в частности, врожденных пороков развития, а потому нуждается в совершенствовании. Важной составной частью системы эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией является серологический мониторинг, его реализация должна осуществляться на основании ряда положений, предложенных нами.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедры эпидемиологии Омской государственной медицинской академии, 2004. Основные положения диссертации доложены на:

- III региональной научно-практической конференции, посвященной 80-лстию образования Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2002.

- IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии и 80-летию кафедры микробиологии Омской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2003.

- Конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения региональною и муниципального уровней.

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 федеральные и 2 региональных методических указаний. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 214 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 25 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов. Имеется 3 приложения. Библиографический указатель содержит 216 источников, из которых 138 работ отечественных и 78 зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01990003431.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены многолетние наблюдения за эпидемическим процессом краснушной инфекции в Омской области. В соответствии с намеченными задачами при выполнении работы использован комплексный подход, предусматривающий эпидемиологические, клинические, лабораторные и статистические методы исследования. Исследования проводились на базе лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора в сельских районах Омской области и в г. Омске, академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии, вирусологической лаборатории центра Госсанэпиднадзора в Омской области.

Для изучения характера эпидемического процесса краснушной инфекции в Омской области проведен ретроспективный анализ заболеваемости краснухой населения области за 25 лет (1979-2003 г.г.). Были использованы информационные бюллетени по инфекционной заболеваемости в Российской Федерации и Омской области за указанный период, ежемесячные и годовые отчеты центров Госсанэпиднадзора в административных территориях области и центра Госсанэпиднадзора в Омской области по формам государственной статистической отчетности № 85 «Отчет о движении инфекционных заболеваний» (за период с 1979 по 1991 г.г.), № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (за период с 1992 по 2003 г.г.).

Для углубленного изучения заболеваемости детей различного возраста и взрослых различных возрастных, половых и профессиональных групп, в том числе беременных женщин, нами были разработаны в 2001 г. новые методические подходы к сбору, обработке и анализу информации о заболевших краснухой. При регистрации случаев заболевания краснухой в экстренном извещении с 2001 года указывались дополнительные данные: наличие и срок беременности (у женщин детородного возраста), а также наличие беременных женщин среди лиц, контактировавших с заболевшим. При анализе заболеваемости взрослых были выделены профессиональные группы повышенного риска заболевания краснухой: работники детских дошкольных учреждений, школ, средних и высших учебных заведений, медицинские работники. Учитывая то, что с 2001 г. в области была начата плановая иммунизация детей живой аттенуированной лиофилизированной вакциной против краснухи производства Серум Инститьют ЛТД (Индия), в форму подачи экстренного извещения были включены сведения о прививочном анамнезе в отношении краснушной инфекции.

Для расчета интенсивных показателей использовались данные Омского областного управления статистики о численности различных возрастных и половых групп населения области.

Для оценки состояния привитости против краснухи населения Омской области использовались годовые отчеты центров Госсанэпиднадзора в административных территориях области и центра Госсанэпиднадзора в Омской области по формам федерального государственного статистического наблюдения № 5 «Сведения о профилактических прививках», № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» за период с 2001 по 2003 г.г.

С целью изучения иммунологической структуры населения в отношении краснухи, а также для оценки эффективности иммунопрофилактики и фактической защищенности от краснушной инфекции различных групп населения нами проанализированы результаты серологических обследований 5583 лиц. Обследования проводились среди различных возрастных и социально-профессиональных групп населения. Иммунный статус к вирусу краснухи был изучен у детей дошкольного (314 человек) и школьного возраста (1160 человек), подростков (314 человек), беременных женщин (1377 человек), работников лечебно-профилактических учреждений (93 человека). С целью оценки эффективности иммунопрофилактики краснухи был изучен уровень сывороточных антител у 594 лиц, получивших прививку против краснухи. Следует отметить, что серологические обследования на краснуху проводились в аспекте многоцелевого серологического мониторинга за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха). С диагностической целью было обследовано 1132 заболевших краснухой, в том числе 535 детей и 597 взрослых, из них 177 беременных.

Иммунный статус к вирусу краснухи обследованных лиц определяли по результатам исследования сывороток крови в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с краснушным диагностикумом Предприятия по

производству бактерийных препаратов НИИЭМ им. Пастера и методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем «Краснуха-скрин» производства Биотехнологической компании Биосервис, «Иммунокомб II Rubella IgG» и «Иммунокомб II Rubella IgM» производства ORGENICS, Израиль, а также тест-системы для выявления низкоавидных иммуноглобулинов G к вирусу краснухи производства Биотехнологической компании Биосервис.

Для оценки полноты выявления первично инфицированных вирусом краснухи беременных женщин, а также больных врожденной краснухой среди новорожденных, нами проводилось выборочное углубленное изучение историй болезни новорожденного (медицинская карта стационарного больного - форма № 003/у), историй родов (форма № 096/у), историй развития новорожденного (форма № 097/у), индивидуальных карт беременной и родильницы (форма № 111 /у) в родильных домах, женских консультациях г. Омска, городском клиническом перинатальном центре, отделениях новорожденных областной детской клинической больницы. В прозектуре областной детской клинической больницы изучались протоколы вскрытия умерших новорожденных и журналы аутопсий.

Кроме того, за период с 1996 по 2003 г.г. были проанализированы отчеты Главного управления здравоохранения Омской области о количестве новорожденных с врожденными пороками развития (форма государственной статистической отчетности № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»), а также отчеты о количестве выявленных врожденных аномалий, в том числе системы кровообращения, у детей, подростков и взрослых в Омской области за период с 1991 по 2003 г.г. (форма государственной статистической отчетности № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения»).

Материалы исследований подвергнуты статистической обработке с использованием математических приемов, адекватных цели и задачам исследования, объему и структуре анализируемых выборочных совокупностей. Определялись такие статистические величины, как показатели частоты и структуры изучаемых явлений, тенденция (тренд) динамики явлений по методу наименьших квадратов, средняя геометрическая титров антител. Сравнение полученных показателей проводилось с учетом величины средней ошибки сравниваемых показателей. Для оценки достоверности разницы между показателями использовался критерий достоверности Стьюдента. Направление и сила связи между явлениями определялись с помощью коэффициента корреляции.

Для статистической обработки и графического оформления материалов использованы программные продукты фирмы Microsoft: Word, Excel (Office 98) для Windows.

Эпидемиологическая характеристика краснушной инфекции в Омской области

В Омской области за проанализированный 25-летний период (1979-2003г.г.) выявлена 4-5 летняя цикличность эпидемического процесса краснухи. За весь период наблюдения за этой инфекцией (с 1979 г.) в области зарегистрировано 5 эпидемических циклов. Показатели заболеваемости на 100 тыс. населения

колебались от 37,7+1,32 (1991 г.) до 634,9+5,38 (2001 г.) при среднемноголетнем показателе 162,5+2,78. Последний эпидемический подъем заболеваемости краснухой Б Омской области начался в 1996 г., а к 2001 г. заболеваемость выросла в 14,8 раз и достигла максимального уровня за всю историю регистрации этой инфекции в области - 634,9+5,38 на 100 тысяч населения, превысив на 60 % среднестатистический уровень заболеваемости краснухой по Российской Федерации.

Эпидемический процесс краснушной инфекции в Омской области имел умеренную тенденцию к росту заболеваемости со средним ежегодным темпом прироста 3,3 % (р<0,001), а в довакцинальный период (до 2001 г.г.) тенденция к росту заболеваемости была выраженной (средний ежегодный темп прироста 5,6 %, р<0,001).

В динамике заболеваемости, кроме нескольких циклов длительностью 4-5 лет, отчетливо выделялись два более продолжительных периода: первый - с 1979 по 1992 г. (14 лет) и второй - с 1993 г. по настоящее время (11 лет) (рис. 1). Среднемноголетний показатель заболеваемости второго периода в 1,5 раза выше предыдущего (205,3+3,12 на 100 тыс. населения против 134,6+2,53 в первом периоде, 1>2, р<0,001), что также свидетельствует о тенденции эпидемического процесса краснушной инфекции к росту заболеваемости.

Рис. 1. Периодичность заболеваемости краснухой в Омской области в 1979-2003г.г. (в показателях на 100 тыс. населения)

Нами проведено сравнительное изучение заболеваемости краснухой жителей города Омска и сельских районов области. Установлено, что интенсивность эпидемического процесса краснухи в городе Омске выше, чем в сельской местности. Среднемноголетний уровень заболеваемости краснухой населения города Омска в анализируемый период составил 178,7+3,94 на 100 тыс. населения и превысил аналогичный показатель по селу (143,3+3,87 на 100 тыс. населения) в 1,25 раза 0>2, р<0,001).

При изучении внутригодовой динамики заболеваемости краснухой в Омской области выявлена зимне-весенняя сезонность. Типовая кривая среднемноголетней внутригодовой динамики заболеваемости краснухой в довакцинальный период (1987-2001 г.г.), построенная по индексам сезонных колебаний, показала, что активизация эпидемического процесса начиналась с конца декабря, достигая максимума в апреле. Заканчивался сезонный подъем в начале июня и длился в целом 5-6 месяцев. По методике В.А Астафьева и Е.Д. Савилова нами определены даты начала (23 декабря) и окончания (1 июня) сезонного подъема заболеваемости. Исходя из этих данных, следует считать зимний и весенний периоды временем наиболее высокого риска инфицирования краснухой.

