Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая, социальная и экономическая значимость синдрома врожденной краснухи в Российской Федерации

На правах рукописи

Мокова Наталия Михайловна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ, СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СИНДРОМА ВРОЖДЕННОЙ КРАСНУХИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14. 00. 30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Пермь 2009

00344444911219

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фельдблгом Ирина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Львова Ирина Иосифовна

доктор медицинских наук Семериков Вадислав Васильевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Защита диссертации состоится декабря 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «_» ноября 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На современном этапе развития медицины проблема профилактики врождённой и приобретённой краснушной инфекции рассматривается как одна из приоритетных для здравоохранения России [Они-щенко, 2005, Тихонова, 2005, Ясинский, Михеева, 2004] и для других стран мира [Spika, 2005, Robinson, 2006]. Европейское региональное бюро ВОЗ в сентябре 1998 г. включило её в число инфекций, борьба с которыми определяется целями программы «Здоровье для всех в XXI веке» [Зверев, 2004].

Последние десятилетия характеризуются многочисленными научными исследованиями по проблемам совершенствования эпидемиологического надзора и контроля за приобретённой краснухой [Семериков, 2007, Землянский, 2004]. Врождённая краснушная инфекция, одним из проявлений которой является синдром врождённой краснухи (СВК), остаётся малоизученной. Регистрация случаев синдрома врождённой краснухи в России введена в 1991 г., однако при высоком уровне распространённости заболевания за рубежом [Sullivan, 1999, Banat-vala, 2004], в Российской Федерации регистрируются лишь единичные случаи [Онищенко, 2006, Тихонова, 2005, Юминова, 2004, Цвиркун, 2005, Лялина, 2002]. За период с 1991 по 2008 г. число выявленных случаев синдрома врождённой краснухи в год колебалось от 0 в 1996 г. до 11 в 2000 г. Между тем Россия — одна из немногих стран, где вак-цинопрофилактика против краснухи долгое время не проводилась и показатели заболеваемости краснушной инфекцией сохранялись на высоком уровне, достигая 406,8 на 100 000 населения.

Селективная иммунизация детей против краснухи в России началась только с 2000 года, вакцинация женского населения - с 2007 года, и только реализация национального приоритетного проекта «Здоровье» с последующим расширением контингентов, подлежащих иммунизации в рамках национального календаря профилактических прививок, обусловили высокие охваты прививками детского населения [Онищенко, 2009]. Многочисленные исследования на различных территориях России и за рубежом свидетельствуют о высокой эпидемиологической эффективности специфической профилактики краснухи [Болотовский, Михеева, 2002, Семериков, 2007, Spika, 2005]. Однако большинство публикаций отражают влияние иммунопрофилактики на заболеваемость приобретённой краснушной инфекцией. Исследования же, касающиеся оценки условий для возникновения синдрома врождённой краснухи в период реализации национального приоритетного проекта, в доступной нам литературе отсутствуют.

Синдром врождённой краснухи занимает ведущее место в структуре врождённых аномалий развития плода. По данным различных авторов, от 15 до 65,8% врождённых пороков развития связаны с инфицированием плода вирусом краснухи [Нисевич, 1997, Корюкина, Львова, 2003, Бадаев, 2008]. Однако клинические проявления синдрома врожденной краснухи на современном этапе развития эпидемического процесса, его роль в формировании инвалидности и младенческой смертности остаются не изученными.

Из-за отсутствия данных о фактическом уровне заболеваемости СВК и его социальной значимости не исследованы и экономические аспекты синдрома врожденной краснухи.

Динамическое слежение за СВК с определением факторов риска его формирования возможно только в рамках эпидемиологического надзора. Если в странах ЕРБ ВОЗ эпидемиологический надзор за синдромом врождённой краснухи интегрирован в эпидемиологический надзор за краснухой, то в России эпидемиологический надзор за врождённой краснушной инфекцией не организован, регистрируются лишь единичные случаи СВК, которые выявляются случайно в рамках мониторинга за врождёнными пороками развития.

В связи с вышеизложенным целыо настоящего исследования явилось определение эпидемиологической, социальной и экономической значимости синдрома врожденной краснухи в России (на модели Пермского края).

Задачи исследования

1. Изучить проявления эпидемического процесса приобретённой краснушной инфекции на территории Пермского края за 19792008 гг.

2. Оценить распространенность синдрома врожденной краснухи среди детей первого года жизни на территории Пермского края за 1998-2008 гг.

3. Исследовать клинические проявления синдрома врожденной краснухи у детей первого года жизни в современных условиях.

4. Оценить уровень смертности и инвалидности, обусловленных синдромом врожденной краснухи.

5. Рассчитать экономический ущерб при синдроме врожденной краснухи.

6. Разработать основные направления эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации на основании ретроспективного и проспективного эпидемиологического наблюдения установлена

распространенность синдрома врожденной краснухи в одном из субъектов Российской Федерации - на территории Пермского края. Дана сравнительная оценка различных методов активного поиска СВК, характеристика клинических проявлений заболевания в современных условиях, определён уровень летальности и инвалидности, обусловленный синдромом врожденной краснухи.

Разработаны научные и методические основы социально-экономического анализа заболеваемости СВК, определён экономический ущерб от этого заболевания в Российской Федерации. По результатам исследования получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Методика расчёта экономического ущерба от синдрома врожденной краснухи» (№73200700100 от 29.10.2007 г.).

На основании изучения эпидемиологических особенностей крас-нушной инфекции в период реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» проведена оценка условий для возникновения синдрома врожденной краснухи на территории Пермского края.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Внедрение в систему эпидемиологического надзора за синдромом врождённой краснухи ретроспективного и проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием стандартного определения случая заболевания позволило оценить распространенность синдрома врожденной краснухи в многолетней динамике и на разных территориях Пермского края, а также определить факторы риска его развития.

Особенности клинических проявлений синдрома врожденной краснухи в современный период развития эпидемического процесса краснушной инфекции, установленные в ходе исследования, позволили улучшить уровень клинической диагностики врождённой краснухи в родильных домах и при диспансеризации детей первого года жизни.

Разработанная методика расчёта экономического ущерба от синдрома врождённой краснухи с учётом средней стоимости 1 случая позволила внести коррективы в определение экономической значимости инфекционной патологии на той или иной территории, включая ущерб от синдрома врождённой краснухи и экономической эффективности вакцинопрофилактики при краснухе.