Уровень заболеваемости краснухой в Омской области за проанализированный период определялся в основном заболеваемостью детского населения. Среднемноголетний показатель заболеваемости детей в 1980-2003 г.г. составил 674,5± 11,89 на 100 тыс. населения и превысил показатель заболеваемости взрослых (19,5+1,09 на 100 тыс. населения) в 34,6 раз, (>2, р<0,001).

Наши исследования подтвердили мнение ряда авторов об активном участии в эпидемическом процессе краснушной инфекции лиц старшего возраста в годы периодических подъемов заболеваемости. Так, в период роста заболеваемости с 1996 г. по 2001 г. доля взрослых лиц среди заболевших краснухой в области увеличилась в 2,6 раза: с 6,2 % до 16,1%, а удельный вес старшей возрастной группы детей (7-14 лет) за этот же период увеличился в 1,8 раз: с 34,4 % до 61,1 %.

Изучение заболеваемости детей дошкольного возраста, посещавших и не посещавших детские дошкольные учреждения, показало, что между уровнями их заболеваемости имелись достоверные статистические различия. Среднемноголетний показатель заболеваемости «организованны» детей в возрасте до 2 лет был выше показателя заболеваемости их сверстников, воспитывающихся дома, в 2,8 раз, в возрасте 3-6 лет - в 3,9 раз (р<0,001). На фоне эпидемического подъема краснушной инфекции в Омской области в 2001 г. доля спорадической заболеваемости в детских дошкольных учреждениях составила всего 5,9 %, в школах - 1,6 %, в детских домах - 6,9 %.

Нами проведен анализ заболеваемости краснухой взрослого населения Омской области в возрастном и половом аспекте за 2001-2003 г.г. Достоверных различий в заболеваемости мужчин и женщин не выявлено, среднемноголетние показатели заболеваемости в обеих группах одинаковые: 0,5+0,02 на 1000. В то же время, сопоставляя показатели заболеваемости мужчин и женщин в различных возрастных группах, мы установили, что заболеваемость женщин детородного возраста превысила заболеваемость мужчин того же возраста в 2 раза: в 20-29 лет -0,6+0,05 против 0,3+0,04 на 1000 (>2, р<0,001), в 30-39 лет - 0,15+0,03 против 0,07+0,02 на 1000 (>2, р<0,05). Таким образом, среди взрослого населения группой повышенного риска заболевания краснухой являлись женщины детородного возраста.

Наши исследования подтвердили мнение о том, что группами повышенного риска заболевания краснухой являются работники детских дошкольных, образовательных и лечебно-профилактических учреждений (В.В. Семериков с

соавт., 1994). Заболеваемость этих профессиональных групп в Омской области в 2-3 раза выше заболеваемости прочего взрослого населения (>2).

Таким образом, изучение заболеваемости краснухой па территория Омской области показало, что эпидемическому процессу этой инфекции в допрививочный период присущи следующие закономерности:

- многолетняя и внутригодовая цикличность;

- преимущественное поражение детских контингентов при активном участии в эпидемическом процессе краснушной инфекции лиц старшего возраста в годы периодических подъемов заболеваемости;

- выраженная очаговость;

- преимущественная распространенность в городской местности;

- наличие социально-профессиональных групп повышенного риска заболевания краснухой среди взрослого населения.

Широкая плановая иммунизация живой аттенуированной лиофилизированной вакциной против краснухи производства Серум Инститьют ЛТД (Индия) в Омской области, как и в России в целом, была начата в 2001 году, в период максимального подъема заболеваемости. За прошедшие с начала проведения иммунизации три года в Омской области было привито против краснухи 25,3 % детского населения.

Оценка эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики проводилась нами по ряду критериев. В первую очередь - по динамике эпидемического процесса после введения плановой вакцинации.

Одним из основных критериев оценки эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики является изменение уровня заболеваемости. Начало плановой вакцинации детей против краснухи в Омской области совпало с периодом естественного снижения заболеваемости после ее эпидемического подъема, наблюдавшегося в 2001 году. В результате, уже в 2002 году отмечалось статистически достоверное уменьшение числа больных краснухой как на отдельных административных территориях, так и в целом по области (рис. 2).

В 2003 г. заболеваемость краснухой в Омской области продолжила свое снижение. Через два года после начала массовых прививок в области (в 2003 г.) заболеваемость краснухой по сравнению с довакцинальным периодом сократилась в 7,9 раз и достигла никогда ранее не регистрировавшегося низкого уровня - 21,5 на 100 тыс. населения.

При анализе интенсивности снижения уровня заболеваемости краснухой в

2002 г. среди различных возрастных групп населения области установлено, что темпы снижения были различными для разных возрастных групп. Наиболее значительное снижение заболеваемости произошло среди взрослых - в 12,0 раз. Показатель заболеваемости детей снизился в 5,5 раз. Более интенсивное снижение заболеваемости взрослых свидетельствует о том, что в большей степени спад заболеваемости был обусловлен естественными механизмами саморегуляции эпидемического процесса краснушной инфекции. В то же время, снижение заболеваемости в определенной мере связано не только с многолетней цикличностью краснухи, но и с вакцинацией детей, так как среди них наибольшее снижение заболеваемости отмечено в возрастах, получивших прививки - 13 лет (в 21,0 раз) и 14 лет (в 15,4 раз), что может свидетельствовать об эффекте вакцинации.

Пик заболеваемости сместился на детей первого года жизни, не получавших прививки против краснухи по возрасту, что, в свою очередь, свидетельствует как об эффективности вакцинации детей, так и о недостаточном уровне материнских антител и доказывает необходимость иммунизации женщин детородного возраста. Показатели заболеваемости детей первого года жизни в 2002-2003 г.г. значительно превысили заболеваемость детей других возрастов и были в 2,3-5,6 раз выше средних показателей заболеваемости детей (р<0,001).

На фоне вакцинации изменилось соотношение показателей заболеваемости краснухой детей, посещавших и не посещавших детские дошкольные учреждения. В 2002 году заболеваемость организованных и неорганизованных детей в возрасте до 2 лет почти сравнялась (организованные - 8,0+1,06 на 1000, неорганизованные -7,3+0,41 на 1000, К2), тогда как в предыдущие годы организованные болели в 3-4 раза чаще. Среди возрастной группы 3-6 лет, в которой прививки против краснухи не проводились, различия в заболеваемости организованных и неорганизованных детей сохранились (организованные - 16,2+0,63 на 1000, неорганизованные -2,6+0,27 на 1000, 1>2, р<0,001). В 2003 г. заболеваемость неорганизованных детей до 2 лет превысила заболеваемость организованных детей того же возраста в 3,5 раза (3,8+0,29 на 1000 против 1,1 +0,35, 1>2, р<0,001). Указанные изменения можно объяснить более высоким охватом прививками против краснухи детей в организованных коллективах.

Произошли существенные изменения очаговости краснушной инфекции. Удельный вес очаговой заболеваемости снизился с 77,6 % в 2001 г. до 13,2 % в

2003 г. Значительно уменьшилось среднее число больных в очаге: если в 2001 г. этот показатель составлял 9,2 в школах, 5,3 в детских дошкольных учреждениях и 4,4 в детских домах, то в 2003 г. - 1,3, 1,2 и 2,0 соответственно.

Важными критериями оценки эпидемиологической эффективности вакцинации являются индекс эффективности и коэффициент эффективности, или

показатель защищенности. Нами проведен анализ заболеваемости привитых и непривитых детей в Омской области по возрастным группам через два года после начала плановой вакцинации. Установлено, что максимальные . индекс эффективности (66,6) и коэффициент эффективности вакцинации (98,5 %) получены в возрастной группе детей 1-2 лет, в которой достигнут наибольший охват прививками - 95,1%. С уменьшением охвата детей прививками против краснухи снижаются и показатели эффективности вакцинации: в возрастной группе 3-6 лет охват прививками составил 32,3 %, индекс эффективности - 14,23, коэффициент эффективности - 92,97 %, в возрастной группе 7-14 лет охват прививками - 13,0 %, индекс эффективности - 6,18, коэффициент эффективности - 83,82 %.

Наличие связи между вакцинацией против краснухи и заболеваемостью этой инфекцией было подтверждено нами при помощи критерия X2 (хи-квадрат). Вычисленный с учетом поправки Йейтса, он составил 85,76, что с достоверностью 99,9 % (р<0,001) позволило утверждать, что группы вакцинированных и не вакцинированных против краснухи отличаются друг от друга по распределению их на больных и здоровых, что доказывает эпидемиологическую эффективность вакцинации.

Таким образом, в 2002-2003 г.г., в результате совпадения поствакцинального периода с постэпидемическим, произошло значительное снижение заболеваемости краснухой в Омской области и изменение многих характеристик эпидемического процесса. Сократился ареал распространения инфекции. Значительно снизилась заболеваемость взрослого населения. Изменилась возрастная структура заболевших, в ней стала преобладать доля детей раннего возраста (0-2 лет), а самая высокая заболеваемость регистрировалась среди детей первого года жизни. Изменился характер очаговости: уменьшились доля очаговой заболеваемости и число заболевших в очаге.

Анализ результатов серологического мониторинга краснушной инфекции

Одним из основных направлений эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией является серологический мониторинг. Исследования проб сыворотки крови на наличие антител к вирусу краснухи позволяют составить более полное представление о распространении инфекции, выявить наиболее поражаемые группы населения. Особый интерес эти исследования приобретают при оценке эффективности программ ликвидации инфекций (в том числе врожденной краснухи), поскольку процесс элиминации патогенных возбудителей может реализоваться только при условии высокого иммунного статуса населения. Следовательно, материалы серологических исследований становятся одним из критериев достоверности ликвидации болезни (В.В. Далматов, 2003).

В то же время, следует отметить отсутствие единых методических подходов к организации системы серологического мониторинга краснушной инфекции. В связи с этим имелась насущная необходимость разработки такой системы.

Европейское региональное бюро ВОЗ в стратегической программе предупреждения кори и врожденной краснухи в Европейском регионе в качестве одного из важнейших мероприятий предлагает проведение серологического

мониторинга восприимчивости к краснухе женщин детородного возраста. Критерием эпидемиологического благополучия при этом считается уровень восприимчивости к краснухе женщин детородного возраста менее 5 %.

Министерством здравоохранения РФ одним из критериев эффективности управления эпидемическим процессом краснухи установлен показатель удельного веса серонегативных к вирусу краснухи при плановом обследовании различных групп населения не более 7 %.

Нами изучено состояние противокраснушного иммунитета среди различных возрастных группах населения г. Омска и Омской области, в первую очередь, среди женщин детородного возраста. Серологические обследования на краснуху являлись составной частью многоцелевого серологического мониторинга за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха).

Основные аспекты многоцелевого серологического мониторинга:

1. Динамическое изучение иммунологической структуры населения, определение групп населения и территорий, наиболее подверженных риску заболевания, включая беременных и женщин детородного возраста, оценка эпидемиологической обстановки на данном этапе и прогноз на будущее.

2. Оценка эффективности и качества проведения прививок.

3. Оценка иммунологического статуса лиц, имеющих грубые нарушения схемы иммунизации.

4. Реабилитация прививочного анамнеза у лиц, не имеющих документов о прививках.

5. Определение иммунитета у лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции, для проведения прививок по эпидемическим показаниям незащищенным лицам.

Результаты изучения иммунологической структуры населения показали, что методом РТГА было выявлено 33,8+1,33 % лиц, не имевших защитного титра антител к вирусу краснухи, в том числе 53,4+4,13 % детей и 31,2+1,39 % женщин детородного возраста. Среди лиц, обследованных методом ИФА, было выявлено 14,8+0,95 % незащищенных против краснухи лиц, в том числе 18,5+1,36 % серонегативных детей и 9,6+1,22 % серонегативных женщин детородного возраста. Среди беременных оставались восприимчивыми к вирусу краснухи 31,7+1,43 % обследованных методом РТГА и 8,8+1,58 % обследованных методом ИФА.

Следует отметить, что для обследования, как методом РТГА, так и методом ИФА, были взяты аналогичные контингенты населения, не привитые против краснухи. Расхождения в результатах исследований сывороток крови аналогичных контингентов, проведенных методами РТГА и ИФА, можно объяснить различной чувствительностью этих методов (N. E. Cremer, S. J. Hagens, R. Fukuchi, 1983). По данным Н.В. Юминовой с соавт. (2002), метод ИФА приблизительно в 60 раз чувствительнее, чем РТГА.

Таким образом, в Омской области выявлен высокий удельный вес восприимчивых к вирусу краснухи среди женщин детородного возраста, в том числе среди беременных.

В структуре противокраснушного иммунитета у беременных преобладали низкие и средние титры специфических антител. Из беременных женщин, обследованных методом РТГЛ, низкие титры (1:20 - 1:40) были обнаружены у 38,6±3,67 %, средние титры (1:80 - 1:160) у 31,8±3,51 %, высокие титры (1:320 и выше) у 10,2±2,28 %. Средняя геометрическая титров антител составила 17,0, что ниже «защитного» уровня.

Среди медицинских работников выявлена значительная доля лиц, не имевших защитного уровня антител к вирусу краснухи: 22,0±5,39 % среди обследованных методом РТГА и 20,6±6,94 % -методом ИФА.

Важнейшим аспектом эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, является объективная оценка эффективности реализации прививочного . календаря, что выражается в определенном уровне сывороточных антител у лиц, получивших прививку (В.В. Далматов).

Программа реализации серологического мониторинга предусматривает многоцелевое серологическое обследование индикаторных групп, общих для ряда управляемых инфекций. Всего выделено 7 индикаторных групп: дети третьего года жизни, 7-8 лет, 14-15 лет, взрослые 24-25 лет, 34-35 лет, 44-45 лет, 54-60 лет. Для исследования краснушного компонента целесообразно использовать I - IV индикаторные группы, в том числе в III- IV группах - только лиц женского пола, исходя из современного календаря профилактических прививок. В. основе принципов формирования индикаторных групп лежит прививочный анамнез и время, прошедшее от момента последней прививки (3-12 месяцев). Такой подход позволяет формировать однородные по прививочному анамнезу группы, а использование этого принципа на различных территориях делает результаты этих исследований сопоставимыми.

Проведенные исследования позволили установить, что иммунная прослойка среди однократно привитых живой аттенуированной лиофилизированной вакциной против краснухи детей и подростков составила 96,5±0,75 %, то есть, показана высокая иммунологическая эффективность прививок.

Сходство клинических проявлений постнатальной краснухи со многими экзантемными инфекциями - корью, скарлатиной, некоторыми энтеро-, адено-, парвовирусными заболеваниями - создает необходимость лабораторного подтверждения диагноза. Анализ данных, полученных при проведении серологического обследования на краснуху с диагностической целью женщин детородного возраста, показал, что исчерпывающую информацию об иммунитете может дать лишь одновременное определение IgM и IgG, позволяющее оценить давность инфекционного процесса краснухи. Так, из 629 женщин, обследованных на наличие специфических антител к вирусу краснухи классов М и G, у 4,4±0,82 % (28 чел.) определена первичная краснушная инфекция (IgM пол., IgG пол.), у 85,4±1,41% (537 чел.) установлен давний процесс (IgM отр., IgG пол.), у 10,2± 1,21% (64 чел.) краснушные антитела не выявлены.

Однако, по литературным данным, к концу первого месяца инфекционного процесса антитела класса М практически не обнаруживались. Низкоавидные антитела класса G определялись более длительное время, что позволяет дифференцировать острую первичную инфекцию (Р.Г. Десятскова с соавт., 1998; Н.В. Юминова с соавт., 2002). По результатам наших исследований, среди женщин детородного возраста, обследованных на наличие низкоавидных IgG к вирусу краснухи, острая краснушная инфекция была выявлена у

Проведенный сравнительный анализ определения различных маркеров при диагностике инаппарантных форм краснушной инфекции у женщин детородного возраста, в том числе беременных, показал необходимость разработки единой тактики обследования на краснуху. Результаты исследований позволили нам определить клинические и эпидемческие показания к серологическому обследованию на краснуху беременных, оптимальные сроки обследования и необходимый спектр исследований.

Изучение заболеваемости краснухой беременных и частоты врожденной краснухи

Высокий уровень восприимчивости к краснухе женщин детородного возраста, доказанный результатами наших исследований, влечет риск заболевания краснухой беременных и, следовательно, возникновения врожденной краснушной инфекции. В Омской области в период 2001-2003 г.г. максимальный показатель заболеваемости беременных манифестной формой краснухи- 0,5+0,16 на 1000 беременных - зарегистрирован в 2001 году на фоне эпидемического подъема заболеваемости населения области.

Согласно представленным в литературе данным, манифестная форма краснухи составляет лишь небольшую часть заболеваний этой инфекцией. По данным S.A. Plotkin (1984), беременные переносят краснуху в бессимптомной форме в 75-80 %. Этот факт подтверждается исследованиями Л.Л. Нисевич с соавт. (1991). Они утверждают, что клинически краснуха у беременных, как правило, не диагностируется, так как в подавляющем большинстве случаев она протекает в инаппарантной или стертой форме. При обеих формах инфекции происходит заражение плода, что доказано прямым выделением вируса краснухи из тканей плодов как при клинически выраженной, так и при бессимптомной краснухе у беременных (Р.А. Канторович с соавт., 1981). В связи с этим важной задачей является выявление инаппарантных форм краснухи у беременных методами лабораторной диагностики.

При проведении серологического обследования беременных женщин в очагах краснушной инфекции нами было установлено, что среди 273 беременных, обследованных методом ИФА, у 12 человек (4,4+1,24 %) были выявлены маркеры острой первичной краснушной инфекции (IgM и низкоавидные IgG). Кроме того, у 5 беременных (1,8+0,80 %) были выявлены пограничные значения индекса авидности, что предполагает наличие поздней стадии первичной инфекции (стадии реконвалесценции). Следует полагать, что 6,2+1,46 % обследованных женщин перенесли острую первичную краснушную инфекцию в период беременности.

Заболевание краснухой беременной женщины ведет к внутриутробному инфицированию плода, результатом чего является его гибель вследствие тяжелых поражений различных внутренних органов, либо рождение ребенка с врожденными аномалиями развития (N. M. Gregg et al., 1945; L. Z. Cooper, S. Krugman, 1967).