Результаты исследования использованы:

- при подготовке федеральных методических рекомендаций МУ 3.1.2.2356-08 «Эпидемиологический надзор за врожденной краснухой» (Москва, 2008);

— при подготовке информационного письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 07.04.2006г. № 0100/3978 — 06-32 «О состоянии заболеваемости краснухой и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врождённой краснухи на территории Российской Федерации»;

— при разработке методических рекомендаций «Эпидемиологический надзор и контроль за врожденной красиушной инфекцией» (Пермь, 2007);

— при разработке методических рекомендаций «Оценка экономического ущерба от синдрома врожденной краснухи» (Пермь, 2009) для специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора, учреждений здравоохранения, студентов, интернов, ординаторов.

Основные положения по совершенствованию эпидемиологического надзора за СВК, изложенные в диссертации, апробированы на территории Пермского края и внедрены в систему эпидемиологического надзора за СВК приказом №25 от 18.01.2007 г. Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю «Об оптимизации эпидемиологического надзора за краснухой на территории Пермского края и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи» и информационным письмом №14/189 от 11.01.2007 г. «О совершенствовании эпидемиологического надзора за краснухой на территории Пермского края и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи».

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава при проведении лекций и практических занятий со слушателями ФПК и ППС и студентами медико-профилактического, лечебного и педиатрического факультетов.

Положения, выносимые на защиту

1. На современном этапе развития эпидемического процесса крас-нушной инфекции, на фоне реализации Национального календаря профилактических прививок и приоритетного национального проекта «Здоровье», сохраняются условия для развития синдрома врожденной краснухи.

2. Регистрируемое в настоящее время число случаев синдрома врожденной краснухи не соответствует его истинной распространённости. Ретроспективное и проспективное эпидемиологическое наблюдение с использованием стандартного определения случая синдрома

врожденной краснухи позволяют приблизить регистрируемую заболеваемость к фактической распространённости.

3. Синдром врождённой краснухи в современных условиях характеризуется тяжёлыми клиническими проявлениями с преобладанием врождённых заболеваний сердца, отставания в развитии, поражения зрения, высоким уровнем летальности и инвалидности и, как следствие, значительным экономическим ущербом.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совещании по проблеме снижения риска врождённой краснухи и оценке бремени СВК в Российской Федерации (Москва, 14-15 марта 2006), на региональном совещании «О ходе реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 г.» (Екатеринбург, 22-23 мая 2007), на пленарных заседаниях Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2006, 2007), на научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь, 2009), на научно-практической конференции «Вопросы профилактики на педиатрическом участке в системе «врач - медицинская сестра - семья» (Пермь, 2009).

Диссертация апробирована 07.10.09 г. на заседании научно-координационного совета по проблемам общественного здоровья и санитарно-эпидемиологического обеспечения населения ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава (номер государственной регистрации темы 01.2.00709668), в рамках реализации пилотного проекта ЕРБ ВОЗ «Оценка бремени заболеваний синдромом врождённой краснухи в Пермской области» (2005-2006гг.).

Личный вклад автора

Автором лично в полном объёме были выполнены все эпидемиологические исследования: планирование, организация, сбор первичных данных, вся полученная информация систематизирована, проанализирована и обработана статистически. Автор участвовала в работе экспертной комиссии по установлению диагноза «синдром врождённой краснухи» совместно с главным детским инфекционистом Пермс-

кого края Г.В. Батраковой, главным педиатром Пермского края О.Б. Бахмутовой, главным эпидемиологом Пермского края Н.И. Маркович, начальником отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю Е.В. Сармометовым и заведующей лабораторией ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» И.В. Шицыной. В части серологических исследований автором проведены организация исследований, статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор лично проанализировала клинические проявления СВК в современных условиях, провела расчёт социального и экономического ущерба от синдрома врождённой краснухи.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 173 источника, из них 124 отечественных и 49 зарубежных. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 36 таблицами и 4 яркими клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование проведено на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава и в Управлении Роспотребнадзора по Пермскому краю.

Исследование носило комплексный, многолетний, широкомасштабный характер и включало эпидемиологические, лабораторные и социально-экономические методы.

Эпидемиологический анализ заболеваемости приобретённой краснушной инфекцией проведён с изучением структуры инфекций дыхательный путей, оценкой многолетней динамики заболеваемости с определением эпидемической тенденции и цикличности по методике кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургского ГИДУВа им. Кирова, внутригодовой динамики с использованием методики И.П. Палтышева и А.Н. Герасимова (1986), возрастной, половой и социальной структуры заболевших краснухой. Изучена вспышечная заболеваемость в организованных коллективах по данным официальной регистрации.

Активный поиск СВК был проведён с использованием ретроспективного и проспективного эпидемиологических наблюдений. В

исследовании участвовали 8 лечебно-нрофилактических учреждений г. Перми и Пермского края: ГУЗ «Пермская краевая детская клиническая больница», ММУ «Соликамская городская детская больница», МУ «Городская детская больница» г. Березники, МУЗ «Детская городская клиническая больница №15» (сурдологический и офтальмологический центры) г. Перми, МУЗ «Городская детская больница» г. Красно-камска, МУЗ «Городская детская больница» г. Чусового, МУ «Городская детская больница» г. Кунгура, МУ «Городская детская больница» г. Чайковского. Исследование проводилось в 2 родильных домах, 5 отделениях патологии новорожденных, 17 детских отделениях различного профиля, сурдологическом и офтальмологическом центрах.

Ретроспективное эпидемиологическое наблюдение включало оценку медицинской документации за прошлые годы (1998-2004 гг.) и прошедший месяц (с августа 2005 по август 2006 г.). Анализировали медицинские карты стационарных больных до 1 года («=24982) и истории развития новорожденных в родильных домах (л=5642).

Проспективное эпидемиологическое наблюдение включало выявление больных с подозрением на СВК среди новорожденных в родильных домах, среди госпитализированных в детские отделения и отделения патологии новорожденных, а также обратившихся за медицинской помощью в сурдологический и офтальмологический центры (п= 17306).

В целях активного поиска СВК, как при ретроспективном, так и проспективном наблюдении, использовали стандартное определение случая, подозрительного на СВК, рекомендованное ВОЗ. В последующем для верификации клинического диагноза все случаи заболевания, подозрительные на СВК, рассматривали на экспертной комиссии. Детям до года проводилось лабораторное обследование на наличие IgM к вирусу краснухи.

Окончательный диагноз СВК устанавливали на основании рекомендованного ВОЗ стандартного определения клинически подтвержденного случая СВК.

Изучена многолетняя динамика распространённости СВК за 1998-2008 гг. Дана оценка распределения СВК по полу, по лечебно-профилактическим учреждениям, среди городского и сельского населения. Клинические проявления заболевания в современных условиях изучены на основании оценки 40 карт расследования случаев СВК. Социальная значимость заболевания оценивалась с учётом тяжести клинического течения, инвалидности и летальности, обусловленных синдромом врождённой краснухи.

Оценка экономического ущерба проведена по методике И.Л. Шаханиной с расчетом прямых и косвенных затрат. Прямые затраты включали расходы на медицинские мероприятия: лечение госпитализированных больных, амбулаторно-поликлиническое обслуживание, проведение оперативных вмешательств (оперативное лечение детей с врожденными пороками сердца), льготное лекарственное обеспечение и проезд до места лечения сопровождающего лица (при установлении инвалидности), а также противоэпидемические мероприятия. Косвенные затраты включали ущерб производству, обусловленный потерей валового регионального продукта, связанного с утратой трудовой активности, пособие по инвалидности и затраты на содержание детей (обучение и проживание в специализированной школе-интернате).

Ущерб рассчитывался с учётом фактической стоимости лечения детей в ЛПУ края по ценам 2006 г.

Лабораторная база исследования: микробиологическая лаборатория ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Пермском крае».

Серологические исследования предусматривали определение в ИФА антител класса М к вирусу краснухи для лабораторного подтверждения диагноза у 464 детей с подозрением на СВК и 141 беременной женщины из очагов краснухи. Использовали тест-системы «Dade Bering» производства Dade Bering Anti-Rubella-Virus (Германия) и «ВекгоРубелла IgM-стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Оценку восприимчивости к вирусу краснухи 2358 женщин из очагов краснухи и 1261 привитых против краснухи лиц (индикаторные группы населения: 3-4 года, 9-10 лет, 16-17 лет, 23-25 лет) проводили по результатам определения в сыворотке крови специфических антител класса G к вирусу краснухи. Использованы тест-системы «ВектоРубелла Ig G-стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Общий объем исследований составил 4083 сывороток крови.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов параметрической статистики с определением стандартной ошибки (ш). Достоверность различий сравниваемых средних оценивали с помощью /-критерия Стьюдента. Разность результатов считали статистически значимой при р<0,05. Наличие связи между явлениями определяли с помощью коэффициентов линейной корреляции и детерминации. Построены регрессионные модели для определения количественных зависимостей между распространённостью СВК, заболеваемостью краснухой и привитостью населения с применением теста значимости (точный тест Фишера).

В работе использовали электронные таблицы Microsoft Excel для Windows, для графической обработки материалов — пакет статистических программ Quattro Pro 5.0 for Windows, «БИОСТАТ» для Windows (Microsoft), версия 4.03 (Stanton A. Glantz, 1998). Использовались компьютерные базы данных учреждения Роспотребнадзора - программа «Анализ популяционной заболеваемости» и программа «Прививки». Подготовка текста к печати - с помощью текстового редактора Microsoft Word 2003.

Результаты исследований и их обсуждение

До введения вакципопрофилактики краснуха была широко распространенным заболеванием, среднемноголетний уровень заболеваемости составлял 222,8±2,8 на 100 000 населения. Среднегодовой темп прироста - 0,75%, что свидетельствует о стабильной тенденции в многолетней динамике заболеваемости довакцинального периода.

Иммунопрофилактика краснухи, проводимая в Пермском крае в рамках национального календаря профилактических прививок и реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» оказала существенное влияние на интенсивность эпидемического процесса и обусловила выраженную тенденцию к снижению со среднегодовым темпом 12,7%. Уровень заболеваемости среди населения в целом снизился в 2,1 раза (рис.1).

На фоне проводимой вакцинопрофилактики сохранилась периодичность и зимне-весенняя сезонность. Сезонные факторы в большей степени проявлялись в годы эпидемического подъёма, в межэпидемические периоды заболеваемость была преимущественно круглогодичной. Доля вспышечной заболеваемости на фоне массовой иммунизации снизилась в 2,3 раза.

Несмотря на максимальное снижение заболеваемости в возрастных группах 3-6 лет (в 2,4 раза) и 1-2 года (в 2,7 раза) заболеваемость в группе дети 3-6 лет сохранилась на относительно высоком уровне и превышала заболеваемость детского населения в целом в 1,6 раза, заболеваемость взрослых - в 35,8 раз. Обращает на себя внимание тот факт, что при снижении заболеваемости краснухой (на фоне проводимой вакцинопрофилактики) во всех возрастных группах, среди взрослого населения по сравнению с довакцинальным периодом она увеличилась в 1,4 раза. Доля лиц старше 15 лет в общей структуре заболеваемости по сравнению с довакцинальным периодом возросла в 2,8 раза и составила 17,60±0,03%.

При преобладании среди заболевших лиц мужского пола выявлена неблагоприятная тенденция к увеличению и доли женщин (с 18,6% в 2006 г. до 32,8% в 2008 г.). Среди лиц женского пола,

заболевших краснухой, в 2,2 раза, по сравнению с 2006 г., увеличилась доля девочек-подростков и женщин детородного возраста (15-39 лет), которая составила в 2008 г. 47,4%. Выявлены единичные случаи краснухи среди беременных.

а

г- . заболеваемость эпидемическая тенденция

СМУ - среднемноголетний уровень

б

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости краснушной инфекцией (на 100 ООО населения) в Пермском крае: а-в довакцинальный период (1979-2000гг.); б-в период проведения вакцинопрофилактики (2001-2008 гг.)

Изложенное выше свидетельствует о том, что высокий охват прививками против краснухи детей (98,5%) и высокий уровень серопро-текции среди них (96,3%) обусловили перемещение вируса краснухи на популяцию взрослых, где охват профилактическими прививками в современных условиях составил лишь 38,4%.

Анализ результатов обследования беременных женщин показал, что количество серонегативных среди беременных колебалось от

14,2% в 2006 г. до 0,4% в 1998г., среднемноголетний показатель составил 3,0%.

Таким образом, оценка условий, способствующих формированию СВК, проведённая нами на основе эпидемиологического анализа заболеваемости краснушной инфекцией за 1992-2008 гт., показала, что на территории Пермского края, несмотря на проводимую массовую вак-цинопрофилактику, риск возникновения СВК сохраняется: растёт заболеваемость среди взрослого населения, увеличивается в структуре заболевших доля женщин, каждая вторая среди них - женщина репродуктивного возраста, охват взрослых профилактическими прививками - в 2 раза ниже нормативного уровня, препятствующего распространению вируса краснухи в популяции, доля восприимчивых к вирусу краснухи среди беременных женщин составляет от 14,2% до 0,4%, среди них регистрируются единичные случаи краснухи.