За период с 1991 по 2003 г.г. в Омской области показатель частоты врожденных аномалий развития среди детей вырос в 4,3 раза: с 258,9+6,93 до 1119,2+17,75 на 100 тыс. детей. При этом средний ежегодный темп прироста составил 9,5 % (t>2, p<0,001).

Роль перенесенной во время беременности краснушной инфекции в возникновении комплекса аномалий развития, имеющих в составе врожденные пороки сердца, доказана многими авторами (Т. N. Ingalls et al., 1967, J. A.Dudgeon, 1969, P. B. Dent, W. E. Rawls, 1971).

В Омской области в период с 1991 по 2003 г.г. число детей с врожденными аномалиями системы кровообращения увеличилось в 4,8 раз: с 38,5+2,68 до 184,3+7,24 на 100 тыс. детей, средний ежегодный темп прироста составил 11,2 % (t>2, p<0,001). Проведенный нами корреляционный анализ показал наличие достоверной сильной связи между уровнем заболеваемости краснухой населения Омской области в период с 1991 г. по 2003 г. и числом детей в врожденными аномалиями системы кровообращения в этот период: r= +0,7+0,13.

Одной из целей стратегической программы предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе, разработанной Европейским региональным бюро ВОЗ, является предупреждение врожденной краснушной инфекции (сокращение числа случаев врожденной краснухи до уровня менее 1 на 100 000 живорожденных). В то же время, мониторинг врожденных пороков развития, осуществляемый педиатрической службой, не предусматривает расшифровку их этиологии, что приводит к неполному выявлению случаев врожденной краснухи, являющихся скрытым резервуаром инфекции.

Проведенная нами экспертная оценка историй болезни новорожденных с врожденными пороками развития позволила установить, что лабораторные обследования новорожденных с целью диагностики врожденной краснухи проводятся в единичных случаях. Так, в Омской области в период с 1999 по 2003 г.г. согласно данным формы № 32 государственной статистической отчетности «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» зарегистрировано 1697 новорожденных с врожденными пороками развития, в том числе 320 новорожденных с врожденными пороками сердца. Обследовано с диагностической целью на краснуху за этот период лишь 53 новорожденных, из них выявлено 6 (11,3+4,35 %) детей с маркерами врожденной краснухи.

Обращает на себя внимание тот факт, что из общего числа обследованных лишь 14 (26,4 %) детей были обследованы на все маркеры краснушной инфекции (IgM, IgG, индекс авидности). Следует отметить, что определение только IgM к вирусу краснухи у новорожденных мало информативно, так как у них специфические IgM часто не выявляются даже при наличии вируса в связи с

иммунологической толерантностью, обусловленной незрелостью иммунной системы (Л.Л. Нисевич с соавт., 1992; А. Галазка, 1993). В то же время, Thomas H., Morgan-Carpenter P., F.nders G. et ai (1992) покачали, что образование высокоавидных специфических IgG при врожденной краснухе происходит аномально медленно. У 40 % детей с синдромом врожденной краснухи низкоавидные антитела выявлялись до трех лет, что свидетельствует о необходимости их определения у новорожденных с целью диагностики врожденной краснухи. Кроме того, по мнению Л.Л. Нисевич (1998), выявление у матерей специфических IgG в высоких титрах, в ряде случаев с сероконверсией, а также выявление специфических IgM к вирусу краснухи может являться доказательством врожденной краснухи у новорожденных.

Следовательно, выявление синдрома врожденной краснухи среди детей с врожденными пороками развития возможно только на основании результатов определения у них специфических IgM и низкоавидных IgG к вирусу краснухи с обязательным параллельным серологическим обследованием матерей. Только полное и своевременное серологическое обследование всех новорожденных с врожденными пороками, включенными в определение стандартного случая врожденной краснухи, позволит получить объективные данные о количестве заболевших врожденной краснухой.

Таким образом, наши наблюдения показали, что предложенная в 2003 г. национальная система эпидемиологического надзора за краснухой (в том числе врожденной) характеризуется низкой чувствительностью, малой информативностью, не включает анализ ряда важных аспектов патологии, в частности, врожденных пороков развития, а потому нуждается в совершенствовании. С учетом выявленных недостатков действующей системы эпидемиологического надзора и сложившейся эпидемиологической обстановки, нами предложена усовершенствованная модель системы управления этой патологией (схема). За основу была взята концептуальная модель, предложенная В.В. Далматовым с соавт. (2002).

Материалы наших исследований составили основу регионально ориентированной программы профилактики краснушной инфекции в Омской области. Основой этой программы является обеспечение высокого уровня иммунитета к вирусу краснухи у женщин детородного возраста и снижение риска их заражения посредством сокращения циркуляции вируса краснухи среди населения. Решение этих задач обеспечивается проведением иммунизации против краснушной инфекции.

Комплексная стратегия иммунизации против краснухи предусматривает иммунизацию не только детей в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, но и девушек-подростков (учащихся старших классов школ, средних и высших учебных заведений) и женщин детородного возраста за счет средств регионального бюджета.

Среди женщин детородного возраста в первую очередь иммунизации должны подлежать профессиональные группы повышенного риска заболевания краснухой (медицинские работники, работники детских организованных коллективов).

Кроме того, с целью профилактики врожденной краснухи должно быть организовано серологическое обследование беременных при постановке их на учет в женской консультации для выявления группы риска заболевания краснухой среди беременных и своевременного выявления манифестной или инаппарантной формы краснухи в случае контакта с больным или появления клинических подозрений (экзантемное заболевание, выявление пороков развития у плода, спонтанный выкидыш).

Схема

Система управления заболеваемостью краснушной инфекцией (эпидемиологический контроль) (по В.В. Далматову с соавт., 2004, модиф.)

I. Информационная подсистема

си О го

4 <

Ж. в

и ш гг

5 и О Ч О Ж

ш

X

с

о

Информационные потоки

О популяции О факторах О качестве и О проявлениях

людей с позиции среды эффективности заболеваемости

ее восприим- (миграционные противоэпидеми- краснушной

чивости к вирусу процессы, ческих инфекцией

краснухи формирование мероприятий (лостнатальной и

(оценка новых (прививочной, врожденной) и ее

эффективности коллективов, организационно- последствий

иммунизации, скученность, методической (инвалидизации и

изучение нарушение работы, смертности от

иммунологичес- санитарно- подготовки врожденной

кой структуры противоэпидеми- кадров и др.) краснухи)

населения, ческого режима)

серологический

скрининг

беременных)

I

II. Аналитическая подсистема

Ретроспективный эпидемиологический анализ

Оперативный эпидемиологический анализ

Эпидемиологический диагноз:

1. Оценка эпидемиологической обстановки

2. Выявление ведущих проблем

3. Выявление территорий, групп, времени риска

4. Доказательство гипотез о факторах риска

5. Краткосрочный и долгосрочный прогноз заболеваемости и ее последствий

6. Оценка эффективности и коррекция системы мероприятий_

III. Организационно-исполнительская подсистема

1. Разработка адекватной регионально-ориентированной системы профилактики

2. Расчет затрат и выгод от профилактики

3. Материально-техническое и кадровое обеспечение, работа с исполнителями

4. Реализация системы мероприятий, контроль полноты и качества_

выводы

1. Эпидемический процесс краснушной инфекции в Омской области в довакцинальный период характеризовался высоким уровнем заболеваемости (162,5 на 100 тыс. населения) и имел в динамике выраженную тенденцию к росту (Т пр.= +5,6 %). Ему были присуши следующие закономерности: многолетняя и внутригодовая цикличность, преимущественное поражение детских контингентов, выраженная очаговость, преимущественная распространенность в городской местности.

2. Введение плановой иммунизации детей против краснухи, совпавшее с периодом естественного снижения заболеваемости после ее эпидемического подъема в 2001 г., привело к изменению уровня и характера эпидемического процесса краснухи: произошло резкое снижение заболеваемости (в 7,9 раз), сократился ареал распространения инфекции, изменилась возрастная структура заболевших, в ней стала преобладать доля детей раннего возраста, а самая высокая заболеваемость регистрировалась среди детей первого года жизни, изменился характер очаговости, уменьшились доля очаговой заболеваемости и число заболевших в очаге.

3. В ходе эпидемиологического анализа определены профессиональные группы повышенного риска заболевания краснухой среди взрослого населения: работники детских дошкольных, образовательных и лечебно-профилактических учреждений. Заболеваемость этих профессиональных групп в Омской области в 23 раза превысила заболеваемость прочего взрослого населения.

4. Эпидемиологические характеристики динамики заболеваемости краснухой беременных женщин аналогичны динамике заболеваемости населения в целом. В то же время, показанный в наших исследованиях недостаточный уровень выявления заболевших краснухой среди беременных свидетельствует о необходимости исследования напряженности иммунитета к вирусу краснухи у них при постановке на учет в женской консультации. Это необходимо для выявления группы риска заболевания краснухой среди беременных и своевременного выявления манифестной или инаппарантной формы краснухи в случае контакта с больным или появления клинических подозрений (экзантемное заболевание, выявление пороков развития у плода, спонтанный выкидыш).

5. Мониторинг врожденных пороков развития, осуществляемый педиатрической службой, не предусматривает расшифровку их этиологии, что приводит к неполному выявлению случаев врожденной краснухи, являющихся скрытым резервуаром инфекции.