Согласно данным официальной статистики, на территории Пермского края с 1992 по 1994 г. было зарегистрировано 17 случаев СВК. С 1995 г. до начала проведения настоящего исследования (2005 г.) в Пермском крае на фоне высокой заболеваемости краснухой (среднемноголетний уровень заболеваемости 189,7 на 100 000 населения) случаи СВК не регистрировались.

Активный поиск СВК с использованием ретроспективного и проспективного эпидемиологических наблюдений показал, что регистрируемый уровень СВК не соответствует его фактическому распространению. Так, ретроспективная оценка медицинских карт детей до года, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения, и историй развития новорожденных за прошедшие годы (1998-2004 гг.) с использованием стандартного определения случая СВК (выборка репрезентативна) позволила выявить 236 детей (1,1%) с подозрением на СВК. Клинически диагноз СВК на экспертной комиссии был подтвержден 29 детям (12,2%). Показатель распространенности составил 1,3 на 1000 госпитализированных.

При ретроспективной экспертной оценке репрезентативной выборки медицинской документации за прошедший месяц (с августа 2005г. по август 2006г.) был выявлен 61 ребенок (0,7%) с подозрением на СВК. Клинически диагноз был подтвержден 5 детям (8,2%). Показатель распространенности СВК составил 0,6 на 1000 госпитализированных.

Проспективное наблюдение за 17 306 детьми (выборка репрезентативна), обратившимися за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, позволило выявить 45 детей с подозрением на СВК. Комиссионно 2 детям (4,4%) диагноз СВК был подтвержден

клинически, в одном случае диагноз был подтвержден лабораторно (2,2%).

Таким образом, при отсутствии случаев СВК по данным официальной статистики на территории Пермского края нами ежегодно выявлялось 4-5 случаев заболевания.

Оценка используемых нами методов активного поиска синдрома врождённой краснухи по модели ВОЗ, согласно которой число случаев СВК на территории должно составлять 0,13 % от числа зарегистрированных случаев приробретённой краснухи, показала, что при регистрации на исследуемых территориях Пермского края за период с 1998 по 2006 г. 29348 случаев краснухи число случаев СВК должно составлять 38. Нами было активно выявлено 37 случаев, что свидетельствует об эффективности используемых нами методик эпидемиологического мониторинга.

С 2007 г. использованные нами методики активного поиска были внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений края. Эпидемиологический мониторинг случаев СВК среди детей первого года жизни, включающий проспективное и ретроспективное медицинские наблюдения за прошедший месяц, позволил в 2008 г. выявить ещё 3 случая СВК.

Таким образом, проведённые нами исследования позволили выявить в Пермском крае за период с 1998 по 2008 г. 40 случаев СВК.

Распространение случаев СВК по годам было неравномерным, колебалось от 0,03 в 2007 г. до 0,21 в 2005 г. на 1000 родившихся живыми и определялось, как показал корреляционный анализ, уровнем охвата населения профилактическими прививками и заболеваемостью краснухой. Коэффициенты корреляции составили 0,65 и 0,67, коэффициенты детерминации - 33% и 36%, (р<0,05) соответственно (рис.2).

На основании регрессионной модели установлено, что даже при низком уровне заболеваемости краснухой риск возникновения СВК сохраняется (рис. 3).

Более детальный анализ влияния объёма проводимых прививок против краснухи на уровень распространённости СВК с помощью регрессионной модели позволил сделать заключение о том, что минимальный уровень заболеваемости СВК 0,05 на 1 тыс. родившихся живыми может быть достигнут при охвате прививками населения в целом 46,2%.

Заболеваемость с одинаковой частотой регистрировалась как среди городских (показатель заболеваемости 1,6 на 100 000 городского населения), так и среди сельских жителей (показатель заболеваемости 1,8), ^>0,05. В структуре заболевших синдромом врождённой краснухи преобладали девочки (57,5%).

В результате лабораторного обследования на наличие 1§М к вирусу краснухи 464 детей с подозрением на синдром врождённой краснухи обнаружены специфические антитела лишь у 4 детей, выявленных проспективно и обследованных в первые два месяца жизни (на 5-й; 15-й; 17-й и 52-й день).

ЕНЭ За бог а вмм ость краснухой ^—Распространенность С8К

Рис. 2. Заболеваемость краснушной инфекцией (в показателях на 100 ООО населения) и распространённость СВК (в показателях на 1 ООО новорождённых) в Пермском крае в 1998-2008 гг. (со сдвигом заболеваемости СВК на 2 года)

Рис. 3. Зависимость распространённости СВК (на 1 ООО родившихся живыми) от заболеваемости краснушной инфекцией (на 100 ООО населения).

Однако у этих же детей в возрасте 4 и 10 месяцев 1§М к вирусу краснухи обнаружить уже не удалось, что объясняется их поздним лабораторным обследованием. Следовательно, использование для активного поиска синдрома врождённой краснухи проспективного метода эпидемиологического наблюдения имеет ряд преимуществ, так как позволяет своевременно постановить диагноз и подтвердить его лабораторно.

Отсутствие достоверной информации о распространённости синдрома врождённой краснухи диктует необходимость организации системы эпидемиологического надзора за ним с использованием ретроспективной оценки медицинской документации за прошедший месяц и проведением проспективного наблюдения, позволяющих, как показали наши исследования, своевременно выявить случаи СВК, лабораторно их подтвердить и определить истинный уровень распространения синдрома врождённой краснухи на территории.

Сложность клинической диагностики синдрома врождённой краснухи в современных условиях, как показали наши исследования, определяется отсутствием среди выявленных случаев классических клинических проявлений, описанных Греггом (1941) и обозначенных как классическая триада Грегга. Как показали проведенные нами исследования, в структуре клинических проявлений преобладали врожденные пороки сердца - 90,0±4,7%. Отставание в развитии было выявлено в 65,0±7,5% случаев, поражение зрения - у 35,0±7,5% детей, в сочетании у новорождённых со спленомегалией (22,5±6,6%), желтухой (12,5±5,2%), менингоэнцефалитом и пурпурой (по 2,5±2,4%), у детей первого года - с остеопорозом, микроцефалией (по 2,5±2,4%) и снижением слуха (5,0±3,4%) (рис. 4).

Рис. 4. Доля детей, имеющих различные клинические проявления СВК (%)

Среди врожденных заболеваний сердца преобладали дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, доля которых составила 33,3±7,8%, открытый аортальный проток - 16,6±5,9%, врождённый кардит - 13,9±5,8%, коарктация аорты - 8,3±4,6%, триада Фалло -5,5±3,6%, в единичных случаях регистрировались атриовентрикуляр-ная коммуникация и стеноз легочной артерии - 2,8±2,7%.

Сочетание трёх различных симптомов, таких как поражение сердца, отставание в развитии, поражение зрения и другие, имело место в 27,5% случаев, однако сочетание их клинических проявлений не соответствовало классическим описаниям СВК [Грегг, 1941].

Оценка качества жизни выживших детей с СВК, согласно классификации Н.П. Кулешова, позволила выделить 3 категории: дети, выжившие после рождения, но с укороченной жизнью, эту категорию составили 5 умерших в течение первого года жизни детей; дети с осложнённой жизнью, таких оказалось 14, им требовалась постоянная медицинская и социальная помощь и была установлена инвалидность; 9 были отнесены к категории детей с неосложнённой жизнью, однако им также требовалась периодическая специализированная медицинская помощь.

Так, из 28 детей с синдромом врождённой краснухи, судьбу которых мы смогли отследить в течение 1-9 лет, 5 умерли до 1 года (один ребёнок умер в 5 месяцев, три - в возрасте 8 месяцев и один - в 11 месяцев). Летальность составила 17,8%.

Причиной смерти 4 детей явились врождённые пороки сердца. Смерть наступила в результате декомпенсации врождённой патологии сердца и недостаточности кровообращения (патологоанатомический диагноз: врождённый порок сердца). Один ребёнок умер от аспирации рвотными массами (патологоанатомический диагноз: механическая асфиксия от закрытия верхних дыхательных путей рвотными массами). Данный исход также обусловлен клиническими проявлениями СВК, а именно перинатальной энцефалопатией смешанного генеза тяжелой степени, синдромом двигательных и вегетовисцеральных дисфункций, задержкой психомоторного развития, гидроцефалией.

Клиническое течение заболевания у 23 выживших детей, так же как и у умерших, было тяжёлым и характеризовалось аналогичными клиническими проявлениями заболевания: врождёнными пороками сердца, отставанием в физическом и психическом развитии, поражением зрения.

Инвалидность при СВК была установлена в 50% случаев. Среди причин инвалидности преобладали (64,2%) врождённые заболевания сердца. В 92,8% инвалидность была установлена в возрасте до года,

один ребёнок был выведен на инвалидность на 2-м году жизни. Семи из 14 детей-инвалидов проводились оперативные вмешательства.

Установленная высокая социальная значимость синдрома врождённой краснухи побудила нас к расчёту экономического ущерба.

На первом этапе исследования на основе оценки медицинской документации были определены компоненты прямых (медицинские мероприятия) и косвенных (немедицинские мероприятия) затрат.

Прямые затраты на медицинское обслуживание больных с СВК включали затраты на госпитализацию (21 087 688 руб.), на амбулатор-но-поликлиническое обслуживание (9 413 540 руб.), на оперативное вмешательство (10 695 ООО руб.), на лекарственное обеспечение (8 096 828 руб.), на транспортировку ребенка (450 616 руб.), на эпидоб-следование очага СВК (13 440 руб.). В целом, прямые затраты на медицинское обслуживание составили 40 757 122 рублей (27,6% от общего экономического ущерба).

Компоненты косвенных затрат (немедицинские мероприятия) -это потеря валового регионального продукта, связанного с утратой трудовой активности (51 339 015 руб.), затраты на пособие по инвалидности (6 682 536 руб.), расходы на обучение и проживание в школе-интернате (49 116 040 руб.). Косвенные затраты в целом составили 107 137 591 рубль (72,4% от общего экономического ущерба) (рис. 5).

тыс. руб.

Потери ВРП, Проживание в Мед Пособие го Эпид.

связанные с шмл&4шгеркате обслуживание инвалидности обследование утратой трудовой очага

активности

Рис. 5. Составляющие экономического ущерба от 28 случаев СВК (тыс. рублей)

Экономический ущерб от СВК в целом, включая прямые и косвенные затраты от 28 случаев СВК, составлял 147 894 703 рублей, т.е. в расчёте на 1 ребенка - 5 281 953 рубля.

Для внесения коррективов в расчёт ежегодного экономического ущерба от инфекционной патологии на различных территориях Российской Федерации оптимально использовать средний экономический ущерб от 1 случая СВК в год, который составил 85 192 руб.

На втором этапе исследования была проведена сравнительная оценка экономического ущерба, обусловленного СВК и приобретённой краснухой. Выявлено, что экономический ущерб от единичных случаев СВК в Пермском крае существенно превышал таковой от многочисленных случаев краснушной инфекции за этот же период. Так, в 2006 г. в Пермском крае зарегистрировано - 4708 случаев краснухи, что привело к рождению 6 детей с СВК. Учитывая, что экономический ущерб от 1 случая приобретённой краснухи, по данным И.Л. Шаха-ниной (2005), составляет 6 700 руб., этот показатель в 2006 году в Пермском крае составил 31 543 600 руб. Экономический ущерб от 6 случаев СВК - 31 691 718 руб.

Таким образом, впервые в России на модели Пермского края на основе ретроспективного и проспективного эпидемиологических наблюдений была установлена истинная распространённость СВК, охарактеризованы его клинические проявления, определён уровень инвалидности, летальности и экономического ущерба, обусловленный СВК.

Выводы

1. Многолетняя динамика заболеваемости краснушной инфекцией в Пермском крае на фоне массовой вакцинопрофилактики характеризуется выраженной тенденцией к снижению со среднегодовым темпом 12,7%. Уровень заболеваемости среди населения в целом по сравнению с довакцинальным периодом снизился в 2,1 раза. Сохранились периодичность и зимне-весенняя сезонность. Наиболее высокая заболеваемость по-прежнему регистрируется среди детей. Наметилась тенденция к росту среди взрослого населения, показатель заболеваемости увеличился в 1,4 раза. В структуре заболевших до 32,8% увеличилась доля женщин, где каждая вторая репродуктивного возраста. Доля восприимчивых к вирусу краснухи среди беременных женщин колебалась от 14,2% до 0,4%, среди них регистрировались единичные случаи краснухи.

2. В результате активного поиска случаев синдрома врождённой краснухи на территории Пермского края за 1998-2008 гг. выявлено 40 случаев заболевания. Распространённость СВК составила 1,4 на 1 000 детей, родившихся живыми, при отсутствии случаев по данным официальной статистики. Уровень распространения СВК зависел от охвата населения профилактическими прививками (коэффициент корреляции - 0,65) и заболеваемости краснухой (коэффициент корреляции - 0,67).