6. Предложенная нами система серологического мониторинга краснушной инфекции предусматривает ряд положений, реализация которых позволяет формировать однородные индикаторные группы населения и оптимизировать систему эпидемиологического надзора за краснухой.

7. Результаты серологического мониторинга показали высокую восприимчивость женщин детородного возраста к вирусу краснухи. Удельный вес лиц, не имевших защитного титра антител среди них, составил 31,2 % по результатом исследования сывороток крови методом РТГА и 9,6 % - методом

ИФЛ, что доказывает необходимость иммунизации против краснухи женщин детородного возраста.

8. Серологическое обследование привитых против краснухи детей я подростков показало высокую иммунологическую эффективность вакцинации против этой инфекции. Среди однократно привитых выявлено 3,5 % серонегативных, что соответствует требованиям критерия эпидемиологического благополучия МЗ РФ.

9. Изучение эпидемического процесса краснушной инфекции, в том числе врожденной, с учетом данных мониторинга врожденных пороков развития, осуществляемого педиатрической службой, позволило предложить модель эпидемиологического надзора и контроля этой инфекции для регионального уровня реализации и сформировать регионально ориентированную программу профилактики краснухи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурашникова И.П. Заболеваемость краснухой населения Омской области / И.П. Бурашникова, М.А Вайтович, С.З. Туморина.// Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: материалы II регион, науч.-практ. конф. - Омск, 2001. - С. 216-219.

2. Бурашникова И.П. Характеристика эпидемического процесса краснухи в Омской области / И.П. Бурашникова, М.А. Вайтович, С.З. Туморина // Материалы VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Сб. ст.: в4т.-М.,2002.-Т. 1.-С. 15-16.

3. О введении эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией в Омской области / И.П. Бурашникова, М.А. Вайтович, С.З. Туморина и др. // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения : материалы III регион, науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию Гос. санитарно-эпидемиол. службы РФ. - Омск, 2002. — С. 157-159.

4. Об организации иммунопрофилактики дифтерии, кори и краснухи в Октябрьском округе города Омска/ И.П. Бурашникова, М.А. Вайтович, Н.П. Сапожкова и др. // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения : материалы III регион, науч. -практ. конф., посвящ. 80-летию Гос. санитарно-эпидемиол. службы РФ. - Омск,

2002.-С. 163-166.

5. Серологический мониторинг за краснушной инфекцией в Омской области / И.П. Бурашникова, М.А. Вайтович, С.З. Туморина и др. // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения : материалы IV межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием : в 2 т. - Омск,

2003.-Т. 1-С. 285-289.

6. Бурашникова И.П. Эпидемиологические особенности краснухи в Омской области в условиях иммунопрофилактики / И.П. Бурашникова, М.А. Вайтович, С.З. Туморина // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения : материалы IV межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием : в 2 т. - Омск, 2003. - Т. 2 - С. 156-158.

7. Состояние и проблемы вакцииопрофилактики инфекций в Сибирском федеральном округе / В.В. Далматов, В.Л. Стасенко, И.П. Бурашникова и др. //

Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения : материалы IV межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием : в 2 т. - Омск, 2003. - Т. I - С- 289-293.

8. Реализация эпидемиологического надзора за краснухой в Омской области / Бурашникова, С.З. Туморина, М.А Вайтович и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2003. - № 6. - С. 23-27.

9. О реализации федеральной и региональных целевых программ «Вакцинопрофилактика» / В.В. Далматов, В.Л. Стасенко, И. П. Бурашникова и др. // Вестн. Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». - 2003. - № 2-3. - С. 60-67.

10. Серологические методы исследования в диагностике краснушной инфекции у женщин детородного возраста / И.П. Бурашникова, С.З. Туморина, М.А. Вайтович и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней : сб. науч. тр. / под ред. А. А. Шапошникова, Г.В. Ющенко. - М., 2004. -Вып. 6.-С. 163-167.

11. Иммунологическая эффективность вакцинации детей домов ребенка / И.П. Бурашникова, Н.В. Логиновских, М.А Вайтович и др. // Вакцинопрофилактика и иммунотерапия : материалы Всерос. науч.-практ. конф. -М, 2004.-С. 111.

12. Серологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики / В.В. Далматов, М.А. Вайтович, И.П. Бурашникова и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2004. - № 5. - С. 12-16.

13. Эпидемиологический надзор за краснушной инфекцией в условиях иммунопрофилактики : Метод, указания МУ 3.1.2.013-03. - Омск, 2003. - 25 с.

14. Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха): Метод, указания МУ 3.3.004-04. - Омск, 2004. - 22 с.

15. Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит) : Метод, указания МУ 3.1.1760-03.-М, 2004.-16 с.

На правахрукописи

Бурашникова Ирина Павловна

Эпидемиологический надзор за краснушной инфекцией на административной территории Западно-Сибирского региона

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

_Рмск-2004_

»17252

Подписано в печать 24.09.2004 г. Формат 60 х 84 /16. Печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Способ печати - оперативный. Заказ № 317 Отпечатано в типографии ЦГСЭН в Омской области г.0мск-001, ул. 10 лет Октября, 98, тел. 56-69-28

Актуальность проблемы

Краснушная инфекция продолжает оставаться одной из важнейших причин заболеваемости и смертности среди болезней, управляемых средствами иммунопрофилактики. При отсутствии вакцинации против краснухи практически все население переболевало этой инфекцией преимущественно в детском возрасте. Но проблема краснушной инфекции имеет особую актуальность не столько в связи с высоким уровнем заболеваемости и повсеместным ее распространением, а, в первую очередь, в связи с тератогенным действием вируса. При оценке роли краснушной инфекции в формировании врожденной патологии установлено, что по данным разных авторов она составляет от 10-15 % [110] до 27-35 % [29] от общего числа врожденных аномалий. Ребенок с врожденной краснушной инфекцией представляет реальную опасность как источник распространения вируса. Опасность усугубляется тем, что большая часть случаев врожденной краснухи не диагностируется, и такие дети являются скрытым резервуаром инфекции [16, 197, 203].

Всемирная организация здравоохранения относит краснуху к инфекциям, которые могут быть ликвидированы с помощью специфической профилактики. С учетом значения для здравоохранения синдрома врожденной краснухи 48-я сессия Регионального комитета ВОЗ для Европы в сентябре 1998 г. включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми будет определяться целями программы «Здоровье для всех в 21 веке». Сессия подчеркнула, что «основной задачей по элиминации синдрома врожденной краснухи является защита женщин детородного возраста, а следующей задачей - перерыв передачи краснухи у детей младшего возраста». В соответствии с этим решением частота синдрома врожденной краснухи к 2010 г. должна быть снижена до уровня менее 1 на 100 000 живорожденных [164].

Единственным эффективным средством борьбы с краснухой является вакцинопрофилактика. Хотя число государств - членов ВОЗ, использующих высокоэффективную вакцину против краснухи в рамках их рутинных расширенных программ иммунизации, постоянно растет, все еще существует проблема увеличения уровня охвата иммунизацией в странах, использующих вакцины в настоящее время, и внедрения вакцины против краснухи в странах, где пока еще не выполняется программа иммунизации [114].

В нашей стране длительное время краснуха оставалась неуправляемой инфекцией в связи с отсутствием отечественных живых вакцин. Введение прививок против краснухи в Национальный календарь профилактических прививок РФ в 1998 г. позволило использовать зарубежные вакцины для иммунопрофилактики краснухи. Однако, отсутствие отечественного вакцинного препарата и нехватка финансовых средств на централизованное обеспечение импортными вакцинами задержали проведение массовой вакцинации детей против краснухи в нашей стране. До 2000 года в большинстве субъектов Российской Федерации использовалась тактика селективной иммунизации за счет местных бюджетов, не оказавшая положительного влияния на уровень заболеваемости краснухой. За счет Федерального бюджета вакцина против краснухи была закуплена лишь в 2000году, когда было вакцинировано 660695 детей (16,6 %) в 65 субъектах федерации. В 2001 году количество территорий Российской Федерации, где проводилась иммунизация против краснухи, увеличилось до 88 [86].

Наличие эффективной вакцины, чисто антропонозный характер инфекции, отсутствие хронических форм и длительного носительства ставят краснуху в ряд инфекций, принципиальная возможность ликвидации которых не вызывает сомнений [108].

Решение проблемы краснушной инфекции, ликвидация врожденной краснухи невозможны без действенной системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией. Предложенная в 2003 году на федеральном уровне система эпидемиологического надзора за краснухой нуждается в дальнейшем совершенствовании для регионального уровня реализации.

Цель исследования: Совершенствование системы эпидемиологического надзора и формирование регионально ориентированной программы профилактики краснухи.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости краснухой в Омской области за период с 1979 по 2003 г.г.

2. Охарактеризовать проявления эпидемического процесса краснушной инфекции у беременных женщин и полноту выявления врожденной краснухи у новорожденных.

3. Изучить результаты серологических исследований, проведенных в Омской области с целью определения иммунологической структуры населения и оценки фактической защищенности от краснухи различных групп населения, в том числе беременных женщин.

4. Оценить эффективность иммунопрофилактики краснухи на основании данных серологического мониторинга.

5. На основе полученных результатов разработать предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией и формированию регионально ориентированной программы профилактики краснухи.