3. Клинические проявления СВК в современных условиях характеризуются врожденными пороками сердца (90,0%), отставанием в развитии (65,0%) и поражением зрения (35,0%) в сочетании у новорождённых со спленомегалией (22,5%), желтухой (12,5%), менинго-энцефалитом и пурпурой (по 2,5%), у детей первого года - с остеопо-розом, микроцефалией (по 2,5%) и снижением слуха (5,0%).

4. Синдром врождённой краснухи обусловливает высокий уровень летальности и инвалидности. Показатель летальности при СВК составил 17,8%. Показатель младенческой смертности колебался от 0,03 в 2004 г. до 0,07 в 1999 г. на 1 тыс. родившихся живыми. В 50% случаев детям с СВК (в течение первых двух лет жизни) была установлена инвалидность.

5. Средний экономический ущерб, обусловленный СВК за период жизни ребёнка составляет 5 281 953 руб., средний экономический ущерб от 1 случая СВК в год - 85 192 руб. При этом косвенные затраты составили 107 137 591 руб. (72,4% от общего экономического ущерба), прямые затраты на медицинское обслуживание - 40 757 122 руб. (27,6%) за период жизни детей с СВК.

6. Приоритетными направлениями в системе эпидемиологического надзора за СВК следует считать ретроспективное и проспективное эпидемиологическое наблюдение за детьми первого года жизни с использованием определения стандартного случая СВК, слежение за привитостью против краснухи детского и взрослого населения, за заболеваемостью краснухой взрослого населения, включая беременных и оценку восприимчивости беременных к вирусу краснухи.

Практические рекомендации

1. В систему эпидемиологического надзора за СВК на учрежденческом уровне (в лечебно-профилактических учреждениях) целесообразно внедрить ретроспективный поиск случаев за прошедший месяц и проспективное наблюдение за детьми первого года жизни, что позволит установить распространённость СВК на территории и определить формирующие его факторы риска.

2. Внедрение в практику врачей-неонатологов и участковых педиатров стандартного определения случая синдрома врождённой краснухи с учётом клинических проявлений, выявленных в ходе исследования, позволит улучшить качество клинической диагностики СВК.

3. Органам и учреждениям Роспотребнадзора при оценке экономического ущерба от инфекционной патологии и расчёте экономической эффективности вакцинопрофилактики при краснухе целесообразно использовать данные социально-экономического анализа по оценке ущерба от синдрома врождённой краснухи с учётом прямых и косвенных затрат.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка распространенности синдрома врожденной краснухи среди госпитализированных детей первого года жизни / Е.В. Сармо-метов, Н.М. Мокова, A.M. Малкова, И.В. Казакова, О.В. Цвиркун, А.Г. Герасимова, Н.Т. Тихонова // Эпидемиология и вакцинопрофилак-тика. - 2006. - №6. - С. 11-13.

2. Оценка экономического ущерба, обусловленного синдромом врожденной краснухи, на территории Пермского края / И.В. Фельд-блюм, Н.М. Мокова, О.В. Цвиркун, А.Г. Герасимова, Н.Т. Тихонова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2007. - №4(35). - С. 52-55.

3. Профилактика синдрома врожденной краснухи как одно из направлений снижения уровня врожденных аномалий развития и перинатальной смертности / И.В. Фельдблюм, Н.М. Мокова // Здоровье нации - основа процветания России: материалы науч.-практ. конгресса III Всероссийского форума. - М., 2007. - Т. 2. - Ч. 2. - С. 165-166.

4. Проявление эпидемического процесса краснушной инфекции на территориях Пермского регионального центра по надзору за корью / Н.М. Мокова, Е.В. Сармометов, A.B. Полушкина // Сб. статей. -Н. Новгород, 2007. - С. 366-370.

5. Результаты реализации пилотного проекта «Оценка бремени заболеваний синдромом врожденной краснухи в Пермской области / Е.В. Сармометов, Н.М. Мокова, И.В. Фельдблюм, A.M. Малкова, И.В. Казакова // Материалы IX Съезда всерос. науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. — М., 2007. — Т. 2. — С. 164.

6. Социально-экономическая значимость синдрома врождённой краснухи / И.В. Фельдблюм, Н.М. Мокова, Г.В. Батракова // Детские инфекции (прил.): материалы VI Конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилак-тики». - 2007. - С. 165.

7. Эпидемиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи на территории Пермского края / И.В. Фельдблюм, Е.В. Сармометов, Н.М. Мокова, A.M. Малкова, И.В. Казакова // Здоровье населения и среда обитания. - 2007. - №11. - С. 9-11.

8. Эпидемиологический надзор и контроль за синдромом врождённой краснухи: метод, рекомендации / И.В. Фельблюм, Е.В. Сармометов, Н.М. Мокова, A.M. Малкова. - Пермь, 2007. - С. 42.

9. Клиническая характеристика синдрома врождённой краснухи у детей первого года жизни / И.В. Фельдблюм, Н.М. Мокова // Вопро-

сы профилактики на педиатрическом участке: материалы науч.-практ. конф. - Пермь, 2009. - С. 79-80.

10. Оценка экономического ущерба от синдрома врождённой краснухи: метод, рекомендации / И.В. Фельблюм, Н.М. Мокова, Г.В. Батракова. — Пермь, 2009. - С. 23.

11. Социальные и экономические аспекты синдрома врождённой краснухи в Пермском крае / И.В. Фельдблюм, Н.М. Мокова // Высокотехнологичные виды медицинской помощи при инфекционных болезнях у детей: материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 69-70.

12. Эффективность реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» в части проведения дополнительной иммунизации по снижению заболеваемости краснухой на территории Пермского края / Н.М. Мокова, И.В. Фельдблюм, С.О. Голоднова // Материалы науч. сессии ПГМА. - Пермь, 2009. - С. 121-123.

Мокова Наталия Михайловна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ, СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СИНДРОМА ВРОЖДЕННОЙ КРАСНУХИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14. 00. 30-эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 5.11.2009 г. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ № 796.

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19 тел./факс (342) 224-47-47

Социальная политика государства в области охраны здоровья населения, материнства и детства определена Концепцией развития здравоохранения России и предусматривает снижение младенческой смертности и увеличение продолжительности жизни населения. Синдром врождённой краснухи (СВК), как одно из проявлений краснушной инфекции, занимает ведущее место в структуре врождённых аномалий развития плода, завершающихся смертельным исходом или инвалидностью [38]. По данным различных авторов от 15 до 65,8% врождённых пороков развития связаны с инфицированием плода вирусом краснухи [1,32,53].

В свете вышеизложенного 48-я сессия Европейского Регионального бюро ВОЗ включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми определяется целевой программой «Здоровье для всех в XXI веке» [24]. Целью программы является снижение уровня заболеваемости СВК до 1 случая на 100 ООО новорождённых к 2010 г. с последующей элиминацией краснушной инфекции.

Специфическая профилактика в ряде стран способствовала полной ликвидации краснухи [3,44,131]. В России заболеваемость приобретённой краснушной инфекцией до 2007 года регистрировалась на высоком уровне, что связано с отсутствием производства отечественной вакцины [107] и началом проведения селективной иммунизации населения против краснухи только с 2000 года. Вакцинации женского населения началась лишь с 2007 года, что обусловило высокую интенсивность эпидемического процесса приобретённой краснухи и увеличило риск возникновения синдрома врождённой краснухи. Реализация приоритетного национального проекта обеспечила высокий охват прививками детского населения, снижение уровня заболеваемости приобретённой краснухой. Однако данные о влиянии национального приоритетного проекта «Здоровье» регламентирующего массовую иммунизацию детского- населения и женщин до 25 лет на 5 проявления эпидемического процесса приобретённой и врождённой краснушной инфекции в литературе отсутствуют. Отсутствуют в литературе и исследования по оценке в современных условиях рисков возникновения СВК.

Регистрация врожденной краснухи введена в России в 1991 г., но до сих пор регистрируемая заболеваемость не соответствует фактическому уровню [55, 99,121]. За период 1991-2008 гг. число выявленных случаев СВК в год колебалось от 0 случаев в 1996 г. до 11 в 2000 г., что не отражает истинного количества случаев СВК. Прогнозируемое число детей с СВК в России при высоком уровне заболеваемости (от 547901 в 2001г. до 125187 случаев в 2003г.) должно приближаться к 500-700 случаев в год [121]. При снижении уровня заболеваемости краснухой (до 30934 случаев в 2007г.) число случаев СВК должно составлять 25-40 [120].

Не изученным остаётся вопрос о клинических проявлениях синдрома врожденной краснухи на современном этапе развития эпидемического процесса, его роль в формировании инвалидности и младенческой смертности.

Остаются неустановленными из-за отсутствия данных о фактическом уровне заболеваемости СВК и его социальной значимости и экономические аспекты синдрома врожденной краснухи.

Управление эпидемическим процессом при любой инфекции реализуется через систему эпидемиологического надзора. Следует отметить при этом, что информационная подсистема является фундаментом эпидемиологического надзора, ответственной за учёт и регистрацию, как всех форм проявления заболеваемости, так и смертности населения [6].

Если в странах ЕРБ ВОЗ, эпидемиологический надзор за синдромом врождённой краснухи интегрирован в эпидемиологический надзор за краснухой, то в России эпидемиологический надзор за врождённой краснушной инфекцией не организован, регистрируются лишь единичные случаи СВК, которые выявляются случайно в рамках- мониторинга за врождёнными пороками развития [44], что не позволяет определить риски 6 возникновения СВК и принять управленческие решения по его профилактике.

Цель исследования:

Определить эпидемиологическую, социальную и экономическую значимость синдрома врожденной краснухи в России (на модели Пермского края).

Задачи исследования

1. Изучить проявления эпидемического процесса приобретённой краснушной инфекции на территории Пермского края за 1979-2008гг.

2. Оценить распространенность синдрома врожденной краснухи среди детей первого года жизни на территории Пермского края за 1998-2008гг.

3. Исследовать клинические проявления синдрома врожденной краснухи у детей первого года жизни в современных условиях.

4. Оценить уровень смертности и инвалидности, обусловленных синдромом врожденной краснухи.

5. Рассчитать экономический ущерб при синдроме врожденной краснухи.

6. Разработать основные направления эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации на основании ретроспективного и проспективного эпидемиологического наблюдения установлена распространенность синдрома врожденной краснухи в одном из субъектов Российской Федерации - на территории Пермского края. Дана сравнительная оценка различных методов активного поиска СВК, характеристика клинических проявлений заболевания в современных условиях, определён уровень летальности и инвалидности, обусловленный синдромом врожденной краснухи.

Разработаны научные и методические основы социально-экономического анализа при синдроме врожденной краснухи, определён экономический ущерб от этого заболевания в Российской Федерации.

На основании изучения эпидемиологических особенностей краснушной инфекции в период реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» проведена оценка условий для возникновения синдрома врожденной краснухи на территории Пермского края.

Практическая значимость работы 1. Внедрение в систему эпидемиологического надзора за синдромом врождённой краснухи ретроспективного и проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием стандартного определения случая заболевания позволило оценить распространенность синдрома врожденной краснухи в многолетней динамике и на разных территориях Пермского края, а также определить факторы риска его развития.

2. Особенности клинических проявлений синдрома врожденной краснухи в современный период развития эпидемического процесса краснушной инфекции, установленные в ходе исследования, позволили улучшить уровень клинической диагностики врождённой краснухи в родильных домах и при диспансеризации детей первого года жизни.

3. Разработанная методика расчёта экономического ущерба от синдрома врождённой краснухи с учётом средней стоимости 1 случая позволит внести коррективы в определение экономической значимости инфекционной патологии на той или иной территории, включая ущерб от синдрома врождённой краснухи.

Личный вклад автора

Автором лично в полном объёме были выполнены все эпидемиологические исследования: планирование, организация, сбор первичных данных, вся полученная информация систематизирована, проанализирована и обработана статистически. Автор участвовала в работе экспертной комиссии по установлению диагноза синдром врождённой краснухи, совместно с главным детским инфекционистом Пермского края

Батраковой Г.В., главным педиатром Пермского края Бахмутовой О.Б., главным эпидемиологом Пермского края Маркович Н.И., начальником 8 отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю Сармометовым Е.В. и заведующей лабораторией ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» Шицыной И.В. В части серологических исследований автором проведена организация исследований, статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор лично проанализировала клинические проявления СВК в современных условиях, провела расчёт социального и экономического ущерба от синдрома врождённой краснухи.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования использованы: при подготовке федеральных методических рекомендаций МУ 3.1.2.2356-08 «Эпидемиологический надзор за врожденной краснухой» (Москва, 2008);

- при подготовке информационного письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 07.04.2006г. № 0100/3978 — 06-32 «О состоянии заболеваемости краснухой и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врождённой краснухи на территории Российской Федерации».