Научная новизна

Впервые на территории Омской области проведено изучение эпидемического процесса краснушной инфекции, в том числе у беременных женщин, показаны особенности вовлечения в эпидемический процесс профессиональных групп повышенного риска заболевания: медицинских работников, работников детских организованных коллективов.

Установлено, что осуществляемый педиатрической службой мониторинг врожденных пороков развития не предусматривает расшифровку их этиологии, что приводит к неполному выявлению случаев врожденной краснухи, являющихся скрытым резервуаром инфекции.

Обоснованы единые методические подходы к организации серологического мониторинга краснушной инфекции. Разработана и апробирована система многоцелевого серологического мониторинга для ряда управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит), подобраны общие индикаторные группы населения, исходя из современного календаря профилактических прививок. Эти материалы были использованы для издания методических указаний федерального уровня.

Установлена высокая восприимчивость к вирусу краснухи женщин детородного возраста, в том числе беременных. Полученные материалы позволили обосновать необходимость иммунизации против краснухи женщин детородного возраста. На основании данных анализа заболеваемости и серологического мониторинга показана высокая эффективность иммунизации детей живой аттенуированной лиофилизированной вакциной против краснухи производства Серум Инститьют ЛТД (Индия). Практическая значимость

На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией для регионального уровня реализации с учетом особенностей течения эпидемического процесса в условиях начавшейся плановой иммунопрофилактики, что позволило совершенствовать профилактику краснушной инфекции для достижения целей, поставленных программой Всемирной Организации Здравоохранения «Здоровье для всех в 21 веке».

По результатам исследований подготовлены методические рекомендации и указания федерального и регионального уровня:

- «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит)» -методические указания МУ 3.1.1760-03, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко 05.10.03 г.

- «Об организации эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией в Омской области» - приказ Главного управления здравоохранения Омской области и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 24.09.02 г. № 236/233, утвердивший рекомендации по лабораторной диагностике краснухи, перечень показаний к обследованию на краснуху новорожденных, рекомендации по эпидемиологии и профилактике краснухи.

- «Эпидемиологический надзор за краснушной инфекцией в условиях иммунопрофилактики» - методические указания МУ 3.1.2.013-03, утвержденные приказом Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 26.12.03 г. № 369.

- «Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха)» - методические указания МУ 3.3.00404, утвержденные приказом Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 17.03.04 г. № 49. Материалы исследования и разработанные на их основе региональные методические указания используются в работе лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора г. Омска и Омской области, в учебно-педагогическом процессе кафедры эпидемиологии и центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту: 1. Изменение ряда параметров эпидемического процесса краснухи в последние годы определилось сочетанным действием фактора естественного проэпидемичивания населения и проведения профилактических прививок декретированным группам. В то лее время, регламентированная Министерством здравоохранения Российской Федерации система профилактики является недостаточной для элиминации заболеваемости, в результате чего краснуха продолжает оставаться важной медико-социальной проблемой здравоохранения федерального и регионального уровней и вносить существенный вклад в общие показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности населения.

2. Полученная конкретная информация об иммунологической структуре в отношении краснухи населения Омской области показала достаточно высокую эффективность иммунизации детей живой краснушной вакциной. Вместе с тем, установленный в наших исследованиях высокий уровень восприимчивости к вирусу краснухи женщин детородного возраста свидетельствует о необходимости изменения стратегии вакцинопрофилактики. Для достижения целей, определенных в программе ВОЗ «Здоровье для всех в 21 веке», кроме контингентов, обозначенных в Национальном календаре профилактических прививок, необходимо в ближайшие годы охватить иммунизацией девушек-подростков и женщин детородного возраста, в первую очередь профессиональных групп риска: медицинских работников, работников детских организованных коллективов.

3. Предложенная в 2003 г. национальная система эпидемиологического надзора за краснухой характеризуется низкой чувствительностью, малой информативностью, не включает анализ ряда важных аспектов патологии, в частности, врожденных пороков развития, а потому нуждается в совершенствовании. Важной составной частью системы эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией является серологический мониторинг, его реализация должна осуществляться на основании ряда положений, предложенных нами.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедры эпидемиологии Омской государственной медицинской академии, 2004.

Основные положения диссертации доложены на:

- III региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2002.

- IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии и 80-летию кафедры микробиологии Омской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2003.

- Конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения регионального и муниципального уровней.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 федеральные и 2 региональных методических указаний.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс краснушной инфекции в Омской области в довакцинальный период характеризовался высоким уровнем заболеваемости (162,5 на 100 тыс. населения) и имел в динамике выраженную тенденцию к росту (Т пр.= +5,6 %). Ему были присущи следующие закономерности: многолетняя и внутригодовая цикличность, преимущественное поражение детских контингентов, выраженная очаговость, преимущественная распространенность в городской местности.

2. Введение плановой иммунизации детей против краснухи, совпавшее с периодом естественного снижения заболеваемости после ее эпидемического подъема в 2001 г., привело к изменению уровня и характера эпидемического процесса краснухи: произошло резкое снижение заболеваемости (в 7,9 раз), сократился ареал распространения инфекции, изменилась возрастная структура заболевших, в ней стала преобладать доля детей раннего возраста, а самая высокая заболеваемость регистрировалась среди детей первого года жизни, изменился характер очаговости, уменьшились доля очаговой заболеваемости и число заболевших в очаге.

3. В ходе эпидемиологического анализа определены профессиональные группы повышенного риска заболевания краснухой среди взрослого населения: работники детских дошкольных, образовательных и лечебно-профилактических учреждений. Заболеваемость этих профессиональных групп в Омской области в 2-3 раза превысила заболеваемость прочего взрослого населения.

4. Эпидемиологические характеристики динамики заболеваемости краснухой беременных женщин аналогичны динамике заболеваемости населения в целом. В то же время, показанный в наших исследованиях недостаточный уровень выявления заболевших краснухой среди беременных свидетельствует о необходимости исследования напряженности иммунитета к вирусу краснухи у них при постановке на учет в женской консультации. Это необходимо для выявления группы риска заболевания краснухой среди беременных и своевременного выявления манифестной или инаппарантной формы краснухи в случае контакта с больным или появления клинических подозрений (экзантемное заболевание, выявление пороков развития у плода, спонтанный выкидыш).

5. Мониторинг врожденных пороков развития, осуществляемый педиатрической службой, не предусматривает расшифровку их этиологии, что приводит к неполному выявлению случаев врожденной краснухи, являющихся скрытым резервуаром инфекции.

6. Предложенная нами система серологического мониторинга краснушной инфекции предусматривает ряд положений, реализация которых позволяет формировать однородные индикаторные группы населения и оптимизировать систему эпидемиологического надзора за краснухой.

7. Результаты серологического мониторинга показали высокую восприимчивость женщин детородного возраста к вирусу краснухи. Удельный вес лиц, не имевших защитного титра антител среди них, составил 31,2 % по результатом исследования сывороток крови методом РТГА и 9,6 % - методом ИФА, что доказывает необходимость иммунизации против краснухи женщин детородного возраста.

8. Серологическое обследование привитых против краснухи детей и подростков показало высокую иммунологическую эффективность вакцинации против этой инфекции. Среди однократно привитых выявлено 3,5 % серонегативных, что соответствует требованиям критерия эпидемиологического благополучия МЗ РФ.

9. Изучение эпидемического процесса краснушной инфекции, в том числе врожденной, с учетом данных мониторинга врожденных пороков развития, осуществляемого педиатрической службой, позволило предложить модель эпидемиологического надзора и контроля этой инфекции для регионального уровня реализации и сформировать регионально ориентированную программу профилактики краснухи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Краснушная инфекция продолжает оставаться одной из важнейших причин заболеваемости и смертности среди болезней, управляемых средствами иммунопрофилактики. Ежегодное число случаев краснушной инфекции в Европейском регионе за последнее десятилетие возросло на 75 %. Несмотря на то, что в Западной Европе и странах Центральной и Восточной Европы заболеваемость краснухой снизилась, в большинстве стран СНГ краснуха продолжала свободно распространяться. В 1999-2001 г.г. в этих странах имели место крупные вспышки, многие страны не осуществляли надзор за СВК или располагали системами надзора с низкой чувствительностью [114].

В Омской области эпидемический процесс краснушной инфекции в довакцинальный период (1979-2001 г.г.) характеризовался высоким уровнем заболеваемости (162,5 на 100 тыс. населения) и имел выраженную тенденцию к росту (Т пр.= +5,6 %). В динамике заболеваемости, кроме нескольких циклов длительностью 4-5 лет, отчетливо выделялись два более продолжительных периода: первый - с 1979 по 1992 г. (14 лет) и второй - с 1993 г. по настоящее время (11 лет). Средпемноголетний показатель заболеваемости второго периода в 1,5 раза выше предыдущего (205,3±3,12 на 100 тыс. населения против 134,6±2,53 в первом периоде что также свидетельствует о тенденции эпидемического процесса краснушной инфекции к росту заболеваемости.

При сравнительном изучении заболеваемости краснухой жителей города Омска и сельских районов области нами установлено, что интенсивность эпидемического процесса в городе выше, чем в сельской местности. Среднемноголетний уровень заболеваемости краснухой населения города Омска в анализируемый период составил 178,7±3,94 на 100 тыс. населения и превысил аналогичный показатель по селу (143,3±3,87 на 100 тыс. населения) в 1,25 раза.