- при разработке методических рекомендаций «Эпидемиологический надзор и контроль за врожденной краснушной инфекцией» (Пермь, 2007) при разработке методических рекомендаций «Оценка экономического ущерба от синдрома врожденной краснухи» (Пермь, 2009) для специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора, учреждений здравоохранения, студентов, интернов, ординаторов.

Основные положения по совершенствованию эпидемиологического надзора за СВК, изложенные в диссертации, апробированы на территории Пермском края и внедрены в систему эпидемиологического надзора за СВК, приказом от 18.01.2007г. №25 Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю «Об оптимизации эпидемиологического надзора за краснухой на территории Пермского края и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом J врожденной краснухи» и информационным письмом от 11.01.2007г. №14/189 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за краснухой на территории Пермского края и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи».

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФГТК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава при проведении лекций и практических занятий со слушателями ФПК и ППС и студентами медико-профилактического, лечебного и педиатрического факультетов.

По результатам исследования получено свидетельство на интеллектуальный продукт: «Методика расчёта экономического ущерба от синдрома врожденной краснухи» (от 29.10.2007г. №73200700100).

Положения, выносимые на защиту:

1. На современном этапе развития эпидемического процесса краснушной инфекции, на фоне реализации Национального календаря профилактических прививок и приоритетного национального проекта «Здоровье», сохраняются условия для развития синдрома врожденной краснухи.

2. Регистрируемое в настоящее время число случаев синдрома врожденной краснухи не соответствует его истинной распространённости. Ретроспективное и проспективное эпидемиологическое наблюдение с использованием стандартного определения случая синдрома врожденной краснухи позволяют приблизить регистрируемую заболеваемость к фактической распространённости.

3. Синдром врождённой краснухи в современных условиях характеризуется, тяжёлыми клиническими проявлениями с преобладанием врождённых заболеваний сердца, отставания в развитии, поражения зрения, высоким уровнем летальности и инвалидности и, как следствие, значительным экономическим ущербом.

выводы

1. Многолетняя динамика заболеваемости краснушной инфекцией в Пермском крае на фоне массовой вакцинопрофилактики характеризуется выраженной тенденцией к снижению со среднегодовым темпом 12,7%. Уровень заболеваемости среди населения в целом по сравнению с довакцинальным периодом снизился в 2,1 раза. Сохранилась периодичность и зимне-весенняя сезонность. Наиболее высокая заболеваемость, по-прежнему, регистрируется среди детей. Наметилась тенденция к росту среди взрослого населения, показатель заболеваемости увеличился в 1,4 раза. В структуре заболевших до 32,8% увеличилась доля женщин, где каждая вторая репродуктивного возраста. Доля восприимчивых к вирусу краснухи среди беременных женщин колебалась от 14,2% до 0,4% и среди них регистрировались единичные случаи краснухи.

2. Активный поиск случаев синдрома врождённой краснухи на территории Пермского края за 1998-2008 гг. позволил выявить 40 случаев заболевания. Распространённость СВК составила 1,4 на 1 ООО детей родившихся живыми при отсутствии случаев по данным официальной статистики. Уровень распространения СВК зависел от охвата населения профилактическими прививками (коэффициент корреляции - 0,65) и заболеваемости краснухой (коэффициент корреляции - 0,67).

3. Клинические проявления СВК в современных условиях характеризуются врожденными пороками сердца (90,0%), отставанием в развитии (65,0%) и поражением зрения (35,0%) в сочетании у новорождённых со спленомегалией (22,5%), желтухой (12,5%), менингоэнцефалитом и пурпурой (по 2,5%), у детей первого года' - с остеопорозом, микроцефалией (по 2,5%) и снижением слуха (5,0%).

4. Синдром врождённой краснухи обусловливает высокий уровень летальности и инвалидности. Показатель летальности при СВК составил

17,8%. Показатель младенческой смертности колебался от 0,03 в 2004 г. до 0,07 в 1999 г. на 1 тыс. родившихся живыми. В 50% случаев детям с СВК (в течении первых двух лет жизни) была установлена инвалидность.

5. Средний экономический ущерб, обусловленный СВК за период жизни ребёнка, составляет 5 281 953 рублей, средний экономический ущерб от 1 случая СВК в год - 85 192 рубля. При этом, косвенные затраты составили 107 137 591 рубль (72,4% от общего экономического ущерба), прямые затраты на медицинское обслуживание - 40 757 122 рублей (27,6%) за период жизни детей с СВК.

6. Приоритетными направлениями в системе эпидемиологического надзора за СВК следует считать ретроспективное и проспективное эпидемиологическое наблюдение за детьми первого года жизни с использованием определения стандартного случая СВК, слежение за привитостью детского и взрослого населения против краснухи, слежение за заболеваемостью краснухой взрослого населения, включая беременных и оценку восприимчивости беременных к вирусу краснухи.

Практические рекомендации.

1. В систему эпидемиологического надзора за СВК на учрежденческом уровне (в лечебно-профилактических учреждениях) целесообразно внедрить ретроспективный поиск случаев за прошедший месяц и проспективное наблюдение за детьми первого года жизни, что позволит установить распространённость СВК на территории и определить факторы риска его формирующие.

2. Внедрение в практику врачей-неонатологов и участковых педиатров стандартного определения случая синдрома врождённой краснухи с учётом клинических проявлений, выявленных в ходе исследования, позволит улучшить качество клинической диагностики синдрома врождённой краснухи.

3. Органам и учреждениям Роспотребнадзора при оценке экономического ущерба от инфекционной патологии и расчёта экономической эффективности вакцинопрофилактики при краснухе целесообразно использовать данные социально-экономического анализа по оценке ущерба от синдрома врождённой краснухи с учётом прямых и косвенных затрат.

Автор выражает огромную благодарность и признательность доктору медицинских наук, профессору И.В. Фельдблюм за научное руководство, помощь и поддержку при проведении исследования, полученные при совместной работе знания. Выражаю благодарность сотруднику ЕРБ ВОЗ Дешевому С.Э., сотрудникам Национально-методического центра по надзору за корью профессору, доктору медицинских наук Тихоновой Н.Т, кандидату медицинских наук Цвиркун О.В. Искренне благодарю сотрудников органов и учреждений Роспотребнадзора по Пермскому краю кандидата медицинских наук Сармометова Е.В., Малкову А. М., кандидата медицинских наук Девяткова М.Ю. Считаю своим долгом выразить благодарность сотрудникам Министерства здравоохранения Пермского края Маркович Н.И., Батраковой Г.В. и сотрудникам ЛПУ помогавших в проведении данных исследований и внедрении их результатов. Выражаю сердечную признательность сотрудникам кафедры эпидемиологии за оказанную поддержку при выполнении работы.