Анализ внутригодовой динамики заболеваемости показал ее зимне-весеннюю сезонность. Активизация эпидемического процесса начиналась с конца декабря, достигая максимума в апреле, и заканчивалась в начале июня. В целом сезонный подъем длился 5-6 месяцев и на него приходилось от 64,9 % до 82,9 % всех случаев заболеваний за год.

Уровень заболеваемости краснухой в Омской области за проанализированный период определялся в основном заболеваемостью детского населения. Средний многолетний показатель заболеваемости детей в 1980-2003 г.г. составил 674,5±11,89 на 100 тыс. населения и превысил показатель заболеваемости взрослых (19,5±1,09 на 100 тыс. населения) в 34,6 раз.

Наши исследования подтвердили мнение ряда авторов об активном участии в эпидемическом процессе краснушной инфекции лиц старшего возраста в годы периодических подъемов заболеваемости. Так, в период роста заболеваемости с 1996 г. по 2001 г. доля взрослых лиц среди заболевших краснухой в области увеличилась в 2,6 раза: с 6,2 % до 16,1%, а удельный вес старшей возрастной группы детей (7-14 лет) за этот же период увеличился в 1,8 раз: с 34,4% до 61,1 %.

Изучение заболеваемости детей дошкольного возраста, посещавших и не посещавших детские дошкольные учреждения, показало, что между уровнями их заболеваемости выявлены достоверные статистические различия. Среднемноголетний показатель заболеваемости организованных детей в возрасте до 2 лет был выше показателя заболеваемости их неорганизованных сверстников в 2,8 раз, в возрасте 3-6 лет - в 3,9 раз.

На фоне эпидемического подъема краснушной инфекции в Омской области в 2001 г. доля спорадической заболеваемости в детских дошкольных учреждениях составила всего 5,9 %, в школах - 1,6 %, в детских домах — 6,9 %.

Сопоставляя показатели заболеваемости мужчин и женщин в различных возрастных группах, мы установили, что заболеваемость женщин детородного возраста превысила заболеваемость мужчин того же возраста в 2 раза: в 20-29 лет - 0,6±0,05 против 0,3±0,04 на 1000 {Х>2, р<0,001), в 30-39 лет - 0,15±0,03 против 0,07±0,02 на 1000 (1>2, р<0,05). Таким образом, среди взрослого населения группой повышенного риска заболевания краснухой являлись женщины детородного возраста.

Результаты наших исследований подтвердили мнение о том, что группами повышенного риска заболевания краснухой являлись работники детских дошкольных, образовательных и лечебно-профилактических учреждений, заболеваемость этих профессиональных групп в Омской области в 2-3 раза превысила заболеваемость прочего взрослого населения.

Таким образом, изучение заболеваемости краснухой на территории Омской области показало, что эпидемическому процессу этой инфекции в допрививочный период присущи следующие закономерности:

- многолетняя и внутригодовая цикличность;

- преимущественное поражение детских контингентов при активном участии в эпидемическом процессе краснушной инфекции лиц старшего возраста в годы периодических подъемов заболеваемости;

- выраженная очаговость;

- преимущественная распространенность в городской местности;

- наличие социально-профессиональных групп повышенного риска заболевания краснухой среди взрослого населения.

Краснуха относится к инфекциям, управляемым средствами иммунопрофилактики. Широкая плановая иммунизация живой краснушной вакциной в Омской области, как и в России в целом, была начата в 2001 году, в период максимального подъема заболеваемости.

За прошедшие с начала проведения иммунизации три года (2001-2003 г.г.) в Омской области было привито против краснухи 113313 человек, что составило 5,3 % населения области. Всего к 1 января 2004 г. прививками против краснухи было охвачено 25,3 % детского населения, что недостаточно для проявления выраженного эпидемиологического эффекта.

Своевременность охвата детей прививками к 24 месяцам жизни в 2003 г. в Омской области повысилась и достигла 97,0 %, что превысило нормативный показатель (95 %).

Начало плановой вакцинации детей против краснухи в Омской области совпало с периодом естественного снижения заболеваемости после ее эпидемического подъема, наблюдавшегося в 2001 году. В результате, уже в 2002 году отмечалось статистически достоверное уменьшение числа больных краснухой как на отдельных административных территориях, так и в целом по области. Через два года после начала массовых прививок в области заболеваемость краснухой по сравнению с довакцинальным периодом сократилась в 7,9 раз и достигла никогда ранее не регистрировавшегося низкого уровня — 21,5 на 100 тыс. населения. По отдельным административным территориям области в 2003 г. снижение заболеваемости на фоне вакцинации отмечалось от 3,3 до 71,8 раз, а в 7-ми сельских районах заболеваемость краснухой не регистрировалась совсем.

При анализе интенсивности снижения уровня заболеваемости краснухой в 2002 г. среди различных возрастных групп населения области установлено, что темпы снижения были различными для разных возрастных групп. Наиболее значительное снижение заболеваемости произошло среди взрослых - в 12,0 раз. Показатель заболеваемости детей снизился в 5,5 раз.

Более интенсивное снижение заболеваемости взрослых свидетельствует о том, что спад заболеваемости, в первую очередь, был обусловлен естественными механизмами саморегуляции эпидемического процесса краснушной инфекции. В то же время, снижение заболеваемости в определенной мере связано не только с многолетней цикличностью краснухи, но и с вакцинацией детей, так как среди них наибольшее снижение заболеваемости отхмечено в возрастах, получавших прививки - 13 лет (в 21,0 раз) и 14 лет (в 15,4 раз), что может свидетельствовать об эффекте вакцинации.

Пик заболеваемости сместился на детей первого года жизни, не получавших прививки против краснухи по возрасту, что, в свою очередь, свидетельствует как об эффективности вакцинации детей, так и о недостаточном уровне материнских антител и доказывает необходимость иммунизации женщин детородного возраста. Показатели заболеваемости детей первого года жизни в 2002-2003 г.г. значительно превысили заболеваемость детей других возрастов и были в 2,3-5,6 раз выше средних показателей заболеваемости детей.

На фоне вакцинации изменилось соотношение показателей заболеваемости краснухой детей, посещавших и не посещавших детские дошкольные учреждения. В 2002 году заболеваемость организованных и неорганизованных детей в возрасте до 2 лет почти сравнялась (организованные - 8,0±1,06 на 1000, неорганизованные - 7,3±0,41 на 1000), а в 2003 г. заболеваемость неорганизованных детей до 2 лет превысила заболеваемость организованных детей того лее возраста в 3,5 раза (3,8±0,29 на 1000 против 1,1 ±0,35). Указанные изменения можно объяснить более высоким охватом прививками против краснухи детей в организованных коллективах.

Среди возрастной группы детей 3-6 лет, в которой прививки против краснухи не проводились, различия в заболеваемости организованных и неорганизованных детей сохранились.

Произошли существенные изменения очаговости краснушной инфекции. Изменились доля очаговой заболеваемости и среднее число больных в очаге. Удельный вес очаговой заболеваемости снизился с 77,6 % в 2001 г. до 13,2 % в 2003 г. Значительно уменьшилось среднее число больных: если в 2001 г. этот показатель составлял 9,2 в школах, 5,3 в детских дошкольных учреждениях и 4,4 в детских домах, то в 2003 г. - 1,3, 1,2 и 2,0 соответственно.

Нами проведен анализ заболеваемости привитых и непривитых детей в Омской области по возрастным группам через два года (2003 г.) после начала плановой вакцинации. Установлено, что максимальные индекс эффективности (66,6) и коэффициент эффективности вакцинации (98,5 %) получены в возрастной группе детей 1-2 лет, в которой достигнут наибольший охват прививками — 95,1 %.

Наличие связи между вакцинацией против краснухи и заболеваемостью этой инфекцией было подтверждено нами при помощи критерия %2 (хи квадрат). Вычисленный с учетом поправки Иейтса, он составил 85,76, что с достоверностью 99,9 % позволило утверждать, что группы вакцинированных и не вакцинированных против краснухи отличаются друг от друга по распределению их на больных и здоровых, что доказывает эпидемиологическую эффективность вакцинации.

Таким образом, в 2002-2003 г.г., в результате совпадения поствакцинального периода с постэпидемическим, произошло резкое снижение заболеваемости краснухой в Омской области и изменение многих характеристик эпидемического процесса. Сократился ареал распространения инфекции. Значительно снизилась заболеваемость взрослого населения. Изменилась возрастная структура заболевших, в ней стала преобладать доля детей раннего возраста (0-2 лет), а самая высокая заболеваемость регистрировалась среди детей первого года жизни. Изменился характер очаговости, уменьшились доля очаговой заболеваемости и число заболевших в очаге.

Одним из основных направлений эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией является серологический мониторинг. В то же время, следует отметить отсутствие единых методических подходов к организации системы серологического мониторинга краснушной инфекции. В связи с этим имелась насущная необходимость разработки такой системы.

Европейское региональное бюро ВОЗ в стратегической программе предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе в качестве одного из важнейших мероприятий предлагает проведение мониторинга восприимчивости к краснухе женщин детородного возраста. Критерием эпидемиологического благополучия считается уровень восприимчивости к краснухе женщин детородного возраста менее 5 %.

Министерством здравоохранения РФ одним из критериев эффективности управления эпидемическим процессом краснухи установлен показатель удельного веса серонегативных к вирусу краснухи при плановом обследовании различных групп населения не более 7 %.

Нами изучено состояние противокраснушного иммунитета в различных возрастных группах населения г. Омска и Омской области, в первую очередь, среди женщин детородного возраста. Серологические обследования на краснуху проводились в аспекте многоцелевого серологического мониторинга за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха).

Результаты исследований показали, что методом РТГА было выявлено 33,8±1,33 % лиц, не имевших защитного титра антител к вирусу краснухи, в том числе 53,4±4,13 % детей и 31,2±1,39 % женщин детородного возраста. Среди лиц, обследованных методом ИФА, было выявлено 14,8±0,95 % незащищенных против краснухи лиц, в том числе 18,5±1,36 % серонегативных детей и 9,6±1,22 % серонегативных женщин детородного возраста. Среди беременных оставались восприимчивыми к заражению краснухой 31,7±1,43 % обследованных методом РТГА и 8,8±1,58 % обследованных методом ИФА. Таким образом, в Омской области выявлен высокий удельный вес восприимчивых к вирусу краснухи среди женщин детородного возраста, в том числе среди беременных.

Важнейшим аспектом эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, является объективная оценка качества реализации прививочного календаря, что выражается в определенном уровне сывороточных антител у лиц, получивших прививку.

Программа реализации серологического мониторинга предусматривает многоцелевое серологическое обследование индикаторных групп, общих для ряда управляемых инфекций. Всего выделено 7 индикаторных групп: дети третьего года жизни, 7-8 лет, 14-15 лет, взрослые 24-25 лет, 34-35 лет, 44-45 лет, 54-60 лет. Для исследования краснушного компонента целесообразно использовать I - IV индикаторные группы, в том числе в III- IV группах — только лиц женского пола, исходя из современного календаря профилактических прививок. В основе принципов формирования индикаторных групп лежит прививочный анамнез и время, прошедшее от момента последней прививки (3 - 12 месяцев). Такой подход позволяет формировать однородные по прививочному анамнезу группы, а использование этого принципа на различных территориях делает результаты этих исследований сопоставимыми.

Проведенные исследования позволили установить, что иммунная прослойка среди однократно привитых живой аттенуированной лиофилизированной вакциной против краснухи детей и подростков составила 96,5±0,75 %, то есть, показана высокая иммунологическая эффективность прививок.

Высокий уровень восприимчивости к краснухе женщин детородного возраста, доказанный результатами наших исследований, влечет риск заболевания краснухой беременных и, следовательно, распространения врожденной краснушной инфекции. В Омской области в период 2001-2003 г.г. максимальный показатель заболеваемости манифестной формой краснухи беременных - 0,5±0,16 на 1000 беременных - зарегистрирован в 2001 году на фоне эпидемического подъема заболеваемости населения области.

При проведении серологического обследования беременных женщин в очагах краснушной инфекции нами было установлено, что 6,2±1,46 % беременных перенесли инаппарантную острую первичную краснушную инфекцию в период беременности.

Заболевание краснухой беременной женщины ведет к внутриутробному инфицированию плода, результатом чего является его гибель вследствие тяжелых поражений различных внутренних органов, либо рождение ребенка с врожденными аномалиями развития, приводящими к смертельному исходу или инвалидности [16, 66, 81, 148, 162, 166, 176, 185, 188].

За период с 1991 по 2003 г.г. в Омской области показатель частоты врожденных аномалий развития среди детей вырос в 4,3 раза: с 258,9±6,93 до 1119,2±17,75 на 100 тыс. детей. При этом средний ежегодный темп прироста составил 9,5 %.

Роль перенесенной во время беременности краснушной инфекции в возникновении комплекса аномалий развития, имеющих в составе врожденные пороки сердца, доказана многими авторами [179, 161, 156, 141, 167, 200].

В Омской области в период с 1991 по 2003 г.г. число детей с врожденными аномалиями системы кровообращения увеличилось в 4,8 раз: с 38,5±2,68 до 184,3±7,24 на 100 тыс. детей, средний ежегодный темп прироста составил 11,2%. Проведенный нами корреляционный анализ показал наличие достоверной сильной связи между уровнем заболеваемости краснухой населения Омской области в период с 1991 г. по 2003 г. и числом детей в врожденными аномалиями системы кровообращения в этот период (г= +0,7 ± 0,13).

Одной из целей стратегической программы предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе, разработанной Европейским региональным бюро ВОЗ, является предупреждение врожденной краснушной инфекции (сокращение числа случаев СВК до уровня менее 1 на 100 000 живорожденных). В то же время, мониторинг врожденных пороков развития, осуществляемый педиатрической службой, не предусматривает расшифровку их этиологии, что приводит к неполному выявлению случаев врожденной краснухи, являющихся скрытым резервуаром инфекции.

Проведенная нами экспертная оценка историй болезни новорожденных детей с врожденными пороками развития позволила установить, что лабораторные обследования новорожденных с целью диагностики врожденной краснухи проводятся в единичных случаях. Среди обследованных лабораторно на краснуху новорожденных с врожденными пороками развития было выявлено 11,3±4,35 % детей с маркерами врожденной краснухи.

Только полное и своевременное серологическое обследование всех новорожденных с врожденными пороками, включенными в определение стандартного случая врожденной краснухи, с обязательным параллельным серологическим обследованием матерей позволит получить объективные данные о количестве заболевших врожденной краснухой и организовать своевременное проведение противоэпидемических мероприятий.

Таким образом, наши наблюдения показали, что предложенная в 2003 г. национальная система эпидемиологического надзора за краснухой (в том числе врожденной) характеризуется низкой чувствительностью, малой информативностью, не включает анализ ряда важных аспектов патологии, в частности, врожденных пороков развития, а потому нуждается в совершенствовании.

Предложенная нами система эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией предполагает два основных уровня реализации:

3) учрежденческий - детская поликлиника, взрослая поликлиника, женская консультация, акушерский стационар, отделение новорожденных детского стационара, прозектура областной детской клинической больницы, центры Госсанэпиднадзора;

4) территориальный - районный, городской, областной.

Разработанная нами система эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией в учреждениях здравоохранения и Госсанэпиднадзора включала следующие конкретные виды деятельности:

- выявление, учет и регистрация всех случаев заболевания манифестной формой краснушной инфекции детей и взрослых;

- активное выявление беременных в очагах краснухи и передача информации о них в центры Госсанэпиднадзора и женские консультации;

- эпидемиологическое обследование очагов краснухи при наличии среди контактных беременных, при заболевании привитых, а также очагов краснухи в организованных коллективах;

- серологическое обследование беременных в очагах краснушной инфекции, а также беременных, у которых при ультразвуковом обследовании выявлена патология ЦНС или врожденный порок сердца у плода, с целью выявления инаппарантной формы краснушной инфекции;

- серологическое обследование на краснуху новорожденных, родившихся с врожденными пороками, или от матерей, перенесших краснуху в период беременности, (с обязательным обследованием их матерей) с целью выявления врожденной краснухи;

- серологический надзор за состоянием иммунитета против краснухи у детей и подростков в возрасте от 1 до 17 лет и у беременных различных возрастов;

- систематический оперативный и ретроспективный анализ всей собранной информации;

- составление аналитических отчетов с обоснованием рекомендуемых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Комплексная оценка показателей по разработанной схеме эпидемиологического анализа позволила определить следующие критерии оценки эффективности управления эпидемическим процессом краснушной инфекции:

- снижение уровня заболеваемости и сведение его до спорадического;

- отсутствие случаев врожденной краснухи при обязательном серологическом скрининге детей с врожденными пороками развития на антитела к вирусу краснухи;

- удлинение межэпидемического периода заболеваемости;

- изменение сезонного распределения случаев заболевания;

- снижение индекса очаговости;

- обеспечение охвата вакцинацией в возрасте 12 месяцев и ревакцинацией в возрасте 6 лет не менее 95 %;

- увеличение индекса эпидемиологической эффективности вакцинации против краснухи (не менее 8-10);

- число серонегативных к вирусу краснухи при плановом обследовании индикаторных групп населения не должно превышать 7 %.

Материалы наших исследований составили основу регионально ориентированной программы профилактики краснушной инфекции в Омской области. Основой этой программы является обеспечение высокого уровня иммунитета к вирусу краснухи у женщин детородного возраста и снижение риска их заражения посредством сокращения циркуляции вируса краснухи среди населения. Решение этих задач обеспечивается проведением иммунизации против краснушной инфекции.

Комплексная стратегия иммунизации против краснухи предусматривает иммунизацию не только детей в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, но и девушек-подростков (учащихся старших классов школ, средних и высших учебных заведений) и женщин детородного возраста за счет средств регионального бюджета.

Среди женщин детородного возраста в первую очередь иммунизации должны подлежать профессиональные группы повышенного риска заболевания краснухой (медицинские работники, работники детских организованных коллективов).

Кроме того, с целью профилактики врожденной краснухи должно быть организовано серологическое обследование беременных при постановке их на учет в женской консультации для выявления группы риска заболевания краснухой среди беременных и своевременного выявления манифестной или инаппарантной формы краснухи в случае контакта с больным или появления клинических подозрений (экзантемное заболевание, выявление пороков развития у плода, спонтанный выкидыш).